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HISTORIA CLNICA

SEMIOLOGIA

PRESENTADO A:
DR. JAIRO LPEZ

PRESENTADO POR:
VANESSA VILLANUEVA GUERRERO
VI SEMESTRE

UNIVERSIDAD LIBRE SECCIONAL BARRANQUILLA


FACULTA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
BARRANQUILLA, ATLNTICO, COLOMBIA
NOVIEMBRE 30 de 2015

Historia clnica #: 4004577.


Lugar de realizacin: ESE Hospital Universitario CARI de alta complejidad
Fecha de realizacin: 25/08/15
Piso: 6to
Sala: 614
Cama: 614-3
Estudiante: Vanessa Villanueva Guerrero
Cdigo: 102131058
Historia clnica
Anamnesis o interrogatorio
I. Datos de filiacin
Nombres: Luz Marina
Apellidos: Hernndez Barrios
Identificacin: CC. 4004577 de Sincelejo, Sucre.
Edad: 54 aos.
Sexo: Femenino.
Raza: Mestizo.
Estado civil: Casada.
Religin: Cristiana.
Escolaridad: Bachiller.
Profesin: Ama de casa.
Natural: Sincelejo, Sucre.
Procedencia: Sincelejo, Sucre.
Direccin: Cr 17 No. 22 42.
Telfono: 3017845673.
Referencia: Ninguna.
Fuente de informacin: paciente.
Fecha de ingreso: 17/11/15.
Credibilidad: Buena.
EPS: Caprecom.
Rgimen de salud: subsidiado.
Motivo de consulta
Me duele la espalda.
Enfermedad actual
Refiere el paciente que su enfermedad inicia el da 15 de noviembre con dolor
de espalda en regin lumbar de origen sbito, persistente a lo largo del da,
concomitante a ste presenta fiebre de 39C precedida de escalofros; el dolor
tena una intensidad de 9/10 en la escala anloga, que no se alivia, razn por la
cual consulta el da 16 de noviembre al puesto de salud de su localidad donde

no se le da diagnstico por falta de equipos adecuados, se trata con suero IV,


acetaminofn y antibiticos; al persistir con los sntomas es remitido a ESE
Hospital universitario CARI de alta complejidad donde ingresa el da 17 de
noviembre de 2015 a las 11:30am.
Actualmente se encuentra mucho mejor, ya sin el dolor y sin la fiebre.
II.

Antecedentes
Antecedentes personales:
Patolgicos:

Salud en general: buena, no se enferma muy seguido.


Enfermedades de la infancia: refiere que en su infancia padeci sarampin,
niega paperas, viruela, clera, difteria, escarlatina, fiebre tifoidea, meningitis y
otitis.
Enfermedades de la adolescencia: Refiere amigdalitis y acn, niega hepatitis,
anorexia, bulimia, candidiasis, gonorrea, diabetes, obesidad.
Enfermedades del adulto: niega padecer diabetes, hipertensin, artritis
reumtica, gastritis, acv, asma, trombosis, enfermedad renal crnica,
estreimiento y hemorroides.
Antecedentes quirrgicos: niega haber sido operado con anterioridad.
Hospitalizaciones: niega haber sido hospitalizado.
Intoxicaciones: Niega intoxicaciones.
Antecedentes alrgicos: Niega alergia a medicamentos, alimentos y cualquier
sustancia del ambiente.
Antecedentes traumticos: Niega traumas.
Antecedentes transfusionales: Niega haber recibido transfusiones.
No patolgicos:
Antecedentes inmunolgicos: refiere esquema de vacunacin incompleto.
Antecedentes hematolgicos:
Grupo sanguneo: O+
Donacin de sangre: Niega.
Antecedentes ginecoobsttricos: refiere menarquia a los 13 aos, no recuerda la
fecha de la ltima de menstruacin, refiere ciclos: regulares de 4 das de
duracin. Refiere haber tenido: gestacin 2 parto 2 cesrea 0 aborto 0.
Antecedentes psicosociales:
Hbitos: ingesta de alcohol en eventos sociales, niega ser fumadora. Niega
consumo de sustancias alucingenas.
Historia ambiental: refiere vivir en una vivienda de paredes de bloque, piso de
cemento, con 3 habitaciones y 2 baos, una cocina y un patio, no habita cerca
de un arroyo y tiene alcantarillado.
Historia alimenticia: refiere ingerir abundantes carbohidratos, comidas altas en
grasa, comidas rpidas y ocasionalmente cocina con lea.

Historia medicamentosa: refiere consumir acetaminofn dos veces por semana.


Historia educativa: refiere haber completado sus estudios de primaria y
bachillerato y haberse graduado de bachiller.
Historia laboral: refiere haber sido ama de casa toda su vida.
Historia sexual: refiere haber tenido una pareja sexual toda su vida.
Estilo de vida: refiere ser sedentaria, catlica y estrato 4.
Antecedentes familiares:
Lnea materna: No refiere que padezca ninguna enfermedad.
Lnea paterna: Refiere que su padre sufri diabetes.
Hermanos (as): No refiere ninguna enfermedad.
III.

Revisin por sistemas

Sntomas generales: Refiere fiebre de 39C de dos das de evolucin, precedida


de escalofros, niega diaforesis, prdida o ganancia de peso, astenia y adinamia.
Piel y faneras: Niega cambios de textura, humedad y elasticidad de la piel, niega
lesiones primarias y secundarias, niega alopecia.
Adenopatas: Niega adenopatas cervicales, axiales e inguinales.
Mamas: Niega mastodinia, masas, retraccin del pezn, secreciones anormales
y galactorrea.
Sistema neurosensorial
Ojos: Niega alteraciones de la agudeza visual, niega ardor ocular, dolor ocular,
fotofobia, prurito y lagrimeo, afirma usar de lentes.
Odo: Niega alteracin de la agudeza auditiva, otalgia, secreciones anormales,
tinnitus, prurito y vrtigo.
Nariz: Niega alteracin del olfato, obstruccin nasal, prurito nasal, rinorrea,
estornudos frecuentes.
Boca: Niega halitosis, gingivorragias, sialorrea, dolor al masticar o mover la
boca, resequedad de mucosa bucal y utilizar de prtesis.
Sistema cardiaco: Niega palpitaciones, disnea, edema, dolor precordial,
taquicardia, intolerancia al ejercicio, cianosis y cambios en la presin arterial.
Sistema vascular perifrico: Afirma dolor muscular en miembros inferiores, niega
calambres en los gemelos, claudicacin intermitente, afirma presentar varices en
las piernas.
Sistema respiratorio: Niega dolor torcico, cianosis, tos, expectoracin,
hemoptisis, esputo hemoptoico, sibilancias, disnea, estridor, respiracin ruidosa.
Sistema digestivo:
Sntomas esofgicos: niega disfagia, pirosis, adinofagia, nuseas, esofagorragia,
prdida de peso, regurgitacin, sntomas asociados: tos, disfona.
Sntomas gstricos: Refiere anorexia, niega hiperfagia, epigastralgia, aerofagia,
mericismo o rumiacin, gastrorragia, regurgitacin, nuseas, vmitos, hipo.
Sntomas intestinales: Niega dolor y distensin abdominal, diarrea, constipacin,
pujo, tenesmo, flatulencias, meteorismo, melenas, rectorragias, sensacin de
peso, prurito anal, expulsin de parsitos, esteatorrea.

Sistema musculo-esqueltico: Afirma mialgia, niega calambres, dolor seo,


masas, debilidad muscular, crepitacin, edema, rigidez y prdida de la funcin.
Sistema urinario: Orina de color mbar, tres o cuatro veces al da. Afirma disuria,
dolor lumbar, tenesmo vesical, oliguria, dificultad al comienzo de la miccin,
niega edema, retencin urinaria, incontinencia, goteo, aneuresis y cambios en el
chorro.
Genitales femeninos: Niega trastorno de la cantidad, ni del ritmo menstrual,
leucorrea y dispareunia.
Sistema endocrino:
Hipfisis: Niega obesidad progresiva, cefalea, astenia, afona, anorexia,
trastornos del crecimiento, pigmentacin de la piel.
Tiroides: Niega intolerancia a calor o fro, diaforesis, crisis diarreica, bocio,
exoftalmos, insomnio, palpitaciones, molestias oculares.
Paratiroides: Niega cefalea, dolores seos, fracturas espontneas, hormigueo,
astenia, adinamia.
Pncreas: niega poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso, insomnio,
nicturia, calambres, diarrea, diaforesis, vrtigo.
Sistema hematopoytico: Afirma mareo, niega astenia, debilidad, palidez
mucocutnea.
Sistema nervioso central: Afirma cefalea, vrtigos y mareos, niega tinnitus,
acfenos, convulsiones, sncope, amnesia, trastornos del sueo: insomnio,
hipersomnia, trastornos mentales, del habla: disartia, tartamudez, dislalia,
trastornos de la motilidad: hemipleja, hemiparesia, parapleja, disparesias,
trastornos de la sensibilidad, trastornos de esfnteres y sensoriales.

IV.

Examen fsico

Paciente consciente, alerta, orientado en las tres esferas, presenta facie


compuesta, en posicin decbito dorsal. Est adecuadamente vestido y aseado,
edad aparente acorde con edad biolgica, no expele olores nauseabundos,
venoclisis en antebrazo izquierdo.
Constantes vitales
Presin arterial: 120/70 MmHg.
Pulso: 80 l/min.
Temperatura: 36,5C.
Frecuencia respiratoria: 20 r/min.
Talla: 1,70mts.
Peso: 73kg.
IMC: 25.26.
Estado mental:
Nivel de conciencia: Conciente.

Lenguaje: Sin alteraciones del lenguaje, fluido y fcil de comprender.


