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Centro de Informacin de Medicamentos

Servicio de Farmacia

RIFAXIMINA (SPIRAXIN)
Encefalopata heptica
Informe para la Comisin de Farmacia y Teraputica
Fecha 25/06/10
1.- IDENTIFICACIN DEL FRMACO Y AUTORES DEL INFORME
Frmaco: Rifaximina
Indicacin clnica solicitada: Tratamiento de la encefalopata heptica (hiperamonmica). Tambin til en
el tratamiento de la diarrea por sobrecrecimiento bacteriano.
Autores / Revisores: Dra. Alzueta /Dra. Ortega
Declaracin Conflicto de Intereses de los autores: Ninguna
2.- SOLICITUD Y DATOS DEL PROCESO DE EVALUACIN:
Facultativo que efectu la solicitud: XXXXXX
Servicio: XXXXXXXX
Justificacin de la solicitud: Se solicita por ausencia de nefrotoxicidad y ototoxicidad y menores
problemas de resistencias a antibiticos. Medicamento en el formulario con el que se puede comparar:
Humatin.
Fecha recepcin de la solicitud: 31/05/10
3.- AREA DESCRIPTIVA DEL MEDICAMENTO.
Nombre genrico: Rifaximina
Nombre comercial: Spiraxin,
Laboratorio: Bama-Geve S.L.
Grupo teraputico. Antiinfecciosos intestinales: antibiticos
Cdigo ATC: A07AA11
Va de administracin: oral
Tipo de dispensacin: Receta mdica. Incluido en SNS.
Presentaciones:
Presentaciones y precio
Forma farmacutica y
dosis
Spiraxin 200mg
comprimidos

Envase de
x unidades

Cdigo

Coste por unidad


PVP con IVA

Coste por unidad


PVL con IVA

12

6566459

9,21

6,1

4.- AREA DE ACCIN FARMACOLGICA.


4.1 Mecanismo de accin.
La Rifaximina es una molcula antibitica bactericida, con un amplio espectro de accin sobre bacterias
Gram-positivas y Gram-negativas, tanto aerobias como anaerobias. La caracterstica de Rifaximina en su
forma polimorfa alfa (a) y su escasa absorcin en el tracto gastrointestinal (inferior al 1%), favorecen la
concentracin del frmaco en la luz intestinal y, sobre todo, en las heces en forma activa.
La elevada concentracin de la Rifaximina en el tracto gastrointestinal da lugar a una eficaz actividad
antibacteriana que erradica las posibles especies patgenas presentes, con lo que se normaliza la funcin
intestinal y se eliminan los sntomas que aparecen cuando sta se altera. La Rifaximina es un antibitico
ptimamente tolerado, ya que su nula absorcin a nivel gastrointestinal elimina el riesgo de aparicin de
posibles efectos secundarios.
1

