Tratamento Neurocirrgicodo TOC Refratrio

Dr. Marcelo Basso de Sousa*

A neurocirurgia indicada para casos bastante restritos, de pacientes

ultra-resistentes definidos como; a) com sintomas muito graves por pelo menos
5 anos, b) muito incapacitados ou suicidas, c) que no se beneficiaram com
afarmacoterapia (3 ensaios clnicos com frmacos distintos, sendo 1 deles a
clomipramina, e 2 ou mais estratgias de potencializao) e pelo menos 20
horas de terapia comportamental (Arlington, 2007; Fontenelle, 2007; Lopes,
2009).
At o momento pelo menos 5 abordagens neurocirrgicas no TOC
refratrio foram relatadas, todas envolvendo leso seletiva em uma ou mais
partes do circuito crtico-estriado-talmico-cortical (Fontenelle, 2007). As taxas
de melhora variam de 27 a 100% dos pacientes, mas at agora no foi possvel
determinar a tcnica cirrgica mais efetiva. Lopes, et al; Greenberg et al;
Rasmussen; e Mindus et al publicaram revises dos estudos nessa rea
(Lopes, 2004; Greenberg, 2003; Rasmussen, 1997 e Mindus, 1994). Kim et al
obtiveram

uma

taxa

de

melhora

com

cingulotomia

anterior

de

aproximadamente 50% 1 ano aps a cirurgia (6 de 14 considerados

responsivos) (Kim, 2003). Dougherty et al obtiveram resultados similares em
um estudo de seguimento com mdia de 32 meses envolvendo 44 pacientes
aps a cingulotomia. Eles concluram que 20 pacientes (45%) foram ao menos
considerados parcialmente responsivos (Dougherty, 2002). Acredita-se ainda
que pacientes que no responderam TCC ou farmacoterapia tornem-se
responsivos depois da neurocirurgia. Os eventos adversos mais frequentes so
convulses transitrias, ganho de peso, fadiga, lentificao mental, apatia e
irritabilidade.
Estimulao Cerebral Profunda (DeepBrainStimulation - DBS) por
Implante cerebral
Este sculo marca o incio de uma nova era no tratamento
neurocirrgico dos transtornos psiquitricos refratrios, de interveno cirrgica
no-lesional (ou seja, que no lesa o crebro e que pode ser retirada no caso

de insucesso sem prejuzo cerebral para o doente), pelo uso de aparelhos

estimuladores conectados a implantes cerebrais profundos (Goodman, 2012),
de uso j aprovado e reconhecido para o tratamento de Doena de Parkinson,
distonia e tremor (Rezai, 2008; Tagliati, 2004) . Estes mesmos procedimentos
j foram aprovados em maro de 2005 para TOC refratrio pela agncia
responsvel em fiscalizar medicamentos dos EUA, como um procedimento de
uso humanitrio (Humanitarian use device), como uma alternativa
capsulotomia anterior (esta, destrutiva da rea atingida).
A estimulao cerebral profunda (ECP/DBS) consiste no implante de
eletrodos em regies especficas do crebro, que possibilitam transmisso e
recepo de um estmulo eltrico contnuo de alta frequncia a partir de um
gerador de pulso externo similar a um marca-passo cardaco (Fig.1). Foi
inicialmente proposto como uma alternativa reversvel ablao cirrgica, pois
era geralmente conceituado que a estimulao eltrica de alta frequncia (130
Hz) produziria uma ablao funcional no mesmo alvo. Porm, estudos mais
recentes sugerem que os efeitos do DBS no funcionamento neuronal so mais
complexos do que somente a reduo da intensidade de transmisso, podendo
incluir ativao axonal (Vitek, 2002; McCracken, 2007).
Fig. 1 ilustrando a localizao do sistema DBS no paciente.