Capacidad intelectual: Adecuada.
Pares craneales:
I: no presenta anosmia, hiperosmia ni hiposmia.
II: lee bien, identifica colores, identifica dedos y bultos, no presenta alteraciones
del campo visual ni del fondo de ojo.
III, IV y VI: a la inspeccin no hay presencia de estrabismo, ni de pstosis,
hendidura palpebral simtrica, pupilas redondas, regulares, simtricas y
centrales, reflejo fotomotor directo y consensual presentes y realiza los
movimientos oculares adecuadamente.
V: Sensibilidad de la cara es buena, motilidad masticatoria adecuada, presencia
de reflejo estornudatorio, corneal y masticatorio.
VII: a la inspeccin no hay presencia de asimetra de la cara, desviacin de las
comisuras, silba bien y arruga la frente.
VIII: conducto auditivo externo permeable, membrana timpnica intacta, Rinne
positivo, weber normal, niega vrtigos, no hay presencia de nistagmos.
IX: Presencia de reflejo nauseoso, gusto en el 1/3 posterior sin alteraciones,
presencia del efecto de la cortina de Vernet.
X: Sin presencia de parlisis de las cuerdas vocales, no hay desviacin de la
vula ni del paladar blando.
XI: Fuerza de hombros y de los esternocleidomastoideos adecuada.
XII: movimientos de la lengua adecuados, no hay desviacin de la lengua ni
problemas de deglucin.
Motilidad:
Fuerza muscular: presenta movimientos de fuerza normal en todos sus
msculos.
Tono muscular: buen tono muscular.
Trofismo: no presenta ni atrofia, ni hipertrofia.
Coordinacin: realiza los movimientos coordinadamente sin ningn problema.
Movimientos anormales: no hay presencia de tics, de fasciculaciones,
convulsiones ni mioclonias.
Marcha: marcha adecuada, sin alteraciones.
Reflejos: reflejos fisiolgicos presentes, sin hiperreflexia ni arreflexia, ++.
Sensibilidad:
Sin alteraciones en la sensibilidad superficial: tctil, dolorosa y trmica, en la
sensibilidad profunda: vibratoria y propiocepcin, ni en la sensibilidad cortical:
estereognosia, grafestesia y topognosia.
Cabeza:

Normocfalo, crneo sin masas, depresiones, ndulos ni manchas. No presenta


dolor a la palpacin.
Ojos:
Simtricos, escleras plidas, parpados sin ptosis, globo ocular con movimientos
normales, pupilas normoreactivas a la luz, presencia de reflejo fotomotor y
consensual, no presenta arco senil.
Odos:
Orejas bien implantadas, ausencia de dolor a la palpacin.
Pocas vellosidades en el conducto auditivo interno, sin cicatrices ni masas,
membrana timpnica con color nacarado, sin abombamientos ni perforaciones.
Nariz:
Tabique central, abundantes vellosidades sin secreciones anormales ni plipos.
Boca:
Labios simtricos, secos, sin aftas, dientes incompletos, amarillos, lengua
hmeda sin limitacin de movimiento.
Cuello:
Sin adenopatas ni dolor a la palpacin, tiroides no palpable ni visible, no
presenta ingurgitacin yugular. No presenta masas ni manchas.

Trax:
Inspeccin: A la inspeccin de pulmones encontramos trax simtrico,
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, sin cicatrices ni
protuberancias,
ausencia de tirajes supraclaviculares, subcostales o
intercostales ausencia de retraccin en algn hemitrax, respiracin torcica.
A la inspeccin de corazn vemos el choque de la punta del corazn el quinto
espacio intercostal izq. en la lnea media clavicular

Palpacin: A la palpacin de pulmones encontramos vibraciones vocales


palpables, expansibilidad del trax adecuada, sin presencia de enfisema
subcutneo. No presenta dolor a la palpacin de ninguna estructura.
A la palpacin de corazn palpamos el punto de choque de la punta del corazn,
no se palpan frmitos.

Percusin: Hemitrax derecho con resonancia normal en base y pex de


pulmn. Hemitrax izquierdo; resonancia normal en base de pulmn y
submatidez en corazn. Timpanismo en espacio semilunar de Traube. Puopercusin
positiva.

Auscultacin: A la auscultacin pulmonar encontramos murmullo vesicular


presente, respiracin traqueal, traqueobronquial, pectoriloquia normal, sin ruidos
agregados.

A la auscultacin cardaca encontramos frecuencia cardiaca de 80 latidos por


minuto, ruidos cardiacos rtmicos, regulares en todos los focos de auscultacin;
sin soplos, ni velaciones.

Abdomen:
Inspeccin: Abdomen simtrico, sin presencia de masas, cicatriz umbilical
adecuada, sin presencia de ascitis, ni circulacin colateral.

Auscultacin: Ruidos peristlticos normales, sin presencia de borborigmos ni


bazuqueo gstrico.

Palpacin: Pared abdominal blanda, abdomen depresible, no doloroso, no hay


presencia de masas ni cuerpos extraos.

Percusin: timpanismo en cuadrantes inferiores derecho e izquierdo, matidez


heptica y esplnica presentes.
V.

Impresin diagnstica

Infeccin de vas urinarias altas: pielonefritis.


Clculo renal.
VI.

Plan teraputico

Antibiticos aminoglucsidos IV
Suero IV
Acetaminofn.
VII.

Paraclnicos

Parcial de orina
Creatinina
BUM
UROTAC
VIII.
IX.
X.

Evolucin
Pronstico
Epicrisis