Pertenece al grupo de la rifampicina. La rifaximina inhibe la sntesis del ARN bacteriano al unirse a la ARNpolimerasa dependiente de ADN. Aunque las clulas humanas tambin tienen este enzima a nivel
mitocondrial, parece que las rifamicinas son incapaces de atravesar las membranas mitocondriales, por lo
que presenta poca citotoxicidad en seres humanos. Presenta un amplio espectro de accin sobre bacterias
Gram-positivas y Gram negativas, tanto aerobias como anaerobias. Su utilidad en la encefalopata heptica
se deriva de dicho efecto bactericida, pues al disminuir la carga bacteriana en el intestino, disminuye
tambin la produccin de amonio y por tanto los sntomas neurolgicos de la encefalopata heptica.
4.2 Indicaciones clnicas formalmente aprobadas y fecha de aprobacin
AEMPS(Septiembre 1999)
Enterocolitis bacteriana resistente al tratamiento sintomtico en pacientes de riesgo por patologa
asociada, inmuno-depresin o edad avanzada.
Colitis pseudomembranosa en pacientes resistentes a la vancomicina, diverticulitis aguda.
Profilaxis pre y post operatoria en ciruga del tracto gastrointestinal.
Terapia coadyuvante en la hiperamoniemia.
FDA.
Tratamiento de los pacientes con diarrea del viajero producida por cepas no invasivas de E. coli y como
medicamento hurfano para encefalopata heptica.
Disminuir la recurrencia de encefalopata heptica en pacientes mayores de 18 aos.
4.3 Posologa, forma de preparacin y administracin.
La posologa media recomendada en adultos es de 200 mg (1 comprimido) cada 6 horas, hasta remisin de
los sntomas. Esta dosis puede ser incrementada hasta 400 mg en adultos cada 8 horas, en aquellos casos
que, por su complicacin, pudiera requerir un incremento de dosis y siempre bajo criterio facultativo. No se
recomienda superar los 1600mg /da. Se aconseja no sobrepasar los 7 das de tratamiento.
4.4 Farmacocintica.
La Rifaximina tiene una absorcin escasa en el tracto gastrointestinal (inferior al 1%) cuando se administra
por va oral, tal y como muestran los estudios farmacocinticos realizados con el frmaco.
La farmacocintica de 400 mg de Rifaximina, en una nica administracin oral en sujetos adultos en
ayunas, se caracteriza por un valor medio de Cmax no superior a 5ng/ml y de AUC no superior a 15 ng.h/ml.
La precisin en la determinacin de los valores es posible a travs del uso de mtodos analticos altamente
sensibles que permiten la determinacin de los niveles plasmticos de Rifaximina con una sensibilidad de
0,5 ng/ml. La excrecin urinaria de Rifaximina en hombres despus de la administracin por va oral no
supera el 0,4% de la dosis administrada.
Estudios comparativos de farmacocintica han demostrado que formas polimorfas de Rifaximina diferentes
a la forma a poseen una absorcin notablemente mayor.
4.5 Caractersticas comparadas con otros medicamentos con la misma indicacin disponibles en el
Hospital.
NOMBRE
Presentacin

RIFAXIMINA
(SPIRAXIN)
Comprimidos recubiertos
de 200mg

Posologa

200mg/6horas puede
aumentarse hasta 400mg/8h
(mximo 7 das)

Caractersticas
diferenciales

Coadyuvante en
hiperamoniemia
Escasa absorcin (<1%)
Contraindicado en pacientes
con obstruccin intestinal y
lesiones ulcerativas graves
intestinales.
No interacciones via CYP450
No ajuste en IH

LACTULOSA
(DUPHALAC)
Sobre 10g en 15 mL
Inicial: 30-45 mL /8h

Antihiperamonmico.
(Galactosa+Fructosa)
Se transforma en
cido lctico y cido
actico, reduciendo la
absorcin de
amonaco.
Controles analticos
frecuentes por prdida
de electrolitos.
Laxante osmtico

PAROMOMICINA
(HUMATIN)
Cpsulas 250mg
Solucin 60mL
4g/da repartidos
en 2-4 tomas
durante 5-6 das
30mL/8horas
Aminoglucsido
Coadyuvante del
coma heptico
Reduccin de
dosis en IR.
Ototoxicidad y
neurotoxicidad a
dosis altas

NEOMICINA
(NEOMICINA)
Comprimidos de 500
mg
4-12 g/da divididos en
3-4 tomas al da

Aminoglucsido
Antihiperamonmico
Antidiarreico y
antibacteriano de
accin local digestiva.
Escasa absorcin oral
(<3%)
Ototoxicidad y
neurotoxicidad a dosis
altas

5.- EVALUACIN DE LA EFICACIA.


La encefalopata heptica (EH) es un sndrome neuropsiquitrico complejo y reversible que se produce
como complicacin de insuficiencia heptica aguda o crnica, particularmente en la cirrosis alcohlica (~
70% de los pacientes con hepatopata alcohlica puede desarrollar EH).
La EH se caracteriza por una depresin general del SNC con manifestaciones clnicas que van desde
signos menores de alteracin de la funcin cerebral, sntomas psiquitricos y/o sntomas neurolgicos hasta
el coma profundo, teniendo un importante impacto en la calidad de vida del paciente.
CLASIFICACIN DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA
ENCEFALOPATA GRADO I: confusin leve, euforia o depresin, nivel de atencin disminuido,
bradipsiquia, alteracin del sueo, asterixis (flapping) ausente o episdico.
ENCEFALOPATA GRADO II: somnolencia, desorientacin temporal, comportamiento inapropiado,
alteraciones de la memoria, disartria, asterixis.
ENCEFALOPATA GRADO III: confusin marcada, estupor con respuesta a estmulos dolorosos,
desorientacin temporo-espacial, incapacidad para realizar tareas mentales, agresividad, clonus,
hiperreflexia, Babinski, incontinencia, asterixis.
ENCEFALOPATA GRADO IV: coma, hiporreflexia, hipotona, no asterixis.
La incidencia real de EH es difcil de establecer debido a las considerables diferencias en cuanto a los
grados de gravedad de la enfermedad manifiesta y a las dificultades diagnsticas de la EH subclnica.
En cuanto a la etiopatogenia est ampliamente aceptado que la causa de la EH es el fallo en el
aclaramiento heptico de productos txicos como el amonio que tiene conocidos efectos neurotxicos. Por
este motivo, en las guas sobre el manejo de EH, se incluyen medidas cuyo objetivo es reducir el nivel de
amonio, adems de la identificacin y correccin de factores precipitantes: dieta hiperproteica, infecciones
(peritonitis bacteriana espontnea), insuficiencia prerrenal, alcalosis hipokalimica, estreimiento, hipoxia o
el uso de sedantes
5.1 Ensayos clnicos disponibles para la indicacin clnica evaluada .
3

Metaanlisis de ensayos clnicos de rifaximina vs disacridos no absorbibles


No se ha publicado ningn nuevo ensayo clnico aleatorizado posterior a la fecha lmite incluida en el
metaanlisis (octubre 2007).
Criterios de inclusin: a) edad = 18 aos b) niveles plasmticos de amonio > 75 micromoles/L, signos y
sntomas de EH mnima aguda o crnica.
Criterios de exclusin: a) EC no aleatorizados b) enfermedad psiquitrica, insuficiencia renal y/o respiratoria,
neoplasias, infecciones intercurrentes, hipersensibilidad a RIF, y/o a disacridos no absorbibles, tratamiento
con antibiticos o sedantes en los 7 das previos.
La variable de eficacia se defini como mejora clnica de la EH, paso a un estadio inferior o una
disminucin significativa del ndice de encefalopata portosistmica.

Se excluy del anlisis el estudio de Festi por baja calidad metodolgica (Jadad=1) al no estar bien
establecido el proceso de enmascaramiento ni especificadas las prdidas.
3

No se observaron diferencias significativas en la eficacia clnica entre rifaximina y disacridos no


absorbibles, ni tampoco en el anlisis de sensibilidad (ECA realizados en Italia, EH aguda y EH crnica).
El estudio que incluy un mayor nmero de pacientes y probablemente con mayor calidad metodolgica
4
corresponde a una ECA multicntrico espaol realizado por Mas A et al :
El ensayo de Mas A et al 4: es un ensayo clnico doble ciego, randomizado y controlado para evaluar la eficacia y la
seguridad de rifaximina en comparacin con lactitol en el tratamiento de la encefalopata heptica aguda en pacientes
cirrticos.
Se randomizaron 103 pacientes con encefalopata heptica aguda (grados I-III) a recibir rifaximina (50 pacientes,
400mg/8h) o lactitol (53 pacientes, 20g/8h) durante un periodo de tiempo de 5-10 das.
La variable eficacia utilizada para evaluar las dos terapias fue el ndice de la encefalopata portal sistmica (PSE), que
se midi al principio y al final del estudio.
Resultados
Variable evaluada en el estudio
Rifaximina (n=50)
Lactitol (n=53)
P
Basal
Tras tto
Basal
Tras tto
(entre ttos)
Grado encefalopata heptica (0-4)
2.0 (1-3)
0.0 (0-4)*
2.0 (1-3)
0.0(0-4)*
Ns
Estado mental (0-4)
2.0 (1-3)
0.0 (0-4)*
2.0 (1-3)
0.0(0-4)*
Ns
Aterixis(0-4)
3.0 (0-4)
0.0 (0-4)*
2.5 (0-4)
0.0(0-4)*
Ns
NCT (segundos)
120.0 (95-400)
114.0(24-420)*
120.0(52.5-1515)
109.5(30-317)*
Ns
EEG
4.34 (1.74)
8.30 (1.73)*
4.34 (1.74)
8.30(1.73)*
Ns
Amoniemia (g/dL)
120.5 (12.1-300) 69.5(13-268)*
124.1(35-661.5)
109(12-432.7)*
<0.01
PSE sum
17.0 (19-21)
4.0(0-17)*
15.0(7-25)
6.0(2-19)
0.01
ndice PSE
Incluyendo NCT
0.61 (0.32-0.85)
0.14(0.0-0.61)*
0.55(0.25-0.89)
0.21(0.07-0.68)* 0.01
Excluyendo NCT
0.54 (0.21-0.71)
0.04(0.0-0.54)*
0.50(0.17-0.87)
0.13(0.0-0.63)*
0.02
Mejora de encefalopata heptica (%)
Incluyendo NCT
70.0 (0-100)
61.54(235.7-85)
<0.01
Excluyendo NCT
87.5 (0-100)
77.78(250-100)
0.01
*p< 0.01 vs basal; **p< 0.05 vs basal; Ns: No significativo. NCT = number conenection test type A, EEG= electroencefalograma, PSE
= Indice de encefalopata portal-sistmica (calculado teniendo en consideracin 5 componentes: estado mental, presencia e intensidad
de asterixis, el tiempo en hacer el NCT, anormalidades en electroencefalograma, niveles de amonio).
5,6

Metaanlisis de ensayos clnicos de disacridos no absorbibles vs placebo y vs antibiticos

Criterios de seleccin: ensayos clnicos aleatorizados sobre EH mnima, aguda o crnica, que comparasen
disacridos no absorbibles (lactulosa o lactitol) con placebo o con antibiticos (neomicina, rifaximina,
vancomicina, ribostamicina).
Variable principal: nmero de pacientes sin mejora de la EH y mortalidad por todas las causas. Se
considera mejora, la resolucin parcial o completa de los sntomas clnicos o subclnicos de EH.
Variables secundarias: acontecimientos adversos, puntuacin en el NCT y NP de amonio.
a) Disacridos no absorbibles vs placebo
Se obtiene una mayor eficacia de disacridos no-absorbibles versus placebo o no intervencin cuando se
tienen en cuenta todos los ensayos, incluyendo los de baja calidad (RR 0.62; IC95% 0.40-0.83). Si slo se
tienen en cuenta los ensayos clnicos de alta calidad, no se obtiene dicha superioridad (RR 0.92; IC95%
0.42-2.04), por lo que se deduce que no hay suficiente evidencia para apoyar o refutar el uso de
disacridos no-absorbibles en el tratamiento de la encefalopata heptica.

b) Disacridos no absorbibles vs antibiticos (n=12)


Los antibiticos parecen ser superiores a los disacridos no-absorbibles en el tratamiento de la
encefalopata heptica. Todos los ensayos realizados para comparar antibiticos con disacridos noabsorbibles en el tratamiento de la encefalopata heptica se han diseado para demostrar equivalencia. El
anlisis de la Cochrane muestra que los antibiticos parecen ser estadsticamente superiores a los
disacridos no-absorbibles en mejorar la encefalopata heptica y disminuir la amoniemia. Sin
embargo, no est claro si estos efectos son clnicamente importantes. Dada la evidencia de los
ensayos clnicos que comparan vs. placebo, el riesgo del multiresistencia derivado del uso de
antibiticos, y el mayor riesgo potencial de acontecimientos adversos de los antibiticos, la
evidencia es escasa para recomendar los antibiticos en primera lnea de tratamiento de la
encefalopata heptica.
Comparado con disacridos no-absorbibles, los antibiticos son superiores en mejorar el cuadro de
encefalopata heptica (RR 1.24 CI 95% 1.02 - 1.50; 10 ensayos). Si desglosamos en funcin del antibitico
el anlisis da ms favorable para rifaximina (neomicina: RR 1.17 CI 95% 0.94 - 1.44; 5 ensayos; rifaximina
RR 1.24 CI 95% 1.02 - 1.50; 5 ensayos ). Los pacientes en el grupo de disacridos tardaron una media de
seis segundos ms para realizar el Number Connection Test (WMD 6.4 segundos, CI95% 1.4 - 11.3; 6
ensayos) y tenan una concentracin ms alta de amonio en sangre el final del tratamiento (4.0 [mu]g/dl,
IC95% 0.1 - 7.9; 10 ensayos). No encontraron ninguna diferencia estadsticamente significativa entre
disacridos y antibiticos en lo que se refiere a mortalidad (RR 0.90, IC95% 0.48 - 1.67; 5 ensayos)
5

Revisin de ensayos clnicos de Rifaximina comparada con neomicina :


Aunque al tratarse de ensayos clnicos de baja calidad (3 de los 4 son abiertos) y con un escaso nmero de
pacientes, en principio parece que rifaximina y neomicina tendran una eficacia similar en el tratamiento
de la EH.

Ensayo clnico de Rifaximina comparado con paromomicina :


3,4,5
Ensayo de muy baja calidad no incluido en ninguno de los metaanlisis antes expuestos
ni en la revisin
7
del Annals of Pharmacotherapy .
Diseo: 20 pacientes con niveles elevados de NH3 y empeoramiento en el number connection test (NCT) o
con test de Retain II).
Todos recibieron durante una semana lactulosa (30g/da).
Se randomizaron (no explica como) a:
1) rifamixina 400mg 3 veces al da (n=10);
2) paromomicina 500mg 3 veces al da; ambos grupos durante 5 das.
Las variables de eficacia fueron disminucin de niveles plasmticos de NH3 y mejora en el test NCT (Tablas
II y III respectivamente), aparte de datos microbiolgicos sobre flora intestinal. No se evaluaron variables
clnicamente relevantes.

Los resultados fueron bsicamente similares. Los porcentajes estn calculados a partir de la diferencia de
medias entre los valores obtenidos en los das 2, 3, 4, 5 y 6 siempre respecto al valor basal (da 0).
Ensayo clnico de rifaximina vs placebo en prevencin de episodios de encefalopata heptica en
9
pacientes en remisin de encefalopatas hepticas recurrentes
Esta indicacin no es la solicitada y sera un uso fuera de ficha tcnica y requerira el informe mdico,
consentimiento del paciente y la aprobacin de direccin mdica para cada paciente adems de estudiarse
en la Comisin de farmacia y teraputica.
Ensayo clnico randomizado doble ciego que incluye 140 pacientes con 550 mg de rifaximina 2 veces al da
vs 159 pacientes con placebo por 6 meses. Ms del 90% reciban tambin lactulosa. Ocurri un episodio de
encefalopata heptica en el 22% de los pacientes vs 45,9% con placebo (HR 0,42 IC95% 0,28-0,64
p<0,001). Tuvieron una hospitalizacin el 13,6% de los pacientes con rifaximina y el 22,6% de os pacientes
con placebo, HR 0,50 IC95% 0,29-0,87, p=0,01. Por lo tanto la RAR de presentar una encefalopata
heptica a los 6 meses sera del 23,9% y la RAR de hospitalizacin a los 6 meses sera del 9%.
Para esta indicacin hay un estudio abierto de lactulosa vs placebo de 14 meses de duracin de media en la
que el porcentaje de pacientes con episodios fue menor con lactulosa 19,6% vs 46,8%, p=0,001. Los
efectos adversos con lactulosa en ocasiones llevan a abandonar el tratamiento.

