ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KS DENGAN SPACE

OCCUPYING LESION (SOL) SEREBRI + CRANIOTOMY RESECTIE

TUMOR + CRANIOPLASTY MENINGIOMA + KONVEKSILITAS
FRONTAL DEXTRA DI RUANG ICU BRSU TABANAN
TANGGAL 24 - 27 OKTOBER 2016

OLEH :
PUTU DIVA PIONITA DEWI
P07120213008
TINGKAT 4 SEMESTER VII

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
D IV REGULER
2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KS DENGAN SPACE

OCCUPYING LESION (SOL) SEREBRI + CRANIOTOMY RESECTIE
TUMOR + CRANIOPLASTY MENINGIOMA + KONVEKSILITAS
FRONTAL DEXTRA DI RUANG ICU BRSU TABANAN
TANGGAL 24 - 27 OKTOBER 2016
I.

Identitas Diri Klien

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Tanggal Masuk RS
Tanggal Masuk ICU
No. RM
Agama
Status Perkawinan
Suku
Alamat
Sumber Informasi
II.

: KS
: 49 Tahun, 9 Bulan, 22 Hari
: Perempuan
: SMA
: SWASTA
: 13 Oktober 2016
: 19 Oktober 2016
: 587651
: Hindu
: Sudah Kawin
: Bali
: Beranjingan Tegak Mengkeb,Selemadeg Timur,
Tabanan
: Pasien, Keluarga pasien dan rekam medik

Keluhan Utama Saat Pengkajian

Saat pengkajian klien mengatakan pusing, serta mual, saat dikaji klien banyak
bicara, komunikasi yang dilakukan terkadang jelas terkadang tidak jelas. Klien
kooperatif namun terkadang bicara tidak nyambung. Saat ditanyakan klien
ingat akan riwayat keluarga namun terkadang tidak ingat kembali.

III.

Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Primer
B1 (Breathing)
a. Bentuk dada : normal
b. Pola napas : tidak teratur
c. Suara napas : normal
d. Sesak napas : tidak

e. Batuk : tidak
f. Retraksi otot bantu napas ; tidak
g. Alat bantu pernapasan : tidak menggunakan alat bantu nafas
B2 (Blood)
a. Irama jantung : irregular
b. Nyeri dada : tidak
c. Bunyi jantung ; normal
d. Akral : hangat
e. Nadi : normal
f. Tekanana darah : Meningkat
B3 (Brain)
a. Penglihatan (mata) : Klien mengalami penurunan penglihatan,
hilangnya ketajaman atau diplopia.
b. Pendengaran (telinga) : Baik
c. Penciuman (hidung) : Baik
d. Pengecapan (lidah) : Baik
e. Afasia : Klien tidak mengalami kerusakan atau kehilangan fungsi
bahasa, tidak kesulitan berkata-kata.
f. Ekstremitas : Klien mengalami sedikit kelemahan atau paraliysis
genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflex tendon.
B4 (Blader)
a. Kebersihan : bersih
b. Bentuk alat kelamin : normal
c. Uretra : normal
d. Produksi urin: normal
B5 (Bowel)
a. Nafsu makan : berkurang
b. Porsi makan : setengah
c. Mulut : bersih
d. Mukosa : kering
e. Balance cairan pada pukul 09.00 didapatkan dari rekam medik pasien
yaitu cairan infus masuk 300cc, urine 500cc,

IWL = ( 60kg x10 x 3jam : 24jam = 75ml)

Balance Cairan = intake output IWL
= 300 500 -75
= -275cc
B6 (Bone)
a. Kemampuan pergerakan sendi : bebas
b. Kondisi tubuh: kelelahan.
Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan tidak mengalami hipertensi, DM, dan
penyakit degeneratif lainnya. Riwayat penyakit jantung disangkal.
Keluarga klien mengaku klien memiliki penyakit maag dan vertigo
sejak dulu. Keluarga klien mengatakan dahulu sebelum dilakukan
operasi klien sering pusing , klien tidak banyak bicara bahkan tidak
mau bicara. Keluarga klien mengatakan tangan klien sering
gemetar dan penglihatan kabur serta bibir klien tidak bisa
membuka dengan sempurna dan kesulitan berkata-kata. Klien tidak
pernah merokok, tidak minum-minuman beralkohol. Klien
mengaku gemar minum kopi, dalam sehari mampu minum lebih
dari 4 kali kopi seduh dan sering mengkonsumsi kopi yang tidak
diseduh. Klien tidak memiliki riwayat pembedahan/operasi
sebelumnya.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan kepala terasa pusing, dan mual setelah operasi
klien nampak banyak bicara dan gelisah. Komunikasi terkadang
jelas terkadang tidak jelas, ingatan belum stabil. Pada saat
pengkajian klien sudah post. Op craniotomy hari ke 6.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit yang sama
dengan klien

2. Riwayat dan Mekanisme Trauma

IV.

Pngkajian Fisik
A. Vital sign
Tekanan darah : 154/70 mmHg
Suhu
: 360C
Nadi
: 70 x/menit
Pernafasan
: 16 x/menit
B. Kesadaran : Compos Mentis

GCS
: 14
Eye
:4
Motorik : 4
Verbal : 6

C. Keadaan umum :

Sakit/nyeri
Sikap

:: Gelisah, Tidak bisa diam dan banyak

bicara.
Personal hygiene
: Bersih
Orientasi waktu/tempat/orang : Baik
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
Bentuk
: Mesochepale
Lesi/luka : Terdapat luka operasi sebelah kanan
3. Mata
Penglihatan : Normal
Sclera
: Tidak ikterik
Konjungtiva : Tidak anemis
Pupil
:Isokor, reaksi cahaya +/+
4. Hidung
Penghidu
: Normal
Secret/darah/polip : Tidak terdapat sekret, darah, atau polip

pada hidung pasien

Tarikan cuping hidung : Tidak ada tarikan cuping hidung saat
pasien bernapas

5. Telinga
Pendengaran
: Normal
Skret/cairan/darah : Tidak terdapat sekret, cairan, atau darah
pada telinga pasien
6. Mulut dan Gigi
Bibir
Mulut dan tenggorokan
Gigi

: Lembab
: Normal
: Penuh/normal

7.

Leher

Pembesaran tyroid
: Tidak terdapat pembesaran tyroid
Lesi
: Tidak terdapat lesi
Nadi karotis
:Teraba nadi karotis
Pembesaran limfoid
: Tidak terdapat pembesaran limfoid
1. Thorax
Jantung : 1. Nadi : 70x/menit,
2.Kekuatan : Kuat
3. Irama :Teratur
Paru
: 1. Frekuensi nafas : Teratur
2. kualitas
: Normal
3. suara nafas : Vesikuler
4. batuk
: Tidak
5. sumbatan jalan nafas : Tidak ada sumbatan jalan
napas
Retraksi dada : Tidak ada
Terpasang CVP
2. Abdomen
Peristaltic usus : Ada, 6 kali/menit
Kembung : Tidak
Nyeri tekan : Tidak
Ascites
: Tidak
3. Genetalia
Terpasang kateter
4. Kulit
Turgor
: Elastis
Laserasi
: Tidak ada
Didaerah : Cairan yang keluar : Warna kulit : Normal (sawo matang)
Kuli : Kering
12. Ekstrimitas
Kekuatan otot
:
444 444
444 444
Yang artinya : Bisa bergerak dengan sedikit kelemahan melawan
tahanan dari pemeriksa
ROM
: Terbatas
Hemiplegi/parase : Ekstremitas atas kiri dan ekstremitas bawah

kiri
Akral
CRT
Edema

: Hangat
:<3 detik
: Tidakada

V.

Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Pemeriksaan Hematologi Tanggal 24 Oktober 2016

JENIS PEMERIKSAAN
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida

HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
NEU%
LIM%
MONO%
EOS%
BASO%
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
KIMIA KLINIK
Glukosa

KET
L

H
L

HASIL

SATUAN

131
3.5
97

mmol/l
mmol/l
mmol/l

13.1
38.8
10.6
149
4.54
58.6
31.6
5.42
3.70
0.670
85.5
28.8
33.6
12.2
7.90

gr/dL
%
10^3/uL
10^3/uL
10^6/uL
%
%
%
%
%
fl
pg
g/dL
%
fl

81

mg/dL

NILAI RUJUKAN
135 - 155
3.5 5.5
95 - 105

11.5 16.5
35.0 49.0
4.0 10.0
150 500
4.4 6.0
40.0 74.0
19.0 48.0
3.40 9.00
0.6 7.0
0.0 1.5
82 92
27 31
32 36
11.6 14.8
6.8 10.0
74 - 106

b. Hasil Pemeriksaan CT-Scan Tanggal 13 Oktober 2016

Keterangan Klinis : AFASIA MOTORIS
MSCT Scan kepala potongan axial tanpa kontras, ketebalan // 5 mm :
-

Area hypodens-broad-baso frontal ka, mendesak falk cerebri ke kiri

Midline shift ke kiri 16,7mm

Sulcy dan gyri samar

Sistem fentrikel lat kiri dilatasi dan ruang subarachnoid sempit

Fissura sylfii dan interhemisfere fissure menyempit

Sisterna basilis dan kuadrigeminal menyempit

Tidak tampak perselubungan pada sinus, mastoid normal

Tidak tampak kalsifikasi patologis intrakranial

Kesan :
1. Space occupying lesion extra axial frontal ka obs. Meningioma
2. Udema Cerebri
Thorax ap :
1. Tidak tampak cardiomegaly
2. Tidak tampak proses aktif pada paru
c. Pemeriksaan MRI tanggal 14 Oktober 2016
Keterangan Klinis : SOL SEREBRI
Pemeriksaan MRI 0,35T : kepala-irisan Axial, sagital, coronal T1W tanpa
dengan kontras T2FSE, FLAIR, DWI, menunjukan :
-

Tampak soft tissue mass, solid-dengan, tidak tampak komponen

klasifikasi, batas tegas, broad-dural-base di frontal kanan, hypointens
T1, hiperintens T2-FLAIR, DWI disertai edema perifocal ringan
ukuran 6,68 x 6,54 x 5,78 cm, Pasca kontras lesi enhance homogen
kuat disertai dural tail

Tampak pula lesi hypointens T1, hiperintens T2-FLAIR, DWI, broaddural-base di frontal kiri ukuran 1,3 x 1,0 x 1,5 cm dan penebalan pada
sinus cavernosus sisi kanan yang enhance post kontras disertai dural
tail

Lesi frontal kanan mendesak ventrikel lateralis anterior kanan dan

ventrikel III, menyebabkan midline shift kekiri dan dilatasi ventrikel
lateralis kiri. Ventrikel IV normal

Sulcy dan Gyri normal diluar lesi

Sisterna basalis dan quadrigeminal normal

Tidak tampak intensitas signal abnornal serebellum, pons-batang otak.

CPA.

Hypofise tampak normal

Sinus normal, Pneumatisasi mastoid normal

Tonsilar cerebelli posisi normal

Kesimpulan MRI kepala dengan kontras saat ini :

Soft tissue mass multiple extra axial, solid, batas tegas, tidak tampak
komponen klasifikasi broad-dural-base di frontal ka-ki dan sinus
cavernosus kanan, terbesar di frontal kanan, ukuran 6,68 x 6,54 x 6,78 cm,
enhance homogen kuat post kontras disertai dural tail sesuai gambarann
multiple MENINGIOMA
d. Program terapi
1. IVFD NaCl 0,9% 20tpm
2. Ceftriaxone IV 2 x 1 gr
18-06
3. Farmadol IV 3x1 flash
10-18-02
4. Asam tranexamat IV 3x1 gr
10-18-02
5. Phenitoin IV 3x100 mg
10-18-02
6. Pantoprazole IV 2x40 mg
18-06
7. Manitol IV 6x100 ml
11-15-19-23-03-07
8. IVFD RL 10 tpm
9. Citicolin IV 2 x500 mg
10-22
10. Ranitidine IV 2x1 amp
10-22
11. Ondancentron IV 3x8 mg
10-18-02
12. Aspar K IO 1x1
14
13. Tutifusin . ops.
14. Futrolit
15. Cllinimix
16. Fentanyl 200mcg + Ketorolax 90 mg dalam NaCl 0,9 % 500 cc

A. ANALISA DATA

No
1

Data focus

Analisis

Data Subyektif :
-

Klien

mengeluh

Tumor otak
pusing,

sedikit lemah, dan mual

Data Obyektif :
-

GCS : 14 ( E4, V4, M6 )

Tingkat

Kesadaran

Masalah
Risiko
Ketidakefektifan

Penekanan jaringan

perfusi

otak

serebral

jaringan

Compos Mentis
-

Gangguan suplai darah

Klien banyak bicara,

ke otak

komunikasi terkadang jelas

terkadang tidak jelas.
-

Hipoksia jaringan

Klien terkadang ingat

terkadang pula tidak ingat

Ketidakefektifan

dengan lingkungan yang

perfusi jaringan

ada disekitarnya.

serebral

TD : 154/70 mmHg

Nadi : 70 x/menit

Pupil isokor, reaksi cahaya

+/+
Data Subyektif :
-

Tumor otak

Klien mengeluh mual

cairan

Data Obyektif :

penyerapan cairan otak

GCS : 14 ( E4, V4, M6 )

Tingkat

Kesadaran

:
Peningkatan TIK

Compos Mentis
-

Kekurangan volume

Klien makan sedikit hanya

Mual, Muntah

porsi.
-

Mukosa bibir kering

Kulit kering

Balance cairan pad apukul

Kekurangan volume
cairan

09.00 WITA dari rekam

medik adalah -275 cc
3

TD : 154/70 mmHg

- Nadi : 70 x/menit
Data Subjektif :

Tumor otak

fisik

Data Objektif :
-

Hambatan mobilitas

Pasien
dalam

Penekanan jaringan

tampak

kesulitan

membolak-balik

posisi di tempat tidur

otak

TD

: 154/70 mmHg

Suhu : 360C

Nadi : 68 x/menit

RR

: 16 x/menit

Invasi jaringan otak

Kerusakan jar. Neuron

Gang. Neurologis fokal

Data Subyektif :

