Captulo 71

Cetoacidosis diabtica

CONCEPTO

Cetosis: cetonuria/cetonemia

La cetoacidosis diabtica (CAD) constituye, junto con la

descompensacin hiperglucmica hiperosmolar no cetsica
y la hipoglucemia, uno de los pilares bsicos en el conocimiento de las urgencias del paciente diabtico. Se presenta
habitualmente en enfermos con diabetes mellitus tipo 1 ya
conocida y en adultos jvenes (28-44 aos), y entre sus
causas desencadenantes destacan las infecciones urinarias
o respiratorias y el abandono de la terapia insulnica, si bien
puede ser la primera manifestacin de una diabetes mellitus
tipo 1 (20%).

Los valores de cetonuria se registran utilizando tiras reactivas

de nitroprusiato. Este tiene el inconveniente de que detecta el
cido acetoactico, pero no el cido betahidroxibutrico, lo
que puede inducir error cuando se determina la cetonuria en
pacientes hipoperfundidos, ya que en situacin de hipoxia el
acetoacetato se reduce a betahidroxibutirato, que se elimina
por la orina y no se detecta, por tanto, con las tiras reactivas.
En la prctica, este problema puede obviarse, aadiendo
unas gotas de agua oxigenada (H2O2) a la muestra problema
antes de determinar la cetonuria, con lo que se consigue la
oxidacin del cido betahidroxibutrico.
En la actualidad tambin es posible la determinacin
de cetonemia (betahidroxibutirato) en sangre capilar mediante reflectmetro. Se considera cetonemia grave cuando
es >3mmol/l (normal, 0-0,5mmol/l) o su equivalente a
cetonuria +++/++++. Si la cetonemia est entre 0,6 y
1,4mmol/l, se repite la determinacin 1h ms tarde, y si est
entre 1,5 y 3mmol/l la cetoacidosis es probable.

CRITERIOS DIAGNSTICOS
El diagnstico de CAD se sospecha por los sntomas del paciente y se confirma mediante la demostracin de hiperglucemia, cetonemia o cetonuria y acidosis metablica (tabla71.1).

Clnica
El cortejo sintomtico se caracteriza por nuseas y vmitos,
anorexia, poliuria, polidipsia, polifagia, astenia, prdida
de peso, fetor cetonmico (aliento afrutado), hiperventilacin (respiracin de Kussmaul), alteraciones del estado
de conciencia y dolor abdominal que, en ocasiones, es tan
intenso que puede simular un abdomen agudo. A veces, los
vmitos son en posos de caf (gastritis hemorrgica). Con
relativa frecuencia la temperatura es normal o baja, a pesar
de presentar una infeccin como factor precipitante, como
consecuencia de la vasodilatacin perifrica. La hipotermia
es un signo de mal pronstico.

Hiperglucemia
La glucemia oscila generalmente entre 250 y 600mg/
dl, en funcin del volumen plasmtico circulante. Sin
embargo, un paciente senil puede presentar una glucemia
superior a 600mg/dl por deshidratacin, de la misma
forma que una paciente embarazada puede tener cifras
inferiores a 250mg/dl en presencia de una cetosis manifiesta.

Acidosis metablica
Se produce como consecuencia de la acumulacin de cuerpos
cetnicos en la sangre. El pH arterial es inferior a 7,30 y el
bicarbonato srico inferior a 15mEq/l. Este tipo de acidosis
pertenece al grupo con anin GAP elevado (>14mEq/l)
(anin GAP=Na+[Cl+CO3H]).
Es muy infrecuente, pero posible, encontrar un pH normal o cercano a la normalidad en diversas circunstancias:
Cuando la cetonemia originada no sea tan intensa como
para ocasionar acidosis metablica. En estos casos se
establece el diagnstico de descompensacin diabtica
aguda en situacin cetsica, es decir, existe acidemia sin
acidosis.
Cuando mediante hiperventilacin se consiga corregir
el pH a expensas de un aumento de la eliminacin de
anhdrido carbnico (hipocapnia intensa).
Cuando los vmitos sean tan frecuentes que causen una
eliminacin tan importante de cido clorhdrico que
puede llegar incluso a inducir una alcalosis metablica
(cetoalcalosis diabtica).

