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I DIRETRIZ BRASILEIRA DE

DIAGNSTICO E TRATAMENTO
DA SNDROME METABLICA
Editorial

Reconhecida como uma entidade complexa que associa fatores de risco cardiovasculares bem estabelecidos, como
hipertenso arterial, hipercolesterolemia, e diabetes, entre outros, com a deposio central de gordura e a resistncia
insulina, a Sndrome Metablica j ganha a dimenso como um dos principais desafios da prtica clnica nesse incio de
sculo. Afinal, sua concomitncia com afeces cardiovasculares aumenta a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e
a cardiovascular em aproximadamente 2,5 vezes.
Compreendendo a importncia do tema e coerente com os avanos mais atuais dos conhecimentos cientficos, a
Sociedade Brasileira de Hipertenso, ento sob a presidncia do Dr. Ayrton Pires Brando, se empenhou na estruturao
e realizao da I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica
Tratamento Metablica.
Para tanto, contou com o apoio e a participao efetiva de quatro outras grandes Sociedades mdicas de abrangncia
nacional:
Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.
Sociedade Brasileira de Diabetes.
Associao Brasileira para Estudos da Obesidade.
Reunindo representantes de todas as instituies citadas, o programa cientfico foi desenvolvido, sob a forma de
Grupos de Trabalho, dentro de um esforo cooperativo de plena integrao multidisciplinar e de amplo intercmbio de
experincia entre os quase 80 especialistas convidados. Foi um conjunto exemplar de atividades correlatas que, no perodo
de 12 a 14 de agosto de 2004, conseguiu somar o talento, a capacidade profissional e o interesse comum de todos os
envolvidos em produzir um documento objetivo, prtico e de indiscutvel utilidade para o mdico brasileiro.
de se enfatizar que, aps as muitas sesses de trocas de opinies e vivncias, coube Comisso de Redao a tarefa
sempre rdua de organizar as informaes discutidas e aprovadas para compor um texto claro, de fcil compreenso e ao
mesmo tempo consistente sob o ponto de vista cientfico:
Dr. Ayrton Pires Brando
Dra. Andra Araujo Brando
Dr. Armando da Rocha Nogueira
Dr. Henrique Suplicy
Dr. Jorge Ilha Guimares
Dr. Jos Egdio Paulo de Oliveira.
Ao expressar nosso reconhecimento e nossa gratido a todos aqueles que de algum modo se dispuseram a tornar essa
iniciativa uma realizao de indiscutvel sucesso, particularizamos nossos aplausos Comisso Organizadora, Comisso
de Redao e tambm s empresas farmacuticas que asseguraram os meios materiais para a implementao do evento,
a exemplo do laboratrio Boehringer Ingelheim do Brasil, patrocinador exclusivo da revista Hipertenso.

Dra. Maria Helena Catelli de Car valho


Carvalho
Editora

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Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005
REALIZAO

Sociedade Brasileira de Hiper tenso


Hipertenso
Presidente: Ayrton Pires Brando

Sociedade Brasileira de Cardiologia


Presidente: Antonio Felipe Simo

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia


Presidente: Valria Cunha Campos Guimares

Sociedade Brasileira de Diabetes


Presidente: Leo Zagury

Associao Brasileira para Estudos da Obesidade


Presidente: Giusepe Repetto

COORDENAO GERAL
Ayrton Pires Brando

COMISSO DE REDAO
Ayrton Pires Brando
Andra Araujo Brando
Armando da Rocha Nogueira
Henrique Suplicy
Jorge Ilha Guimares
Jos Egdio Paulo de Oliveira

COMISSO ORGANIZADORA
Amlio Godoy-Matos
Andra Araujo Brando
Armando da Rocha Nogueira
Ayrton Pires Brando
Cesar Cardoso de Oliveira
Jos Egdio Paulo de Oliveira
Jucinia Oliveira
Leo Zagury
Lcia Maria Carraro
Vivian Ellinger

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Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005
Apresentao