At o momento j existe evidncia da participao de circuitos que

conectam o crtex orbitofrontal, crtex medial pr-frontal, gnglios da base e o
tlamo como elementos centrais na patofisiologia do TOC e na resposta ao
tratamento (Greenberg, 2010). A hiptese mais aceita a de que o TOC esteja
associado com uma hiperatividade do circuito cortico-estriado-palido-talmicocortical (Meissner, 2005). Neste caso, a funo do DBS seria a de inibir ou de
funcionalmente corrigir a hiperatividade desta via (Le Jeune, 2010). A
frequncia da estimulao parece ser de fato um fator determinante na eficcia
clnica, uma vez que baixas frequncias so consideradas como ativadoras de
neurnios, enquanto estimulao de alta frequncia resulta em inibio
neuronal (Rauch, 2006).
O efeito clinicamente esperado o de interromper ou modular as vias
relacionadas com os sintomas do TOC. Estudos de imagem funcional cerebral
em pacientes com TOC forneceram uma fundamentao independente para a
terapia com DBS na regio da ALIC ventral (Goodman, 2012). Vias de
transmisso atravs da ALIC tm sido implicadas nos modelos de
neurocircuitos relacionados ao TOC (Greenberg, 2010).
No TOC, o eletrodo implantado em regies como no ramo anterior da
cpsula interna ou no ncleo accumbens e sua ao assemelha-se ao efeito de
uma leso cirrgica, porm com a vantagem de ser um procedimento ajustvel
e reversvel (Goodman, 2009). Se o tratamento no trouxer benefcios, todo o
aparelho pode ser removido sem maiores consequncias para o paciente. Alm
disso, a informao disponvel oriunda do exame postmortem de crebros de
pacientes que tiveram eletrodos implantados nos seus crebros indica que as
mudanas produzidas pela estimulao crnica do DBS se limitam a uma
mnima gliose ao longo do trajeto do eletrodo (DiLorenzo, 2010).
O primeiro implante de DBS em TOC foi realizado em Estocolmo em
1998 no hospital Karolinska. Dois pacientes receberam estimulao bilateral no
ramo anterior da cpsula interna (anterior limboftheinternal capsule (ALIC))
com utilizao de baterias externas. Os resultados nunca foram publicados,
porm no houve efeitos significativos aps 3 a 4 semanas deestimulao
nestes pacientes (AndreewitcheMeyerson, comunicaopessoal).

Um ano depois, foi publicado o primeiro artigo de DBS para TOC no qual
3 dos 4 pacientes operadosevidenciaram melhora com implante tambm na
ALIC (Nutting, 1999).
O nmero de pacientes com TOC tratados at agora limitado, sendo
estimado em cerca de 90 a 100 casos no mundo. Nestes, a taxa de resposta
mdia de aproximadamente 50%. Trata-se de um procedimento menos
invasivo do que a neurocirurgia convencional, porm existe um risco no
procedimento de colocao do eletrodo, de hemorragia cerebral, e de infeces
e surgimento de crises convulsivas aps o procedimento. bem tolerado pela
maioria dos pacientes, todavia podem surgir alteraes discretas no paladar e
olfato, mudanas autonmicas, sudorese, nusea, etc. (Arlington, 2007). Sua
principal desvantagem em relao neurocirurgia convencional seria o custo
ainda elevado - aproximadamente U$ 80.000,00, incluindo a operao e o
aparelho (Goodman, 2012).
Uma reviso sistemtica recente sugere que a estimulao cerebral
profunda parece ser uma alternativa altamente promissora para o TOC
refratrio, quando so levados em conta os resultados do tratamento, alm da
mnima incidncia de efeitos colaterais graves nessa condio nos estudos
realizados at o momento. Em razo da boa resposta e da gravidade dos
casos, tanto sob o ponto de vista humanitrio como o econmico em pacientes
incapacitados pela doena, o alto custo desse tratamento pode ser justificvel,
sugerindo maior nmero de estudos para a real avaliao do mtodo (Lakhan,
2010).
*Mdico Psiquiatra. Supervisor do Programa de Transtornos de Ansiedade do
HCPA.
Referncias
1)

American Psychiatric Association. Practice guideline for the

treatment of patients with obsessive-compulsive disorder.
Arlington,

VA:

American

Psychiatric

Association,

2007.

Disponvel

online

em:

http//www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_ guide.cfm.

2)

Lopes AC, Greenberg BD, Norn G, Canteras MM, Busatto GF,

de Mathis ME, Taub A, D'Alcante CC, Hoexter MQ, Gouvea FS,
Cecconi JP, Gentil AF, Ferro YA, Fuentes D, de Castro CC,
Leite CC, Salvajoli JV, Duran FL, Rasmussen S, Miguel EC.
Treatment of resistant obsessive-compulsive disorder with
ventral capsular/ventral striatal gamma capsulotomy: a pilot
prospective

study.J

Neuropsychiatry

ClinNeurosci.

