INFORME DE

EJECUCIN EJE 2
SEGURIDAD DEL
PACIENTE Y
GESTIN DEL
RIESGO

sI

TABLA DE CONTENIDO

Pg.
1. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL OCCIDENTE DE
KENNED

2 DESPLIEGUE POLTICA Y PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

EL HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY

3 GUIAS DE BUENAS PRCTICAS

18

4. BUENAS PRACTICAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

26

5. PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA

26

6. PROGRAMA HEMOVIGILANCIA

29

sI

1. SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY

La seguridad del paciente en el Hospital Occidente de Kennedy de III nivel de atencin,

se argumenta a partir del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad (SOGC) que
define la Seguridad en las caractersticas del sistema, y que tiene como propsito
evaluar y mejorar la calidad de la Atencin en
Salud que se presta a nuestros usuarios
La Seguridad del paciente se desarrolla en los
cuatro componentes del SOGC
siendo
transversal a todos:
Sistema nico de
Habilitacin con los lineamientos bsicos
obligatorios que debemos cumplir para dar
seguridad a sus usuarios frente a los
potenciales riesgos asociados a la prestacin
de los servicios (Resolucin 2003 de 2014);
Sistema nico de Acreditacin con estndares
superiores de calidad reglamentados a travs
de resolucin 123 de 2012, Sistema de
Informacin para la Calidad que nos define los
indicadores que monitorean el sistema y
Auditoria para el mejoramiento de la calidad
que evala el proceso de atencin e identifica
las fallas para mejorarlas. Adems de lo
anterior
se expide la Poltica Nacional de
Seguridad del Paciente en junio de 2008, que
obliga a las instituciones de salud a
implementar acciones para prevenir y
minimizar situaciones inseguras que generen
Eventos Adversos en los usuarios.
Por lo anterior la institucin considera que
dentro de su gestin es prioritario mantener
ambientes seguros para los usuarios de
nuestros servicios,
de tal manera
que
involucra en la plataforma estratgica el
objetivo: La calidad como eje orientador de la
gestin. Uno de los componentes definidos
para desarrollar este objetivo es la Seguridad del paciente.

sI

Imagen 1. Articulacin programa de Seguridad del Paciente y plataforma estratgica

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del paciente

Con el propsito de direccionar el programa de Seguridad del paciente se establece la
Poltica para el Hospital Occidente de Kennedy alineada con la poltica Nacional, y se
despliega a travs de tres lineamientos bsicos.
Imagen 2. Esquema poltica de Seguridad del Paciente Hospital Occidente de Kennedy

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del paciente

4

sI
Las directrices de la poltica se describen a continuacin:

Sistema de vigilancia de Indicios de Atencin Insegura (seguimiento a riesgos y

gestin del evento adverso)
Cultura de Seguridad del Paciente.
Estandarizacin de Acciones de Seguridad del Paciente en procedimientos y
guas.

Se documenta y desarrollan estos ejes a travs del programa de seguridad del paciente
con el propsito de reducir o prevenir la ocurrencia de situaciones inseguras que afecten
la seguridad del paciente en el proceso de atencin en salud.
2 DESPLIEGUE POLTICA Y PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EL
HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY
2.1 SISTEMA DE VIGILANCIA DE INDICIOS DE ATENCIN INSEGURA.
El objetivo primordial de este sistema de vigilancia es disminuir la recurrencia de
indicios de atencin insegura y prevenir la ocurrencia de situaciones inseguras en el
proceso de atencin, con dos directrices principales.
1.1.1 Gestin del Indicio de Atencin Insegura:
Son todas aquellas actividades que se realizan para disminuir o minimizar la recurrencia
del Evento Adverso, para esto se documenta e implementa el procedimiento que
encamina la identificacin, recoleccin, priorizacin , anlisis, acciones de mejora y
seguimiento a los Indicios de Atencin Insegura que se presentan en la institucin.
(Procedimiento que se encuentra documentado).

Grafica 2. Esquema poltica de Seguridad del Paciente Hospital Occidente de Kennedy

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del paciente

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A continuacin se describen las acciones implementadas para la gestin del indicio
de atencin insegura.

Imagen 3. Sistema de vigilancia de eventos adversos

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del paciente

Captacin de indicios de atencin insegura

Para la captacin de los indicios de atencin insegura, el Hospital Occidente de
Kennedy estableci las siguientes medidas:
Reporte voluntario: Deteccin de situaciones inseguras durante el proceso de
atencin y reporte voluntario de Indicios de atencin insegura identificados. (Se
consigna en el formato de reporte elaborado por la institucin).
En los dos ltimos aos se ha realizado capacitacin para la sensibilizacin del
personal asistencial sobre la poltica de seguridad del paciente y su incidencia en
la atencin del paciente, enfatizando en la cultura del reporte voluntario; como
resultado de lo anterior en la grfica 1 se puede observar el comportamiento del
reporte voluntario en el 2013 comparativamente con el ao 2014, el cual va en
aumento.

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Grafica 1 Reporte de Indicios de Atencin Insegura 2013 . 2014

FUENTE: Base de datos IAI captados por reporte Hospital Occidente de Kennedy 2014.

La captacin de la informacin a travs de reporte en el 2013 fue de 425 casos,

frente a 520 casos en el 2014, con un aumento del 18% (95) de casos reportados
en el ao 2014.
Captacin de indicios de atencin insegura a travs de Bsqueda Activa.
Se realiza bsqueda activa de Indicios de Atencin Insegura en los servicios
asistenciales, a travs de visita e inspeccin visual de los pacientes, familia,
historia clnica, infraestructura y en la ejecucin de actividades desarrolladas para
la atencin de los pacientes. (El instructivo de Bsqueda Activa se encuentra
documentado).

Grafica 2 Indicios de atencin insegura captados a travs de bsqueda activa.

FUENTE: Base de datos IAI por bsqueda activa Hospital Occidente de Kennedy 2013 2014.

sI

En el 2014 se captaron 204 indicios de Atencin Insegura, en los servicios

asistenciales que se programaron; esta informacin sirvi de apoyo para la
implementacin de acciones de mejoramiento, especialmente en el
direccionamiento de la capacitacin y entrenamiento del personal que atiende los
usuarios de los servicios.
Captacin de informacin a travs de Rondas de seguridad:
Se identifican Indicios de atencin insegura a travs de visita a los servicios
asistenciales por un equipo multidisciplinario, para establecer acciones de
mejora con la participacin del equipo de salud del rea.
Atencin del paciente con evento adverso.
Se encuentra documentado el instructivo que direcciona la atencin del paciente
ante la ocurrencia de un evento adverso, con acciones que mitiguen sus
consecuencias y/o restablezcan la salud.
Clasificacin de la informacin.
Para determinar el tipo de intervencin que se realice a cada indicio de atencin
insegura se clasifica la informacin en: Evento Adverso, Incidente, Riesgo o
Complicacin.

