ESTUDIO DEMOGRFICO Y SOCIOECONMICO

Consejo Comunal:

Fecha: _____/_____/_________
I. UBICACIN GEOGRFICA DE LA COMUNIDAD

Estado:

Municipio:

Parroquia:

Nombre
Comunidad:

Sector:

de

la

Direccin:

II DATOS PERSONALES DEL JEFE DEL GRUPO FAMILIAR

Nombres:

C.

__________________________________

I.

N:

_______________

Apellidos:
V E
__________________________________
Nivel de Instruccin
Incapacitado Si No
Estado Civil
Pensionado Si No
Sin Instruccin
Soltero

Bsica
Tcnico Medio
N de Telfono:
Divorciado

Concubino
Bachiller Universitario
Casado

Viudo

T. S. U.
Pos
Grado

Clasificacin del Ingreso Familiar:

Diario
Semanal Quincenal
Mensual
III. CARACTERSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR
N

0
1
0
2
0
3
0
4
0

Nombres y Apellidos

Sex
o

Cedula de
Identidad

Por Trabajo
Fecha de
Nac.

Edad

Fecha
Nac:_____/_____/_____
Edad: ________

de
Sexo: M F

Profesin/Oficio
Trabaja Actualmente
Si No

Ingreso Mensual Bs:

Discapacidad

Embaraz
o
temprano

Parentesco

CNE

Grado de
Instrucci
n

Profesin

5
0
6
0
7
0
8
0
9
1
0

Observacin:
________________________________________________________________________________________________

IV MBITO ECONMICO
Trabajas:

Cul es su Oficio?

Si No
Donde:

Existen Fuentes
de Empleo?

Realiza actividad Comercial

en la vivienda?

Si No

Si No

Cul?

Cul?

Ingreso Familiar
Mensual:

V MBITO SOCIAL
Tipo de Vivienda
Casa

Quinta

Rancho

Barraca

Servicios Pblicos

Preparacin de Alimentos

Aguas

Gas

Buena

Urbana

Baja

Fogn

Mala

Rural

Media Baja

Cocina elctrica

Regular

Media Alta

Alta

Servidas

Aguas

Negras

Vialidad

rea

Clase Social

Electricidad

Transporte

VI MBITO SALUD
Situacin de Exclusin

Enfermedad ms frecuente:

Nios de la calle: ___ Discapacitado: ___ _____________________________

Indigentes: ___ Tercera Edad: ___

Centro Asistencial:

Enfermos Terminales: ___ Otros: ____

_____________________________

Medicina
Tradicional

Campaas de
Prevencin:

Si No

Si No
Cul?

VII MBITO CULTURAL

Centros Culturales:

Fiestas tradicionales:

Juegos Tradicionales: Costumbres:

Gastronoma:

Danza: ___ Teatro: ___

Si No

Si No

Si No

Si No

Cine: ___ Otros: ____

Cul?

Cul?

Cul?

Cul?

VIII MBITO EDUCATIVO

Institucin:
a)
b)
c)
d)

Talleres:

Simoncito
Si
Escuela Bolivariana.
Cul?
Liceo Bolivariano.
Aldeas universitarias.

Adolescentes en Embarazo

No

Si No

Proyecto Socio Turstico

Si No
Cul?

IX MBITO RELIGIOSO
Institucin Religiosa:

Si No
Cul?

Tipo de Religin:
Catlica

Evanglica
Otras

Fiestas Religiosas:

Si No
Cul?

X MBITO AMBIENTAL

Propuestas
religiosas

Si No
Cul?

Recoleccin de Basura

Zona de Aprovechamiento Patrimonio Cultural Natural

Bosques

Aseo Urbano

Ros

Acumulado

Lagunas

Quema

Flora

Fauna

Si No
Cul?

Cra de Animales:

Si No
Cul?

XI MBITO POLTICO
Organizacin Poltica:

Si No

Consejo Comunal

Si No

Participa en Asambleas?

Si No

Cmo se resuelven los

problemas del Sector?

Cul?

Cul?:

XII MATRIZ F. O. D. A.
Principal Potencialidad de la comunidad: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Cul es el Principal Problema? _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Cul es la Principal Debilidad? _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Qu oportunidades tiene la comunidad? ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

XIII DATOS DEL ENCUESTADOR

XIV DATOS DEL ENCUESTADO

Nombres y Apellidos:

Nombres y Apellidos:

________________________________

________________________________

C. I.: ___________________________

C. I.: ___________________________

_____________________

_____________________

Firma

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