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Endocrinologa

L. Jimnez Murillo, R. Palomares Ortega, I. Bajo Fernndez,

L. Llamas Quiones y F.J. Montero Prez

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SECCIN | 7 Urgencias endocrinometablicas

TABLA 71.1 Criterios diagnsticos de la cetoacidosis diabtica

Leve

Moderada

Grave

Glucosa (mg/dl)

>250

>250

>250

pH

7,25-7,30

7,00-7,24

<7,00

Bicarbonato (mEq/l)

15-18

10-14

<10

Cetonemia/cetonuria

+++

+++

+++

Osmolaridad (mOsm/l)

Variable

Variable

Variable

Anin GAP

>10

>12

>12

Alteracin sensorial

Alerta

Alerta/somnolencia

Estupor/coma

Es importante realizar diagnstico diferencial con otras

causas de acidosis metablica con anin GAP elevado, como
acidosis lctica, intoxicacin por metanol u otras drogas,
insuficiencia renal crnica, o con procesos que cursen
con cetosis, como el ayuno y la cetoacidosis alcohlica
(v. cap.76).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En la consulta de urgencias deben determinarse: glucemia,
glucosuria y cetonemia o cetonuria mediante tira reactiva.
Si hay cetosis (cetonemia >0,6mmol/l o cetonuria) se rea
liza una gasometra arterial. Estos parmetros, junto con la
clnica y los antecedentes del paciente, son suficientes para
tener una aproximacin diagnstica.
Despus, hay que solicitar otras pruebas complementarias, destinadas a confirmar el diagnstico y esclarecer la
causa desencadenante. Estas son:
Hematimetra con frmula y recuento leucocitarios. La
leucocitosis neutroflica es inherente a la CAD, por lo
que solo la existencia de desviacin a la izquierda, sobre
todo cuando se acompaa de fiebre, sugiere infeccin.
Bioqumica sangunea que incluya la determinacin
de glucosa, urea, creatinina, amilasa, sodio, potasio,
cloro, magnesio, calcio y fsforo. En esta enfermedad
la creatinina puede estar falsamente elevada y el sodio
falsamente disminuido (seudohiponatremia). El potasio
suele estar normal o discretamente aumentado, disminuyendo cuando se inicia el tratamiento con insulina. La
amilasa puede estar elevada sin que exista pancreatitis;
en estas circunstancias debe solicitarse la lipasa srica,
ya que el cociente de aclaramiento amilasa/creatinina se
encuentra elevado en ambas enfermedades.
Orina completa con sedimento, especificando la peticin
de sodio, creatinina y urea con el objeto de determinar la
fraccin de excrecin de sodio (FeNa) si hay insuficiencia renal. Su frmula e interpretacin son las siguientes:

FeNa = ( Nao Crp / Nap Cro) 100

Nao = sodioen orina; Crp = creatinina en plasma;
Nap = sodioen plasma; Cro = creatinina en orina

Si la FeNa es inferior al 1%, se trata de una insuficiencia

renal prerrenal. Cuando la FeNa es superior al 1%, es una
insuficiencia renal de origen renal o posrenal.
Radiografas posteroanterior y lateral de trax, que deben
realizarse antes de que el paciente ingrese en el rea de
observacin si su estado clnico lo permite.
Electrocardiograma.
Cuando el paciente ingrese en el rea de observacin,
se solicitarn hemocultivos y cultivos de orina si tiene
fiebre.

CRITERIOS DE INGRESO
Todos los pacientes con sospecha diagnstica de CAD
requieren ingreso hospitalario, inicialmente en el rea de
observacin del servicio de urgencias, si bien los casos graves (alteracin sensorial, pH <7,0 o insuficiencia renal por
deshidratacin) han de ingresar en una unidad de cuidados
intensivos.

