MUNICIPALIDADPROVINCIALDELCUSCO

NdeExpediente

GERENCIADEDESARROLLOECONMICOYSERVICIOSMUNICIPALES
DIVISIONDELICENCIASDEFUNCIONAMIENTO

Fechaderecepcin
SOLICITUDYDECLARACIONJURADADELICENCIADEFUNCIONAMIENTO
NRecibodepago
(MarcarconunaX)
5.
LicenciadeFuncionamientoconITSEEXPOST
6.
LicenciadeFuncionamientoconITSEEXANTE
7.
LicenciadeFuncionamientoconAnunciopublicitarioeITSEBASICAEXANTE
8.
DuplicadodeLicenciaDefinitivo
9.
BajadeLicenciadeFuncionamiento

I.MODALIDADDETRAMITEQUESESOLICITA
1.
LicenciadeFuncionamientoindeterminado
2.
LicenciadeFuncionamientoTemporal
3.
LicenciadeFuncionamientoCorporativo
4.
LicenciadeFuncionamientoparacesionario
II.DATOSDELSOLICITANTE
PERSONAJURIDICA:
PERS.NATURAL
APELLIDOPATERNO

4.Nro.deDNIoCE

APELLIDOMATERNO

5.TITULARY/OALQUILADO

8.Av./Jr./Ca./Pje.

9.Nro.

NOMBRE

6.Nro.Telfonoocelular

Int.

Mz.

LT.

7.RUC

10.Urb.,AA.HH.,PP.JJ.,COOP.VIV.,otros

III.REPRESENTANTELEGAL(completarsloenelcasodepersonasjurdicasquesonrepresentadasporuntercero)

11.APELLIDOPATERNO

14.Nro.deDNIoC.E.

12.APELLIDOMATERNO 13.NOMBRES

15.Nro.PartidaP.

16.Nro.Telfono

IV.DATOSDELESTABLECIMIENTO

17.Nombrecomercial

19.Av./Jr./Ca/Pje
Comercio

Industria

18.GiroComercial

20.Nro.

Int.

Mz.

LT.

21.Urb.,AA.HH.,PP.JJ.,COOP.VIV.,otros
De:A:

Servicio

22.Sectoreconmico

23.Aforo

24.reaenM2

25.NdeEstacionamiento

26.HORARIO

V.OTROSDATOSDELESTABLECIMIENTO
27.Croquisdeubicacin

..

28.ORDENDEPAGONICO

Eladministradosolicitante,debeabonarencajaunnicopagocorrespondientealderechodetrmitepor:
LicenciadeFuncionamientoIndeterminada
LicenciadeFuncionamientoTemporal
S/.
Derechodetrmite
LicenciadeFuncionamientoconITSEBASICAEXPOST
LicenciadeFuncionamientoconITSEBASICAEXANTE
29.DECLAROBAJOJURAMENTOQUE:

*Losdatosconsignadosanteriormenteexpresanlaverdadyqueladocumentacinpresentadaesveraz.
*Tengoconocimientoquelapresentedeclaracinyladocumentacinpresentadaestasujetaaverificacinposterior
desuveracidadyencasodehaberproporcionadoinformacin,documentaciny/odeclaracinquenorespondan
alaverdad,semeaplicarnlassancionesadministrativasy/openalescorrespondientes.REVOCNDOSE
AUTOMTICAMENTElasautorizacionesquesemeotorguencomoconsecuenciadeestasolicitud.Brindarlas
facilidadesnecesariasparalasaccionesdefiscalizacinycontrolalasautoridadesmunicipalescompetentes.
*DeconformidadconelArt.42delaLeyN27444,todaslasdeclaracionesjuradas,losdocumentossucedneos
presentadosylainformacinincluidaenlosescritosyformulariosquepresentenlosadministradosparalarealizacin
deprocedimientosadministrativos,sepresumenverificadosporquienhaceusodeellos,ascomodecontenidoveraz
parafinesadministrativos,salvopruebaencontrario.
..