Seguimiento a Indicios de Atencin Insegura

Se realiza ampliacin de la informacin del Indicio de Atencin Insegura, lo que le
permite a la institucin definir y priorizar los indicios, para establecer el tipo de
intervencin que se realizar posteriormente.
Grafica 3 Proporcin de Seguimientos a eventos adversos 2014

FUENTE: Base de datos Seguimiento a eventos adversos Hospital Occidente de Kennedy

2014.

sI

El aumento gradual de los seguimientos que se realizaron en el ao 2014,

proporcionaron informacin importante para determinar la gravedad del evento y
as mismo establecer las medidas para manejar el evento.
Priorizacin de Indicios de atencin Insegura:
La institucin estableci la matriz de priorizacin segn la severidad del caso, de
tal manera que se direccione la intervencin de cada uno de los Indicios de
Atencin Insegura.
La matriz de priorizacin a los Indicios de Atencin Insegura basada en la
Clasificacin de Severidad modificada de Griffin FA, Resar RK. IHI global trigger
tool for measuring adverse events. Cambridge (MA): Institute for Healthcare
Improvement; 2007.
A continuacin se describe la matriz de priorizacin
CATEGORIA A: Circunstancias o Eventos que tienen la capacidad de
causar error (riesgos).
CATEGORIA B: Un error que no alcanza al paciente. (Incidente).
CATEGORIA C: Un error que alcanza al paciente pero le causa dao leve.
(Evento Adverso leve).
CATEGORIA D: Dao temporal al paciente y requiere intervencin. (Evento
Adverso Moderado).
CATEGORIA E: Intervencin que requiere soporte vital. (Evento Adverso
Grave).
CATEGORIA F: Muerte del paciente. (Evento Adverso Grave).
Anlisis de Indicios de Atencin Insegura y acciones de mejoramiento.
De acuerdo a la priorizacin establecida de los indicios de atencin insegura se
establece la metodologa de anlisis individual a utilizar en cada caso:

Protocolo de Londres: Se aplica la metodologa de investigacin y anlisis de

Eventos Adversos a los casos considerados graves, y como resultado de este
anlisis se establece plan de mejora, que se enva al rea para que se
implementen acciones de mejora.

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Imagen 4. Formato Protocolo de Londres

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del paciente

Anlisis causal (Diagrama causa efecto Diagrama de Ishikawa): Esta

metodologa se aplica para el anlisis de los casos de severidad moderada.
Se realiza el anlisis del caso estableciendo las posibles causas por las cuales
ocurri el evento adverso, posteriormente se aplica el anlisis de correlacin y
priorizacin de causas a intervenir y finalmente las acciones de mejora que el
rea debe implementar para prevenir la recurrencia de casos similares.
Imagen 5 Formato Protocolo de Londres

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del paciente

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Intervencin de casos de eventos adversos leves e incidentes se intervienen

con capacitacin.

La vigilancia de los Eventos Adversos se monitoriza travs del indicador: Proporcin de

vigilancia de Eventos Adversos, cuya frmula se define como: Nmero Total de Eventos
Adversos Detectados y Gestionados / Nmero Total de Eventos Adversos Detectados.
A continuacin se muestra en la siguiente grfica el comportamiento del indicador.
Grafica 4 Proporcin de vigilancia de eventos adversos 2013-2014

FUENTE: Base de datos de Eventos Adversos Hospital Occidente de Kennedy 2013- 2014.

El indicador muestra que ha mejorado la gestin o intervencin de los eventos adversos a

travs de anlisis individuales e implementacin de buenas prcticas y protocolos.
Gestin del riesgo.
La institucin realiza seguimiento y neutralizacin de riesgos para evitar la ocurrencia de
situaciones inseguras durante el proceso de atencin a los pacientes.
Los riegos intervenidos se encuentra asociados a : Infeccin asociada a la salud
Infeccin Asociada al cuidado de la salud
La infeccin asociada al cuidado de la salud nos aumenta la morbi-mortalidad de los
pacientes hospitalizados en nuestras instituciones, sin olvidar el aumento en la estancia
hospitalaria y los costos que hay que asumir por las complicaciones que generan, Con el
fin de implementar acciones que disminuyan las infecciones o que eviten los riesgos a que
se encuentran expuestos nuestros pacientes en el ambiente hospitalario, se document a
11

sI
travs del manual de bioseguridad procedimientos tales como: lavado de manos,
precauciones de aislamiento, procesos de aseo y desinfeccin de elementos, equipos y
superficies, manejo de ropa hospitalaria.
Para la implementacin de estos procedimientos se desarroll de un plan de
capacitacin y entrenamiento en estos temas dirigido a los colaboradores del rea
asistencial y personal en formacin, seguido de la medicin de adherencia, anlisis de
hallazgos y acciones correctivas.
A travs del seguimiento a los pacientes se monitoriza y evala el comportamiento de
las infecciones asociadas al cuidado de la salud en todos los servicios asistenciales y
especialidades, que sirven de sustento para la toma de decisiones y la implementacin
de acciones de mejora.
Estas son presentadas mensualmente en el comit de infecciones por el grupo de
epidemiologia de nuestro hospital.

Grafica 5 Tendencia ndice global de IACS. Hospital Occidente de Kennedy

FUENTE: Base de datos IACS Hospital Occidente de Kennedy 2013- 2014.

El ndice Global de IACS en el Hospital Occidente de Kennedy evidencia una tendencia a

la disminucin (Ver grfica 1). En el ao 2013 el ndice ms alto se ubic en el mes de
Enero en un 3.35, seguido por el mes de Febrero cuando se obtiene un indice de 3.05 y
un ndice global anual de 2.45. En el ao 2014 se evidencia una tendencia al descenso
en los primeros cinco meses en comparacin al ao 2013, encontrndose que el mayor
ndice se encuentra en el mes de septiembre con un 3.16 y un ndice global anual de
2.04. Comparando los ndices globales de los aos 2013 (2.45)y 2014( 2.04) observamos
que nos encontramos por debajo de la meta distrital (3.5%); este descenso se debe a las
socializaciones y capacitaciones de los protocolos en higiene de manos, aislamiento
hospitalario y limpieza y desinfeccin.

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sI
2.2 Cultura de seguridad del paciente.
La seguridad del paciente es directriz importante y se encuentra implcita
en la
plataforma estratgica, el programa involucra a paciente y familia en el aprendizaje de
lecciones de seguridad, por lo que se disea plegable con recomendaciones de seguridad
para los usuarios y la familia que se presenta a continuacin.
Imagen 6 Folleto recomendaciones de autocuidado

Sensibilizacin a colaboradores con difusin de la poltica de seguridad del paciente a la

comunidad hospitalaria.
Imagen 7 Fondos de pantalla promoviendo la Seguridad del paciente

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del paciente

Mantenimiento de un equipo humano que direcciona el programa de seguridad del
paciente.

