Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
: KS
: 40 tahun
: Perempuan
: Menikah
: Hindu
: Indonesia
:: Bali dan Indonesia
: Pedagang
: Br. Tengah Marga Tabanan
: BPJS
: Pasien dan Keluarga
Penanggung
: PT
: 45tahun
: Laki-laki
: Menikah
: Hindu
: Indonesia
:: Bali dan Indonesia
: Karyawan swasta
: Suami
: -ISK-ACKD, Susp. Hep B
Pada saat pengkajian pasien mengeluhkan badan terasa lemas, disertai pusing atau
nyeri kepala, rasa mual dan muntah.Serta suhu tubuh pasien yaitu 38 C.
c. Kronologis Keluhan
Pasien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan demam
dengan suhu yang tinggi sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, adanya nyeri
kepala dan disertai rasa mual dan muntah.Keluhan bertambah parah dan tidak
kunjung sembuh walau keluarga sudah membawa pasien ke dokter pribadi.Akhirnya
keluarga pasien segera membawa pasien untuk berobat ke RSUP Sanglah Denpasar
untuk mendapatkan penanganan yang tepat. Pada tanggal 2 Desember 2014 pukul
14.50 wita pasien berobat ke RSUP Sanglah dan dirawat di IRD selama 1 hari.
Setelah itu, pada tanggal 3 Desember 2014 pukul 02.30 wita pasien dipindahkan ke
ruang perawatan Nusa Indah.Setelah itu pasien di pindahkan ke ruang Mawar pada
tanggal 8 Desember 2014 pada pukul 09.30 wita.Pasien masuk rumah sakit dengan
diagnose DSS-ISK-ACKD, Susp. Hep B . Setelah pasien masuk rumah sakit, pasien
mendapatkan terapi:
1. Diet TKTP 350
2. IVD RL 30 tpm
3. Paracetamol 3 x 500mg
4. Omeprazole 2 x 20 mg
5. Metoclopramide 3 x 1 amp
6. KIE minum 1,5-2 liter
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Riwayat Imunisasi
Saat pengkajian, pasien mengatakan sudah mendapatkan imunisasi secara lengkap
b. Riwayat Alergi
Saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan ataupun
obat.
c. Riwayat Kecelakaan
Saat pengkajian, pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
d. Riwayat Dirawat di Rumah Sakit
Saat pengkajian, pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit umum
negara.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat pengkajian, pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit serupa, pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat DM, hipertensi, kencing
manis, jantung, serta stroke.
1. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosio-Spiritual
1. Bernafas
Saat pengkajian pasien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki gangguan
dalam bernafas.Saat ini pasien bernafas secara normal, saat pengkajian pasien
bernafas 18x/menit.
2. Makan dan minum
Makan
makan tiga porsi dengan lauk pauk beserta nasi. Setelah masuk rumah
sakit, pasien tekadang bisa menghabiskan setengah porsi makanan dan
snack yang disediakan oleh pihak rumah sakit yaitu <7 sendok makan.
Minum
: saat pengkajian, pasien mengatakan sudah minum 3
gelas. Pasien mengatakan bisa minum 6 gelas dalam
sehari.
3. Eliminasi
BAB
Saat pengkajian pasien mengatakan biasa mandi di pagi dan sore hari dan
dibantu oleh suaminya.Pasien tampak bersih.
7. Pengaturan suhu tubuh
Saat pengkajian, suhu tubuh pasien tidak meningkat.Suhu pasien 380C.
8. Rasa nyaman
Saat pengkajian pasien kadang kala merasakan pusing disertai badan masih
terasa lemas.Pasien merasakan tidak nyaman dengan perasaan ini.
9. Rasa aman
Sebelum masuk rumah sakit pasien selalu merasa nyaman berada di
rumah, namun setelah masuk rumah sakit pasien merasa tidaknyaman dengan
suasana rumah sakit dikarenakan suasana ruangan yang terasa pengab.
10. Sosialisasi dan Komunikasi
Saat pengkajian, pasien mampu berkomunikasi dengan baik, mampu
memberikan respon yang tepat, bahkan dapat memberikan pertanyaan kepada
perawat yang merawatnya.
11. Prestasi
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak pernah mendapatkan prestasi dalam
bentuk apapun.
12. Ibadah
Saat pengkajian, keluarga dan pasien mengatakan selalu memohon dan berserah
diri kepada Ida Sang Hyang Widhi Wasa agar dia diberikan kesembuhan.
