PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de las

crisis hipertensivas en Urgencias
M. Fernndez Cardona, I. Muoz Roldn, A. Segado Soriano y V. Palazuelos Molinero
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Crisis hipertensiva

Una crisis hipertensiva se define como una elevacin aguda de la presin arterial superior a
180/120 mm Hg que puede derivar en una lesin de rganos diana (en este caso se denominan
emergencias hipertensivas; en caso contrario urgencias hipertensivas). Las emergencias hipertensivas tienen un pronstico infausto sin tratamiento, por lo que lo ms importante tras comprobar
las cifras tensionales es buscar sntomas o signos de dao renal, cerebral o coronario. En estos
casos, se solicitarn las pruebas complementarias necesarias segn el cuadro de emergencia hipertensiva ante el que nos encontremos. El tratamiento ser siempre intravenoso y hospitalario.
Entre los frmacos utilizados, destacan nitroprusiato, nitroglicerina, labetalol, urapidilo, fentolamina, hidralazina, nicardipino, clevidipino, esmolol y enalaprilato, cada uno cuenta con indicaciones y
contraindicaciones especficas. Las urgencias hipertensivas no comprometen la vida del paciente,
se tratan con frmacos por va oral, por lo general no precisan realizacin de pruebas complementarias y el seguimiento es ambulatorio.

- Emergencia hipertensiva
- Urgencia hipertensiva

Keywords:

Abstract

- Hypertensive crisis

Diagnostic and therapeutic protocol for hypertensive crises in the emergency department

- Hypertensive emergency
- Hypertensive urgency

A hypertensive crisis is defined as a sharp rise of more than 180/120 mmHg blood pressure that can
result in organ damage (in this case they are called hypertensive emergencies, otherwise hypertensive urgencies). Hypertensive emergencies have a poor prognosis without treatment, so the
most important thing after checking the blood pressure is for symptoms or signs of kidney damage,
cerebral or coronary. In these cases additional tests are necessary as the request box hypertensive emergency to which we are. Intravenous treatment will always hospitable. Among the drugs
used, include nitroprusside, nitroglycerin, labetalol, urapidil, phentolamine, hydralazine, nicardipine, clevidipino, esmolol and enalaprilat, each has specific indications and contraindications. Hypertensive urgencies not compromise patient's life, are treated with oral drugs, usually they do not
require further testing and ambulatory monitoring.

Introduccin
Una crisis hipertensiva (CH) se define como una elevacin
aguda de la presin arterial (PA) superior a 180/120 mm Hg1
que puede derivar en una lesin de rganos diana y es un
motivo de consulta habitual en los Servicios de Urgencias.

Si no existe lesin de rgano diana (lecho vascular renal, cerebral y coronario) se denominan urgencias hipertensivas
(UH), siendo las CH ms frecuentes, de buen pronstico y
que cursan asintomticas o con sntomas inespecficos como
cefalea, mareo, nuseas y palpitaciones. Las emergencias hipertensivas (EH) son aquellas CH en las que existe lesin de
rgano diana. Engloba cuadros que pueden comprometer la
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URGENCIAS (IV)

Crisis HTA
TAS 180 y/o TAD 120

Exploracin fsica
Fondo de ojo
Tercer tono cardiaco
Crepitantes pulmonares
Asimetra de pulsos, masa abdominal pulstil
Focalidad neurolgica
Alteracin del nivel de consciencia

Confirmar cifras en 10 min

Anamnsis dirigida
Dolor torcico
Disnea
Dolor intenso interescpulas/abdominal
Clnica neurolgica

Lesin de rgano diana?

Buscar signos de alarma

No

Urgencia HTA

Emergencia HTA

Reposo 30 min, valorar benzodiacepinas vo

Descartar pseudocrisis HTA (tratamiento de la causa)
Reducir al 20% la PA media en 12-48 h
Medicacin va oral

Reducir 20% PA en 30-120 min.

Evitar descensos bruscos de PA, mantener
PA > 160/100 mm Hg (excepto en diseccin artica)
Monitorizacin en unidad de crticos
Tratamiento intravenoso
Solicitar pruebas complementarias
AS, AO, ECG, RX trax
Valorar TAC craneal, TAC toracoabdominal,
ecocardiograma

Tratamiento previo antihipertensivo

Ver tratamiento especfico en tabla 2

No

Administrar su tratamiento si
mal cumplimiento
Aumentar dosis
Asociar otro frmaco
Cambiar de frmaco

Captoril 12,5-25 mg
Atenolol 25-50 mg
Amlodipino 5-10 mg
Nifedipino 5-10 mg
Nicardipino 30 mg

Nueva PA en 1-2 h
TA < 180/120 mm Hg?
Asintomtico?