Kelemahan
Tumor otak

Diri

Data Obyektif :
-

Defisit Perawatan

Pasien mengalami

Penekanan jaringan
otak

kelemahan pada ekstrimitas

-

Kekuatan otot 4/5

Pasien tidak mampu

Invasi jaringan otak

melakukan perawatan diri

mandi/hygiene,
berpakaian/berhias, makan
dan eliminasi secara
mandiri karena mengalami
kelemahan

Kerusakan jar. Neuron

Gang. Neurologis fokal
Kelemahan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1) Risiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral ditandai dengan
faktor risiko tumor otak.
2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif yang ditandai dengan kulit kering dan membran mukosa kering.
3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular yang ditandai dengan keterbatasan rentang gerak dan
kesulitan membolak balikkan posisi.
4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular
yang ditandai dengan ketidakmampuan membasuh tubuh, mengakses
kamarmandi, mengambil perlengkapan mandi, mengatur air mandi,
mengeringkan tubuh, menjangkau sumber air, hambatan memilih

pakaian, mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas dan bawah,

ketidakmampuan memakan makanan dalam cara yang dapat diterima,
memakan makanan dalam jumlah memadai, memegang alat makan,
mengambil makanan dan memasukkan ke mulut, menghabiskan
makanan secara mandiri, serta melakukan hygiene eliminasi secara
komplit.
C. INTERVENSI
No
1

Diagnosa

NOC

Keperawatan

NIC

Risiko ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Cerebral perfusion promotion

perfusi

jaringan keperawatan selama ...x...

serebral b.d tumor otak

Faktor Risiko:
Agens
farmaseutikal
Aterosklerosis
aortic
Baru

terjadi

infark
miokardium
Diseksi arteri
Embolisme
Endocarditis
infektif
Fibrilasi atrium
Hiperkoleteroli
mia
Hipertensi
Kardiomiopati
dilatasi
Katup prostetik

jam

tidak

terjadi

Konsultasi dengan dokter

untuk menentukan parameter

peningkatan tekanan intra

hemodinamik,

kranial dengan

mempertahankan

kriteria

dan

hasil :

hemodinamik dalam rentang

NOC :

yg diharapkan

Tissue

Perfusion:

Cerebral

Monitor MAP

Berikan

agents

yang

Tekanan

darah

memperbesar

volume

(sistolik

dan

intravaskuler

misalnya

diastolik)

dalam

(koloid, produk darah, atau

batas normal
MAP dalam batas

kristaloid)

normal
Sakit

Konsultasi dengan dokter

untuk

kepala

mengoptimalkan

posisi kepala (15-30 derajat)

berkurang/hilang

dan monitor respon pasien

Tidak gelisah

terhadap pengaturan posisi

Tidak mengalami

kepala

muntah
Tidak mengalami
penurunan

Berikan calcium channel

blocker,

vasopressin,

anti

nyeri, anti coagulant, anti

mekanis

kesadaran

Koagulasi

platelet, anti trombolitik

Monitor

nilai

PaCO2,

intravascular

SaO2 dan Hb dan cardiac

diseminata

out put untuk menentukan

Koagulapati

status pengiriman oksigen ke

(mis. Anemia sel

sabit)
Masa
prothrombin
abnormal
Masa
trombaplastin
parsial abnormal
Miksoma atrium
Neoplasma otak
Penyalahgunaan
zat
Segmen
ventrikel

kiri

akinetic
Sindrom

sick

sinus
Stenosis carotid
Stenosis mitral
Terapi
trombolitik
Tumor

otak

(mis. Gangguan
serebrovaskular,
penyakit
neurologis,
trauma, tumor)

jaringan

Kekurangan

volume Setelah diberikan asuhan Fluid Management

Monitor hasil laboratorium
cairan
keperawatan
selama
Batasan
yang sesuai dengan retensi
..x. jam diharapkan
Karakteristik:
cairan (peningkatan BUN,
masalah
kekurangan
Haus
penurunan
hematokrit,
volume
cairan
dapat
Kelemahan
peningkatan
osmolaritas
teratasi dengan kriteria
Kulit kering
urin)
hasil :
Monitor tanda-tanda vital
Membrane
NOC:
(tekanan darah dan nadi)
mukosa kering
Fluid Balance
Monitor hemodinamik status
Peningkatan
Tekanan
darah
(MAP)
frekuensi nadi
Kolaborasikan terapi cairan
dalam
batas
Peningkatan
lewat infus
normal
hematokrit
MAP dalam batas Fluid Monitoring
Peningkatan
Monitor input dan output
normal
konsentrasi
cairan
Denyut nadi dalam
urine
batas normal
Peningkatan
Tidak
terjadi
suhu tubuh
penurunan
Penurunan berat
kesadaran
badan tiba-tiba
Kadar hematocrit
Penurunan
dalam
batas
haluaran urine
normal
Penurunan
Kadar
serum
pengisian vena
elektrolit
(BUN
Penurunan
dan
osmolaritas
tekanan darah
urin) dalam batas
Penurunan
normal)
tekanan nadi
Turgor kulit elastis
Penurunan
Intake dan output
turgor kulit
cairan 24 jam
Penurunan
seimbang
turgor lidah
Penurunan

volume nadi
Perubahan status
mental
Faktor yang
berhubungan :
Kegagalan
mekanisme
regulasi
Kehilangan
3

cairan aktif
Hambatan mobilitas

Setelah dilakukan asuhan

fisik

keperawatan selama ...x... Exercise therapy : ambulation

Batasan

jam masalah hambatan

Karakteristik:

mobilitas fisik pasien

Dispnea setelah

dapat teratasi dengan

beraktivitas

kriteria hasil :

Gangguan sikap
berjalan

NOC:

Gerakan spesifik
Gerakan tidak

posisi

Transfer perfoormance

peningkatan
mobilitas

rentang gerak

meningkat

Ketidaknyamanan

dalam aktivitas fisik

Melakukan aktivitas

(minimal

lain

sebagai

pengganti
pergerakan

(mis.,

fisik

tentang
sesuai

rencana
dengan

klien

untuk

menggunakan tongkat saat

berjalan dan cegah terhadap
cidera
Ajarkan pasien atau tenaga

Keterbatasan
Klien

latihan

respon pasien saat latihan

Bantu

Mengerti tujuan dari

membolak-balik

sign

kebutuhan

terkoordinasi
Kesulitan

vital

sebelum/sesudah

ambulansi

Mobility level
Self care : ADLs

Instabilitas postur

Monitoring

Konsultasikan dengan terapi

Joint movement : active

Gerakan lambat

NIC

kesehatan lain tentang teknik

ambulansi

miring Kaji

kanan miring kiri)

Memverbalisasikan

kemampuan

pasien

dalam mobilisasi
Latih

pasien

dalam

meningkatkan
perhatian

pada

aktivitas

orang

orang

focus

lain,

pada

aktivitas

sebelum sakit)
Penurunan

perasaan

dalam

meningkatkan
kekuatan
kemampuan
berpindah

pemenuhan kebutuhan ADLs

secara

dan

sesuai

kemampuan
Damping dan bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi

kemampuan

mandiri

kebutuhan

ADLs

pasien

melakukan
Ajarkan pasien bagaimana

keterampilan

merubah posisi dan berikan

motorik halus

bantuan jika diperlukan

Penurunan
kemampuan
melakukan
keterampilan
motorik kasar
Penurunan

waktu

reksi
Tremor

akibat

bergerak
Faktor yang
berhubungan :
Agens
farmaseutikal
Ansietas
Depresi
Disuse
Fisik tidak bugar
Gangguan
kognitif
Gangguan
metabolism

fungsi

 Gangguan
muskuluskletal
Gangguan
neuromuscular
Gangguan sensori
perceptual
Gaya hidup kurang
gerak
Indeks
tubuh

massa
di

persentil

atas

ke

75

sesuai usia
Intoleransi
aktivitas
Kaku sendi
Keengganan
memulai
4

pergerakan
Defisit perawatan diri

Setelah dilakukan asuhan

Batasan

keperawatan selama ...x... Self Care assistane : ADLs

Karakteristik:

jam masalah hambatan

Ketidakmampuan

mobilitas fisik pasien

membasuh tubuh

dapat teratasi dengan

Ketidakmampuan

kriteria hasil :

NIC

Monitor kemampuan pasien

untuk perawatan diri yang
mandiri

mengakses

NOC :

kamarmandi

Self care : Activity of

kebutuhan pasien untuk alat-

Daily Living (ADLs)

alat bantu untuk kebersihan

Ketidakmampuan
mengambil
perlengkapan mandi
Ketidakmampuan
mengatur air mandi
Ketidakmampuan
mengeringkan tubuh

Monitor

Pasien terbebas dari

bau badan
Dapat

melakukan

ADLs dengan bantuan

diri,

dan

berpakaian,

sediakan

berhias,

toileting dan makan

Sediakan

bantuan

sampai

klien mampu secara utuh

untuk melakukan self-care

 Ketidakmampuan
menjangkau sumber
air
Hambatan memilih
pakaian
Hambatan
mengenakan
pakaian pada bagian
tubuh atas dan
bawah
Ketidakmampuan
memakan makanan
dalam cara yang
dapat diterima
Ketidakmampuan
memakan makanan
dalam jumlah
memadai
Ketidakmampuan
memegang alat
makan
Ketidakmampuan
menelah makanan
Ketidakmampuan
mengambil makanan
dan memasukkan ke
mulut
Ketidakmampuan
menghabiskan
makanan secara
mandiri
Ketidakmampuan

melakukan hygiene
eliminasi secara
komplet
Ketidakmampuan
naik ke toilet
Ketidakmampuan
untuk duduk di toilet
Faktor yang
Berhubungan:
Ansietas
Gangguan fungsi
kognitif
Gangguan
muskuluskeletal
Gangguan
neuromuskular
Gangguan persepsi
Kelemahan
Kendala lingkungan
Ketidakmampuan
merasakan bagian
tubuh
Nyeri
Penurunan motivasi
Ketidaknyamanan
Hambatan mobilitas

D. IMPLEMENTASI
No
1

Tgl/ Jam

Implementasi

24 Oktober 2016

Mengkaji
kesadaran,

Respon
tingkat S:
orientasi, -

Paraf

Pukul 10.00 WITA

TTV dan GCS pasien

Kolaborasi

O:

pemberian -

obat :
Farmadol IV 3x1 flash
Asam tranexamat IV
3x1 gr
Phenitoin IV 3x100 mg
Citicolin IV 2 x500 mg

Tingkat Kesadaran :
Compos mentis
Orientasi baik
Obat masuk dan tidak
ada alergi
GCS : 14 (E4 V4 M6)
TD: 154/70 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 16x/menit

Ranitidine IV 2x1 amp

Ondancentron IV 3x8
mg
Pukul 11.00 WITA

Mengkaji

fungsi S:

autonom:

pola -

pernapasan, ukuran dan O:

reaksi pupil

Serta TTV

Pola

pernapasan

normal (eupnea)

Kolaborasi

pemberian

Manitol IV 6x100 ml

Pupil

isokor,

reaksi

terhadap cahaya +/+

-

Obat masuk dan tidak

ada alergi

Pukul 12.00 WITA

Mengkaji adanya nyeri S:

TD: 154/70 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 16x/menit

kepala, mual, muntah, Pasien mengatakan tidak

diplopia, kejang

muntah, tetapi mual,

Memonitor TTV serta merasa pusing dan tidak

Monitor

intake

output cairan

dan merasakan nyeri

O:
-

Pasien tidak muntah

Pasien

mengalami

diplopia

dan

tidak

kejang
-

Pasien banyak bicara

dan

terkadang

jelas

terkadang tidak jelas

-

Pasien

masih

lupa
keadaannya

sering
dengan

sekarang

jika ditanya.
-

TD : 152/72mmHg

S: 36 oC
N : 72x/menit
RR : 18x/menit
Intake 550 cc, output
100cc, IWL = ( 60kg
x10 x 6 jam : 24jam =
150ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 550 1000 -150
= -600cc

Pukul 13.00 WITA

Mengkaji

derajat S:

mobilisasi

pasien -

dengan

menggunakan O:

skala ketergantungan

Serta TTV

Pasien

masih

membutuhkan bantuan
dari orang lain dalam
hal membersihkan diri
(lap muka, sikat gigi),
BAB, makan, mandi,
dan mobilisasi.
-

TD: 160/82 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

Pukul 14.00 WITA

Memberikan

asupan S:

nutrisi serta memonitor Pasien kooperatif

TTV

O:

Kolaborasi

pemberian

Pasien makan hanyak

2/4 porsi dibantu oleh

obat Aspar K IO 1x1

keluarga.
-

Obat masuk tidak ada

alergi

Pukul 15.00 WITA

S:

Menyediakan

TD: 152/84 mmHg

S: 36 oC
N : 80x/menit
RR : 18x/menit

kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu untuk O:

kebersihan

diri, -

berpakaian,
toileting

berhias,

dan

makan -

dan segar
Pasien tampak masih

serta membantu pasien

perlu bantuan untuk

untuk self care

melakukan self care

Delegasi

Obat masuk, tidak ada

pemberian -

obat Manitol IV 6x100

alergi

ml

TD: 152/84 mmHg

S: 36 oC
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
Intake 850cc, output
1200cc, IWL = ( 60kg
x10 x 9 jam : 24jam =
225ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 850 1200 - 225
= -575cc

memonitor intake dan ouput cairan -

Pukul 16.00 WITA

Pasien tampak bersih

serta

Mengkaji

keadaan S:

umum dan tanda-tanda -

vital pasien

Pukul 17.00 WITA

Melakukan
secara

O:
-

Pasien tampak lemah

Bibir kering

latihan S:

teratur

TD: 152/84 mmHg

S: 36 oC
N : 80x/menit
RR : 18x/menit

dan Pasien kooperatif

membantu pasien untuk O:

Pukul 18.00 WITA

miring kanan dan kiri -

Pasien nampak miring

serta memonitor TTV

kanan dan miring kiri

Menganjurkan
untuk

pasien S:

istirahat

TD: 150/74 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

dan Pasien kooperatif

mempertahankan posisi O:
dengan

meninggikan -

Posisi

pasien

bagian kepala 300 serta

semifowler

memonitor

Obat

TTV, -

masuk

tidak

intake,output cairan

adaalergi

Delegatif

TD: 150/74 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit
Intake 1450cc, output
1550cc, IWL = ( 60kg
x10 x 12 jam : 24jam =
300ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 1450 1550 - 300
= -400cc

pemberian obat:
1. Ceftriaxone IV 2 x
1 gr
2. Farmadol IV 3x1
flash
3. Asam tranexamat
IV 3x1 gr
4. Phenitoin IV 3x100
mg
5. Pantoprazole IV
2x40 mg
6. Ondancentron IV
3x8 mg

Pukul 19.00 WITA

Mengkaji

tingkat S:

kesadaran,
dan

orientasi, Pasien kooperatif

GCS

pasien, O:

memonitor TTV serta -

Tingkat Kesadaran :

delegasi

Compos mentis

pemberian

obat

Orientasi baik

Manitol IV 6x100 ml

GCS : 14 (E4 V4 M6)

Obat

masuk

tidak

adaalergi

Pukul 20.00 WITA

keadaan S:

Mengkaji

TD: 160/74 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

umum dan tanda-tanda Pasien kooperatif

vital

pasien

memberikan

serta O:
asupan -

nutrisi

Tingkat Kesadaran :
Compos mentis

KU : lemah

Makanan habis porsi

dibantu oleh keluarga

Pukul 21.00 WITA

Melakukan
secara

teratur

membantu

latihan S:

TD: 160/74 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

dan Pasien kooperatif

pasien O:

miring kanan dan kiri -

Pasien mampu untuk

serta memonitor TTV

mengikuti

dan

serta mampu miring

intake,

output

cairan

instruksi

kanan dan kiri

-

TD: 150/80 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit

RR : 16x/menit
Intake 1650cc, output
1850cc, IWL = ( 60kg
x10 x 15 jam : 24jam =
375ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 1650 1850 - 375
= -575cc

Pukul 22.00 WITA

Menganjurkan pasien
S:
untuk istirahat dan
Pasien kooperatif
mempertahankan posisi
O:
dengan meninggikan
- Posisi head up 30o
bagian kepala 300,
memonitor TTV serta
- Obat
masuk
tidak
delegasi pemberian
adaalergi
obat:
- TD: 160/74 mmHg
1. Citicolin IV 2 x500 - S: 36 oC
mg
- N : 70x/menit
2. Ranitidine IV 2x1
RR : 18x/menit
amp

Pukul 23.00 WITA

Memonitor

TTV

Delegatif

pemberian Pasien kooperatif

& S:

obat Manitol IV 6x100 O:

ml

Obat

masuk

tidak

adaalergi

Pukul 24.00 WITA

Memonitor TTV serta S:

intake, output cairan

TD: 160/74 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

O:
-

TD: 150/72 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit
Intake 2200cc, output
2550cc, IWL = ( 60kg

x10 x 18 jam : 24jam =

450ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 2200 2550 - 450
= -600cc
25 Oktober 2016.

Mengkaji

keadaan S:

Pukul 01.00 WITA

umum dan tanda-tanda vital pasien

Pukul 02.00 WITA

Memoniotr TTV serta

delegasi pemberian
obat
1. Farmadol IV 3x1

flash
2. Asam tranexamat
IV 3x1 gr
3. Phenitoin IV 3x100
mg
4. Ondancentron IV
3x8 mg

Pukul 03.00 WITA

Memoniotr TTV dan

intake , output cairan
serta delegasi
pemberian obat
Manitol IV 6x100 ml

O:
S:

Pasien nampak tertidur

TD: 150/72 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

O:
-

Pasien nampak tertidur

Obat masuk serta tidak
ada alergi
TD: 150/72 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

S:
O:
-

Pasien nampak tertidur

Obat masuk serta tidak
ada alergi
TD: 150/72 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit
Intake 2525cc, output
2750cc, IWL = ( 60kg
x10 x 21 jam : 24jam =

525ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 2525 2750 - 525
= -750cc
Pukul 04.00 WITA

Memonitor TTV

S:
O:

Pukul 05.00 WITA

Memonitor TTV

S:

Pasien nampak tertidur

TD: 140/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit

O:

Pukul 06.00 WITA

Memonitor TTV dan S:

Pasien nampak tertidur

TD: 140/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit

intake , output cairan serta

delegasi O:

pemberian

obat Ceftriaxone IV 2 x 1 gr -

Pasien nampak tertidur

Obat masuk, tidak ada
alergi
TD: 140/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit
Intake 2900cc, output
2950cc, IWL = ( 60kg
x10 x 24 jam : 24jam =
600ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 2900 2950 - 600
= -650cc

Pukul 07.00 WITA

Memonitor TTV dan S:

memberikan

asupan -

nutrisi serta delegasi O:

pemberian obat Manitol IV 6x100 ml
-

Pukul 08.00 WITA

S:

Memonitor TTV

Pasien nampak makan

porsi dibantu oleh
keluarga
Obat masuk, tidak ada
alergi
TD: 150/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit

O:

Pukul 09.00 WITA

Memonitor
memonitor
,output

cairan

Memandikan

TTV, S:

TD: 150/80 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit

intake - Pasien kooperatif

dan O:
pasien -

serta membantu ADL

pasien
-

Pasien
telah
dimandikan,
dikeringkan,
diolesi
minyak zaitun
Papmpers pasien telah
diganti
Pasien masih terpasang
kateter
TD: 150/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit
Intake 200 cc, output
200cc, IWL = ( 60kg
x10 x 3 jam : 24jam =
75ml)
Balance
Cairan =

intake output IWL

= 200 200 -75
= -75cc
Pukul 10.00 WITA

Mengkaji
kesadaran,

tingkat S:
orientasi, -

TTV dan GCS pasien

Kolaborasi

pemberian -

obat :
1.
2.

3.
4.
5.
6.

Pukul 11.00 WITA

O:

Farmadol IV
3x1 flash
Asam
tranexamat IV 3x1
gr
Phenitoin IV
3x100 mg
Citicolin IV 2
x500 mg
Ranitidine IV
2x1 amp
Ondancentron
IV 3x8 mg

Mengkaji

fungsi S:

autonom:

pola -

Tingkat Kesadaran :
Compos mentis
Orientasi baik
Obat masuk dan tidak
ada alergi
GCS : 14 (E4 V4 M6)
TD: 154 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 16x/menit

pernapasan, ukuran dan O:

reaksi pupil

Serta TTV
Kolaborasi

Pola

pernapasan

normal (eupnea)
pemberian

Manitol IV 6x100 ml

Pupil

isokor,

reaksi

terhadap cahaya +/+

-

Obat masuk dan tidak

ada alergi

Pukul 12.00 WITA

Mengkaji adanya nyeri S:

TD: 154/70 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 16x/menit

kepala, mual, muntah, Pasien mengatakan tidak

diplopia, kejang.

muntah, tetapi mual,

Memonitor TTV serta merasa pusing berkurang

intake , output cairan

dan tidak merasakan nyeri

O:
-

Pasien tidak muntah

Pasien
diplopia

mengalami
dan

tidak

kejang
-

Pasien banyak bicara

dan

terkadang

jelas

terkadang tidak jelas

-

Pasien

masih

lupa
keadaannya

sering
dengan

sekarang

jika ditanya.