13. Rekreasi
Saat pengkajian pasien mengatakan jarang rekreasi karena sibuk berjualan di
pasar sebagai pedagang.Tetapi kadang kala pasien menyempatkan waktunya
liburan bersama keluarganya.
14. Belajar
Saat pengkajian pasien mengatakan kurang mengetahui informasi tentang
penyakitnya.
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesan Umum
b. Kesadaran
c. Bentuk tubuh
d. Warna Kulit
e. TB/BB
f. Turgor Kulit
g. Kebersihan Diri
2. Gejala Kardinal
: Baik
: Compos Mentis
: Tegak
: Sawo matang
: 158/50
: Sedang
: Baik
a. TD
: 110/80 mmHg
b. Suhu
: 380 C
c. Nadi
: 88x/menit
d. Respirasi: 20x/menit
3. Keadaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, rambut warna hitam, tegak, kulit kepala bersih,
tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak ada benjolan.
b. Mata
Inspeksi : bentuk simetris, bola mata hitam, konjungtiva merah muda,
sklera kemerahan, terdapat lingkaran hitam sekitar mata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
c. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, terdapat sekret.
d. Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, pendengaran baik, daun telinga bersih, tidak ada
lesi.
e. Mulut dan Gigi
Inspeksi : bibir pecah-pecah, gigi rapi dan cukup bersih, lidah cukup
f.
g.
h.
i.
bersih.
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi.
Palpasi : arteri karotis teraba, tidak ada benjolan, tidak ada massa.
Thorax
Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan dada simetris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Auskultasi : tidak ada wheezing, tidak ada ronchii, sura nafas vesikuler.
Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, bentuk simetris.
Auskultasi : bising usus tidak terdengar.
Palpasi : tidak ada ascites, tidak ada distensi.
Ekstremitas
Atas
Inspeksi : jari-jari tangan lengkap, terpasang infus di tangan kiri, kuku
lesi.
Palpasi : tidak ada edema.
j. Genetalia
PARAMETER
KIMIA
KLINIK
Alkali
Phosphatase
(APL)
Bilirubin
Lengkap
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
WBC
11.3
10e6/uL
NEU
4.35
38.4 %
LYM
6.28
55.5 %
MONO
.569
5.03 %
EOS
.076
.668 %
BASO
.046
.405 %
RBC
4.27
10e6/uL
HGB
12.2
g/dL
HCT
39.9
MCV
93.4
fL
MCH
28.6
Pg
MCHC
30.6
g/dL
RDW
12.6
PLT
171.
10e3/uL
MPV
8.49
fL
HASIL
SATUAN
229
0.29
0.25
Mg/dL
mg/dL
NILAI
RUJUKAN
REMAKS
METOE
42-98
Tinggi
IFCC
0.30-1.10
0.00-0.30
Rendah
DIAZO
DIAZO
Bilirubin
Indirek
SGOT
SGPT
Total protein
(TP)
Albumin
Globulin
Gamma GT
BUN
Creatinin
I.
0.04
mg/dL
0.00-0.80
Calculated
82
38
6
U/L
U/L
g/dL
11-27
11.00-34.00
6.40-4.80
Tinggi
Tinggi
Rendah
IFCC without
IFCC
Biuret
2
4
150
8
0.8
g/dL
g/dL
U/L
mg/dL
mg/dL
3.40-4.80
3.2-3.7
7.00-32.00
8.00-23.00
0.50-0.90
Rendah
Tinggi
Tinggi
Calculated
Urease
Enzymatic Clear
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa Data
N
o
1.
Data
DS:
Standar Normal
tidak
makan,
ada
nafsu
disertai
nyeri
Masalah Keperawatan
Perubahan nutrisi
kurang dari
kembali normal.
Nyeri kepala pasien
berkurang,
Berkurangnya
habis
BB ideal
TD : 110/80 mmHg
N : 60-100x/menit
Rr : 20-28x/menit
S : 36,50C
Suhu tubuh pasien
kembali normal
Pasien
tidak
mengalami meriang
TD : 110/80 mmHg
N : 60-100x/menit
Rr : 20-28x/menit
S : 36,0C
Suhu tidak teraba
DS : Pasien mengatakan
suhu tubuhnya panas,
disertia meriang.
DO : TD : 110/80 mmHg
nadi : 80x/menit,
respirasi : 20x/menit.