2009

Fall;21(4):381-92.

3)

Fontenelle LF, Guimares Barbosa I, Victor Luna J, Pessoa

Rocha N, Silva Miranda A, Lucio Teixeira APsychiatry
Res.Neurotrophicfactors in obsessive-compulsivedisorder. 2012
Oct 30;199(3):195-200.

4)

Lopes AC, Mathis ME, Canteras MM, et al. Atualizao sobre o

tratamento neurocirrgico do transtorno obsessivo-compulsivo.
RevBrasPsiquiatr 2004; 25: 62-6.

5)

Greenberg BD, Price LH, Rauch SL, et al. Neurosurgery for

intractable obsessive-compulsive disorder and depression:
critical issues. NeurosurgClin N Am 2003; 14: 199-212.

6)

Rasmussen SA, Eisen JL. Treatment strategies for chronic and

refractory obsessive-compulsive disorder.J Clin Psychiatry.
1997;58Suppl 13:9-13. Review.

7)

Mindus P, Rasmussen SA, Lindquist C. Neurosurgical treatment

for refractory obsessive-compulsive disorder: implications for
understanding

frontal

lobe

ClinNeurosci 1994;6:467477.

function.

Neuropsychiatry

8)

Kim CH, Chang JW, Koo MS, et al. Anterior cingulotomy for
refractory

obsessive-compulsive

disorder.

ActaPsychiatr

Scand2003; 107: 283-90.

9)

Dougherty DD, Baer L, Cosgrove GR, et al. Prospective longterm follow-up of 44 patients who received cingulotomy for
treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Am J
Psychiatry 2002; 159: 269-75.

10)

Goodman WK, Alterman RL. Deep brain stimulation for

intractable psychiatric disorders. Annu Rev Med.2012;63:51124.

11)

Rezai AR, Machado AG, Deogaonkar M, et al. Surgery for

movement disorders. Neurosurgery 2008;62(Suppl. 2):80938;
discussion 3839.

12)

Tagliati M, Shils J, Sun C, et al. Deep brain stimulation for

dystonia. Exp. Rev.Med. Devices 2004;1:3341.

13)

Vitek JL. Mechanisms of deep brain stimulation: excitation or

inhibition. Mov. Disord. 2002;17(Suppl. 3):S6972.

14)

McCracken

CB,Grace

AA.

High-frequency

deep

brain

stimulation of the nucleus accumbens region suppresses

neuronal activity and selectively modulates afferent drive in rat
orbitofrontal cortex in vivo. J. Neurosci. 2007;27:1260110.

15)

Greenberg BD, Rauch SL, Haber SN. Invasive circuitry-based

neurotherapeutics:

stereotactic

ablation

and

deep

brain

stimulation for OCD. Neuropsychopharmacology2010;35:317

36.

16)

Meissner W, Leblois A, Hansel D, et al. Subthalamic high

frequency stimulation resets subthalamic firing and reduces
abnormal oscillations. Brain. 2005;128(10):237282.

17)

Le Jeune F, Verin M, NDiaye K, et al. Decrease of prefrontal

metabolism

after

subthalamic

stimulation

in

obsessive-

compulsive disorder: a positron emission tomography study.

Biol Psychiatry. 2010;68:101622.

18)

Rauch SL, Dougherty DD, Malone D, et al. A functional

neuroimaging investigation of deep brain stimulation in patients
with

obsessive-compulsive

disorder.

Neurosurg.

2006;104(4):55865.

19)

Goodman WK, Insel TR. Deep brain stimulation in psychiatry:

concentrating on the road ahead. Biol. Psychiatry 2009;65:263
66.

20)

DiLorenzo DJ, Jankovic J, Simpson RK, Takei H, Powell SZ.

Long-term deep brain stimulation for essential tremor: 12-year
clinicopathologic follow-up. MovDisord. 2010 Jan 30;25(2):2328.

21)

Nuttin B, Cosyns P, Demeulemeester H, Gybels J, Meyerson B.

Electrical stimulation in anterior limbs of internal capsules in
patients with obsessive-compulsive disorder.Lancet. 1999 Oct
30;354(9189):1526.

22)

Lakhan S, Callaway E. Deep brain stimulation for obsessivecompulsive

disorder

and

treatment-resistant

systematic review. BMC Res Notes. 2010;3:60.

depression: