Fecha: 21/09/2016

ENTREVISTA
Nombre y Apellidos: ________________________________________________
F.N. ______________

E.C.A. _________

Direccin particular: ________________________________________________

Institucin de procedencia: ___________________________________________
Nombre de la madre: ____________________________
________
Escolaridad: _________________

Edad:

Ocupacin: ____________________

Direccin particular: ______________________________ Telf. ___________

Nombre del padre: ______________________________
_________
Escolaridad: _________________

Edad:

Ocupacin: _____________________

Direccin particular: ______________________________ Telf. ___________

Nombre del tutor: ______________________________
Escolaridad: _________________

Edad: __________

Ocupacin: _____________________

Direccin particular: ______________________________ Telf. ___________

Motivo de la evaluacin:

Historia de vida:
Embarazo:
Edad en la gestacin: ______
____s ___no

Embarazo deseado

Duracin: _____________
Nmero de orden de las gestaciones:
Abortos clnicos _______________
Grupo sanguneo _______

Abortos espontneos ________________

factor Rh _____

Algn hijo ha nacido muerto o ha fallecido al nacer? ______

________________
Atencin mdica a partir de _____ meses
1

Causa

Fecha: 21/09/2016
Enfermedades padecidas:
Hipertensin arterial ____
Enfermedades infecciosas ______________________________________________
Estados
gripales
___________________

____

mes

__________

Intoxicaciones ____ mes __________

Anemia _____

mes ________

tto.

tto. ____________________
tipo de tto. _________

Diabetes gestacional ____

Rubola _____
Varicela _____
Sarampin _____
Sfilis _____
Tuberculosis _____
Hiper o hipo tiroidismo _____
Toxoplasmosis _____
Medicacin comprobada con: (en caso de uso de uno de ellos
explicar causa y tiempo)
- Quinina
- Gentamicina
- Amikacina
- Estreptomicina
- Kanamicina
- Neomicina
Se practic Rayos X _____, en qu mes ______
Medicamentos ingeridos: _________________
Alimentacin

Buena ____

Regular _____

Mala ______ Causas

Cadas _____ (___meses) Atencin mdica _____, complicaciones ____

Amenaza de aborto _____

Mes _________

Amenaza de parto inmaduro ____

2

tto. mdico ________

Mes ________ tto. mdico ________

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Amenaza de parto prematuro _____

Mes ______

tto. mdico ________

Hbitos txicos
Caf ______

Cigarros _______

Alcohol ______

Drogas _______

En qu periodo de la gestacin?
Estrs emocional: ______ Perodo gestacional ___________
Causa: _____________________________
Otras observaciones:
Parto:
A trmino: _______
Hospitalario ______
_____________

Domiciliario

Cesrea planificada _____

______

atendido

por

de urgencia _____ (causa)

Duracin (tiempo)_________________
Otras observaciones:
Recin nacido:
Peso: ___________

Talla: __________

Llanto espontneo _____, estimulado ______ (nalgada, oxgeno)

Coloracin: ____________ Requiri de incubadora ____, fototerapia ____
Estado general: ___________________________________________
Se
le
practic
__________________

exsanguneo-transfusin?

Necesidad
de
medicacin
______________________________
Causas ______________________________
Otras observaciones:

______

_____

Reaccin
cul

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Lactancia:
Tiempo de lactancia materna: __________ en caso contrario especificar
causa __________
Calidad de la alimentacin de la madre en esta etapa:
Present buen reflejo de succin ______
Conducta del menor en esta etapa:
Uso de bibern _________ (tiempo) Chupete ____ (tiempo) succin de
dedos ____ (tiempo) ____________
Ablactacin ______

A partir de qu mes? ________

Alimentacin posterior ______

mala___

buena___

regular___

Por qu?
Otras observaciones:
Desarrollo psicomotor y del lenguaje:
Desarrollo psicomotor

Desarrollo del lenguaje

Gorjeo

Sentarse

Balbuceo

Pararse

Primeras palabras

Gateo

Frases

Marcha

Lenguaje oracional
Se le entendi
Uso de mmica
Present tartamudez

Agarre palmar _________

Conducta en
Describirla)

la

Observaciones:

Enfermedades:
4

primera

Agarre en pinza ________

etapa:

(tranquilo,

irritable,

llorn,

etc.

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De 0 a 3 aos: (sealar por orden de aparicin, edad, medicamentos
usados, destacar hospitalizaciones, duracin de las mismas y estados en
que fue reportado) (fiebres altas, cadas, prdidas de conocimiento,
convulsiones, etc)

Posterior a los 3 aos: (padece alguna enfermedad?)

