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Receptor de 7
Exterior clula
Porcin
transmembranaria
1
2
7
Forma de -hlice
Sitio de unin
selectiva del
neurotransmisor
3
6
Membrana
Na
Porcin
intracelular
4
5
Canal
K
4
4
Lazo citoplasmtico
Interior clula
4 regiones
transmembranarias
Enzima, Sistema de
12
Ca
4
Cl
4
5 copias
= transporte de 12
regiones
7
=
- Respuesta lenta
- Con segundos mensajeros
12
Sustrato
Superfamilia de receptores
Vinculado a la protena G
Actividad enzimtica = Conversin de una molcula en otra.
ATpasa
Enzima
Producto
MIPPE-ESQUEMA 2 - PSICOFARMACOLOGIA
LOS RECEPTORES Y ENZIMAS COMO OBJETIVOS DE LA ACCION DE LOS FRMACOS
Neurona
presinptica
Neurotransmisor
1 Mensajero
Canal inico
Cambia Na por K
Neurotransmisor
2 Mensajero (AMPe, PI)
Guarda
barrera
inico
Membrana
neuronal
Estimulante
o
inhibidora
El 2
mensajero
activa
enzimas
Protena
G
Enzima
Intracelula
r
El enzima se
une y es capaz
de sintetizar
un Segundo
mensajero.
Enzima
Ca
Regulacin inica
Instruccin molecular para que el
guardabarrera inico abra el canal
Enzima
Intracelula
r
Proteinquinasa activa
Receptores
Enzimas
Factor de
Crecimiento
neutrfico
Fosforilan protenas
ADN
CFos
Factor de
Transcripcin
precoz se
activa
CJun
Na + ATPasa
Recaptacin monoaminrgica
Protena FOS
Regin
reguladora del
GEN precoz
se activa
ARNm
Se activa GEN
tardo creando
productos.
Protena JUN
Cremallera de
Leucina
Regulacin gnica
1. La sealizacin qumica presenta tanto la caracterstica de la selectividad (un receptor para cada tipo de
neurotransmisor), como de la amplificacin (varios receptores para cada neurotransmisor. Similar a una
llave maestra de cerradura)
2. Los frmacos ms selectivos imitan la accin del neurotransmisor natural.
Superfamilias de receptores
Unidos a la
protena G.
TIPO 1
TIPO 2
Sitio modulador
1 (Primario)
4
4
5 copias de receptores de 4
regiones
transmembranarias.
Sitio modulador
2 (Secundario)
2 mensajero
Seales moduladores de inicio ms lento,
eventualmente, amplificadas en activacin
gnica minutos u horas despus.
AGONISTA
COMPLETO
Tal como los
neurotransmisores
naturales.
AGONISTA PARCIAL
ANTAGONISTA
(Silenciosos)
AGONISTA INVERSO
COMPLETO
Solo ejerce su
accin con la
presencia de un
agonista.
SUPERFAMILIA TIPO 2
Abre canal inico completo
Abre parcialmente el canal inico
Bloquea apertura / cierre del canal inico
devolvindolo a su estado inicial (reposo)
Cierra parcialmente el canal inico.
Cierra canal inico completo.
(Vg.) Si un agonista inverso completo ha cerrado el canal inico, un antagonista lo devuelve a su estado
de reposo (lo abre un poco)
Si un agonista completo abre completamente el canal inico, un antagonista lo devuelve a su estado de
reposo (lo deja un poco abierto)
Positivo (Potencia)
Modulador alostrico
Negativo (Bloquea)
Neurotransmisor primario.
Neurotransmisor secundario.
Sitios de unin
4
4
4
4
4
1. En las bases biolgicas para entender los trastornos afectivos, participan las neuronas que utilizan
neurotransmisores monoaminrgicos especficos como la Norepinefrina (NE, tambin llamada
noradrenalina, o NA), la Dopamina (DA), y la Serotonina (tambin 5-hidroxitriptamina, o 5HT).
Asimismo, estn los neuropptidos: Sustancia P, neuroquinina A (NK-A), y neuroquinina B (NK-B)
2. Se emplean 3 trminos que emplean la letra R para describir la mejora de un paciente despus del
tratamiento con un antidepresivo: Respuesta (50% de reduccin de los sntomas, 6-12 semanas),
remisin (los sntomas desaparecen prcticamente, 4-9 meses), y recuperacin (si la remisin dura de 6
a 12 meses. Interepisdica escasa si ha sido incompleta entre dos episodios consecutivos).
3. Se emplean 2 trminos que emplean la letra R para describir el empeoramiento de un paciente despus
del tratamiento con un antidepresivo: Recada (empeora antes de una recuperacin completa, o de que
la remisin se haya convertido en recuperacin), y Recurrencia (empeora meses despus de la
recuperacin completa)
Respuesta
Estado de nimo
normal
Remisin
Recuperacin
Recada
Recurrencia
Mana
Hipomana
Depresin
50 %
Mixto
(Mana,
4-9 m.
1 a. +
m.
4. Doble depresin: Sndrome caracterizado por oscilaciones entre episodios de depresin mayor y
periodos de recuperacin parcial o distimia. Si el episodio de Depresin mayor se superpone a la
Distimia (forma depresin crnica de baja intensidad que dura ms de 2 aos). Suele explicar muchos de
los casos de recuperacin interepisdica escasa.
5.
6. El 90% o ms responden si se prueban varios antidepresivos distintos o combinados (SerotoninaNorepinefrina, unen acciones serotoninrgicas y noradrenrgicas). Hasta la mitad de los pacientes que
responden pueden remitir completamente su depresin dentro de los 6 meses del tratamiento, y
posiblemente, las 2/3 partes o ms, experimentarn la remisin en 2 aos.
7. Estabilizar los trastornos bipolares con estabilizadores del humor (Vg. Litio), antipsicticos atpicos y
antidepresivos resulta cada vez ms importante no slo para devolver la salud a los pacientes, sino
tambin para prevenir resultados a largo plazo.
PRODUCCIN
- Aminocido precursor Tirosina (TIR) es transportado al SN desde la sangre por una bomba de transporte
activo.
- La Tirosina es afectada por una secuencia de 3 enzimas: El 1, Tirosin-Hidroxilasa (TOH) que convierte en
DOPA. Sobre la DOPA acta el 2 enzima, DOPA descarboxilasa (DDC) que la convierte en Dopamina (DA).
Sobre la DA interviene el 3 enzima, Dopamina-beta-hidroxilasa (DBH) que sintetiza la DA en la NE.
- Esta se almacena en paquetes sinpticos (vesculas) hasta que es liberada por el impulso nervioso.
DESTRUCCIN
Los principales destructores de la NE son la MAO (monoamino oxidasa) y la COMT (catecol--metil-transferasa)
RECEPTORES
Alfa 2 presinptico (autorreceptor): Cuando reconoce la NE sinptica interrumpe la liberacin ulterior de la
NE. Acta como freno (seal reguladora de retroalimentacin negativa) de la neurona noradrenrgica, para
impedir su sobreestimulacin. Puede ser somatodentrtico (soma y dentritas), o terminal (axn).
Los receptores postsinpticos (Alfa 1, Alfa 2, Beta 1) convierten su ocupacin en una funcin fisiolgica y, en
ltima instancia, dan como resultado cambios en la expresin gnica de la neurona postsinptica.
NE
(Norepinefrina) tambin
llamada Noradrenalina (NA)
La localizacin de la mayora de
los cuerpos celulares est en el
tronco cerebral (Locus
Coeruleus)
Corteza Frontal
Atencin
Memoria de trabajo
Velocidad de proc. Info.
Alfa2
Beta1
Corteza Frontal
Estado de nimo
Cerebelo
Temblores
Corteza Lmbica
Emociones,
Energa
Agitacin
Centros cardiovasculares
Tensin sangunea
Locus Coeruleus
A Corazn (Beta 1)
Frecuencia cardaca
A tracto Urinario (Alfa 1)
Vegija, retencin urinaria.
2
DA
(Dopamina)
Se produce en las neuronas
dopaminrgicas a partir de del
precursor Tirosina (TIR)
5HT
5-Hidroxitriptamina
(Serotonina)
Se produce en las neuronas
serotoninrgicas a partir de del
precursor Triptfano (TRI)
La sede de los cuerpos celulares
serotoninrgicos se halla en el
Ncleo de Rafe.
PRODUCCIN
- Aminocido precursor Tirosina (TIR) es transportado al interior de la neurona por una bomba de transporte
activo (transportador dopaminrgico) convirtindose en DA.
- La Tirosina es afectada por una secuencia de 2 enzimas: El 1, Tirosin-Hidroxilasa (TOH) que convierte en
DOPA.
- Sobre la DOPA acta el 2 enzima, DOPA descarboxilasa (DDC) que la convierte en Dopamina (DA).
- Esta se almacena en paquetes sinpticos (vesculas) hasta que es liberada por el impulso nervioso.
DESTRUCCIN
Los principales destructores de la NE son la MAO (monoamino oxidasa) y la COMT (catecol--metil-transferasa)
RECEPTORES
D1, 2, 3, y 4. El ms ampliamente investigado es el D2, ya que este es estimulado por los agonistas
dopaminrgicos en el tratamiento de la Enfermedad del Parkinson, y es bloqueado por los antipsicticos
antagonistas dopaminrgicos en el tratamiento de la esquizofrenia.
PRODUCCIN
- Aminocido precursor Triptfano (TRI) es transportado al interior de la neurona por una bomba de
transporte activo (transportador serotoninrgico)
- El Triptfano es afectado por una secuencia de 2 enzimas: El 1, Triptfano hidroxilasa (Tri OH) la convierte
en 5-hidroxitriptfano (5HTP).
- Sobre el 5HTP acta el 2 enzima, Descarboxilasa de aminocidos aromticos (AAADC) que lo convierte en
5HT.
- Esta se almacena en vesculas sinpticas (vesculas) hasta que es liberada por el impulso neuronal.
DESTRUCCIN
Los principales destructores de la NE son la MAO (monoamino oxidasa) y la COMT (catecol--metil-transferasa)
RECEPTORES y HETERORECEPTORES
5HT1A presinptico (autorreceptor somatodentrtico) y 5HT1D presinptico (autoreceptor, terminal)
detectan la presencia de 5HT interrumpe la liberacin adicional de la 5HT. Acta como freno (seal
reguladora de retroalimentacin negativa) de la neurona serotoninrgica, para impedir los impulsos
neuronales de 5HT. El heterorreceptor alfa 2 presinptico (axn) detecta tambin la norepinefrina y
tambin cierra la emisin de serotonina. El receptor alfa 1 noradrenrgico (somatodentrtico) en la neurona
serotoninrgica libera la serotonina al interactuar con la norepinefrina.