TRATAMIENTO
Medidas generales
Dieta absoluta hasta que el estado del paciente lo permita
y remitan los vmitos.
Sondaje vesical con medicin de diuresis horaria, siempre que el paciente est en coma, tenga oligoanuria despus de 2h de tratamiento o presente incontinencia.
Inspeccin de las venas yugulares y auscultacin cardiorrespiratoria, con periodicidad horaria. Si se sospecha sobrecarga de volumen circulatorio (ingurgitacin yugular
a la inspeccin o ritmo de galope o crepitantes en los
campos pulmonares en la auscultacin) se canaliza
una va venosa perifrica con un catter de insercin
perifrica (catter PICC) para la monitorizacin horaria
de la presin venosa central.
Monitorizacin del ritmo y de la frecuencia cardacos.
Determinacin horaria de glucemia, glucosuria y cetonemia/cetonuria mediante tira reactiva, hasta que la
glucemia sea inferior a 300mg/dl. Despus, estas determinaciones se realizan cada 6h.

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Captulo | 71 Cetoacidosis diabtica

Tratamiento especfico
Insulina
Se administra inicialmente un bolo intravenoso de insulina rpida (Actrapid, viales de 10ml con 100UI/
ml) en dosis de 0,15UI/kg (habitualmente, 10 UI en los
adultos) seguida de una perfusin intravenosa continua
de insulina.
Si la glucemia contina superior a 300mg/dl, y una vez
descartadas cifras de potasio srico inferiores a 3,3mEq/l,
se administra insulina de accin rpida en perfusin intravenosa continua, en dosis de 0,1UI/kg/h (habitualmente
6UI/h). Para ello se diluyen 50 UI de insulina rpida
(Actrapid, viales de 10ml con 100UI/ml) en 500ml de
suero fisiolgico (0,1UI/ml), y se administran a un ritmo
de 20gotas/min (60ml/h). Si se desea administrar menos
cantidad de lquido, se diluyen 100 UI de insulina rpida
en 100ml de suero fisiolgico (1UI/ml) y se perfunden
a razn de 6ml/h (6UI/h). Esta sustancia se administra
en Y con la sueroterapia. Para asegurar una estrecha
vigilancia de la velocidad de perfusin, conviene disponer
de una bomba de perfusin.
Cuando la glucemia sea inferior a 200mg/dl, se reduce la
dosis de insulina a la mitad (0,05UI/kg/h), administrando 30ml/h de la dilucin anterior (3ml/h de la segunda
dilucin).
Cuando se consiga normalizar la glucemia durante 2448h, y el paciente pueda comer, se suspende la perfusin
intravenosa continua de insulina (2h despus de administrar la primera dosis de insulina por va subcutnea), y se
inicia una pauta de insulina basal-bolo-correccin por
va subcutnea (v. cap.67), cuya dosis se calcula segn los
requerimientos de insulina en las ltimas 24h. Se administra inicialmente el 80% de la dosis calculada. Si se trata
de un paciente diabtico no conocido o no insulinizado
previamente, se puede calcular tambin la dosis inicial de
insulina subcutnea necesaria a razn de 0,5-0,8UI/kg/
da, ajustando posteriormente segn necesidades.

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Reposicin hdrica
Se administran, inicialmente, 1.000ml/h de suero fisiolgico durante las primeras 2h, y despus se disminuye
la velocidad de perfusin en funcin del dficit de agua
libre calculado (v. cap.70).
Cuando se realice la reposicin hdrica, hay que tener
en cuenta que a este dficit de agua calculado hay que
aadirle las necesidades basales diarias de este lquido,
que se estiman en 1.500-2.000ml/da. El 50% del dficit
de agua calculado (los litros que hay que reponer ms las
necesidades basales) se administra durante las primeras
12h, incluida la cantidad de fluido aportada en las prime
ras 2h. El 50% restante se perfunde en las siguientes 12h.
Si una vez transcurridas las primeras 2h, la glucemia
es superior a 200mg/dl, se prosigue con suero fisiolgico. Cuando la glucemia sea inferior a 200mg/dl, la

sueroterapia se administra en forma de suero glucosado

al 5% (aproximadamente, 500ml/6h), con el objeto
de disminuir con mayor rapidez la cetonemia. En ese
momento, como ya se ha indicado, se reduce al 50% la
perfusin intravenosa continua de insulina en Y, hasta
conseguir normoglucemia durante 24-48h.
En ausencia de dolor abdominal y nuseas, y en el momento que el paciente lo tolere, debe iniciarse por va
oral el aporte de lquidos y posteriormente de hidratos
de carbono.

