Enfermedad renal crnica

Pedro Castillo Rodrguez

2016

 Verdaderas incidencia y prevalencia son difciles de

precisar porque la ERC temprana o moderada es
usualmente asintomtica.
Estudios epidemiolgicos han sugerido:
Prevalencia de ERC: 10%, de albuminuria: 7%,
FG : 60 mL /min/ 1.73 m sc : 3%
Mayora de pacientes con ERC son mayores de 55
aos de edad.

Estados

Definicin

FG : 90 mL/min/1.73 m ( normal o )
Alguna evidencia de dao renal
(microalbuminuria, proteinuria, hematuria,
alteraciones radiolgicas o histolgicas)
FG : 89 60 mL/ min/ 1,73 m
Con alguna evidencia de dao renal
(microalbuminuria, proteinuria, hematuria,
alteraciones radiolgicas o histolgicas)
FG : 59 30 mL/ min/ 1,73 m
FG : 59 45 mL/ min/1,73 m
FG : 44 30 mL/ min/ 1,73 m
FG : 29 15 mL/ min/ 1,73 m
FG : < 15 mL/ min/ 1,73 m
TRR

3
3A
3B
4
5

Medicin de la funcin renal

1. Frmula de Cockcroft Gault
Cl. creatinina (mL/min) = (140-edad) peso x 0.85 ()
Cr. srica x 72

2. MDRD
FG (mL/min/1.73m) = 186 x Cr. sr. X edad x 0.742
() x 1.21 (raza negra)

Causas
Segn la noxa

1. Congnita : displasia renal

2. Hereditaria : ERPQAD
3. Inflamatoria : glomrulonefritis
4. Infecciosa : pielonefritis crnica
5. Metablica : nefropata diabtica
6. Vascular : enfermedad renovascular
7. Toxinas : medicamentos, sustancias de contraste
8. Malignidad : tumores renales, MM

Causas
Segn la estructura afectada
1. Glomrulo

Glomrulonefritis, nefropata diabtica, LES, vasculitis

2. Tbulointersticio
Pielonefritis crnica, NI medicamentosa, nefropata por
cilindros MM
3. Vasos sanguneos
Ateroesclerosis difusa arterias renales arteriolas
intrarenales
enfermedad renal ateroesclertica
4. Malformaciones/anormalidades macroestructurales
Displasia congnita, ERPQAD

Causas
Segn la frecuencia

1. Diabetes mellitus
2. HTA
3. Glomrulonefritis
4. Nefritis intersticial
5. ERPQAD

6. UPO

Glomruloesclerosis nodular diabtica

(Kimmelstiel Wilson)

Nefroesclerosis benigna HTA

Superficie granular

Arterias engrosadas y estrechadas .Glomrulo

residual funcional

Glomrulonefritis

Glomrulonefritis rpidamente
progresiva. LES

Nefritis intersticial
crnica

Pielonefritis crnica

Enfermedad renal poliqustica autosmica dominante

Uropata obstructiva
Clculo coraliforme

Factores de riesgo
1. Edad: mayora son mayores de 55 aos
2. Hipertensin arterial: larga evolucin y mal control
3. Diabetes mellitus: larga evolucin y mal control
4. Historia familiar de ERC
5. Tabaquismo: pesado y sostenido
6. Hiperlipidemia: persistente
7. Obesidad
8. Pobreza
9. Raza: afroamericanos, nativos americanos, indoasiticos
10.Factores materno-fetales: bajo peso al nacer, malnutricin
in tero

Investigar ERC en:

HTA
DM
Historia familiar de ERC
ITU recurrente
Enfermedad sistmica que afecta riones (Ej.
vasculitis)
Uso excesivo o prolongado de AINEs

Historia natural de la ERC

Depende de la causa y estado de la IRC, de la
presencia o ausencia de HTA yo proteinuria y de la
severidad de las complicaciones de la IRC.
Pacientes con patologa glomerular y con
nefropata DM tienden a progresar en forma
constante con funcin renal, HTA y proteinuria in
crescendo.
Nefroesclerosis HTA o NIC progresan a ritmo
mucho ms lento. La funcin renal permanece
estable por muchos aos si no existen factores
agravantes.

Historia natural de la ERC

Mayora de ERC 1 y 2 no progresan porque tienen FR
preservada y slo albuminuria o hematuria aisladas.
ERC 3 tiende a progresar cuando albuminuria es >
1g/24 hs, o protena /creatinina > 100 mg/ mmol.
HTA tambin es un acelerador.
ERC puede ser acelerada por intercurrencias, uso de
nefrotxicos, episodios de IRA.

Factores que afectan la progresin de ERC

1. HTA mal controlada : factor ms importante
2. Proteinuria: 1g/24 hs. progresin ms rpida
3. DM mal controlada : hiperglicemia, HTA,
proteinuria
4. Exposicin a agentes nefrotxicos: material de
contraste, AINEs
5. Enfermedades intercurrentes y episodios de IRA
6. Gestacin

Presentacin clnica
1. Hallazgo incidental de anormalidades urinarias o creatinina
srica (exmenes de rutina o investigacin de otras
enfermedades)
2. Hallazgo de rutina en grupos de alto riesgo (pacientes con DM
o HTA)
3. Sintomticos
Sntomas urmicos: slo en enfermedad avanzada,
usualmente estado 4.
Sntomas relacionados a enfermedad inflamatoria sistmica,
causa de la ERC (Wegener, LES)
Sntomas de enfermedad urolgica, causa de la ERC (UPO)
Proteinuria sintomtica (rango nefrtico)

Clnica de la ERC
Anormalidades urinarias asintomticas (proteinuria,
hematuria)
Tasa de FG
HTA
Sindrome nefrtico
Sndrome nefrtico
Anemia, EMO, alteraciones hidroelectrolticas (agua, Na, K,
Mg), alteraciones del EAB, alteraciones sistmicas (SN,
aparato digestivo, piel, osteoarticular, cardiovascular,
respiratorio)

Alta mortalidad: 20 a 30 veces > que la

poblacin general
Relacionada directamente a impacto cardiovascular
adverso por parte de la ERC.
Relacionada a estado de la ERC. En estado 5 es 10 a
100 veces mayor
Factores de riesgo convencionales: historia familiar,
HTA, DM, dislipidemia, tabaquismo.
Factores de riesgo no convencionales: uremia,
anemia, alteraciones del eje VD PTH Ca P,
inflamacin crnica, homocistena srica ,
capacidad oxidante sangunea .

Complicaciones de la ERC
1. Enfermedad cardiovascular
HTA
ICC
Calcificaciones vasculares y ateroesclerosis acelerada
Principales eventos cv: enfermedad coronaria, DCV,
perifricas
2. Anemia
3. Desorden mineral seo
4. Malnutricin

Evolucin de la injuria renal

Curacin
Recuperacin de la estructura y de la
funcin renal
Necrosis tubular aguda
Nefritis intersticial aguda
Glomrulonefritis postinfecciosa

Cicatrizacin
Prdida progresiva de clulas renales
intrnsecas y su reemplazo por tejido
fibroso (matriz extracelular de
colgeno).
Afecta glomrulo
(glomruloesclerosis), tbulis e
intersticio (fibrosis tbulintersticial) y
vasos (esclerosis vascular).
Prdida de la funcin renal y ERC
Diabetes mellitus
HTA
Glomrulonefritis crnica
Exposicin crnica a infecciones y
nefrotoxinas

Mecanismos de progresin de ERC

La progresin de la ERC se asocia a cambios en la estructura renal : fibrosis
asociada con glomruloesclerosis, fibrosis tbulintersticial y esclerosis
vascular.
Al inicio puede predominar la injuria a glomrulo, tbulis, intersticio o
vasos sanguneos, pero la progresin de la ERC se asocia a dao y fibrosis
de todas las estructuras renales.
El rin responde a la injuria con cambios adaptativos que llevan a
remodelamiento, evolucionando hacia la curacin y recuperacin
funcional o hacia la cicatrizacin con prdida de funcin y progresiva ERC.
Poco se sabe de lo que determina la predileccin del rin por una u otra
va.
Prdida de clulas renales intrnsecas es uno de los distintivos de la
cicatrizacin renal progresiva.

Clulas endoteliales
El endotelio normalmente tiene un rol protector (funciones
anticoagulante, antinflamatoria y antiproliferativa). Al daarse se
transforma en proagregante, proinflamatorio y mitognico, lo que
lleva al acmulo de clulas inflamatorias y plaquetas en los
capilares glomerulares, as como estimulacin de proliferacin del
mesangio.
Este proceso guarda estrecha similitud con la ateroesclerosis :
formacin de microtrombos, infiltracin del ovillo glomerular con
macrfagos y clulas espumosas y proliferacin del equivalente de
las clulas musculares lisas, la clula mesangial.
El dao a la clula endotelial puede ser claramente disparada por
un proceso inflamatorio agudo, pero tambin por un insulto
metablico (ej. Diabetes) o un shear stress hemodinmico (ej. HTA)

Clula mesangial
Equivalente en el capilar glomerular de la clula muscular lisa y en
la capacidad de responder a la injuria en una forma similar: muerte,
transformacin, proliferacin, migracin y sntesis y depsito de
matriz extracelular.
Muerte de la clula mesangial por necrosis, lisis y apoptosis en
respuesta a injuria.
La injuria tambin es seguida por el compromiso de las clulas
mesangiales en la reparacin, curacin o cicatrizacin.
Diferenciacin de la cm en un fenotipo embrinico con adquisicin
de fibras de stress y actina alfa de cml, permite a estas clulas
proliferar , migrar y restaurar la integridad estructural glomerular.
Tambin producen colgeno de la matriz extracelular para sellar
heridas y reparar dao estructural.

 La activacin, transformacin, proliferacin,

migracin y sntesis de matriz, parece ser
manejada por un nmero de citoquinas y factores
de desarrollo que incluyen TGF 1, PDGF y factor
de desarrollo fibroblstico. Estos factores de
desarrollo activan, a travs de sus receptores de
superficie de la clula mesangial, un nmero de
vas de seales de transduccin intracelular. Estos
a su vez, median los eventos mesangiales y la
cicatrizacin.