A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular,
usualmente relacionados deposio central de gordura e resistncia insulina, devendo ser destacada a sua importn-
cia do ponto de vista epidemiolgico, responsvel pelo aumento da mortalidade cardiovascular estimada em 2,5 vezes.
Conscientes da importncia do assunto, os Presidentes da Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH), da Sociedade
Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), da Sociedade Brasilei-
ra de Diabetes (SBD) e da Associao Brasileira para o Estudo sobre a Obesidade (ABESO), juntaram esforos para
elaborar a I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica
Tratamento Metablica.
Estabeleceu-se que o documento final deveria expressar a opinio conjunta dos especialistas das diversas reas envolvidas
e que o nvel de evidncia cientfica adotado seria aquele recomendado pelo Oxford Centre for Evidence-based Medicine (maio
2001), incorporado pela Associao Mdica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).
Foi ento criada uma Comisso Organizadora constituda por representantes das cinco Sociedades envolvidas, que
definiu as estratgias polticas, cientficas, logsticas e de apoio financeiro que permitissem a consecuo do objetivo final.
Os grupos de trabalho encarregados de elaborar os tpicos cientficos foram compostos por representantes das cinco
reas, sempre com um coordenador, um coordenador adjunto e diferentes profissionais da rea da sade, num total
aproximado de dez membros para cada grupo. Foram criados nove grupos, sendo oito dedicados a temas pontuais da SM
e um dedicado especificamente abordagem conjunta da Sndrome Metablica.
A cidade do Rio de Janeiro foi escolhida como sede do evento, que ocorreu no perodo de12 a 14 de agosto de 2004.
A Sndrome Metablica ainda carece de uma definio bem estabelecida, mas h uma indicao consensual de que o
aumento da presso arterial, os distrbios do metabolismo dos glicdios e lipdios e o excesso de peso esto, de forma
definitiva, associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado no s nos pases desenvolvidos mas
tambm, e de uma forma preocupante, nos pases em desenvolvimento e subdesenvolvidos.
Portanto, a oportunidade de se ter em documento nico uma abordagem conjunta desses fatores de risco, de modo que
possa ser utilizado no s por especialistas das reas, mas tambm pelo conjunto de profissionais da rea da sade, uma
iniciativa pioneira no nosso meio, e esperamos que ele alcance esse objetivo.
Finalmente, gostaria de agradecer a todos os colegas que participaram da realizao deste documento e, de uma
maneira especial aos Presidentes das Sociedades, que pessoalmente ou atravs das suas lideranas estiveram presentes
durante todo o evento.

A Comisso Organizadora

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Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005
Graus de Recomendao e Fora de Evidncia

A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia

B Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia

C Relatos de casos (estudos no-controlados)

D Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais

Nvel de Evidncia Cientfica por Tipo de Estudo


Oxford Centre for Evidence-based Medicine (maio 2001)
Projeto Diretrizes AMB-CFM

Grau de Nvel de Tratamento/preveno Prognstico Diagnstico Diagnstico diferencial/


recomendao evidncia etiologia prevalncia de sintomas

1A Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com
homogeneidade) de ensaios homogeneidade) de coortes homogeneidade) de estudos homogeneidade) de estudo
clnicos controlados e desde o incio da doena. diagnsticos nvel 1 de coorte (contempornea
randomizados Critrio prognstico validado Critrio diagnstico de estudos nvel ou prospectiva)
em diversas populaes 1B, em diferentes centros clnicos

A 1B Ensaio clnico controlado e Coorte, desde o incio da Coorte validada, com bom padro Estudo de coorte
randomizado com intervalo doena, com perda < 20% de referncia (contempornea ou
de confiana estreito Critrio prognstico validado Critrio diagnstico testado em um prospectiva) com
em uma nica populao nico centro clnico poucas perdas

1C Resultados teraputicos Srie de casos do tipo Sensibilidade e especificidade Srie de casos do tipo
do tipo tudo ou nada tudo ou nada prximas de 100% tudo ou nada

2A Reviso sistemtica Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com
(com homogeneidade) homogeneidade) de coortes homogeneidade) de estudos homogeneidade) de estudos
de estudos de coorte histricas (retrospectivas) ou diagnsticos de nvel > 2 sobre diagnstico diferencial
de seguimento de casos no- de nvel > 2B
tratados de grupo controle
de ensaio clnico randomizado

2B Estudo de coorte (incluindo Estudo de coorte histrica Coorte exploratria com bom Estudo de coorte histrica
ensaio clnico randomizado Seguimento de pacientes no- padro de referncia (coorte retrospectiva) ou
de menor qualidade) tratados de grupo controle de Critrio diagnstico derivado com seguimento casos
ensaio clnico randomizado. ou validado em amostras comprometido (nmero
Critrio prognstico derivado fragmentadas ou banco de dados grande de perdas)
ou validado somente em
B amostras fragmentadas

2C Observao de resultados Observao de evolues Estudo ecolgico


teraputicos clnicas (outcomes research)
(outcomes research)
Estudo ecolgico.

3A Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com Reviso sistemtica (com


homogeneidade) de homogeneidade) de estudos homogeneidade) de estudos
estudos caso-controle diagnsticos de nvel > 3B de nvel > 3B

3B Estudo caso-controle Seleo no-consecutiva de casos, Coorte com seleo no-


ou padro de referncia aplicado consecutiva de casos,
de forma pouco consistente ou populao de estudo
muito limitada

4 Relato de casos (incluindo Srie de casos (e coorte Estudo caso-controle; ou Srie de casos, ou padro
C coorte ou caso-controle de prognstica de menor padro de referncia pobre de referncia superado
menor qualidade) qualidade) ou no-independente

D 5 Opinio de especialista sem avaliao crtica ou baseada em matrias bsicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)
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Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005
Grupos de Trabalho

GRUPO 1 GRUPO 4 GRUPO 7


Coordenador: Coordenador: Coordenador:
Armando da Rocha Nogueira Carlos Eduardo Negro Raul D. Santos

Coordenador Adjunto: Coordenador Adjunto: Coordenador Adjunto:


Ktia Verguetti Bloch Luciana Diniz Nagem Janot Matos Maria Eliane Campos Magalhes

Participantes:
Participantes: Participantes:
Armnio Costa Guimares
Heno Lopes Altamiro Reis da Costa
Edgar Pessoa de Mello Filho
Larcio Joel Franco Ana Claudia Ramalho
Francisco Bandeira
Leila Arajo ngela Maria P. Pierin
Francisco H. Fonseca
Maria Claudia Irigoen Gil Fernando Salles
Josivan Gomes de Lima
Robson Souza Santos Jorge Ilha Guimares
Roselee Pozzan
Sandra Costa Fuchs Josephina Bressan Monteiro
Vivian Ellinger
Walmir Coutinho

GRUPO 5 GRUPO 8
GRUPO 2 Coordenador: Coordenador:
Coordenador: Antonio Felipe Sanjulianni Henrique Suplicy
Mrcio C. Mancini
Coordenador Adjunto: Coordenador Adjunto:
Coordenador Adjunto: Oswaldo Kohlmann Junior Rosana Bento Radominski
Maria Edna de Melo
Participantes: Participantes:
Participantes: Gustavo Caldas Alfredo Halpern
Cludio Gil Soares de Arajo Jos Francisco Kerr Saraiva Cesar Cardoso de Oliveira
Dante Marcelo A. Giorgi Jos Pricles Esteves Hilton de Castro Chaves
Luis Carlos Bodanese Marco Antonio Mota Gomes Istnio Fernandes Pascoal
Perseu Seixas de Carvalho Maria Tereza Zanella Jos Ribamar Sabia de Azevedo
Srgio Dib Milton Csar Foss Jucinia de Oliveira
Lcia Maria Carraro
Valria Cunha Campos Guimares Thomas Cruz
Maria Eda Kowalsky
Elisardo Vasquez

GRUPO 6
GRUPO 9
GRUPO 3 Coordenador:
Coordenador:
Coordenador: Jos Egdio Paulo de Oliveira
Ayr ton P
yrton ires Brando
Pires
Adriana Costa For
For ti
orti
Coordenador Adjunto: Coordenador Adjunto:
Coordenador Adjunto: Antonio Carlos Lerrio Paulo Csar Veiga Jardim
Luciana Bahia
Participantes: Participantes:
Participantes: Antonio Carlos Pires Andra Araujo Brando
Amlio Godoy-Matos Carlos Alberto Machado Antonio Roberto Chacra
Antonio Carlos Palandri Chagas Daniel Gianela Neto Artur Beltrame Ribeiro
Luiz Aparecido Bortoloto Llian Soares da Costa Emlio H. Morigushi
Marlia Brito Gomes Roberto Pozzan Flvio Dani Fuchs
Mario Fritsch Neves Roberto de S Cunha Nelson Rassi
Tania Martinez Wille Oigman Protsio Lemos da Luz

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Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005
I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