5HT1A, 5HT1D, 5HT2A, 5HT2C, 5HT3 (Subtipos de heterorreceptores. Acciones fisiolgicas en el SNC), 5HT4
postsinpticos convierten su ocupacin en una funcin fisiolgica y, en ltima instancia, dan como resultado
cambios en la expresin gnica de la neurona postsinptica.
Los receptores alfa 2 de una neurona noradrenrgica se denominan autorreceptores, pero los receptores alfa
2 de las neuronas serotoninrgicas reciben el nombre de heterorreceptores.
Corteza Frontal
Estado de mimo
5HT2A
Ganglios Basales
Movimientos
Obsesiones
Conpulsiones
5HT2A
Centro del sueo
Insomnio
A Mdula espinal
Disfuncin sexual
5HT3
Hipotlamo
Apetito
Bulimia
5HT2A, 5HT2C
reas Lmbicas
Ansiedad
Ncleo de Rafe
Pnico
5HT3
Tronco
Nuseas y vmito
A Intestino
Retortijones
Diarrea
5HT3, 5HT4
Peptdicos
N Aminocidos
Gen
Receptor
Sustancia P
(presente en cerebro y
amgdala)
11
PPT-A
NK-1
Neuroquinina A (NK-A)
10
PPT-A
NK-2
Neuroquinina B (NK-B)
10
PPT-B
NK-3
Secuencia
1. EL gen PPT-A (pre-protaquiquinina A), PPT-B transcribe en el ARN
que luego es editado para formar 3 variantes de empalme
alternativas del ARNm (protena alfa-PPT-A, beta-PPT-A, gammaPPTA) abuela de la sustancia P.
2. Por un enzima llamado peptidasa seal, esta se convierte, en el
retculo citoplasmtico, en la madre de la sustancia P
(protaquiquinina alfa PT-A, beta PT-A, gamma-PT-A)
3. Esta protena se recorta an ms en la vescula sinptica gracias a
otro enzima de conversin y forma la sustancia P, NK-A, NK-B.
17. La sustancia P acta preferentemente con los receptores (NK-1, NK-2 NK-3) ms alejados.
Retardado
Cambio en neurotransmisores
Rpido
Retardado
IRMA
Reversibles, se
autorregulan.
ATC
(Tricclicos. 5
frmacos)
El sujeto est deprimido. Poco 5HT en la sinapsis. Muchos receptores postsinpticos (regulados
al alza)
El ISRS bloquea la bomba de recaptacin de 5HT presinptica somatodentrtica y en el axn.
Aumenta inicialmente el 5HT en el rea somatodentrtica y no en el axn. Se desensibilizan
(regulacin a la baja) los autorreceptores de 5HT somatodentrticos 1A y se libera ms 5HT al
axn.
El incremento de 5HT en el axn desensibiliza (regulacin a la baja) a los receptores
postsinpticos, reduciendo el nmero de estos, y reduciendo los efectos secundarios.
7. Los IRND (Inhibidores de la recaptacin de norepinefrina y dopamina) son buenos para reducir la
ansiedad para dejar de fumar (Bupropin SR, de liberacin sostenida, 2 veces al da, de mejor tolerancia)
o Bupropion, de liberacin inmediata. Para la narcolepsia (amodafanil)
8. Los INR selectivos (inhibidor selectivo de la recaptacin de NE) pueden causar un sndrome seudoanticolinrgico (sequedad en la boca, estreimiento y retencin urinaria)
9. Reaccin al queso: El queso aporta Tiramina liberando noerpinefrina (NE) y otras aminas
simpaticomimticas. A ms queso en la dieta ms Tiramina, ms NE, llegando incluso a arrancar al IMAO
de la MAO, dejando a esta inactiva irreversible. No es conveniente por tanto cuando se est medicando
con inhibidores irreversibles IMAO para impedir la acumulacin de dicha NE, pudiendo usarse con
inhibidores IRMA que son reversibles y podra recuperar la MAO por la NE.
1. Los antidepresivos y estabilizadores del estado de nimo pueden actuar mediante un mecanismo
farmacolgico dual (bloqueo dual de la recaptacin, antagonismo alfa 2, y accin dual del antagonismo
5HT2A y bloqueo de la recaptacin de la serotonina)
2. EL IRSN (inhibidor selectivo de la recaptacin de la 5HT y NE) prototpico llamado Velanfaxina , es dual y
selectivo, ya que combina las acciones tanto de ISRS (inhibidor selectivo de la de la recaptacin de 5HT)
como las de IRN (inhibidor selectivo de la recaptacin de la NE), y en menor medida de la dopamina (DA)
y los ATC clsicos, pero sin las propiedades blanqueadoras de los receptores alfa1, colinrgicos, o de
histamina (H1) Su formulacin de liberacin prolongada, Velanfaxina XR, reduce efectos secundarios
(es un ansioltico eficaz para TAG aparte de su uso antidepresivo)
3. La accin dual resulta ms eficaz que la accin de un ISRS aislado para la remisin de la depresin en
algunos pacientes (Vg. Aadir reboxetina a un ISRS)
4. La sinergia es la accin conjunta de dos o ms mecanismos de modo que su eficacia total es mayor que
la suma de sus partes (Vg. 1+1=10) Potenciar la neurotransmisin de la serotonina ha demostrado ser
til no slo para la depresin resistente al tratamiento como a TOC, TP, FS, TEP y Bulimia.
5. Accin dual con el antagonista alfa 2:
a) Se bloquean a las autorreceptores alfa 2 presinpticos en el axn noradrenrgico que son los
frenos de las neuronas noradrenrgicas (cortar cable del freno) liberando NE.
b) Se estimulan los receptores alfa 1 somatodentrticos serotoninrgicos y se libera serotonina
(pisar el acelerador), y a su vez se bloquean los heterorreceptores alfa 2 presinpticos en el axn
serotoninrgico (cortar cable del freno)
c) Desinhibidas ambas neuronas se incrementa la neurotransmisin noradrenrgica y
serotoninrgica, respectivamente.
6. Accin de la mirtazapina (antidepresivo NA y SE especfico NaSSA) en la sinapsis serotoninrgica (5HT):
Cuando se bloquean los heterorreceptores alfa 2 presinpticos se libera 5HT, pero esta se dirige al
receptor postsinptico 5HT1 debido a que las acciones de 5HT en 5HT2A, 5HT2C, y 5HT3 estn
bloqueadas. El efecto antidepresivo y ansioltico queda preservado, pero los efectos secundarios
asociados a la estimulacin de 5HT2A (restablecimiento del sueo, sin disfuncin sexual), 5HT2C
(ganancia de peso), y 5HT3 (sin problemas grastrointestinales, sin nuseas) estos quedan bloqueados.
Cuando bloquea a los receptores H1 provoca acciones ansiolticas pero estas acciones pueden crear
sedacin y ganancia de peso.
7. Accin dual con antagonista de la serotonina-2 / inhibidor de la recaptacin de la serotonina (ASIR)
agente Pre y postsinptico, (Vg. Las fenilpiperacinas Nefazodona y Trazodona -primer miembro del
grupo ASIR de antidepresivos).
a) Bloqueo de la recaptacin de serotonina con IRS (accin menos potente)
b) Potente bloqueo de los receptores postsinpticos de serotonina 2, 5HT2A, con el antagonista de
serotonina 2 (accin predominante)
c) Acciones menos potentes inhibidoras de la recaptacin de norepinefrina y dbil bloqueo
adrenrgico alfa 1.
11. El litio, como frmaco estabilizador del estado de nimo, modifica los sistemas de segundo mensajero.
Trata episodios agudos y recurrentes de mana e hipomana, y puede ser eficaz para el tratamiento y
prevencin de episodios de depresin en pacientes con trastorno bipolar (TB), inferior en ciclos rpidos
o mixtos.
12. El cido valproico (valproato, Dapakote) es un anticonvulsivo para estabilizar el estado de nimo.
Actan en los canales inicos de Na, K, y Ca. De primera lnea para TB, y con Li en pacientes refractarios
a la monoterapia del Li, y en pacientes de ciclos rpidos y mixtos. Efectos secundarios prdida de
cabello, ganancia de peso y sedacin, defectos en tubo neural de fetos en desarrollo, trastornos
menstruales, ovarios poliqusticos, hiperandrogenismo, obesidad y resistencia a la insulina.
13. El glutamato es el neurotransmisor excitador universal. El GABA es el neurotransmisor inhibidor
universal. Los anticonvulsionantes pueden potenciar la inhibicin del GABA y reducir la excitacin del
glutamato.
14. Las benzodiacepinas (diazepam intravenoso, clonazepam oral) son de accin anticonvulsiva, sedante, y
se utilizan ampliamente en trastornos de ansiedad y del sueo.
15. Los antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina, guctiapina) son complementarios en TB, y pueden
mejorar el estado de nimo en la esquizofrenia.
16. Para la depresin existen combinados unipolares (monoterapias depresivas) clasificadas segn su
mecanismo de accin (8 clases / 24 agentes)
-
Litio (Li): Potenciador clsico para depresin unipolar, con el antidepresivo de primera lnea. Para
la depresin bipolar los estabilizadores del estado de nimo son de primera lnea, y los
antidepresivos son para incrementar la respuesta insuficiente del estado de nimo, y no al revs.
Acta sinrgicamente sobre los sistemas de segundo mensajero.
18. Las combinaciones bipolares con dos o ms medicaciones psicotrpicas constituye la norma en los TB.
Para los TB, es mejor probar primero con la monoterapia:
-
lamotrigina,
19. La estrategia heroica (hasta trece combinados) consiste en potenciar la SE y NE. (Vg. La llamada
gasolina para cohetes: altas dosis de venlafaxina + mirtazapina. Alto grado de sinergia terica)
3
Agonista
Ansioltico
Sedante/hipntico
Relajante muscular
Amnsico
Dependencia
Agonista Parcial
Antagonista
Agonista Inverso
Ansioltico
Promnsico
Promnsico
Ansigeno
Ansigeno
Proconvulsivo
10. Los sedantes hipnticos ms recientes que no son benzodiacepinas se estn convirtiendo en
tratamientos de primera lnea para el insomnio, con menos efecto rebote en su retirada:
Zolpidem (imidazopiridina)
- Inicio rpido, concentracin
mxima al cabo de 2-3 hrs.
- Duracin relativamente breve (3
hrs)
- Receptores benzo Omega 1 en
GABA A.
Zopiclona (ciclopirrolona)
- Inicio rpido, concentracin mxima
al cabo de 3-6 hrs
- Duracin media (6 hrs)
- Receptores benzo Omega 1 en
GABA A.
Flurazepam /Quazepam
- Inicio relativamente rpido.
- Duracin relativamente
prolongada (8 hrs)
- Receptores benzo Omega 1 y 2.
Temazepam /Estazolam
- Inicio algo retardado (2. hrs)
- Duracin media (6 hrs)
- Receptores benzo Omega 1 y 2.
La retirada de estos de forma brusca despus de un largo periodo, puede causar insomnio de rebote
12. Los antidepresivos con propiedades sedantes-hipnticas como la Trazodona se puede utilizan de modo
seguro con la mayora de frmacos psicotrpicos, y, en consecuencia, constituye una opcin muy utilizada
cuando un paciente deber tomar otra medicacin que perturbe el sueo como un ISRS. Otros que incluyen
un bloqueo de receptores 5HT2A como la Mirtazapina y la Nefazodona tambin se utilizan.
13. En los ltimos aos, diversos productos naturales como la melatonina y hierbas medicinales como la
valeriana se han convertido en remedios populares contra el insomnio. Otro no benzodiacepnico como el
hidrato de cloral (sedante hipntico ms antiguo) hay que usarlo con precaucin para no inducir tolerancia,
o en aquellos pacientes con historial de abuso de txicos y alcohol.
Agonista
Ansioltico
Sedante/hipntico
Relajante muscular
Amnsico
Dependencia
Agonista Parcial
Antagonista
Agonista Inverso
Ansioltico
Promnsico
Promnsico
Ansigeno
Ansigeno
Proconvulsivo
10. Los sedantes hipnticos ms recientes que no son benzodiacepinas se estn convirtiendo en
tratamientos de primera lnea para el insomnio, con menos efecto rebote en su retirada:
Zolpidem (imidazopiridina)
- Inicio rpido, concentracin
mxima al cabo de 2-3 hrs.
- Duracin relativamente breve (3
hrs)
- Receptores benzo Omega 1 en
GABA A.
Zopiclona (ciclopirrolona)
- Inicio rpido, concentracin mxima
al cabo de 3-6 hrs
- Duracin media (6 hrs)
- Receptores benzo Omega 1 en
GABA A.
Flurazepam /Quazepam
- Inicio relativamente rpido.
- Duracin relativamente
prolongada (8 hrs)
- Receptores benzo Omega 1 y 2.
Temazepam /Estazolam
- Inicio algo retardado (2. hrs)
- Duracin media (6 hrs)
- Receptores benzo Omega 1 y 2.
La retirada de estos de forma brusca despus de un largo periodo, puede causar insomnio de rebote
12. Los antidepresivos con propiedades sedantes-hipnticas como la Trazodona se puede utilizan de modo
seguro con la mayora de frmacos psicotrpicos, y, en consecuencia, constituye una opcin muy utilizada
cuando un paciente deber tomar otra medicacin que perturbe el sueo como un ISRS. Otros que incluyen
un bloqueo de receptores 5HT2A como la Mirtazapina y la Nefazodona tambin se utilizan.
13. En los ltimos aos, diversos productos naturales como la melatonina y hierbas medicinales como la
valeriana se han convertido en remedios populares contra el insomnio. Otro no benzodiacepnico como el
hidrato de cloral (sedante hipntico ms antiguo) hay que usarlo con precaucin para no inducir tolerancia,
o en aquellos pacientes con historial de abuso de txicos y alcohol.
PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIA
1. La base biolgica de la esquizofrenia sigue siendo desconocida. Sin embargo el neurotransmisor
monoaminrgico dopamina ha desempeado un papel clave en diversas hiptesis sobre ciertos
aspectos de las cinco dimensiones sintomticas de la esquizofrenia (sntomas positivos, negativos,
cognitivos, agresivos/hostiles, y depresivos/ansiosos). Estas vas son: la dopaminrgica mesolmbica,
dopaminrgica mesocortical, dopaminrgica nigroestriada, y dopaminrgica tuberoinfundibular.
Vas dopaminrgicas
Tegmento a ncleo
accumbens
Va nigroestriada
Media en Tr. motores
Extrapiramidales (Parkinson,
discinesia tarda.)
Tegmento a corteza
prefrontal
dorsolateral
Media en sntomas
negativos y/o
cognitivos de la
esquizofrenia
Va mesocortical
Va tuberoinfundibular
Hipotlamo a
pituitaria anterior
Controla niveles de
prolactina en plasma
2. Otros datos sustentan la posibilidad de que la esquizofrenia pueda tener una base neuroevolutiva por:
ofensa al cerebro (txica o gentica) en las primeras fases del desarrollo, procesos nocivos que
destruyen las neuronas como las citoquinas, infeccin vrica, hipoxia, trauma, inanicin o el estrs,
mediados por apoptosis o necrosis, que dan lugar a migracin pobre neuronal, seleccin y conexin
sinptica inadecuada, e inervacin pobre, entre otros.
3. Segn la hiptesis neurodegenerativa de la equizofrenia, esta progresa desde un estado en gran
medida asintomtico (Etapa I) a un estado prodromal de excentricidad e inicio de sntomas negativos
sutiles alrededor de los veinte aos (Etapa II), una fase activa de la enfermedad con sntomas positivos
destructivos, con altibajos cuando hay tratamiento, recadas, y que donde no se recupera el mismo
funcionamiento tras las recadas o exacerbaciones agudas, entre 20 y 40 aos (Etapa III), hasta alcanzar
un nivel estable de funcionamiento pobre con sntomas negativos y cognitivos prominentes, con
altibajos, pero con un considerable descenso del nivel basal de funcionamiento que a veces se denomina
agotamiento (resistencia al tratamiento) entre los 40 y 50 aos (Etapa IV)
4.
Parece posible, que en los pacientes que reciben un tratamiento continuo temprano y eficaz, se puede
evitar el progreso de la enfermedad o, al menos, el desarrollo de resistencia al tratamiento.
PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIA
5. Hiptesis exitotxica de la esquizofrenia: Los acontecimientos neurodegenerativos pueden estar
mediados por un tipo de accin excesiva del neurotransmisor/aminocido glutamato que ha pasado a
conocerse como exitotoxicidad (excesiva neurotransmisin excitadora en las neuronas glutamatrgicas)
6. El glutamato tiene como funcin principal la de aminocido esencial en la sntesis de las protenas.
Cuando funciona como neurotransmisor, se sintetiza a travs de la glutamina, que se convierte en
glutamato por la accin del enzima presente en la mitocondria llamado glutaminasa, Despus se
almacena en las vesculas sinpticas para su posterior liberacin en la neurotransmisin. La glutamina se
obtiene de las clulas gliales (sustentan la neurona estructural y metablicamente) adyacentes a las
neuronas y es, a su vez, regenerada del propio glutamato recaptado por su bomba desde la unin
sinptica, a travs de la glutamn-sintetasa.
7. La eliminacin del glutamato no se realiza por ningn enzima como los otros neurotransmisores sino
por la accin de las dos bombas de transporte (la de recaptacin presinptico de glutamato, y la cercana
a la gla que lo recoge de la sinapsis)
8. Los receptores de glutamato son:
Excitacin
excesiva
Excitotoxicidad
Mana
Pnico
Dao en las
neuronas.
Excitotoxicidad
+
Neurodegeneracin
lenta.
Excitotoxicidad
++
Neurodegeneracin
catastrfica.
10. El exceso de Ca en la neurona activa enzima peligrosos, que producen molestos radicales libres que son
capaces de destruir otros componentes moleculares (orgnulos y membranas)
11. Se estn desarrollando unos barrenderos de radicales libres dbiles que es la vitamina E (se han
evaluado en el Parkinson y en la discinesia tarda), uno poderoso de agentes llamados lazaroides, y otro
que tiene que ver con el bloqueo enzimtico para evitar la apoptosis , llamados enzimas caspasa.
2
AGENTES ANTIPSICTICOS
CONVENCIONALES
1. Los primeros frmacos antipsicticos, convencionales, nacieron por casualidad al observar que un
supuesto antihistamnico, la clorpromacina, presentaba efectos antipsicticos, y a su vez un equivalente
humano de la neurolepsis, caracterizado por retardo psicomotor, sosiego emocional e indiferencia
afectiva.
2. Las acciones teraputicas de los frmacos antipsicticos convencionales (un dilema, de 2 lnea) se
deben al bloqueo de los receptores D2 especficamente de la va dopaminrgica mesolmbica
(tegmento -ncleo accumbens, media en los efectos positivos de la psicosis), bloqueando tambin los
D2 en la va dopaminrgica mesocortical (tegmento corteza prefrontal dorsolateral, media en
sntomas negativos y cognitivos de la esquizofrenia) donde ya la dopamina es deficiente, y pudiendo
causar sntomas negativos o cognitivos o empeorarlos (Sndrome deficitario inducido por neurolpticos)
Si se bloquean los D2 en la va dopaminrgica nigroestriada (sustancia negra ganglios basales, media
en trastornos motores extrapiramidales) produce trastornos motores parecidos al Parkinson
(Parkinsonismo inducido por frmacos) y sntomas extrapiramidales (SEP), pudiendo llegar al bloqueo
crnico de estos receptores por su uso a largo plazo, produciendo un trastorno motor hipercintico
llamado Discinesia tarda (movimientos faciales y linguales como masticacin constante, portrusiones de
la lengua y muecas faciales, movimientos de extremidades, rpidos, espasmdicos o coreiformes baile)
Al bloqueo de los D2 de la va dopaminrgica tuberoinfundibular (hipotlamo pituitaria, media
produccin de la prolactina) aumenta las concentraciones de prolactina en plasma (hiperprolactinemia)
asociada a las afecciones como la galactorrea (secreciones mamarias), amenorrea (irregularidad
menstrual), infertilidad, disfuncin sexual, ganancia de peso, etc) Tambin se bloquean los receptores
colinrgicos muscarnicos, causando los efectos de sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento y
embotamiento cognitivo.
3.
4. Cuantas ms propiedades anticolinrgicas tenga el agente menos SEP (la deficiencia relativa de
dopamina y el exceso de acetilcolina para ser el mecanismo farmacolgico de los SEP). Esto ha
conducido ha administrar agentes colinrgicos junto con los antipsicticos convencionales para
disminuir los SEP. Sin embargo esto no evita la discinesia tarda y causa la sequedad de boca, visin
borrosa, etc., igualmente.
5. Los convencionales tambin incluyen una actividad no deseada en los receptores adrenrgicos alfa1
(hipotensin ortosttica y somnolencia) y en los histamnicos H1 (ganancia de peso y somnolencia) y
colinrgicas muscarnicas (sequedad boca, retencin de orina, disfuncin cognitiva..) Los que median,
asimismo, en los efectos secundarios de los antidepresivos tricclicos.
6. El haloperidol es sumamente convencional y ms potente, careciendo de actividades antimuscarnicas y
antihistamnicas potentes.
ATPICOS
7. Los antipsicticos atpicos se caracterizan por ser antagonistas sertoninrgicos-dopaminrgicos (ASD) de
reducidos sntomas extrapiramidales (SEP), y eficaces en los sntomas positivos/negativos. Poseen
1
AGENTES ANTIPSICTICOS
propiedades farmacolgicas antagonistas 5HT2A y D2, interactuando en la via dopaminrgica
nigroestriada (la serotonina inhibe la liberacin de dopamina, actuando como freno tanto en el rafe
como en la corteza prefrontal) Entre ellos destacan la clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina y
ziprasidona.
8. En la va dopaminrgica mesocortical (sntomas negativos) los atpicos con propiedades ASD tienen su
efecto ms profundo en el bloqueo de los receptores corticales 5HT2A. La liberacin de dopamina
producida compensa la deficiencia dopaminrgica, y vence al bloqueo de la dopamina en el tira y
afloja mesocortical, mejorando los sntomas negativos y cognitivos.
9. En la va tuberoinfundibular la dopamina inhibe la liberacin de prolactina al estimular los receptores
D2, mientras que la serotonina favorece la liberacin de prolactina al estimular a los receptores 5HT2A.
10. Afortunadamente, en la va mesolmbica el antagonismo 5HT2A no revierte el antagonismo D2 al no ser
lo bastante fuerte lo que favorece la mejora de los sntomas positivos.
11. La clozapina (2 lnea) se considera el prototipo de los antipsicticos atpicos. nico reconocido como
eficaz cuando han fracasado los convencionales para su uso como de 1 lnea para el tratamiento de
psicosis (violencia, agresin, pacientes difciles, intentos de suicidio en esquizofrenia, reducir discinesia
tarda en periodos largos, etc.) Asimismo, est asociado al riesgo de la peligrosa complicacin llamada
agranulocitosis (Reduccin de la cantidad normal de clulas blancas de la sangre -granulocitos o
neutrfilos- en el flujo sanguneo), ataques convulsivos, muy sedante, y el de mayor ganancia de peso.
Esto es: el de mayores efectos secundarios.
12. La Risperidona es ms simple que la clozapina. Atpica a dosis bajas, en altas es ms convencional.
Usada para esquizofrenias, ancianos con psicosis, agitacin y trastornos conductuales asociados a la
demencia, nios y adolescentes con trs. Psicticos. Eleva los niveles de prolactina como los
convencionales. Muy eficaz para sntomas positivos y negativos de la esquizofrenia, mejor que los
convencionales.
13. La Olanzapina es afn a la clozapina pero ms potente que sta. Carece de SEP a dosis moderadas o
altas. Para casos ms difciles de esquizofrenia, bipolares, y otras psicosis. Algo sedante, no eleva la
prolactina aunque aumenta el peso. Mejora el estado de nimo en esquizofrenia y bipolares, y es un
tratamiento de 1 lnea para el bipolar. Algunos estudios sugieren mejoras cognitiva en esquizofrenia y
demencias.
14. La Quetiapina no causa SEP ni eleva la prolactina. Es el preferido para Parkinson y psicosis. Usado para
esquizofrenia (sntomas positivos y negativos), bipolar y psicosis, con poco SEP. Provoca cierta ganancia
de peso por bloqueo de los receptores histamnicos H1. Puede mejorar el estado de nimo, y cognicin
en esquizofrenia y en demencia.
15. La Ziprasidona es el nico atpico que es antagonista 5HT1D, agonista 5HT1A, y tambin inhibe la
serotonina y la norepinefrina. Pocos SEP y poco aumento de prolactina. Eficaz para sntomas positivos,
negativos de esquizofrenia, y mejora cognicin en ella y en demencias. No tan eficaz como la clozapina.
AGENTES ANTIPSICTICOS
Tabla resumen
Sntomas
Positivos
Emergencia
BZ / D2
ASD
D2 inyectable
ASD
O
R
EA / Li /ASD Bipolar
ASD Suicidio
ASD Esquizofrenia /otros
Negativos
Afectivos
Cognitivos
Agresivos
No
cumplimiento
(depot)
1 Lnea
ASD
BZ
D2
ASD
R
C
Qu
Zi
EA
Li
ICE
AC
ISRS
D2 / C
3 Lnea
Polifarmacia
/ Combo
Qu
Zi
Li
C
ISRS+ASD
ICE Alzheimer
AC disminuida
C / BZ /D2
ASD
BZ / D2
2 Lnea
Benzodicepina
Antipsictico convencional
Antagonista serotoninrgico - Dopaminrgico
Risperidona
Clozapina
Quetamina
Ziprasidona
Estabilizador de nimo
Litio
Inhibidores de colinesterasa
Cuando se pasa de convencionales a atpicos
Inhibidor selectivo recaptacin de serotonina
POTENCIADORES COGNITIVOS
DE LA ATENCIN
1. Un exceso de algo que puede ser bueno, como la dopamina o la norepinefrina, puede llevar en realidad
al deterioro del rendimiento cognitivo. Por tanto, es ms probable que el hiper-arousal se asocie a la
imposibilidad de concentrarse que a un aumento de la capacidad de atencin.
2. La va noradrenrgica (locus coeruleus hasta corteza frontal) y la va dopaminrgica (tegmento ventral a
reas corticales prefrontrales mesocortical y dorsolateral) podran ser hipotticamente las mediadoras
en la atencin, excitacin, concentracin y otras funciones cognitivas relacionadas. Si dejan de
funcionar, dan como resultado distraccin y dficit de atencin.
3. Los agentes ms utilizados para potenciar la atencin en el TDA son los estimulantes metilfenidato
(menos rpido pero de ms duracin) y la D-anfetamina (selectiva para el transporte de dopamina), que
liberan dopamina de los terminales dopaminrgicos presinpticos. Otra, la L-anfetamina libera
norepinefrina y dopamina. Algunos pacientes responden mejor a la mezcla de sales de L y Danfetaminas. Tambin hay agonistas adrenrgicos alfa 2 postsinpticos como la clonidina y guanfacina
que median en la corteza frontal. Tericamente, es posible que la reboxetina (IRN. Inhibidor selectivo de
la recaptacin noradrenrgica) pudiera tener efectos beneficiosos en el TDA. El buropropion,
antidepresivo prodopaminrgico y pronoradrenrgico puede ser til tambin en algunos casos de TDA.
4. El candidato ms probable para mediar tanto en la hiperactividad como la impulsividad en el TDA es la
va dopaminrgica nigroestriada.
5. Aunque en la va dopaminrgica nigrostriada, el aumento de la dopamina da lugar a un aumento en la
conducta motora e impulsividad en sujetos normales, en pacientes con TDA puede tener un efecto
calmante motor y reduccin de la impulsividad conductual.
6. El modafinil se ha comercializado para la narcolepsia no por liberar sino por bloquear la recaptacin de
dopamina. El percentin es un antihistamnico H3, antagonista del autorreceptor cuyo bloqueo causa una
reduccin de la liberacin de histamina y potenciacin de la excitacin cognitiva.
DE LA MEMORIA
7. La acetilcolina (ACh) es un importante neurotransmisor que se forma en las neuronas colinrgicas a
partir de dos precursores: la colina (a partir de la alimentacin y fuentes interneurales) y el acetil
coenzima A (AcCoA, se sintetiza a partir de la glucosa en las mitocondrias de la neurona) Estos dos
sustratos actan con el enzima de sntesis colinacetiltransferasa (ChAT) para producir el
neurotransmisor acetilcolina (ACh)
8. La acetilcolina se destruye por un enzima denominado acetilcolinesterasa (AchE, con niveles elevados
en el cerebro, clave en la desactivacin de la ACh en las sinapsis colinrgicas), que convierte la ACh en
productos inactivos. El otro es la butirilcolinesterasa (BuChe, especialmente, en las clulas gliales),
denominado tambin seudocolinesterasa y colinesteresa no especfica.
9. Los principales subtipos de receptores de ACh son: colinrgicos nicotnicos (N, canales inicos de acceso
por ligando, rpidos y excitadores, bloqueados por el curare) y muscarnicos (M1 clave-, M2, Mx,
ligados a la protena G, excitadores o inhibidores, bloqueados por la atropina, escopolamina y otros
anticolinrgicos)
POTENCIADORES COGNITIVOS
10. El ncleo basal de Meynert es el centro cerebral ms importante para las neuronas colinrgicas que se
proyectan a toda la corteza, desempeando sus neuronas el papel principal en la mediacin de la
formacin de la memoria. Se sospecha que la alteracin de la MCP en los pacientes de Alzheimer se
debe a la degeneracin de estas neuronas colinrgicas concretas en su inicio, formndose placas
neurticas, ovillos neurofibrilares (protenas tau agrupadas en haces, alteradas, fosforiladas, enroscadas
en manojos, interfiriendo en el sistema nervioso, neuronas colinrgicas, deteriorando el transporte de
molculas en el axn de dichas neuronas), formacin de beta amiloide (exceso o falta de eliminacin de
ste), anomala en el ADN que codifica una protena precursora del amiloide (PPA) que causa la
formacin de depsitos de beta amiloide, o una protena que se une al amiloide y lo destruye
denominada apolipoprotena E (APO-E, cromosoma 19) buena (lo elimina) o mala (anmala que no
destruye y se acumula, daando la neurona),
11. El mtodo ms fructfero para estimular el funcionamiento colinrgico en los pacientes de Alzheimer y
mejorar su memoria (potenciadores cognitivos o agentes promnsicos) ha sido inhibir la destruccin de
acetilcolina inhibiendo el enzima acetilcolinesterasa, con (Vg.) el Donezepilo (1 lnea), o la Tacrina (2
lnea, txico heptico) si no responde al Donezepilo. Otros tambin son el Metrifonato (irreversible de la
AChe y BuChe, de larga duracin) como potenciador cognitivo, la Rivastigmina (seudoirreversible para la
AChe), fisostigmina, galantamina, etc.
12. Las mejores respuestas a los inhibidores de colinesterasa es a las pocas semanas de inicio de la terapia
son en algunos durante meses, con declive ms lento de la memoria. La respuesta media es de 6 meses
hasta que vuelve al punto donde se encontraba al principio de la terapia.
Donezepilo
ASD (anti seroto-dopaminrgico)
Metrifonato, Rivastigmina
Tacrina, D2 (antipsictico convencional)
Galantamina, Fisostigmina, agonistas colinrgicos
Barrenderos de radicales libres, Neuroproteccin,
estrgenos.