No
S

Observacin-monitorizacin
Tratamiento iv
Realizar pruebas complementarias
Alta
Control ambularorio

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico y teraputico de las crisis hipertensivas.

AS: analtica sangunea; AO: analtica de orina; ECG: electrocardiograma; HTA: hipertensin arterial; iv: intravenoso; PA: presin arterial; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computadorizada;
TAD: tensin arterial diastlica; TAS: tensin arterial sistlica; vo: va oral.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS EN URGENCIAS

TABLA 1

Urgencias hipertensivas

Frmacos de utilidad en el tratamiento de las urgencias hipertensivas

Frmacos

Dosis
(va oral)

Indicaciones

Contraindicaciones

HTA sistlica aislada

Insuficiencia cardiaca (no DHP)

Amlodipino

5-10 mg

Ancianos

Bloqueo AV de alto grado

Lacidipino

4 mg

Cardiopata isqumica

Nicardipino

30 mg

Taquiarritmias (no DHP)

Nifedipino

10 mg

Antagonistas del calcio (DHP)

Bloqueadores beta adrenrgicos

Bisoprolol

2,5-5 mg

Cardiopata isqumica

Asma, EPOC

Carvedilol

12,5-25 mg

Insuficiencia cardiaca

Bloqueo AV de alto grado

Atenolol

25-50 mg

Taquiarritmia

Fenmeno de Raynaud

Labetalol

100-200 mg

Diurticos

Arteriopata perifrica
Ancianos

Gota
Hiperpotasemia y enfermedad renal
crnica (los antialdosternicos)

Furosemida

20-40 mg

Raza negra

Torasemida

5-10 mg

HTA sistlica aislada

Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca

Embarazo

Captopril

12,5-50 mg

Hipertrofia VI

Estenosis bilateral de la arteria renal

Enalapril

5-20 mg

Nefropata

Hiperpotasemia

IECA

Post-IAM
Insuficiencia cardiaca

Embarazo

Losartn

50-100 mg

Hipertrofia VI

Estenosis bilateral de la arteria renal

Candesartn

8-16 mg

Nefropata

Hiperpotasemia

Ibesartn

75-150 mg

Post-IAM

ARA II

Bloqueadores alfaadrenrgicos
Doxazosina

Hipertrofia prosttica
1-4 mg

ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; AV: auriculoventricular; DHP: dihidropiridinas; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina; VI: ventrculo izquierdo.

vida del paciente, como el edema agudo de pulmn, la cardiopata isqumica aguda, la diseccin artica, los accidentes
cerebrovasculares agudos (ACVA) y la eclampsia2,3.

Diagnstico
La historia clnica debe recoger los antecedentes de hipertensin arterial (HTA) previa, de enfermedades capaces de elevar
la PA y el tratamiento antihipertensivo crnico (as como el
cumplimiento). Lo ms importante es reconocer los sntomas
y signos que indiquen lesin de rgano diana (emergencia hipertensiva) para iniciar cuanto antes el tratamiento. Solo deben realizarse pruebas complementarias en los pacientes con
sospecha de EH y en pacientes con UH que no respondan al
tratamiento: analtica sangunea y de orina, electrocardiograma y radiografa de trax. En funcin del tipo de EH tambin
se debe solicitar tomografa computadorizada (TC) craneal,
TC toracoabdominal o ecocardiograma.

Tratamiento
El objetivo y la velocidad de reduccin de la PA, el frmaco
y la va de administracin dependern de si se trata de una
UH o una EH, evitando en todos los casos los descensos
bruscos de la PA, sobre todo en pacientes hipertensos crnicos, ya que podra producir isquemia tisular por hipoperfusin (fig. 1).

Una vez descartada una EH se debe

tumbar al paciente en un lugar tranquilo y pasados 30 minutos comprobar las cifras de PA. Tras descartar una falsa crisis hipertensiva
(debida a ansiedad, dolor, vrtigo,
retencin urinaria, etc. y cuyo tratamiento es el de la causa) se proceder a administrar medicacin hipotensora por va oral (tabla 1) y
volver a tomar la PA en 1-2 horas.
Nunca se debe administrar la medicacin por va sublingual. Cuando
las cifras desciendan del umbral de
CH (180/120 mm Hg) y el paciente
se encuentre asintomtico se puede
proceder al alta para continuar el
seguimiento ambulatorio. El objetivo es reducir un 20% la PA media
(PAM) en 24-48 horas, sin que descienda de 160/100 mm Hg. Solamente precisan monitorizacin de
la PA y observacin hospitalaria los
casos de HTA maligna, los pacientes jvenes sin HTA previa, las gestantes y los pacientes refractarios al
tratamiento por va oral.