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Fortalecimiento de la cultura de seguridad con el anlisis de casos, rondas de seguridad y
participacin en la elaboracin de planes de mejora, con el fin de establecer lneas
abiertas de comunicacin entre colaboradores y personal en formacin para reconocer
errores.
Se desarroll plan de capacitacin en guas de buenas prcticas y protocolos
encaminados a mejorar las prcticas clnicas, se evidencia en el numeral 3.
Comit mensual de Seguridad del paciente
Se desarrollaron 12 comits en el ao 2014, donde se analiz el comportamiento de
Indicios de Atencin Insegura y el indicador de vigilancia de Eventos Adversos, con el
propsito de establecer acciones de mejora. Se realiza anlisis de algunos casos de
indicios de atencin insegura a travs de anlisis causal o protocolo de Londres segn el
caso.
Capacitacin
Adicionalmente se desarrollaron los siguientes temas durante el ao 2014: Socializacin
de metodologa Protocolo de Londres; anlisis causal de cadas y fuga de paciente con
patologa mental (Floralia); anlisis causal y acciones de mejora para el transporte de
pacientes dentro de la institucin; anlisis de situacin actual de identificacin de
pacientes y propuesta de protocolo para Identificacin de pacientes en la institucin, Lista
de chequeo para la verificacin de la preparacin pre quirrgica de pacientes.
Imagen 8 Fondos de pantalla promoviendo la Seguridad del paciente

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del paciente

Planeacin, medicin, tabulacin y anlisis de la cultura de seguridad en
colaboradores.

Fase de planeacin: Objetivo, clculo de muestra, metodologa, adopcin y

adaptacin de encuesta, se parametriza en el sistema.
Fase de implementacin: Aplicacin de encuesta a travs de medio magntico o
medio fsico.
Socializacin de los resultados de la encuesta.
14

sI

Imagen 9. Aplicativo de Seguridad del paciente

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del paciente

Estandarizacin de acciones de seguridad del paciente en procedimientos y guas
institucionales.
Con el propsito de mejorar las barreras de seguridad y evitar o minimizar la aparicin de
situaciones inseguras que generen Eventos Adversos, se desarroll un plan de
capacitacin colaboradores asistenciales, colaboradores en proceso de formacin y
personal que ingresa a la institucin.
Tabla 1 Capacitaciones del Programa de Seguridad del Paciente
SOCIALIZACIN DE BUENAS PRCTICAS 2013 2014
2013

2014

No TEMAS SOCIALIZADOS

12

No DE SESIONES REALIZADAS

51

83

CAPACITACIONES POR GRUPO DE

SEGURIDAD DEL PACIENTE

40

75

OTROS CAPACITADORES

11

TOTAL PERSONAS CAPACITADAS

709

1404

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

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Tabla No 2 Temas de capacitacin 2013 - 2014

TEMAS DE CAPACITACIN
Poltica de seguridad del paciente y Gestin de Eventos
adversos
Manejo de Catter Venoso Central y prevencin de infeccin
asociada a dispositivo
Prevencin de Neumona Asociada a Ventilador
Colocacin y manejo de catter venoso perifrico en paciente
adulto y peditrico y complicaciones asociadas acceso
vascular
Manejo de heridas, ostomias y Prevencin de Ulceras por
decbito
Administracin Segura de Medicamentos Modulo Bsico
(Modulo uno y dos)
Administracin Segura de Medicamentos Crticos (modulo 1 y 2)
Prevencin y reduccin de cadas
Identificacin de pacientes
Toma, transporte y remisin de muestras de laboratorio
Manejo de hemoderivados Modulo 1, 2, 3 y 4
Colocacin manejo de catter vesical e infecciones asociadas a
dispositivo.
Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

La programacin de las capacitaciones se realiza de acuerdo al anlisis de la

incidencia mensual de los Indicios de Atencin Insegura y las exigencias de
habilitacin en lo relacionado con Seguridad del paciente. Se desarrollan doce
temas de capacitacin en 82 sesiones. El nmero total de asistentes fue de 1084
personas.

Se involucra a los colaboradores en formacin y personal que ingresa a la

institucin, a travs del proceso de Induccin y Re induccin, con temas de
Seguridad del Paciente. Adems se elabora documento de Seguridad del Paciente
para alimentar el proceso de induccin y reinduccin virtual para colaboradores y
personal en formacin.

Con propsito de disminuir la incorrecta identificacin de muestras de laboratorio,

que se encuentra como la primera causa de Incidentes, se realiza capacitacin de
Toma, marcacin y transporte de muestras de laboratorio dictada por Laboratorio
Clnico.

Se realiza adopcin y adaptacin de Gua de Buena prctica y protocolo para la

Identificacin de pacientes y el Protocolo Prevencin y reduccin de cadas.

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sI
Documentacin e implementacin de: Procedimiento de Gestin del Indicio de
Atencin Insegura, e instructivos: Atencin del Paciente con Evento Adverso,
Ronda de Seguridad, Protocolo de Londres, Bsqueda Activa, Seguimiento a
Indicios de Atencin Insegura.
Elaboracin de Procedimiento e instructivos para Control y Manejo de carros de
paro.
Elaboracin de formato para anlisis de riesgos de cadas, alergias y ulceras por
presin.
Imagen 10 Formato anlisis de riesgos

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

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sI
3. GUIAS DE BUENAS PRCTICAS
Tabla 3 Descripcin gua de buena practica
GUIA DE BUENA
PRACTICA
Seguridad del
paciente para la
atencin segura del
binomio madre hijo

IMPLEMENTACIN

Taller curso maternidadpaternidad.

Preparacin de padres
para mejorar adherencia
al cuidado pre y pos parto
del binomio madre- hijo.

Seguimiento del binomio madre

hijo a travs de la historia clnica
materno- perinatal CLAP (OMSOPS).

Seguimiento a factores de
riesgo materno-perinatal.

Vigilancia clnica durante el parto y

posparto.(partograma).
Monitoreo fetal, adaptacin
neonatal.
Asignacin de actividades diaria al
personal de salud para la atencin
del cdigo rojo.
Existencia y control de kit para
atencin de emergencia obsttrica.
Identificacin de
muestras en la fase
analtica, pre analtica
y pos analtica

Asegurar la correcta
identificacin del
paciente.

RESULTADOS

Documentacin del protocolo.

Socializacin y seguimiento a la
adherencia del protocolo.

Vigilancia
perinatal.

materno

Atencin oportuna
cdigo rojo.

del

Capacitacin
en
marcacin,
toma
y
remisin de muestras de
laboratorio.

Monitoreo de errores en
marcacin de muestras de
laboratorio.
Identificacin de pacientes desde el Adopcin y adaptacin de
ingreso a la institucin con tablero gua de buena prctica de
de identificacin y manillas de identificacin de pacientes
identificacin.
y elaboracin de protocolo
para identificar pacientes
en la institucin.
Capacitacin al recurso
humano asistencial para la
implementacin
del
protocolo

18

sI

GUIA DE BUENA PRACTICA

IMPLEMENTACIN

RESULTADOS

Colocacin y manejo de catter

venoso perifrico en paciente
adulto
y
peditrico
y
complicaciones
asociadas
acceso vascular.

Se implementa
protocolo.

Capacitacin en colocacin,
manejo y complicaciones
asociadas a catter vascular.
Bsqueda activa de casos de
flebitis.

