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Sndrome Febril en el Nio

Dr. Guillermo Soza C.- Pediatra Infectlogo

Fiebre
Definicin

Respuesta adaptativa del humano como parte de la reaccin de fase aguda de la


respuesta inmune.
Se caracteriza por un aumento del set point hipotlamo a valores mayores de 38C
rectal.
Diferenciar hiperpirexia e hipertermia.
La fiebre y la hipertermia son fisiopatolgicamente dos procesos distintos. En la fiebre y
en la hiperpirexia (trmino ste que suele reservarse para fiebres muy elevadas, >41,1
C) el punto de ajuste de la temperatura interna a nivel hipotalmico est elevado,
conservndose los mecanismos del control de la temperatura.
En la hipertermia, en cambio, fallan los mecanismos de control de la temperatura, de
manera que la produccin de calor excede a la prdida de ste, estando el punto de
ajuste hipotalmico en niveles normotrmicos.
De forma caracterstica la hipertermia no responde a los antipirticos (frmacos que
disminuyen el punto de ajuste hipotalmico de la temperatura. Otros aspectos que
orientan a hipertermia son la falta de sudoracin en un paciente con temperatura
elevada y la ausencia de variacin circadiana de la temperatura.
La temperatura corporal central sigue un ritmo circadiano, con un pick mximo
vespertino entre las 16.00-20.00 horas y un mnimo entre las 2.00 y las 4.00 de la
madrugada, siendo la amplitud de esta variacin nictameral de unos 0,6 - 1 C

Punto de Corte
Temperatura rectal
Lactante
Temperatura rectal 38,4C
Escolar
Temperatura rectal 37,8C
Escolar

38C
PE

PE

Rangos
Febrcula
Fiebre
38,9 C
Fiebre elevada
Hiperpirexia

37,5 - 38,0 C
38,0

39,0 - 40,9 C
> 41,0 C

Conceptos

Fiebre sin foco aparente: cuadro febril s/etiologa o foco evidente luego de una historia y
examen fsico detallado.
Bacteremia oculta:bacterias en sangre en ausencia de foco o signos de enfermedad
sistmica
Infeccin bacteriana severa: grupo de enfermedades bacterianas que sin diagnstico o
tratamiento oportuno, ponen en peligro la vida del nio o evolucin grave (ejemplo:
meningitis, septicemia, osteomielitis, artritis sptica, neumona, infeccin urinaria, etc.).
Paciente con apariencia txica: presencia de 1 o ms de los siguientes signos;
Letargia, Mala perfusin, Hipo o hiperventilacin y Cianosis.

Fiebre No Patolgica
FIEBRE FICTICIA: Simulacin producida por el propio paciente (fiebre auto-inducida) o por
manipulacin fraudulenta del termmetro (fiebre fingida). No se asocia a taquicardia,

escalofros y sudoracin. Produce indiferencia al paciente o familiares. Normalidad de


datos clnicos y hematolgicos.
2.2% de los casos de fiebre prolongada de origen desconocido.
HIPERTERMIA FISIOLGICA: Exceso de abrigo, ambiente trmico elevado, proximidad a
una fuente de calor, escaso aporte de lquidos, alimentacin hiperconcentrada, prdidas
excesivas de lquidoslactantes y RN.

Fisiopatologa de la fiebre
Trastornos por excesiva
produccin de calor
Ejercicio y golpe de
calor
Hipertermia
maligna
por anestesia
Sndrome neurolptico
maligno
Tirotoxicosis
Feocromocitoma
Intoxicacin
por
salicilatos
Abuso de drogas
Status epilptico

Trastornos de la
eliminacin de calor
Golpe de calor clsico
Abrigo en exceso
Deshidratacin
Anticolinrgicos
Sndrome
neurolptico maligno
Displasia ectodrmica

Alteraciones control
trmico (del Hipotlamo)
Traumatismos
Encefalitis
Sndrome
neurolptico maligno
Accidentes vasculares
cerebrales
Sarcoidosis
Infecciones
ganulomatosas

Epidemiologa

100% de los nios presentarn alguna vez sndrome febril.


En un 20% de las consultas por fiebre no se encuentra foco al examen fsico.
En nios entre 3-36 meses con T> 39C hay un 3 a 11% de riesgo de tener una
bacteremia oculta.
En < 2 aos con T> 39C, 7-10% es debido a infeccin bacteriana severa:
Infeccin del tracto urinario.
Neumona.
Meningitis.
Infeccin osteoarticular.
Sepsis.

Fiebre de origen desconocido (FOD)


Definicin:

Petersdorf y Beesan: FOD. Fiebre > 38.4C por 3 o ms semanas, diagnstico incierto
despus de 7 das de estudio.
Definicin actual: Fiebre sobre 7 das (> 38C) sin diagnstico precisable por clnica y
laboratorio bsico.

Sndrome Febril Prolongado de Causa Desconocida


Duracin mayor de 7 a 10 das, sin causa conocida, realizados exmenes bsicos
rutinarios.
Fundamental una buena anamnesis y examen fsico.
Deben descartarse causas potencialmente graves.
Los exmenes de laboratorio deben efectuarse secuencialmente, en general.
Se debe entender y manejar adecuadamente la natural ansiedad familiar.

Generalmente es una presentacin atpica de una enfermedad comn y no


la presentacin tpica de una enfermedad extica
El tipo de curva febril (intermitente, continua, remitente o recurrente) no es especfica
de una etiologa definida con severidad de la enfermedad.
Las causas no infecciosas se presentan con frecuencia relativamente mayor, a mayor
tiempo que prolongue la fiebre.

Clasificacin:

Infecciosa: 50-80% (ms frecuentes respiratorias, digestivas, urinarias).


Mesenquimopatas: 10-15% (enfermedad reumtica, artritis reumatoide,
eritematoso).
Neoplasica: 6-8% (leucemias, linfomas).
Miscelnea: 5-10% (diabetes).
Sin diagnstico: 10%

Infecciosas
Bacterianas:
Infeccin urinaria.
Fiebre tifodea. *
Tuberculosis. *
Endocarditis.
Osteomielitis.
Sinusitis.
Mastoiditis.
Absceso heptico, cerebral, subfrnico, perineal
Enfermedad por araazo de gato. **
Brucelosis,
Leptospirosis,
Espiroguetosis.
Rickettsiasis.
* Menos frecuentes en nuestro medio
actualmente 2007
No infecciosas
Inmunolgicas
Enfermedad inflamatoria intestinal
Oncolgicas
Antibiticos

lupus

** Causa emergente
Virales:
Infeccin por virus Epstein-Barr.
Infeccin por Citomegalovirus.
Infeccin por Adenovirus.
Dengue.
Micticas:
Candidiasis.
Criptococsicas.
Histoplasmosis.
Protozoarias:
Malaria.
Enfermedad de Chagas.
Toxoplasmosis.

Fiebre de origen desconocido


Enfermedad infecciosa
70%
A. Inmune
12,9%
Kawasaki
6,4%
Enfermedad maligna
6,4%
Miscelnea
8,1%

Diabetes inspida
Hipertiroidismo
Otros
Agentes asociados con fiebre
Ampicilina
TMP-SMZ
Cefalosporinas
Citarabina
Isoniacida
6-mercaptopurina
Lincomicina
L- asparginasa
Nitrofurantoina
Carbamacepina
Penicilina
Haloperidol
Vancomicina
Fenobarbital

Hidralazina
Quinidina
Nifedipina
Ibuprofen
Cimetidina
Interferon
Levamisol

Diagnstico

Se sustenta en:
Anamnesis
Aspectos epidemiolgicos
Examen fsico
Exmenes bsicos de laboratorio en orden de prioridad

Primera Etapa Diagnstica

Anamnesis:
Caractersticas y magnitud de la fiebre. Tcnica de medicin.
Recordar que en lactante temperatura rectal es normal 37-37.7C.
Aspectos epidemiolgicos:
Contactos, viajes, mascotas, residencia poca del ao, medicamentos, enfermedades
inmunes, estado nutritivo.
Medicamentos y exmenes realizados a la fecha.
Examen fsico:
Completo, minucioso.
Buscar signos de IRA alta o baja.
Adenopatas.
Lesiones de piel o exantemas.
Hepato-esplenomegalia.
Puo percusin.
Signos menngeos.
Compromiso osteoarticular.
Exmenes bsicos de laboratorio en orden de prioridad:
Hemograma y VHS
Protena C Reactiva (PCR). Procalcitonina
Citoqumico y cultivo de orina
Radiografa de trax
Hemocultivos
Serologa para Epstein-Barr, CMV, Toxoplasmosis, Bartonellahenselae (enfermed. por
araazo de gato EAG).
IFI para virus respiratorios (particularmente Adenovirus).