Suhu : 380C
Teraba panas.
rasa
muntah
Hypertermi
panas
b. Analisa Masalah
1. P : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
E : gangguan absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan;penurunan
peristaltik (refleks viseral), kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan
metabolik karena anoreksia, mual dan muntah, peningkatan kebutuhan kalori/
status hipermetabolik
S : tidak ada nafsu makan, disertai nyeri kepala, rasa mual dan muntah,
klien tampak lemah dan lemas, porsi makan tidak habis hanya habis 7 sendok,
BB turun, TD : 110/80 mmHg, nadi : 80x/menit, respirasi : 20x/menit, suhu :
380C
Proses terjadinya :Akibat pengaruh, alcohol dan virus hepatitis dan toksin
menyebabkan terjadinya inflamasi pada hepar atau adanya
peradangan pada hepar sehingga dapat menyebabkan
peregangan kapsula hati
yang
di
tandai
dengan
hipertermi
atau
c. Diagnosa Keperawatan
1) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan, gangguan
absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan;penurunan peristaltik (refleks viseral),
kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolik karena anoreksia, mual dan
muntah, peningkatan kebutuhan kalori/ status hipermetabolik yang di tandai dengan tidak
ada nafsu makan, disertai nyeri kepala, rasa mual dan muntah, klien tampak lemah dan
lemas, porsi makan tidak habis hanya habis 7 sendok, BB turun,TD
nadi : 80x/menit,respirasi : 20x/menit, suhu : 380C
: 110/80 mmHg,
2) Hypertermi berhubungan dengan invasi agent dalam sirkulasi darah sekunder terhadap
inflamasi hepar yang di tandai dengan pasien mengatakan suhu tubuhnya panas, TD :
110/80 mmHg, nadi : 88x/menit, respirasi : 20x/menit, suhu : 380C
II.
PERENCANAAN
No
.
1.
jam
Senin, 8
Desembe
r 2014
Pukul
11.00
wita
Tujuan Keperawatan
Intervensi
Rasional
Keperawatan
Perubahan nutrisi Setelah dilakukan asuhan
kurang
hasil:
Kriteria hasil :
dengan, gangguan
Menunjukkan perilaku
absorbsi
dan
perubahan pola hidup
metabolisme
untuk
pencernaan
meningkatkan/memper
makanan;penuruna
tahankan berat badan
n peristaltik (refleks
yang sesuai.
viseral), kegagalan
Menunjukkan
Keletihan
Ajarkan
dan
bantu
klien
untuk
istirahat
berlanjut
menurunkan
keinginan
untuk
makan
sebelum makan.
Awasi
Adanya pembesaran
pemasukan
diet/jumlah
saluran
dan
sedikit menurunkan
masukan
untuk
peningkatan
berat tawarkan
memenuhi
kebutuhan
dengan
anoreksi.
metabolik
karena
laboratorium
kebutuhan
kalori/
status
normal
juga
muntah,
peningkatan
nilai
Anoreksi
paling
buruk
membuat
masukan
hipermetabolik
yang
di
tandai
Pertahankan
Akumulasi
hygiene mulut
makanan di mulut
nafsu
yang baik
dapat
sebelum makan
dan sesudah
sedap
yang
makan.
menurunkan
nafsu
disertai
makan,
nyeri
partikel
menambah
makan.
Anjurkan klien
turun, TD : 110/80
untuk memakai
mmHg,
pakaian yang
nadi
80x/menit, respirasi
menyerap
: 20x/menit, suhu :
keringat
380C
lembab
timbulnya
pertumbuhan jamur.
Juga
akan
mengurangi
kenyamanan
klien,
mencegah timbulnya
ruam kulit
Anjurkan makan
Menurunkan
rasa
pada posisi
penuh
pada
duduk tegak.
abdomendan
dapatmeningkatkanp
emasukan.
Berikan diit
Glukosa
dalam
tinggi kalori,
karbohidrat
cukup
rendah lemak
efektif
untuk
pemenuhan
energi,
sedangkan
lemak
sulit
untuk
diserap/dimetabolis
me sehingga akan
membebani hepar.
No
.
1.
jam
Senin, 8
Desembe
r 2014
Pukul
11.00
wita
Tujuan Keperawatan
Keperawatan
Hypertermi
sirkulasi hasil:
Kriteria hasil :
darah
sekunder
Tidak terjadi peningkatan
terhadap inflamasi
suhu.
hepar
yang
di TD:110/80 mmHg
tandai
dengan N: 60-100x/menit
Rr : 20-28x/menit
pasien mengatakan
S : 360C
suhu
tubuhnya Tidak teraba panas.
panas
disertai
TD
Rasional
berhubungan
meriang,
Intervensi
indikator untuk
Monitor
tanda
vital
suhu
mengetahui status
hypertermi.
badan .
kondisi
pentingnya
demam
mempertahanka
peningkatan
memicu
untuk
terjadi
yang
timbulnya
88x/menit,
respirasi
20x/menit, suhu :
380C.