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

Imagen 11 Fondos de pantalla relacionados con el la identificacin del paciente

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

Resultados de la aplicacin de las gua de buenas prcticas clnicas

Grafica No Comportamiento de la Flebitis 2013-2014

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

19

sI

La principal causa de evento adverso detectado corresponde a Flebitis, en

segundo lugar Cadas y en tercer lugar Ulceras por Presin en los aos
2013 y 2014. Flebitis se reduce en un 63%, en el 2014 frente al 2013.
Cadas disminuye en un 20%, y Ulceras por presin en un 29%.
Imagen 12 Fondos de pantalla relacionados con el la identificacin del paciente

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

GUIA DE BUENA PRACTICA

IMPLEMENTACIN

RESULTADOS

Introduccin y mantenimiento de
sondas vesicales para evitar la
infeccin asociada al dispositivo.

Implementacin de
protocolo.

Capacitacin en
manejo y colocacin
de sondas vesicales.

Imagen 13 Presentaciones relacionados con capacitacin sonda vesical

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

20

sI

GUIA DE BUENA
PRACTICA

IMPLEMENTACIN

RESULTADOS

Prevencin y reduccin en
la frecuencia de cadas.

Se realiza Identificacin
de riesgos y se aplica
protocolo para evitar o
reducir frecuencia de
cadas.

Adopcin y adaptacin de
gua de buena prctica.
Capacitacin a personal
asistencial.
Elaboracin de formato de
valoracin
riesgo
de
cadas.

Imagen 13 Presentaciones capacitacin relacionados con reduccin en la frecuencia de

cadas

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

21

sI

GUIA DE BUENA
PRACTICA
Prevencin de escaras
o ulceras por presin.

Seguridad
en
procedimientos
quirrgicos

IMPLEMENTACIN

los Revisin diaria de

equipos
biomdicos
en
ciruga
y
esterilizacin.
Elaboracin de listas
de
chequeo
quirrgicas pre, trans y
pos.
Lista de chequeo para
preparacin
pre
quirrgica
del
paciente.

Mejorar la seguridad en Protocolo

la administracin de administracin
medicamentos.
medicamentos
Protocolo
manejo
medicamentos
crticos.
Identificacin
medicamentos
crticos.(Stiker
naranja)

RESULTADOS
Capacitacin para prevenir
ulceras por decbito.
Manejo de heridas.
Compra de insumos para
manejo de heridas con alta
tecnologa.
Adopcin y adaptacin de
listas de chequeo ciruga
segura.
Elaboracin lista de chequeo
para
alistamiento
pre
quirrgico del paciente.

Documentacin:
de

Protocolo
para
la
administracin
segura
de
para medicamentos.
de
Protocolo Administracin de
medicamentos crticos.
de Capacitacin
seguro
de
Modulo 1 y 2

en
manejo
medicamentos

Capacitacin y entrenamiento
manejo
seguro
de
Monitoreo de errores en
medicamentos
crticos.
Modulo
en prescripcin.
1y2
Preparacin
de
nutricin
y Divulgacin de 12 correctos en
administracin
de
medicamentos
en la
medicamentos.
central de mezclas.
Empaque y marcacin
de dosis unitaria de
medicamentos orales.

22

sI
Imagen 14 Presentaciones capacitacin relacionadas con administracin segura de
medicamento crticos

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

Imagen 15 Presentaciones capacitacin relacionadas con administracin segura de

medicamento modulo bsico

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

23

sI
GUIA DE BUENA
PRACTICA
Detectar, prevenir
y reducir
los
riesgos
de
infecciones
asociadas a la
atencin en salud.

IMPLEMENTACIN

RESULTADOS

Vigilancia a
las Infecciones
asociadas al cuidado de la salud.
Seguimiento e implementacin de
acciones de mejora.
Documentacin de protocolos.
Elaboracin
de
manual
de
bioseguridad.
Plan
de
capacitacin
a
colaboradores.
Gestin de insumos que soporten
protocolos
para
prevenir
o
disminuir la infeccin asociada al
cuidado de la salud

Capacitaciones en temas
como:
Manejo de Catter Venoso
Central y prevencin de
infeccin asociada a
dispositivo.
Colocacin manejo de
catter vesical e
infecciones asociadas a
dispositivo.
Prevencin neumona
asociada a ventilador.
Lavado de manos.
Aislamiento de pacientes.
Procesos de aseo y
desinfeccin.
Medicin de adherencia:
Lavado de manos.
Aislamiento de
pacientes.

Imagen 16 Presentaciones capacitacin relacionadas con Catter venoso central

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

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sI
Imagen 17 Presentaciones capacitacin relacionadas con Catter venoso central

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

Imagen 18 Medicin adherencia a guas

Fuente: Oficina de Calidad y Atencin al Usuario Seguridad del Paciente

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sI
4. BUENAS PRCTICAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
Buenas Prcticas en Seguridad del Paciente Adicionales (diferentes a las obligatorias)
aplicables a los servicios del Hospital, acorde a los estndares del Sistema nico de
Acreditacin
GUIA DE BUENA PRACTICA
Reducir el riesgo de atencin
en paciente con enfermedad
mental.

IMPLEMENTACIN
Anlisis
de
las
principales causas de
indicios de atencin
insegura

RESULTADOS
Plan de mejoramiento.
Capacitacin en manejo de
paciente agitado para personal
de USM y urgencias.
Capacitacin en inmovilizacin
de pacientes

5. PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA
La poltica de seguridad del paciente contempla el desarrollo de programas, protocolos y
dems herramientas documentales para el manejo seguro y la correcta utilizacin de los
medicamentos en el Hospital Occidente de Kennedy.
Es importante reconocer que el uso correcto de medicamentos es un factor primordial
para garantizar la seguridad de los pacientes. Teniendo en cuenta que el proceso normal
para la administracin de un medicamento al paciente, incluye cuatro etapas bsicas:
Prescripcin, Trascripcin, Dispensacin y Administracin.
En cada una de estas etapas, se pueden describir los diferentes errores que pueden
causar potencialmente un evento adverso en los pacientes:

Errores de prescripcin: Prescripciones ilegibles o ambiguas por parte del

mdico tratante
Errores de trascripcin: No se hace la comunicacin adecuada del
medicamento solicitado para el paciente o se confunde con otro (confusin por
la similitud en los nombres genricos o comerciales, y confusin en la
dosificacin de los frmacos)
Errores de dispensacin en el servicio farmacutico de medicamentos:
Omisin y falta de administracin de la dosis prescrita
Entrega de una dosis no prescrita
Entrega de una dosis inadecuada para el paciente
Entrega de una forma farmacutica inadecuada
Entrega de medicamentos caducados o cuya integridad qumica est
comprometida
Falta de registro de los frmacos entregados al personal de salud
Errores de administracin:
Omisin en la administracin de un frmaco al paciente
Administracin de una dosis 30 minutos despus de la hora programada
Administracin de una dosis no prescrita
Administracin de una dosis inadecuada a las necesidades del paciente
Uso de una tcnica inadecuada para la administracin de frmacos (va, sitio o
velocidad incorrectas)
26

sI

Administracin de un medicamento deteriorado, caducado, o con alteracin en

sus propiedades qumicas
Errores de preparacin del medicamento, en cuanto a su formulacin