Mantiene atencin mdica? (privada o pblica) (frecuencia de los
chequeos mdicos)

Algn tratamiento mdico en la actualidad? _____ Causa

Caractersticas del sueo: (tranquilo, intranquilo, miedos, llantos,
sonambulismos, pesadillas, somniloquios, terrores nocturnos, bruxismo)
Horas de sueo.

Control de esfnteres:
Vesical diurno ____
Anal diurno _____

nocturno _____
nocturno _____

Ha tenido alguna regresin? Posibles causas.

Validismo:
Biolgico (come solo, se baa, se viste, se calza, se peina, se arregla a s
mismo)
Social (sabe defenderse, conoce el valor del dinero, hace mandados,
conoce el peligro, cuidado de sus cosas)
Escolaridad:
Edad en la que comenz a asistir a institucin educativa en la etapa
preescolar:
Caractersticas de la institucin (sealar si privada o pblica):
Adaptacin:
Relacin con maestros y compaeros:
Formacin de hbitos y habilidades:
Opinin que daban de l/ella los maestros
5

Fecha: 21/09/2016
Edad en que comenz la escuela primaria (sealar si privada o pblica):
Adaptacin:
Conducta dentro y fuera del saln de clases:
Relacin con sus compaeros y maestros:
Asistencia y puntualidad:
Aprendizaje:
Repitencia escolar:
Cambios de escuelas (motivos):
Cambios de maestros (motivos):
Cmo se desenvuelve en la actualidad:
Referencias de los maestros:
Criterio de los padres acerca de los maestros:
Mano que usa:
Otras observaciones:
Conducta:
Describir al menor dentro de su medio, relaciones con sus padres,
hermanos, amigos, otros familiares, cmo se comporta en los juegos,
cules prefiere, acata reglas en los mismos. Presencia de onicofagia.
Tipo de actividades que prefiere en su tiempo de ocio.
Estilo de comunicacin existente en el hogar entre los miembros y con el
menor.
Cumplimiento de horario de vida y normas del grupo familiar.
Quin ejerce la autoridad sobre el menor.
Cmo se favorece el desarrollo de la autonoma y quin lo hace en el
hogar con el menor.
Estimulacin cultural (medios de difusin en el hogar, tipo de programas
que ve en la tv y tiempo, se le compran libros, revistas, uso de
computadora, videojuegos, frecuencia, conversan los padres con l/ella
acerca de lo vivido en el da)
Estimulacin recreativa (lugares
frecuencia, con quin lo hace)
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que visita

el

menor

de paseo,

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Mtodos correctivos que se emplean.
Rgimen de vida en el hogar: (si cumple un horario para realizar las
actividades en el hogar)
Cuenta con un lugar para sus cosas, para estudiar. Es organizado.
Antecedentes Patolgicos Familiares:
Preguntar tanto de la va materna como paterna las siguientes
patologas, edad en que la tuvo o que comenz:
Patologas
tuberculosis
sfilis
diabetes
epilepsia
enfermos mentales
sordos (causas)
ciegos
paralticos
cardacos
hipertensos
cefaleas, migraas
familiares casados entre s
dificultades en el lenguaje
dificultades para aprender
alcoholismo
malformaciones congnitas
cncer
otras de inters
Ambiente familiar:

Va Materna

Va Paterna

Fecha: 21/09/2016
Personas que viven en el hogar con el menor, relaciones entre ellos,
estilo de comunicacin, con quin duerme, creencias religiosas,
conducta de los miembros del ncleo familiar. Atmsfera familiar.
Satisfaccin de las necesidades afectivas del menor.

Unin estable

s______

no_____

Tiempo de convivencia ________

Relaciones
mala_____

conyugales:

buena_____

regular_____

Estado de la vivienda: buena_____

mala_____ en construccin_____

regular_____

Cantidad de habitaciones _________

Estado de higiene ___________
Economa familiar:
Ingresos que genera el padre:
Ingresos que genera la madre:
Otros ingresos:
Satisfaccin de las necesidades materiales del menor:
Condiciones de la barriada:
Relaciones entre los vecinos:
Aspectos que ms les preocupan con respecto a la evolucin de su hijo:
Aspectos que consideran ms positivos en su hijo:
Causas a las que les atribuyen las dificultades del menor:
Expectativas de los padres en relacin al menor:
Comentar un da comn del menor:
Observaciones del entrevistador en relacin a la persona entrevistada
(madre, padre o tutor)