CUESTIONARIO PREGUNTAS NEFROLOGIA

1. UN HOMBRE DE 43 AOS ES VALORADO DURANTE

UN EXAMEN DE RUTINA NO TIENE SINTOMAS
ACTUALMENTE Y ANTERIORMENTE EN LA HISTORIA
CLINICA. ANTECEDENTES PERSONALES DIABETES
MELLITUS Y HIPERTENSION EN LOS PRIMEROS GRADOS
DE
CONSANGUINIDAD
NO
TOMA
NINGUNA
MEDICACION. AL EXAMEN FISICO: TA 144/86 SE TOMA
NUEVAMENTE LA TENSION ARTERIAL DESPUES DE 5
MINUTOS DE DESCANSO ES DE 136/86 Y 134/88
IMC:32 RESTO DE EXAMEN FISICO ES NORMAL. LOS
LABORATORIOS MUESTRAN UNA CREATININA NORMAL
Y UNOS NIVELES DE GLUCOSA NORMAL EN ADICION
AL CAMBIO AL ESTILO DE VIDA CUAL DE LOS
SIGUIENTES ES EL PASO MAS APROPIADO EN EL
MANEJO DE LA PRESION ARTERIAL DE ESTE PACIENTE
A. iniciar baja dosis de IECA
B. Iniciar bajas dosis de clortalidona
C. Ordenar monitoreo ambulatorio de presin arterial
D. Rechequiar la tensin arterial en 1 ao
2. UNA MUJER DE 74 AOS ES VALORADA POR
PRESENTAR 1 SEMANA DE HEMATURIA FRANCA SIN
DOLOR COMO ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA TIENE
COMO DIAGNOSTICO UNA ENFERMEDAD RENAL
CRONICA EN ESTADIO 4 SECUNDARIO A NEFROPATIA
DIABETICA. ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS
TIPO 2 DESDE HACE 12 AOS RETINOPATIA E
HIPERTENSION LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA SON:
LISINOPRIL , FUROSEMIDA, INSULINA GLARGINA E
INSULINA
LISPRO.
AL
EXAMEN
FISICO
LA
TEMPERATURA ES DE 37.0 TA 128/85 MMHG FC 76X

FR 15X IMC 28. LOS PULMONES SON CLAROS . NO HAY

MASAS ABDOMINALES O DOLOR A LA PALPACION
COSTOVERTEBRAL,
NO
HAY
EDEMA.
LOS
LABORATORIOS
SON:
CREATININA
2,6
TFG;
23ML/MIN/1,73M2 UROANALISIS: PROTEINAS:25-50 O
LEUCOCITOS NO ERITROCITOS CUAL DE LAS
SIGUIENTES ES LA PRUEBA MAS APROPIADA PARA
REALIZAR EN EL DIAGNOSTICO DE ESTE PACIENTE:
A. tomografa contrastada de abdomen y pelvis
B. Resonancia magntica con gadolinium del abdomen
y la pelvis
C. Radiografia de abdomen y pelvis
D. Ultrasonografa de abdomen y pelvis
3. UN HOMBRE DE 45 AOS ES VALORADO POR
PRIMERA VEZ POR EL MEDICO ES UN IMIGRANTE A LOS
ESTADOS UNIDOS DE SERBIA HACE 4 AOS Y FUE
DIAGNOSTICADO EN ESE MISMO TIEMPO CON
NEFROPATIA ENDEMICA DE LOS BALCANES SU
FUNCION RENAL A PERMANECIDO ESTABLE Y SUS
UNICOS SINTOMAS SON: LEVE NICTURIA Y AUMENTO
EN LA FRECUENCIA URINARIA EL RESTO DE LA
HISTORIA CLINICA NO PRESENTA ANTECEDENTES NO
TOMA
MEDICACION
AL
EXAMEN
FISICO
LA
TEMPERATURA ES DE 37,1C TA 138/82MMHG FC 76X
FR 12 IMC 26 RESTO DE EXAMEN CLINICO NORMAL.
LABORATORIOS REPORTAN: HB 9,6g/dl ELECTROLITOS
NORMALES CREATININA 1,7 GLUCOSA NORMAL TFG
35ML/MIN/1,73 UROANALISIS DENSIDAD 1,005 2+
GLUCOSA 10- 20 ERITROCITOS XC PARA ESTE
PACIENTE SE PRESENTA UN MARCADO AUMENTO DE
RIESGO EN CUAL DE LOS SIGUIENTES

A. diabetes mellitus
b. aneurisma intracraneal cerebral
c. carcinoma de clulas renales
d. carcinoma de clulas transicionales
4. UN HOMBRE DE 64 AOS ES VALORADO POR UNA
HISTORIA DE 6 SEMANAS DE ORINA COLOR ROJO
PRESENTA FATIGA PERO NO PRESENTA NINGUN OTRO
SINTOMA Y SE SIENTE BIEN. EL PACIENTE COMO
ANTECEDENTE
DE
IMPORTANCIA
PRESENTA
HIPERTENSION REMPLAZO DE VALVULA MITRAL
MECANICA POR DEGENERACION MIXEMATOSA Y
NEFROLITIASIS POR OXALATO DE CALCIO ES FUMADOR
CON UN INDICE DE 60 PAQUETES POR AO. LOS
MEDICAMENTOS QUE TOMA SON AMLODIPINO,
WARFARINA Y ASPIRINA . AL EXAMEN FISICO T 37,6
TA 112/72MMHG FC 98X IMC 30 AL EXAMEN
CARDIACO PRESENTA UN CLICK METALICO CON UN
SOPLO SISTOLICO GRADO 2/6 QUE SE IRRADIA A LA
AXILA LOS PULMONES ESTAN CLAROS NO HAY DOLOR
COSTOVERTEBRAL EL RESTO DEL EXAMEN FISICO ES
NORMAL. SE REALIZA UN UROANALISIS CON TIRILLA
POSITIVO PARA 3+ DE SANGRE 1+ DE PROTEINA NO
SE PRESENTA ESTERASAS LEUCOCITARIAS O NITRITOS
AL EXAMEN MICROSCOPICO NO SE PRESENTAN
CELULAS AUNQUE SE PRESENTAN CRISTALES DE
OXALATO DE CALCIO CUAL DE LAS SIGUIENTES ES LA
CAUSA MAS PROBABLE DE LOS HALLAZGOS CLINICOS
DEL PACIENTE A. cncer de vejiga B. glomerulonefritis
C. hemoglobinuria D. nefrolitiasis
5. UN HOMBRE DE 62 AOS ES VALORADO DURANTE
UN
CHEQUEO
DE
SEGUIMIENTO
PARA
LA
HIPERTENSION SU PRESION ARTERIAL EN LA CLINICA

DURANTE
EL
AO
HAN
SIDO
ELEVADAS
PERSISTENTEMENTE POR ENCIMA DE 140/90MMHG Y
LA PRESION ARTERIAL MEDIDA EN CASA A SIDO EN
LOS RANGOS DE 150-170/90-96MMHG NO REPORTA
SINTOMAS NO SE PRESENTA NINGUN OTRO
ANTECEDENTE LOS MEDICAMENTOS ESTAN AL
MAXIMA DOSIS Y SON LISINOPRIL NIFEDIPINO Y
ATENOLOL. AL EXAMEN FISICO T 36,8 C TA
168/100MMHG SIN SIGNOS DE ORTOSTATIMO FC 60 FR
16 IMC 29 AL EXAMEN DE RETINA MUESTRA HILOS DE
COBRE DE LAS ARTERIAS A LA AUSCULTACION
CARDIACA PRESENTA SOPLO S4 NO HAY MURMULLO
EN LAS CAROTIDAS O EN EL ABDOMEN EL EXAMEN
NEUROLOGICO
Y
VASCULAR
PERIFERICO
SON
NORMALES NO HAY EDEMAS. LOS LABORATORIOS
SON: CREATININA 1,5 MG/DL POTASIO 4,1 TFG
45ML/MIN/1,73 UROANALISIS NO PROTEINAS. EL
ELECTROCARDIOGRAMA SE EVIDENCIA HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA CON ANORMALIDAD DE LA
REPOLARIZACION, EL ECO RENAL ES NORMAL. CUAL
DE LOS SIGUIENTES ES EL PASO MAS APROPIADO EN
EL MANEJO:
A. aadir clortalidona
B. aadir parche transdermico de clonidina
C. aadir minoxidil
D. cambiar nifedipino a amlodipino 6. UN HOMBRE DE
68 AOS ES VALORADO POR PRESENTAR DESDE HACE
6 MESES DISNEA PROGRESIVA CON EL EJERCICIO,
MAREO AL PONERSE DE PIE EDEMA DE MIEMBROS
INFERIORES
Y
DOLOR
QUEMANTE
CON
ADORMECIMIENTO EN LOS MIEMBROS INFERIORES
TAMBIEN NOTA AUMENTO DE LAS DEPOSICIONES DE 6

AL DIA RESTO DE ANTECEDENTES ES NORMAL NO

TOMA
MEDICAMENTOS
EL
SE
PRESENTA
ACTUALMENTE CON SCRINING INTERVENCIONES PARA
EL MANTENIMIENTO DE SU SALUD Y ESTUDIOS
OBTENIDOS HACE 3 AOS DURANTE EL EXAMEN
FISICO DEL SEGURO FUERON NORMALES. AL EXAMEN
FISICO LA TEMPERATURA ES NORMAL PULSO ES DE 90
FR 20X TA 140/70MMHG ESTANDO SENTADO Y AL
PARARSE
DISMINUYE
HASTA
90/60MMHG
PRESENTANDO MAREOS IMC 27 PRESION VENOSA
CENTRAL ES ESTIMADA ES DE 7 CMH20 SE PRESENTA
TAMBIEN AL EXAMEN FISICO DISMINUCION DE LOS
SONIDOS
RESPIRATORIOS
EN
LAS
BASES
PULMONARES BILATERALMENTE EL EXAMEN FISICO
CARDIACO NO REVELA FROTES O GALOPE EL EXAMEN
FISICO
ABDOMINAL
REVELA
LEVE
HEPATOESPLENOMEGALIA
AL
EXAMEN
FISICO
NEUROLOGICO SE PRESENTA ALTERACION EN LA
VIBRACION Y AL TACTO EN DISTRIBUCION DE GUANTE
Y EN MEDIA SE PRESENTA ADEMAS EDEMA BILATERAL
DE MIEMBROS INFERIORES EL CUAL SE PRESENTA
HASTA NIVEL DE LOS TOBILLLOS . LABORATORIOS:
ALBUMINA 2,8 G/DL CREATININA 1,6 ELECTROLITOS
NORMALES GLUCOSA 98 UROANALISI 3+ PROTEINAS
NO CELULAS ORINA PROEINAS- CREATININA 4800MG/
G CUAL DE LOS SIGUIENTES ES EL DIAGNOSTICO MAS
PROBABLE AL TOMARSE UNA BIOPSIA DE RION:
A. amiloidosis
B. nefropata diabtica
C. nepropatia por mieloma
D. glomerulonefritis primaria focal segmental