Podocitos
Incapacidad relativa de los podocitos para replicarse en respuesta a una
injuria, puede llevar a su estiramiento a lo largo de la mbg , exponiendo
reas de mbg denudada que pueden atraer e interactuar con clulas
epiteliales parietales, llevando a la formacin de adhesiones capsulares y
GES subsecuente.
Sin embargo, la incapacidad de los podocitos a replicarse, fue
contrarrestada por la hiptesis que las clulas epiteliales parietales
podran diferenciarse en podocitos.
Se ha sugerido que cambios en los podocitos derivan factores de
desarrollo , incluyendo VEGF y PDGF, que contribuyen a la injuria
intraglomerular.
Adhesiones capsulares formadas por contacto entre la mbg y las clulas
parietales puede llevar a filtracin mal dirigida con acmulo de material
amorfo en el espacio paraglomerular y la subsecuente disrupcin de de la
unin glomrulotubular, resultando en un glomrulo atubular.

Clulas tubulares
Igual que con las clulas glomerulares, la injuria a las clulas
tubulares es seguida por un intento de regeneracin y
reparacin.
Despus de un insulto agudo, algunas clulas tubulares,
mueren por necrosis o por apoptosis.
Clulas sobrevivientes intentan restaurar la integridad tubular
por diferenciacin a un fenotipo embrinico que les permite a
travs de la adquisicin de actina muscular lisa alfa y fibras de
stress citoplasmticas, proliferar, migrar y repoblar los tbulos
acelulares.
El resultado es la curacin y recuperacin de la funcin renal.

Clulas tubulares
Insulto repetido o sostenido estimula la transformacin
mesenquimal epitelial (EMT) de las clulas tubulares a un fenotipo
miofibroblstico con produccin excesiva y depsito de matriz
extracelular, contribuyendo a la fibrosis.
Varios estmulos pueden inducir la EMT : citosinas (interleuquinas),
factores de desarrollo (TGF-1, EGF), productos de glicacin
avanzada.
Tambin la excesiva exposicin de las clulas tubulares en cultivo, a
la albmina, simulando albuminuria induce EMT. Se postula que la
proteinuria-albuminuria activa a las clulas tubulares proximales a
liberar mediadores proinflamatorios e iniciar inflamacin
intersticial. Las clulas inflamatorias llevan a ms dao y tambin
estimulan a los fibroblastos residentes renales a producir y
depositar ECM.

 Filtracin maldirigida puede tambin contribuir a atrofia

tubular y fibrosis intersticial.
Adhesiones ovillo-cpsula puede permitir el influjo de
fibroblastos periglomerulares hacia el ovillo glomerular,
contribuyendo a la glomruloesclerosis.
La podocitopata y el depsito de matriz ec en la nefropata
diabtica, se piensa que son mediados por incremento de
citosinas proinflamatorias y produccin de factores de
desarrollo por los podocitos, incluyendo VEGF, TGF B1, factor
inhibitorio de la migracin de macrfagos y la protea 1
quimioatrayente de macrfagos.

Clulas vasculares
La esclerosis vascular es una caracterstica del
proceso de cicatrizacin renal.
La hialinosis arteriolar renal est presente en la ERC
en una etapa temprana, aun en ausencia de HTA
severa. Adems, estos cambios vasculares estn a
menudo, fuera de proporcin a la severidad de la
HTA.

Histologic development of glomerulosclerosis

A: Normal glomerulus.
B: Mesangial hypercellularity.

Histologic development of glomerulosclerosis

C and D: Glomerulosclerosis of increasing severity.

Histologic development of tubulointerstitial fibrosis

A: Normal tubulointerstitium.
B: Mild tubulointerstitial scarring with tubular atrophy and interstitial edema.

Histologic development of tubulointerstitial fibrosis

C: Segmental interstitial fibrosis.
D: Diffuse interstitial fibrosis with tubular atrophy and dilation.

Riones atrficos con un delgada corteza.

Quistes simples

Rn terminal

Corteza fibrtica. Glomrulos esclerosados. Infiltrado inflamatorio crnico.

Arterias engrosadas. Tbulos dilatados y llenos de cilindros rosados.
Apariencia de tiroidizacin.

Insuficiencia renal - Alteracin de funciones

Balance
agua y sodio

Balance
potasio

Eliminacin Produccin
EPO
de deshechos

Anemia

Hiperkalemia

HTAVolumen iv

Edema

Insuficiencia
cardiaca

Pericarditis

Desrdene
s
drmicos

Uremia

Desrdenes
gastrointestin
ales

Balance
AB

Acidosis

Coagulopatas
Amortiguacin sea

Osteodistrofias

Desrden
es
neurolgi
cos

Disfunci
n sexual

Activacin Eliminacin
vitamina D de fsforo

Hiperfosforemia

Hipocalcemia

Hiperparatiroidismo