PERMISO PARA TRABAJO EN CALIENTE

1. ESPECIFICACIONES DE PERMISO DE TRABAJO

Fecha: D___ M___ A_____
Lugar/Remolcador: _____________________
rea: ____________________
Lugar de Trabajo Exacto : _____________________________________
Descripcin del trabajo:
NOMBRE DE LOS TRABAJADORES
AUTORIZADOS

CEDULA

VALIDADO

1
2
3
4
5
6
2. ELEMENTOS DE PROTECCIN A UTILIZAR.

Marque con una (X) los elementos de proteccin personal requeridos para realizar el trabajo de
1. Careta para Soldar
5. Bracera
2. Protector Auditivo
6. Guantes Soldador
3. Protector Respiratorio
7. Pechera
4. Escafandra
8. Polainas
3. EQUIPOS CONTRAINCENDIO Y OTROS REQUISITOS REQUERIDOS
RED CONTRAINCENDIO
BIOMBOS METLICOS
EXTINTORES
MANTAS ANTICHISPAS
4. PRUEBA DE ATMOSFERA LEL. (Lower Exploxive Limit)
Se requiere monitoreo de atmosfera Si
NO
HORA
NIVEL DE O2
% DE LEL
HORA

NIVEL DE CO

NIVEL DE CH4

5. PRECAUCIONES QUE DEBEN TOMARSE "ANTES" DE INICIAR EL TRABAJO.

LISTA DE CHEQUEO DESCRIPCIN
1. Se ha programado el trabajo con descripcin de actividades , reas, sistema
intervenidos , personal necesario, equipo, materiales, elementos de proteccin
personal y colectivo.
2. Se ha notificado de a los Capitan y Oficiales de Maquina sobre el trabajo que se
realizara.
3. El rea se encuentra aislada y demarcada.
4. Se han instalado barreras con el fin de aislar y proteger a personas y equipos de
reas vecinas de chispas y/o resplandor.
5. El rea se encuentra seca y sin presencia de depsitos de agua estancada.
6. El personal involucrado en la tarea recibieron instrucciones del trabajo a realizar y
los procedimientos que deben cumplir.
7. Se han consultado otros permisos y se cumplen con los requisitos de estos, como
son: trabajo en alturas, recintos confinados etc.

8. Tuberas se encuentran libre de gases y lquidos inflamables o combustibles

9. Los equipos de oxicorte o soldadura se encuentran en buenas condiciones Las
mangueras y acoples se encuentran en buen estado
10. Pulidoras y esmeriles cuentan con su guarda de seguridad
11. Se han asegurado los enclavamientos elctricos y mecnicos
12. Cortar energa en el circuito y se a colocado tarjeta de bloqueo "NO OPERAR"
13. Se han instalado la conexin a tierra del sistema y/o equipo elctrico requerido.
14. El sitio de trabajo esta libre de sustancias combustibles o inflamables
15. Se garantiza la ventilacin natural y/o extractores de humos y gases
16. Se dispone de extintor apropiado, presurizado, y en buen estado suficientes
para el uso en caso de incendio
17. Todo material, residuo o desecho a sido recogido una vez terminado el trabajo

6. FIRMAS AUTORIZADAS PARA EL INICIO Y CIERRE DEL TRABAJO

Certificamos que el equipo y rea adyacente del trabajo han sido inspeccionados y se han enco
la ejecucin del mismo.
CAPITAN

EJECUTOR

CIERRE: El trabajo se recibe a conformidad, el elemento de trabajo en caliente se ha desmonta

ordenada.
CAPITAN

EJECUTOR

7. ANLISIS DE SEGURIDAD PARA LA REALIZACIN DE

PASOS (En los que se
divide el trabajo)

PELIGROS POTENCIALES
1.Exposicin a ruido

1.Demarcar y se

2.Iluminacin inadecuada

2.Solicitar permiso

3.Contacto con superficies calientes

3.Disponer de ele

4.Deficiencias de ventilacin

4.Efectuar conexi

5.Exposicin a vibraciones

5.Equipos y herram

6.Proyeccin de partculas y fragmentos

6.Realizar corte de

7.Mecanismos en movimiento
8.Superficies lisas, irregulares hmedas
u obstruidas
9.Cadas de alturas

7.Medir la concen
8.Registro fsico d
de equipos
9.Disponer pantal

10.Exposicin en espacios confinados

10.Inspeccionar

11.Levantamiento de cargas

11.Disponer de sis

12.Movimiento de equipo pesado en

sitio de trabajo
13.Atrapamientos por debajo o entre
objetos
14.Contacto directo y/o indirectos con
electricidad

12.Informar a todo
sobre los procedim

15.Instalaciones elctricas en mal

estado
16.Exposicin a atmsferas peligrosas
y/o qumicas
17.Inhalacin de gases, vapores, humos,
y neblinas
18.Contacto con materiales o sustancias
peligrosas

