HISTORIA CLINICA

I.

ECTOSCOPIA:
1. Estado aparente: No grave
2. Edad aparente: 55 aos
3. Signos destacados: flevoclisis en mueca derecha, gasas de aprox.
20 x 15 cm en regin hipogstrica.

II.

ANAMNESIS:

Tipo de anamnesis: Directa

Tipo de informacin: Confiable

1.

FILIACIN
a.

Nombre: Jaime Pedemonte Ramos

b.

Fecha de Nacimiento: 23 de Mayo de 1953

c.

Edad: 62 aos

d.

Sexo: Masculino

e.

Raza: Mestiza

f.

Religin: Catlica

g.

Estado civil: Casado

h.

Ocupacin: Comerciante

i.

Lugar de nacimiento: Cayalt - Lambayeque

j.

Procedencia: Pimentel

k.

Fecha de ingreso: 15/10/2015

l.

Fecha de realizacin de HC: 17/10/2015

m.

Direccin: Jr. Torres Paz 460 - Pimentel

n.

Persona responsable: Lady Eneque Honcaya (Esposa)

o.

2.

ENFERMEDAD ACTUAL
A.

Motivo de consulta: liberacin de orina por herida

operatoria, hinchazn del pene

B.

Tiempo de enfermedad: 10 das

C.

Forma de inicio: Insidioso

D.

Curso de enfermedad: Progresivo

E.

Sntomas principales: 1. Edema balano - prepucial

p.

2. Eritema, prurito y exantema en

regin hipogstrica y escroto.

q.

3. hiperalgesia balano - prepucial.

r.
F.

Descripcin cronolgica y evolucin

s.
t.

Paciente refiere que 10 das antes de la entrevista, estando

en su 17 da postoperatorio por una prostatectoma radical

abierta, se percata que de la incisin operatoria emana una
secrecin acuosa, de color transparente, sin mal olor, la cual
humedece totalmente las gasas que se encontraban cubriendo la
herida, niega fiebre, disuria. Al da siguiente acude al HNAAA para
curacin diaria, realizada la antisepsia de la herida se procede a
colocar sonda Foley y se le prescribe Ciprofloxacino 500 mg VO
c/12h y Paracetamol 500 mg VO c/8h. Permanece con la sonda
durante tres das, durante los cuales sigue emanando secrecin
acuosa de la herida operatoria, empapando totalmente las gasas,
asociado a esto se presenta eritema, prurito y presencia de
mltiples vesculas y erosiones de 1 x 1 mm en la zona adyacente
a la herida y en contacto con las gasas.
u.
v.

Hace 5 das el paciente acude al HNAAA para curacin

diaria, le colocan una nueva sonda Foley y se le hace la antisepsia

respectiva. Hace 2 das el paciente presenta eritema asociado a
prurito

intenso

edema

+/+++

en

escroto,

refiriendo

hiperestesia en esa zona. Un da antes de la entrevista el paciente

refiere edema +++/+++ en escroto y cuerpo de pene que
provoca protrusin de glande, asociado a dolor de intensidad 5/10
EVA, tipo hincada, no irradiado y que no cede ante la ingesta de
Paracetamol,

ante

procedimientos

esto

el

urolgicos

paciente
del

HNAAA

acude
donde

la

unidad
le

de

practican

maniobra para retraer el glande, siendo luego hospitalizado en el

servicio de urologa. Se le administra ceftriaxona 1g EV c/12h,
diclofenaco 75 mg IM c/24h y se coloca sonda Foley a gravedad.
w.
x.

Al da de hoy el paciente refiere dolor en prepucio y escroto

de intensidad 3/10 EV, asociado a prurito leve y humedad en

regin inguinal bilateral. A las indicaciones antes mencionadas se
agrega Amikacina 1 g EV c/24h, Mupirocina va tpica c/12h y
Clotrimazol va tpica c/12h.
y.

z.
G.

Funciones biolgicas:

Apetito: Conservado

Sed: Conservada

Sueo: Normal

Miccin: Normal

Defecacin: Normal
aa.

3.

ANTECEDENTES.
A. PERSONALES
GENERALES

Residencia anterior: no refiere

Aspecto Socioeconmico
1.

Grado de instruccin: secundaria completa

2.