Emergencias hipertensivas
Al detectar una EH, el paciente debe ingresar en una unidad
de crticos o semicrticos donde se monitorice la PA de forma
continua y la funcin de los rganos lesionados. El tratamiento se administrar por va intravenosa. El objetivo es
reducir la PA un 20% en 30-120 minutos (sin que descienda
de 160/100 mm Hg) y continuar reduciendo un 10% adicional en las restantes 22-24 horas. El beneficio deriva del grado
de reduccin de la PA, independientemente del frmaco utilizado. Los frmacos ms empleados, as como sus principales indicaciones se exponen en la tabla 2. El manejo es diferente dependiendo de la EH ante la que nos encontremos4-6
(tabla 2). Los frmacos ms empleados, as como sus principales indicaciones se exponen en la tabla 3.
Emergencias hipertensivas neurolgicas
En los ACVA isqumicos no se debe reducir la PA salvo si
sobrepasa 220/120 mm Hg. En caso de realizarse fibrinolisis,
la PA debe ser inferior a 185/110 mm Hg.
En las hemorragias hay que encontrar el equilibrio entre
mantener una presin de perfusin y reducir el riesgo de
resangrado, por lo que se recomienda mantener una PA media menor de 130 mm Hg manteniendo una presin intracraneal (PIC) mayor de 60-80 mm Hg.
La encefalopata hipertensiva es un diagnstico de exclusin una vez descartadas otras EH neurolgicas.
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TABLA 2

Emergencias hipertensivas cardiovasculares

La diseccin de aorta, a diferencia de otras EH, tiene un
manejo ms agresivo: se debe disminuir la PA inmediatamente (5-10 minutos), llegando a PA sistlicas (PAS) menores de 120 mm Hg, as como una frecuencia cardiaca (FC)
menor de 60 lpm, en los primeros 30 minutos.
En el edema agudo de pulmn los frmacos de eleccin
son los vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato) asociado a un diurtico de asa (furosemida).
En el sndrome coronario agudo (SCA) se trata de disminuir la demanda de oxgeno y mejorar la perfusin miocrdica: son de eleccin los bloqueadores beta y la nitroglicerina.
Cuando el SCA se produce por intoxicacin por cocana se
deben utilizar bloqueadores alfaadrenrgicos y evitar los bloqueadores beta.

Frmacos de utilidad en el tratamiento de las emergencias hipertensivas

Frmacos de eleccin
Accidente
cerebrovascular

Frmacos
contraindicados

Labetalol

Vasodilatadores en
HSA

Urapidilo
+ nimodipino (en HSA)

Encefalopata
hipertensiva

Labetalol
Urapidilo
Nicardipino
Nitroprusiato

Diseccin artica

Labetalol/esmolol/metoprolol

Hidralazina

+/- nitroprusiato/clavidipino
Urapidilo
Edema agudo de
pulmn

Nitroglicerina

Hidralazina

Nitroprusiato

Labetalol y otros

Furosemida

Fallo renal agudo

Las EH implican sufrimiento renal. Fenoldopam, adems de
reducir eficazmente la PA, mejora la funcin renal (aumenta
la diuresis y natriuresis) y resulta de utilidad en la mayora de
las EH, pero no est comercializado en Espaa.

bloqueadores beta

Sndrome coronario Nitroglicerina

agudo
Bisoprolol

Hidralazina

Insuficiencia renal
aguda

Enalaprilato

Labetalol
Nicardipino
Urapidilo

Eclampsia y preeclampsia
Puede desarrollarse con cifras inferiores de PA
(170/100 mm Hg). El tratamiento definitivo es la extraccin
del feto. La primera medida a tomar es administrar sulfato de
magnesio para prevenir crisis comiciales (dosis de carga de
4-6 g diluidas en suero glucosado a pasar en 15 minutos seguida de una perfusin continua de 1-2 g/hora). A continuacin se deben reducir las cifras de PA. Para algunos autores

Nitroprusiato
Preeclampsiaeclampsia

Labetalol

Nitroprusiato

Nicardipino

Enalaprilato

Exceso de
catecolaminas

Nicardipino + benzodiacepinas

Bloqueadores beta
aislados

Nitroprusiato
Labetalol, fentolamina (feocromocitoma)

HSA: hemorragia subaracnoidea.

