SOINS INFIRMIERS

EN MEDECINE :
SOINS INTENSIFS

3 BSI

Sur base du syllabus de

N. JACQMIN
complt par
D. NICOLAS
en juin 2008

-2-

Table des matires

Chapitre I :Les premiers pas en USI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Dfinition
Diffrences entre Ra et USI
Malades au USI
Caractristiques dune USI
Surveillance
Appareillages en USI
Les rles infirmiers
Une journe type en USI

Chapitre II :Aspect cardiaque

1.
2.
3.
4.

ECG
Electrocardiscopie
Principaux troubles du rythme cardiaque
Traitements des troubles du rythme cardiaque
4.1 Pace maker
4.2 CEE
5. Informations sur lassistance circulatoire
Chapitre III :Aspect respiratoire
1. Oxymtrie de pouls
2. Gazomtrie
Chapitre IV :Aspect Hmodynamique
1. Mesure de la PA
1.1 Manuelle
1.2 Automatique
1.3 Mesure sanglante
1.3.1 Cathter artriel
1.3.2 Capteurs pression
2. Mesure PVC
3. Mesure des pressions vasculaires / dbit cardiaque
3.1 Cathter de SWAN-GANZ
3.2 Systme PICCO
Bibliographie

-3-

Chapitre I :
Les premiers pas
dans une unit de soins intensifs
1. LUNITE DE SOINS INTENSIFS (USI) : DEFINITION
Une USI est une unit de soins capable de prendre en charge des patients prsentant une ou
plusieurs dfaillances viscrales aigus mettant en jeu ou susceptibles de mettre en jeu court
terme le pronostic vital. Ils y recevront des soins immdiats et intensifs et seront pris en
charge de faon totale et continue.
Lactivit dune USI ncessite la mise en uvre prolonge de techniques spcifiques, de
dispositifs mdicaux spcialiss ainsi que la prsence sur place 24 H/24 dun personnel
mdical et paramdical form. LUSI assure en permanence laccueil, la prise en charge
diagnostic et thrapeutique ainsi que la surveillance des patients en situation de dtresse
vitale.
Elle organise le retour et le transfert des patients dans les units de surveillance continue ou
dans toute autre unit d'hospitalisation ds que leur tat physiologique le permet.
Ce type dunit, par limportance du matriel sophistiqu et complexe, mais aussi par la
gravit de ltat des malades, cre une tension motionnelle intense chez le malade, sa famille
et les soignants.

2. DIFFERENCE ENTRE LA NOTION DE REANIMATION ET la LA

NOTION SOINS INTENSIFS

REANIMATION

SOINS INTENSIFS

Danger de mort immdiate

Danger de mort diffr

Dfaillance des fonctions

Dfaillance des fonctions vitales :

essentielles : arrt cardio-respiratoire

dtresse respi., insuff rnale aigu,

Pas de diagnostic pos

coma hypoglycmique

Manuvres essentielles ncessaires

Diagnostic pos ou voqu

(RCP, intubation, drogues, )

Plan thrapeutique instaur

Parfois, ncessit de manuvres

essentielles

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3. LE MALADE DE SOINS INTENSIFS1

Le malade de soins intensifs se caractrise par :
- une dpendance totale de son environnement,
- l'existence de dfaillances, auxquelles vont suppler diffrents types d'assistances.
Dfaillance circulatoire qui bnficiera
- d'une aide mdicamenteuse
-d'une assistance circulatoire mcanique
- parfois au prix de l'apparition de troubles du rythme, de variations hmodynamiques
(hypo ou hypertension), qu'il s'agira de dpister et de traiter.
Dpendance ou dfaillance respiratoire
- dans le cas d'un patient hypoventilant, sdat, dprim par les analgsiques
morphiniques, voire curaris afin d'obtenir un relchement musculaire total,
- en cas ddme pulmonaire d une dfaillance cardiaque (oedme hmodynamique),
ou secondaire une atteinte directe de l'changeur alvolo-capillaire (syndrome de
dtresse respiratoire aigu).
Le monitorage respiratoire comprendra alors les paramtres doxygnation, et ceux
dassistance respiratoire.
Dpendance thermique, surtout chez lenfant, o le monitorage sera essentiel pour
dpister :
- une hyperthermie ncessitant des mesures physiques ou mdicamenteuses
- une hypothermie demandant un rchauffement adapt.
Dpendance nutritionnelle et mtabolique, afin dassurer la prise en charge de besoins
caloriques, ioniques, vitaminiques, hormonaux.
Dpendance trophique, urinaire, fcale.
Remarque. : trophique = qui concerne la nutrition des tissus.

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4. CARACTERISTIQUES DUN SERVICE DE SOINS INTENSIFS

Soit mdecine, soit chirurgie, soit mixte
Surveillance continue : tous les patients dans la mme pice (tentures) ou dans des
chambres individuelles (parois vitres)
Peu de lits
Accs limit
Tenue spciale
Matriel proche du patient
Chaque patient est monitoris + centrale de monitoring
Prsence dun mdecin en permanence
Obligation de prsence dinfirmires SIAMU chaque pause
2 types de patients : conscients ou inconscients
venus en urgence ou en post-op. immdiat

5. SURVEILLANCE DU PATIENT AUX SOINS INTENSIFS

Le malade en USI est susceptible de dvelopper une dfaillance viscrale. Il est donc
ncessaire d'assurer une surveillance rigoureuse de ses paramtres vitaux au moyen de
dispositifs destins cet effet, que l'on appelle monitorage . En effet, ces appareils de
surveillance automatique, appels moniteurs, sont quips d'alarmes susceptibles de dtecter
des variations importantes de ces paramtres physiologiques. Par ailleurs, un certain nombre
d'appareils existent galement pour assurer le remplacement transitoire d'organes dfaillants
(poumons, reins...), ces appareils doivent fonctionner en harmonie avec le patient et disposer
d'alarmes afin de dtecter des situations pouvant mettre en jeu la vie du patient.
L'objectif est donc :
d'une part, de prciser les moyens de surveillance disponibles pour l'infirmire ;
d'autre part, de citer les principales techniques de supplance d'organes utilises chez les
malades (ex. : dialyse).
Enfin, il est ncessaire d'envisager l'approche du patient autre que selon laspect technique.
Noublions pas que une des fonctions importantes de l'infirmier(e), en service de soins
intensifs, est lobservation systmatique du patient.
La surveillance constante des paramtres vitaux est rendue possible par lutilisation de
diffrents moniteurs. Le moniteur ou scope peut tre galement connect un systme
global d'informatisation au sein du service.
Ce monitoring/monitorage concerne :
La prise de temprature ;
La fonction cardiaque (ECG) ;
La pression artrielle et les pulsations ;
La pression veineuse centrale ;
La pression artrielle pulmonaire et la pression capillaire bloque (Swan-Ganz) ;
La pression intracrnienne ;
La fonction respiratoire.
Auxquels se rajoutent le bilan hydrique horaire; les drogues reues ; ltat de
conscience,

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 Avantages :
1. Constance de la surveillance ;
2. Prcision de la surveillance ;
3. Prsence dalarmes rglables, permettant une raction rapide lorsquelles sont
dpasses ;
4. Scurit pour le malade, car dtection prcoce de troubles du rythme difficilement
dcelables la prise du pouls ;
5. Apprciation immdiate du retentissement dun traitement (Atropine IVD) ou
dune action chirurgicale.
Inconvnients :
1. Fausse scurit du personnel qui, se basant trop sur les crans, nglige lobservation
du malade ;
2. Appareillage encombrant et stressant pour le malade et le personnel ;
3. Dangers infectieux, dhmorragies du monitorage invasif des PA, PVC,

A ct de cette surveillance souvent vitale, il faut veiller maintenir un maximum de bientre pour le malade : position la plus confortable possible, literie frache, lumire non
drangeante, bruits minimiss, respect de l'intimit, ...cest le terrain d'ACTION
SPECIFIQUE de l'infirmier(e). Il est important de ne jamais accepter de minimiser cette
partie de notre rle.

6. APPAREILLAGES DANS UN SERVICE DE SOINS INTENSIFS

(USI)
Hmodynamiques :
Monitoring cardiaque
Cathters centraux
Capteurs de pression (PVC, PA, PIC, PAP, PCP,)
Perfusions, transfusions, drogues,
Cathter artriel avec monitorage des pressions, prlvements sanguins,
Cathter de Swan-Ganz
Pousses- seringue, pompes,
Autres : pace maker ext, contre-puls, turbine intra-cardiaque,
Respiratoires :
Sonde, lunettes, masque oxygne
Intubation endotrachale ou par trachotomie
Respirateur
Oxymtrie de pouls, capteur Co2

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 Autres :
Sonde gastrique
Sonde vsicale
Sonde rectale
Drains : intra-crnien, thoracique,
Dialyse continue

7. ROLES DE LINFIRMIERE AUX SOINS INTENSIFS

o
o
o
o
o
o

Reconnatre et apprcier lvolution dun patient

Etre responsable des soins dune personne dans lurgence comme dans le
support continu de la vie
Savoir prendre des initiatives
Savoir se matriser
Formation continue
Soutenir le patient et sa famille

8. UNE JOURNEE TYPE AUX SOINS INTENSIFS (pour info)

1. Collecte des donnes et interprtation
a) Donnes objectives
- transmissions orales/crites
- dossier mdical
- ordres mdicaux
- observation du patient et du matriel
b) Donnes subjectives
- plaintes du patient

dterminer les problmes

rpondre aux besoins prioritaires
faire un tour du lit

2. Prise des paramtres et BILANS

INTERPRETATION

3. Administration des mdicaments, perfusions, transfusions, gavages,

respect des ordres mdicaux

4. Planification en fonction des besoins

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5. Excution
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

TC + soins annexes
Paramtres, mdicaments, bilan de 10 h
Rassemblement du matriel pour les soins aseptiques
Pansements
Prise en charge des nouveaux ordres mdicaux
Sinformer des rsultas de biologie
Prparer les prlvements sanguins et autres de la journe
Paramtres, bilan, mdicaments, prlvements de 12h
Rapport crit et oral de la pause

DANS LE CADRE DE CE COURS NOUS ALLONS ABORDER

LES ASPECTS :

CARDIO
RESPI
HEMODYNA
DIALYSE

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Chapitre II :
Aspect cardiaque
1. Etude de llectrocardiogramme
2. Electrocardioscopie (tlcardiomtrie) / Holter
3. Les principaux troubles rythme cardiaque
4. Le traitement des troubles du rythme cardiaque (pharmaco non
comprise) :
Pacemaker : externe/interne
Choc lectrique externe
5. Deux mthodes dassistance circulatoire

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L ELECTROCARDIOGRAMME
1. DEFINITION :
Llectrocardiogramme (ECG) est un enregistrement sur papier millimtr de lactivit
lectrique du cur. Il enregistre les impulsions lectriques qui dclenchent la contraction
cardiaque. Celle-ci est compose de la systole (contraction auriculaire et ventriculaire) et de
la diastole (relchement du myocarde).

= reprsentation graphique de lECG.

= trac ECG de base

2. RAPPELS ELECTRO-PHYSIOLOGIQUES
LECG est lenregistrement de lactivit lectrique du cur transmise la surface du
corps. Lactivit mcanique (contraction) est la suite de lactivit lectrique (polarisation et
dpolarisation de la membrane) ; ces 2 types dactivit ne se manifestent donc pas exactement
au mme moment.

2 .1 . La dpolarisation
La cellule myocardique au repos est dite polarise, les charges positives, externes, et les
charges ngatives internes s'quilibrant de part et d'autre de la membrane.
dpolarisation = perte de charges lectriques +, activation de la fibre musculaire
Si la cellule est excite, elle se dpolarise (inversion des charges).
La dpolarisation sera rapidement suivie de la contraction. C'est plus lentement que la cellule
myocardique va rcuprer son potentiel lectrique de dpart par la repolarisation des cellules.
repolarisation = rcupration de charges lectriques

- 11 -

2.2. Le systme cardio-necteur

Cest le systme nerveux du cur, il produit et conduit dans le muscle cardiaque
lexcitation qui dclenche la contraction myocardique, cest le systme qui commande.
Il est constitu par un rseau de cellules myocardiques possdant deux proprits
importantes :
-

l'automatisme qui leur permet de se dpolariser priodiquement, sans

excitation extrinsque ;
la conductibilit qui leur permet de transmettre rapidement de proche en
proche, la dpolarisation ne un niveau donn du rseau.

Le systme cardio-necteur comprend les lments suivants:

le nud sinusal (de Keith-Flack) qui constitue le pacemaker naturel, sa frquence de
dpolarisation tant la plus rapide. Il constitue le point de dpart de l'onde d'activation et
assure la commande rythmique du cur ;
le nud auriculo- ventriculaire (d'Aschoff-Tawara), qui recueille londe de
dpolarisation auriculaire ;
le faisceau de His et ses deux branches qui conduit l'activation aux ventricules ;
le rseau de Purkinje qui en assure la distribution.

- 12 -

Schma de la conduction intra- cardiaque = systme cardio-necteur

- 13 -

2.3. Le front dactivation

1) L'onde de dpolarisation nat au niveau du nud sinusal et envahit en nappe
loreillette droite puis la gauche, ce temps est marqu sur ECG par lONDE P
2) Arrive dans la rgion du nud auriculo-ventriculaire, la vitesse de conduction
chute et le front d'activation est retard.
Ce temps d'arrt est marqu sur le trac par la ligne isolectrique sparant l'onde P du
complexe ventriculaire
3) L'onde d'activation va ensuite envahir: le septum inter ventriculaire, les rgions
sous- endocardiques, puis l'paisseur du muscle de l'endocarde vers lpicarde
(soit de l'intrieur vers l'extrieur).
Cette phase est marque sur lECG par le COMPLEXE QRS ou complexe rapide
4) Les ventricules vont ensuite se repolariser, mais cette fois de l'picarde vers
l'endocarde, si bien que lONDE T de l'ECG qui traduit ce phnomne est de mme
sens que le complexe QRS

3. QUELQUES ELEMENTS DANALYSE DUN TRACE ECG

On enregistre le trac de lECG sur du papier millimtr : laxe vertical permet de mesurer la
hauteur ou la profondeur dune onde tandis que laxe horizontal reprsente le temps (1 mm =
0.04 sec).

La lecture d'un ECG comporte trois tapes :

le rythme et la conduction auriculo-ventriculaire ;
l'auriculogrammme = portion de ECG correspondant lactivit auriculaire
(onde P)
le ventriculogramme = portion de lECG se rapportant lactivit ventriculaire qui, dans
les conditions normales reprsente essentiellement l'activit lectrique du ventricule
gauche ; c'est l'tape la plus complexe.

- 14 -

Sur un trac lectrocardiographique, le premier repre est la ligne isolectrique. Elle est la
ligne de base correspondant labsence de phnomne lectrique. Au-dessus de celle-ci, on
parle donde positive ; en dessous, donde ngative.

3.1. Le rythme et la conduction auriculo-ventriculaire

Le rythme normal est sinusal, a une frquence voisine des 70/minute et est rgulier.
Un rythme est dit sinusal si chaque complexe QRS est prcd d'une onde P de morphologie
normale et si chaque onde P est suivie d'un QRS.
Remarque. : le rythme d1 phnomne = rptition priodique et rgulier de ce phnomne.
Mais comment valuer la frquence/minute :
- tout dabord, il faut trouver une onde R qui concide prcisment avec un trait gras,
- ensuite, il faut compter 300, 150, 100, 75, 60, 50 pour chacun des traits gras qui
suivent,
- la position de londe R suivante dtermine la frquence.

Quelle est la frquence/min des tracs A,B,C et D ??

- 15 -

3.2. L auriculogramme et le ventriculogramme

Voici un trac ECG standard :

1) Londe P traduit la dpolarisation des oreillettes

Elle est de forme arrondie, souvent positive, de faible amplitude et de 8 10/100 de sec.

2) Lintervalle PR correspond au temps de conduction auriculo-ventriculaire.

Cest le temps linflux pour dpolariser les oreillettes puis franchir le nud
auriculo-ventriculaire et le tronc du faisceau de His.
Il correspond donc au temps qui scoule entre le dbut de lexcitation auriculaire et le
le dbut de lexcitation auriculaire et le dbut de lexcitation ventriculaire.
Il se mesure du dbut de londe P jusquau dbut du QRS et correspond 0.12 0.23
seconde. Sa dure varie avec la frquence cardiaque.
3) Le complexe QRS correspond lactivation et la dpolarisation des ventricules de
lendocarde vers lpicarde.
Il est constitu de 3 segments :
Londe Q : premire dflexion ngative : activation septale.
Londe R : premire dflection positive : activation paritale des V.

- 16 -

Londe S : dflection ngative qui suit londe R : activation basale des V.

Rq. : dflection = dviation du trac au-dessus ou en dessous de la ligne iso-lectrique.
La dure de lensemble du QRS varie de 0.06 1 seconde ( 35 petits carreaux).
Lamplitude se mesure en mm et correspond au voltage de linflux lectrique(mV).

4) Londe T est la priode de repolarisation ventriculaire.

Elle est asymtrique, lente et son amplitude est < 2 mm.

5) Le segment ST correspond la priode dexcitation uniforme des ventricules jusqu la

phase de rcupration des ventricules.
On le mesure de la fin de londe S ou R jusquau dbut de londe T.
Un sus dcalage ou un sous dcalage de plus d1 mm par rapport la ligne isolectrique
est anormal (ex. infarctus myocarde).

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EN RESUME :

4. DERIVATIONS DE LECG STANDARD

LECG standard comporte 12 drivations cest- - dire 12 angles diffrents danalyse du
cur :
- 6 drivations priphriques (3 bipolaires et 3 unipolaires des membres) ;
- 6 drivations prcordiales (thoraciques).
Une drivation se dfinit comme un mode de connexion de 2 lectrodes de
llectrocardiographe avec le sujet OU plus simplement un angle de vue !
Pour obtenir le maximum d'informations sur un objet, il faut l'observer partir de plusieurs
points diffrents : de face, de profil, du bas, d'en haut.

Maintenant je peux dire que cette automobile est une Thunderbird 1965.

- 18 -

Concernant le myocarde, ces diffrents angles vont permettre dexaminer londe lectrique de
12 manires diffrentes. Pour se faire, il faut utiliser des lectrodes (capteurs) cutanes.
Quels sont ces 12 angles/drivations ?

4.1. Drivations des membres (plan frontal)

Les drivations des membres sont enregistres partir de trois lectrodes formant un
triangle : bras droit, bras gauche et jambe gauche.
En ralit, une lectrode est galement place sur la jambe droite pour lenregistrement de lECG ; ceci
aide stabiliser le trac.

Ces 6 drivations des membres peuvent tre divises en deux catgories :

A) TROIS DERIVATIONS DITES BIPOLAIRES

Chaque ct du triangle est form par 2 lectrodes et reprsente une drivation des
membres.
Ces drivations consistent donc en une paire dlectrodes dont lune est toujours positive et
lautre ngative, de sorte quelles sont parfois appeles drivations bipolaires des
membres .

- 19 -

En utilisant une paire dlectrodes diffrente pour chacune des drivations, on obtient 3
drivations distinctes pour lenregistrement (drivation DI, DII, DIII).

Si on superpose ces axes sur le cur, on obtient D1 qui correspond limage du ventricule
gauche, D2 qui donne une ide de la partie septale du cur et D3, de la partie infrieure du
ventricule droit.

DI : lectrode bras D + lectrode bras G

DII : lectrode bras D + lectrode jambe G
DIII : lectrode bras G + lectrode jambe G

B) TROIS DERIVATIONS DITES UNIPOLAIRES

Elles compltent lexploration du cur en enregistrant les diffrences de potentiel entre

une borne neutre et une lectrode exploratrice situe pour :
aVR au bras droit ;
aVL au bras gauche ;
aVF au pied gauche.
Le a signifie augment ; le v , potentiel (voltage) ; le R, L, F , right, left,
foot .
La borne exploratrice est la borne positive, le point ngatif est reprsent par lensemble de
lappareil ECG.

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Ces drivations se situent sur le mme plan frontal que les drivations bipolaires, mais
donnent un autre point de vue de lactivit cardiaque.

Les 6 drivations DI, DII, DIII, AVR, AVL et AVF se runissent pour former 6 lignes de
rfrence qui se croisent de manire ordonne ; elles sont situes dans le plan frontal par
rapport au thorax.

- 21 -

Elles permettent de :
prciser le rythme cardiaque et compter la frquence
dtecter 1 anomalie de conduction au niveau auriculaire ou ventriculaire
(espace PR, largissement QRS)

4.2. Drivations prcordiales (plan horizontal)

Pour obtenir les six drivations prcordiales, une lectrode positive est place en six positions
diffrentes sur la paroi thoracique.
L'lectrode ngative est de nouveau reprsente par l'appareil.
Ces drivations (V1 V6) sont donc de nouveau unipolaires.
Rq. : prcordial = devant le cur .

V1 : 4me espace intercostal (EIC) droit

V2 : 4me EIC gauche
V4 : 5me EIC gauche ligne mdio-claviculaire
V3 : au milieu du segment V2-V4
V5 : 5me EIC, ligne axillaire antrieure
V6 : 5me EIC, ligne mdio axillaire

V = symbole de drivations unipolaires de Wilson.

Le trac ECG va ainsi enregistrer des changements progressifs de V1 V6.

Londe (positive) de dpolarisation ventriculaire se dplace donc en direction de llectrode
positive de la drivation V6.

- 22 -

Ainsi, V1, V2 donnent une image de la fonction du cur droit ; V3 et V4 nous informent de la
fonction septale(cloison), du faisceau de His et de ses branches et V5-V6 refltent la fonction
du cur gauche.

- 23 -

5. ROLE INFIRMIER
5.1. Prparation du matriel
Electrocardiographe
Compresses non striles
Pinces (quatre)
Poires (six) ou lectrodes autocollantes

5.2. Prparation du patient

rassurer le patient : examen indolore ; lappareil enregistre un courant lectrique,

mais nen produit pas ;
lui demander de se mettre torse nu, denlever ses chaussettes, de sallonger le plus
plat possible, de ne faire aucun mouvement pendant lenregistrement, de
respirer le plus calmement possible ;

se laver les mains

humidifier gnreusement leau claire la partie mtallique des 4 pinces et les fixer
lextrmit des membres (poignets et chevilles) : pour les couleurs :
Ct gauche Le soleil sur la prairie (jaune en haut, vert en bas)
Ct droit Soleil couchant sur la terre (rouge en haut, noir en bas) ou Le
rouge et le noir de Stendhal

les lectrodes prcordiales sont places de faon prcise sur le thorax

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5.3. Droulement de lexamen

Que lappareil soit manuel ou automatique, les principes restent les mmes. Il faut :
calibrer lappareil :

vitesse de droulement du papier = 25 millimtres par seconde (1mm = 0.04

sec)
1 mVolt = 1 cm
mettre les filtres
dbuter lenregistrement en demandant au patient un relchement musculaire
complet et de respirer le plus doucement possible ;
vrifier quon possde une longueur de trac suffisante pour chacune des 12
drivations et que la qualit de lenregistrement est bonne ;
une fois le trac termin, il faut le regarder et tre capable de dceler les
anomalies justifiant de prvenir le mdecin ;
inscrire le nom, le prnom, la date de naissance, le n dhospitalisation du patient
(ou apposer un adressogramme), la date et lheure de lECG ;
dbrancher le matriel, essuyer le patient et laider ventuellement se rhabiller et
se rinstaller ;
dsinfecter les pinces et poires avant de sortir de la chambre.
Rq. : Chez les enfants, la vitesse de droulement sera gnralement de 50.mm/sec, tant donn que leur rythme
cardiaque est rapide et quil n'est pas toujours facile de diffrencier les diffrentes parties de l'ensemble d'un
complexe P-QRS-T une vitesse denregistrement 25 mm/sec.

5.4. Facteurs extrieurs influenant le trace

Le parasitage musculaire

Mouvement volontaire du patient

agit,
en dtresse respiratoire,
angoiss,
non averti du dbut de lenregistrement

la ligne de base fluctue, le signal continue tre visible, mais se promne

sur toute la surface du papier ; lECG redevient normal ds que le
mouvement cesse.

rassurer le malade
installation confortable (patient en dtresse respiratoire)
attendre ventuellement que le spasme bronchique soit lev avant de
raliser lECG.
avertir le patient du dbut de lexamen

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 Mouvement involontaire du patient

(myolectricit produite par la masse musculaire)
tremblement musculaire du au froid
choc motionnel
douleur
tat dinconfort
toux
prparation insuffisante de la peau : trac parasite du un mauvais captage
du courant
peau rase et sche
lectrodes lubrifies deau du robinet

Fluctuation de la ligne de base

Une prparation insuffisante de la peau ou un mauvais emplacement de l'lectrode en
est la cause.
Ainsi, on vitera de placer les lectrodes sur une crte osseuse telle que la crte tibiale, le
sternum ou les ctes.
Une dcharge d'lectricit statique peut provoquer le mme phnomne.
La ligne isolectrique doit tre horizontale et nette (exempte de parasites).

Linterfrence de type hertzienne

Les facteurs en cause peuvent tre limins facilement, sachant que ce sont les appareils
lectriques dans les alentours qui le provoquent : un appareil de tlvision, un
respirateur, une pompe perfusion ou un monitoring cardiaque ( dbrancher dans la
mesure du possible).

5.5. Lhygine lors de la ralisation dun ecg

Pendant la ralisation de l'ECG, les lectrodes seront en contact avec le patient.
source de contamination de l'appareil
possibilit de transmission de germes.

nettoyage l'alcool aprs chaque examen

cupules et plaquettes dsinfectes l'eau de javel si ECG ralis chez
un patient souffrant d'une maladie contagieuse

6. CONCLUSION
L'ECG est un examen simple, peu coteux, facile raliser, reproductible, non invasif et non
dangereux. Il donne des informations importantes concernant le cur.
Il est indiqu dans le diagnostic de beaucoup de maladies cardiaques, en particulier les
troubles du rythme et la maladie angineuse. Il n'apporte aucune information sur la fonction
pompe du cur.
Les infirmires participent la ralisation des ECG. Elles doivent connatre le trac normal,
les principaux tracs pathologiques et leurs circonstances de survenue.

- 26 -

ELECTROCARDIOSCOPIE = MONITORING
CARDIAQUE
Le terme tlmtrie est galement utilis. Il signifie mesure de loin, distance du rythme
et de la frquence cardiaque laide de capteurs relis (avec/sans fils) une unit de
monitorage centrale.

1. PRINCIPE
Des lectrodes fixes sur le thorax du malade sont raccordes des fils.
Ceux- ci conduisent une console les courants lectriques produits par le cur.
L, ces courants seront amplifis et transforms d'une part, en un signal lumineux qui va
tracer sur un cran l'onde cardiaque et, d'autre part, en un chiffre, la frquence cardiaque

2. FONCTION
Il assure la surveillance continue de l'activit lectrique du cur par visualisation d'une
drivation sur un cran et par coute sonore.
Il permet de surveiller la frquence et le rythme cardiaque, mais ne peut pas assurer un
diagnostic.

Un moniteur.

3. MATERIEL

rasoir;
ther;
trois lectrodes : disques autocollants pr-enduits de gel; ou sches ( enduire de
pte conductrice) ;
trois fils lectriques;
un raccord muni d'une pince fixe- cble ;

- 27 -

le moniteur ;
soit portable :
o fonctionnent sur batterie ;
o regroupent diffrents modules : scope, graphe ECG, SpO2,
tensiomtre,
temprature,
dfibrillateur.
soit fixe :
o fonctionnent sur prise de courant murale ;
o regroupent les 3 fonctions principales: scope, SpO2, tensiomtre.

4. TECHNIQUE
La mise en uvre est facile : il convient de placer 3/5 lectrodes pr-glifies autoadhsives places en triangle sur la peau reli au moniteur.

4.1. O placer Les electrodes ?

Au niveau du thorax, de labdomen et galement dans le dos (en cours dintervention chir.)
L'endroit o l'on place les lectrodes rend compte d'un aspect particulier de lactivit
lectrique du cur. Ainsi, l'ECG passe en revue ces diffrents aspects en utilisant 12
drivations, c'est--dire, 12 enregistrements de l'activit cardiaque, selon 12 angles diffrents.
Le monitoring lui, n'utilise qu'une seule drivation. Il ne faut donc pas en attendre les mmes
renseignements que ceux d'un lectrocardiogramme. Il est trs utile pour dceler et identifier
des troubles du rythme. Mais, il ne remplace en rien l'ECG qui permettra lui, de localiser avec
prcision une lsion. Il sagit donc dun moyen de surveillance et non de diagnostic.
Electrodes.

- 28 -

4.2. Prparation de la peau.

Un trac de qualit technique acceptable ne sera obtenu quaprs prparation suffisante de la
peau :
viter les zones osto-articulaires et les zones cicatricielles;
raser la rgion si ncessaire;
dgraisser l'ther;
appliquer l'lectrode en vrifiant que le centre soit toujours bien enduit de gel ;
ne pas gner laccs la cage thoracique ( les palettes de dfibrillation doivent pouvoir
tre appliques sans modifier lemplacement des lectrodes).

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4.3. Surveillance dun monitoring cardiaque

Le principal intrt du monitoring rside dans le rglage des limites d'alarme.
Certains appareils affichent des alarmes avec diagnostic (en gnral, asystolie et fibrillation
ventriculaire).
Pour l'infirmier(e), il est essentiel de distinguer :
le dclenchement des alarmes d un problme technique (lectrode dcolle, mauvais
positionnement du brassard tension ou mouvements intempestifs du patient....) ;
lalarme vritable qui ncessite l'appel immdiat du mdecin.
Rgles retenir :

Ne jamais teindre lalarme (mme pour les repas, la toilette) ;

Observer souvent, suffisamment et soigneusement le trac sur lcran ;
Noubliez pas que LE PATIENT EST LE PLUS IMPORTANT : OBSERVEZ-le !! ;
Lutter avec acharnement contre les parasites (bien placer et coller les lectrodes), car si
lalarme se dclenche trop souvent sans raison, on risque dtre moins vigilant ;
Vrifier souvent les niveaux dalarme.

Observer le trac ? Cest rechercher 4 caractres: londe P (prsente ou absente), le

complexe QRS-T (prcd dune onde P, longueur du segment P-R, forme constante), la
frquence cardiaque (rapide/ lente/ normale ; (ir)rgulire), les ondes P ou QRS
supplmentaires.
Remarques :
- Ladhrence des lectrodes tant essentielle pour la qualit du trac, penser renouveler les
lectrodes rgulirement.
- La traction des fils et raccords peut acclrer le dcollement des lectrodes (penser une
boucle de scurit ou une pince- cble).
- Les artefacts de monitorage peuvent provenir de mouvements (in)volontaires (parasites
musculaires) ; dune mauvaise prparation de la peau ; dune scheresse des lectrodes,
dun dcollement ou dun mauvais contact.

5. LE TERME HOLTER
LE SYSTEME DE HOLTER (mthode), en cardiologie, cest lenregistrement continu,
ambulatoire de lECG sur bande magntique ou mmoire solide ( ECG de longue dure 24 H
gnralement).
Combin 1 systme de lecture grande vitesse, il est utilis pour dpister les troubles du
rythme, les anomalies coronaires, pour valuer lefficacit d1 traitement anti-arythmique.
Holter est le nom du mdecin qui a mis au point cette technique.
Rq. : il existe dautres systmes de Holter comme le Holter de la pression artrielle !

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LES PRINCIPAUX TROUBLES

DU RYTHME CARDIAQUE
1. INTRODUCTION
Les troubles du rythme cardiaque sont des anomalies de la frquence ou du rythme
cardiaque (normalement, le rythme est compris entre 60 et 100 par minute).
Tout trouble du rythme mal support, cest--dire entranant une dgradation de
lhmodynamique du patient (PA10), constitue une urgence.
Les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire sont lorigine de BLOCS :
- soit par un allongement de PR (bloc du 1er degr) ;
- soit par une onde P sans rponse sur lECG (bloc du 2me degr) ;
- soit par la prsence dondes P et de complexes QRS totalement indpendants (bloc
complet ou du 3me degr).

2. LES PRINCIPAUX TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE

2.1. Larythmie
peut se dfinir comme un rythme cardiaque irrgulier qui varie avec la respiration (il
sacclre avec linspiration et se ralentit avec lexpiration).
Les ondes P-QRS-T de chacun des cycles sont normales, de forme et de taille identiques, mais
il y a un changement de frquence continu et progressif avec la respiration.

Rq. : la PALPITATION est une perception dsagrable des battements, parce quils sont trop
rapides ou irrguliers.

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2.2. Bradycardie sinusale

Lorsque le nud sinusal stimule le cur un rythme infrieure 60 pulsations par minute, on
parle de BRADYCARDIE SINUSALE.

2.3. Tachycardie sinusale

Lorsque le nud sinusal stimule le cur un rythme suprieure 100 pulsations par minute,
on parle de TACHYCARDIE SINUSALE.

chaque onde P est suivie d1 complexe QRS

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2.4. Une extrasystole (ES)

= battement prmatur a pour origine lactivation soudaine dun foyer ectopique
qui entrane un battement survenant en avance par rapport au battement attendu.
ectopique = foyer de stimulation hors du trajet du systme cardionecteur

ES

a) LES auriculaire prend brusquement naissance dans un foyer auriculaire ectopique

et entrane une onde P anomale survenant plus tt que prvu.

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ESA

b) LES ventriculaire (ESV) a pour origine un foyer dhyperexcitation (foyer

ectopique) situ dans les ventricules et produit un complexe ventriculaire largi (QRS).

La dpolarisation ventriculaire induite par lESV ne suit pas le systme de

conduction ventriculaire habituel : cest pourquoi la conduction est lente et le QRS
largi.

Un foyer ectopique peut donner naissance une ESV isole ou entraner plusieurs
complexes successifs et former une srie dESV. Celles-ci sont plus graves que les ESV
isoles.
Une salve de 3 ou plus dESV se succdant rapidement constitue un accs de
tachycardie ventriculaire .

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c) EXTRASYSTOLE SUPRA-VENTRICULAIRE
se dit d1 phnomne cardiologique dont lorigine se trouve au-dessus des Ventricules,
cad au niveau du sinus, oreillettes, nud Aschoff-Tawara, tronc du faisceau de His.

2.5. Rythmes ectopiques rapides

Tachycardie paroxystique = accs brusque de tachycardie, rptitive, avec rythme rgulier

et rapide.

A) LA TACHYCARDIE VENTRICULAIRE (TV) est une salve prolonge

dextrasystoles
ventriculaires. Elle nat dun foyer dhyperexcitabilit situ dans les
ventricules
(dpolarisation frquence ventriculaire leve).
Elle a un aspect caractristique avec des complexes QRS ressemblant des ESV trs
larges.

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B) LE FLUTTER = trouble du rythme cardiaque caractris par des contractions

rgulires et rapides sans pause aucune.
FLUTTER AURICULAIRE : contraction rapide des oreillettes (250 350/min),
rgulires, se succdant sans pause, avec rponse ventriculaire rgulire ou
irrgulire (souvent, 150/minute). Il nat dUN foyer ectopique.
Les ondes P se succdent une cadence rapide et chacune delles est identique la
suivante : on les compare des dents de scie.

FLUTTER VENTRICULAIRE : est produit par UN foyer ventriculaire unique

dchargeant une frquence extrmement leve (250 350/minute).
Il ny a alors pas de remplissage ventriculaire et donc pas de dbit cardiaque
efficace. Ainsi, le flutter ventriculaire se transforme pratiquement toujours en
FV ncessitant RCP et dfibrillation.

frquence +/- 200/min

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C) LA FIBRILLATION correspond un rythme irrgulier secondaire des

impulsions continues de frquence leve provenant de NOMBREUX FOYERS
ECTOPIQUES sigeant au niveau auriculaire (FA) ou ventriculaire (FV).
Df. : fibrillation cardiaque = trmulation = tremblement contraction
= 3 50-500 impulsions/min

LA FIBRILLATION AURICULAIRE (FA) est une dsorganisation de lactivit

mcanique et lectrique des oreillettes, accompagnes dune irrgularit complte
du rythme ventriculaire. Elle se traduit par labsence dondes P et dactivit
auriculaire.

LA FIBRILLATION VENTRICULAIRE (FV) est une dsorganisation complte de

lactivit mcanique et lectrique des ventricules qui entrane une chute du dbit
cardiaque.
Comme il y a de multiples foyers ventriculaires ectopiques qui dchargent en
mme temps, chacun dentre eux ne dpolarise quune petite partie des ventricules,
ceci entrane des secousses irrgulires et rapides des ventricules (= sacs de
verre ).
Il ny a donc plus de fonctionnement efficace de la pompe cardiaque : cest une
extrme urgence !
Elle est facile reconnatre par son aspect totalement irrgulier et par ses larges
dflexions sans onde identifiable.
La fibrillation se caractrise par 1 rythme irrgulier et des impulsions
provenant de nombreux foyers.

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3. LES PRINCIPAUX TROUBLES DE LA CONDUCTION

Les troubles de la conduction sont dus un ralentissement de linflux lectrique un endroit
donn du tissu nodal.
Tous les niveaux peuvent tre touchs :
nud sinusal : bloc sinusal ;
jonction auriculo-ventriculaire : bloc auriculo-ventriculaire ;
branches du faisceau de His : blocs de branche.
Les blocs cardiaques sont des blocs lectriques qui retardent ou empchent le passage des
stimuli lectriques.

3.1. Le bloc sinusal

est un ralentissement de linflux entre le nud sinusal et les oreillettes.
Le nud sinusal est dfaillant et interrompt son activit lectrique pendant au moins un
cycle complet.
Aprs cette pause, la stimulation rapparat la mme frquence quavant le bloc, puisque
le nud sinusal retrouve son activit.

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3.2. Le bloc auriculo ventriculaire

(BAV) est un ralentissement de la conduction lectrique entre le nud auriculo-ventriculaire
et le faisceau de His, cest une anomalie de lactivit lectrique entre loreillette et le
ventricule.
Ceci entrane un dlai anormalement long avant la stimulation des ventricules.
Il se manifeste sous 3 degrs de gravit croissante :
Un BAV du 1er degr (BAV 1) se traduit simplement par un ralentissement
anormal de linflux entre loreillette et le ventricule sans interruption de la
conduction (augmentation de lintervalle P-R : plus dun grand carreau).
La squence P-QRS-T reste normale, avec un intervalle P-R allong de faon gale
chaque cycle.

Un BAV du 2me degr (BAV 2) entrane des interruptions priodiques de la

conduction entre oreillettes et ventricules, toutes les ondes P ne parviennent plus
aux ventricules et il y a absence de QRS (1x/2).

Un BAV du 3me degr (BAV 3 ou BAV complet) est une interruption complte
de la conduction auriculo-ventriculaire : les oreillettes se contractent, mais ne
passent jamais linflux (absence de rponse ventriculaire).
Les frquences auriculaire et ventriculaire sont donc dissocies : les ventricules
fonctionnent leur rythme propre, cest--dire 20-40/minute.
Cest une forme de dissociation auriculo-ventriculaire.

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3.3. Le bloc de branche (BB)

est un ralentissement de la conduction lectrique sur lune des branches du faisceau de His.
On distingue le bloc de branche gauche et droit.
Un bloc sur lune ou lautre branche entrane un retard dans la survenue de limpulsion
lectrique de ce ct alors que, habituellement, les 2 ventricules sont stimuls en
simultanment.
Le trac montre une image de deux QRS embots et largis.

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LES TRAITEMENTS DES TROUBLES

DU RYTHME CARDIAQUE
Le traitement pharmacologique nest pas abord dans le cadre de ce cours.

1. LE PACEMAKER OU STIMULATEUR CARDIAQUE

1.1. Dfinition
En anglais, pacemaker signifie allure, crateur . En cardio, il sagit d1 systme
lectronique destin remplacer ou suppler la fonction de conduction auriculo-ventriculaire
qui est dfaillante. Il permet de maintenir une frquence cardiaque normale. Le principe de
base est donc de dlivrer une impulsion lectrique au niveau du myocarde de faon entraner
son excitation.
On utilise galement le terme dentraneur lectrosystolique ou encore plus simplement une
pile .
On distingue deux types de pacemakers :

Pacemaker permanent ou interne ( pile )

Pacemaker temporaire ou externe

Indications. :

Dans les troubles de la conduction auriculo-ventriculaire (les BAV complets du 2me

ou 3me degr avec bradycardie importante, bloc de branche).
bradycardie sinusale ne rpondant pas latropine
asystolie ne rpondant pas ladrnaline

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1.2. Pacemaker interne / permanent

A) Aspect thorique
Ce pacemaker ou stimulateur cardiaque contient 2 lments :

la pile, le plus souvent au lithium, d'une dure de vie d'environ 7 8 ans,

un circuit lectronique qui permet :
o de recueillir les signes lectriques de l'activit cardiaque,
o de dclencher la pile selon diffrents paramtres qui peuvent tre rgl :
l'intensit du courant de stimulation envoy par la pile,
la dure du courant,
la frquence de stimulation du cur,
l'intervalle de scurit entre la stimulation du pacemaker et l'activit
lectrique propre des cellules cardiaques

Le botier de la taille dune petite bote dallumettes est implant en sous- cutan (rgion
gauche ou droite de la partie suprieure du thorax) et est muni dune ou de deux sondes
conduisant le courant du pacemaker jusquau myocarde. Lextrmit distale de ces sondes
est munie dune lectrode qui tablit le contact avec le myocarde.
Le botier est implant le plus souvent par voie endocavitaire : la (les) lectrode(s) est
(sont) introduite(s) par incision dune veine (cphalique, jugulaire interne ou externe,
sous-clavire). L'lectrode est pousse la pointe du ventricule droit et/ou dans l'oreillette
droite. Elle sy fixe naturellement grce de petits crochets en plastique ou "barbillons"
qui permettent une fixation de l'extrmit de la sonde dans les petites fibres musculaires,
situes la pointe du ventricule droit.
La (les) lectrode(s) est (sont) ensuite connecte(s) au botier du stimulateur qui sera
finalement plac dans une loge sous-cutane pectorale. Ce type d'implantation est ralis
le plus souvent sous anesthsie locale.

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Ils peuvent tre :

rythme fixe dlivrent des impulsions une frquence dtermine. Chaque

impulsion entrane un complexe QRS largi : llectrode qui transmet le stimulus
se trouve dans le ventricule droit ; il existe donc un retard dans lactivation du
ventricule gauche. Ce type de pacemaker prsente un inconvnient srieux : il ne
tient pas compte de lactivit lectrique naturelle du cur avec risque de
comptition entre les rythmes naturel et artificiel .Ils sont donc presque
abandonns actuellement.

"sentinelle" (= pacemaker la demande), c'est--dire qu'ils ne dlivrent une

stimulation dans une cavit qu'en l'absence de dpolarisation spontane (au bout
dune priode de temps dtermine) dans cette mme cavit, et ce de faon
viter toute interfrence avec le rythme propre du patient. Le cas contraire, le
pacemaker retient son impulsion.

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Il existe 2 types principaux de sondes:

Avec lectrode unipolaire implante dans le ventricule droit (le plus frquent) :

Avec lectrode bipolaire implante pour lune dans loreillette droite et pour lautre
dans le ventricule droit (plus rare).
Le stimulateur est dot d'un double circuit de dtection et de stimulation. Les
stimulateurs double- chambres permettent de se rapprocher de la physiologie
cardiaque puisque la stimulation ventriculaire sera en permanence synchronise sur
l'activit atriale que celle-ci soit spontane ou stimule. Ils recrent donc en
permanence un synchronisme A-V normal, et une adaptation de la frquence
ventriculaire l'effort.

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Un code international utilisant 3 lettres2 permet didentifier la cavit stimule et le mode

de stimulation :

La 3ime lettre renseigne (dans le cas d1 sentinelle) sur la manire dont le

stimulateur rpond londe QRS de lECG spontan : soit inhib, soit commande.

Le pacemaker habituel est le VVI : pacemaker mono chambre reli une sonde place
dans le ventricule droit. Lappareil repre un complexe ventriculaire puis compte
un certain intervalle de temps. Si pendant ce temps, un autre complexe
ventriculaire est dtect, le pacemaker est inhib et le compte est repris zro. Si
aucun complexe nest dtect, le pacemaker se dcharge et dclenche lactivation
ventriculaire.

La stimulation DDD est la plus proche de lactivit lectrique cardiaque physiologique :

stimulation double chambre dclenche par la dtection auriculaire et inhibe par
la dtection ventriculaire.

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B) Aspect pratique
Prparation du patient

Intervention chirurgicale faite sous anesthsie locale ou gnrale.

Rasage trs large du thorax (botier au niveau du grand pectoral).
Antisepsie de la peau.
Patient jeun.
Retrait des bijoux, des lunettes, des prothses dentaires,.
Blouse dop
Eventuellement lgre prmdication (de prfrence en salle d'opration par
l'anesthsiste).
Groupe + Rh.
Examens de la coagulation.
Voie veineuse (500 ml de G5%, par exemple) en garde veine + un robinet 3 voies.

Passage au bloc opratoire

Oprateur habill chirurgicalement.

Anesthsie locale.
Dsinfection large.
Incision de la peau d'environ 7 8 cm.
Incision du muscle, de faon profonde.
Sous le grand pectoral, il y a la veine sous-clavire.
Dans la veine, le chirurgien va monter une sonde jusqu'au ventricule droit puis on va
la raccorder au botier pr rgl la frquence souhaite.
Le botier sera enfoui au niveau du grand pectoral.
Ensuite le chirurgien referme les plans profonds et la peau puis fait un pansement
simple.

Retour du bloc opratoire (surveillance infirmire)

Laisser le patient allong bras en charpe 24 48 heures pour viter le dplacement du

botier dans le grand pectoral.
Prvoir une radio du thorax dans la journe pour vrifier que le botier est en place.
Prvoir un ECG au retour du patient pour vrifier l'absence de troubles du rythme. La
bradycardie doit disparatre. Les troubles du rythme sont habituels au cours de 48
72h qui suivent l'implantation en raison de l'irritabilit myocardique et de lsions dues
l'insertion de la sonde
Surveiller le pouls 2 fois par pause, le noter et s'informer sur la frquence du botier.
Un holter sera demand avant la sortie.
Dpister la douleur et administrer les analgsiques prescrits le cas chant
Dpistage du risque hmorragique.
Les gros hmatomes sont frquents au 3me ou 4me jour et parfois il faut
enlever un fil pour l'vacuer.
Pansement refait tous les deux jours.
Les fils sont enlevs J7.

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Dpistage du risque infectieux.

Vrifier l'absence de fivre tous les jours (courbe de temprature).
En cas de temprature, prvenir le mdecin.

Complications
Les complications de la stimulation cardiaque sont rares et se dcomposent en complications
prcoces, au moment de l'implantation et juste aprs, et en complications tardives

Les complications prcoces :

complications locales au site d'implantation :
-hmatome
-infection
-stimulation du muscle pectoral responsable de secousses de ce muscle
complications lies la ponction de la veine, pouvant tre responsable d'un
pneumothorax, d'une phlbite, d'une embolie gazeuse
complications cardiaques
- perforation du muscle du cur
- apparition d'un panchement de sang dans le pricarde
- troubles du rythme (extrasystoles ventriculaires) par irritation de la paroi de
la valvule tricuspide lors du passage de la sonde dans le ventricule droit
dplacement de la sonde

Les complications tardives

complications locales au site d'implantation
- infection
- dplacement du botier
- extriorisation du botier
- formation d'un caillot de sang autour de la sonde
complications lies la sonde de stimulation
- dplacement de la sonde
- anomalie de stimulation et de dtection de l'activit cardiaque naturelle
- fracture de l'isolant ou du fil lectrique qui conduit l'influx nerveux
complications lies au botier de stimulation qui peut se drgler du fait de
l'existence d'interfrences

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Informations donner au patient

Apprendre au patient prendre son pouls tous les jours et le mdecin doit lui donner
les chiffres limites tolrs. En cas de bradycardie, appeler le cardiologue.
La zone opratoire reste sensible et oedmatie pendant 3 4 semaines.
Les fils sont ts le 7me jour sauf CI
Le patient doit porter sur lui une carte sur laquelle est indique qu'il est porteur d'un
pacemaker ainsi que ses caractristiques techniques (important en cas durgence). Ce
carnet permet entre autres d'viter de passer dans les dtecteurs des aroports et des
magasins.
Les fours micro-ondes ne prsentent aucun danger ni les appareils de radio, vido,
tlvision, Hi fi. Les plaques induction peuvent reprsenter un danger et ncessitent
une distance de scurit de 40 50 cm.
Les tlphones portables peuvent avoir une influence sur le fonctionnement du
pacemaker (ils peuvent l'inhiber). Il est recommand de porter ou d'approcher un
tlphone portable moins de 25 cm de la rgion du pacemaker. Il ne faut donc pas
porter le tlphone dans sa poche intrieure, et toujours tlphoner en portant le
combin l'oreille oppose au ct du pacemaker.
Les dtecteurs anti-vol sont susceptibles d'interfrer avec le fonctionnement d'un
stimulateur cardiaque. Ils peuvent linhiber, voire plus exceptionnellement le mettre
sur un mode dit "de repli", marqu par une acclration de la frquence de stimulation.
Il faut donc viter de passer entre ces portiques si l'on est porteur d'un stimulateur
cardiaque, et surtout il faut viter de stationner dans le champ de l'metteur, ce qui est
parfois difficile, notamment au niveau des caisses.
Les dtecteurs des aroports peuvent galement influer sur le fonctionnement du
pacemaker. Voil pourquoi, il est prfrable d'viter de franchir le portique, en
prvenant les autorits du port du pacemaker.
Le patient ne doit pas se pencher sur son moteur de voiture en marche.
Le patient ne doit pas s'approcher des stations radars.
Le patient doit viter tous les gestes qui risquent de dplacer le botier.
Ne pas lever les bras pour accrocher les rideaux.
Secouer la salade avec un panier.
Eviter d'utiliser un rabot ou une cisaille de jardinier.
Eviter les sports violents.
Le patient peut prendre un bain ou une douche au bout de 15 jours.
Chez le kin, il ne doit pas y avoir de thrapie ondes courtes.
En cas d'intervention chirurgicale, ne pas utiliser de bistouri lectrique.
Certaines interventions mdicales ou certains mdicaments peuvent modifier le
fonctionnement du pacemaker :
Le bistouri lectrique peut entraner des modifications de la programmation, ou
une inhibition. Il est donc d'usage d'utiliser des bistouris lectriques bipolaires et
d'viter de les mettre proximit du pacemaker (+ contrle en post-op.).
La prsence d'un stimulateur cardiaque contre-indique tout examen par R.M.N.
La radiothrapie ne prsente de risques que si la rgion irradie est proche du
stimulateur. Il faut donc le protger par une charge de plomb, de faon rduire
au maximum la dose d'irradiation reue par le pacemaker.

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1.3. Pacemaker temporaire ou externe :

Il supple de faon transitoire (quelques heures quelques jours) lactivit normale des
ventricules en introduisant au niveau du ventricule droit par une veine une sonde bipolaire par
laquelle sont dchargs des influx lectriques gnrs par un botier de commande externe.

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a) Mise en place dun pace externe

Installation du patient en salle technique :
s'assurer de la bonne position du patient,
raccorder le patient l'ECG et au dfibrillateur,
raccorder le patient au saturomtre.
Ouverture du set
Aide l'habillement du mdecin ; s'assurer qu'il a bien son tablier de plomb
Disposition du matriel sur le set strile
Acte technique :
reprage de la voie d'accs,
anesthsie locale,
placement de l'introducteur suivi de la sonde de pace.
Suivi de la progression de la sonde sous amplificateur de brillance
Raccordement de la sonde l'allonge puis au botier de stimulation
Vrification du bon fonctionnement du pace et rglage des diffrents paramtres du
botier par le mdecin
Fixation de la sonde l'aide d'un fil
Dernire vrification du positionnement par scopie aprs avoir t l'introducteur
Ralisation du pansement (toujours faire une boucle de scurit)
Rinstallation du patient dans son lit et sa chambre
Rangement de la salle

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b) Surveillance infirmire aprs la mise en place dun pace externe

Prise de diffrents paramtres hmodynamiques

Vrification des paramtres du botier et transcription sur la feuille du dossier
infirmier
Vrification du fonctionnement de la sonde au niveau du monitoring :
Observer le trac dtecter la prsence de spikes = stimuli lectrique artificiel
= pointes sur le trac ECG
Vrification et adaptation si ncessaire des diffrentes alarmes du monitoring
Fixation du botier de pace en fonction de l'apprciation personnelle et de
l'agitation ou non du patient (fixation au pied perf, au lit...)
Vrification de la fixation adquate de la sonde (boucle de scurit, pansement
occlusif)
Vrification de la connexion correcte des lectrodes
Rappel succinct au patient des mouvements ne pas faire et des prcautions
prendre
Vrification de la prsence constante de piles en rserve, voire mme d'un autre
botier disposition dans la chambre
Ralisation d'un ECG voire un clich de thorax pour s'assurer du non
dsamorage lors du transfert de la table au lit du patient

Observez les spikes sur ces tracs !

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2. LE CHOC ELECTRIQUE EXTERNE (CEE)

2.1. Dfinition :
Rduction de certains troubles du rythme cardiaque par application d'une dcharge lectrique
transthoracique.
Le choc peut tre synchronis aux complexes spontanes (vite le dclenchement de TV) c'est la CARDIOVERSION - ou asynchrone si pas de complexe identifiable - c'est la
DEFIBRILLATION.
CARDIOVERSION : TERME ANGLAIS SIGNIFIANT RETABLISSEMENT DU RYTHME
NORMAL PAR 1 CHOC ELECTRIQUE

DEFIBRILLATION : SUPPRESSION DE TOUTE FIBRILLATION MUSCULAIRE

2.2. Mcanisme :
Les cellules du tissu myocardique sont doues d'automatisme. Le choc lectrique externe
(CEE) entrane la dpolarisation de toutes les cellules myocardiques excitables, interrompt
lactivit des foyers ectopiques en resynchronisant lensemble de ces cellules.
Lefficacit du CEE est fonction de la densit de courant traversant le myocarde. Celle- ci est
lie lnergie fournie par le dfibrillateur et la rsistance des tissus.
Diffrents lments dterminent cette rsistance :
des facteurs inhrents au matriel : diamtre des palettes, qualit du contact entre les
palettes et la peau (gel, compresses glatines, lectrodes adhsives), distance entre les
palettes (plus elles sont proches, plus la distribution du courant est mauvaise1)
la morphologie du patient2, ltat pulmonaire3, lexistence dune sternotomie rcente.

1.Sauf en cas demplacement antro- postrieur.

2. Plus le patient est obse, plus la pression exerce sur les palettes doit tre forte.
3. La distance entre les lectrodes augmente pendant le cycle respiratoire. Le thorax se gonfle grce lair qui
pntre dans les poumons ; cet air est un trs mauvais conducteur. Il faut donc choquer le patient lors de
lexpiration.

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2.3. Indications :

Cardioversion :
o

Troubles du rythme auriculaires :

Troubles du rythme ventriculaires :

FA,
arythmie,
flutter auriculaire
propos aprs chec du traitement anti-arythmique

TV bien supportes,

Dfibrillation :
o
o
o

Tout trouble du rythme responsable dun arrt cardio-circulatoire, dune perte

de connaissance ou dun trouble hmodynamique svre
TV mal supportes,
fibrillation ventriculaire

2.4. Contre-indications :

Insuffisance cardiaque volue (risque de passage en TV ou FV)

Hypokalimie (risque identique)
Thrombose rcente : risque embolie artrielle

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2.5. Procdure:
a) Matriel
Le dfibrillateur est un appareil permettant de stocker une certaine quantit dnergie
lectrique (calcule en joules) qui sera libre sur commande en quelques secondes.
Il comporte :

un scope de monitoring permettant de visualiser le trac ECG (soit par un cble

reli des lectrodes, soit par les palettes du dfibrillateur appliques sur la paroi
thoracique) ;
un synchronisateur (touche synchrone ) permettant de dlivrer le choc en dehors
de la priode vulnrable de lactivit ventriculaire (risque de FV) ;
des palettes (mtalliques ou auto- adhsives) permettant dappliquer le choc. Leur
taille doit se situer entre 8 13 cm de diamtre afin dviter les lsions
myocardiques par chauffement des tissus (lectrodes trop petites) ou une
inefficacit du choc par une densit de courant insuffisante (lectrodes trop larges).

b) Technique
On diffrencie le CEE dlivr en situation durgence (arrt cardio-circulatoire) du choc
programm.

CEE programme : la cardioversion

ATCD cardiologiques et traitements suivis (anti-arythmique)

Anticoagulant relay par hparine avec TCA = 1.5 2 x tmoin
Ionogramme sanguin (absence de troubles pouvant compromettre
lefficacit du traitement) : KALIEMIE le jour du choc
Bilan dhmostase (impratif en cas de trouble du rythme emboligne
(FA))
Un ECG ainsi quune ETO doivent tre raliss.

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Le patient ( jeun en cas de problmes) est plac en dcubitus dorsal. Il est

perfus et monitoris. De loxygne lui est administr. Les prothses
dentaires sont tes.
Une anesthsie gnrale de courte dure ou une forte analgsie est effectue.
Ceci est ncessaire, car lexamen est douloureux et dsagrable1.
Un mdecin doit assurer une ventilation correcte du patient durant toute la
procdure (ballonner par ambu) et le matriel de ranimation doit tre
disponible (prsence dun anesthsiste).

CEE en urgence : la dfibrillation

Le CEE doit tre dlivr rapidement, immdiatement aprs avoir confirm
lexistence dun trouble du rythme sur le scope.

c) Droulement de la procdure
Aprs avoir mis en marche le dfibrillateur (et le scope), on slectionne le niveau
dnergie dlivrer : actuellement, il est recommand une dose initiale de 200 joules.
En cas dchec au 1er choc, la mme dose est prconise pour le 2me choc. Si celui-ci
est un chec, on peut passer une dose de 360 joules.

1. Lanesthsie est par contre inutile et contre-indique si les troubles du rythme sont mal supports avec
effondrement de la TA et perte de conscience : fibrillation ventriculaire (=TV) = arrt cardiaque.

- 55 -

Les palettes enduites de pte conductrice sont positionnes :

* 1re position : apex gauche (sous mamelon gauche) et sous la clavicule droite
en DECUBITUS DORSAL
* 2me position : apex cardiaque et omoplate droite
en DECUBITUS LATERAL
Evitez les crtes osseuses qui diminuent le contact et les mamelons.
La mise en charge du dfibrillateur est suivie dun bref signal sonore indiquant que
le choc peut tre dlivr par un dclencheur situ soit sur les poignets des palettes
soit sur le dfibrillateur. NE PAS TOUCHER LE LIT ce moment.
Le choc saccompagne dune secousse brutale du tronc et des membres suprieurs.
Le trac lectrique analys immdiatement confirme ou non lefficacit de la
procdure ou permet si besoin de rpter le choc plus forte nergie.

2.6. Incidents - Accidents - Complications:

o

o
o
o
o

Lsions cutanes : rythme au niveau de la zone de contact avec les palettes

mtalliques : complication bnigne, parfois lie labsence de pte de contact
assurant linterface entre la peau et le mtal et vitant les brlures :
applications de pommade cicatrisante ;
Accidents lis lanalgsie ou lanesthsie, notamment sur le plan
respiratoire (bronchospasme) ; hypotension modre (brve et frquente) ;
Les troubles du rythme induits : rares vu la synchronisation du choc avec les
complexes QRS ;
Les accidents emboliques (FA) : une anticoagulation dau moins 3 semaines
limitent ce risque emboligne ;
Echec du choc (soit immdiat, soit dans les heures qui suivent...)

- 56 -

INFORMATIONS SUR DEUX METHODES

DASSISTANCE CIRCULATOIRE
1. CONTRE-PULSION PAR BALLON INTRA-AORTIQUE
(CPBIA)
C'est la mthode d'assistance circulatoire mcanique la plus utilise.
Elle permet
l'amlioration de la perfusion coronarienne et la diminution du travail du ventricule gauche
par abaissement de la postcharge, permettant ainsi de passer un cap difficile chez des patients
considrs autrefois comme dsesprs.
La mise en place peut tre ralise chirurgicalement ou de plus en plus souvent, par voie
percutane par un cardiologue interventionnel ou un radiologue vasculaire aprs cathtrisme
de l'artre fmorale grce des gaines ou des ballons monts sur guide de plus en plus petit en
salle strile.
La CPBIA ncessite : un cathter muni son extrmit distale d'un ballon de 30 60 cm;, une
pompe permettant les inflations (avec de l'hlium ou du dioxyde de carbone), les dflations et
le monitoring des pressions et surtout la prsence d'un spcialiste de la CPBIA de maniement
dlicat.

La reprise de l'alimentation est possible quatre heures aprs la mise en place de la CPBIA.
La tte du lit ne doit pas tre surleve de plus de 30.
Le sevrage sera tent lorsque l'hmodynamique le permettra en baissant le rythme des
inflations (par exemple, 1/2 pendant huit heures, 1/4 pendant huit heures, 1/8 pendant huit
heures) ou en diminuant le gonflement du ballon.
L'hmostase est analyse tous les jours, les gaz du sang 2 3 fois/jour. Tous les paramtres de
la machine sont vrifis par le technicien toutes les deux heures.

- 57 -

Complications :
Elles sont frquentes (20 %) et graves dans 10 % des cas. Elles semblent plus frquentes chez
la femme : ischmie aigu du membre infrieur, embolie distale, thrombose, lsion aortique,
dissection, embolie gazeuse, insuffisance rnale, AVC, infarctus du msentre, rupture du
ballon, hmatome et saignement local, infections

2. LES AUTRES FORMES D'ASSISTANCE CIRCULATOIRE

MECANIQUE, D'USAGE
moins courant, ont pour but d'assurer la survie jusqu'au traitement dfinitif :

la circulation extracorporelle percutane est une modification de la technique

utilise en chirurgie cardiaque, simplifie et utilisant des canules artrielles et
veineuses percutanes, permettant de gnrer un dbit pouvant atteindre 3 6 1/min ;

l'hmopompe, utilisable par voie percutane permet une assistance circulatoire

gauche directe, le sang pomp et aspir dans le ventricule gauche tant inject au-del
de la valve dans l'aorte, grce un cble et un moteur lectrique. Bien que
l'utilisation soit assez simple, l'accs vasculaire est parfois dlicat compte tenu de la
taille de l'introducteur. Cette technique expose une hmolyse et est contre-indique
en cas de thrombus, CIV, CIA, insuffisance ou prothse aortiques. Cependant, ce
systme, bien que sduisant, ne permet dans sa configuration actuelle que des
assistances brves (hmolyse) et incompltes (dbit insuffisant).

- 58 -

Chapitre III :
Aspect respiratoire

OXYMETRIE :
Dosage de la quantit doxygne contenu dans le sang mesure par
2 procds :
Physique : le saturomtre
Chimique : la gazomtrie artrielle ou capillaire.

- 59 -

1. OXYMETRE DE POULS (OU LE SATUROMETRE)

Il permet de mesurer de faon simple, fiable, non invasive et continue la saturation artrielle
de l'hmoglobine.
Par sa simplicit d'emploi et ses performances, l'oxymtre de pouls est devenu un appareil
indispensable en une dizaine d'annes. Il est maintenant intgr de nombreux appareils de
surveillance.
La saturation est le rapport de la contenance en O2 du sang sa capacit en O2.
La sat O2 artrielle mesure la valeur de la fonction pulmonaire doxygnation du sang.

1.1. Fonction
Il mesure la saturation priphrique du sang en oxygne (SpO2) qui est un bon reflet de la
fonction ventilatoire.
Il sagit dun moyen de surveillance simple et non invasif qui dtecte des modifications de la
SpO2, alors que les modifications cliniques ne sont pas encore visibles.
Il permet donc de surveiller les patients en ventilation spontane ou assiste et d'adapter leur
thrapeutique.
La SpO2 signifie : mesure spectrophotomtrique laide d1 oxymtre .

- 60 -

1.2. Matriel
L'appareil se compose de deux parties :

le moniteur qui est un botier indpendant ou intgr dans un autre appareillage

permet le rglage de la mesure et de ses limites d'alarmes et affiche parfois la courbe
de plthysmographie (onde pulsatile) ;

le capteur qui prend gnralement la forme d'un doigtier. Il existe d'autres modles,
rutilisables ou non, de formes et de consistance varies : pince doigts ou nez en
plastique rigide, doigtier souple, bandes autocollantes pour le doigt ou la main
(pdiatrie), le nez ou l'oreille.
Le capteur contient deux diodes mettant une lumire rouge qui doit tre situe face une
zone rceptrice facilement identifiable. Les meilleurs rsultats sont obtenus en plaant
l'metteur sur l'ongle (diodes sur l'ongle). La mesure peut galement tre effectue au lobule
de loreille.

L'cran comprend l'affichage des paramtres mesurs (saturation et frquence des pulsations)
et une courbe. Le chiffre affich n'a de valeur que s'il y a affichage d'une courbe (pour les
appareils qui en sont munis). Normalement, l'appareil doit tre prrgl pour ne pas afficher
de chiffre en l'absence d'une onde pulsatile juge reprsentative

- 61 -

1.3. Technique
La mise en uvre est rapide et facile : la premire mesure est obtenue en quelques secondes.
A noter qu'il faut dcaper le vernis ongle avant de fixer le capteur.
Les mouvements du patient peuvent entraner des difficults de mesure.
La concordance entre la frquence cardiaque affiche par l'oxymtre et le pouls permet de
vrifier le bon fonctionnement de l'appareil.
Les valeurs normales en air ambiant varient entre 96 et 98 %.
La variation relative par rapport la valeur de dpart constitue la meilleure alarme.

Principe de la mesure
Le principe repose sur l'mission de deux lumires (rouge et infra-rouge) et de la mesure de
leur absorption par le flux pulsatile.
L'absorption de la lumire rouge et infra-rouge sera variable selon qu'elle rencontrera de
l'hmoglobine rduite (Hb) non oxygne ou de l'oxyhmoglobine (HbO2). Cette absorption
sera mesure par un photorcepteur.

- 62 -

1.4. Limites de la mesure

a) Artfacts du signal :
Diminution de l'amplitude du signal artriel : la mesure ne fonctionne pas en cas
d'hypotension artrielle (PA systolique infrieure 6 mm Hg) , de bas dbit ou d'arrt
cardiaque, de vasoconstriction (comme lors d'une hypothermie, dun tat de choc) ;
Le signal est parasit par les mouvements du patient, par le vernis ongle, les
nons puissants et les colorants injects.

b) Prsence d'une hmoglobine anormale :

En cas d'intoxication par le monoxyde de carbone (CO), l'appareil ne fait pas la
diffrence entre l'hmoglobine combine l'oxygne et celle combine au CO ; la
saturation lue sur l'appareil est faussement leve ;
En cas d'anmie (hmoglobine 8 g/dl) ou d'hmodilution majeure, la mesure
peut tre faussement acceptable chez un patient hypoxique faute de transport
d'oxygne efficace. En exagrant, on pourrait dire que s'il n'y a plus qu'un seul globule
rouge dans l'organisme, mais qu'il est bien oxygn, l'appareil affichera un chiffre
faussement rassurant ( supposer que ce globule ait la bonne volont de passer devant
le capteur).

2. GAZOMETRIE SANGUINE
Gazomtrie est un terme pour dsigner le dosage des gaz du sang.
PCO2 = symbole de pression partielle moyenne du gaz carbonique dans le sang, mesure du
CO2 dissous dans le plasma. Cest la mme application pour lO2.
La pression partielle d1 gaz est la pression exerce par ce gaz considr isolment au sein d
1 mlange gazeux (pex. air) ou liquide (pex. sang). Ainsi la pression partielle de lO2 dans
latmosphre de 760 mm de Hg est de 21% de 760 (lair contient 21% doxygne), cad de
159.6 mm de Hg.
PCO2 artrielle : 35-45 mmHg / PO2 artrielle : 75-100 mm Hg.

- 63 -

Chapitre IV :
Aspect hmodynamique

1. LA MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE

mthode manuelle
mthode automatise
mthode sanglante :
le cathter artriel
le systme de capteur de pression

2. LA MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE CENTRALE

3. LE CATHETER DE SWAN-GANZ

4. LE SYSTEME PICCO

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LA MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE

La PA = force lastique exerce par les parois artrielles sur leur contenu sanguin, qui
squilibre avec la force contractile du cur transmisse par le sang.
La PA maxima = valeur de la pression existant dans le systme artriel au moment de la
systole.
La PA minima = pression au moment de la diastole.

1. MESURE MANUELLE
La TA est mesure aux 2 bras grce au sphygmomanomtre. Une diffrence de plus de 10-15
mm Hg entre les 2 bras est pathologique et doit faire rechercher une obstruction artrielle.

- 65 -

2. MESURE AUTOMATIQUE NON INVASIVE PAR

OSCILLOMETRIE
Cette mesure est possible grce brassard sphygmomanomtrique (principe du brassard
tension) et un dispositif pneumatique de mesure.
Des appareils de type Dinamap permettent de mesurer la PA dun patient la demande ou
selon un intervalle de temps choisi. Ce procd est fiable et simple demploi. Lappareil
mesure la PA systolique, diastolique et moyenne ainsi que la frquence cardiaque.
Les limites hautes et basses sont slectionnes de mme que lintervalle entre 2 mesures
successives (1-99 min).

Parfois sur le scope, laffichage comprend PN = PA pneumatique automatise.

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3. MESURE SANGLANTE
Cest un moyen invasif de mesure de la PA en continu du patient, grce un cathter insr
dans une artre et connect un systme de mesure de pression (capteur et une tubulure),
lui-mme reli au moniteur.

Sur ce dernier apparat la PA sous forme de chiffres et galement graphique (courbe).

Il est plus fiable que la simple mesure au brassard dans les tats de choc, mais dlicate
raliser et non dnue de danger.

attention contrler ladquation des valeurs de PA invasives et non invasives

(brassard) chaque pause, ou plus si doute ;
en cas de diffrence importante de tension entre la pression artre et la pression
brassard, avertir le mdecin (la tension la plus leve est la bonne) ;
surveiller laspect de la courbe, vrifier frquemment le zro (cfr p.80)
si modification inattendue de la PA, contrler au brassard ; avertir le mdecin si la
modification (confirme) est intense ou prolonge ;
si PA sanglante de bonne qualit : pas de brassard (risque de compression) ;
si PA de mauvaise qualit : brassard.

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Courbe de pression artrielle

La courbe normale de pression artrielle possde un sommet arrondi et une incisure dicrote.
Une onde dicrote = soulvement de la courbe, due 1 battement non peru la prise manuelle
du pouls.

PA : 120/80
Dans certains cas, la courbe de PA ne prsente pas ce bel aspect : on parle alors de courbe
amortie. Ceci peut tre du la prsence dune bulle dair dans les tubulures ou le cathter,
lobstruction partielle du cathter par un caillot, la coudure du cathter ou de la tubulure.

3.1. Cathter artriel

Le cathtrisme artriel est une technique couramment utilise dans les services de soins
intensifs et en anesthsie.

a) Indications
Deux raisons principales doivent faire prfrer la mesure sanglante de la pression artrielle
toute autre mthode non invasive en anesthsie ou en ranimation :
La premire concerne les cas o la fiabilit de la mesure non invasive est sujette
caution :
* dans sa prcision, essentiellement en cas d'hypovolmie ou lors d'hypo- ou
d'hypertensions artrielles extrmes ;
* dans sa rapidit, lors de variations brutales de la pression artrielle.
La seconde est la ncessit d'effectuer des prlvements sanguins itratifs.
Rq. : ITERATIF = frquemment, rptition.

- 68 -

Ses indications principales sont donc :

les tats de chocs, les patients instables sur le plan hmodynamique quelles que soient
leurs tiologies,
les impossibilits de mesure indirecte de la pression artrielle (brls, obses),
le monitorage pri opratoire de la chirurgie lourde (chirurgie cardiaque,
neurochirurgie, chirurgie vasculaire, etc.),
chaque fois que des prlvements sanguins itratifs sont ncessaires.
L'usage du cathter artriel prsente deux avantages en ranimation :
Monitorage en continu de la pression artrielle.
Prlvements sanguins.

b )Matriel
Deux sortes de cathters sont utilises :
des cathters courts identiques ceux employs pour le cathtrisme veineux court et
introduits de faon similaire ;
des cathters courts spcialiss, insrs par technique de Seldinger et prsents en kit
comprenant une aiguille, un guide mtallique souple bout mousse et un cathter artriel
court rigide (sil est lastique, cela fausse les mesures de pression, vu quil est
dformable).
Quel que soit le matriel choisi, le cathter devra tre d'un calibre adapt celui de l'artre, un
diamtre excessif augmentant nettement le risque de thrombose artrielle. Le calibre est
gnralement compris entre 18 et 14 G. Les cathters artriels sont radio-opaques.

c) Choix de lartre

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 artre radiale
C'est le site privilgi du cathtrisme artriel car il s'agit d'une artre superficielle,
sans nerfs proximit immdiate, facilement accessible et ayant un rseau vasculaire
collatral (si obstruction accidentelle, vascularisation par lartre cubitale) (vrifie
ventuellement par le test dAllen : Celui-ci consiste occlure par compression manuelle l'artre
radiale et l'artre cubitale au niveau du poignet ; le bras du patient est surlev et on lui demande
d'exercer des mouvements d'ouverture et de fermeture des doigts afin d'obtenir une main exsangue ;
aprs leve de la compression cubitale, on mesure le temps de recoloration de la main.).

Les contre-indications cette voie dabord sont exceptionnelles.

L'utilisation de la main non dominante est prfrable.

autres artres utilises

l'artre fmorale est un site important du cathtrisme artriel, qui est souvent
privilgi dans les conditions d'urgence. Le diamtre de l'artre fmorale en
facilite la ponction malgr sa situation plus profonde. Ses inconvnients sont
surtout l'accessibilit limite en per opratoire et les risques de coudure et de
dconnexion.
Elle est soumise des accidents thromboemboliques et un risque infectieux
rput important.
Contre-indication absolue : ponction sur du matriel prothtique
l'artre pdieuse,
l'artre cubitale, qui peut constituer une alternative raisonnable.
lartre axillaire

Le cathtrisme de l'artre radiale est donc le choix de premire intention

A dfaut, on peut utiliser une artre pdieuse, voire une artre cubitale. L'artre fmorale ne
doit tre employe que dans des situations exceptionnelles et de faon temporaire ; les autres
voies n'ont aucune indication en pratique courante.

d. Technique dinsertion
Cest un acte mdical !!

Pose du cathter = asepsie rigoureuse

Matriel :
Masque, charlottes, gants striles
Set pansement + compresses striles
Dsinfectant alcoolique
Champ trou strile
Cathter artriel
Matriel pour la ligne de pression (cfr.plus loin)
Fil / Tgaderm
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Technique
Une asepsie chirurgicale est imprative avec bonnet, masque, gants, et champ
strile.
La double (voire triple) dsinfection du site de ponction Expliquer le soin au
patient
Poser le bras en maintenant la main en extension sur un billot attache avec du
sparadrap
Lavage des mains
Ouvrir le set pansement
Dsinfection de la zone de ponction
Assistance au mdecin et soutien du patient
Chez le patient veill, on pratique une anesthsie locale qui inclut les zones
de fixation du cathter (Xylocane (infiltration sous-cutane) ou Emla).
Le mdecin repre les pulsations de l'artre radiale qui est ensuite ponctionne
l'aiguille selon un angle de 30.
L'apparition d'un reflux de sang rouge et pulsatile signe la position intraartrielle du biseau ; le guide mtallique, introduit par son bout mousse, ne doit
rencontrer aucune rsistance ; l'aiguille est retire et le cathter, enfil sur le
guide, est alors introduit dans l'artre (technique de Seldinger3).
Une fois le cathter en place, le guide mtallique est retir son tour et le
cathter est connect la ligne de pression (cfr plus loin) et une tubulure
permettant une perfusion continue (3 5 ml/h) d'une solution hparine ou
non(voir les habitudes de service).
Durant la pose du cathter, toute rsistance son introduction doit faire
interrompre la manuvre afin de ne pas crer de lsions intimales.
Le cathter doit tre fix soigneusement la peau par des stristrips striles
ou sutur.
Il est recommand d'utiliser un pansement sec et transparent. Toutefois,
lorsqu'il existe un saignement persistant aux points de ponction, le premier
pansement peut inclure une compresse absorbante / boucle de scurit
Dater le pansement
Rinstaller le patient
Ranger le matriel
Se laver les mains
Noter le soin

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Cathtrisme de lartre radiale :

e) Incidents et complications

Le plus grave est la dconnexion accidentelle du robinet trois voies, entranant une
hmorragie artrielle. Ce risque incite laisser le cathter toujours bien visible, sans
lenfouir sous des pansements volumineux ou dans les draps du malade.

Linfection du cathter, toujours possible, sobserve plus rarement que dans labord
veineux. Le cathter se trouve colonis par des micro-organismes et des signes infectieux
locaux apparaissent. Elle est souvent dramatique, donnant une embolisation septique
massive et permanente. Elle cde volontiers lablation du cathter.
La dure dutilisation du cathter reste un facteur de risque discut.
Le nombre de manipulations influe probablement sur la survenue de linfection.

La thrombose du cathter et/ou de lartre est frquente au bout de quelques jours (20
40 des cas), mais est souvent masque par la circulation de supplance.
Elle impose de ne laisser le cathter en place plus de 3 5 jours.
Elle peut tre prvenue par perfusion continue (3 6 ml/h) ou intermittente (qq. ml/2 h).
Les tentatives de dsobstruction ou de changement du cathter ne sont pas toujours
suivies de succs et sont souvent septiques.
Les thromboses de lartre radiale sont les plus frquentes.
Les signes dischmie peuvent aller de la simple ncrose cutane au point dinsertion du
cathter jusquaux formes plus graves ncessitant une thrapeutique durgence, voire une
chirurgie (amputation dun ou plusieurs doigts).
En prvention, il est recommand dutiliser des cathters dun diamtre de 18 G pour les
artres fmorales et de 20 G pour les autres artres.
Il est galement dmontr quil faut privilgier les courtes longueurs (entre 3 et 5 cm)
pour les artres de petit diamtre (radiale).
Le bnfice de l'imprgnation d'hparine n'est pas dmontr pour les matriaux rcents .

Comme tout geste invasif, la pose dun cathter artriel ne peut donc tre envisage que si elle
est absolument ncessaire. Elle doit tre ralise avec le plus grand soin. Le point
dintroduction, le trajet de lartre et le territoire quelle irrigue doivent faire lobjet dune
surveillance attentive jusquau retrait du cathter, effectu ds que possible.

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f) Pansement
Le pansement du cathter doit tre effectu dans des conditions dasepsie rigoureuses
ds quil est souill ou dcolle !

Matriel :

Un chariot de soin
Un set pansement strile (champ, compresses)
Antiseptique
Une flapule de physio
Pansement occlusif transparent (type Tgaderm)

Prparation du patient :
- Expliquer le soin au patient si conscient.
- Positionner le membre concern: bras en supination avec discrte extension du poignet
ou jambe en abduction lgre (10)
- Dgager les abords de la zone de tout matriel gnant.
- Vrification de labsence de raction inflammatoire au niveau du point de ponction du
cathter.
Technique :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.

Dcoller le pansement changer

Lavage de mains.
Ouverture du matriel strile
Oter le pansement avec un gant usage unique
Dsinfection : laver, rincer, scher et aseptiser point ponction, ailettes, tubulure,
pourtours
Mise en place dun pansement occlusif semi-permable transparent (mise en place
dune compresse sche seulement si saignement). Le pansement doit protger
lensemble du KT jusquaux raccords inclus (vrifier labsence de coudures des
voies).
Noter la date de soin sur le pansement de cathter.
Rinstaller le patient.
Ranger le matriel.
Se laver les mains.
Rapport de soin.

Recommandations :
Respecter la notion de systme clos.

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g) Retrait du cathter
Il est effectu sur prescription mdicale ds que le cathter nest plus ncessaire, ds quil
nest plus fonctionnel, ou lorsquil y a un problme dinflammation ou dinfection.
Il seffectue dans les mmes conditions dasepsie quun changement de pansement (port
de gants obligatoire) . Ds le retrait, vrifier lintgrit du cathter.
La mise en culture nest pas systmatique.
Une compression manuelle doit tre maintenue jusqu larrt du saignement (5 min) au
niveau du point de ponction. En cas de troubles de lhmostase ou de cathtrisme
fmoral, un pansement compressif est ncessaire quelques heures (vrifier les extrmits).
Mettre un pansement sec ds larrt du saignement.

h) Prlvements sanguins
Aprs un volume de purge, les prlvements sont raliss sous aspiration douce (tubes
sous vide), l'aspiration manuelle brutale est proscrire. De nombreuses analyses
sanguines peuvent tre ralises dont les.gaz du sang. Le bilan d'hmostase est ralis sur
les derniers tubes, avant les gaz du sang.
Matriel :

compresses,
seringue (purge) + tubes de prlvement (cfr. demande)
dsinfectant,
gants usage unique / bouchon

Port de gants usage unique obligatoire (+ masque selon protocoles des hpitaux).
Technique :

Couper les alarmes.

Oter le bouchon du robinet.
Dsinfecter le robinet avec des compresses striles aseptises.
Adapter le systme de prlvement et prlever un volume de purge suffisant (3 5 ml
= tube sec).
Raliser le prlvement : tous les examens biologiques peuvent tre prlevs sur le
cathter artriel
Rincer minutieusement la ligne laide du srum sous pression et de la tirette (ne
jamais utiliser de seringue car risque dembolisation).
Fermer le robinet avec un bouchon strile

NB : NE JAMAIS FAIRE D'INJECTION MDICAMENTEUSE SUR UN

CATHTER ARTRIEL !!

- 74 -

3.2. LES CAPTEURS DE PRESSION

a). Principes
Tous les liquides circulant dans lorganisme ont une certaine pression (sang veineux, artriel) .
Rq. : En mdecine, l'unit de mesure utilise pour exprimer quantitativement est:
- le millimtre de mercure (mm Hg),
- le centimtre deau (cm H2O).
1 mm Hg = 1.36 cm H2O
1 cm H2O = 0.735 mm Hg
Afin de pouvoir lire cette pression de faon constante, on met en relation ce liquide avec un
transducteur de pression.
Quand une pression venant du malade sexerce sur le transducteur, celui-ci transforme la
pression exerce en un courant lectrique, qui va tracer sur un cran londe des variations de
cette pression et dautre part en afficher les valeurs.

b) Matriel
Les lments ncessaires la mesure de pression comprennent :

un cathter,
un set de pression comprenant un capteur de pression,
un moniteur amplificateur (scope).

Lensemble doit former un systme complet et continu du cathter au moniteur.

Il doit tre purg, mis niveau et calibr.

- 75 -

Le cathter artriel : voir page 68

Le set de pression

La pression, dans les diffrentes cavits ou vaisseaux, sera fidlement transmise par le
liquide contenu entre le capteur et le cathter vers le moniteur, condition que ces deux
extrmits soient au mme niveau.
La fonction du set de pression est donc dassurer la liaison entre le cathter et le capteur de
pression, et de transmettre au capteur la pression obtenue au point de mesure.

- 76 -

- 77 -

Le set de pression se compose de :

Le systme de rinage continu
Le set de pression est purg par une solution de rinage IV isotonique en
poche souple (du srum physiologique).
Cette solution est de moins en moins souvent hparine afin de diminuer le risque de
formation dun thrombus.

Une manchette pression assure la perfusion de liquide : comme le sang

artriel a une certaine pression, il faut perfuser la solution de rinage une
pression de lordre de 300 mm Hg pour les pressions artrielles systmique
et pulmonaire.
Grce cette pression, le systme de rinage continu assure un dbit de 3
ou 6 ml/ heure selon le modle utilis, ceci afin de maintenir la
permabilit du circuit et dviter la formation dun thrombus.
De plus, une valve ou un robinet permet, en le tirant pinant, poussant ou
tournant de flusher rapidement et srement le circuit. Cette valve de
rinage rapide nenvoie quune petite quantit de liquide sous pression
limite.

une tubulure de perfusion relie 1 poche de solution sous pression

La tubulure de perfusion est situe entre la poche de solution de rinage et
le systme de rinage continu.
Le capteur de pression = tte de pression = transducteur
La fonction du capteur est de convertir la pression exerce par la solution,
en signal lectrique.

- 78 -

 La tubulure de pression avec un robinet 3 voies

Les tubulures de perfusion ordinaires sont trop molles et peuvent fausser
les mesures. La tubulure de pression idale doit avoir un diamtre interne
dau moins 1,5 mm, tre la plus courte possible (maximum 120 cm) et
possder des parois rigides.
Sur cette tubulure, nous retrouvons un ou deux robinets trois voies pour
mettre le capteur en contact avec la pression atmosphrique et faire des
prlvements.

Le moniteur amplificateur
Le signal lectrique envoy par le capteur varie avec les changements de pression au
point de mesure (cur ou vaisseau) auquel il est reli par un cathter. Les variations
sont trs petites (des millivolts) ; pour les visualiser, un moniteur lectronique est
indispensable.
Le signal lectrique amplifi provoque une oscillation, en continu et lumineuse sur
lcran du moniteur amplificateur. Cette oscillation nous donnera la forme de londe et
la valeur de la pression.
Le moniteur est galement quip dun affichage digital et dalarmes et est souvent
reli un enregistreur afin deffectuer un enregistrement sur papier des pressions
obtenues.

- 79 -

c) Diffrentes tapes pour un bon monitorage

Prparation du capteur
Fixer le capteur sur un support de fixation, la potence ;
Connecter le cble du capteur au module correspondant sur le moniteur ;
Allumer le moniteur.
Purge du set de pression
Raccorder la tubulure de la tte de pression au srum sal isotonique (hparin)
Gonfler la poche de pression
Purger la ligne
Le set de pression tant branch, il est ncessaire de chasser toutes les bulles d'air.
Toute prsence d'air risque d'amortir les ondes de pressions et/ou de provoquer une
embolie gazeuse.
Mise niveau ou faire un premier zro
Pour la surveillance des pressions intracardiaques et/ou vasculaires, le cur est pris
comme niveau de rfrence au niveau de l'oreillette droite.
Par convention, on admet que la pression de rfrence est celle qui rgne la surface
de loreillette droite. On suppose quen fin dexpiration elle est proche de la pression
atmosphrique. Cest ce que lon nomme le zro hydrostatique de rfrence.
La position du cur dans le thorax peut tre localise grce l'axe phlbostatique :
reprer le 4me espace intercostal et tracer une ligne,
tracer une ligne axillaire moyenne,
l'intersection de ces deux lignes forme l'axe phlbostatique.
Le point phlbostatique doit tre au mme niveau que le capteur de pression.
Si le malade bouge ou change de position rectifier le niveau et refaire le zro.
Une erreur de niveau de 2,5 cm correspond une erreur de 2 mm Hg de la pression
affiche.
Pour les pressions de remplissage droit ou gauche, une erreur de niveau peut tre
source d'erreur de diagnostic.

- 80 -

 Le zro de rfrence ou faire le deuxime zro

Il permet de vrifier que le moniteur indique bien zro quand la pression est nulle au
niveau du capteur.
Pour cela, il faut :
Mettre le patient plat strict (lorsque les conditions le permettent)4.
Rgler la hauteur de la tte de pression par rapport au malade
Mettre le robinet proche du capteur en contact avec la pression atmosphrique
Demander le zro au niveau du moniteur.
Rgler lchelle
Rgler les alarmes
Le calibrage
Avant de monitoriser les pressions du malade, il faut tre certain que le moniteur
interprtera bien les signaux du capteur calibrage du moniteur avec le capteur.
Le calibrage s'effectue automatiquement sur la plupart des moniteurs actuels.
Lchelle des valeurs
Les moniteurs prsentent plusieurs possibilits d'chelle de pression : 25, 100, 200
mmHg.
L'chelle indique la plus haute valeur de pression que l'oscilloscope peut mesurer.
De par la pression monitoriser, il faut choisir l'chelle la plus approprie : une
gamme basse pour une pression peu leve (PAP, PVC) et une gamme leve pour
une pression leve (TA).

RECOMMANDATIONS :
* Lavage des mains antiseptique avant toute manipulation sur le cathter :
celles- ci se ralisent au travers de compresses striles imbibes
dantiseptique.
* Surveiller et noter laspect du point de ponction du cathter toutes les 6
heures.
* Gestion de la ligne de pression : faire le zro de rfrence, vrifier la bonne
qualit de la courbe de pression, le reflux, le gonflage du manchon de
pression 300 mm Hg
* Vrifier la bonne fixation du cathter, la propret et l'occlusivit du
pansement : le pansement (avec changement de ligne) sera refait de
faon aseptique ds que ncessaire (au minimum tous les 3 jours)
* Il est impratif de purger le systme de quelques coups de tirette toutes
les deux heures afin de lutter contre les risques de thromboses.

- 81 -

LA MESURE DE LA PRESSION VEINEUSE

CENTRALE
La pression veineuse centrale (PVC) est la pression qui rgne l'intrieur des gros troncs
veineux intra thoraciques et de l'oreillette droite (OD).
Mesure par l'intermdiaire d'un cathter central, elle permet d'valuer la pression de
remplissage de l'OD et donc d'estimer la volmie du patient.
Ainsi, la PVC est un paramtre hmodynamique5 qui indique la comptence du cur droit.
La mesure de la PVC se fait laide dun cathter dont lextrmit doit se trouver dans
loreillette droite ou dans la veine cave suprieure.

1. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

1.1. Schma

* Cur: deux oreillettes

deux ventricules
* Gros vaisseaux intra-thoraciques : veineux : - veines caves
- veines pulmonaires
artriels : - artres pulmonaires
- aorte

- 82 -

1.2. Rappel physiologique

Sens de la circulation sanguine
La grande circulation:
De l'oreillette gauche, le sang parvient dans le ventricule gauche, d'o il est
propuls dans l'aorte.
Les branches de l'aorte apportent le sang tous les organes du corps.
Lorsqu'il parvient dans les capillaires, le sang cde son oxygne et se charge de
gaz carbonique.
Des capillaires, le sang parvient dans les veines aboutissant aux veines caves
infrieure et suprieure, qui dbouchent dans l'oreillette droite.
Celle-ci pompe le sang dans le ventricule droit d'o il parcourt le petit circuit
sanguin vers les poumons.
La petite circulation:
Le ventricule droit pompe le sang dans les artres pulmonaires qui se ramifient
dans les poumons en artrioles; celles-ci dbouchent dans les capillaires
situs autour des alvoles pulmonaires.
Le sang des capillaires se charge alors d'oxygne et cde le gaz carbonique quil
contient, il arrive ensuite dans les veinules qui viennent rejoindre les veines
pulmonaires.
Les veines pulmonaires apportent le sang dans l'oreillette gauche.

1.3. Les voies d'abord veineux

La plupart des mdecins prfrent les veines suivantes qui conduisent toutes
directement la veine cave suprieure (2-4 cm avant l'oreillette droite)
une veine sous-clavire,
une veine du pli du coude, (veines basilique et cphalique)
une veine jugulaire interne.
Les veines fmorales et saphnes sont moins utilises parce qu'exposes la
thrombose et l'infection. De plus, les mesures de la P.V.C. effectues dans ces
veines peuvent tre affectes par des compressions intra-abdominales.
Rappel :un cathter veineux est dit central lorsque son extrmit est situe dans

la veine cave suprieure. Son point dintroduction peut tre priphrique ou central
lorsque la veine ponctionne est :
- profonde ;
- de gros calibre ;
- ni visible, ni palpable ;
- localisable au moyen de repres anatomiques.

- 83 -

 avantages :
- permettent

- une dure prolonge de cathtrisme

- des dbits importants
- la perfusion de soluts hypertoniques
- la prise d'une PVC
- des prlvements sanguins
- une plus grande efficacit des mdicaments en cas
durgence
- de rsoudre les problmes dabord veineux chez les
patients impiquables
- sont moins sujettes la thrombose

inconvnients : - cathtrisme + difficile, risques

- leur abord doit tre effectu par 1 mdecin

2. INDICATIONS
La PVC permet destimer la volmie et la pression tldiastolique du VD en labsence
dobstacle entre lOD et le VD.
Cette mesure permet lors dune hypotension de diffrencier les chocs hypovolmiques des
chocs cardiogniques, et dajuster le volume des apports IV selon les rsultats.
En effet, il faut ici insister sur la diffrence essentielle entre le choc :
- hypovolmique par perte externe de liquide choc PVC basse
- cardiognique qui correspond une dfaillance cardiaque choc PVC haute
La mesure de la PVC est indique dans les circonstances suivantes :
personnes en tat de choc ;
au cours dapports liquidiens et/ou sanguins importants ;
dans toutes les situations comportant un risque de surcharge volmique ou dhypovolmie
(chirurgie majeure, insuffisance rnale, respiratoire ou hpatique).

3. FACTEURS INFLUENCANT LA PVC

La P.V.C. est le reflet de quatre variables :
lefficacit
1) du myocarde ;
2) du retour veineux qui dpend lui-mme:
- du volume sanguin circulant
- de la pression dynamique la sortie des capillaires ;
3) de la contraction des muscles (surtout dans les membres infrieurs) ;
4) des mouvements respiratoires entranant des variations de pression
thoracique.

- 84 -

4. INTERPRETATIONS DE LA MESURE DE PVC

4.1. Une P.V.C. normale se situe entre quatre et dix centimtres d'eau.
Elle laisse penser que les trois lments de base (volume sanguin, fonction cardiaque et
rsistances vasculaires) sont satisfaisants.
Mais, il faut toujours se souvenir que la P.V.C. ne doit jamais tre interprte
isolment, mais en fonction du contexte clinique, biologique et hmodynamique du
patient.
-

Ce sont donc les variations de la P.V.C. qui donne son intrt, de la valeur ce
paramtre.
Une P.V.C. n'est pas pathologique en elle-mme, il faut l'associer aux autres
paramtres

Exemple:

une P. V. C. nulle n'est pas pathologique en soi, il faut qu'elle s'associe un

tat de choc (chute de la tension artrielle, de la diurse) pour constituer
l'indice dune hypovolmie.

4.2. Une P.V.C. ne dpassant pas 3 4 centimtres d'eau fait craindre une
diminution de la volmie, mais est toujours mettre en rapport avec la pression artrielle.
Si la tension artrielle est bonne, une P.V.C. basse ne doit pas tre considre comme
pathologique.
Exemple:

Une P.V.C. de deux centimtres d'eau et une tension artrielle de 130/80 mm

Hg ne veut pas dire que le patient soit en hypovolmie. Si sa tension artrielle
est trop basse, il s'agit dune hypovolmie.

4.3. Inversement, une P.V.C. suprieure dix centimtres d'eau ne traduit pas
toujours une augmentation de la volmie et doit faire penser au fait que le myocarde
ventriculaire n'est plus mme d'assurer un volume d'jection systolique suffisant.
Il faut nouveau mettre la mesure de la P.V.C. en rapport avec la pression artrielle,
- si celle-ci est haute => hypervolmie
- si elle est basse => insuffisance cardiaque.
Une valeur suprieure 20 centimtres deau correspond plus que probablement une
insuffisance cardiaque grave.
Remarque :
Il est important de savoir que si la P.V.C. est un bon reflet de la fonction ventriculaire
droite, elle est aussi un reflet indirect de l'tat du ventricule gauche et qu'elle peut
rester des valeurs normales au cours d'une insuffisance ventriculaire gauche pure.
Cela explique quun cas fort critique sera appareill la fois dune P.V.C. et d'une
mesure de pression dans l'artre pulmonaire par un cathter de Swan-Ganz.
- 85 -

5. MESURE DE LA PVC
2 MOYENS : 1 COLONNE H2O
2 MONITORING/CAPTEUR (idem que PA)
Avec une colonne deau, la technique de mesure consiste relier le cathter central par un
robinet trois voies, d'une part un flacon de perfusion, d'autre part une tubulure verticale
ouverte lair libre et gradue en centimtres

5.1. Prcautions prliminaires a la mesure

a) Position du malade
Installation plat sur le dos
sans oreiller (sauf si son tat lexige (problmes respiratoires) : ce qui
importe, cest le respect dune position identique chaque mesure).

b)Vrification de la position centrale du cathter

reflux sanguin
si dbit ouvert fond, flush du liquide de perfusion
contrle radiologique
c) Similarit des conditions pralables la mesure
Exemple : patient sous respirateur, mesure avec ou sans assistance respiratoire
d) Importance du point zro du malade
Correspond loreillette droite du patient (cfr mise niveau ).
Dans beaucoup dUSI, le personnel marque une croix sur la peau du patient afin de
conserver le mme repre chaque mesure.
e) Prcautions pour viter les erreurs de mesure
ne pas oublier de bien rincer les tubulures et le cathter en cas de perfusion
hypertonique
sassurer de labsence de coudes dans les tubulures (entrave la circulation du
liquide)
purger correctement toutes les tubulures
vrifier ltanchit du dispositif

- 86 -

Certaines circonstances modifient le valeur de la PVC (toujours dans le sens dune

augmentation de la PVC relle) suite une augmentation de la pression intra
thoracique :
accs de toux ;
hyperpression intra abdominale6 ;
panchement pleural, pricardique ou mdiastinal ;
obstruction de la trache, des voies ariennes suprieures,
bronchospasme ;
ventilation artificielle (pression positive intra thoracique).
En rsum :
Avant de pouvoir interprter la mesure de la PVC, il convient donc de vrifier :
la position du cathter (par une radiographie de thorax de face) ;
la hauteur du zro de rfrence par rapport au patient ;
le zro du moniteur;
les caractristiques de la courbe de PVC;
le dispositif de perfusion : absence
- de fuite de liquide;
- dobstruction du cathter ;
- dutilisation de soluts hypertoniques
- de filtre air mouill (empche lentre dair) ;
- de perfusions en parallle non interrompues.