Ecotomografa abdominal
Reaccin de tuberculina (PPD)
ASO
Reaccin de Widal (Fiebre Tifodea).
Protena C-reactiva como marcador de la infeccin bacteriana grave
P
Sensi
Especi

C
bilida
ficidad
VP
V
R
d(%)
(%)
(
m
g
/
l
)

100
75

2
43
1
0

79
90

4
59
9
0

63
98

8
88
9
0
Valores de procalcitonina (PCT) en infecciones del nio
PC
T(
ng
/m
l)
Sujetos normales
<0
,5
Infeccin localizada
<2
Bacteriemia
>2
Bacteriemia en
0,
neutropenicos
51
Infeccion bacteriana
20
grave / septicemia
10
00
Quemaduras y
5politraumatismos
20
Conectivopatas
<1
Meningitis vrica
<2

Segunda Etapa Diagnstica

Hospitalizar. Control seriado de temperatura


Exmenes de laboratorio:
Mielograma y mielocultivo.
Serologa para toxoplasmosis, toxocara y leptopirosis.
Serologa (ELISA) para VIH.
Inmunoglobulinas sricas.
Factor reumatodeo y anticuerpos antinucleares.
Apoyo especialistas:
Hemato-Onclogo, Inmunlogo, Neurlogo, Cardilogo
Estudio por imgenes:
Cintigrafa sea
Ecocardiografa bidimensional
TAC de cerebro.
Otras (sugerencias especialistas)

Criterios de Rochester (Bajo riesgo de infeccin bacteriana


severa)

Nio de buen aspecto.


Previamente sano:
Nacido de trmino (> 37semanas gestacin).
No recibi tratamiento antibitico perodo prenatal.
No hubo hiperbilirrubinemia de causa no explicada.
No estar ni haber recibido tratamiento antibitico.
No hospitalizacin previa.
No enfermedad crnica o de base.
No hospitalizacin mayor que la madre.
Sin evidencia de infeccin de piel, tejidos blandos, articulaciones, ni en odos.
Valores de laboratorio:
RGB: 5-15.000/ml
Recuento absoluto de baciliformes < 1500/ml
Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/campo
Si hay diarrea, menos 5 leucocitos/campo en extendido fecal

Criterios de Boston

Sensibilidad: no disponible Especificidad: 94,6 %

Criterios clnicos y de laboratorio de bajo riesgo para nios


menores de 3 meses con fiebre y sin foco de infeccin
(Rochester y otros)
Criterios clnicos:

Nacidos de trmino (>


37 semanas/periparto
normal).
Previamente sanos
Sin aspecto txico
Sin
infeccin
focal
bacteriana
(excepto
OMA)

Criterios de laboratorio:

Recuente blanco 5-15 mil/ml


Recuento baciliforme < 1500/ml
Relacin baciliformes/neutrfilos < 2
Anlisis de orina normal (frotis (-), nitritos (-),
leucocitos (<5 GB/campo)
Si presenta diarrea; no GR y menos de 5 GB/campo
Si se efecta P. lumbar, < 8 a 10 cel/ml en LCR y frotis
(Gram) negativo.
Rx de trax sin infiltrados.

Escala de Observacin de Yale

tem de
Observacin
Calidad del
llanto

Reaccin al
estmulo de
los padres
Alerta

Color

Hidratacin

(1) Normal
Tono
normal o no
llora

Puntaje

Sollozante o
quejumbroso

Calma llano
o no llora

Llora calma
sucesivamente

Despierto o
despierta
rpido

Despierta con
estmulo
prolongado

Extremidades
plidas

Piel, ojo y
mucosas
(N)

Piel y ojos (N).


