UNIVERSIDAD HIPOCRATES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROYECTO
SISTEMATIZACIN DE LA ELABORACIN
Y PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS
GUA PARA LA ELABORACIN Y
PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS
APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
ABP
ELABOR
DR. AARN IVN GARCA FLORES

MDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

SEPTIEMBRE 2016.

UNIVERSIDAD HIPOCRATES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
TALLER DE ELABORACION Y PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS
GUA PARA LA ELABORACIN Y PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS
APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
ABP
INTRODUCCIN
Desde la perspectiva clnica, hemos tenido cambios importantes en la forma de
aprender medicina, aunque no de manera definitiva. Anteriormente los docentes basados
en su experiencia citaban casos clnicos que consideraban interesantes y sobre todo
didcticos los que luego eran presentados en reuniones clnicas de cada servicio y los
mejores eran propuestos para ser publicados. La manera tradicional de ensear y
aprender medicina se basaba en gran parte en ellos, los que se ordenaban segn sus
sntomas, signos fsicos, exmenes de apoyo, hiptesis diagnstica y alternativas
teraputicas, todo ello siguiendo una determinada metodologa.
Hoy en da el ABP utiliza un conjunto de problemas integrados (caso clnico real) que
sern identificados, analizados y discutidos por los estudiantes en la bsqueda de su
solucin. Sin embargo, lo ms importante es el desarrollo de una serie de aprendizajes
mientras se va resolviendo, pretendiendo con ello que los estudiantes se capaciten en la
bsqueda de solucionar problemas que se pueden presentar en la prctica mdica.
Surgiendo as este proyecto de mejora para la sistematizacin de la elaboracin y
presentacin de los casos clnicos con la finalidad de unificar un formato de presentacin
y criterios establecidos.

OBJETIVO GENERAL:
El alumno organizar, analizar, interpretar y resolver un caso clnico aplicando los
conocimientos adquiridos con la coordinacin de su profesor, con el fin de resolver casosproblemas que puedan presentarse en el desarrollo de su profesin.
MATERIAL DIDACTICO:

Auditorio
Videoproyector
Computadora o laptop
Sealador
Audio

1.- CRITERIOS QUE DEBE CONTENER UN CASO CLINICO:

Basarse en un caso clnico apegado a la realidad de la prctica mdica cotidiana

del mdico general.
Resumir los aspectos ms importantes que permitan al estudiante tener los datos
para responder a la o las preguntas planteadas.
Evitar el uso de abreviaturas y colocar las unidades de medicin correspondientes
a los signos vitales y reporte de laboratorio.
Cuidar la gramtica, puntacin y ortografa.
Evitar cagar las diapositivas de informacin y evitar distractores.
Utilizar colores adecuados para la presentacin del caso.
Para facilitar la comprensin de un caso clnico es fundamental complementarlo
con imgenes, grficos, fotografas o tablas.
Las fotografas o imgenes han de tener la calidad suficiente y el tamao
adecuado para su reproduccin. Es fundamental incluir una leyenda en la que se
describa (en tiempo presente) el hallazgo y su localizacin exacta (por ejemplo, si
es una radiografa, se debe detallar la posicin: anterolateral, posterior, etc.). En
algunas ocasiones, incluir elementos como flechas o asteriscos puede resultar
muy ilustrativo. Si en las fotografas es posible identificar al paciente, se debe
obtener de este su consentimiento para la publicacin y difusin de las imgenes.
No obstante, en las fotografas donde se observa el rostro del paciente, es habitual
tapar los ojos con un recuadro negro o difuminarlos.
En cuanto a las tablas, no olvidar consignar el ttulo general, los ttulos de las filas
y las columnas, as como la fuente (si la hemos tomado o modificado de otra obra).
Si se utilizan siglas, se deben desarrollar todas por orden alfabtico al pie de la
tabla (aunque se hayan definido a lo largo del texto).
Si decidimos incluir grficos o algoritmos, debemos observar las mismas normas
que para las fotografas y las tablas.
Todos los casos deben estar listos dos das antes de su presentacin para
ser debidamente revisados por su coordinador y posteriormente registrados
y autorizados por medico responsable del programa.
El caso es para aprendizaje del alumnado por lo que son los que ms deben de
participar y al final el cuerpo docente.

2.- CUERPO DEL CASO CLNICO

a) Anamnesis
Datos completos: es fundamental ofrecer todos los datos: sexo del paciente, edad,
lugar de residencia (si es relevante para el caso), profesin (si es relevante o tiene
alguna influencia sobre el origen del cuadro clnico o su desarrollo y evolucin),
etc.

Antecedentes heredofamiliares
oncolgicos, etc.

Antecedentes personales no patolgicos: tabaquismo, alcoholismo, condiciones de

vivienda, alimentacin, etc.

Antecedentes personales patolgicos: incluir todos los datos de enfermedades,

alteraciones, problemas anteriores, cirugas previas, tratamientos, antecedentes
alrgicos, transfusionales, alrgicos, etc.

Antecedentes ginecoobsttricos: Num de embarazos, partos, cesareas, vida

sexual activa, leucorrea, enfermedades de trasmisin sexual, control de fertilidad,

de

inters:

diabticos,

cardiovasculares,

lactancia materna, toma de citologa, fecha de ultima menstruacin, menarca,

ritmo, etc.

Enfermedad actual: describir la historia del proceso con detalle, ya que es el

punto de partida del caso clnico. Importante: no ofrecer datos concretos que
puedan servir para identificar al paciente u orientar de manera rpida el
diagnstico.

b) Exploracin fsica
Anotar todos los signos vitales. Peso, temperatura, frecuencia cardiaca y
respiratoria, presin arterial.