6. EVALUACIN DE LA SEGURIDAD.
6.1 Descripcin de los efectos adversos ms significativos (por su frecuencia o gravedad)
En principio, rifaximina se presenta como un medicamento de buena tolerancia potencial, debido a su
escasa absorcin sistmica.
En general, los efectos adversos asociados al uso de rifaximina en los ensayos clnicos son de poca
gravedad y raramente sistmicos, habindose descrito principalmente (frecuencia = 2%) alteraciones
gastrointestinales: estreimiento, dolor abdominal, flatulencia, nuseas, vmitos, tenesmo rectal, urgencia
de defecacin y pirexia, as como cefaleas.
Con menor frecuencia (= 2%) y segn datos postcomercializacin, en pacientes tratados con rifaximina
tambin se han descrito: mareos, insomnio, reacciones de tipo alrgico -erupciones cutneas, urticaria,
edema angioneurtico, prurito, alteraciones sanguneas y del sistema linftico, reacciones locales,
infecciones, alteraciones metablicas, musculoesquelticas y del tejido conectivo, etc. En cualquier caso, al
tratarse de datos extrados de notificaciones espontneas, es difcil estimar la frecuencia y establecer una
relacin causal para este tipo de reacciones.
De forma general, los estudios sealan mejor tolerabilidad de rifaximina, en muchos de ellos no se
describen diferencias sustanciales entre rifaximina y los tratamientos de referencia.
4,5

En el metaanlisis de la Cochrane
no encontr ninguna diferencia estadsticamente significativa entre
disacridos y antibiticos en lo que se refiere a mortalidad (RR 0.90, IC95% 0.48 - 1.67; 5 ensayos) o en los
acontecimientos adversos (RR 1.62, IC95% 0.57 - 4.5: 8 ensayos). Todos los acontecimientos adversos
divulgados eran leves y gastrointestinales (diarrea, flatulencia, dolor abdominal, o nuseas).
3

En el metaanlisis de Qian Jiang et al . Rifaximina vs disacridos no absorbibles


No encontr ninguna diferencia estadsticamente significativa entre disacridos y rifaximina en lo
que se refiere a diarrea: RR= 0.90 (0.17 4.70).
Slo se observ un menor riesgo de dolor abdominal asociado al tratamiento con rifaximina
respecto al tratamiento con disacridos: RR= 0.28 (0.08 0.95).
Advertencias y precauciones de uso:
Contraindicada en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al medicamento (o a cualquier
otro de su grupo), obstruccin intestinal o lesin intestinal ulcerosa grave.
Utilizada con precaucin en ancianos y mujeres embarazadas (categora C) o lactantes, as como
evitar su uso en menores de 12 aos.
No se ha estudiado en pacientes con insuficiencia renal y no se requieren ajustes de dosis en
insuficiencia heptica.
En caso de obstruccin intestinal o erosin del epitelio intestinal, se podra absorber parte de la
rifaximina, aunque en muy pequeas cantidades, con el consiguiente riesgo de toxicidad. Se ha
observado en estos casos una coloracin rojiza de la orina, aunque parece que no presenta
relevancia clnica.
No se han descrito interacciones medicamentosas. No inhibe el citocromo P450.
Limitaciones e incertidumbres sobre seguridad:
Escaso tamao muestral y baja calidad metodolgica de los EC realizados
Limitaciones inherentes a los sistemas de notificacin espontnea
La mayora de los estudios disponibles no analizan en profundidad los potenciales problemas
derivados de la absorcin sistmica. En este sentido, cabe sealar que estos pacientes suelen tener
cirrosis heptica y ascitis, por lo que su funcin renal es muy lbil, y una mucosa intestinal
hipermica por la hipertensin portal, por lo que la absorcin de estos frmacos puede verse
incrementada, particularmente en tratamientos prolongados con el consiguiente riesgo de toxicidad.
Sin embargo, en la prctica clnica parece que dicho riesgo sera mnimo.
La informacin disponible sobre el uso de rifaximina a largo plazo es escasa, dada la corta duracin
de los tratamientos en la mayora de los estudios realizados.
Uno de los aspectos que ms preocupa es el riesgo de seleccin de cepas resistentes de los
microorganismos que forman la flora del tubo digestivo (enterobacterias, anaerobios,
enterococos). Este problema se ha documentado en diversos estudios y numerosos
microorganismos; tambin se ha observado que las resistencias aparecen a los pocos das de
tratamiento y que aunque el problema se soluciona tras la interrupcin del tratamiento, pueden
8