Boca seca

Respuesta a
Se re o
estmulo
est alerto
social
< 10 puntos 3% infeccin grave
> 10 puntos 40% infeccin grave

Leve sonrisa,
leve alerta

Rosado

(3) Deterioro
moderado

(6) Deterioro
severo
Continuo o
respuesta
difcil

Llanto
continuo

Cae en sueo
y no despierta

Plido,
ciantico o
moteado
Pliegue piel
mucosas
secas
Facie ansiosa.
No se re ni
alerta.

Causas de Bacteremia y Meningitis en Nios

Menos 1 mes de edad


Estreptococo Grupo B
Escherichiacoli (y otros
bacilos entricos Gram
neg.)
Listeria monocytogenes
Streptococcuspneumoniae

1-3 meses de
edad
Streptococcuspneu
moniae
Estreptococo grupo
B
N. meningitidis
Salmonella sp

Sobre 3 meses

S. pneumoniae
vacunados)
S. aureus
H. influenzae
N. meningitidis
Salmonella sp

(no

Haemophilusinfluenzae
Staphylococcusaureus
Salmonella sp.
Tambin
infecciones
graves por virus herpes
simple y enterovirus

H. influenzae
Listeria
monocytogenes

E. coli

Fiebre en Nios Mayores de 3 Meses

La mayor causa de bacteremia oculta es por S. pneumoniae, raramente por N.


meningitidis o H. influenzae (3-8% nios no txicos).
Fiebre 39C (3% bacteremia)
Asociado a R blancos 15 ml/ml (16.7%).
Curso generalmente transitorio, pero puede asociarse a meningitis y shock sptico (N.
meningitidis>Hib>S. pneumoniae) por efecto vacunaciones conjugadas.
Mecanismo: Colonizacin NF y bacteremia
Favorecen:
> RN y compromiso inmunolgico
IRA viral precedentes

Manejo general de la fiebre

Fiebres bajas (< 39C) no tratarlas, excepto complicacin.


Fiebres altas (> 40.5C) tratamiento por riesgo mortal.
Todos los nios bajo 3 aos de edad que tienen aspecto txico, deben ser hospitalizados,
descartar sepsis o meningitis y recibir tratamiento ambulatorio.
Sndrome sptico; letargia, mala perfusin, hipoventilacin o hiperventilacin, cianosis.
Laboratorio bsico:
Hemograma con frmula diferencial
Cultivo de sangre
Citoqumico y cultivo de orina por cateterismo o puncin vesical
P. Lumbar: citoqumico y cultivo LCR
Cultivo de deposiciones y LF (si presenta diarrea)
Radiografa de trax
Para el manejo general se utilizan antipirticos tipo AINEs antiprostaglandnicos, para
bajar set point. En caso de Hipertermia solo se utilizan medidas fsicas.
Acetaminofeno (Paracetamol)
Rpida absorcin gstrica
Accin central
Antipirtico y analgsico, con nula
actividad antiinflamatoria.
Dosis: 15 mg/hr/dosis, hasta cada 4
horas.

Ibuprofeno
Rpida absorcin gstrica y vida
media ms larga
Accin perifrica
Antipirtico,
analgsico,
antiinflamatorio
Dosis: 10 mg/hr/dosis, cada 8 horas,
mx c/6 horas.

Criterios de Hospitalizacin
RN febril 7 das de edad.
Lactante febril de alto riesgo (28-90 das de edad).
Nio febril de aspecto txico de 3 meses de edad.

Tratamiento Antimicrobiano

Menor de 3 meses
Ampicilina 100-200 mg/hr/da, c/6
horas
+
Gentamicina 7.5 mg/hr/da, c/8 horas

Ceftriaxona 80-100 mg/hr/da, en 1


dosis

Cefotaxima 100-150 mg/hr/da, c/ 8


horas

Mayor de 3 meses
Ceftriaxona 100 mg/hr/da, en 1
dosis

Cefuroxima 150-200 mg/hr/da, c/6-8


horas

Enfrentamiento del nio de 0-90 das con sndrome febril sin foco
evidente (< 3meses)

Manejo Sd. Febril Agudo Sin Foco en Lactantes de 28 a 90 das

Manejo Sd. Febril Agudo Sin Foco en Lactantes de 28 a 90 das 3-36


meses

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