Retournez, s.v.p.

, au

Bundesverwaltungsamt
- Auslnderzentralregister D 50728 Kln

Demande de dlivrance de renseignements;

Renseignements sur les personnes aux termes de larticle 34 de la loi relative au
Registre Central des Etrangers (34 AZR-Gesetz)
Je vous prie de me communiquer des renseignements sur les donnes me concernant mises en mmoire au Registre
Central des Etrangers.

Donnes personnelles
Nom de famille
Nom de jeune fille/de naissance (le cas chant)
Prnom
Date de naissance

Lieu de naissance

Sexe

Nationalit

masculin
fminin

Je comprends que ces renseignements ne peuvent tre mis que si ma signature figure ci-dessous est lgalise par un
organisme du secteur public allemand ou un notaire ou par une autorit du pays dorigine ou par une reprsentation
allemande ltranger.
Envoyez-moi les renseignements ladresse suivante
Envoyez-moi les renseignements mon/ma mandataire ladresse suivante

(Nom) Adresse

Lieu, date, signature

3574.02.01

Lgalisation de la signature