tardarse semanas en normalizarse la flora. Por este motivo, la duracin mxima del tratamiento en
Espaa es de 7 das.
Otro problema relevante podra ser la induccin de resistencias de M. tuberculosis en pacientes a
los que se administre el frmaco y sean portadores de la micobacteria. Si bien en algunos estudios
en animales y en un estudio en humanos se ha documentado que tratamientos cortos con rifaximina
no modifican las CMI de M. tuberculosis para rifampicina, la informacin es escasa y existe
incertidumbre sobre este particular.

Paramomicina y neomicina:
La absorcin oral es muy escasa (<3%), aunque puede aumentar en caso de alteraciones del
peristaltismo intestinal o alteraciones en la mucosa gastrointestinal (inflamacin, erosin).
Los efectos adversos son raros, aunque pueden resultar graves. Las reacciones adversas son ms
frecuentes con la administracin de dosis elevadas y con tratamientos prolongados superiores a 3
das, como en el caso de la encefalopata heptica. Ello podra dar lugar a fenmenos de
ototoxicidad, nefrotoxicidad y neurotoxicidad. Adems, como se ha dicho anteriormente, la
frecuente presencia de cirrosis heptica y ascitis, y de una mucosa hipermica por la hipertensin
portal, hace que la absorcin de neomicina pueda ser superior. De todo ello se deduce que el
potencial riesgo de toxicidad derivada de la administracin oral de aminoglucsidos est
aumentado en este tipo de pacientes.
Se han descrito interacciones con varios frmacos, entre ellos anticoagulantes orales, metotrexato
y digoxina.
En pacientes ancianos es normal una reduccin de la funcionalidad renal, por lo que se aconseja
extremar las precauciones y no sobrepasar las dosis recomendadas.
7. AREA ECONMICA
7.1-Coste tratamiento / da y coste del tratamiento completo. Coste incremental.
Las estimaciones econmicas se han realizado teniendo en cuenta las recomendaciones posolgicas
habituales que constan en la ficha tcnica de cada una de las alternativas teraputicas.
NOMBRE
Precio unitario
(PVL+ IVA)
Posologa

RIFAXIMINA
(SPIRAXIN) CP 200MG
0,51
200mg/6horas puede
aumentarse hasta
400mg/8h (mximo 7 das)
2,04-3,06

Coste da
Coste tratamiento
14,28-21,42
7 das
*calculado para un paciente de 70Kg.

LACTULOSA
PAROMOMICINA
(DUPHALAC)
(HUMATIN)
sobres 10g 15mL
0,1
Cpsulas 250mg: 0,21
Sol. 125mg/5mL 60mL: 1,67
Inicial: 30-45 mL
4g/da repartidos en 2-4
/8h
tomas durante 5-6 das
0,6-0,9
4,2-6,3

Cp:3,36
Cp:23,52

Sol: 4,45
Sol:31,15

NEOMICINA
(NEOMICINA)
CP 500MG
0,09
4-12 g/da
divididos en 3-4
tomas al da
0,72-2,16
5,04-15,12