Firmadelsolicitante
Titularrepresentantelegalapoderado
DNI/C.E.....
Nombre..
DL/VCL
SDB

INFORMACIONDELECTURAPARAELADMINISTRADO
Ejemplosdeclasificacindegirossegnelsectoreconmico
Giro
Sectoreconomico
Bazar
Comercio
Librera
Comercio
Comercio
Bodega
Ventadebisuteria Comercio
Salondebelleza
Servicio

Giro
Oficinadeabogados
Restaurante
Panaderia
Tallercarpinteriametalica
Maderera

Sectoreconomico
Servicio
Servicio
Industria
Industria
Industria

EVALUACINDELOSDOCUMENTOSPORELORIENTADOR
MODALIDADDELICENCIADEFUNCIONAMIENTOASOLICITARSE
Art.8delaLeyN28976,LeyMarcodeLicenciadeFuncionamientoyDecretoSupremoN0582014PCM
1.Establecimientodehasta100m2ycapacidaddealmacenamientonomayoral30%delreatotaldellocal(Art.8inc.1LeyN28976)

RequisitosGeneralessolicitadosparaelotorgamientodelaLicenciadefuncionamientoDEFINITIVOOTEMPORAL:
SolicituddeLicenciadeFuncionamientoyDeclaracinJurada.Quecontiene:
NRUCemitidaporSUNAT
NDNI
Vigenciadepoderdelrepresentantelegal(personajurdica)
Pagodelderechodetrmite
N

CopiasimpledeAutorizacinexpedidaporelD.D.C.C.conformealaley28296(Nderesoluciondeautorizacion)
Requisitosespecficos(dependiendodelreadelestablecimiento)
Encondicionesdeseguridaddeedificaciones:
1.Paraestablecimientomenoresa100m2
DeclaracinjuradadeObservanciadeCondicionesdeSeguridad.
2.Paraestablecimientomayoresa100m2hasta500m2
Plandecondicionesdeseguridadenedificaciones.
Planosdeubicacin,distribucin(arquitectonico),sealizacin,evacuacinyotrosrequisitos.
3.Paraestablecimientosconreamayoralos500m2
CertificadodelainspeccinTcnicadeSeguridadenEdificacionesdeDetalleoMultidisciplinarioemitidaporlaMunicipalidadProvincialdelCusco.
NmerodecertificadodelITSEDEDETALLEOMULTIDISCIPLINARIO

RequisitosAdicionales(dependiendodelgirosolicitado)

Copiasimpledeltituloprofesional
Copiasimpledelaautorizacinsectorial

Nmerodelaautorizacinsectorial: N

VI.DUPLICADODELICENCIADEFUNCIONAMIENTO

IngreseelNmerodereferenciacorrespondientealaAutorizacinoCertificado
Nro.DeExpediente
Nro.DeResolucin
Codigodelicenciadefuncionamientoanterior
VII.DECLARACINDECESEDEACTIVIDADES

Declaroqueapartirdel..,hedejadoderealizarlasactividadesautorizadasenlaLicenciadefuncionamientodecdigo
N..Defecha..
EVALUACIONDEZONIFICACINYCOMPATIBILIDADDEUSO

InformacinparasercompletadaporelOrientador

ZONIFICACION:

TIPODELICENCIAAOTORGAR

COMPATIBILIDADDEUSO
CENTROHISTORICO
COMPATIBLE

NOCOMPATIBLE

COMPATIBLE

NOCOMPATIBLE

PLANDEDESARROLLOURBANO(20132023)
REQUISITOSCOMPLETOS
SI

NO

1.LicenciadeFuncionamientoindeterminado
2.LicenciadeFuncionamientoTemporal
3.LicenciadeFuncionamientoCorporativo
4.LicenciadeFuncionamientoparacesionario
5.LicenciadeFuncionamientoconITSEEXPOST
6.LicenciadeFuncionamientoconITSEEXANTE
7.LicenciadeFuncionamientoconAnunciopublicitarioe ITSEBASICAEXANTE
8.DuplicadodeLicenciaDefinitivo
9.BajadeLicenciadeFuncionamiento
VoBo

FIRMAYSELLODELORIENTADOR
Nombre:
OBSERVACIONES: