COLESTASIS

Definicin:
Se entiende por colestasis la existencia de un bloqueo o supresin del flujo
biliar que impide, total o parcialmente, la llegada de bilis al duodeno.
Epidemiologia:
En hombres mayores de 50 aos su causa ms frecuente es por patologas
neoplsicas.
En mujeres mayores de 30 aos su etiologa ms frecuente es la
coledocolitiasis
Hepatopatia ms frecuente durante la gestacin.
Factores de riesgo:
Historia familiar de colestasis
Hepatopatas
Dieta alta en colesterol
Intervenciones qx previas en las vas biliares
Embarazo
Uso de medicamentos hepatotoxicos.
Consumo de alcohol.
Clasificacin segn su etiologa:
INTRAHEPATICA:
Si el lugar donde radica esta alteracin es el hepatocito o las vas biliares
situadas en el interior del parnquima heptico.
Los mecanismos propuestos para explicarla son:
Alteracin del endotelio sinusoidal: lo que dificulta el intercambio de solutos
y reduce la capacidad de excrecin.
Disminucin del flujo sanguneo heptico.
Alteracin de la membrana de los hepatocitos: inhibicin de la bomba de
sodio, cambios en la cantidad y composicin de los fosfolpidos, inhibicin
de los sistemas de transporte canalicular.
Alteraciones en el interior de los hepatocitos: bloqueo del citoesqueleto,
disminucin del citosol (protenas, ligandinas), disminucin de la actividad
del retculo endoplsmico, alteracin del calcio intracelular.

Alteraciones ductulares: aumento del espesor de la matriz extracelular y de

la membrana basal de los ductulos y ductos biliares.
Las causas de mayor frecuencia son:
Las hepatitis virales, las enfermedades hepticas producidas por el alcohol,
la cirrosis biliar primaria, la toxicidad por frmacos u otros txicos, los
cambios hormonales durante el embarazo (colestasis del embarazo),
colangitis esclerosante, tumores, asociada a infecciones bacterianas. Otras
causas menos frecuentes: Hipertiroidismo, sepsis, crisis hemoltica,
amiloidosis, nutricin parenteral, enfermedad de Hodgkin y el hipernefroma
no metastsico.
EXTRAHEPATICA:
La causa se ubica posterior a la salida de las vas biliares del hgado.
Se origina por obstculos mecnicos o fsicos en los conductos biliares
extrahepaticos.
Entre las ms frecuentes encontramos la litiasis en el conducto biliar, la
estenosis del conducto biliar, bien sea benigna o por un tumor maligno, el
cncer pancretico y las pancreatitis.
Son causas menos frecuentes: parsitos, quistes de coldoco o divertculos
duodenales.
Clnica:
La ictericia es la manifestacin clnica ms comn. Resulta de la
acumulacin sangunea de bilirrubina. Sin embargo, algunas colestasis de
baja intensidad, pueden dar lugar a la alteracin de otros anlisis hepticos,
pero no a un gran aumento de la bilirrubina. Son las llamadas
colestasisanictricas, es decir, sin ictericia.
El prurito es frecuentemente observado, pero no ha sido claramente
explicado. Puede ser secundario al aumento sanguneo de las
concentraciones de cidos biliares o de otras sustancias pruritgenas y en
particular las endorfinas.
Esteatorrea.
Coluria
Hipocolia o Acolia
Vesicular biliar distendida que se detecta por palpacin , lo cual sugiere una
obstruccin de la via biliar baja (signo de Courvoisier terrier) y orienta el
diagnostico a colestasisextrahepatica

En los casos de colestasis prolongadas, la acumulacin de lpidos (colesterol

superior a 11,6 mmol/L durante 3 meses) conlleva a la formacin de
xantomas, xantelasma.
Diagnstico:

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

La historia clnica es fundamental en el paciente con colestasis.
No se debe olvidar preguntar sobre el consumo de frmacos tanto de
prescripcin mdica como productos de venta libre o parafarmacia. El
consumo de alcohol, la presencia de estigmas de hepatopata y el tiempo de
instauracin de la colestasis pueden orientar sobre su etiologa. La
colecistectoma previa no excluye la litiasis como causa de ictericia
obstructiva.
En general, la exploracin fsica es de escasa ayuda en el diagnstico
diferencial. El hallazgo de xantomas o xantelasmas puede sugerir colestasis
crnica. Asimismo, debe investigarse la presencia de signos que orienten
hacia un proceso autoinmune. La presencia de fiebre y escalofros obligan a
la realizacin de procedimientos diagnsticos con mayor celeridad ante la
posible necesidad de medidas teraputicas.
LABORATORIO
Ante la sospecha clnica de colestasis, la primera actuacin es la
confirmacin bioqumica del proceso. Los anlisis generales con frecuencia
ayudan a determinar el origen de la colestasis. En ocasiones, las hepatitis
virales tienen un predominio claramente colestsico, aun con citolisis ms o
menos marcada.

La deteccin casual de elevacin de las enzimas de colestasis, como la

fosfatasa alcalina, la gammaglutamiltranspeptidasa y5-nucleotidasa es, en
ocasiones, el motivo de inicio de estudio en pacientes asintomticos.
En pacientes con colestasis, los valores de fosfatasa alcalina y
gammaglutamiltranspeptidasa suelen estar elevados; sin embargo, los
valores de bilirrubina pueden ser normales, situacin denominada
clsicamente colestasis disociada.
Laboratorio
En CIH pueden aumentar los siguientes parmetros bioqumicos:
BR total: >1.2 mg/dl (elevacin en CIH a expensas de la fraccin directa)
Fosfatasa alcalina: >500 UI/l
Transaminasas (GOT/GPT): >35-60 UI/l (siempre <1000 UI/L)
GGT >40 UI/l
Colesterol: >300 mg (sobretodo LDL) y triglicridos: 150 mg
cidos biliares (cido clico y quenodesoxiclico): >10-14 micromol/l
Tiempo de protrombina <70%
La elevacin de los cidos biliares es la prueba ms sensible No suele
elevarse de forma aislada, y valores normales no excluyen el diagnstico.

EXPLORACIONES DE IMAGEN

Ecografia abdominal
La ecografa es una exploracin rpida, segura, efectiva, barata y fcilmente
transportable, que permite apreciar la dilatacin de la va biliar en ms del
95% de los casos de colestasis extra heptica y, adems, detectar el lugar
de la obstruccin en el 80% de los casos y su causa en el 40%; asi mismo,
permite descubrir la presencia de clculos biliares.
El patrn ecogrfico del hgado puede sugerir la presencia de hepatitis
crnica o cirrosis o detectar metstasis u otras lesiones focales (figura 10).
La ecoendoscopia puede tener inters para visualizar el coldoco terminal y
la ampolla de Vater. Se considera una exploracin importante para
completar el estudio de procesos expansivos localizados en la encrucijada
bilio-pancretica, obtener material para estudio histolgico y contribuir a su
correcta estadificacin, como ocurre en las neoplasias periampulares o de la
cabeza del pncreas. A su vez, aade mayor precisin y sensibilidad para la
deteccin de clculos coledocales que permanecen ocultos a otras
exploraciones como la ecografa convencional o la colangiorresonancia
Tomografa axial computarizada (TAC)
La TAC permite descubrir la dilatacin biliar en ms del 95% de los casos
(figura 11). Es superior a la ecografa para localizar la obstruccin y su
causa, sobre todo en caso de lesiones pancreticas. La TAC es, a su vez, la
exploracin de eleccin en los pacientes en quienes la ecografa es
inadecuada y cuando se sospecha una neoplasia.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
Se trata de una tcnica invasiva con un 95% de sensibilidad y especificidad
para el diagnstico de la obstruccin biliar. Adems, es til por sus ventajas
teraputicas, puesto que, permite
Colangiografa transparieto heptica(CTPH)
Es equiparable a la anterior, en cuanto a la eficacia diagnstica, y ofrece
adems la posibilidad de realizar un drenaje biliar, siendo preferible cuando
se trata de lesiones obstructivas altas realizar papilotomas, extraccin de
clculos y colocacin de drenajes biliares
Resonancia magntica
La colangiopancreatografa por resonancia magntica es unatcnica
alternativa a la CPRE diagnstica dado su carcterno invasivo y exento de
complicaciones, aunque no permitela realizacin de procedimientos
teraputicos. Su indicacin ms precisa en el momento actual es para
aquellos pacientes en quienes la realizacin de una CPRE no tenga que
acompaarse de un procedimiento teraputico. En este sentido se ha
sealado la utilidad de esta exploracin tanto para el diagnstico y

extensin
de
la
colangiocarcinoma.

colangitis

esclerosante

primaria,

como

del

Colestasis intraheptica
Tras confirmar la ausencia de obstruccin de la va biliar
extrahepticamediante la ecografa abdominal u otra pruebade imagen se
establece el diagnstico sindrmico de colestasis intraheptica.
As, puede existir una obstruccin a la excrecin celular de bilis, ya sea
debida a frmacos, a endotoxina(como ocurre en la sepsis bacteriana) o a
produccin de estrgenos, como en la colestasis del embarazo, sin
traduccin anatmica. En las hepatitis virales la obstruccin se halla en los
conductillos biliares, mientras que enfermedades crnicas, como la cirrosis
biliar primaria y la colangitis esclerosante, destruyen los conductos biliares.
En ocasiones apareceun patrn bioqumico con enzimas de colestasis
elevadas con bilirrubina normal. Este patrn se puede observar,entre otros,
en la afectacin heptica por linfoma, sarcoidosis, amiloidosis y
enfermedades granulomatosas.
La determinacin en laboratorio de indicadores de hepatitis virales, de
estudios serolgicos para otros agentes infecciosos y de marcadores de
autoinmunidad, como los anticuerposantinucleares, antimitocondriales o
anticitoplasma de neutrfilo pueden ayudar a establecer el diagnstico y as
evitarla prctica de pruebas cruentas.
El procedimiento diagnstico de eleccin en la colestasis
intrahepticaes la biopsia heptica percutnea por puncin.
La biopsia heptica por va transyugular puede ser de utilidaden los casos
en que las alteraciones de la coagulacin o elmal estado del paciente
contraindiquen la puncin percutnea.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la biopsiatransyugular obtiene
cilindros hepticos de menor grosor, loque puede dificultar el diagnstico
anatomopatolgico.

MANEJO TERAPUTICO
El manejo de la colestasis depende de la etiologa subyacente, en la
intrahepatica se emplea el ttomedico y en la extrahepaticattoqx. Sin
embargo, con excepcin de algunas enfermedades especficas, con
frecuencia el tratamiento es sintomtico y dirigido a manejar las
complicaciones del sndrome.
Prurito:El manejo incluye el empleo de resinas de intercambio aninico
como la colestiramina y el coleveselam. Es necesario tener en cuenta que
su empleo debe indicarse adecuadamente (antes y despus del desayuno y
4 h antes o despus de cualquier otra medicacin oral). En la segunda lnea