Conceituao, Epidemiologia esto freqentemente a ela associadas, tais como: sndrome de


ovrios policsticos, acanthosis nigricans, doena heptica gorduro-
e Diagnstico
sa no-alcolica, microalbuminria, estados pr-trombticos, esta-
dos pr-inflamatrios e de disfuno endotelial e hiperuricemia15.
A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo re-
presentado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular
usualmente relacionados deposio central de gordura e resis- Diagnstico clnico e avaliao laboratorial
tncia insulina. importante destacar a associao da SM com So objetivos da investigao clnica e laboratorial: confirmar
a doena cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca o diagnstico da sndrome metablica (SM) de acordo com os
de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes1-5 (B, 2A). critrios do NCEP-ATP III9 e identificar fatores de risco cardiovas-
No foram encontrados estudos sobre a prevalncia da SM cular associados16. Para tanto, realiza-se:
com dados representativos da populao brasileira. No entanto, 1. Histria clnica - idade, tabagismo, prtica de atividade
estudos em diferentes populaes, como a mexicana, a norte- fsica, histria pregressa de hipertenso, diabetes, diabetes ges-
americana e a asitica, revelam prevalncias elevadas da SM, tacional, doena arterial coronariana, acidente vascular enceflico,
dependendo do critrio utilizado e das caractersticas da popula- sndrome de ovrios policsticos (SOP), doena heptica gorduro-
o estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5% em homens sa no-alcolica, hiperuricemia, histria familiar de hipertenso,
e de 10,7% a 40,5% em mulheres2,4,6,7. diabetes e doena cardiovascular, uso de medicamentos hipergli-
O estudo da SM tem sido dificultado pela ausncia de consen- cemiantes (corticosterides, betabloqueadores, diurticos).
so na sua definio e nos pontos de corte dos seus componentes, 2. Exame fsico necessrio para diagnstico da SM17:
com repercusses na prtica clnica e nas polticas de sade. A Medida da circunferncia abdominal (Quadro 1)
Organizao Mundial da Sade (OMS)8 e o National Cholesterol
A medida da circunferncia abdominal tomada na metade
Education Programs Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) for-
da distncia entre a crista ilaca e o rebordo costal inferior13 .
mularam definies para a SM9.
Nveis de presso arterial (Quadro 1). Deve-se aferir no
A definio da OMS preconiza como ponto de partida a avalia-
mnimo duas medidas da presso por consulta, na posio senta-
o da resistncia insulina ou do distrbio do metabolismo da
da, aps cinco minutos de repouso18,19.
glicose, o que dificulta a sua utilizao. A definio do NCEP-ATP
III foi desenvolvida para uso clnico e no exige a comprovao de Alm destes dois dados obrigatrios dever estar descrito no
resistncia insulina, facilitando a sua utilizao. exame fsico destes pacientes:

Segundo o NCEP-ATP III, a SM representa a combinao de Peso e estatura. Devem ser utilizados para o clculo do
pelo menos trs componentes dos apresentados no Quadro 1 ndice de massa corporal atravs da frmula: IMC = Peso/Altura2.
(B, 2B). Pela sua simplicidade e praticidade a definio recomen- Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans. Exami-
dada pela I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da nar pescoo e dobras cutneas.
Sndrome Metablica (I-DBSM). Exame cardiovascular.
A I-DBSM recomenda que para os componentes presso 3. Exames laboratoriais necessrios para o diagnstico da SM:
arterial e triglicerdeos, o uso de medicao anti-hipertensiva ou
Glicemia de jejum (Quadro 1). A SM, definida pelos critrios
de hipolipemiantes, assim como diagnstico prvio de diabetes,
do NECP-ATP III, recomenda para o diagnstico das alteraes da
preencham os critrios especficos.
tolerncia glicose apenas a avaliao laboratorial de jejum, no
A circunferncia abdominal, medida no meio da distncia entre a exigindo teste de tolerncia oral glicose (TOTG) nem mtodos
crista ilaca e o rebordo costal inferior, por ser o ndice antropom-
acurados de avaliao da insulino-resistncia (clamp euglicmico,
trico mais representativo da gordura intra-abdominal e de aferio
HOMAIR).
mais simples e reprodutvel, a medida recomendada10-12 (B, 2B).
Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerdeos (Quadro 1).
O ponto de corte estabelecido para a circunferncia abdomi-
nal, 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, tem sido
questionado por no se adequar a populaes de diferentes etnias.
Quadro 1 - Componentes da sndrome metablica segundo o
Em alguns estudos, nveis mais baixos 94 cm para homens e NCEP-ATP III
80 cm para mulheres, tm sido considerados mais apropria-
Componentes Nveis
dos4,7,13. Recomenda-se para mulheres com circunferncia de cin-
tura abdominal entre 8088 cm e homens entre 94102 cm Obesidade abdominal por meio de
uma monitorizao mais freqente dos fatores de risco para doen- circunferncia abdominal
Homens > 102 cm
as coronarianas (C, 4). Mulheres > 88 cm
Triglicerdeos 150 mg/dL
Em face da recomendao da American Diabetes Association14,
HDL Colesterol
o ponto de corte proposto para o diagnstico de glicemia de jejum Homens < 40 mg/dL
alterada passou de 110mg/dL para 100mg/dL, o que futuramente Mulheres < 50 mg/dL
Presso arterial 130 mmHg ou 85 mmHg
poder influir no critrio diagnstico da SM.
Glicemia de jejum 110 mg/dL
Apesar de no fazerem parte dos critrios diagnsticos da
A presena de Diabetes mellitus no exclui o diagnstico de SM
8 sndrome metablica, vrias condies clnicas e fisiopatolgicas