Sin duda alguna, la seguridad del paciente constituye uno de los principales
componentes de la calidad de la Atencin en salud en las instituciones, por lo que es
necesario abordar y establecer medidas de actuacin concretas para los profesionales
de la salud en todos los aspectos referentes al manejo adecuado y la correcta
preparacin y administracin de los frmacos en las el hospital.
Por medio del programa de farmacovigilancia institucional del Hospital Occidente de
Kennedy se instruye a los profesionales de la salud del Hospital Occidente de
Kennedy en la deteccin, valoracin, comprensin y prevencin de los eventos
adversos, interacciones, fallos teraputicos que pudieran presentarse con el uso de
los medicamentos el cual permite alcanzar el objetivo final de hacer ms seguros y
ms efectivos los tratamientos a nuestros pacientes. Por medio de este programa se
determina realmente el perfil de seguridad de los medicamentos y as se pueden
detectar entre otras; eventos adversos, usos inapropiados, complicaciones no
detectadas durante la etapa de investigacin de los medicamentos.
Para coordinar el programa, el referente del programa de Farmacovigilancia,
desarroll desde el servicio farmacutico la implementacin de herramientas de
divulgacin del programa como folletos, capacitaciones en los diferentes servicios, el
manejo del Formato de reportes actualizado ante el INVIMA (FOREAM), se realizaron
encuestas de percepcin del programa, se realiza farmacovigilancia activa, por lo cual
se ha conseguido que los profesionales en la salud, usen el formato institucional para
reportes ante IINVIMA, y se maneja un promedio de dos (2) reportes mensuales, con
su respectivos seguimientos, anlisis y notificaciones.
Actualmente se est trabajando en la actualizacin del manual y los procedimientos,
en conjunto con el listado de medicamentos trazadores y sus respectivas fichas
tcnicas para su divulgacin.
Se contempla el programa de garanta de la calidad detectando mediante la revisin
diaria de las rdenes mdicas por parte de profesional Qumico farmacutico los
errores en la prescripcin, errores durante la dispensacin y digitacin, para de este
modo minimizar los riesgos potenciales en el uso de medicamentos.
Durante el seguimiento a los errores durante la dispensacin se obtienen los
siguientes resultados:

27

sI
Grafica 19 Control de Errores de Dispensacin
CONTROL DE ERRORES DE DISPENSACION
70
60
# DE ERRORES DETECTADOS

6%
50

19%

mayo
julio
agosto

9%
12%

40
30

septiembre
octubre
4%

20

noviembre

8%

diciembre

10
0
-200

200

400

600

800

1000

1200

1400

-10
# DE FORMULAS REVISADAS

Fuente: Servicio de farmacia- Programa de Farmacovigilancia

De acuerdo al compromiso adquirido por parte del personal del servicio farmacutico,
en las revisiones diarias de medicamentos han venido disminuyendo los errores
durante la dispensacin hacia el mes de diciembre, y se comprueba la importancia de
este proceso, para garantizar la seguridad en la dispensacin de medicamentos.
Se verifica diariamente las prescripciones mdicas, por medio de la cual se han
detectado errores en la prescripcin y se realizan las respectivas intervenciones por el
Qumico Farmacutico.
El servicio Farmacutico cuenta con Central de Mezclas Parenterales certificada en
Buenas Prcticas de Elaboracin, lo que permita optimizar los procesos de
Adecuacin y Preparacin de Dosis adaptadas para Neonatos, reconstitucin y ajuste
de dosis de antibiticos, Preparacin de Nutriciones Parentrales, Medicamentos
Oncolgicos y Reempaque - Reenvase de Slidos orales por medio del Sistema de
Distribucin de Medicamentos implementado, que cumpla con los estndares de
seguridad, estabilidad qumica y microbiolgica, permitiendo mejorar el proceso de
abastecimiento y costos razonables para el Hospital; y que estos productos generen
los impactos esperados, teniendo en cuenta su sustentabilidad y sostenibilidad.,
garantizando la preparacin de las mezclas en las condiciones exigidas para
garantizar la seguridad en los pacientes.

28

sI
Imagen 20. Folleo utilizacin de medicamentos de forma segura

Fuente: Servicio de farmacia- Programa de Farmacovigilancia

6. PROGRAMA HEMOVIGILANCIA.
Procesos seguros en el manejo de hemocomponentes.
Acciones realizadas para abordar el manejo del Programa de Hemovigilancia en el ao
2014 por parte de la Unidad Transfusional del Hospital Occidente de Kennedy III Nivel
de atencin.
El Hospital Occidente de Kennedy III Nivel presta sus servicios a una amplia zona del
sur occidente de la capital, con servicios de alta complejidad que incluyen los
procedimientos en medicina transfusional, realizando aproximadamente la transfusin
de mil unidades de hemocomponentes mensualmente , aunque el propsito de la
transfusin sangunea es salvar vidas, su empleo como herramienta teraputica
representa riesgos, es por esta razn que se hace necesaria la implementacin de
estrategias encaminadas a proteger la seguridad del paciente que deba ser sometido a
procedimientos que involucren el empleo de sangre y sus hemocomponentes., proceso
que abarca varias etapas a saber: diligenciamiento de la orden mdica especificando
tipo y cantidad de hemocomponentes solicitados, toma de muestra para realizacin de
pruebas inmunohematolgicas pre transfusionales, verificacin de la disponibilidad de
los hemocomponentes y de ser necesario traslado de los mismos desde el Banco de
Sangre proveedor , en caso que no se cuente con el recurso en el momento de la
solicitud , alistamiento del hemocomponente , entrega del producto sanguneo al
servicio clnico respectivo y finalmente el acto mismo de la transfusin .
De tal manera que se presenta un gran reto puesto que para lograr impactar
positivamente la seguridad de nuestros pacientes, se requiere plantear, implementar y
dar a conocer estrategias que aumenten la seguridad a lo largo de toda la cadena
transfusional y de esta manera lograr el objetivo final de realizar transfusiones
sanguneas ms seguras, trabajando para ello de la mano con la referente del Programa
de Seguridad del Paciente. En los primeros meses del ao 2014 es emanado el
Programa de Seguridad del paciente como un documento que servir como herramienta
para el desarrollo de las metas planteadas.
29

sI
Una vez que fue socializado el Programa de Seguridad del paciente a nivel institucional
se procedi por parte de los profesionales de la Unidad Transfusional a dar inicio a la
recoleccin de informacin sobre algunas de las herramientas que ya existan pero no
estaban documentadas as como la generacin de nuevos formatos , se inicia la
redaccin del texto del Programa de Hemovigilancia cuyos objetivos son alineados con
los objetivos institucionales del Programa de Seguridad del paciente, la redaccin del
texto en mencin involucra entre otros el despliegue de los objetivos que se buscaba
alcanzar con cada uno de los formatos, se hace una revisin terica de la normatividad
aplicada para as apuntalar al cumplimiento de las mismas.
A continuacin se presentan las estrategias contempladas en el Programa de
Hemovigilancia:
Barreras de seguridad implementadas en el Programa de Hemovigilancia
Toma de Muestra a Paciente correcto
La estrategia desarrollada para la correcta toma de la muestra, contempla desde el diseo
del formato nico de solicitud de hemocomponentes y su divulgacin a los colaboradores
que hacen parte importante del acto transfusional; esto permite realizar la trazabilidad del
evento transfusional desde el momento mismo en que se hace la solicitud de productos
sanguneos para transfundir. Diez Correctos para la toma de la muestra, se capacita de
manera continua al personal de enfermera que interviene en dicho proceso.