Pukul 13.00 WITA

TD : 150/72mmHg

S: 36 oC
N : 72x/menit
RR : 18x/menit
Intake 605 cc, output
500cc, IWL = ( 60kg
x10 x 6 jam : 24jam =
150ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 605 500 -150
= -45cc

Mengkaji

derajat S:

mobilisasi

pasien -

dengan

menggunakan O:

skala ketergantungan
Serta TTV

Pasien

masih

membutuhkan bantuan
dari orang lain dalam
hal membersihkan diri
(lap muka, sikat gigi),
BAB, makan, mandi,

dan mobilisasi.

Pukul 14.00 WITA

asupan S:

Memberikan

TD: 160/82 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

nutrisi serta memonitor Pasien kooperatif

TTV

O:

Kolaborasi

pemberian

Pasien makan hanyak

1/2 porsi dibantu oleh

obat Aspar K IO 1x1

keluarga.
-

Obat masuk tidak ada

alergi

Pukul 15.00 WITA

S:

Menyediakan

TD: 152/84 mmHg

S: 36 oC
N : 80x/menit
RR : 18x/menit

kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu untuk O:

kebersihan

diri, -

berpakaian,
toileting

berhias,

dan

makan -

Pasien tampak bersih

dan segar
Pasien tampak masih

serta membantu pasien

perlu bantuan untuk

untuk self care

melakukan self care

Delegasi

Obat masuk, tidak ada

pemberian -

obat Manitol IV 6x100

alergi

ml

TD: 152/84 mmHg

S: 36 oC
N : 80x/menit
RR : 18x/menit
Intake 810 cc, output
800cc, IWL = ( 60kg
x10 x 9 jam : 24jam =
225ml)
Balance
Cairan =

Memonitor
TTV, intake, output cairan
-

intake output IWL

= 810 800 -225
= -215cc
Pukul 16.00 WITA

Mengkaji

keadaan S:

umum dan tanda-tanda vital pasien

Pukul 17.00 WITA

Melakukan
secara

O:
-

Pasien tampak lemah

Bibir kering

Turgor kulit elastis

latihan S:

teratur

TD: 152/84 mmHg

S: 36 oC
N : 80x/menit
RR : 18x/menit

dan Pasien kooperatif

membantu pasien untuk O:

Pukul 18.00 WITA

miring kanan dan kiri -

Pasien nampak miring

serta memonitor TTV

kanan dan miring kiri

Menganjurkan
untuk

pasien S:

istirahat

TD: 150/74 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

dan Pasien kooperatif

mempertahankan posisi O:
dengan

meninggikan -

Posisi

pasien

bagian kepala 300 serta

semifowler

memonitor

Obat

TTV, -

masuk

tidak

intake ,output cairan

adaalergi

Delegatif

TD: 150/74 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit
Intake 1240 cc, output
1200cc, IWL = ( 60kg
x10 x 12 jam : 24jam =
300ml)

pemberian obat:
1.
Ceftriaxone IV
2 x 1 gr
2.
Farmadol IV
3x1 flash
3.
Asam

tranexamat IV 3x1
gr
4.
Phenitoin IV
3x100 mg
5.
Pantoprazole IV
2x40 mg
6.
Ondancentron
IV 3x8 mg
Pukul 19.00 WITA

Mengkaji

tingkat S:

kesadaran,
dan

Balance
Cairan =
intake output IWL
= 1240 1200 -300
= -260cc

orientasi, Pasien kooperatif

GCS

pasien, O:

memonitor TTV serta -

Tingkat Kesadaran :

delegasi

Compos mentis

pemberian

obat

Orientasi baik

Manitol IV 6x100 ml

GCS : 14 (E4 V4 M6)

Obat

masuk

tidak

adaalergi

Pukul 20.00 WITA

keadaan S:

Mengkaji

TD: 140/74 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

umum dan tanda-tanda Pasien kooperatif

vital

pasien

memberikan

serta O:
asupan -

nutrisi

Tingkat Kesadaran :
Compos mentis

KU : lemah

Makanan habis porsi

dibantu oleh keluarga

Pukul 21.00 WITA

Melakukan
secara

teratur

membantu

latihan S:

TD: 160/74 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

dan Pasien kooperatif

pasien O:

miring kanan dan kiri -

Pasien mampu untuk

serta memonitor TTV,

mengikuti

intake, output cairan

serta mampu miring

instruksi

kanan dan kiri

-

TD: 150/80 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 16x/menit
Intake 1505 cc, output
1600cc, IWL = ( 60kg
x10 x 15 jam : 24jam =
375ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 1505 1600 -375
= -470cc

Pukul 22.00 WITA

Menganjurkan pasien
S:
untuk istirahat dan
Pasien kooperatif
mempertahankan posisi
O:
dengan meninggikan
- Posisi head up 30o
bagian kepala 300,
memonitor TTV serta
- Obat
masuk
tidak
delegasi pemberian
adaalergi
obat:
- TD: 140/84 mmHg
1.
Citicolin IV 2
- S: 36 oC
x500 mg
- N : 70x/menit
2.
Ranitidine IV
RR : 18x/menit
2x1 amp

Pukul 23.00 WITA

Memonitor

TTV

Delegatif

pemberian Pasien kooperatif

& S:

obat Manitol IV 6x100 O:

ml

Obat

masuk

tidak

adaalergi

Pukul 24.00 WITA

Memonitor TTV dan S:

TD: 145/70 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

memonitor

intake, -

output cairan

O:
-

26 Oktober 2016.

Mengkaji

Pukul 01.00 WITA

umum dan tanda-tanda -

keadaan S:

vital pasien

Pukul 02.00 WITA

Memoniotr TTV serta

delegasi pemberian
obat

O:
S:
O:
-

Memoniotr TTV, intake

dan output cairan serta
delegasi pemberian
obat

S:

Manitol IV 6x100 ml

Pasien nampak tertidur

TD: 145/70 mmHg
S: 36 oC
N : 80x/menit
RR : 18x/menit

Farmadol IV
3x1 flash
2.
Asam
tranexamat IV 3x1
gr
3.
Phenitoin IV
3x100 mg
4.
Ondancentron
IV 3x8 mg
1.

Pukul 03.00 WITA

TD: 145/70 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit
Intake 1755 cc, output
2000cc, IWL = ( 60kg
x10 x 18 jam : 24jam =
450ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 1755 2000 -450
= -675cc

Pasien nampak tertidur

Obat masuk serta tidak
ada alergi
TD: 145/80 mmHg
S: 36 oC
N : 90x/menit
RR : 18x/menit

O:
-

Pasien nampak tertidur

Obat masuk serta tidak

Pukul 04.00 WITA

Memonitor TTV

ada alergi
TD: 145/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit
Intake 1875 cc, output
2200cc, IWL = ( 60kg
x10 x 21 jam : 24jam =
525ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 1875 2200 -525
= -575cc

S:
O:

Pukul 05.00 WITA

Memonitor TTV

S:

Pasien nampak tertidur

TD: 140/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit

O:

Pukul 06.00 WITA

Memonitor TTV, intake S:

Pasien nampak tertidur

TD: 140/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit

dan output cairan serta delegasi

pemberian O:

obat Ceftriaxone IV 2 x 1 gr
-

Pasien nampak tertidur

Obat masuk, tidak ada
alergi
TD: 140/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit

Pukul 07.00 WITA

Intake 2750 cc, output

2500cc, IWL = ( 60kg
x10 x 24 jam : 24jam =
600ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 2750 2500 -600
= -200cc

Memonitor TTV dan S:

memberikan

asupan -

nutrisi serta delegasi O:

pemberian obat Manitol IV 6x100 ml
-

Pukul 08.00 WITA

Memonitor TTV

S:

Pasien nampak makan

1 porsi habis dibantu
oleh keluarga
Obat masuk, tidak ada
alergi
TD: 150/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit

O:

Pukul 09.00 WITA

Memonitor TTV, intake S:

,

output

Memandikan

TD: 150/80 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit

cairan, - Pasien kooperatif

pasien O:

serta membantu ADL pasien

-

Pasien
telah
dimandikan,
dikeringkan,
diolesi
minyak zaitun
Papmpers pasien telah
diganti
Pasien masih terpasang
kateter
TD: 150/80 mmHg

Pukul 10.00 WITA

Mengkaji
kesadaran,

tingkat S:
orientasi, -

TTV dan GCS pasien

Kolaborasi

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit
Intake 300 cc, output
300cc, IWL = ( 60kg
x10 x 3 jam : 24jam =
75ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 300 300 -75
= -75cc

O:

pemberian -

obat :
Farmadol IV 3x1 flash
Asam tranexamat IV
3x1 gr
Phenitoin IV 3x100 mg
Citicolin IV 2 x500 mg

Tingkat Kesadaran :
Compos mentis
Orientasi baik
Obat masuk dan tidak
ada alergi
GCS : 14 (E4 V4 M6)
TD: 130/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 16x/menit

Ranitidine IV 2x1 amp

Ondancentron IV 3x8
mg
Pukul 11.00 WITA

Mengkaji

fungsi S:

autonom:

pola -

pernapasan, ukuran dan O:

reaksi pupil

Serta TTV
Kolaborasi

Pola

pernapasan

normal (eupnea)
pemberian

Manitol IV 6x100 ml

Pupil

isokor,

reaksi

terhadap cahaya +/+

-

Obat masuk dan tidak

ada alergi

TD: 140/70 mmHg

Pukul 12.00 WITA

- S: 36 oC
- N : 80x/menit
- RR : 16x/menit
Mengkaji adanya nyeri S:
kepala, mual, muntah, Pasien mengatakan tidak
diplopia, kejang

muntah, tidak mual,

Memonitor TTV, Intake pusing berkurang dan

dan output cairan

tidak merasakan nyeri

O:
-

Pasien tidak muntah

Pasien
diplopia

mengalami
dan

tidak

kejang
-

Pasien masih banyak

bicara dan terkadang
jelas terkadang tidak
jelas

Pasien

masih

lupa
keadaannya

sering
dengan

sekarang

jika ditanya.
-

Pukul 13.00 WITA

Mengkaji

derajat S:

mobilisasi

pasien -

dengan

S: 36 oC
N : 72x/menit
RR : 18x/menit
Intake 1095 cc, output
1060cc, IWL = ( 60kg
x10 x 6 jam : 24jam =
150ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 1095 1065 -150
= -100cc

menggunakan O:

skala ketergantungan

Pasien

masih

Serta TTV

membutuhkan bantuan
dari orang lain dalam
hal membersihkan diri
(lap muka, sikat gigi),
BAB, makan, mandi,
mobilisasi.)

Pukul 14.00 WITA

asupan S:

Memberikan

TD: 140/82 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

nutrisi serta memonitor Pasien kooperatif

TTV

O:

Kolaborasi

pemberian

Pasien makan habis 1

porsi

obat Aspar K IO 1x1

dibantu

oleh

keluarga.
-

Obat masuk tidak ada

alergi

Pukul 15.00 WITA

S:

Menyediakan

TD: 140/84 mmHg

S: 36 oC
N : 80x/menit
RR : 18x/menit

kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu untuk O:

kebersihan

diri, -

berpakaian,
toileting

berhias,

dan

makan -

Pasien tampak bersih

dan segar
Pasien tampak masih

serta membantu pasien

perlu bantuan untuk

untuk self care

melakukan self care

Delegasi

Obat masuk, tidak ada

pemberian -

obat Manitol IV 6x100

alergi

ml

TD: 142/84 mmHg

S: 36 oC
N : 80x/menit

Memonitor TTV, Intake -

dan output cairan

Pukul 16.00 WITA

Mengkaji

RR : 18x/menit
Intake 1250 cc, output
1400cc, IWL = ( 60kg
x10 x 9 jam : 24jam =
225ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 1250 1400 -225
= -325cc

keadaan S:

umum dan tanda-tanda vital pasien

O:
-

Pukul 17.00 WITA

Melakukan
secara

teratur

latihan S:

Pasien tampak lemah

TD: 142/74 mmHg
S: 36 oC
N : 80x/menit
RR : 16x/menit

dan Pasien kooperatif

membantu pasien untuk O:

Pukul 18.00 WITA

miring kanan dan kiri -

Pasien nampak miring

serta memonitor TTV

kanan dan miring kiri

Menganjurkan
untuk

istirahat

pasien S:

TD: 150/70 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

dan Pasien kooperatif

mempertahankan posisi O:
dengan

meninggikan -

Posisi

pasien

bagian kepala 300 serta

semifowler

memonitor TTV, intake -

Obat

dan output cairan

adaalergi

Delegatif

TD: 150/70 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

pemberian obat:
1.
Ceftriaxone IV
2 x 1 gr

masuk

tidak

2.
3.

4.
5.
6.

Pukul 19.00 WITA

Farmadol IV
3x1 flash
Asam
tranexamat IV 3x1
gr
Phenitoin IV
3x100 mg
Pantoprazole IV
2x40 mg
Ondancentron
IV 3x8 mg

Mengkaji
kesadaran,
dan

Intake 1400 cc, output

1700cc, IWL = ( 60kg
x10 x 12 jam : 24jam =
300ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 1400 1700 -300
= -100cc

tingkat S:
orientasi, Pasien kooperatif

GCS

pasien, O:

memonitor TTV serta -

Tingkat Kesadaran :

delegasi

Compos mentis

pemberian

obat

Orientasi baik

Manitol IV 6x100 ml

GCS : 14 (E4 V4 M6)

Obat masuk tidak ada

alergi

Pukul 20.00 WITA

Mengkaji

keadaan S:

TD: 160/74 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

umum dan tanda-tanda Pasien kooperatif

vital

pasien

memberikan

serta O:
asupan -

nutrisi

Tingkat Kesadaran :
Compos mentis

KU : baik

Makanan habis 1 porsi

dibantu oleh keluarga

TD: 160/74 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

Pukul 21.00 WITA

Melakukan
secara

latihan S:

teratur

membantu

dan Pasien kooperatif

pasien O:

miring kanan dan kiri -

Pasien mampu untuk

serta memonitor TTV,

mengikuti

intake, output cairan

serta mampu miring

instruksi

kanan dan kiri

-

TD: 150/80 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 16x/menit
Intake 2350 cc, output
2500cc, IWL = ( 60kg
x10 x 15 jam : 24jam =
375ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 2350 2500 -375
= -525cc

