ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN GANGGUAN RASA

NYAMAN NYERI
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARANGANYAR

Tgl/ Jam MRS

: 26 Oktober/ jam 09.00 WIB

Tanggal/Jam pengkajian

: 26 Oktober 2016/ jam 14.00 WIB

Metode pengkajian

: Autoanamnesa dan Auloanamnesa

Diagnosa Medis

: Dispepsia dan kholik abdomen

No. Regristrasi

: 284790

A. PENGKAJIAN

I.

BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien

: Tn. S

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Alamat

: gero 1/9 Berjo Karanganyar

Umur

: 65th

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Kawin

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

2. Identitas penanggungjawab
Nama

: Tn. A

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Umur

: 40th

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Pungkuk, 3/11 Jetis, Jaten KRA

Hubungan dengan Klien : Anak

II.

RIWAYAT KESEHTAN
1. Keluhan Utama
Mual, muntah,tidak BAB 4 hari, nyeri perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. S mengatakan nyeri pada perut bagian atas, mual dan muntah,
tidak BAB 4 hari, nafsu makan menurun.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. S mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun .
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit apapun baik menular maupun penyakit yang tidak menular
Genogram :

Keterangan :
: Laki Laki meninggal
: Perempuan

: Laki - Laki

: Tinggal Serumah

: Pasien

III.

PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan pasien kurang mengetahui penyakitnya, jika
sedang sakit pasien dibawa ke fasilitas kesehatan (puskesmas).
2. Pola Aktivitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)
Kemampuan perawatan diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM
Ket:

0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu

orang lain dan alat, 4: tergantung total
3. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum Sakit

: Sebelum sakit Tn. S mengatakan

frekuensi tidur malam 7 jam per hari
dan durasi tidur siang 1 jam perhari.
Tidak menggunakan obat tidur saat
ingin istirahat.
b. Sesudah Sakit
: selama sakit frekuensi tidur malam 4-5
jam per hari dan tidur siang 1 jam perhari

1) Kualitas dan kuantitas tidur

Kualitas tidur menjadi terganggu karena ketika dada merasa
nyeri menjadi terbangun dan susah untuk tidur kembali
2) Gangguan tidur
Tn. S mengatakan gangguan tidurnya karena perutmya nyeri.

4. Pola nutrisi metabolik

a. Pengkaji Nutrisi (ABCD)
A : Antropometri
BB : 50 kg, TB : 165cm, IMT : 17,5
B : Biomechanical
Hb : 13,0 ; Ht :36 ; Trombosit : 270.000
C : Clinical Sign
TD : 130/90 mmHg ; RR : 20x/menit ; N : 86 x/menit ; S :
o
36 C
D : Diet
Selama sakit pasien menjalani diet bubur lunak
b. Pola Nutrsi
Sebelum Sakit
1)
2)
3)
4)

Frekuensi
Jenis
Prosi
Keluhan

: 2 - 3 x/hari
: nasi, sayur , lauk
: 1 piring habis
: tidak ada keluhan

Setelah Sakit
1)
2)
3)
4)

Frekuensi
Jenis
Prosi
Keluhan

: 1 - 2 x/hari
: bubur, sayur, lauk
: tidak habis piring habis
: perut nyeri

5. Pola eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB
2) Konsistensi

:
1 x/hari
: lunak

3) Warna
:
4) Keluhan/ Kesulitan BAB :
5) Pengguna obat pencahar :
pencahar

coklat kekuningan
tidak ada keluhan
tidak menggunakan obat

Sesudah Sakit
1)
2)
3)
4)
5)

Frekuensi BAB
:
belum BAB 4 hari
Konsistensi
:Warna
:Keluhan/ Kesulitan BAB : perut nyeri
Pengguna obat pencahar :
tidak menggunakan obat
pencahar
b. BAK
Sebelum Sakit
1)
2)
3)
4)