Teraba panas.
dehidrasi,
misalnya
buah
sari
2,5-3
liter/hari.
Berikan kompres
hangat pada
lipatan ketiak
dan femur
Menghambat
simpatis
pusat
di
hipotalamus
sehingga
terjadi
vasodilatasi
kulit
dengan merangsang
kelenjar
untuk
keringat
mengurangi
Anjurkan klien
untuk memakai
pakaian yang
menyerap
keringat
lembab
timbulnya
pertumbuhan jamur.
Juga
akan
mengurangi
kenyamanan
klien,
mencegah timbulnya
ruam kulit
III.
PELAKSANAAN
No
Hari,
.
1.
jam
Senin, 8
tgl,
Desember
2014 pukul
11. 00 wita
Pukul
11.30 wita
Tindakan Keperawatan
Evaluasi Formatif
Pasien kooperatif
Paraf
Pukul
Pertahankan hygiene
11.45 wita
13.00 wita
menyerap keringat
Pukul
Pasien kooperatif
14.05 wita
Pukul
15.00 wita
rendah lemak
Pukul
Monitoring TTV
TD : 110/80
N : 88x/mnt
S: 37,5 C
R : 22
Pukul
Pasien kooperatif
20.30 wita
17.15 wita
makan.
Pukul
23.00 wita
Awasi
Selasa,
9 Pertahankan
Desember
2014
makan
dan
sesudah
Anjurkan
11.00 wita
klien
menyerap
No
Hari,
.
2.
jam
Senin, 8
tgl,
keringat
Tindakan Keperawatan
Evaluasi Formatif
Memonitoring TTV
TD : 110/80 mmHg
S : 38 C
N : 88x/menit
Rr : 20x/menit
Desember
2014 pukul
11.00 wita
Pukul
11.05 wita
cairan
l/hari)
mencegah
untuk
dehidrasi,
Pukul
Paraf
11.45 wita
memahami.
femur
Pukul
12.11 wita
menyerap keringat
Pukul
Monitoring TTV
TD : 120/80
S : 37,5 C
N : 88x/mnt
Rr: 20
Pasien kooperatif, mau
14.05 wita
Pukul
15.00 wita
cairan
l/hari)
mencegah
untuk
dehidrasi,
Pukul
17.15 wita
femur
kompres hangat.
Pukul
20.30 wita
menyerap keringat
Pukul
Monitoring TTV
TD : 110/80
S : 37 C
N : 88x/mnt
Rr: 22
23.00 wita
Selasa,
Desember
mempertahankan
2014
pukul 08.00
wita
cairan
l/hari)
mencegah
untuk
dehidrasi,
Pukul
Anjurkan
klien
10.00 wita
IV.
EVALUASI
No
.
1.
Hari, tgl,
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
Paraf
jam
Selasa, 9
Desember
dari
November
berhubungan
2014 pukul
gangguan
11.00 wita
metabolisme
kebutuhan
tubuh
dengan,
absorbsi
dan
pencernaan
mulai
berkurang,
nafus
makan
bertambah
makanan;penurunan
serta
adanya
peningkatan BB.
lemas,
mual
TD : 110/80 mmHg,
dan
muntah,
peningkatan
S : 360C,
kebutuhan
N : 88x/menit,
Rr : 20x/menit.
kurang dari
kebutuhan
tubuhteratasi
sebagian
sendok, BB turun, TD
110/80
: P : Lanjutkan intervensi
mmHg,
80x/menit,
nadi
respirasi
1,2,5
No
Hari,
.
2.
jam
Selasa4
tgl,
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
Hypertermi
S : Pasien mengatakan
Desember
berhubungan
2014 pukul
invasi
11.00 wita
dengan
agent
suhu
Paraf
tubuhnya
dalam
sirkulasi
darah
rasa
sekunder
terhadap
meriang
sudah berkurang.
suhu
sedikit lemas,
S : 360C,
mmHg,
N : 88x/menit,
88x/menit, respirasi :
Rr : 20x/menit.
nadi
Teraba panas.
P : Intervensi tercapai.
Mahasiswa
(
NIP.
Mahasiswa
(
NIP.