de agentes para manejo del prurito se encuentran los antihistamnicos y la

rifampicina (en dosis de 150 mg dos veces al da) y la sertralina (dosis de
75-100 mg/da, aumentando gradualmente en 25 mg cada 4-5 das desde
una dosis inicial de 25 mg) que es bien tolerada y eficaz en el manejo del
prurito.
Como consecuencia de la malabsorcin intestinal algunos pacientes con una
colestasis intensa y prolongada pueden manifestar deficiencias de vitaminas
liposolubles. En estos casos se aconseja prescribir 266 gde 25 hidroxicolecalciferol cada una o dos semanas. Tambin deben prescribirse
suplementos de calcio, tales como 3 g/d de gluconato clcico,que
representa 1.500 mg de calcio elemento. Se recomienda la administracin
de 50.000 UI de vitamina A cada 15 das para evitar una hemeralopia, y
tambin vitamina K por va intramuscular (10 mg/semana) cuando hay una
disminucin de la tasa de protrombina. Se aconseja suplementar con 200
mg/d de vitamina E. Cuando hay una notable desnutricin se pueden
recomendar triglicridos de cadena media.
COMPLICACIONES:
Esteatorrea
Debido a la malabsorcin de vitaminas liposolubles (A,D,E,K)
como ceguera nocturna y alteracin de la coagulacin.

trastornos

Ateroesclerosis La hiperlipidemia es una complicacin frecuente de la

colestasis. Pueden observarse niveles muy elevados de colesterol srico, sin
embargo, no es claro que se asocien a mayores complicaciones
cardiovasculares.
Enfermedad seo-metablica La colestasis puede asociarse a
osteomalacia u osteoporosis, particularmente cuando su curso clnico es
muy prolongado. Se asocia con una insuficiente absorcin de calcio y
vitamina D
Cirrosis biliar secundaria La cirrosis biliar es el resultado de lesiones
necroinflamatorias, procesos congnitos o metablicos o comprensin
extrnseca de las vas biliares que producen un sndrome de colestasis
crnica y, por consiguiente, interrupcin prolongada del flujo biliar, como
ocurre en la colangitis esclerosante primaria, ductopenia idioptica del
adulto, fibrosis qustica, etc. Dos categoras reflejan los sitios anatmicos
de la interrupcin del flujo biliar: intraheptica y extraheptica.
Colangitis aguda:
Es una condicin mrbida dada por la inflamacin aguda y la infeccin del
conducto biliar.
Criterios dx para colangitis aguda gua tokio.
Contexto clnica y manifestaciones clnicas:

Historia de enfermadad familiar

Fiebre y/o escalofrio
Ictericia
Dolor abdominal (en hipocondrio)
Datos de laboratorio:
Evidencia de respuesta inflamatoria: recuento de globulos blancos anormal,
aumento a nivel de protena c reactiva (PCR) en suero, y otros cambios que
indiquen inflamacin.
Anomalas en pruebas de funcin heptica: incremento de los niveles
sricos de FAL, r-GTP, (ggt), GOT Y GPT.
Hallazgo por imagen:
Dilatacion biliar o evidencia de una etiologa
Definiciones de los criterios de severidad para colangitis aguda:
Leve (grado I) responde al tto inicial.
Moderada (grado II) No responde al tto medico inicial y no se acompaa de
disfuncin organica.
Severa(grado III) se asocia la disfuncin de al menos de los siguientes
sistemas: cardiovascular, nervioso o hematolgico.
Tratamiento
Los objetivos del enfrentamiento inicial son: estabilizar el paciente,
iniciar tratamiento antibitico y definir el momento de la intervencin
para el drenaje de la va biliar. El tratamiento
mdico
inicial
consiste
en rehidratacin,
correccin
de
alteraciones
hidroelectrolticas, correccin de coagulopatas, monitorizacin de signos
vitales y diuresis,
inicio de tratamiento antibitico y reevaluacin
permanente. Cerca del 80% de los pacientes responden a estas medidas y
se les puede ofrecer una descompresin semi-electiva de va biliar en las
siguientes 24, 48 o incluso 72 horas[5,7]. Los restantes pacientes, que
no responden a medidas de manejo inicial y/o presentan repercusin
multiorgnica corresponden al grupo con colangitis moderada y severa,
por lo que requeriran medidas de soporte vital avanzadas, apoyo
ventilatorio y circulatorio, y descompresin biliar lo antes posible