Frekuensi BAK
Jumlah Urine
Warna
Keluhan/ Kesulitan BAK

: 3 4 x/hari
: 1500 ml/hari
: kekuningan
: tidak ada keluhan

Sesudah Sakit
1)
2)
3)
4)

Frekuensi BAK
Jumlah Urine
Warna
Keluhan/ Kesulitan BAK

: 1 2 x/hari
: 800 ml/hari
: kekuningan
: tidak ada keluhan

6. Pola kognitif
a. Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri)
P
: saat bergerak
Q
: Nyeri cekot cekot
R
: perut bagian atas
S
:6
T
: 5 15 dtk, sering, hilang timbul
b. Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan,
penghidu, perasa)
- Penglihatan
: baik, tidak menggunakan alat bantu
baca
- Pendengaran
: baik, mampu mendengar dan tidak
pakai alat bantu pendengaran
- Pengecapan
: baik, klien masih bisa merasakan
rasa makanan
- Penghidung
: baik, klien masih bisa mencium bau
aroma

Perasa
: baik, klien masih bisa merasakan
sesuatu
c. Kemampuan bicara
Kemampuan bicara klien masih baik baik dan masih bisa
berbicara dengan lancar, tidak cedal.
d. Kemampuan membaca
Kemampuan baca klien kurang karena tidak bisa membac
dari kecil
7. Pola konsep diri
a. Harga diri
Klien mengatakan selama sakit tidak masalah dengan harga
dirinya dan bisa menerima apa yang terjadi padanya sekarang.
b. Ideal diri
Tn. S mengatakan bahwa merima dirinya yang sekarang
dan percaya bahwa akan sembuh seperti semula.
c. Identitas diri
Tn. S mengatakan bahwa dia memiliki persepsi yang baik
tentang penyakitnya yang diderita sekarang dan percaya
akan sembuh
d. Gambaran diri
Tn. S mengatakan bahwa beliau optimis dengan keadaanya
yang sekarang dan percaya bahwa dirinya akan sembuh
seperti semula
e. Peran
Tn. S mengatakan selama sakit tidak bisa melakukan
perannya yaitu bekerja sebagai petani.
8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk RS
Tn. S mengatakan masalah utama masuk RS adalah harus
meninggalkan rumah dan anak anaknya.
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
Keluarga Tn. S mengatakan bahwa ada perubahan selama sakit,
klien merasa tidak bisa aktivitas seperti biasanya dan tidak bisa
melakukan kegiatan yang dilakukan setiap hari selama masih
sehat.
c. Pandangan terhadap masa depan
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan bisa aktivitas lagi
d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
Klien mengatakan jika ada masalah Tn. S selalu cerita dengan
istri dan anak anaknya.
9. Pola seksual-reproduksi

a. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual

Tn. S mengatakan sudah lama tidak melakukan hubungan seksual
dengan suaminya karena merasa dirinya dan istrinya sudah tua
b. Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual
Klien mengatakan tidak terganggu karena merasa dirinya sudah
tua dan tidak perlu melakukan ubungan seksual dan merasa anak
anaknya sudah banyak.
10. Pola peran hubungan
a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
Klien mengatakan peran dalam keluarga adalah sebagai seorang
suami dan bapak dari 4 anak anakya dan di masyarakat Tn. S
masih aktif bersosialisasi dengan masyarakat.
b. Apakah klien punya teman dekat
Klien mengatakan bahwa tidak memiliki teman dekat
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kessulitan
Klien mengatakan jika ada kesulitan atau masalah istrinya yang
tahu pertama kali untuk membantu menyelesaikan masalahnya.
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana
keterlibatan klien
Klien mengatakan masih aktif dalam kegiatan dimasyarakat
khususnya perkumpulan bapak bapak.