5.2. Mesure de la pvc

a) Rassembler le matriel
un pied perfusion
une perfusion utilise uniquement pour la PVC
Deux lments sont importants pour celle-ci :
la quantit de liquide (250 ml)
la qualit du liquide (physio- isotonique), les solutions hyper ou
hypotoniques faussent la mesure
le matriel de mesure :
une chelle de papier gradue en cm (colle sur le pied
perfusion)
une trousse 3 voies avec un robinet 3 voies :
une voie vers le malade
une voie vers la perfusion de physio
une voie vers lchelle de mesure7
(un marqueur)

- 87 -

b) Installer le matriel
installer la tubulure 3 voies sur le pied perfusion :
accrocher la perfusion de physio
sassurer que la roulette de la tubulure soit bien ferme
connecter la tubulure la perfusion
fixer le robinet de la tubulure sur le pied perfusion
vrifier que lchelle de mesure est bien en place
purger la tubulure :
tourner le robinet en position perfusion vers chelle de mesure
purger de la hauteur de lchelle de mesure
veiller ne pas mouiller le filtre (suppression de son action protectrice)
donc monter doucement le liquide dans le tube
ensuite, placer le robinet en position perfusion vers le patient et
purger
connecter lembout de la tubulure dans le robinet 3 voies de la perfusion en
cours en respectant les rgles dasepsie

c) Installer le patient
plat, sur le dos, sans oreiller
marquer sur le patient le zro (=OD) par une croix
fixer la rglette gradue en cm, ajuster sa hauteur pour placer son zro au
mme niveau que le zro du patient

d) Mesurer la PVC du patient

tourner le robinet de la tubulure en position chelle de mesure vers
patient (contact entre lchelle et lOD du cur du patient)
ce moment, le niveau de la colonne deau chute lentement avant de
stabiliser en dcrivant des oscillations dont lamplitude varie avec la
respiration. On peut alors lire la valeur de la PVC.
en cas de bulles dair, tapotez sur le tube de lchelle de mesure afin de les
liminer (fausse la mesure)

aprs la mesure
fermer la roulette de la perfusion PVC et replacer le robinet de lchelle
de mesure en position perfusion vers patient
ouvrir le robinet de la perfusion principale et rajuster e dbit
rinstaller confortablement le patient

- 88 -

Actuellement, dans les USI, la mesure de la PVC est effectue au moyen de capteurs de
pression (cfr. P.75). Le systme dcrit prcdemment est utilis dans les services de soins
gnraux.

Mesure de la pression veineuse centrale

A. Flacon de srum physiologique pour

purge du systme
B. Tubulure de perfusion
C. 1er robinet 3 voies
D. 2me robinet 3 voies
E. Colonne deau manomtrique
F. Niveau deau
1. Purge du systme
2. Mesure de la PVC
3. Fermeture de la PVC et mise en
communication du systme veineux du
patient avec la perfusion

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Figure 35

Figure 36 : Dtermination du zro de rfrence (Principes de ra chir., p.8).

Figure 37 : Courbe normale de PVC (Principes de ra chi, p.8) (aperu sur le monitoring)
(pour information)

a : contraction auriculaire
c : fermeture valve tricuspide
x : relaxation auriculaire
v : remplissage veineux passif de
loreillette
y : vidange auriculaire

- 90 -

MESURE DES PRESSIONS VASCULAIRES INTRATHORACIQUES ET DU DEBIT CARDIAQUE

1. CATHETER DE SWAN-GAN
2. SYSTEME PICCO
1. Le cathter de Swan-Ganz
ou cathter artriel pulmonaire
ou cathtrisme cardiaque droit
1.1. Description
Le cathter de Swan-Ganz est un cathter en chlorure de polyvinyle flexible et radio opaque.
Il mesure 110 cm et porte un repre tous les 10 cm. Son calibre est de 7 7.5 F (chelle de
French), soit 2.3 mm de diamtre.
Il est introduit par voie veineuse et progresse au travers de lOD, le VD jusque dans lartre
pulmonaire permettant la surveillance continue de sa pression. Cette sonde permet galement
la mesure du dbit cardiaque.

- 91 -

Ce cathter comporte au moins 4 lumires :

Une pour gonfler le ballonnet ( 1.5 ml) qui sert :
- guider le cathter ;
- couvrir lextrmit du cathter pour empcher lirritation du myocarde
et diminuer ainsi lincidence des arythmies ;
- obtenir la PAPO lorsquil est gonfl ;
Une pour le capteur de temprature (thermistance) ncessaire la mesure du dbit
cardiaque ( 4 cm de lextrmit distale) ;
Deux pour les mesures de pression :
- la lumire distale sert mesurer la pression artrielle pulmonaire
(PAP), la pression artrielle pulmonaire docclusion (PAPO), et au
prlvement de sang veineux ml ;
- la lumire proximale ( 30 cm de lextrmit) sert mesurer la
pression de loreillette droite, linjection de lembole thermique (cfr.
dbit cardiaque) et perfuser le malade.

Certaines sondes de Swan-Ganz sont pourvues dune lumire supplmentaire qui peut
permettre la mise en place dune sonde dentranement lectrosystolique temporaire dans le
ventricule droit (sonde auriculaire ou ventriculaire), la mesure de la saturation en O2 ou du
dbit cardiaque en continu (Swan dbit continu) ou bien la perfusion permanente de lOD
pendant les mesures de dbit.

- 92 -

1.2. INDICATIONS
Apprcier les pressions du cur gauche avec abord du ct veineux ;
Mesurer des pressions vasculaires :
- Oreillette droite ;
- PAP ;
- PAPO ;
- Ventricule droit.
Mesurer le dbit cardiaque.
Ceci afin de prciser le mcanisme des dfaillances hmodynamiques graves ;
- surveiller et ajuster les thrapeutiques instaures par lenregistrement et
lanalyse des paramtres mesurs : POD, PAP, PAPO, dbit cardiaque ;

1.3. ABORDS VEINEUX

Le matriel est celui utilis pour toute ponction veineuse centrale ; des conditions dasepsie
chirurgicale sont indispensables (blouses, gants, champs striles ).
Lintroduction du cathter se fait de la mme faon quune voie centrale. Ce cathter est
nanmoins pourvu dune chemise de protection.
Les voies dabord utilises sont essentiellement
- la veine jugulaire interne (surtout droite) ;
- la veine sous-clavire (surtout gauche) ;
- la veine fmorale ;
- (la veine basilique).

1.4. ASSISTANCE AU PLACEMENT DU CATHETER

a) Matriel supplmentaire
tubulure avec capteur de pression (mme systme que pour la PA)
cblage pour le monitoring
b) Pralables lassistance
surveillance lectrocardioscopique !
informer le patient si son tat le permet ;
prparation et montage du monitorage hmodynamique : solut sous manchette, trousse,
dme, raccord)
raccorder au moniteur :- faire le zro
- calibrer
installation confortable du patient, site de ponction bien dgag.

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c) Progression du cathter
Aprs avoir purg toutes les voies et reli la lumire distale sur le module de pression, le
mdecin monte le cathter comme un cathter central jusqu loreillette droite. Sa
progression est contrle par la morphologie des courbes de pression sur le scope.

La position intra thoracique de la sonde est confirme par la prsence de fluctuations

respiratoires sur la courbe

Le ballonnet est alors gonfl de 1 ml pour favoriser la progression du cathter dans le

flux sanguin.

Passage de loreillette droite dans le ventricule droit (distance de 10 cm environ).

Larrive dans le ventricule droit se traduit parfois par la survenue dextrasystoles
ventriculaires sur llectrocardioscope, qui cdent en gnral ds le passage dans
lartre pulmonaire.

Le cathter est alors pouss de 15 cm pour obtenir une courbe de pression dartre
pulmonaire occluse (PAPO ou CAP).

Le ballonnet est ensuite dgonfl, pour obtenir une courbe de pression artrielle
pulmonaire (PAP).

La position dfinitive de la sonde sera celle o lon obtiendra lalternance de courbe

pression artrielle pulmonaire occluse- pression artrielle pulmonaire en gonflant et
dgonflant le ballonnet.
Locclusion doit apparatre pour un volume d'air de 1,3 ml environ. Cette position
pourra nanmoins tre involontairement modifie lors de la mobilisation du patient.

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1.5. ROLE INFIRMIER

Le rle infirmier face au cathter de Swan-Ganz peut se diviser en 2 parties :
a) un rle pratique :
lors de la pose du cathter
dans la prvention des risques dinfection
b) un rle spcifique :
dans la vrification des circuits
dans le contrle de la position
dans la surveillance des diffrents paramtres
A)

ROLE

PRATIQUE

LORS DE LA POSE DU CATHETER

- Connaissance du matriel ncessaire
- Installation de ce matriel (moniteur branch, ligne de pression,)
- Assister le mdecin en anticipant ses gestes
- Fournir le matriel de manire chronologique
- Participer aux branchements des circuits lors de la pose (purge des
tubulures, entres des valeurs dans le moniteur,)
- Connatre le trajet du cathter et les courbes qui lui correspondent

- 95 -

La fixation dfinitive ne se fera quune fois la radiographie pulmonaire

de face ralise, confirmant la place de lextrmit de la sonde au
niveau dune artre pulmonaire (le plus souvent droite, prs dun hile
pulmonaire).

DANS LA PREVENTION DES RISQUES DINFECTION

RESPECT DES REGLES DASEPSIE

PENDANT LA POSE DU CATHETER

travail aseptique (importance dtre mthodique)

(max 3 jours)
protection par un pansement strile et tanche
disposition mthodique et daccs facile du matriel de mesure
ordre dans les tubulures
vrification de la position du pantalon de protection (protge le
cathter de manire aseptique)
NE JAMAIS REPOUSSER UN CATHETER NON MUNI DE
LORSQUE LE CATHETER EST EN PLACE

CHEMISE PROTECTRICE

rfection du pansement si bien occlus et propre toutes les 48

heures : dsinfection et pansement protecteur strile
surveillance du point de ponction

LORS DE LA MANIPULATION DU CATHETER

montage spcifique des robinets (2 robinets 3 voies et un

raccord mle- mle) qui permet davoir les pression de lOD
sans dconnecter les circuits

- 96 -

LORS DE LABLATION DU CATHETER (SUR PM)

Le retrait peut se faire de 2 faons :

soit on garde lintroducteur qui est utilis comme voie
veineuse centrale (administration des mdicaments,) ;
soit on enlve tout le systme qui sera mis (le plus souvent
en culture).
dans les 2 cas, lors du retrait, surveillance du scope afin de
dtecter tout trouble du rythme
respect des conditions dhygine et dasepsie
bien sassurer que le ballonnet soit correctement dgonfl
ne pas forcer lors dune rsistance et faire une radio
pulmonaire avant toute nouvelle tentative
mettre en culture lextrmit distale du cathter

Il faut obligatoirement retirer le cathter en cas de :

fivre inexplique
rupture du ballonnet (la lumire nest pas strile)
ds que la surveillance hmodynamique nest plus
strictement ncessaire. Le cathter ne pouvant pas tre
utilis au-del de 4 5 jours, en cas de surveillance
hmodynamique plus prolonge, il faudra procder
un changement de site.

- 97 -

B)

ROLE

SPECIFIQUE

VERIFICATION DES CIRCUITS

entretien des circuits et des tubulures / rinage (dbit de 3 ou 6 ml / heure)

car risque de thrombose
vrification des robinets (bien ferms et non dvisss)
vrification du ballonnet (TOUJOURS DEGONFLE car risque dischmie
et de traumatisme de lartre pouvant aller jusqu linfarctus pulmonaire)
vrification de la solution sous pression : regonfler la manchette de pression
si ncessaire ; changer la poche SNC
vrification de la tte de pression : son installation, sa position dans son
support, sa hauteur
faire le zro rgulirement

CONTROLE DE LA POSITION

vrification de la bonne position du cathter tous les jours par Rx thorax

vrifier la qualit du signal ; si mauvaise, possibilit de
- prsence de fibrine ;
- position du cathter contre la paroi ;
- problme de calibration
vrifier la courbe de pression : si modification ou aplatissement, possibilit
de bulles dair dans les tubulures, occlusion du cathter, manchette de
pression dgonfle
En cas de courbe anormale :

purge
vrification du ballonnet qui doit tre bien dgonfl
radio pulmonaire

SURVEILLANCE DES PARAMETRES

adaptation des chelles et des alarmes ltat du patient

relev rgulier des paramtres : PA, diurse, oxygnation priphrique ;
bilans hmodynamiques rpts : POD, PAP, PAPO,(anticipation de
laggravation de ltat hmodynamique)
bilans sanguins rpts : gazomtrie artrielle et veineuse mle, dosage de
lacide lactique

- 98 -

MESURE DES PRESSIONS

Conditions respecter pour les mesures de pression

avant la premire mesure, il faut faire le zro en ouvrant l'atmosphre
l'interface air/eau du capteur et en faisant mmoriser par le moniteur,
comme tant gale zro, la pression enregistre. La vrification
ultrieure du zro n'est ncessaire qu'en cas de valeur aberrante.
permabilit du systme : flush ;
malade plat au mme niveau que le transducteur ;
vrifier que l'onde est rgulire et bien marque. Si ce n'est pas le cas, une
remise zro ou un nouvel talonnage est ncessaire;
vrifier que la respiration du malade est rgulire ou adapte la
respiration assiste.

Principes de mesure
La connexion la lumire proximale permet la mesure de la POD. La
connexion avec la lumire distale, ballonnet dgonfl, permet la mesure de la
PAP et celle de la PAPO lorsque le ballonnet est gonfl.
Les mesures sont enregistres en fin d'expiration afin de s'affranchir des
modifications de pression intra thoracique. La plupart des moniteurs
permettent de "geler" les tracs et, grce un curseur, rendent accessibles les
valeurs tl expiratoires des pressions.

Causes derreurs pouvant induire une anomalie dans la chane de mesure

poche de pression pas suffisamment gonfle (doit tre

gonfle 300 mm Hg)
bulles dair dans les tubulures et robinets : bien vrifier
ltanchit de tous les raccords
plicature du cathter : attention au positionnement du
patient
Dfaillance du matriel : mauvaise qualit de la chambre
de pression
Obstruction partielle de lextrmit du cathter
Orifice du cathter se plaquant sur la paroi vasculaire.

Solution : TEST DE PURGE RAPIDE

On effectue une purge rapide par le systme de flush qui va rincer la
lumire distale.
On analyse le comportement de la pression enregistre lors de larrt
brutal du flush ; sur le scope, cela se traduit par une courbe.

- 99 -

Le test de purge est optimal lorsque le rinage rapide dtermine une

oscillation caractrise par un pic ngatif suivi dun pic positif de faible
amplitude puis de londe propre du patient.
REALISATION PRATIQUE : MESURE DES PRESSIONS
Le rglage du zro tant essentiel la prcision de la mesure, une vrification rgulire est
recommande raison d'une deux fois par 24 heures et avant chaque mesure du dbit
cardiaque.
Le zro doit tre le mme pour toute lquipe (croix sur la peau du patient).
La vrification du zro est galement ncessaire en cas de valeur aberrante et/ou en cas de
changement de position du patient.
POUR FAIRE LE ZERO :
Tourner le robinet de la chambre de pression sur position OFF vers le cathter : le
robinet est ouvert latmosphre.
Appuyer sur la touche zro sur le tableau de commande du scope. Vrifier que la
rfrence zro soit tablie (observer les messages affichs dans les fentres des
paramtres de pression).
Remettre le ou le(s) robinet(s) en position initiale.