Se debe realizar una descripcin detallada de la exploracin fsica que incluya los
datos fundamentales o aquellos que resulten pertinentes para el caso, evitando
utilizar las siglas que tan habituales son en la historia clnica.

Ha de redactarse en forma narrativa.

c) Pruebas complementarias
Es recomendable ofrecer todos los datos de una manera ordenada y sistemtica, y
para ello resulta muy til describir los hallazgos de cada prueba en un prrafo
aparte con vietas.

Deben citarse todas las pruebas realizadas, aunque si los resultados estn dentro
de los parmetros normales, no es necesario reproducirlos, y bastar con
consignar este extremo.

Sin embargo, cuando los resultados son diferentes o anormales, es preciso

describirlos con detalle y, si es posible, incluir alguna imagen (hallazgos en un
electrocardiograma, en una prueba de imagen, etc.).

No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden confundir al lector o hacer
del caso un texto farragoso y de difcil comprensin.

IMPORTANTE: todos los valores deben ir acompaados de su unidad de medida

correspondiente (fundamental en todos los resultados de analticas, pruebas de
funcin respiratoria, etc.).

d) Diagnstico
Diagnstico de sospecha: es el primero en formularse, y se basa en los datos
iniciales o la evolucin del proceso. ( No se confirma hasta el final)

Diagnstico diferencial: en muchos casos ser preciso estudiar cules son las
enfermedades posibles y descartarlas basndose en diversos parmetros.

Final o definitivo: es importante razonar y explicar cmo se ha llegado a ese

diagnstico, basndose en los sntomas, la evolucin, la eficacia o ineficacia del
tratamiento, etc.

e) Tratamiento y evolucin
Esta parte es el ncleo principal del caso, y debe ser un relato cronolgico del
proceso o enfermedad, del tratamiento instaurado y de la evolucin y respuesta
del paciente a dicho tratamiento.

Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento, citando los principios

activos utilizados (intentaremos evitar mencionar marcas comerciales), sus dosis
(incluir la unidad de medida), el modo de administracin, la posologa y la duracin
del tratamiento. Si es preciso, se pueden incluir los resultados de las nuevas
pruebas complementarias realizadas al paciente que sean pertinentes para ilustrar
la evolucin o el resultado del tratamiento.

Si se ha realizado una interconsulta con otro servicio o departamento, tambin

debe mencionarse.

Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolucin posterior, las revisiones y

el estado actual del paciente.

f) Discusin
Al contrario que el resto del caso clnico, la discusin se redactar en presente, y
puede dividirse en dos apartados fundamentales: descripcin general de la
enfermedad o alteracin descrita, y justificacin del inters del caso clnico
presentado.

La parte dedicada a la descripcin de la enfermedad debe hacer un recorrido

rpido pero muy preciso de esta, ofreciendo los datos ms relevantes y
caractersticos.

En cuanto a la justificacin del caso clnico, debe argumentarse con datos

concretos su inters (caso con sntomas inusuales, excepcionalidad de la
enfermedad, respuesta atpica al tratamiento, etc.).

3.- DESARROLLO DEL CASO CLINICO: Adaptarse al tiempo estimado

PUNTUALIDAD 5 MIN DE TOLERANCIA DESPUES DE LA HRA FIJADA.

CERRAR PUERTA.
Bienvenida al pblico. 1 a 2 min.
Presentacin de los ponentes y coordinador. 3 min
Presentacin del caso clnico conforme al formato. 15 min a 20 min
Preguntas del pblico sobre el caso clnico. 10 a 15 min.
Preguntas dirigidas de los ponentes sobre el caso clnico. 10 a 15 min. Las
preguntas deben ser claras, el enunciado debe ser libre de claves que orienten a
la respuesta correcta.
Conclusin diagnostica.
Cierre del caso por el experto o exposicin breve del tema.
El equipo ser evaluado por catedrticos a travs de un instrumento de evaluacion

5.- EVIDENCIAS:
Rol de casos clnicos programados.
Registro de caso clnico de acuerdo al formato.
Registro de asistencia a la Sesin.
Fotos
Cada equipo har entrega en un cd de lo siguiente: registro del caso clnico en
Word, resumen de caso clnico en Word, presentacin de power point del tema,
imgenes si las hay, bibliografa en Word.

ELABOR DR AARON IVAN GARCIA FLORES

Anexos
ROLL DE CASOS CLINICOS
NM

FECHA
14/09/12

COORDINADOR

PONENTES

ELABOR DR AARON IVAN GARCIA FLORES

FORMATO DE REGISTRO DE CASO CLINICO

FECHA:_____________
NUM REG:___________
COORDINADOR DOCENTE DEL CASO:_________________________________________
NOMBRE

INTEGRANTES DEL EQUIPO PONENTE

GRADO

MATERIA QUE
CORRESPONDE EL CASO
CLINICO
TEMA
AUTORIZADO
SI

GRUPO

Vo. Bo.
NO

FORMATO DE REGISTRO DE CASO CLINICO

FECHA:_____________
NUM REG:___________
COORDINADOR DOCENTE DEL CASO:_________________________________________
NOMBRE

MATERIA QUE

INTEGRANTES DEL EQUIPO PONENTE

GRADO

GRUPO

CORRESPONDE EL CASO
CLINICO
TEMA
AUTORIZADO
SI

Vo. Bo.
NO

ELABOR DR AARON IVAN GARCIA FLORES