11. Pola nilai dan kepercayaan

a. Agama
Islam
b. Ibadah
Klien mengatakan sealam sehat ibadah 5 waktu, selama sakit
mengalami kendala untuk beribadah

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : lemah
a. Kesadaran : baik, E : 4 V :5 M : 6
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 130/90 mmHG
2) Nadi
Frekuensi: 86 x/menit

 Irama
: teratur
Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
Frekuensi: 20 x/menit
Irama
: teratur
4) Suhu
: 36oC
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : normal
Pertumbuhan rambut
: masih subur disertai rambut yang
beruban
Kulit kepala
: tidak ada luka atau benjolan pada
sekitar kulit kepala
b. Muka
1) Mata
Kebersihan
: bersih
Fungsi penglihatan: masih normal
Palpebra
: normal
Konjungtiva
: tidak anemis
Sclera
: unisokor
Pupil
: pembesaran pupil normal
Diameter ki/ ka : diameter ka/ki normal
Reflek terhadap cahaya : masih bagus
Penggunaan alat bantu pengelihatan : tidak menggunakan
alat bantu baca
2) Hidung
: bentuk simetris, tidak ada peumpukan
sekret, tidak ada nyeri sinus, kemampuan penciuman masih
baik.
3) Mulut
: kemampuan berbicara masih baik,
mukosa bibir kering, ada bau nafas
4) Gigi
: tidak ada masalah dengan gigi
5) Telinga
: ka/ki simetris, masih bisa mendengar
dengan baik, tidak ada penumpukan sirumen, tidak ada nyeri
pada telinga
c. Leher : bentuk normal, tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada
nyeri tekan pada leher
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
Inspeksi
Palpasi

: Ka/ki Simetris, tidak ada dejas

: tidak ada nyeri, vokal fermitus normal

Perkusi
: sura normal (sonor)
Auskultasi
: Ka/Ki vesikuler, tidak ada suara
tambahan
2) Jantung
Inspeksi
: tidak ada dejas
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: suara normal (pekak)
Auskultasi
: bunyi jantung normal, lup/dup tidak
ada suara tambahan
e. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: tidak ada dejas, tidak ada strie

: ada nyeri tekan bagian kuadran 1 dan 2
: suara normal (tymphani)
: peristaltik usus 18 x/menit

f. Genetalia : tidak terpasang DC kateter

g. Anus dan rektum : tidak terkaji
h. Ekstremitas
1) Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5
ROM kanan dan kiri
: aktif
Perubahan bentuk tulang
: tidak ada perubahan bentuk
tulang
Perabaan akral
: akral hangat
Pitting edema
: normal kembali dalam 3 dtk
Terpasang infus
: terpasang infus pada tangan
sebalah kiri
2) Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5
ROM kanan dan kiri
: aktif
Perubahan bentuk tulang
: tidak ada perubahan tulang
Varises
: tidak ada varises
Perabaan akral
: akral hangat
Pitting edema
: normal, kembali dalam 3
dtk
i. Integumen : sistem integumen tangan dan kaki masih baik, sudah
banyak kulit keriput pada sekita tubuh.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan 26 Oktober 2016
Jenis pemeriksaan
Hb
Trombosit
GDS

Nilai Normal
13-17
150rb 440rb
< 150

Satuan
gr/dl
Sel/ul
gr/dl

Hasil
13,0
270.000
125

Keterangan Hasil
Normal
Normal
Normal

2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan (tidak ada periksaan diagnostik)
VI.

TERAPI MADIS
Hari/ Tanggal
26 Oktber 2016

Jenis Terapi
RL

500 gr

Ranitidin

1 gr
3 x
sdm

Sulcralfar Syrup

Golongan &
Kandungan

Dosis

Santagesif
Aknamin drip
27 Oktober 2016

RL

500 gr

Omeperazol
Santagesif
Sulcralfal Syrup
Rebamifit
Aspilet
Nevrobot

Nama : Tn. S

No. CM

Fungsi

Umur : 65 th
B. ANALISIS DATA

No
.
1.

2.

Hari/
Tanggal/
Data Fokus
Jam
Selasa,
25 DS
:
pasien
Oktober
mengatakan
nyeri
2016
perut
Jam
14.00 P : saat aktivitas
Q : Nyeri cekot
WIB
cekot
R : perut bagian atas
S:6
T : 5 15 dtk, sering,
hilang timbul
DO : pasien nampak
meringis
kesakitan,
wajah tampak lemas
TD : 130/90 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36oC
Selasa,
25 DS
:
pasien
Oktober
mengatakan
belum
2016
BAB 4 hari, nafsu
Jam
14.00 makan menurun
WIB
DO : wajah tampak
lemas, masih ada
makanan yang tersisa

Diagnosa Medis :

Masalah
Nyeri akut

Etiologi
Agen
biologis

Diagnosa

cedera Nyeri
akut
berhubungan
dengan
agen
cedera bilogis

Nutrisi
Ketidakmampua
kurang dari n
mencerna
kebutuhan
makanan
tubuh

Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampua
n
mencerna
makanan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik biologis
2.
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makana
D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI

Nama :
Umur :

No
.
1.

2.

No. CM
:
Diagnosa Medis :

Tujuan &
Kriteria Hasil
(NOC)
Selasa, 25 Nyeri
akut Setelah dilakukan
tindakan
Oktober
berhubungan
2016
dengan
agen keperawatan
Jam 14.30 cedera bilogis selama 3x24 jam,
diharapakan nyeri
WIB
(abdominal
berkurang dengan
pain)
kriteria:
Kontrol
Nyeri
(1605)
- Mengenal faktor
penyebab
(160501)
- Mengenal reaksi
serangan
nyeri
(160502)
- Mengenali gejala
nyeri (1605009)
Melaporkan
nyeri
terkontrol
(1605011)
Tingkat
Nyeri
(2021)
- Frekuensi nyeri
(210203)
- Ekspresi akibat
nyeri (210206)
Tgl/ Jam

Dx. Kep

Selasa, 25 Pola nafas tidak

Oktober
efektif b.d nyeri
2016
Jam 14.30
WIB

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x24 jam
diharapkan tidak
mual
dengan
kriteria :
Nutritional status
Mampu

Interverensi (NOC)
Pain Management (1400)
1. Kaji tingkat nyeri,meliputi
: lokasi,karakteristik,dan
onset,durasi,frekuensi,kual
itas,
intensitas/beratnya
nyeri,
faktor-faktor
presipitasi
2. Kontrol
faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi
respon
pasien
terhadap
ketidaknyamanan
3. Berikan informasi tentang
nyeri
4. Ajarkan teknik relaksasi

Airway management
1. Monitor jumlah nutrisi
dan kalori
2. Yakikan
diet
yang
dimakan tinggi serat
3. Monitor
adanya
penurunan berat badan
4. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi

Ttd

mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda
tanda malnutrisi
Tida
terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

Nama :
No. CM
:
Umur :
Diagnosa Medis :
E. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Hari/ Tgl/
No. Dx
jam
Rabu,
26 1
Oktober
2016
Jam 15.00

Implementasi
Mengkaji tingkat nyeri pasien

Mengajarkan teknik nafas dalam

1,2

Mengecek TTV pasien

Mengkaji nutrisi pasien

Respon
S : pasien mengatakan
nyeri pada perut
P : saat aktivitas
Q : Nyeri cekot cekot
R : perut bagian atas
S:6
T : 5 15 dtk, sering,
hilang timbul
O : Pasien nampak
meringis kesakitan
S : pasien mengatakn
bersedia
diajarkan
teknik nafas dalam
O : pasien nampak
mengikuti arah perawat
TD : 130/90 mmHg
S : 36oC
N : 86x/menit
RR : 20 x/menit
S : pasien mengatakan
perut sakit, tidak BAB
4 hari, nafsu makan
menurun

Ttd

1,2

Kamis, 27 1
Oktober
2016
Jam 15.00
WIB

1,2

1,2

Memberikan
terapi
omeperazol, sulcralfar sy

obat

O : pasien nampak
pucat, dan lemas, masih
ada makanan sisa

S:
O : obat sudah masuk
melalui selang infus
dan
diminumkan
melalui oral
Mengkaji kembali tingkat nyeri S : pasien mengatakan
pasien
perut masih sakit
P : saat aktivitas
Q : Nyeri cekot cekot
R : perut bagia atas
S:5
T : 5 15 dtk, sering,
hilang timbul
O : pasien masih
nampak lemas
Mengevaluasi kembail teknik nafas S : pasien bersedia
dalam
diajarkan teknik nafas
dalam
O
:
pasien
bisa
melakukannya secara
mandiri
Memberikan posisi nyaman (semi
S : paien mengatakan
fowler)
bersedia
diberikan
posisi nyaman
O : pasien nampak rieks
dan nyaman diberikan
posisi semi fowler
Memonitor nutrisi dan kalori pasien
S : pasien mengatakan
masih
tidak
nafsu
makann
O : badan masih lemas,
makanan masih sisa
Mengkaji tanda tanda vital pasien
S:
O : TD : 120/80 mmHg

Kamis, 27 1
Oktober
2016
Jam 15.00
WIB

1,2

1,2

RR : 20 x/menit
N : 80 x/menit
S : 36oC
Mengkaji kembali tingkat nyeri S : pasien mengatakan
pasien
perut sudah tidak begitu
nyeri
P : saat aktivitas
Q : Nyeri cekot cekot
R : perut bagian atas
S:4
T : 5 15 dtk, sering,
hilang timbul
O : pasien masih
nampak lemas
Mengevaluasi kembail teknik nafas
S : pasien bersedia
dalam
diajarkan teknik nafas
dalam
O
:
pasien
bisa
melakukannya secara
mandiri
Memberikan posisi nyaman (semi
S : paien mengatakan
fowler)
bersedia
diberikan
posisi nyaman
O : pasien nampak rieks
dan nyaman diberikan
posisi semi fowler
Memonitor nutrisi pasien

Mengkaji tanda tanda vital pasien

S : pasien mengatakan
sudah mau makan
sedikit, tapi masih
belum bisa BAB
O : wajah sudah
nampak segar, masih
ada sedikit makanan
sisa
S:
O : TD : 130/80 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 80x/menit
S : 36oC

F. EVALUASI
Nama :
Umur :

No. CM
:
Diagnosa Medis :

No.
Dx
1

Hari/ Tanggal/
Evaluasi
Jam
Rabu, 26 Oktober S : pasien mengatakan nyeri pada perut bagian atas
P : saat aktivitas
2016
Q : Nyeri cekot cekot
Jam 20.00 WIB
R : perut bagian atas
S:6
T : 5 15 dtk, sering, hilang timbul
O : Pasien nampak meringis kesakitan, TD : 130/90 mmHg, N
: 84 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36oC
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik nafas dalam
- Berikan posisi nyaman

Rabu, 26 Oktober S : pasien mengatakan badan lemas, nafsu makan menurun,

O : wajah tampak pucat, mukosa bibir kering, BB : 50 kg,
2016
Jam 20.00 WIB
masih ada makanan sisa
A : masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Berikan pengertian tentang nutrisi
- Berikan posisi nyaman
Kamis,
27 S : pasien mengatakan nyeri pada perut bagian atas
P : saat aktivitas
Oktober 2016
Q : Nyeri cekot cekot
Jam 20.00 WIB
R : perut bagian atas
S:5
T : 5 15 dtk, sering, hilang timbul
O : Pasien nampak meringis kesakitan, TD : 120/80 mmHg, N
: 80x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36oC
A : Masalah nyeri teratasi sebagian

Ttd

P : lanjutkan intervensi
- Ajarkan teknik nafas dalam
- Berikan posisi nyaman
2

Kamis,
27 S : pasien mengatakan badan masih lemas, makan hanya
Oktober 2016
sedikit sekali, perut terasa mual
Jam 20.00 WIB
O : puat sudah berkurang, mukosa bibir kering, BB : 50 kg
A : masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Berikan pengertian tentang nutrisi
- Berikan posisi nyaman