13.Apliacain de p

14.Prevenir y/o co

15.Implantar vent

16.Disponer de un

17.Humedecer co

18.Separar y dispo

19.Explosin y/o incendios

19.Cubrimientos d

20.Emisin de gases explosivos

20.Adeacuada dis
21.Equipos de pro
labor
22.Utilizar sistema
23.Disponibilidad
productos qumico

21.Contaminacin biolgica
22.Movimeintos repetitivos
23.Posturas inadecuadas de trabajo
24.Accidente o incidentes vehiculares

24.Disponer de pu

25.Cada de objetos

25.Identificacin d

26.Colisin y volcamiento de vehculos

26.Almacenamien

27.Atropellamiento de personas

27.Disponer de eq

28.Manejo de herramientas en mal

estado
29.Techos, muros, pisos o paredes en
mal estado

28.Empleo de sist

29.Empleo de sist

30.Derrames

30.Empleo de sist

31.Espacios reducidos de trabajo

31.Realizar pausa

32.Probabilidad de lluvia

32.Hacer rotacin

33.Cadas del mismo nivel

33.Otros

34.Otros

CONSTANCIA: El personal listado al inicio de este documento, certificamos con nuestra firma, que nos s
las tareas de trabajo en caliente que consta de presente permiso, as como tambin que NO hemos inge
ninguna otra clase de sustancias psicoactivas, previo a la realizacin del trabajo. de igual forma hacemos
este permiso y que hemos comprendido y asegurado que todas las condiciones descritas en l, se cump
de la actividad.

NOMBRE

IDENTIFICACIN

OBSERVACIONES:

Se expide el presente permiso de trabajo en atencin a su compromiso de garantizar la seguridad y salu

calidad y estabilidad de las operaciones de nuestra empresa, lo cual no debe entenderse de ninguna ma
personas que ejecutan la actividad relacionada en este permiso, por si el simple hecho de relacionarlos e

BAJO EN CALIENTE

Hora Inicio: ________ Hora Final:___________

Equipo: ________________________

DESDE

HASTA

ra realizar el trabajo de forma segura.

9. Botas Soldador
10. Visor para Amolado
11. Mascarilla
12. Otros

S
MBOS METLICOS
NTAS ANTICHISPAS

FIRMA DEL INSPECTOR

TRABAJO.
SI

NO

OBSERVACIONES

cionados y se han encontrado en condiciones seguras y preparadas para

EJECUTOR DE LA TAREA

aliente se ha desmontado correctamente y el rea queda limpia y

EJECUTOR DE LA TAREA

A LA REALIZACIN DE ESTA TAREA

ACCIONES DE CONTROL
1.Demarcar y sealizar el rea de trabajo
2.Solicitar permisos de trabajo
3.Disponer de elementos de proteccin personal EPP.
4.Efectuar conexin a tierra de equipos
5.Equipos y herramientas en buen estado
6.Realizar corte de fluidos (Elctrico, gas, agua, etc.)
7.Medir la concentracin de gases en el rea
8.Registro fsico de mantenimiento preventivo y correctivo
de equipos
9.Disponer pantallas protectoras
10.Inspeccionar reas adyacentes
11.Disponer de sistemas de comunicacin
12.Informar a todo el personal involucrado en el trabajo
sobre los procedimientos de trabajo.
13.Apliacain de procedimientos de trabajo seguro
14.Prevenir y/o contener derrames
15.Implantar ventilacin mecnica permanente
16.Disponer de un Supervisor de Seguridad Industrial
17.Humedecer con agua el rea
18.Separar y disponer residuos lquidos
19.Cubrimientos de materiales
20.Adeacuada disposicin de residuos
21.Equipos de proteccin anti cadas adecuados para la
labor
22.Utilizar sistemas de iluminacin porttil
23.Disponibilidad de las hojas de seguridad de los
productos qumicos MSDS
24.Disponer de puntos de anclaje con resistencia 5000 Lb
25.Identificacin de los productos qumicos
26.Almacenamiento correcto de materiales
27.Disponer de equipos de extincin del fuego
28.Empleo de sistemas de acceso como escaleras
29.Empleo de sistemas de acceso como andamios
30.Empleo de sistemas de acceso como plataformas
31.Realizar pausas activas peridicamente
32.Hacer rotacin peridica del personal involucrado
33.Otros

n nuestra firma, que nos sentimos fsica y emocionalmente aptos para desarrollar
bin que NO hemos ingerido medicacin que provoque somnolencia, alcohol o
o. de igual forma hacemos constar que hemos participado en la elaboracin de
descritas en l, se cumplen y se le seguirn dando cumplimiento hasta el final

ARL

FIRMA

ntizar la seguridad y salud de las personas, la proteccin del medio ambiente, la

ntenderse de ninguna manera como subordinacin o relacin laboral con las
e hecho de relacionarlos en el formato del permiso de trabajo.