7. UNA MUJER DE 55 AOS ES VALORADA POR

HIPERCALEMIA
PERSISTENTE
ELLA
ESTA
ASINTOMATICA ACTUALMENTE, ANTECEDENTE DE
IMPORTANCIA SE PRESENTA CON DIABETES TIPO 2
COMPLICADA CON NEFROPATIA Y NEUROPATIA
PERIFERICA ELLA PRESENTA ADEMAS HIPERTENSION
LOS MEDICAMENTOS SON INSULINA, ROSUVASTATINA,
AMLODIPINO, AMITRIPTILINA Y ASPIRINA AL EXAMEN
FISICO LA TEMPERATURA ES DE 36,3 TA 130/72 FC 64
FR 18 IMC 32 PVC 6 CM H20 SE PRESENTA
HIPERESTESIA EN LOS PIES BILATERALMENTE SIN
EDEMA EL RESTO DE EXAMEN FISICO ES NORMAL.
LABORATORIOS: CREATININA 1,9 SODIO 138 POTASIO
5,1 CLORO 112 BICARBONATO 18 GLUCOSA142
FOSFORO 4,5 TFG 27 ML/MIN/1,73 UROANALISIS PH
5,0 CUAL DE LOS SIGUIENTES ES EL DIAGNOSTICO
MAS PROBABLE PARA LOS HALLAZGOS METABOLICOS
DE ESTA PACIENTE
A. Falla renal
B. Acidosis renal tubular tipo 1 (hipocalemica distal)
C. Acidosis renal tubular tipo 2 ( proximal)
D. Acidosis renal tubular tipo 4 ( hipercalemica distal)
8. UNA MUJER DE 38 AOS ES VALORADA POR UN
EPISODIO DE SANGRE EN LA ORINA ELLA NOTA LA
PRESENCIA LA ORINA DE COLOR ROJO QUE RESUELVE
ESPONTANEAMENTE Y NO ERA ASOCIADA SU CICLO
MESTRUAL ELLA REFIERE HABER PRESENTADO ESTOS
EPISODIOS EN EL PASADO NO TIENE OTROS SINTOMAS
COMO DOLOR ABDOMINAL O DISURIA EN LA HISTORIA
MEDICA
NO
SE
PRESENTAN
NIGUN
OTRO
ANTECEDENTE Y NO TOMA MEDICAMENTOS . AL
EXAMEN FISICO PRESENTA SV 128/78 FC 82X FR 13 X

EXAMEN FISICO CARDIOPULMONAR Y ABDOMINAL SON

NORMALES NO HAY DOLOR A LA PALPACION DE
FLANCOS. RESTO DE EXAMEN FISICO NORMAL LOS
ESTUDIOS DE LABORATORIO MUESTRAN UN CUADRO
HEMATICO
NORMAL
Y
METABOLICO
NORMAL
CREATININA SERICA 0.9 UROANALISIS CON TIRILLA ES
POSITIVO PARA PROTEINAS PERO NEGATIVO PARA
ESTERASA LEUCOCITARIA Y NITRITOS. CUAL DE LOS
SIGUIENTES ES EL PASO A SEGUIR MAS APROPIADO EN
LA VALORACION DE ESTE PACIENTE
A. cistoscopia
B. valoracin para enfermedad glomerular
C. tac abdomen no contrastado
D. medicin de creatin quinasa srica
9. UNA MUJER DE 22 AOS ES VALORADA POR
HEMATURIA PERSISTENTE INICIALMENTE ENCONTRADA
POSTERIOR AL TRATAMIENTO DE UNA INFECCION DE
VIAS
URINARIAS
ELLA
ACTUALMENTE
ESTA
ASINTOMATICA LA HISTORIA COMO ANTECEDENTE DE
IMPORTANCIA SE PRESENTA A NIVEL FAMILIAR SE
PRESENTA HEMATURIA PERSISTENTE EN EL PADRE Y
EL HERMANO Y EVIDENCIA DE FALLA RENAL EL RESTO
DE HISTORIA CLINICA ES NORMAL Y NO TOMA
ACTUALMENTE NINGUN MEDICAMENTO. AL EXAMEN
FISICO T 37 TA 110/74 FC 74 FR 16 IMC 22 LA
AUDICION ES NORMAL Y EL EXAMEN OCULAR NORMAL
LA VALORACION CARDIOPULMONAR ES NORMAL EL
EXAMEN DE LA PIEL ES NORMAL SIN EVIDENCIA DE
LESIONES EL EXAMEN NEUROLOGICO ES NORMAL. LOS
LABORATORIOS REPORTAN : BUN 18 CREATININA 0.9
UROANALISIS
PH
5.0
NO
PROTEINAS
10-20
ERITROCITOS POR CAMPO LA ULTRASONOGRAFIA DE

RIONES MOSTRO RIONES DE TAMAO NORMAL SIN

EVIDENCIA DE OBSTRUCCIONES O QUISTES. CUAL DE
LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS ES EL MAS
PROBABLE:
A. ENFERMEDAD DE FABRY
B. NEFRITIS HEREDITARIA
C.
ENFERMEDAD
DE
GLOMERULAR DELGADA

LA

MEMBRANA

BASAL

D. ESCLEROSIS TUBUROSA COMPLEJA

10. UN HOMBRE DE 51 AOS ES VALORADO EN
SEGUIMIENTO PARA EL MANEJO DE UNA HIPERTENSION
Y UNA DIABETES DE RECIENTE DIAGNOSTICO EL HA
COMENZADO EL PROGRAMA DE CAMBIOS DE ESTILO
DE VIDA PARA SU DIABETES PERO NO ESTA TOMANDO
ACTUALMENTE
MANEJO
ANTIHIPERTENSIVO,
ACTUALMENTE NO TOMA NINGUNA MEDICACION. AL
EXAMEN FISICO TA 148/92 FC 76 IMC 33 EL RESTO DE
EXAMEN FISICO ES NORMAL. LOS LABORATORIOS
MUESTRAN UNA CREATININA 1,5MG/DL LA TFG 52
POTASIO 4,2 UN UROANALISIS CON TIRILLA NO
EVIDENCIO HEMATURIA NI PROTEINURIA Y UNA
RELACION DE PROTEINAS/CREATINA EN ORINA ES DE
50MG/DL. CUAL DE LOS SIGUIENTES ES EL MANEJO
ANTIHIPERTENSIVO
MAS
APROPIADO
PARA
EL
TRATAMIENTO DE ESTE PACIENTE :
A. hidroclorotiazida
B. lisinopril
C. lisinopril y amlodipino
D. lisinopril y hidroclorotiazida

E. lisinopril y losartan
11. UN HOMBRE DE 73 AOS ES VALORADO DURANTE
UN EXAMEN DE RUTINA SE SIENTE BIEN PERO REFIERE
UN AUMENTO GRADUAL DE PESO DE 9,1 KG DURANTE
LOS 5 ULTIMOS AOS REFIERE ADEMAS UNA TA
155/85 EN VARIAS TOMAS EN LA FARMACIA LOCAL. LA
HISTORIA CLINICA ES SIGNIFICATIVA POR UNA
HIPERPLASIA
PROSTATICA
LEVE,
GOTA
E
HIPERLIPIDEMIA LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA SON
ATORVASTATINA
Y
COLCHICINA
POR
RAZON
NECESARIA. AL EXAMEN FISICO TA 158/87 FC 85 FR 12
IMC 29 EXAMEN CARDIACO ES NORMAL Y EL RESTO
DE EXAMEN FISICO ES NORMAL. LOS ESTUDIOS DE
LABORATOIO MUETRAN UN CUADRO HEMATICO
NORMAL
UN
PANEL
QUIMICO
NORMAL
UN
UROANALISIS CON TIRILLA NO EVIDENCIA SANGRE O
PROTEINAS. EL EKG NO EVIDENCIA HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA. CUAL DE LOS SIGUIENTES
ES EL PASO MAS APROPIADO A SEGUIR PARA EL
MANEJO:
A. doxazosin
B. hidroclorotiazida
C. metoprolol
D. modificaciones en el estilo de vida E. repetir la
toma de presin arterial en 6 meses
15. UNA MUJER DE 48 AOS ES VALORADA DURANTE
UN SEGUIMIENTO PARA HIPERTENSION LA MEDICION
DE PRESION ARTERIAL TOMADA EN LAS ULTIMAS 3
VISITAS A ESTADO EN EL RANGO DE 135 A 145 MMHG
LA SISTOLICA Y DE 86 A 92 MMHG LA DIASTOLICA UN
MONITOREO AMBULATORIO PARA LA PRESION

ARTERIAL DE 24 HORAS MOSTRO UNA PRESION

ARTERIAL AL DIA DE 136/84 MMHG DURANTE DIA LAS
TENSIONES ESTUVIERON DE 138/85MMHG Y DURANTE
LA NOCHE DE 130/82 MMHG ELLA NO PRESENTA
NINGUN
OTRO
ANTECEDENTE
PERSONAL.
ACTUALMENTE NO TOMA NINGUNA MEDICACION AL
EXAMEN FISICO LA TA 146/92 MMHG FC 76 IMC 29 EL
RESTO DE EXAMEN CLINICO ES NORMAL. LOS
ESTUDIOS DE LABORATORIO MUESTRAN UNA QUIMICA
NORMAL Y UN UROANALISIS CON TIRILLA QUE NO
MOSTRO PROTEINURIA CUAL DE LOS SIGUIENTES ES
EL MANEJO MAS APROPIADO:
A. iniciar lisinopril
B. comenzar melatonina
C. rechequiar la presin arterial en la oficina en 6
meses D. rechequiar la presin arterial en la oficina en
1 ao
E. repetir el monitoreo ambulatorio de la presin
arterial en 24 horas en 1 ao
Item 20
Una mujer de 55 aos de edad, es evaluada durante
una visita de seguimiento para la presin arterial
elevada sealado en varias visitas a la clnica
anteriores. Ella revisa su presin arterial en casa con
un dispositivo comprobado en la clnica para la
exactitud y mediciones informes tpicamente en los
"120s ms de 80 aos." Ella es asintomtica a
excepcin de palpitaciones ocasionales asociados con
episodios de ansiedad. historial mdico es notable
para la depresin, para lo cual se toma citalopram.

En la exploracin fsica, la presin sangunea 152/88

mmHg, y la frecuencia del pulso es de 88 / min. El IMC
es 24. El resto del examen es nada especial.
Los estudios de laboratorio muestran un panel de
qumica normales; una tira reactiva de orina
demuestra nada de sangre o protena.
Un electrocardiograma en reposo es normal.
Cul de las siguientes es la prueba diagnstica ms
adecuada para llevar a cabo el prximo?
A) control de la presin arterial ambulatoria de 24
horas
B) las pruebas de orina de 24 horas para metanefrinas
fraccionadas
C) Electrocardiografa ambulatoria
D) La ecocardiografa
E) Aldosterona
plasmtica

plasmtica-Relacin

de

la

renina

Item 20 Respuesta: A
Objetivo educativo: Diagnosticar la hipertensin de
bata blanca utilizando monitorizacin ambulatoria de
presin arterial.
Punto clave
Monitoreo ambulatorio de la presin arterial es til
para evaluar a los pacientes para la hipertensin de
bata blanca.
Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial
(MAPA) es apropiada para evaluar este paciente para
la hipertensin de bata blanca. La MAPA se logra con
un dispositivo que mide la presin arterial por lo
general cada 15 a 20 minutos durante el da y cada 30
a 60 minutos por la noche. hipertensin de bata
blanca se define como lecturas de presin arterial en
la oficina 140 / 90 mm Hg y las lecturas -de-oficina
que hacen un promedio <135/85 mm Hg. Prevalencia
puede ser tan alta como 10% a 20% de los pacientes
diagnosticados con hipertensin. mediciones de la
presin arterial de este paciente han sido elevados en
la oficina, pero lo normal en el hogar y requerir
documentacin adicional con el MAPA de 24 horas. Si
ella tiene una presin arterial normal en el hogar, su
presin arterial se clasifica como hipertensin de bata
blanca, que no entrae un aumento del riesgo de
eventos cardiovasculares, pero si incrementa su riesgo

de desarrollo futuro de la hipertensin. Por el

contrario, la hipertensin documentada por MAPA se
asocia con un mayor riesgo de muerte cardiovascular
en comparacin con la hipertensin determinado en la
oficina o en casa. Un resumen de interpretacin de la
oficina-basada, MAPA, y se muestra lecturas de
presin arterial de grabacin automtica.
Interpretacin de lecturas de presin arterial
Las
lecturas
Categora
de
Ambulatoria
de la
oficina- de 24 horas
Autopresin
base
Lecturas
grabado
arterial
(mmHg)
(mmHg)
(mmHg)
La
Sistlica
hipertensi 140 o
135 /
135 / 85
n (no
diastlic
85
ancianos)
a 90
Blanco
140 /
hipertensi
90
n de bata
<135/85 <135/85
La hipertensin

<140/90

>135/85

>135/85

enmascarada
Los anlisis de orina para metanefrinas fraccionadas
se utiliza para evaluar la presencia de feocromocitoma
como
causa
secundaria
de
la
hipertensin.
Feocromocitoma generalmente se sospecha en
pacientes con la trada de sntomas de cefalea
episdica, sudoracin y taquicardia asociada con un
aumento en la presin arterial coincidentes. sntomas
similares pueden ser vistos con episodios de ansiedad

y ataques de pnico, que se producen con mayor

frecuencia en pacientes con depresin, ya que est
presente en este paciente. Sin embargo, estos
sntomas no estn asociados con elevaciones de la
presin arterial significativa cuando es causado por
ataques de ansiedad o de pnico. Documentacin de
los sntomas consistentes con el acompaamiento de
elevaciones de la presin arterial que aumentara la
consideracin de feocromocitoma; Sin embargo, las
pruebas para este diagnstico no estara indicado en
la ausencia de esta relacin, y una nueva evaluacin
de la ansiedad y ataques de pnico estara indicada.
Electrocardiografa ambulatoria o ecocardiografa no
seran los prximos pasos apropiados dada la falta de
otros
hallazgos
del
examen
cardiovascular;
palpitaciones son comunes y un hallazgo inespecfico
en una posible hipertensin. relacin de la renina
plasmtica de aldosterona en plasma no sera
apropiado dado los resultados de laboratorio normales
de este paciente y la falta de un diagnstico firme de
la hipertensin.

Item 21
Un hombre de 65 aos de edad es hospitalizado por
una isquemia, que no cicatrizan parte inferior derecha

de lceras de las extremidades con osteomielitis

comprobado por biopsia asociada. En el hospital de
da 1, que se inici el cefazolina y la angiografa
fueron sometidos a implantacin de stent en la arteria
ilaca usando un agente de contraste de baja
osmolaridad. En el da 2, se convirti febril y se
cambi a la vancomicina y gentamicina sobre la base
de datos de sensibilidad de cultivo. En el da 3, la
fiebre resuelto y su creatinina srica era al inicio del
estudio (1,5 mg / dl [132,6 mmol / L]). En el da 10, su
creatinina srica aument a 3,0 mg / dl (265,2 mmol /
L) con una produccin de orina de 0,5 ml / kg / h.
historial mdico es notable por diabetes mellitus tipo
2, hipertensin, dislipidemia, enfermedad de la arteria
coronaria
y
enfermedad
renal
crnica.
Los
medicamentos
son
rosuvastatina,
amlodipino,
carvedilol, la aspirina, la insulina, la vancomicina y
gentamicina.
En la exploracin fsica, la presin sangunea 150/78
mmHg, y la frecuencia del pulso es de 72 / min. No
hay erupcin. Las extremidades inferiores se han
reducido los pulsos perifricos. El pie derecho tiene
una 1-cm lcera limpieza que aparece en la punta del
segundo dedo del pie. El resto del examen fsico es
normal.
Los estudios de laboratorio en el da 10:
La hemoglobina

11,2 g / dl (112 g / L)

recuento de leucocitos
8.500 / l (8,5 109 / L) con
un
58%
de
leucocitos
polimorfonucleares,
20%
de
linfocitos, 3% de eosinfilos

La creatinina

3,0 mg / dl (265,2 mmol / L) (lnea de

base, 1,5 mg / dl [132,6 mmol / L])

La orina de sodio

40 mEq / L (40 mmol / L)

La excrecin fraccional de sodio

2,1%

El anlisis de orina
Peso especfico 1,012; pH 5,5;
rastrear la sangre; rastrear protena;
1-3 de apariencia normal eritrocitos /
hpf; cilindros granulares; clulas
epiteliales tubulares.
Ecografa del rin es normal.
Cul de las siguientes es la causa ms probable de la
lesin renal aguda de este paciente?
A) La cefazolina
B) mbolos de colesterol
C) Contraste
D) La gentamicina
Item 21 Respuesta: D
Objetivo educativo: Diagnosticar la nefrotoxicidad
inducida por aminoglucsidos.
Este paciente ha desarrollado una lesin renal aguda
(IRA) de gentamicina. Inducida por aminoglucsidos
IRA no oligrica se presenta tpicamente como
necrosis tubular aguda (NTA) con granulado proyecta
en el sedimento de orina y una excrecin fraccional de
sodio>
1%.
La
creatinina
srica
aumenta
caractersticamente de 5 a 10 das despus de

comenzar
la
terapia.
La
hipopotasemia
e
hipomagnesemia tambin puede ocurrir con la
toxicidad de los aminoglucsidos, debido al potasio
renal y prdida de magnesio. Reconociendo ATN
inducida por frmacos es importante porque la
eliminacin del agente nefrotxico a menudo conduce
a la recuperacin renal. La incidencia aumenta en
pacientes de edad avanzada y en pacientes con
disminucin del volumen efectivo de sangre,
enfermedad
renal
crnica,
o
la
exposicin
concomitante nefrotoxina.
Cefalosporinas, como cefazolina, pueden causar lesin
renal aguda de la nefritis intersticial aguda. hallazgos
de orina incluyen leucocitos, eritrocitos, leucocitos y
cilindros. Fiebre, erupcin maculopapular, tambin
puede ocurrir eosinofilia perifrica, y eosinofiluria. El
inicio de la lesin renal aguda despus de la
exposicin al frmaco vara de 3 a 5 das con una
segunda exposicin, que el tiempo que varias
semanas o meses con una primera exposicin. Este
paciente no tiene ninguna caracterstica de la nefritis
intersticial aguda. Adems, cefazolina se interrumpi
antes de la elevacin de la creatinina srica.
Embolismo de colesterol se produce en pacientes con
enfermedad aterosclertica despus de someterse a
un procedimiento vascular invasivo o recibiendo un
anticoagulante o un agente tromboltico dentro de los
ltimos meses. Los mbolos de las placas de ateroma
rota ocluir las arteriolas pequeas y medianas,
causando isquemia y la inflamacin con la disfuncin
de rganos. Las caractersticas clnicas incluyen
(livedoreticularis) erupcin, AKI, decoloracin prpura
de los dedos de los pies, isquemia intestinal,