Potasio
Si las concentraciones de potasio srico son iguales o
superiores a 5,5mEq/l, o se desconocen, no debe administrarse este in, aunque debe verificarse su nivel cada hora.
Si las concentraciones de potasio srico estn entre 3,3 y
5,5mEq/l, se administra cloruro potsico (Ap-Inyect,
viales de 20ml con 40 mEq) en dosis de 20mEq/h
(10ml), diluidos en el suero fisiolgico durante las primeras 2h; despus, la dosis vara entre 60 y 100mEq/
da, segn la funcin renal del paciente y los nuevos
controles de potasemia.
Si la potasemia es inferior a 3,3mEq/l, debe retrasarse
la perfusin de insulina hasta que el potasio se site por
encima de esos niveles, y se administra cloruro potsico
(Ap-Inyect, viales de 20ml con 40 mEq), en dosis de
40 mEq (20ml) diluidos en cada litro de suero.

Magnesio
Si el magnesio est disminuido (<1,8mg/dl), se administra sulfato de magnesio (Sulfato de magnesio Lavoisier
15%, ampollas con 1.500mg) por va intravenosa en dosis
de 1,5g (1 ampolla)/h durante las primeras 2h, diluidos en
el suero fisiolgico.

Bicarbonato sdico
La administracin de bicarbonato sdico est indicada en
las siguientes situaciones:
pH igual o inferior a 7,0.
pH inferior a 7,20, en presencia de hipotensin marcada
o coma profundo.

El dficit de bicarbonato se calcula por la siguiente frmula:

Dficit de CO3 H = 0,3 kg de peso exceso de bases
El resultado obtenido es igual a la cantidad de mililitros
de bicarbonato sdico 1M necesaria (dilucin comercial de 1mEq/ml). De ella, se administra la mitad (50%)
en 30min, y se realiza una nueva valoracin gasomtrica
60min despus de finalizar la perfusin. Si el pH contina
siendo menor de 7,0, o de 7,20 (si persiste la hipotensin
o el coma profundo), debe realizarse un nuevo clculo y la
consiguiente reposicin, teniendo en cuenta que siempre se
administra el 50% del dficit calculado.

Antibiticos
La administracin sistemtica de antibiticos en la CAD
no est indicada. Estos se prescriben en situaciones en
las que se detecte o sospeche un proceso infeccioso como

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Endocrinologa

Medicin de la presin arterial y la temperatura cada 8h.

En caso de coma, vmitos persistentes o dilatacin gstrica aguda, se coloca una sonda nasogstrica.

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SECCIN | 7 Urgencias endocrinometablicas

causante de la descompensacin diabtica. En ese caso,

la eleccin del agente antimicrobiano depende de la localizacin del foco sptico y el tipo de germen involucrado
(v. caps. especficos).

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes
2013. Diabetes Care 2013;36:S11-66.
Garca Rodrguez MJ, Antol Royo AC, Gonzlez Maroo C, Garca Mingo
A. Complicaciones hiperglucmicas agudas de la diabetes mellitus:
cetoacidosis diabtica y estado hiperosmolar hiperglucmico. Medicine
2008;10:1177-83.

Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in
adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335-43.
McDonnell ME, Umpierrez GE. Insulin therapy for the management of
hyperglycemia in hospitalized patients. Endocrinol Metab Clin North
Am 2012;41:175-201.
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R,
etal. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus
Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus
statement from the American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006;29:1963-72.
Stone MA, Camosso-Stefinovic J, Wilkinson J, de Lusignan S, Hattersley A,
Khunti K. Incorrect and incomplete coding and classification of diabetes:
a systematic review. Diabet Med 2010;27:491-7.

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