Diseo y divulgacin del formato de Solicitud de Hemocomponente a ser

transfundido
El diseo del formato de solicitud de hemocomponentes a ser transfundidos busca su fcil
y rpido diligenciamiento. Su objetivo primordial es disminuir la posibilidad de error, por
transmisin de datos de manera verbal en los casos que se solicita al camillero o al
auxiliar de enfermera, el traslado de un producto sanguneo para ser transfundido en
algn servicio de atencin clnica:

Diseo e implementacin del formato nico de Control del Proceso Transfusional

Cmo verificar la transfusin del hemocomponente correcto al paciente correcto?
30

sI
a. Datos generales e identificacin del Paciente
b. Datos inherentes al procedimiento de compatibilizacin sangunea
c. Entrega del hemocomponente a los servicios de hospitalizacin
d. Hemocomponente correcto ( Bajo el ttulo de Despacho Unidad transfusional)
e. Estrategia Paciente preparado. Busca resolver los siguientes interrogantes:
Paciente en condiciones adecuadas para iniciar la transfusin?
Paciente en condiciones adecuadas para continuar siendo transfundido?
La transfusin de Glbulos rojos y hemocomponente aunque es realizada en las
instituciones de salud de manera frecuente, siempre conlleva riesgos inherentes tanto a la
condicin misma del paciente, como a las caractersticas propias del hemocomponente;
es por esta razn, que se busca eliminar la mayor cantidad de posibles riesgos frente a
estas dos variables
N Consecutivo

CONTROL DEL PROCESO TRANSFUSIONAL

UNIDAD TRANSFUSIONAL

DATOS GENERALES E IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

GRUPO SANGUINEO

NOMBRE(S) Y APELLIDO(S):
HISTORIA CLNICA:

EDAD:

SERVICIO:

COMPATIBILIZADO:

FECHA ENVIO:
ASPECTO:

ptimo

SEXO:

HORA ENVIO:
No ptimo

DESPACHO (UNIDAD TRANSFUSIONAL)

PRODUCTO:

f.

TEMPERATURA:

ptimo significa: Globulos Rojos Libre de Hemolisis y Sin coagulos. Plama,Plaquetas o Crioprecipitados: Libre de
Globulos Rojos, No quiloso ni verdoso

CONTROL DE TRANSFUSIN DE HEMOCOMPONENTES (ENFERMERIA)

N UNIDAD

PRUEBA CRUZADA

RAI:

CONTROL DE SIGNOS VITALES

Grupo:

ANTES DE LA
TRANSFUSIN
Temperatura:
___________

DURANTE LA TRANSFUSIN DESPUES DE LA TRANSFUSIN

Temperatura: ___________

Temperatura: ___________

Tensin Arterial: ________ Tensin Arterial:________

Tensin Arterial:________

Pulso: _____________

Pulso: ________________

Pulso: ________________

PROFESIONAL RESPONSABLE
DEL PROCESO DE
HORA DE INICIO
TRANSFUSIN

HORA FINAL

FECHA DE VENCIMIENTO:

Estrategia Intervencin oportuna.

Qu hacer ante una reaccin adversa transfusional (RAT)

Es til considerar que, la presencia de cualquier manifestacin clnica no esperada, es
una Reaccin adversa a la transfusin hasta que no se demuestre lo contrario. Todo el
personal relacionado con la prescripcin, administracin y seguimiento de la transfusin
de hemocomponentes debe estar en capacidad de reconocer una RAT

31

sI
PROTOCOLO DE REACCION ADVERSA TRANSFUSIONAL (RAT)

SI

SE ENVIA ANEXO CONSENTIMIENTO INFORMADO:

REACCION ADVERSA (RAT)

NO

ENTREGA DE:

Suspende r Transfusin: ______________

Equipo de Tra nsfusin: ____________

SI

Tomar Mue stras: ____________________

Filtro De sle ucocitador: ____________

NO

Ma nejo Mdico: _____________________

N UNIDAD

Notificacin del evento:_______________

No Aplica: __________

VERIFICACION DEL PROCESO TRANSFUSIONAL (ADOPTADO DE: GUIA RAPIDA PARA TOMAR DECISIONES EN MEDICINA TRANSFUSIONAL INS)
BACTERIOLOGO - CAMILLERO

CAMILLERO - ENFERMERA

ENFERMERA/MEDICO - PACIENTE

P ACIENTE CO RRECTO

SI _ __
NO _ _ _

P ACIENT E CO R RECT O

S I _ __

N O_ _ _

CO NS ENT IMIENTO INFO RMA DO DILIG ENCIAD O

SI _ _
NO _ _

IDENT IF ICACIO N CO RR ECT A DEL

H EMO CO MP O NENTE

SI _ __
NO _ _ _

IDENTIFICA CIO N CO RREC TA DEL

HEMO CO MP O N ENT E

S I _ __

N O_ _ _

O RDEN MDICA P ARA LA TRA NS FUS I N S ANG UIN EA

DILIG ENCIA DA

SI _ _
NO _ _

F ECH A DE V ENCIMIENTO V IG ENTE DEL

H EMO CO MP O NENTE
S ELL O DE CAL IDAD CO RRECTO EN
B OL S A Y CO NT RO L DEL P RO CES O DE
T RANS F US IO N

SI _ __
NO _ _ _

FECHA D E V ENCIMIENT O V IG ENT E DEL

HEMO CO MP O N ENT E

S I _ __

N O_ _ _

P AC IEN TE CO RRECTO

SI _ _
NO _ _

SI _ __
NO _ _ _

S EL LO D E CA LID AD CO R RECT O EN
BO LS A Y C O NTRO L DE TRA NS FU S IO N

S I _ __

N O_ _ _

ID ENT IFICACIO N CO RRECTA DEL HEMO CO MP O NENTE

SI _ _
NO _ _

HORA_______

REG IS T RO EN EL CO NT RO L DEL P RO CES O

T RANS F US IO NA L D E L A T O MA DE LO S S IG NO S
V ITAL ES A NTES , DU RANT E (15 MIN DES P UES DE
IN ICIA R) Y DES P UES DE LA TRANS FUS I N
AJUS T E L A T AS A DE INFU S I N D EL
HEMO CO MP O NEN TE LO S P RIMERO S 15 MINUT O S A 12 mL/ Kg / h; Y LUEG O 2 - 4 mL/ Kg / h
S IEMP RE ES TE ALERTA A C UALQ UIER
MANIFES TACI N DE REACCI N ADV ERS A
T RANS F US IO NA L,
REG IS T RE EL P RO CEDIMIENT O DE TRAN S FUS I N Y
EV O LUCI N DEL P ACIENTE EN L A HIS TO RIA CL INICA