manifestaciones neurolgicas y eosinofilia. Este

paciente no tiene conclusiones de fenmenos
emblicos.
De contraste yodados puede inducir vasoespasmo y
causar dao isqumico o dao directo a los riones.
contrasteosmolar baja se piensa que es ms seguro
que un alto contraste osmolar. nefropata inducida por
contraste (CIN) se define como un aumento en la
creatinina srica de 0,5 mg / dl (44,2 mmol / L) o un
aumento en la creatinina srica de 25% del valor
basal a las 48 horas despus de la administracin de
contraste. Este paciente tena ningn cambio en el
nivel de creatinina srica a las 48 horas, lo que hace
poco probable CIN un diagnstico.
Punto clave
La lesin renal aguda inducida por aminoglucsidos se
presenta tpicamente como necrosis tubular aguda
oligrica con granulado proyecta en el sedimento de
orina y una excrecin fraccional de sodio> 1%, y la
creatinina srica aumenta caractersticamente 5 a 10
das despus de comenzar la terapia.
Item 22
Un hombre de 59 aos de edad, es evaluada durante
una visita de seguimiento para una historia de 6 aos
de la enfermedad renal en etapa terminal y una
historia de 20 aos de la hipertensin. Tena un
trasplante de rin hace 3 meses con un
postoperatorio sin complicaciones. Los medicamentos
actuales
son
tacrolimus,
micofenolatomofetil,

nifedipina, losartn, valganciclovir, y prednisona, 5 mg

/ d.
En la exploracin fsica, la temperatura es de 37,0 C
(98,6 F), la presin arterial es 165/95 mm Hg,
frecuencia del pulso es de 86 / min, y la velocidad de
respiracin es de 14 / min. El IMC es 28. No hay
lesiones orales. No hay distensin venosa yugular. Los
ruidos cardiacos son normales. Los pulmones son
claras. El abdomen es doloroso a la palpacin, sin
soplos. Hay una cicatriz bien curado en el derecho del
abdomen inferior por encima del aloinjerto renal. Hay
1+ edema perifrico.
Los estudios de laboratorio se caracterizan por un
nivel de creatinina srica de 1,0 mg / dl (88,4 mmol /
L).
El monitoreo por cul de las siguientes complicaciones
se indica en este paciente?
A) La hiperfosfatemia
B) El hipertiroidismo
C) El hipoparatiroidismo
D) de nueva aparicin de la diabetes mellitus y
dislipidemia
Item 22 Respuesta: D
Objetivo educativo: Vigilar las complicaciones de los
medicamentos inmunosupresores utilizados en el
trasplante de rin.
La aparicin de diabetes mellitus y dislipidemia deben
ser controlados en este paciente. A pesar de que los
receptores de trasplante renal han mejorado los

resultados clnicos en comparacin con los pacientes

que
permanecen
en
dilisis,
que
requieren
inmunosupresin de por vida para evitar el rechazo
del rin trasplantado. Adems de aumentar el riesgo
de hipertensin, infecciones y ciertas enfermedades
malignas, estos medicamentos pueden predisponer a
los pacientes a metablica complicaciones que deben
ser anticipados por los clnicos. receptores de
trasplante renal tienen una predisposicin a la
diabetes de nueva aparicin despus del trasplante (a
menudo referida como NODAT). Los medicamentos
que promuevan el desarrollo de NODAT incluyen
glucocorticoides, tacrolimus, y el objetivo de la
rapamicina en mamferos (mTOR) inhibidores de
sirolimus y everolimus. La dislipidemia es tambin una
complicacin frecuente despus del trasplante, y los
medicamentos
inmunosupresores
utilizados
comnmente que promueven la dislipidemia incluyen
inhibidores de mTOR y ciclosporina. Dado que la
enfermedad cardiovascular es la principal causa de
muerte entre los receptores de trasplante renal, es
importante
tratar
agresivamente
los
factores
modificables de riesgo cardaco, como la diabetes y la
dislipidemia. Es importante destacar que muchos
medicamentos, incluyendo algunas estatinas, pueden
alterar significativamente la farmacocintica de los
medicamentos inmunosupresores. Los mdicos por lo
tanto nunca deberan cambiar los regmenes de
medicamentos en receptores de trasplante renal sin
asegurarse de que no habr interacciones adversas a
los medicamentos.
Aunque la hipofosfatemia se observa con frecuencia
en el perodo posterior al trasplante, que se debe en
parte a hiperparatiroidismo secundario residual,

hiperfosfatemia no se observa con frecuencia a menos

que haya deterioro grave de la funcin del aloinjerto.
El hipertiroidismo no es una complicacin comn de
trasplante
de
rin
o
de
medicamentos
inmunosupresores utilizados tpicamente en los
receptores de trasplante renal.
Muchos pacientes tienen hiperparatiroidismo residual
despus del trasplante que puede ser lento para
resolver; hipercalcemia es relativamente comn
observar despus del trasplante, pero es raro que la
hipocalcemia. Por lo tanto, hipoparatiroidismo es poco
probable en este paciente.
Punto clave
Receptores
de
trasplante
renal
requieren
inmunosupresin de por vida y deben ser
monitorizados
para
detectar
complicaciones
metablicas como la diabetes mellitus y dislipidemia.
Item 23
Un hombre de 36 aos de edad, es evaluada en el
servicio de urgencias por dolor en el costado derecho
de 2 das de duracin y un episodio de hematuria
macroscpica. El reporta ningn sntoma de fiebre,
nuseas, o gastrointestinales. No tiene otra historia
mdica pertinente, y l no toma medicamentos. La
historia familiar es notable por un padre con clculos
renales.
En la exploracin fsica, el paciente est en el
malestar moderadamente doloroso. La temperatura es
de 37,1 C (98,7 F), la presin arterial es 123/76
mm Hg, frecuencia del pulso es de 78 / min, y la
velocidad de respiracin es de 12 / min. El IMC es 21.

No hay dolor en el ngulo costo vertebral. El abdomen

es normal sin rebote o custodia. El resto del examen
es nada especial.
Los estudios de laboratorio muestran un recuento
normal de sangre completa, panel de electrolitos y la
funcin renal. El anlisis de orina es importante para
gran sangre en la tira reactiva y> 50.000 eritrocitos /
HPF.
TC abdominal sin contraste revela una piedra de 12
mm en la pelvis renal derecha.
Cul de los
apropiado?

siguientes

es

el

tratamiento

ms

A) la eliminacin de clculos mecnicos

B) La nifedipina
C) glucocorticoides orales
D) La tamsulosina

Item 23 Respuesta: A
Objetivo educativo: Recomiendan la eliminacin de
clculos mecnico para un paciente con una piedra de
rin grandes (> 10 mm).

La eliminacin mecnica es la gestin ms adecuada

de clculos renales de 12 mm de este paciente se
encuentra en la pelvis renal derecha. Grandes (> 10
mm) las piedras son menos propensos que los
clculos ms pequeos para pasar por su cuenta, con
o sin el uso de medicamentos para facilitar el paso de
piedra. la eliminacin de clculos mecnicos en la
pelvis renal a menudo se logra con la litotricia por
ondas de choque. Las piedras en el urter, puede
dirigirse ya sea con la litotricia por ondas de choque o
ureteroscopia
(a
menudo
con
la
litotricia
ureteroscpica), por lo general en funcin de la
ubicacin especfica y el tamao de la piedra.
ureteroscopia antergrada percutnea o laparoscopia
retroperitoneal se reserva generalmente para clculos
impactados o en otras situaciones en las que las
tcnicas menos invasivas probablemente no tendra
xito. En la actualidad, la extraccin de clculos
abierto se realiza con poca frecuencia. Otras
indicaciones para la eliminacin de clculos
mecnicos incluyen piedras <10 mm de tamao que
no hayan superado con el tratamiento mdico.
Participacin de un urlogo se recomienda para
pacientes con litiasis renal que tienen sepsis urinaria,
insuficiencia renal aguda, anuria, o dolor refractario,
as como aquellos que se encuentran en alto riesgo de
complicaciones tales como tener un solo rin, porque
las intervenciones ms invasivas pueden ser
necesarios en estas situaciones.
Clculos renales sin complicaciones <10 mm de
tamao por lo general pueden ser tratados con
tratamiento conservador (incluyendo la hidratacin, la
analgesia, la observacin y la reevaluacin peridica)
y tratamiento mdico expulsivo, que por lo general

consiste de un -bloqueante (como tamsulosina) o

calcio bloqueador de los canales (por ejemplo,
nifedipina). Aunque algunos mdicos tambin pueden
tratar con glucocorticoides, adems de tratamiento
mdico expulsivo para disminuir la inflamacin y la
hinchazn para facilitar el paso de piedra, la eficacia
de este enfoque no ha sido documentada.
Punto clave
La eliminacin de clculos mecnico es apropiado
para los pacientes con grandes (> 10 mm) clculos
renales o aquellos con piedras ms pequeas que han
fracasado con el tratamiento mdico o han
complicado
la
nefrolitiasis
(sepsis
urinaria,
insuficiencia renal aguda, anuria, dolor refractario).
Item 24
Una mujer de 54 aos de edad, es evaluada para la
fatiga, anorexia, poliuria, nicturia y de varias semanas
de duracin. Se haba sentido por lo dems bien hasta
el comienzo de sus sntomas actuales. historial mdico
es importante para la pancreatitis autoinmune
diagnosticada hace 1 ao, tratado con prednisona una
puesta a punto que se complet hace 8 meses con la
resolucin
de
sus
sntomas.
Ella
no
toma
medicamentos.
En la exploracin fsica, la temperatura es de 36,2 C
(97,2 F), la presin arterial es 110/58 mm Hg,
frecuencia del pulso es de 72 / min, y la velocidad de
respiracin es de 16 / min. 25. El IMC es la presin
venosa central estimada es de 7 cm de H2O. Los
pulmones son claras. No hay soplos ni ruidos
cardacos adicionales. El examen abdominal es nada
especial. No hay edema.

