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Rua Dr.

Laerte Machado Guimares, 220 Pindamonhangaba / SP


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DECLARAO DE RESPONSABILIDADE

Declaro
para
os
devidos
fins
que
eu,
___________________________________________, RG de nmero:
___________________, realizei o procedimento de coleta para
analise do exame de espermograma, em minha residncia e
assumo a total responsabilidade pela amostra que trouxe, sendo de
propriedade exclusiva minha.

Ass:_________________________________
Pindamonhangaba, 28 de outubro de 2016.