ENTREGADO POR:

HORA_______

RECIBE:

HORA_______

ENTREGADO POR:

RECIBE:

HORA_______

SI _ _
NO _ _
SI _ _
NO _ _
SI _ _
NO _ _
SI _ _
NO _ _

NOTA: EN CASO DE PRESENTARSE UNA REACCION ADVERSA A LA TRANSFUSIN (RAT) NOTIFIQUE EL EVENTO ADVERSO EN FORM A ESCRITA E INFORM E VERBALM ENTE I A LA UNIDAD
TRANSFUSIONAL

Cdigo: 111-70-V1

Fecha de emisin: 07-11-13 (dd-mes-ao)

Fecha de actualizacin: 07-11-13 (dd-mes-ao)

Pgina 1 de 1

g. Estrategia De ti dependo
Ultima Verificacin del Proceso Transfusional
Campos diseados en el formato, con preguntas que al ser resueltas permiten detectar
errores tanto en la identificacin del paciente como del hemocomponente
1.
2.
3.
4.

Paciente correcto Si o No
Identificacin correcta del hemocomponente Si o No
Fecha de vencimiento vigente del hemocomponente Si o No
Sello de calidad correcto en bolsa y formato control del proceso transfusional Si o
No
5. Entregado por: diligenciar con nombre completo
6. Hora a la cual se hace la entrega del hemocomponente
h. Estrategia Estamos listos
En la parte inferior del formato aparece una lista de chequeo a diligenciar por el
profesional a cargo de la transfusin
1.
2.
3.
4.
5.

Consentimiento informado diligenciado

Orden medica para la transfusin sangunea diligenciada
Paciente correcto
Identificacin correcta del hemocomponente
Registro de los signos vitales antes, durante (15 min despus del inicio) y despus
de la transfusin, ajuste a la tasa de infusin.
6. Registro del acto transfusional en la historia clnica

32

sI

Diseo de formatos, socializacin e implementacin de los mismos:

Lista chequeo personal de enfermera

LIST A DE CHEQUEO PROCEDIMIENT O DE T RANSFUSIN
SANGUINEA - PERSONAL DE ENFERMERIA
SERVICI O:

FECHA:

RESPONSABLE DE LA VERI FICACI N

NOMBRE DEL DOCUMENTO

A DOPTADO DE: GUIA RAPIDA PARA

TOM AR
CDI GO DEL
DECISIONES
EN
M EDICINA
TRANSFUSIONAL
DOCUMENTO
( INSTITUTO NAC IONA L DE SALUD)

TIPO DE

Ma nua l __

DOCUMENTO:

Gu a __X_

Protocolo____

NOMBRE DEL PACI ENTE:

Proce dim i e nto____

I nstructi vo____ Otro___

N HI STORIA CLINI CA:

NOMBRE DEL PROFESIONAL A QUIN SE LE VERIFICO LA ADHERENCIA (Si

aplic a)

C: Cumple;
N

10

NC: No Cumple;
NA: No Aplica;
Marcar con una X en la casilla correspondiente
ASPECTO A VERFICAR
C
NC NA
OBSERVACIN
Verifique en la hist oria clinica del pac iente la exist encia
del
conse nti m ie nto
informa do
correct ament e
diligenciado y firmado por el pacient e.(Cdigo 05-30-06).
*En caso de menores de edad est e sera firmado por el
familiar y/o medico trat ant e.
Verifique en la hist oria clinica del pacient e la exist encia de
la Orden Medica para la t ransfusin en el formato de
solicit ud y cont rol de transfusin institucional y
que dic ha
solicit ud
de
hemocomponent es
corresponda
con
lo
despachado
por
el
Servicio
Transfusional
(Tipo
de
hemocomponent e, Numero de unidades,
Sello Nacional
de Calidad, Grupo sanguineo ABO y Fact or Rh y Filtro de
leucorreduccin).
Verifique
la
correspondencia
ent re
la
ident ificacin:
paciente,
hist oria
clinica,
marcacin
de
(los)
hemocomponent e(s) a transfundir.
Regist re la hora de:
Solic it ud: _________________________________
Llegada: __________________________________
Inic io Transfusin: ___________________________
Regist re
los
s ignos
vit ales ant es
de transfundir
en el
format o de s olicitud y control de t rans fusin (Cdigo 05-7602-V2).
Regist re los signos vit ales 15 minut os despues
de inic iar
la t ransfusin o de administ rar 50 ml del hemocomponent e
en el format o de solicitud y cont rol de transfusin (Cdigo
05-76-02-V2).
Ajuste
la
t asa
de
infusion
del
hemocomponent e
los
primeros 15 minut os a 1-2 mL/ Kg/h; y luego 2-4 mL/Kg/ h
Siempre
st e
alert a
a
cualquier
manifest acion
de
Reacc ion Advers a Transfusional. Si se present a
siga el
procedimiento est ablecido para el manejo de Reaccion
Adversa Transfusional y
regis tre ac cin realizada ant e el
incident e, riesgo o evento adverso posible, s eguimiento y
evolucion del pac iente.
Regist re el procedimiento de t ransfusin y evoluc in del
paciente
en
la
Hist oria
Clinica,
lo
cual
incluye
la
especificacin
del
t ipo
de
dosificac in
del
hemocomponent e
(goteo) y
tiempo
de
durac in
de la
trans fus in.
Regist re la realiz acin de la
transfusin complet a de los
hemocomponent es s olicitados segn orden
mdic a (Si
dicho crit erio no cumple, especificar el motivo en la casilla
de observaciones)
TOTA L

CUM PLIM IENTO DE_____________%

% de cumpli miento se defi ne de acuerdo a l a si guiente formul a: (total de aspectos que cumplen / total de aspectos a evaluar )*100%

Lista de Verificacin de adherencia al procedimiento de Recepcin, Transporte y

entrega de Hemocomponentes por parte de la Unidad Transfusional a los servicios
de Urgencias y Hospitalizacin
LISTA DE VERIFICACIN DE ADHERENCIA AL PROCEDIMIENTO
DE
RECEPCIN, TRANSPORTE Y ENTREGA DE HEMOCOMPONENTES POR
PARTE DE UNIDAD TRANSFUSIONAL A LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Y HOSPITALIZACIN
SERV ICIO:

FECHA:

RESPONSABL E DE L A VERIFICACIN
NOM BRE DEL DOCUM ENT O
TIPO DE DOCUM ENTO:

CDIGO DEL DOCUM ENTO

M an ual___

Gua___

Pr o to colo____

Pr oce d im ie nto____

In s tr uctivo ____ Otr o___

N HIST ORIA CL INICA (s i aplica)

NOM BRE DEL PROFESIONAL A QUIN SE LE V ERIFICO LA ADHERENCIA (Si aplica)

