SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL DE HOSPITALIZACIN

CIRUGA Y MATERNIDAD
FECHA:
COBERTURA:

BSICO
EXCESO

PLIZA:

INDIVIDUAL
COLECTIVO

NOTA IMPORTANTE: Sobre la base de la informacin suministrada, La Aseguradora tomar la decisin de

aceptar o no el riesgo. Es por ello que agradece que esa solicitud sea debidamente llenada en todas sus
partes.

DATOS DEL TOMADOR / CONTRATANTE

Apellidos y Nombres / Razn Social:
C.I./ Pasaporte / R.I.F.:
Vigencia de la Pliza
BOLIVAR MONCADA MIYER YOEL
V
E 17349564

Fecha de Nacimiento:
Nacionalidad:
Sexo:
Estado Civil:
04/08/1986
VENEZOLANA
F
M
S
C
D
V
Otro:
Direccin de Habitacin
GENARO MENDEZ MORENO, CALLE 2, CASA 17C-22
Ciudad:
Estado:
Telfono Habitacin
Direccin Electrnica
SAN CRISTOBAL
TACHIRA
02766725497
miyeryoelbolivarmoncada@g
mail.com
Actividad econmica / Ocupacin / Ingreso Mensual:
COMERCIANTE / PRODUCTOR / 60.000
Nombre de la Empresa donde labora (Contratante):

Direccin:

Estado
Telfono(s) Oficina(s):
Nro. Celular
Ciudad

Cargo

En caso de persona Jurdica:

Fecha de Empleo

/
/

Fecha de Constitucin de la empresa Naturaleza de la empresa:

Pblica

Privada

Fecha de Ingreso al Seguro

/
/

Tipo de Actividad Econmica:

Datos del Representante Legal

Apellidos y Nombres

C.I. / Pasaporte / R.I.F.:

Actividad Econmica / Ocupacin / Ingreso Mensual:

Direccin de Habitacin:

Telfono Habitacin
()

Fax:
()

Telfono de Oficina
()

Telfono Celular

Direccin de Correo Electrnico

PER-001/MAR.08
1 de 5

PER-001/MAR.08
2 de 5

DATOS DE LOS FAMILIARES A ASEGURAR

DATOS DEL GRUPO ASEGURABLE
Cdula
Identidad

Fecha de
Nacimiento

Parentesco

Edad

Peso

Estatura

Actividad
Deportiva

V-17348564

04/08/1986

Titular

29

2) BOLIVAR CAROLINE E.

27/02/2008

HIJA

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

Apellidos y Nombres
1) BOLIVAR M. MIYER Y.

Beneficiario en caso de fallecimiento de El Asegurado Titular

MARIA JOSE GOMEZ GUERRERO
COBERTURAS SOLICITADAS
Pliza Bsica
Suma Asegurada
Deducible
150000
2000
Maternidad:
Si
No
Suma Asegurada Bs.
Ser otorgada a la Asegurada No.

C.I.:
V-23032962

Pliza Exceso:
Suma Asegurad Bs.
Deducible Bs.
850000
150000
Opciones a Contratar:
1) Pliza Bsica + Maternidad (Opcional)
2) Pliza de Exceso
NOTA: El Tomador no est obligado a contratar todas las
Opciones ofrecidas en el Cuadro de Coberturas Solicitadas

INFORMACIN ADICIONAL SUMINISTRADA POR EL ASEGURADO TITULAR:

1. Es la primera vez que solicita una Pliza que cubra gastos mdicos?
Si
No
En caso de ser negativa, indique si la pliza est en vigencia o la fecha de anulacin, Compaa de Seguro
y Nmero
2. Est el solicitante o alguno de los Beneficiarios asegurables inscritos en un Seguro Individual o Colectivo
de Salud, en sta u otra Compaa de Seguros?
Si
No
En caso afirmativo indique nmero de la misma, ramo y detalle:

3. Le han anulado o rechazado alguna Solicitud de Seguro?

En caso afirmativo, favor detallar:

Si

No

4. Usted o alguno de los Asegurados inscritos presentan alguno de los siguientes hbitos?
Caf
Cigarrillo
Alcohol
Drogas
En caso de existir algn hbito afirmativo, indique frecuencia y Nombre del Asegurado:
NINGUNO
5. Usted o alguno de los Asegurados inscritos practica deportes? En caso afirmativo favor especificar:
NO
PER-001/MAR.08
3 de 5

DECLARACIN DE SALUD
Padece(n) o ha(n) padecido alguna(s) de las siguientes afecciones?
a) Enfermedad del sistema digestivo (Ejemplo: gastritis, lcera, litiasis vesicular, colitis,
hemorroides, apendicitis, hernias hiatales, cirrosis, hepatitis, diverticulitis, fisura anal)
b) Enfermedades cardiovasculares y respiratorias (Ejemplo: tensin alta o baja, infarto, angina
de pecho, soplos, aneurismas, valvulopatias, prolapso de vlvula mitral u otras, laringitis
tuberculosis, neumona, arritmias cardiacas, marcapasos, by pass coronario, tos crnica,
bronquitis, asma).
c) Enfermedades de la piel, ojos, nariz, odos, garganta (Ejemplo: desviacin del tabique nasal,
sinusitis crnica, cataratas, pterign, sangramiento nasal, plipos nasales, otitis, amigdalitis,
adenoiditas).
d) Trastornos endocrinos (Ejemplo: diabetes, obesidad, tiroides, paratiroides).
e) Trastornos neuropsiquitricos (Ejemplo; epilepsia, convulsiones, parlisis, retardo mental,
psicosis, sndrome de Down, ACV, disrritmias cerebrales, aneurismas, meningitis),
drogadiccin, alcoholismo.
f) Trastornos renales o del sistema urinario (Ejemplo: prostatitis, varicocele, incontinencia
urinaria, dilisis)
g) Enfermedades osteomusculares (Ejemplo: desviacin de la columna, artritis, reumatismo,
hernias discales, osteoporosis, fracturas, compresin radicular, contractura muscular)
h) Enfermedades propias de la mujer (Ejemplo: fibromas, patologas mamarias, obstruccin de
las trompas ovarios poliqusticos, prolapso, endometriosis)
i) Segn su ms leal saber o entender: Padece actualmente, usted o alguna de las personas
por incluir, alguna enfermedad transitoria, crnica o defecto, no mencionada anteriormente?
j) Se le(s) ha(n) practicado alguna intervencin quirrgica?
k) Tiene(n) prevista alguna intervencin o tratamiento en los prximos seis (6) meses?
l) Usted o alguna de las personas por incluir recibe medicacin regulada?
m) Alguna de las personas por incluir est en estado de gravidez (embarazada) o lo ha estado
anteriormente?
En caso de ser afirmativa alguna de las preguntas anteriores, explique en detalle:
Ciruga
Estado
Nombre Asegurado
Enfermedad/Accidente
Fecha
(Si/No)
actual

* Favor anexar informe mdico y resultado de exmenes

SI

NO
X

X
X

X
X
X
X

Mdico Tratante (*)

AUTORIZACIN
Autorizo a todos los mdicos tratante y a las clnicas que me (nos) han atendido clnicamente para dar
informacin de mis (nuestras) enfermedades pasadas, presente o que pueda padecer, estado fsico e
historia clnica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto mdico.

PER-001/MAR.08
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DECLARACIN
(Lea cuidadosamente la presente Declaracin antes de firmar esta solicitud)
Declaro que las informaciones de esta solicitud son completas y verdicas, que no he suprimido ni ocultado
informacin alguna que afecte el concepto de riesgo que pueda influenciar la decisin de La Occidental respecto
a esta solicitud. Convengo en que esta solicitud y declaracin forman las bases del Contrato entre La Occidental
y yo, en la aceptacin de un contrato sujeto a las Condiciones impresas en la misma.
De igual forma, yo el Tomador, bajo fe de juramento declaro, que el dinero utilizado para el pago de la prima,
proviene de una fuente lcita y por lo tanto no tiene relacin alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios
derivados de las actividades ilcitas o de los delitos de legitimacin de capitales previstos en la Ley Orgnica
contra la delincuencia organizada.

Lugar EL CANTON,

Fecha:

20

de

JUNIO

Nombre del Productor

Cdigo: 12159

de

2016

Firma de El Tomador

PARA USO DE LA COMPAA

Informacin Completa Si
No
Solicitud Procedente Si
No
Solicitud condicionada a la presentacin realizacin de los siguientes exmenes mdicos:

Requeridos por el Dr.:

Exmenes mdicos realizados: Si

Resultado de los exmenes:

, para el solicitante: 1 2 3 4 5 6 7 8 9
No
Solicitante Procedente Si

No

Solicitante asegurable con la(s) siguiente(s) condicione(s):

Eliminacin de Plazos de Espera: Si

FORMA DE PAGO DE LA PRIMA:

Lugar ,

Emisin autorizada por:

No
CONTADO

Fecha:

Cobertura para enferm. Pre-existentes: Si

No

FINANCIADA

de

de

Firma del Mdico:

C.A. de Seguros La Occidental. Capital: Bs.10.730.625,00. Domiciliada y constituida en Maracaibo, Estado Zulia, inscrita por ante el Registro de Comercio que llevaba la
Secretara del Juzgado Primero de Primera Instancia en lo Civil y Mercantil de la 17 Circunscripcin Judicial del Estado Zulia, el da 6 de noviembre de 1956, quedando
anotada bajo el N53, Libro 42, Tomo 1. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N51. RIF: J-070011300. Direccin: Avenida 4 Bella Vista con Calle 71,
Maracaibo, Estado Zulia. Telfono: (0261) 2002222. Fax: (0261) 2002292

Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio No. 00004786 de fecha 04 de mayo de 2007.

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