Pukul 22.00 WITA

Menganjurkan pasien
S:
untuk istirahat dan
Pasien kooperatif
mempertahankan posisi
O:
dengan meninggikan
- Posisi head up 30o
bagian kepala 300,
memonitor TTV serta
- Obat
masuk
tidak
delegasi pemberian
adaalergi
obat:
- TD: 140/74 mmHg
1.
Citicolin IV 2
- S: 36 oC
x500 mg
- N : 70x/menit
2.
Ranitidine IV
- RR : 18x/menit
2x1 amp

Pukul 23.00 WITA

Memonitor

TTV

Delegatif

pemberian Pasien kooperatif

& S:

obat Manitol IV 6x100 O:

ml

Obat masuk tidak ada

alergi

TD: 140/74 mmHg

Pukul 24.00 WITA

- S: 36 oC
- N : 70x/menit
- RR : 18x/menit
Memonitor TTV dan S:
memonitor

intake, -

output cairan

O:
-

27 Oktober 2016.

Mengkaji

Pukul 01.00 WITA

umum dan tanda-tanda -

keadaan S:

vital pasien

Pukul 02.00 WITA

Memoniotr TTV serta

delegasi pemberian
obat
Farmadol IV
3x1 flash
2.
Asam
tranexamat IV 3x1
gr
3.
Phenitoin IV
3x100 mg
4.
Ondancentron
IV 3x8 mg
1.

TD: 130/72 mmHg

S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit
Intake 3550 cc, output
3300cc, IWL = ( 60kg
x10 x 18 jam : 24jam =
450ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 3550 3300 -450
= -200cc

O:
S:

Pasien nampak tertidur

TD: 130/72 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

O:
-

Pasien nampak tertidur

Obat masuk serta tidak
ada alergi
TD: 130/72 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit

Pukul 03.00 WITA

Memoniotr TTV ,
intake dan output cairan
serta delegasi
pemberian obat
Manitol IV 6x100 ml

S:
O:
-

Pukul 04.00 WITA

Memonitor TTV

Pasien nampak tertidur

Obat masuk serta tidak
ada alergi
TD: 140/70 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 18x/menit
Intake 3950 cc, output
3700cc, IWL = ( 60kg
x10 x 21 jam : 24jam =
525ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 3950 3700 -525
= -275cc

S:
O:

Pukul 05.00 WITA

Memonitor TTV

S:

Pasien nampak tertidur

TD: 140/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit

O:

Pukul 06.00 WITA

Memonitor TTV, intake S:

Pasien nampak tertidur

TD: 140/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit

, output cairan serta delegasi

pemberian O:

obat Ceftriaxone IV 2 x -

Pasien nampak tertidur

Obat masuk, tidak ada

1 gr
-

Pukul 07.00 WITA

alergi
TD: 140/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit
Intake 4000 cc, output
3900cc, IWL = ( 60kg
x10 x 24 jam : 24jam =
600ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 4000 3900 -600
= -500cc

Memonitor TTV dan S:

memberikan

asupan -

nutrisi serta delegasi O:

pemberian obat Manitol IV 6x100 ml
-

Pukul 08.00 WITA

Memonitor TTV serta S:

delegasi
Fentanyl

Pasien nampak makan

habis 1 porsi dibantu
oleh keluarga
Obat masuk, tidak ada
alergi
TD: 130/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit

pemberian 200mcg

+ O:

Ketorolax 90 mg dalam NaCl 0,9 % 500 cc

Pukul 09.00 WITA

Memonitor

TTV

Obat masuk dan tidak

ada alergi
- Pasien kooperatif
- TD: 130/80 mmHg
- S: 36 oC
- N : 70x/menit
RR : 20x/menit

, S:

intake dan output cairan serta

pemberian

delegasi O:
-

Obat dan nutrisi masuk

1.
2.

Pukul 10.00 WITA

Cllinimix
Clinolic

Mengkaji
kesadaran,

tingkat S:
orientasi, -

TTV dan GCS pasien

Kolaborasi

2.

3.
4.
5.
6.

O:

pemberian -

obat :
1.

dan tidak ada alergi

Pasien kooperatif
TD: 140/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 20x/menit
Intake 350 cc, output
300cc, IWL = ( 60kg
x10 x 3 jam : 24jam =
75ml)
Balance
Cairan =
intake output IWL
= 350 300 -75
= -25cc

Farmadol IV
3x1 flash
Asam
tranexamat IV 3x1
gr
Phenitoin IV
3x100 mg
Citicolin IV 2
x500 mg
Ranitidine IV
2x1 amp
Ondancentron
IV 3x8 mg

Tingkat Kesadaran :
Compos mentis
Orientasi baik
Obat masuk dan tidak
ada alergi
GCS : 14 (E4 V4 M6)
TD: 144/80 mmHg
S: 36 oC
N : 70x/menit
RR : 16x/menit

E. EVALUASI
No

Tgl/Jam

Catatan Perkembangan

Dx.
1

Kamis, 27

S : Pasien mengatakan tidak merasa nyeri dan mual,

Oktober
2016
Pukul 10.30

dan masih sedikit merasa pusing

O:
-

Pasien tidak muntah

Pasien mengalami diplopia dan tidak kejang

Tingkat Kesadaran : Compos mentis

Orientasi baik

GCS : 14 (E4 V4 M6)

Pola pernapasan normal (eupnea)

Pupil isokor, reaksi terhadap cahaya +/+

Pasien masih banyak bicara dan terkadang jelas

terkadang tidak jelas

Pasien masih sering lupa dengan keadaannya

sekarang jika ditanya.

Tekanan darah

:144/80 mmHg

Suhu

: 360C

Nadi

: 70x/menit

Pernafasan

: 18x/menit

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Paraf

Kamis, 27

S : pasien mengatakan sudah tidak mual lagi.

Oktober

O:

2016

Pasien tidak muntah

Tingkat Kesadaran : Compos mentis

Mukosa bibir sedikit lembab

Turgor kulit elastis dan tidak kering

Pukul 10.30

Intake 350 cc, output 300cc, IWL = ( 60kg x10 x

3 jam : 24jam = 75ml)
Balance Cairan = intake output IWL = 350
300 -75
= -25cc
A : Tujuan tercapai sebagian

Kamis, 27
Oktober

P : Lanjutkan intervensi
S:
Pasien
mengatakan tidak lemas, dan mampu
menggerakkan kedua kaki dan tagannya

2016

O:
Pukul 10.30

Pasien tampak masih perlu bantuan untuk

melakukan self care

Kekuatan otot 555 555

555 555
A : Tujuan tercapai sebagian

Kamis, 27

P : Lanjutkan intervensi
S:

Oktober

Pasien

2016

menggerakkan kedua kaki dan tagannya

O:

Pukul 10.30

mengatakan tidak lemas, dan mampu

Pasien tampak membaik

Pasien makan habis 1 porsi dengan bantuan

keluarga.

Pasien masih membutuhkan bantuan dari

keluarga dan petugas kesehatan dalam hal
membersihkan diri (lap muka, sikat gigi),
BAB, makan, mandi, mobilisasi.)

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Tabanan, 28 Oktober 2016

Nama Pembimbing / CI

_____________________
NIP.

Nama Mahasiswa

Putu Diva Pionita Dewi

NIM : P07120213008

Nama Pembimbing / CT

________________________________
NIP.