Ocupaciones: Comerciante

3.

Vivienda: Material: Conchuela. 14 habitaciones, bien

iluminada y ventilada, cuenta con servicios de agua, luz
elctrica

desage.

Habitada

Mascotas: 3 perros. Cocina con gas.

4.

Vestimenta: Adecuada

5.

Alimentacin: Variada

6.

Hbitos nocivos: No refiere.

ab.

FISIOLOGICOS

Desarrollo fsico
o

Prenatales: Normal

Natales: Sin complicaciones

Post-Natales: Sin complicaciones

Desarrollo psquico: Normal

o
PATOLOGICOS

Enfermedades eruptivas: No refiere

Inmunizaciones:

Enfermedades anteriores: No refiere

Enfermedades actuales: No refiere

Completas

por

10

personas.

Medicacin habitual: Tamsulosina 0.4 mg VO c/24h

Enfermedades venreas: Niega

Transfusiones sanguneas: Niega

Intervenciones quirrgicas: Niega

Traumatismos, lugar, diagnstico: Niega

Hospitalizaciones previas: Niega

Alergias: No refiere

o
FAMILIARES
No refiere.

o
o
4.

REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS

a.

Cabeza: No refiere molestias.

b.

Ojos: No refiere molestias.

c.

Odos: No refiere molestias.

d.

Nariz: No refiere molestias.

e.

Boca: No refiere molestias.

f.

Faringe y laringe: No refiere molestias.

g.

Cuello: No refiere molestias.

h.

Aparato respiratorio: No refiere molestias.

i.

Aparato cardiovascular: No refiere molestias.

j.

Aparato gastrointestinal: No refiere molestias.

k.

Aparato genito-urinario: No refiere molestias.

l.

Sistema nervioso: No refiere molestias.

m.

Aparato locomotor: No refiere molestias.

n.

Piel y anexos: Prurito y eritema en regin inguino-escrotal

bilateral.

o.

Uas: No refiere molestias.

p.

Sistema linftico: No refiere molestias.

q.

III.

EXAMEN FSICO
1.

EXAMEN GENERAL
A.

Control de signos vitales

Presin arterial: 130/80 mmHg

Frecuencia del pulso: 75 lat/min

Frecuencia respiratoria: 22 resp/min

Temperatura: 36.8 C

B.

Apreciacin general

Facies: Compuesta

Tipo constitucional: Normolneo

Actitud: Decbito supino activo

Estado de nutricin: Regular estado de nutricin

Estado de hidratacin: Regular estado de hidratacin

Estado de conciencia: Lcido

Orientacin temporoespacial: Orientado en tiempo,

espacio y persona.

C.

Piel y faneras

Piel: mltiples vesculas y erosiones no agrupadas, de

aprox. 1 x 1 mm, sobre un fondo eritematoso en regin
hipogstrica, asociado a leve aumento de temperatura. Herida
transversal, suprapbica,

de aprox. 5 cm de longitud, con

bordes con descamacin, sin secreciones ni mal olor.

Uas: superficie dorsal ligeramente convexa y lisa,

coloracin rosada, con un retorno capilar de 1 seg.

Sistema piloso: buena higiene, de color negro cano,

regular cantidad, textura lacia, fino, buena implantacin de
acuerdo con su edad, sexo y raza.

D.

Tejido celular subcutneo: ausencia de edemas.

E.

Sistema linftico: Ausencia de ganglios inflamados.

F.

Aparato locomotor

Columna

vertebral:

curvaturas

de

la

columna

vertebral normales, sin desviaciones, movimientos de flexin,

extensin y rotacin conservados.

Extremidades: simetra de las partes seas, no hay

deformidades visibles ni palpables, ni cambios de coloracin
cutnea.

Articulaciones: simetra de las articulaciones en ambos

hemicuerpos, facilidad y amplitud de movimientos conservada,
no hay dolor ni deformidades a la palpacin.

Msculos: simetra en ambos hemicuerpos, trofismo

conservado, no hay dolor a la palpacin y ofrece resistencia a
la oposicin.

2.

EXAMEN REGIONAL
A.

CABEZA
a.

Crneo: normocfalo, simtrico, ausencia de dolor a la

palpacin, cuero cabelludo sin anormalidades. Cabello de color
negro cano, liso, fino, flexible, no quebradizo, adecuada
cantidad, distribucin e implantacin.

b.

Cara:

Frente: pliegues frontales simtricos.

Ojos:
Prpados: prpado superior no cubre la pupila al
abrirse,
ambos
prpados
se
abren
y
cierran
completamente.
Esclertica: no ictrica.
Conjuntivas: rosadas, hmedas, sin lesiones.
Pupilas: fotorreactivas.

Nariz: Tabique nasal ntegro y sin desviaciones,

orificios nasales permeables, mucosa rosada y hmeda.

Odos:

Pabelln auricular: orejas derecha e izquierda

de igual tamao y

forma,

posicin

ntegra, no hay dolor a la palpacin

adecuada,

piel

del trago y regin

mastoidea.

Conducto

auditivo

secreciones, ausencia

de

externo:

permeable, sin

inflamacin,

cerumen

no

visible.

Boca
Labios: simtricos, color rosado, adecuado movimiento
durante el

habla, ausencia de dolor a la palpacin.

Lengua: rosada, hmeda, libertad de movimientos

conservada, sin

lesiones.

 Dientes: dentadura completa, no se observan lesiones.

Encas: color rosado plido, hmedas, sin inflamacin ni
lesiones

evidentes.

Mucosa oral: color rosado plido, hmeda, sin lesiones

evidentes.

B.

CUELLO

Forma cilndrica, central, longitud normal, movimientos

de rotacin, extensin y flexin conservados, ausencia de

tumoraciones, piel ntegra.

Tiroides: no palpable.

Ganglios: no se palpan ganglios inflamados.

Trquea: central, desplazable, se mueve con la

deglucin.

Sistema vascular: ausencia de ingurgitacin yugular y

reflujo hepato-yugular.


C.

TRAX Y PULMONES

Inspeccin:
Trax esttico: trax simtrico, sin abovedamientos ni
retracciones, piel ntegra y sin lesiones.
Trax dinmico:
Simetra:

simetra

sincronismo

en

los

movimientos respiratorios.
o

FR: 22 resp/min

Amplitud: amplitud conservada en ambos

hemitrax.

Ritmo: respiracin torcica rtmica.

Palpacin: Ausencia de deformidades, amplexacin

normal, vibraciones vocales normales en ambos hemitrax.

Percusin: sonoridad normal en ambos hemitrax.

Auscultacin: Murmullo vesicular audible en ambos

hemitrax. Presencia de crujidos bibasales.

D.

CARDIOVASCULAR

a.

Regin del cuello: ausencia de ingurgitacin yugular y

reflujo hepato-yugular.

a.

Regin precordial
Inspeccin: Sin deformidades, no se observa el choque de
punta.
Palpacin: choque de punta no palpable.
Percusin: submatidez normal.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, de intensidad
aumentada, sin soplos audibles.

E.

ABDOMEN
Inspeccin: Abdomen no distendido, contornos regulares,
simetra del lado derecho e izquierdo, piel con mltiples
vesculas y erosiones no agrupadas, de aprox. 1 x 1 mm,
sobre un fondo eritematoso en regin hipogstrica. Herida

transversal, suprapbica, de aprox. 5 cm de longitud, con

bordes con descamacin, sin secreciones ni mal olor.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, no soplos.
Percusin: Timpanismo normal.
Palpacin: No se palpan masas ni ganglios inflamados.
Abdomen no doloroso a la palpacin.

F.

GENITOURINARIO

Punto reno-ureterales: No dolorosos.

Puo-percusin-lumbar: No dolorosos.

G.

SISTEMA NERVIOSO
Examen mental

Paciente consciente, lcido y orientado en tiempo,

espacio y persona. No presenta trastornos de atencin ni de

concentracin. Comprende rdenes, repite frases y denomina
objetos correctamente. Lectura y escritura sin alteraciones. Su
memoria inmediata, a corto y largo plazo se encuentra inalterada.
Reconoce objetos y realiza tareas previamente aprendidas.

Pares craneales

I PAR: reconoce olores perfectamente.

II par:

Campo visual: Normal.

Agudeza visual: no evaluado

Fondo de ojo: no evaluado

III, IV y VI pares: motilidad ocular normal. Reflejo

motor, consensual y de acomodacin conservados.

V par: sensibilidad facial conservada y simtrica. Reflejo

corneal y ciliar conservados, masticacin sin alteraciones.

VII par: motilidad facial indemne.

VIII par: audicin normal. Ausencia de nistagmus y

alteraciones del equilibrio.

IX y X pares: elevacin del velo del paladar normal y

simtrica. No hay dificultad para deglutir y no hay alteraciones en

la emisin de la voz.

XI par: movimientos de rotacin de la cabeza normales,

elevacin adecuada de hombros.

XII par: motilidad, trofismo y simetra de la lengua

conservados.

Examen motor

Trofismo: conservado en MMSS y MMII.

Tono: tono conservado en ambos hemicuerpos

Fuerza: adecuada resistencia a la oposicin.

Reflejos

osteotendinosos:

reflejos

rotulianos

conservados.

Reflejos cutneos superdifiales: Babinski ausente.

Reflejo cutneo abdominal no evaluado.

Examen sensitivo

Sensibilidad

superficial:

tacto

ligero

conservado,

reconoce la distancia entre 2 puntos a un centmetro, siente

correctamente los estmulos algsicos y trmicos.

Sensibilidad

profunda:

paciente

discrimina

adecuadamente la posicin de su articulacin, tanto en MMSS

como en MMII.

Examen de cerebelo

Metra:

prueba

ndice-nariz

taln-rodilla

sin

alteraciones.

Diadococinesia:

paciente

disdiadococinesia.

Marcha: sin alteraciones.

Nistagmus: ausente.

Signos menngeos

no

presenta

Signos de Kerning y Brudzinsky ausentes.

DIAGNOSTICO SINDROMICO

1.

Sndrome edematoso balanoprepucial.

2.

Sndrome eccematoide

DIAGNOSTICO GNOSOLOGICO

1. Fstula vesico-cutnea
2. Parafimosis
3. Dermatitis de contacto irritativa

Las fstulas vesicocutneas, a diferencia de otras

fstulas vesicales son ms frecuentes en los varones. Suelen ser

resultado de una cateterizacin suprapbica prolongada u otro
procedimiento quirrgico que afecte a la pared anterior vesical. Se
han descrito como factores predisponentes el incremento de la
resistencia al vaciado vesical y la inestabilidad del detrusor.

La parafimosis o la tumefaccin dolorosa del prepucio

distal es el estado en el que el prepucio, una vez retrado sobre el

glande, no puede regresar a su posicin normal. Hay un atrapamiento
del glande por un anillo de constriccin que progresivamente
empeora

por

el

edema.

La

parafimosis

es

considerada

una

emergencia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Fstula uretro-cutnea

Las formas adquiridas suelen ser resultado de una

complicacin de una ciruga uretral o ser secundarias a una

infeccin periuretral por estenosis inflamatorias. Otras formas
adquiridas

son

resultados

de

infecciones

micticas

(micetomas), traumatismos, fracturas peneanas, tratamiento

del priapismo, dispositivos en anillo para prolongar la ereccin
y quemaduras.

2. Linfedema pene escrotal

Todos los procesos que pueden causarla tienen en

comn que provocan una obstruccin en los vasos linfticos

regionales, observndose al microscopio una dilatacin de los
conductos linfticos distales al proceso obstructivo.

Los procesos que pueden causarlo se agrupan en

inflamatorios,

postquirrgicos,

neoplsicos,

secundarios

secuelas post-radioterapia, por disbalances hidroelectrolticos y

formas idiopticas.

De entre todas las causas infecciosas, la ms frecuente

es la filariasis siendo sta la causa global ms frecuente a

escala mundial. Las etiologas ms frecuentes de origen
neoplsico son el cncer de prstata y las metstasis
ganglionares inguinales.

PLAN TERAPEUTICO

1. Colocacin de sonda Foley a gravedad

2. Curacin de herida c/12h con Mupirocina
3. Ceftriaxona 2 g EV c/24h
4. Ibuprofeno 400 mg VO c/6h
5. Betametasona crema aplicar en prepucio c/24h

6. Clotrimazol crema aplicar c/12h en regin inguinal