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MES:
PLANEADA
NO PLANEADA
Gerencia:
Proyecto:
Supervisor Civil/Electromecnico:
Fecha:
N
tem
Departamento:
Lugar:
Supervisor de Seguridad/PDR:
Hora:
Cdigo: FR006-SSOMA-IP
Revisin: 00
Aprobado: SSOMA
Fecha: 10/08/2016
Clasificacin Peligro
Ver (Nota 1)
Probabilidad de
Ocurrencia Ver
(Nota 2)
RECIBO POR:
Nombre y Apellidos:________________________________
Cargo:___________________________________________
rea:____________________________________________
Firma:___________________________________________
NOTAS:
1. Clasificacin de Peligro
A (Alta)
2. Probabilidad de Ocurrencia
A (Alta)
3. Situacin
A (Pendiente)
Nombre y Apellidos:________________________________
Cargo:___________________________________________
rea:____________________________________________
Firma:___________________________________________
Distribucin:
B (Media)
B (Media)
B (En Ejecucin)
1 Copia (Supervisor/Capataz)
C (Baja)
C (Baja)
C (Solucionada)
2 Copia (Jefatura Inmediata)
ITEM
AS.1
AS.2
AS.3
AS.4
BS.7
AM.4
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin de ocanos con productos a
gran escala (miles de galones).
CM.4
AS.5
No se realiza la sealizacin de la
zona de trabajo.
BS.8
No realiza la supervisin
adecuada de la tarea.
AM.5
Tarea/actividad/proceso
que
deforestacin a gran escala.
CM.5
AS.6
BS.9
AM.6
Tarea/actividad/proceso
que
afectacin
de
reas
protegidas/zonas arqueolgicas.
AS.7
BS.10
AM.7
Tarea/actividad/proceso
que
ocasiona
impactos
visuales
ocasionados
por
construcciones/instalaciones a gran escala.
CM.7
AS.8
BS.11
AM.8
CM.8
AS.9
BS.12
CM.9
AS.10
BS.13
No
utiliza
protectores
auditivos en buen estado o
usan protectores auditivos
no normados.
CM.10
Tarea/actividad/proceso
con
fugas
de
agua/gas en las operaciones que generan
agotamiento de recursos naturales.
AS.11
BS.14
No
utiliza
chaleco
de
seguridad en buen estado.
BM.1
CM.11
AS.12
BS.15
BM.2
CM.12
AS.13
No
cuenta
con
autorizacin
(fotocheck) para realizar el trabajo.
BS.16
No utiliza extensiones y
tomas elctricas en buen
estado.
BM.3
AS.14
BS.17
BM.4
AS.15
BS.18
AS.16
BS.19
AS.17
BS.20
AS.18
AS.19
AS.20
ITEM
BM.5
causa
ocasiona
naturales
B
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin del agua, aire o suelo con
efectos remediables por tecnologas o
procesos bsicos: PCBs con concentraciones
menores a 50 ppm.
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin del agua, aire o suelo por
materiales/residuos
peligrosos
no
persistentes.
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin del suelo con hidrocarburos o
sustancias
qumicas
que
puedan
comprometer el agua subterrnea.
Tarea/actividad/proceso
que
causa
contaminacin acstica cuyos valores
sobrepasen los estndares de calidad
ambiental.
Tarea/actividad/proceso
que
utiliza
efluentes
industriales
que
generan
contaminacin de agua/suelo.
BM.6
Tarea/actividad/proceso
salinizacin del suelo.
que
ocasiona
BM.7
Tarea/actividad/proceso
que
alteracin de la capa de ozono.
provoca
BS.21
Otros
peligros
de
clasificacin
media,
de
acuerdo a la evaluacin de la
actividad.
BM.8
ITEM
BM.9
CS.1
ITEM
CS.2
BS.1
Vehculo
utilizado
y
sus
equipamientos y accesorios no
cumplen
las
especificaciones
tcnicas
requeridas/no
posee
documentacin exigida por el
Reglamento de Trnsito.
CS.3
No conoce el Programa de
Seguridad y Salud en el
Trabajo.
CM.6
Tarea/actividad/proceso
que
produce
agotamiento de recursos naturales (energa
elctrica, agua, papel, combustibles) a gran
escala.
Tarea/actividad/proceso que causa impactos
visuales
ocasionados
por
construcciones/instalaciones a baja escala.
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
No
conoce
sus
Representantes del Comit
B: Probabilidad media, indica que el acontecimiento o evento desagradable (accidente/incidente) ha ocurrido en
de Seguridad y Salud en el
alguna otra parte fuera de la empresa.
Trabajo.
No conoce la Poltica de
No cumple con la distancia mnima
Seguridad,
Salud
C: Probabilidad baja, indica que el acontecimiento o evento desagradable (accidente/incidente) an no ha ocurrido o
BS.3
CS.5
del desmonte en una zanja.
Ocupacional,
Medio
se desconoce o se carece de informacin al respecto.
Ambiente y Calidad.
No conoce y no cuenta con
Personal no posee la competencia
No sealiza adecuadamente (falta de
su
Reglamento
de
Otros peligros de clasificacin baja, de
BS.4
adecuada para la actividad tcnica
CS.6
CS.7
carteles) o en forma completa la zona de
CS.8
Seguridad, Salud en el
acuerdo a la evaluacin de la actividad.
que ejecuta.
trabajo.
Trabajo y Medio Ambiente.
CLASIFICACIN DE TIEMPO DE ATENCIN DE MEDIDAS DE CONTROL
Tipo AA: Atencin en forma inmediata (Dentro de las 24 horas).
Tipo AB/BA: Atencin en un plazo menor o igual a 30 das calendario.
Tipo AC/BB/BC/CA/CB: Atencin en un plazo menos o igual a 100 das calendario.
Tipo CC: Atencin en un plazo menos o igual a 150 das calendario.
QUEDA ABSOLUTAMENTE PROHIBIDA CUALQUIER MODIFICACIN DEL PRESENTE DOCUMENTO SIN LA AUTORIZACIN PREVIA Y EXPRESA DEL COORDINADOR DE SSOMA
BS.2
CS.4