C: Cumple;
N

10

NC: No Cumple;
NA: No Aplica;
M arcar con una X en la c asilla corres pondiente
ASPECTO A VERFICAR
C
NC NA
OBSERVACIN
Registro del nombre y apellido y
hora de recepcin
por
parte de la persona que recibe el hemocomponente en el
formato de s olicitud y
control de trans fus in, en caso
requerido
se
adjunta
Cons entimiento
informado
instituc ional para ser firmado por el paciente.
Marcacion completa del producto a enviar, verificac in de
los
datos
insc ritos
en
el
producto
por
parte
de
la
Bacteriologa de turno de la Unidad Trans fus ional y
la
pers ona
que
recibe
el
hemocomponente
de
nombres ,
apellidos
e
historia
clinic a
del
paciente,
tipo
de
hemomponente(s),
cantidad,
Nmero
de
unidad(es)
a
transfundir, Grupo s anguineo
y Rh
del pac iente
y
del
producto(s) a enviar.
Embalar
de
manera
adecuada
el
hemoc omponente(s )
sanguineo segn corresponda: Globulos rojos y Plasma
fresco
congelado
y
crioprecipitados
conservando
la
cadena de frio y plaquetas en bols a plateada o nevera de
icopor y /o poliuretano a temperatura ambiente.
Transporte
de
los
hemoc omponente(s)
al
s ervicio
respectivo por parte de la persona que recepcion estos
en unidad transfusional, conservando el embalaje de los
mismos
en
un
tiempo
promedio
de
2
a
15
minutos
mx imo, teniendo en c uenta la urgencia del requerimiento
del producto sanguineo.
Entrega
del
hemocomponente(s)
c on
el
embalaje
respectivo, y c opia del form ato de solitud y
c ontrol de
transfus in diligenciado en unidad transfus ional junto al
consentimiento informado enviado por el mismo, a la Jefe
de Enfermeria del s ervicio corres pondiente.
Verific acin
por
parte
de
la
Jefe
de
Enfermeria
del
hemocomponenente entregado por parte de la persona
que lo transporta
de nombres , apellidos e historia c linica
del paciente, tipo de hemomponente, Nmero de unidad a
transfundir, Grupo s anguineo
y Rh
del pac iente
y
del
producto a transfundir.
No ex ceder un tiempo promedio de 15 minutos despues
de recepcionado el produc to sanguineo por parte de la
Jefe de Enfermeria del s ervicio corres pondiente para inic iar
proc eso.
Asegurar el c orrecto
diligenciamiento del consentimiento
informado para el procedimiento de transfusion y toma de
Signos Vitales Pre transfusionales al paciente por parte
de la Jefe de Enfermeria del s ervicio.
Inic io de la trans fus in.
TOTAL

CUM PLIM IENTO DE_____________%

% de cum plim iento se define de ac uerdo a la s iguiente formula: (total de as pectos que c umplen / total de
aspectos a evaluar)*100%

33

sI

Lista de Verificacin de adherencia al procedimiento de realizacin de pruebas de

Transfusin por parte de la Unidad Transfusional

LISTA DE VERIFICACIN DE ADHERENCIA AL PROCEDIMIENTO DE

REALIZACIN DE PRUEBAS DE TRANSFUSIN POR PARTE DE UNIDAD
TRANSFUSIONAL
SERV ICIO:

FECHA:

RESPONSABLE DE LA V ERIFICACIN
NOM BRE DEL DOCUM ENTO

CDIGO DEL DOCUM ENTO

TIPO DE DOCUM ENTO:

M anual___

Gua___

Protocolo____ Proce dim ie nto____ Ins tructivo____ Otr o___

N HISTORIA CLINICA (s i aplica)

NOM BRE DEL PROFESIONAL A QUIN SE LE V ERIFICO LA ADHERENCIA (Si aplica)

C: Cumple;
N

NC: No Cumple;
NA: No Aplic a; Marcar con una X en la casilla correspondiente
ASPECTO A VERFICAR
C NC NA
OBSERVACIN
Recepc ion de la orden mdica y muestra (tubo tapa lila),
verific ando nombres
y apellidos
e historia clinic a del
paciente c ontra los datos registrados en el tubo y la orden
medica, la cual debe tener firma y sello por el medic o
s olicitante.
Verificar los datos de la orden de transfus ion (papeleta
verde) que c oinc idan con la solic itud del paciente.
Verificar la identificacion del pac iente en el sistema
Dinamic a Gerencial y fecha de ingreso del pac iente,
c ons tatar la veracidad de los datos; para no reprocesar
pruebas Inmunohematologic as y a realiz adas (cuando el
paciente y a tiene una es tadia prolongada en la ins tituc in)
Centrifugar el tubo tapa lila en la s erofuga por 3 minutos
(en c as o de urgenc ia vital es te tiempo es modificable)
Realizar pruebas segn el protoc olo de trans fus ion y
adherirs e al mis mo dependiendo del hemocomponente
s olicitado.*Repetir autoc ontrol y RAI cuando el paciente
y a ha sido transfundido y ha pasado mas tres dias .
*Consignar los datos del paciente, las pruebas y los
res ultados obtenidos en el libro de pruebas c ruz adas y en
el sis tema e-Delphin.
Reservar y marc ar las unidades de hemoc omponentes ,
generando el stick er y verific ar todos los datos como:
nombre(s) y
apellido(s ) del paciente,
his toria c linica,
s ervic io, numero de sello de calidad del hemocomponente,
fec ha de la realizacin de las pruebas , prueba cruz ada
"compa tible ", nombre(s) y apellido(s ) de la pers ona que
realiz a las pruebas.

Garantizar la c adena
hemocomponente.

Comunic ar al servicio la disponibilidad del producto , una

vez s e tiene lis to cuando c orres ponde a una urgencia vital.

de

frio,

de

acuerdo

al

tipo

de

Diligenc iar el formato de transfus in en forma c lara y

c ompleta y anexar el cons entimiento informado.
Regis trar en el formato Institucional de Acta de entrega
para incinerac in de hemoc omponentes, el nmero de
Nacional
de
Calidad
del
hemocomponente
10 Sello
trans fundido,servicio del cual proviene y la causa de
inic ineracion.
9

TOTAL

CUM PLIM IENTO DE_____________%

% de cumplimiento se define de acuerdo a la siguiente formula: (total de aspectos que cumplen / total de
aspectos a evaluar)*100%

Cabe aclarar que dichos formatos ya estaban siendo llevados por el personal del rea de
Medicina transfusional pero no se haba realizado su documentacin
Gestin de las Reacciones Adversas a la transfusin:
Se cuenta con los formatos institucionales para el reporte de indicios y/o eventos
Adversos, se socializa la manera como deben ser diligenciados y se motiva al reporte de
los mismos, se cuenta con el apoyo temporal de un profesional Medico quien lleva a cabo
la investigacin de las RAT.
Realizacin de Reuniones y comits

Realizacin de Reunin Trimestral de la Unidad de Medicina Transfusional,

reunin a la que se cita a todas las profesionales del rea , en ella se tratan todos
los temas que surgen durante la realizacin del trabajo del da a da enfatizando
en cmo lograr una mayor calidad en la prestacin del servicio.
Realizacin de Comit Transfusional reunin trimestral

34