Los estudios de laboratorio:

Nitrgeno ureico en sangre
mmol / L)

56 mg / dl (20

La creatinina
mmol / L)

5,2 mg / dl (459,7

relacin de cadenas ligeras libres en suero Normal

El anlisis de orina

pH 5,0; 1+ protena; 3-5

eritrocitos
/
hpf;
5-10
leucocitos / campo; moldes
de leucocitos ocasionales

La radiografa de trax es normal. Ecografa del rin

muestra ligeramente agrandado riones sin evidencia
de obstruccin.
Cul de
probable?

los

siguientes

es

el

diagnstico

ms

A) vasculitis asociada a ANCA

B) enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal
glomerular
C) nefritis intersticial relacionada IgG4D) La nefritis lpica
Item 24 Respuesta: C
Objetivo educativo: Diagnosticar la nefritis intersticial
relacionada con IgG4.
El diagnstico ms probable es nefritis intersticial
relacionada con IgG4. Este paciente tiene una historia
de pancreatitis autoinmune y ahora se presenta con
lesin renal aguda. Su anlisis de orina es ms

consistente con un modelo tubulointersticial, con

proteinuria leve y la presencia de clulas
inflamatorias. Esta historia y la presentacin clnica
sugieren la posibilidad de la nefritis intersticial
relacionada IgG4. enfermedad relacionada con IgG4sistmico es un trastorno poco comn que se
caracteriza por la infiltracin de diferentes rganos
por
infiltrados
linfoplasmacticas
de
clulas
plasmticas IgG4 positivas con fibrosis resultante
asociado con niveles sricos elevados de IgG4. La
pancreatitis autoinmune es una forma de enfermedad
relacionada con IgG, aunque otros rganos, como el
rin pueden verse afectados, ms comnmente
como la nefritis intersticial. nefritis intersticial
relacionada con IgG4 puede presentarse con
insuficiencia renal aguda o crnica, as como lesiones
de masa similar renales en las imgenes. Al igual que
con otras enfermedades relacionadas con la IgG4, casi
todos los pacientes con enfermedad renal relacionada
con la IgG4 se han elevado los niveles de IgG4 srica y
los riones pueden ser agrandado de forma difusa en
las imgenes debido a la infiltracin celular. El
diagnstico definitivo requiere una biopsia de rin
con la tincin de clulas plasmticas IgG4 positivo. El
tratamiento es similar al de otras enfermedades
relacionadas
con
la
IgG4
utilizando
la
inmunosupresin con glucocorticoides.
Vasculitis asociada a ANCA y la enfermedad por
anticuerpos
anti-membrana
basal
glomerular
tpicamente causan glomerulonefritis rpidamente
progresiva con proteinuria y hematuria significativa en
el sedimento, de vez en cuando con eritrocitos arroja,
ninguno de los cuales est presente en este paciente.

La nefritis lpica es principalmente una lesin

glomerular con proteinuria significativa en el contexto
de otros hallazgos clnicos sugestivos de lupus
eritematoso sistmico. por lo tanto, la presentacin
clnica de este paciente es menos consistente con
este diagnstico.
Punto clave
enfermedad relacionada con IgG4 se caracteriza por la
infiltracin de diferentes rganos por infiltrados
linfoplasmacticas de clulas plasmticas IgG4
positivas con fibrosis resultante asociado con niveles
sricos elevados de IgG4.
Item 25
Una mujer de 46 aos de edad, es evaluado en el
servicio de urgencias para la fatiga y debilidad de 5
das de duracin. El paciente tambin informa
recurrente menor hinchazn de las extremidades. Ella
es impreciso cuando se le pregunt acerca de los
medicamentos o drogas.
En la exploracin fsica, la presin sangunea 108/62
mmHg, frecuencia del pulso es de 98 / min, y la
velocidad de respiracin es de 16 / min. Tras el reposo,
la presin arterial sistlica se reduce en 15 mm Hg y
la frecuencia del pulso aumenta en un 10 / min. El IMC
es 26. El resto de la exploracin no es nada especial,
sin evidencia de edema de extremidades inferiores.
Los estudios de laboratorio:
Serum bicarbonato
L)
Serum creatinina

29 mEq / L (29 mmol /

1,2 mg / dl (106,1 mmol / L)

Suero de potasio

3,1 mEq / L (3,1 mmol / L)

cloruro de orina

53 mEq / L (53 mmol / L)

potasio en la orina
L)
de sodio en orina

25 mEq / L (25 mmol /

42 mEq / L (42 mmol / L)

Cul de las siguientes es la prueba diagnstica ms

adecuada para llevar a cabo el prximo?
A) 24 horas la excrecin de cortisol libre en la orina
B) Relacin de la renina plasmtica de aldosterona
plasmtica
C) Suero nivel de la hormona estimulante de la
tiroides
D) anlisis de orina con diurticos
Item 25 Respuesta: D
Objetivo
educativo:
Diagnosticar
la
metablica relacionada con el diurtico.

alcalosis

Anlisis de orina diurtico es adecuado para este

paciente. El primer paso en la evaluacin de un
paciente con alcalosis metablica es evaluar
clnicamente estado de volumen del paciente. Este
paciente tiene alcalosis metablica como lo implica el
bicarbonato srico elevado y es hipovolmico como lo
demuestran los cambios en la presin arterial y pulso
ortosttica. se esperara que un paciente Tal tener
bajas concentraciones de orina de sodio y cloruro. Sin
embargo, los electrolitos de la orina de este paciente
muestran un aumento de la excrecin de sodio y

cloruro de hipovolemia a pesar de la evidente. Estos

resultados sugieren la presencia de uso de diurticos
activo o un defecto tubular renal que afecta manejo
de sodio y cloruro, tal como de Bartter y Gitelman
sndromes.
Estos
trastornos
genticos
raros
autosmicos
recesivos
de
sodio
renal
y
transportadores de cloruro
diurtico
de asa
clnicamente mmica y el uso de diurticos tiazdicos,
respectivamente, pero deben ser considerados slo
despus el uso de diurticos se ha eliminado con el
cribado diurtico orina negativa.
Medicin de la orina de 24 horas la excrecin de
cortisol libre es una prueba estndar para el
diagnstico de sndrome de Cushing, que se
caracteriza por debilidad muscular proximal, la
hipopotasemia, la hipertensin y la diabetes mellitus.
Estos resultados no estn presentes en este paciente.
Relacin de la renina plasmtica de aldosterona en
plasma es poco probable que sea til en esta
situacin. Aunque hiperaldosteronismo primario se
caracteriza por la hipopotasemia y alcalosis
metablica, la ausencia de hipertensin hace que este
diagnstico improbable. Finalmente, los diurticos y
los sndromes de Gitelman y de Bartter se asocian con
diversos grados de contraccin de volumen y el
hiperaldosteronismo secundario. los niveles de
aldosterona en plasma y la actividad de la renina no
van a diferenciar estos trastornos.
Punto clave
El uso de diurticos puede imitar los resultados de la
alcalosis metablica trastornos renales hereditarias de

sodio y cloruro de manejo tales como Bartter y

Gitelman.
Item 26
Una mujer de 77 aos de edad, es evaluada 4 meses
despus de una apopleja isqumica arteria cerebral
media izquierda. La gravedad de su oscilaciones
requerido la hospitalizacin inicial prolongada y una
estancia de 3 meses en un centro de rehabilitacin
antes de volver a casa. dficit residuales incluyen
densa hemiparesia del lado derecho y disfagia que
requieren alimentacin por va oral con lquidos
espesos. Historial mdico es de otra manera
significativa para la hipertensin y la diabetes
mellitus. Los medicamentos actuales son la aspirina,
clortalidona, lisinopril, tolterodina, y la insulina.
En la examinacin fsica, la temperatura es de 37,2
C (99,0 F), la presin arterial es 136/86 mm Hg y la
frecuencia del pulso es de 86 / min. El IMC es 18. El
examen mdico general es poco notable. El examen
neurolgico revela disartria, parlisis facial unilateral
izquierda, 1/5 fuerza en el brazo y la pierna derecha, y
la neuropata sensorial distal bilateral.
Los estudios de laboratorio:
Hemoglobina a1c

7,2%

Albmina

2,4 g / dl (24 g / L)

Nitrgeno ureico en sangre

12 mg / dl (4,3 mmol /
L) (hace 4 meses: 28 mg / dl [10
mmol / l])

Creatinina

0,8 mg / dl (70,7 mmol / L) (hace

4 meses: 1,4 mg / dl [123,8
mmol / l])

El anlisis de orina

Normal

Cul de las siguientes es la causa ms probable de la

disminucin del nivel de creatinina srica de este
paciente?
A) Disminucin de la masa muscular
B) La mejora en la enfermedad renal diabtica
C) La iniciacin de la clortalidona
D) La iniciacin de lisinopril
b
Item 26 Respuesta: A
Objetivo educativo: Identificar disminucin de la masa
muscular como una causa de la disminucin de la
creatinina srica.
Disminucin de la masa muscular es la causa ms
probable de la disminucin del nivel de creatinina
srica de este paciente. Ella probablemente ha
perdido
masa
muscular
significativa
como
consecuencia de accidente cerebrovascular con
parlisis, inmovilidad y causar incapacidad para
mantener la ingesta de protenas por va oral. Ella
tiene la desnutricin severa de protenas y caloras,
como se evidencia por un IMC bajo y un nivel de
albmina srica severamente deprimida. Debido a que
la creatinina se deriva del metabolismo de la creatina,
un componente de msculo esqueltico, cualquier
condicin que resulta en la disminucin de masa

muscular se esperara que provocar a largo plazo

disminuye en el nivel de creatinina srica en ausencia
de cualquier cambio en la funcin renal. Aguda, pero
transitoria, la disminucin de la creatinina tambin se
ha
documentado
en
algunos
pacientes
con
enfermedad renal crnica y diabetes mellitus despus
de un ictus isqumico.
La enfermedad renal diabtica es crnicamente
progresiva, con la rapidez de la disminucin de la
funcin renal depende del tipo 1 o 2 de estado, la
presin arterial y el control glucmico, y la reduccin
de la proteinuria por el uso de la renina-angiotensina
bloqueo del sistema. No hay medios conocidos de
revertir la enfermedad renal diabtica, y la mejora
espontnea es poco probable.
Clortalidona, un diurtico de tiazida, probablemente
disminuye la presin arterial principalmente por su
efecto sobre las clulas endoteliales, pero tambin
puede resultar en contraccin de volumen y la
hipovolemia leve, que por lo general resulta en un
incremento, no disminuido suero de creatinina.
Lisinopril, un inhibidor de la ECA, disminuye la
produccin de angiotensina II, lo que resulta en una
disminucin de la presin arterial de la sangre (efecto
sistmico) y la dilatacin de las arteriolas eferentes
(efecto local). Ambos procesos disminuyen la presin
a travs del lecho vascular glomerular, y por lo tanto
la tasa de filtracin glomerular. En consecuencia, se
espera que la creatinina srica a un aumento de 25%
a 30% con la dosis apropiada de un inhibidor de ACE.
Punto clave