TABLA 3

Frmacos de utilidad en el tratamiento de emergencias hipertensivas

Frmaco

Presentacin/preparacin

Nitroprusiato sdico

Amp. 50 mg

Nitroglicerina

Amp. 5 y 50 mg

Dosis

Inicio

Duracin

Indicaciones

Principales efectos secundarios

0,25-10 g/kg/min (5-90

ml/h)

Inmediato

1-2 min

Mayora de EH, salvo eclampsia

Nuseas, vmitos, diaforesis,
Poco recomendado en SCA y ACVA intoxicacin por tiocianato. Vigilar PIC

5-100 g/kg/min (5-90

ml/h)

2-5 min

5-10 min

SCA

Amp. 100 mg

B: 20-80 mg/ 5-10 min

5-10 min

2-4 horas

200 mg en 200 cc SG

PC: 0,5-2 mg/min (30-120

ml/h) (mx. 300 mg/24 h)

Mayora de las EH, excepto en EAP Nuseas, mareo, broncoespasmo,

bloqueo AV

Amp. 50 mg

B: 12,5-25 mg/10 min

2-3 min

4-6 horas

HTA perioperatoria

250 mg en 250 cc SG

PC: 0,2-2 mg/min (10-80

ml/h)

Nuseas, cefalea, mareo, agitacin,

angina, arritmias

Amp. 10 mg

B: 5-15 mg/ 5-10 min

1-2 min

10-30 min

50-100 mg en 500 cc SG

PC: 1-5 mg/min

Exceso de catecolaminas
(feocromocitoma)

Taquicardia, rubor, cefalea, vmitos,

diarrea

Amp. 25 mg

5-20 mg/ 20 min

10 min

4-6 horas

Frmaco de 2 lnea

Taquicardia, rubor, cefalea, vmitos,

angina

50 mg en 250 cc SG
50 mg en 250 cc SG
Labetalol

Urapidilo

Fentolamina
Hidralazina

Nuseas, cefalea. Tolerancia

EAP

Eclampsia (discutido)
Contraindicado en diseccin
artica, EAP, SCA
Nicardipino

Amp. 5 mg

5-15 mg/h (10-75 ml/h)

5-10 min

4-6 horas

Mayora de las EH, salvo EAP

Contraindicado en estenosis
artica severa

Cefalea, taquicardia, flebitis, angor,

arritmias

50 mg en 250 cc SG
Clevidipino

Amp. 25 mg

1-16 mg/h

2-4 min

5-15 min

Mayora de las EH

Arritmias, nuseas

Esmolol

Amp. 100 mg

B: 0,5 mg/kg

1-2 min

10-30 min

SCA

Bradicardia, insuficiencia cardiaca,

mareo, broncoespasmo

15-60 min

6 horas

Encefalopata hipertensiva

Cada brusca de la PA en estados

hiperrreninmicos

PC: 25-300 g/kg/min

Enalaprilato

Amp. 1,25 mg

1,25-6 mg/6 h

Insuficiencia cardiaca

ACVA: accidente cerebrovascular agudo; Amp: ampollas; AV: auriculoventricular; B: bolo; EAP: edema agudo de pulmn; EH: emergencia hipertensiva; HTA: hipertensin arterial; min: minutos;
PC: perfusin continua; PIC: presin intracraneal; SCA: sndrome coronario agudo; SG: suero glucosado.

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hidralazina ha pasado a ser un frmaco de segunda lnea, ya

que tiene un efecto impredecible y poco reversible.
Sndromes hiperadrenrgicos
Fentolamina, nitroprusiato y los bloqueadores de los canales
del calcio, junto con las benzodiacepinas son los frmacos de
eleccin. Los bloqueadores beta por s solos estn contraindicados, ya que pueden inducir una activacin alfaadrenrgica.
Hipertensin aguda postoperatoria
Son precoces y transitorias. Detectar posibles pseudocrisis
hipertensivas para tratar la causa. En el postoperatorio de
ciruga cardiaca se recomienda mantener una PA inferior a
140/90 mm Hg o bien PAM menor de 105 mm Hg con frmacos de vida media corta.
Hipertensin arterial acelerada o maligna
Es una CH que cursa con retinopata y que suele acompaarse de nefropata y encefalopata. No supone un riesgo
vital a corto plazo, pero requiere tratamiento hospitalario.
Se recomienda el tratamiento con inhibidores de la enzima
de conversin de la angiotensina (IECA), labetalol y fenoldopam.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. rr Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Germano G,

Grassi G, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hy2.

3.

4.

pertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the
European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:110587.
Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la lucha contra la
Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Gua de diagnstico y tratamiento
la hipertensin arterial en Espaa 2005. Tratamiento de la hipertensin
arterial en situaciones especiales. Hipertensin. 2005;22:1-84.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR. The Seventh Report of
the Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of Hight Blood Pressure: The JNC7 Report. JAMA.
2003;289:2560-72.
Varon J, Marik PE. Hypertensive crises. Challenges and Management.
Chest. 2000;118:214-27.
Rodrguez MA, Kumar SK, De caro M. Hypertensive crisis. Cardiol Rev. 2010; 18(2):102-7.
Padilla Ramos A, Varon J. Current and newer agents for hypertensive emergencies. Curr Hypertens Rep. 2014;16(7):450.

rr

r
6. r
5.

Medicine. 2015;11(90):5399-403

5403