Para la indicacin de evitar una encefalopata heptica en pacientes en remisin de encefalopata heptica recurrente,
el tratamiento durante 6 meses a dosis de 600 mg 2 veces al da (similar a 550 mg 2 veces al da, utilizada en el EC de
rifaximina vs placebo9), supondra 3,06 al da, 550,8 en 6 meses y considerando una RAR de encefalopata heptica
del 23,9% vs placebo, supondra un coste de 2304 el evitar una encefalopata heptica, pero si adems consideramos
que con la rifaximina se evitan hospitalizaciones, RAR 9% y considerando el coste de la hospitalizacin, supongamos 3
das a un coste de 1200 (1200x0,09 = 108, 550-108= 442, 442/0,239= 1849), resultara que si tratamos a los
pacientes con rifaximina en lugar de placebo costara 1849 evitar una encefalopata heptica en 6 meses.

8.- REA DE CONCLUSIONES.


El tratamiento farmacolgico recomendado habitualmente en la encefalopata consiste en la administracin
de lactulosa o lactitol. Como alternativa, tambin se pueden utilizar antibiticos con actividad local
(rifaximina, paromomicina, neomicina) con el objetivo de reducir las bacterias productoras de ureasa.
La mayora de los ensayos clnicos con las diferentes alternativas se han realizado con escasos pacientes y
son de baja calidad metodolgica, siendo por otra parte dificultoso evaluar la eficacia de esta complicacin.
La mayora de los ensayos clnicos no aportan resultados sobre variables de especial relevancia clnica
(complicaciones/mortalidad). En el metaanlisis de la Cochrane no se encontr ninguna diferencia
estadsticamente significativa entre disacridos y antibiticos en lo que se refiere a mortalidad.
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En general los ensayos clnicos muestran una eficacia similar de rifaximina respecto a disacridos y
aminoglucsidos. Si bien, en el metaanlisis de la Cochrane los antibiticos parecen ser estadsticamente
superiores a los disacridos no-absorbibles en mejorar la encefalopata heptica y disminuir el amonio
sanguneo. Sin embargo, no est claro si los efectos son clnicamente importantes, existiendo escasa
evidencia para recomendar los antibiticos en primera eleccin para la encefalopata heptica.
Rifaximina es por lo menos tan eficaz como neomicina en la disminucin y el mantenimiento de niveles
bajos de amonio en sangre en pacientes cirrticos con PSE crnico, produciendo una reduccin ms rpida
de los niveles del amonaco de la sangre.
El perfil de seguridad encontrado en los ensayos clnicos es fundamentalmente similar entre rifaximina,
disacridos y aminoglucsidos.
Si bien, rifaximina podra asociarse a una menor incidencia de dolor abdominal que los disacridos, sobre
stos existe una mucho mayor experiencia de uso (incluso a largo plazo para otras indicaciones como el
estreimiento) y por otra parte, existe la preocupacin o incertidumbre respecto al potencial problema
relevante que puede suponer la posible induccin de resistencias. Tambin existe una potencial ventaja de
rifaximina respecto a aminoglucsidos en cuanto a efectos adversos sistmicos. La presencia de cirrosis
heptica y ascitis, y de una mucosa hipermica por la hipertensin portal, en la mayora de los pacientes
con encefalopata heptica, hace que la absorcin de los aminoglucsidos pueda ser superior, con el
consiguiente riesgo de oto, nefro y neurotoxicidad, especialmente si se utilizan dosis elevadas y/o
tratamientos prolongados.
El coste por paciente durante los 7 das de tratamiento es de 14 a 21, muy superior al coste con lactulosa
de 4 a 6, superior al coste con neomicina de 5 a 15, per inferior al coste con paromomicina 23.
Recomendamos la inclusin de Rifaximina en el formulario de la CUN para hiperamoniemia en pacientes
que no han respondido o no toleran disacridos, como la lactulosa. As mismo recomendamos retirar del
formulario la Paromomicina (Humatin).
9.- BIBLIOGRAFA.
1. Informe de evaluacin de Rifaximina del Hospital Virgen del Roco. (16/12/2009)
2. Ficha tcnica Rifaximina de AEMPS.
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