1.6. Mesures (Swan-Ganz en place)

Mesure continue de la PAP par la voie distale (pression artre pulmonaire)
Prise de la PVC : embout de la voie proximale.
Couper le contact de la voie distale (jaune) avec la chambre de pression,
robinet en position OFF vers la voie distale.
Mettre en contact le robinet 3 voies de la lumire proximale avec la chambre
de pression.
La valeur de pression de la PVC saffiche.
Prise de la PAPO ou CAP : embout de la lumire de la voie distale.
- se laver les mains;
- aspirer 0,5 0,7 ml d'AIR (seringue prvue sur la voie de gonflage du
ballonnet);
- injecter lentement dans la VALVE DE GONFLAGE
- observer l'cran : l'onde change ;
- une fois la lecture faite, retirer la seringue et laisser s'chapper l'air (ne
pas aspirer car risque de rupture du ballonnet);
- vrifier que le ballonnet est bien dgonfl (cfr. valeur).
-

DANGER : Infarctus pulmonaire : le ballonnet ne doit pas rester

gonfl plus de deux trois minutes.

Le dbit cardiaque (cfr 8)

- 100 -

 NORMES :

Rq. : la pression VD nest mesurable que lors du placement du KT !!!!

Linfirmier a donc plusieurs rles importants dans la surveillance du cathter de SwanGanz :
connatre le matriel ;
(faire)respecter les rgles dasepsie pour prvenir les risques dinfection ;
vrifier rgulirement tous les circuits et la position du cathter ;
surveiller les paramtres de rfrence, les noter et savoir les analyser en
tenant compte de ltat du patient et du traitement en cours, pour
informer et signaler au mdecin toutes modifications alarmantes.

1.7. Interprtations des valeurs:

oreillette droite (POD) = PVC

La pression moyenne dans lOD est de 1 6 mm Hg.
C'est la pression mesure par l'orifice proximal du cathter situ dans l'oreillette droite.
Elle apprcie les pressions de remplissage des cavits droites.
PVC = POD
Signification :
a) UNE CHUTE DE PRESSION signifie :
- Hypovolmie
- Vasodilatation
- Squestration priphrique = emprisonnement liquidien anormal
b) UNE AUGMENTATION DE PRESSION signifie :
- Dfaillance du VD
- Stnose ou insuffisance tricuspidienne
- Hypertension pulmonaire
- Surcharge liquidienne
- Embolie pulmonaire
- Vasoconstriction

- 101 -

 ventricule droit (PVD)

La pression systolique normale dans le VD est de 15 30 mm Hg.
Signification :
UNE AUGMENTATION ANORMALE de la pression systolique du VD peut se rencontrer
dans :
- Hypertension pulmonaire
- Stnose valve pulmonaire
- Insuffisance du VD
- Dfaillance globale chronique
- Communication inter ventriculaire
pression artrielle pulmonaire (PAP)
La pression systolique normale dans lAP est de 15 30 mm Hg, la pression
diastolique est de 7 12 mm Hg et la pression moyenne est infrieure 20 mm Hg.
La PAP systolique est normalement gale la PVD systolique, sauf si stnose de la
valve pulmonaire.
pression capillaire pulmonaire ou pulmonaire bloque (CAP) ou WEDGE
C'est la pression l'extrmit du cathter lorsque le ballonnet gonfl vient occlure une
branche distale de l'artre pulmonaire.
Elle est le reflet de la pression de lOG et du VG (tldiastolique du VG).
PCP = PAPO = CAP

En effet, en gonflant le ballonnet situ l'extrmit du cathter, une branche de l'artre

pulmonaire se trouve bouche. La lumire distale du cathter situe au-del du ballonnet
permet d'enregistrer la pression qui rgne en aval et qui est quasiment gale aux pressions du
coeur gauche.

La pression pulmonaire bloque moyenne se situe entre 7 et 12 mm Hg.

Cette courbe de pression ressemble la courbe de loreillette droite, mais est plus
leve. Elle reflte la courbe de pression de lOG.
Signification :
UNE AUGMENTATION DE LA CAP PEUT SIGNIFIER :
- Une hypertension pulmonaire
- Une stnose ou insuffisance mitrale
- Une dfaillance du VG
- Une surcharge hydrique

- 102 -

1.8. Mesure du dbit cardiaque

a) Dfinition
Le dbit cardiaque (Qc ou Dc selon les auteurs) se dfinit comme le volume de sang ject du
ventricule gauche dans laorte chaque minute. Il est exprim en litre par minute.
Le dbit cardiaque dpend de deux facteurs:
-

le volume de sang propuls par le VG chaque battement cardiaque =

= dbit systolique : 60 90 ml

le nombre de battements cardiaques par minute : frquence cardiaque.

Dbit cardiaque = dbit systolique x frquence cardiaque

= 70 ml x 75/min
= 5250 ml / min.
= 5.25 L/min
Ainsi, chaque minute, presque toute la masse sanguine passe par le cur !

b) Principe de la mesure par thermodilution

1. Une solution sale ou sucre plus froide que le sang est injecte en bolus par
lorifice proximal du cathter de Swan-Ganz ;
2.

Le mlange entre la solution et le sang se fait dans loreillette droite.

3. Ce mlange abaisse la temprature du sang, et celui-ci, refroidi, scoule dans

lartre pulmonaire et passe devant une thermistance situe 4 cm de lextrmit
distale du cathter.
4. La thermistance enregistre la modification de temprature et envoie cette
information au moniteur qui la transforme en chiffre (+ aspect graphique = courbe).

Comment faire ?

Malade en dcubitus dorsal, bien plat comme lors des mesures de pression.
La position semi- assise est tolre condition que toutes les mesures de dbit se fassent
dans cette mme position.
Vrifications avant la mesure :

Sassurer que le ballonnet est parfaitement dgonfl : affichage au monitoring dune

courbe de PAP de bonne qualit. ;
Vrification du rglage des zros
Les perfusions ventuellement administres par la voie proximale doivent tre
interrompues momentanment ;
Vrifier la frquence cardiaque et reprer les troubles du rythme ventuels (ESV,
arythmie complte)

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Exigences techniques :

Asepsie dans les manipulations :

a) dsinfection minutieuse des embouts ;
b) idalement, port de gants striles et travail sur champ strile ;
c) mise en place dun nouvel obturateur en fin de mesure (si utilisation du robinet 3
voies).
Linjection
Solution : il est recommand dinjecter du glucos 5 % strile, car lutilisation de
srum sal entrane une sous-estimation du dbit cardiaque de 2%.
Volume : chez ladulte, les injections sont de 5 10 ml ; un bolus de 5 ml procure des
rsultats satisfaisants avec des solutions temprature ambiante et vite la
surcharge volmique due des injections rptes de 10 ml.
Temps dinjection : il doit tre infrieur 4 secondes. La bonne qualit de linjection
est vrifie par lobservation de la courbe de t en fonction du temps.
Temprature de la solution injecte : actuellement, chez ladulte, rien ne justifie le
recours aux solutions froides par rapport aux solutions t ambiante.

Nombre de mesures
Retenir la moyenne de 3 5 mesures conscutives. Une valeur manifestement
aberrante sera limine.
Deux mesures suffisent si elles ne diffrent pas de plus de 10. La 1re mesure nest
pas souvent fiable et certains recommandent de ne pas en tenir compte.
Moment de linjection
Le dbit cardiaque varie de faon significative au cours du cycle respiratoire, en
particulier sous ventilation mcanique (pression positive qui influe sur le dbit
cardiaque).
Ainsi donc, les injections doivent toujours tre effectues au mme moment du cycle
respiratoire, de prfrence en fin dexpiration. Toutefois, il est difficile, sinon
impossible, de garantir une synchronisation parfaite. En fait, en pratique, le temps
dinjection peut dpasser celui dun cycle respiratoire chez le patient polypnique.
Le plus simple est de dbuter chaque injection au mme moment du cycle respiratoire.
Si un cycle respiratoire moyen est de 4 secondes (pour une frquence respiratoire de
15 par minute) et le temps que met la solution atteindre la thermistance est de 1 4
secondes, commencer linjection en dbut dinspiration permettra dobtenir une
courbe par thermodilution la fin de lexpiration.

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REMARQUE :
Il existe galement des possibilits de mesure en continu grce des cathters quips dun
filament thermique : ils fournissent la moyenne des dbits cardiaques des 3 6 minutes
prcdentes, ractualises toutes les 30 secondes.
Cette mthode nest pas utilisable quand la t corporelle est suprieure 40C.

c) Complications lies au catheter de Swan-Ganz

Complications lies ltablissement de laccs veineux central
Ce sont celles de tout cathtrisme veineux central au niveau du cou :
pneumothorax ;
ponction artrielle ;
embolie gazeuse.
Complications lors de linsertion du cathter
La plus frquente est la survenue de troubles du rythme lors du passage de la sonde
dans le VD. Il sagit dans plus de 90 % des cas de troubles du rythme ventriculaires.
Des troubles du rythme graves surviennent chez 1 5 % des patients. Ces arythmies
sont en gnral fugaces, cdant au retrait du guide ou du cathter.
Les manuvres davancement et de recul du cathter peuvent conduire la formation
dun nud sur celui-ci ou autour des structures intracardiaques. Il ne faut pas tenter un
retrait de force dun cathter de Swan-Ganz fix dans une structure cardiaque.
Complications lies au maintien du cathter

Infarctus pulmonaire
Plusieurs mcanismes sont possibles :
migration distale de lextrmit du cathter,
maintien dun ballonnet gonfl pendant un temps excessif,
formation dun thrombus autour de lextrmit du cathter,
embolie partir thrombus form sur le cathter.

Complications thromboemboliques
Complication frquente, lie la dure du cathtrisme.
Cette thrombose peut se dvelopper au site dinsertion ou sur le cathter.

Rupture artrielle pulmonaire

Complication rare, mais trs grave.
Le signe clinique vocateur dune rupture artrielle pulmonaire est lhmoptysie.

Infection sur cathter

Le risque septique est li au temps de sjour de la sonde. Le risque dinfection sur
cathter augmente significativement au-del de 72 heures pouvant entraner une
septicmie (2%) et plus rarement une endocardite.

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VARIABLES MESUREES

Valeurs normales au repos

PASm

P artrielle systmique moyenne

70-105 mmHg

FC

Frquence cardiaque

60-90 puls/min

POD

P auriculaire droite moyenne (PVC)

0-8 mmHg

PAPm

P artrielle pulmonaire moyenne

10-22 mmHg

PAPs

P artrielle pulmonaire systolique

15-28 mmHg

PAPd

P artrielle pulmonaire tldiastolique

5-16 mmHg

PAPO

P artrielle pulmonaire d'occlusion

6-15 mmHg

Dbit cardiaque

5-6 l/min

RVP

Rsistances vasculaires pulmonaires

RVS

Rsistances vasculaires systmiques

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LE SYSTEME PICCO
1 . DEFINITION
PICCO : Pulse Contour Cardiac Output
Le systme PICCO associe un cathter veineux central et un cathter pulsion artriel,
fmoralou axillaire (= troncs artriels priphriques les plus proches du coeur.).
Il permet de calculer le dbit cardiaque par deux mthodes de mesure distinctes :
- une mthode intermittente : le DC : Dbit Cardiaque (Thermodilution)
- une mthode continue : le DCC : Dbit Cardiaque Continu (Contour dimpulsion).
Il permet dvaluer les volumes sanguins intra-thoraciques et renseigne galement sur les
rsistances vasculaires systmiques, la PA, la temprature du sang en continu.

2. SCHEMA

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3. AVANTAGES
-Moins invasif : besoin uniquement dune voie veineuse centrale et dun abord artriel, un
cathter artriel pulmonaire est inutile, donc utilisable en pdiatrie.
-Spcifique/sensible : paramtres spcifiques et sensibles directement utilisables en clinique.
(pas de difficults dinterprtation comme avec un cathter artriel pulmonaire).
-Battement par battement : contrle immdiat de la thrapeutique
-Gains de cot et de temps : temps de mise en place du cathter beaucoup plus court, pas
besoin de contrle radio, valuation directe et immdiate de la volmie
-Simple dutilisation : rsultats non oprateur dpendant, le cathter peut rester en place
plus de 10 jours. Il peut aussi fonctionner sur batterie pendant le transport du malade.

4. POURQUOI LUTILISER ?
La surveillance et le traitement des patients prsentant un tat de choc ncessite une
valuation de lorigine de ce choc, de lexistence, quelle quen soit la cause, dune
hypovolmie, et doutils permettant de juger de lefficacit du traitement entrepris
(remplissage, catcholamines).
La mesure du dbit cardiaque et des pressions de remplissage par le cathtrisme cardiaque
droit (= Swan-Ganz) a longtemps constitu la rfrence en matire dvaluation
hmodynamique, et intervient mme dans les critres dfinissant les diffrents types de choc
(cardiognique, hypovolmique, septique).
Les paramtres mesurs par la sonde de Swan-Ganz (IC et PAPO) prsentent linconvnient
dtre dpendants des conditions la prsence d une ventilation mcanique, une sdation ou
encore lutilisation de catcholamines (Dopamine , Dobutrex , Levophed ).
Ces facteurs sont prsents de manire quasi constante chez les patients de ranimation.
Le systme Picco est un indicateur performant et fiable en dpis des facteurs prcits.

5. Le PICCO : Comment a marche ?

-a- Mesure du dbit cardiaque par thermodilution ( DC )
Cest la mthode classique de mesure en discontinu par injectat de bolus froid (15cc srum
physio. A t<8), en voie veineuse centrale. Ltude de la variation de temprature induite par
ce bolus, mesure en aval par la thermistance du systme artriel, permet de dterminer le
dbit cardiaque et de calculer les volumes traverss qui sont :
-IVSIT (= Volume Sanguin Intra-Thoracique Index la surface corporelle). Ce sont tous les
volumes sanguins tldiastoliques cardiaques et pulmonaires (Indicateur du volume
sanguin circulant).
-IEPEV (= Eau Pulmonaire Extra Vasculaire Indexe). Cest la teneur en eau du poumon
(Indicateur dOEdme pulmonaire).
-IFC (= Indice de la Fonction Cardiaque), calcul partir des volumes cits prcdemment et
du dbit cardiaque.

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-b- Mesure du dbit cardiaque en continu ( DCC )

Il sagit dun dbit battement par battement. Cette mesure sappuie sur la compliance
(= lasticit) de laorte, dont la rsultante est visualise par laspect de la courbe de pression
artrielle. Le PICCO utilise ensuite un algorithme de calcul de laire situe sous la courbe de
pression pour obtenir le DCC. A partir du contour de la courbe de pression sont aussi
dtermins les rsistances vasculaires systmiques.

IC : Index Cardiaque
PAPO : Pression Artrielle Pulmonaire dOcclusion
IFC : Indice de Fonction Cardiaque
DC : Dbit Cardiaque
DCC : Dbit Cardiaque Continu (Contour dimpulsion)
IVSIT : Volume Sanguin Intra-Thoracique Index la surface corporelle.
IEPEV : Eau Pulmonaire Extra Vasculaire Indexe
VVS : Variation du Volume Systolique
IRVS : Rsistances Vasculaires Systmiques Indexes

Abrviations Valeurs Units :

Index cardiaque IC 3.0-5.0 L/min/m
Volume sanguin intra-thoracique index IVSIT 850-1000 Ml/m
Eau pulmonaire extra-vasc. indexe IEPEV Lim.sup.ra.=10 Ml/kg
Index de la fonction cardiaque IFC 4.5-6.5 L/mn
Pression veineuse centrale PVC 2-10 Mm Hg
Rsistances vasc. Systmiques indexes IRVS 1200-2000 Dyn.s.cm-5.m
Variation du volume systolique VVS <10 %

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BIBLIOGRAPHIE :
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Fattorusso V. Ritter O. Vade-mecum clinique, du diagnostic au traitement. Masson. 1998.
Fischer M., Bodereau V. Monitorages en ranimation. Masson, 1999.
Pourriat J-L., Martin C. Principes de ranimation chirurgicale. Blackwell, 1995.
Tortora G., Anagnostakos N. Principes danatomie et de physiologie. De Boeck, 1988.
Marino P. Le livre des soins intensifs. Pradel, 1996 ;
Nouveaux cahiers de linfirmire. Soins infirmiers aux personnes atteintes daffections cardiovasculaires, n7, Masson, 2000 ;
Lherm T., Saez O., Ra, Linfirmire en ranimation, Ed. Lamarre, 2003
Jan F., Pochmalicki G., Ranimation en pathologie cardio-vasculaire, 2e dition, Masson,1997
Garnier, Delamare, Dictionnaire illustr des termes de mdecine, 29e dition, Maloine, 2006
Syllabus de Jacqmin Nadine de Soins infirmiers en mdecine, 3 BSI

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