Cualquier condicin que resulta en la disminucin

sera de esperar masa muscular para provocar a largo
plazo disminuye en el nivel de creatinina srica en
ausencia de cualquier cambio en la funcin renal

Item 27
Un hombre de 60 aos de edad, es evaluado durante
una visita de rutina. l tiene la enfermedad en estadio
G4 / A3 crnica renal debido a la glomerulopata
membranosa. Recibi tratamiento con ciclosporina y
prednisona y rituximab recibi hace 2 aos. Los
medicamentos actuales son lisinopril, atorvastatina,
furosemida, y carbonato de calcio / vitamina D.
Recibi la serie completa de vacunacin contra la
hepatitis B, polisacrido de neumococo, ttanos y la
difteria se combina con la tos ferina acelular, y las
vacunas de la gripe hace 6 meses.
En la examinacin fsica, signos vitales son normales.
El IMC es 27. El resto del examen es no contributiva.
Cul de los siguientes es un enfoque adecuado para
la vacunacin neumoccica en este paciente?
A) Administrar la vacuna neumoccica conjugada
ahora
B) Administrar la vacuna neumoccica conjugada en 6
meses
C) administrar el polisacrido de neumococo
vacunas antineumoccicas conjugadas en 6 meses

D) Repita la vacuna antineumoccica de polisacridos

ahora.

Item 27 Respuesta: B
Objetivo
educativo:
Proporcionar
vacunas
neumoccicas apropiados para un paciente con
enfermedad renal crnica.
Este paciente debe recibir la vacuna neumoccica
conjugada en 6 meses. Debido a que la infeccin es
una causa principal de muerte en los pacientes con
enfermedad renal crnica (ERC) y la enfermedad renal
en etapa terminal, la vacunacin adecuada para
prevenir infecciones debera mejorar los resultados del
paciente. El Comit Asesor sobre Prcticas de
Inmunizacin (ACIP) recomienda la vacunacin
neumoccica
para
todos
los
pacientes
con
enfermedad renal crnica grave. Este paciente con
estadio G4 / A3 ERC debe recibir la vacuna
neumoccica conjugada 13-valente (PCV-13) 1 o ms
aos despus de la vacuna neumoccicapolisacrida
23-valente (PPSV-23). Una segunda dosis de PPSV-23
se debe administrar 5 o ms aos despus de la
primera dosis. Debido a que este paciente fue
inmunizado con la vacuna PPSV-23 hace 6 meses,
debe recibir PVC-13 en 6 meses y PPSV-23 en 4 aos y
6 meses.
Otras enfermedades de inmunodepresin que son
indicaciones para la vacunacin neumoccica son
asplenia anatmica y funcional, congnita o

inmunodeficiencia
adquirida
(incluyendo
Bo
deficiencia de linfocitos T, complementan deficiencias
y trastornos fagocticas con exclusin de la
enfermedad granulomatosa crnica), la infeccin por
el VIH, el sndrome nefrtico, la leucemia, linfoma,
linfoma de Hodgkin, cncer generalizado, el mieloma
mltiple, el trasplante de rganos slidos, y la
inmunosupresin
iatrognica
(incluyendo
glucocorticoides sistmicos a largo plazo y la
radioterapia).
Para los pacientes menores de 65 aos de edad con
enfermedad renal crnica que no han sido
inmunizados previamente contra la enfermedad
neumoccica invasiva, el ACIP recomienda que el PCV13 administrarse en primer lugar seguido por PPSV-23
no antes de las 8 semanas ms tarde.
Punto clave
El Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin
recomienda la vacunacin neumoccica tanto con el
neumoccica conjugada 13-valente y la vacuna de
polisacridos de neumococo 23 valente para todos los
pacientes con enfermedad renal crnica grave.
Item 28
Una mujer de 26 aos de edad, es evaluada la
debilidad muscular en desarrollo durante los ltimos
meses. Ella no tiene sntomas focales y afirma que de
lo contrario se siente bien. historial mdico no es nada
especial,
y
no
hay
antecedentes
familiares
pertinentes. Ella no toma medicamentos.
En la exploracin fsica, la presin arterial es 98/62
mm Hg, frecuencia del pulso es de 98 / min, y la

velocidad de respiracin es de 16 / min. El IMC es 19.

No hay edema de extremidades inferiores. El resto del
examen es nada especial.
Los estudios de laboratorio:
electrolitos sricos:
Sodio

142 mEq / L (142 mmol / L)

El potasio

3,1 mEq / L (3,1 mmol / L)

Cloruro

120 mEq / L (120 mmol / L)

Bicarbonato de
Serum creatinina

15 mEq / L (15 mmol / L)

1,2 mg / dl (106,1 mmol / L)

electrolitos en orina:
Sodio

18 mEq / L (18 mmol / L)

El potasio

8,0 mEq / L (8,0 mmol / L)

Cloruro de

32 mEq / L (32 mmol / L)

Orina pH

5,0

La orina varilla de medicin

protena

No

hay

sangre

Cul de las siguientes es la causa ms probable de

las alteraciones cido-base y electrolitos de este
paciente?
A) La bulimia nerviosa
B) El sndrome de Gitelman
C) El abuso de laxantes
D) el uso de diurticos encubierta

E) Tipo 1 (distal hipocalimica) acidosis tubular renal

Item 28 Respuesta: C
Objetivo educativo: Identificar el abuso de laxantes
como causa de la acidosis metablica.
El abuso de laxantes es la causa ms probable de
anormalidades cido-base y electrolitos de este
paciente. Ella tiene un anin gap acidosis metablica
normal, en el contexto de los hallazgos del examen
fsico consistentes con el estado bajo / normal de
lquido extracelular y la presin arterial baja / normal.
La etiologa de una acidosis metablica anin gap
normal es ya sea debido a la incapacidad del rin
para excretar el cido (acidosis tubular renal) o la
prdida de bicarbonato, por lo general a travs del
tracto gastrointestinal tpicamente. Diferenciando la
causa de una acidosis metablica normal de anin gap
puede llevarse a cabo mediante la medicin de la
brecha de aniones orina, que se calcula como sigue:
(UNA + UK + UCI). El anin gap orina es un mtodo
sustituto de la estimacin de la capacidad del rin
para excretar una carga de cido. La respuesta
fisiolgica normal a la acidosis sistmica es un
aumento en la excrecin de cido orina que resulta en
un aumento de amonio orina, que es difcil de medir
clnicamente. Sin embargo, debido amonio lleva una
carga positiva, cloruro se excreta en la orina en
cantidades iguales con amonio para mantener la
neutralidad elctrica. Por lo tanto, la cantidad de
cloruro en la orina refleja la cantidad de amonio
presente, con un positivo anin gap orina sugiere una
fuente de rin de la prdida de cido, y un anin gap
orina negativa es consistente con la prdida de
bicarbonato gastrointestinal. El anin gap orina

negativa en este paciente (-6 mEq / L [6 mmol / L])

indica una causa gastrointestinal de su acidosis
metablica normal de anin gap, y abuso de laxantes
es
una
explicacin
probable.
Adems,
la
hipopotasemia combinado con niveles bajos de
potasio en orina indica la compensacin renal
adecuado tratar de retener el potasio se filtra.
La vmitos asociados con la bulimia nerviosa conduce
a la prdida de cido gstrico con una alcalosis
metablica resultante, no acidosis metablica.
el uso de diurticos activa conduce a la prdida de
potasio renal y una alcalosis metablica, al igual que
el sndrome de Gitelman, un defecto que imita el
cuadro clnico del uso de diurticos tiazdicos.
causas renales de la acidosis metablica normal de
anin gap se deben a defectos especficos en el
manejo renal de recuperacin de bicarbonato o en la
secrecin de iones de hidrgeno. Tipo 1 (distal
hypokalemic) acidosis tubular renal es causada por un
defecto en la secrecin de hidrgeno por el tbulo
distal y se asocia con una brecha positiva anin orina,
una secrecin de potasio alto en la orina, y la
hipopotasemia.

Punto clave
Normal acidosis metablica anin gap puede ser
causada por la prdida de bicarbonato gastrointestinal
inducida por el abuso de laxantes.

Item 29
Un hombre de 65 aos de edad, esevaluado durante
una visita de seguimiento para un trasplante de rin
de donante vivo preventivo hace 6 meses, con un
postoperatorio complicado por un episodio de rechazo
celular agudo que requiere la induccin de
anticuerpos antitimoctica. Ha hecho bien desde
entonces. l tiene una historia de 10 aos de la
enfermedad renal crnica por nefropata diabtica y
una historia de 35 aos de diabetes mellitus tipo 1. El
carcinoma de clulas basales fue retirado de la nariz
hace 2 aos. Los medicamentos actuales son
tacrolimus, micofenolatomofetil, valganciclovir, y
prednisona, 5 mg / d.
En la exploracin fsica, la temperatura es de 37,0 C
(98,6 F), la presin arterial es 135/78 mm Hg,
frecuencia del pulso es de 80 / min, y la velocidad de
respiracin es de 14 / min. El IMC es 22. No hay
linfadenopata. La queratosis actnica estn presentes
en la frente. Los pulmones son claras. El abdomen es
doloroso a la palpacin, sin organomegalia. El
aloinjerto renal en la pelvis izquierda es insensible con
una cicatriz bien curado. No hay edema perifrico.
Los estudios de laboratorio muestran un nivel de
creatinina srica de 1,2 mg / dl (106,1 mmol / L).
Adems de la edad y el sexo de deteccin apropiados,
cules de los siguientes deben ser evaluados para
este paciente?
A) El cncer de colon
B) El cncer de pulmn

C) El cncer de prstata
D) El cncer de piel
E) No hay una inspeccin adicional

Item 29 Respuesta: D
Objetivo educativo: Evaluar la presencia
malignidad en un receptor de trasplante renal.

de

Adems de la edad y el sexo de deteccin apropiados,

este receptor de trasplante renal debe ser evaluada
para el cncer de piel. Los pacientes que reciben
trasplantes de rin tienen un mayor riesgo de
malignidad en comparacin con la poblacin general,
y este riesgo es atribuible, al menos en parte, a los
efectos de los medicamentos inmunosupresores.
pacientes con trasplante renal estn particularmente
en alto riesgo de carcinomas de clulas escamosas
(SCC)
de
la
piel
y
la
enfermedad
linfoproliferativapostrasplante. Al contrario que en la
poblacin general, SCC es ms comn que el
carcinoma
de
clulas
basales
y
representa
aproximadamente el 90% de los cnceres de piel en
los receptores de rganos. Algunos estudios han
demostrado que los pacientes trasplantados tienen
ms de un 200 veces mayor riesgo de SCC en
comparacin con la poblacin general. Por otra parte,
SCC se produce en un receptor de trasplante es
mucho ms probable a la metstasis que en pacientes
no trasplantados. Los receptores de trasplantes, en

particular aquellos con piel clara, por lo tanto, deben

ser estrechamente monitorizados para el desarrollo de
lesiones precancerosas o cancerosas y tratados con
prontitud.
A pesar de que los receptores de trasplante de rin
son moderadamente mayor riesgo de cncer de colon
y el cncer de pulmn, insuficiencia de datos respalda
la deteccin ms agresivo de estos tipos de cncer
que en la poblacin general. Del mismo modo, los
receptores de trasplante renal macho, sin un aumento
de cncer de prstata, por lo que corren el riesgo de
daos frente de deteccin debe ser abordada como
para la poblacin en general.
Punto clave
Pacientes con trasplante renal estn particularmente
en alto riesgo de carcinomas de clulas escamosas de
la piel y la enfermedad linfoproliferativapostrasplante
y deben ser evaluados para estas enfermedades,
adems de la edad y el sexo de deteccin apropiados
Item 30
Una mujer de 68 aos de edad es hospitalizada por
una ciruga de bypass de la arteria coronaria para la
enfermedad arterial coronaria de mltiples vasos.
historial mdico incluye la enfermedad aterosclertica
cardiovascular, la hipertensin, la diabetes mellitus
tipo 2, hiperlipidemia y enfermedad renal crnica.
Inicio medicamentos son simvastatina, lisinopril,
furosemida, amlodipino, la aspirina, y glimepirida.
En el examen fsico, la presin sangunea 150/82
mmHg, y la frecuencia del pulso es de 76 / min. IMC es
de 25. El resto del examen fsica no es nada especial.

Los estudios de laboratorio son significativas para un

nivel de creatinina srica basal de 2,3 mg / dl (203,3
mmol / L), con una tasa estimada de filtracin
glomerular (EGFR) de 25 ml / min / 1,73 m2
Cul de las siguientes opciones se considera el ms
fuerte predictor del desarrollo de la lesin renal aguda
en el perodo perioperatorio para este paciente?
A) Lnea de base eTFG
B) BMI
C) Presin Arterial
D) el uso de lisinoprilperioperatoria
E) el uso de estatinas perioperatoria
Item 30 Respuesta: A
Objetivo educativo: Reconocer los factores de riesgo
de lesin renal aguda despus de la ciruga cardaca.
basal glomerular estimada tasa de filtracin de este
paciente (EGFR) es considerado el ms fuerte
predictor del desarrollo de la lesin renal aguda (IRA)
en el perodo perioperatorio. Un nivel de creatinina
srica preoperatoria elevada y la presencia de la
enfermedad renal crnica (ERC) son los predictores
ms fuertes no son susceptibles del desarrollo de la
lesin renal aguda despus de la ciruga cardaca. Este
paciente tiene una enfermedad renal grave con un
nivel de creatinina srica basal elevada de 2,3 mg / dl
(203,3 mmol / L), con un FGe de 25 ml / min / 1,73
m2y la etapa 4 ERC. Otros factores de riesgo no
modificables para la ciruga cardiaca post-AKI incluyen
la edad, el sexo femenino avanzado, reduccin de la
funcin ventricular izquierda o la presencia de

insuficiencia cardaca, dependiente de la insulina

diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica, y la
EPOC.
Algunos estudios observacionales han mostrado un
ndice de masa corporal> 30 a ser un predictor de
lesin renal aguda despus de ciruga cardiaca. Sin
embargo, la ventaja de este sistema es dbil, y este
paciente tiene un IMC de 25.
La hipertensin no se ha demostrado que es un fuerte
predictor para el desarrollo de la lesin renal aguda
despus de ciruga cardiaca.
Lisinopril y simvastatina no se han establecido como
medicamentos que aumentan el riesgo de lesin renal
aguda despus de ciruga cardiaca. De hecho, algunos
estudios observacionales indican que pueden tener
propiedades renoprotective y debe ser continuado en
el contexto perioperatorio.
Punto clave
Preexistentes enfermedad renal crnica es el predictor
ms fuerte de no modificables el desarrollo de la
lesin renal aguda despus de la ciruga cardaca.
Item 31
Una mujer de 72 aos de edad se evala para
determinar una historia de 3 aos de empeorar
progresivamente bajo el dolor de espalda afecta a la
espina lumbar, articulaciones sacroilacas y caderas.
Ella informa dificultad progresiva para levantarse de
una posicin en cuclillas y subir escaleras. Ella
tambin ha tenido varias fracturas espontneas
durante el ao pasado. En el momento de la
presentacin, ella no puede caminar sin ayuda.

historial mdico tambin es notable por diabetes

mellitus tipo 2, hipertensin y la hiperlipidemia. Los
medicamentos son glipizida, quinapril, la rosiglitazona,
la atorvastatina y la hidrocodona / acetaminofeno.
En el examen fsico, la presin sangunea 147/84
mmHg, y la frecuencia del pulso es de 82 / min. Hay
una pequea hinchazn sobre la falange proximal del
dedo ndice izquierdo. Hay sensibilidad a la palpacin
de las costillas. El examen de las articulaciones y de la
columna es normal. Disminucin de la fuerza en los
msculos proximales de las extremidades inferiores se
observa.
Los estudios de laboratorio:
La albmina

3,9 g / dl (39 g / L)

La fosfatasa alcalina

436 U / L

Calcio

9,0 mg / dl (2.3 mmol / L)

La creatinina

0,9 mg / dl (79,6 mmol / L)

Fsforo

1,7 mg / dl (0,55 mmol / L)

Hormona paratiroidea intacta

L)
1,25-dihidroxi vitamina D
25-hidroxi-vitamina D
nmol / L)

22 pg / ml (22 ng /
5,0 pg / ml (12 pmol / L)
40 ng / ml (99,8

Orina de 24 horas
1,4 g / 24 h (45 mmol /
24 h) (rango normal, 0.4-1.3 g / 24h
Fosfato

[12,9-42 mmol / 24 h])

Cul de las siguientes es la causa ms probable de la

hipofosfatemia de este paciente?
A) La deficiencia de vitamina D nutricional
B) osteomalacia oncognica
C) El hiperparatiroidismo primario
D)raquitismo hipofosfatmico ligadas al cromosoma X
Item 31 Respuesta: B
Objetivo educativo:
oncognica.

Diagnosticar

la

osteomalacia

resultados de dolor de huesos y la hipofosfatemia con

fosfato renal emaciacin en el ajuste de la
concentracin inapropiadamente bajos en suero de
1,25-dihidroxi vitamina D y normal concentracin 25hidroxi vitamina D, y la fosfatasa alcalina elevada de
este paciente son consistentes con osteomalacia
oncognica. La hinchazn del dedo es consistente con
un tumor mesenquimal. osteomalacia oncognica es
causado por tumores mesenquimales benignos de
origen vascular o del esqueleto. La sobreexpresin del
factor-23 por estos tumores de crecimiento de
fibroblastos se asocia con la resorcin reducida de
fosfato en los tbulos renales con hipofosfatemia
resultante yhiperfosfaturia. El defecto tubular tambin
deteriora la sntesis de calcitriol. hipofosfatemia
crnica causa mineralizacin anormal de hueso,
aumento de la fosfatasa alcalina, y, en el largo plazo,
osteomalacia y fracturas asociadas. La eliminacin del
tumor conduce a la reversin de las alteraciones

bioqumicas y la curacin de la enfermedad de los

huesos.
De vitamina D La deficiencia nutricional en los niveles
bajos de calcio srico y baja concentracin de 25hidroxivitamina D, y que no tenga como consecuencia
de fosfato renal perder como se ve en este paciente.
El hiperparatiroidismo primario est definida por un
nivel de hormona paratiroidea elevada, el nivel de
calcio srico elevado, y el aumento de 1,25-dihidroxi
vitamina D, todos los cuales estn ausentes en este
paciente.
Raquitismo
hipofosfatmico
X-Linked
pueden
presentar con los mismos marcadores bioqumicos
como se indica en este caso. Sin embargo, por lo
general se presenta con signos tpicos de raquitismo
en los nios pequeos, y la expresin clnica de esta
enfermedad en la edad adulta no se espera
Punto clave
osteomalacia oncognica se caracteriza por dolor en
los huesos y los riones hipofosfatemia con fosfato de
perder en la fijacin de las concentraciones normales
de 25-hidroxi vitamina D bajo nivel de vitamina D
1,25-dihidroxy
Item 32
Un hombre de 47 aos de edad ingresa en la UCI
mdica con sepsis severa, neumona lobar mltiples y
sndrome de dificultad respiratoria aguda. Desarroll
oligrica insuficiencia renal aguda en el hospital de da
3; se ha producido slo 240 ml de orina durante las
ltimas 24 horas a pesar de una adecuada hidratacin
intravenosa. l es ventilado mecnicamente y se

requiere el 80% de la FIO 2. historial mdico no es nada

especial, y los medicamentos actuales son piperacilina
/ tazobactam, vancomicina, la norepinefrina, la
vasopresina y las infusiones de propofol, y un inhibidor
de la bomba de protones.
En el examen fsico el paciente est intubado y
sedado. La temperatura es de 38,5 C (101,3 F), la
presin arterial es 95/60 mmHg, y la frecuencia del
pulso es de 130 / min. la presin venosa central
estimada es de 14 cm H2O. No hay erupcin. Se
observa anasarca generalizada. El examen del trax
revela ruidos respiratorios grueso y estertores
inspiratorios a ambos pulmones.
Los estudios de laboratorio:
urea en la sangre
La creatinina

103 mg / dl (36,8 mmol / L)

4,3 mg / dl (380,1 mmol / L)

Los electrolitos de sodio

137 mEq / L (137 mmol / L)

El potasio

6,0 mEq / L (6,0 mmol / L)

Cloruro de

97 mEq / L (97 mmol / L))

Bicarbonato de
Fsforo
Serum pH

16 mEq / L (16 mmol / L)

7,2 mg / dl (2,33 mmol / L)
7,2

Anlisis de orina 3+ sangre; 0-2 eritrocitos / hpf;

mltiples cilindros granulares y
clulas epiteliales tubulares.
Cul de los siguientes es el tratamiento ms adecuado
para la insuficiencia renal de este
paciente?

A) Iniciar la terapia de reemplazo renal continuo

B) iniciar la hemodilisis intermitente
C) Iniciar ultrafiltracin lenta continua
D) Iniciar una infusin de furosemida
Item 32 Respuesta: A
Objetivo educativo: Tratar la lesin renal aguda con la
terapia de reemplazo renal continuo.
La terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) es el
tratamiento ms adecuado para este paciente con
inestabilidad hemodinmica y la lesin renal aguda
oligrica (AKI) con hallazgos de laboratorio y urinarios
consistentes con necrosis tubular aguda (NTA). TRRC
est indicado para el tratamiento de las alteraciones
electrolticas
(hiperpotasemia,
hiperfosfatemia),
acidosis metablica, y la sobrecarga de volumen como
se ve en este paciente. TRRC representa un espectro
de
modalidades
de
dilisis
desarrollado
especficamente para el tratamiento de los pacientes
crticamente enfermos con IRA que no pueden tolerar
la hemodilisis intermitente tradicional debido a la
inestabilidad hemodinmica, o en los que la
hemodilisis intermitente no puede controlar el
volumen o alteraciones metablicas. CRRT se lleva a
cabo de forma continua (24 horas / da) a travs de un
acceso venovenosa. El acceso venoso se obtiene
colocando un gran catter de doble luz en ya sea la
yugular interna, femoral o vena subclavia, como se
hara
para
la
hemodilisis.
Existen
diversas
variaciones de CRRT que pueden implicar la
eliminacin basada en la difusin para
solutos

(dilisis) o basada en conveccin

agua y solutos bb(filtracin).

eliminacin de

La principal ventaja de CRRT sobre la hemodilisis

intermitente es su menor tasa de soluto y la
eliminacin de lquido por unidad de tiempo,
resultando en una mejor tolerancia hemodinmica. Por
lo tanto, CRRT es el mtodo preferido de la terapia de
reemplazo renal en los pacientes crticamente
enfermos inestables, tales como el paciente en este
caso. Adems, la naturaleza continua de la terapia
permite un mejor control de volumen, cido-base,
electrolitos, y azotemia.
ultrafiltracin continua lenta es un tipo de terapia
extracorprea por el cual se elimina el agua del
plasma de forma continua. Aunque esta terapia le
ayudar con la sobrecarga de lquidos, no va a corregir
la uremia o alteraciones electrolticas y cido-base en
este paciente.
Inicio de una infusin de furosemida en este paciente
no corregir las anomalas electrolticas o cido-base.
Adems, en el contexto de ATN con oliguria,
furosemida es poco probable que sea eficaz en la
eliminacin de volumen.
Punto clave
La terapia de reemplazo renal continuo se prefiere
para los pacientes crticamente enfermos, inestables
con lesin renal aguda, ya que proporciona una
velocidad ms lenta de soluto y la eliminacin de
lquido por unidad de tiempo, lo que resulta en una
mejor tolerancia hemodinmica.
Item 33

Un hombre de 50 aos de edad es hospitalizado con

inicio agudo de disnea y fatiga. En el servicio de
urgencias, tosi una gran cantidad de sangre seguido
de insuficiencia respiratoria hipxica, por lo que fue
intubado.
En el examen fsico, el paciente est bien
desarrollada. l es sin fiebre; la presin arterial de
140/90 mmHg, y la frecuencia cardaca es de 98 / min.
No hay distensin venosa yugular. crepitaciones se
escuchan en los campos pulmonares. Hay rastrear
edema de extremidades inferiores. El resto del
examen fsico es normal.
Los estudios de laboratorio:
La hemoglobina

9,0 g / dl (90 g / L)

Nitrgeno ureico en sangre

mmol / L)
La creatinina
/ L)

38 mg / dl (13,6
3,2 mg / dl (282,9 mmol

la qumica heptica pruebas

Anlisis de orina

normales

3+ sangre; 2+ protena; 20-30

hemates
/
campo;
5-10
leucocitos / HPF

proporcin de protena-creatinina en orina

mg / g
Una radiografa de
pulmonares bilaterales.

trax

muestra

2.200
infiltrados

Una biopsia renal se realiza, que muestra

necrotizante, glomerulonefritis semilunar con tincin

lineal de IgG a lo largo de la membrana basal

glomerular.
Cul de
probable?

los

siguientes

es

el

diagnstico

ms

A) enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal

glomerular
B) El sndrome cardiorrenal
C) La nefropata membranosa
D) Poliangetis microscpica

Item 33 Respuesta:
Objetivo educativo: Diagnosticar la enfermedad de
anticuerpos anti-membrana basal glomerular.
El diagnstico ms probable es la enfermedad de
anticuerpo anti-membrana basal glomerular (GBM).
Este 50 aos de edad, paciente tiene el sndrome
pulmonar-renal, incluyendo la hemoptisis seguido de
insuficiencia respiratoria hipxica e insuficiencia renal
con un sedimento urinario activo con protenas,
eritrocitos y leucocitos, lo que sugiere una
glomerulonefritis
subyacente.
El
diagnstico
diferencial del sndrome pulmn-rin incluye
vasculitis de vasos pequeos (ANCA asociado),

enfermedad por anticuerpos anti-MBG (sndrome de

Goodpasture), y rara vez, otras enfermedades
autoinmunes como la vasculitis crioglobulinmico,
lupus eritematoso sistmico, vasculitis e IgA.
enfermedad anticuerpo Anti-GBM es una enfermedad
autoinmune causada por los anticuerpos dirigidos
contra el dominio no colgena de colgeno de tipo IV
que se unen a la MBG, incitar una respuesta
inflamatoria que resulta en daos a la MBG y la
formacin de una glomerulonefritis proliferativa y, a
menudo de media luna. El mismo proceso se produce
con la membrana basal de los capilares pulmonares, lo
que lleva a la hemorragia pulmonar. Serologas
muestran los niveles de complemento normales y
niveles elevados de anticuerpos anti-GBM en el suero.
En la biopsia de rin, hay una glomerulonefritis
proliferativa, a menudo con muchos de media luna
(que se muestra, panel superior). Hay deposicin
lineal de inmunoglobulina a lo largo de la MBG
mediante inmunofluorescencia, pero no hay depsitos
electrn-densos en la microscopa electrnica (que se
muestra, panel inferior). El tratamiento es el
tratamiento inmunosupresor con ciclofosfamida y
glucocorticoides,
combinado
con
plasmafresis
diariamente para eliminar los anticuerpos circulantes
anti-GBM.
A pesar de la insuficiencia cardaca puede estar
asociada con edema pulmonar y hemoptisis con lesin
renal aguda (sndrome cardio-renal), estos pacientes
suelen mostrar signos de sobrecarga de volumen
severa y sedimento de orina normales, a diferencia de
este paciente.

La nefropata membranosa est asociado con el

sndrome nefrtico con un bajo nivel de albmina de
suero, que no se ve en este paciente. El sndrome
nefrtico por s sola no se asocia tpicamente con la
enfermedad pulmonar, aunque puede ser complicado
con manifestaciones tromboemblicos venosos tales
como la embolia pulmonar. Sin embargo, la
presentacin pulmonar de este paciente con
hemoptisis e infiltrados significativo en la radiografa
de trax no es consistente con la embolia pulmonar
como la causa de su insuficiencia respiratoria.
poliangeitis microscpico es la causa ms comn del
sndrome pulmn-rin. Sin embargo, en ausencia de
un nivel en suero ANCA o evidencia de lesiones de
vasculitis perifricos (por ejemplo, prpura palpable),
no
es
posible
clnicamente
diferenciar
esta
enfermedad de la enfermedad de anticuerpo antiGBM. Una biopsia renal es diagnstica, que muestra
poca o ninguna depsitos inmunes en poliangeitis
microscpica ("glomerulonefritispauciinmune"). En
este paciente, se observa extensa deposicin lineal de
IgG a lo largo de la MBG, que es clsico de la
enfermedad de anticuerpo anti-GB
Punto clave
enfermedad
anticuerpo
anti-membrana
basal
glomerular (GBM) es una enfermedad autoinmune
causada por los anticuerpos dirigidos contra el
dominio no colgena de colgeno de tipo IV que se
unen a la MBG.