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005


I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

Outros exames laboratoriais adicionais podero ser realizados A melhora de hbitos de vida deve contemplar a reduo do
para melhor avaliao do risco cardiovascular global, tais como: tempo de lazer passivo (televiso, jogos eletrnicos, atividades
colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, cido rico, microalbu- em computadores etc.)43 (C, 4)
4).
minria20, protena C reativa21 (B, 2B)
2B), TOTG (glicemia de jejum O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado,
e aps duas horas da ingesto de 75g de dextrosol), eletrocardio- pois eleva o risco cardiovascular23 (A, 1A)
1A).
grama. A presena de LDL aumentado no faz parte dos critrios
Programas educativos que abordem as medidas preventivas
diagnsticos da sndrome metablica, porm, freqentemente, os
em escolas, clubes, empresas e comunidades podem contribuir
pacientes portadores de resistncia insulina e sndrome meta-
para a preveno da SM44 (B, 2C)
2C).
blica apresentam aumento da frao pequena e densa do LDL-
colesterol que tem um potencial aterosclertico maior22 (C, 4).
Tratamento No-Medicamentoso da
Preveno Primria Sndrome Metablica

De acordo com a Organizao Mundial de Sade, os fatores A realizao de um plano alimentar para a reduo de peso, asso-
de risco mais importantes para a morbimortalidade relacionada ciado a exerccio fsico so considerados terapias de primeira escolha
s doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) so: hipertenso para o tratamento de pacientes com sndrome metablica9 (A, 1A).
arterial sistmica, hipercolesterolemia, ingesto insuficiente de Est comprovado que esta associao provoca a reduo ex-
frutas, hortalias e leguminosas, sobrepeso ou obesidade, inativida- pressiva da circunferncia abdominal e a gordura visceral45,46,
de fsica e tabagismo23. Cinco desses fatores de risco esto relacio- melhora significativamente a sensibilidade insulina, diminui os
nados alimentao e atividade fsica e trs deles tm grande nveis plasmticos de glicose47,48, podendo prevenir e retardar o
impacto no aparecimento da Sndrome Metablica (SM). aparecimento de diabetes tipo 2 41,49. H ainda, com essas duas
A predisposio gentica24, a alimentao inadequada25 e a intervenes, uma reduo expressiva da presso arterial50,51 e
inatividade fsica26 esto entre os principais fatores que contribuem nos nveis de triglicrides, com aumento do HDL-colesterol52.
para o surgimento da SM, cuja preveno primria um desafio Esses recentes resultados em pacientes com sndrome meta-
mundial contemporneo, com importante repercusso para a sa- blica fundamentam as condutas referentes ao plano alimentar e
de. Destaca-se o aumento da prevalncia da obesidade em todo o ao exerccio fsico como tratamento no-medicamentoso da SM,
Brasil e uma tendncia especialmente preocupante do problema que sero apresentadas a seguir.
em crianas em idade escolar, em adolescentes e nos estratos de
mais baixa renda27. A adoo precoce por toda a populao de Plano alimentar
estilos de vida relacionados manuteno da sade, como dieta A adoo de um plano alimentar saudvel fundamental no
adequada e prtica regular de atividade fsica, preferencialmente tratamento da sndrome metablica. Ele deve ser individualizado
desde a infncia, componente bsico da preveno da SM. e prever uma reduo de peso sustentvel de 5% a 10% de peso
A alimentao adequada deve: corporal inicial. O primeiro passo estabelecer as necessidades
permitir a manuteno do balano energtico e do peso do indivduo a partir da avaliao nutricional, incluindo a determi-
saudvel28 (B, 2B)
2B); nao do ndice de massa corporal, circunferncia abdominal e,
quando possvel, a composio corporal. Alm disso, a determina-
reduzir a ingesto de calorias sob a forma de gorduras29,
o do perfil metablico muito importante na terapia nutricional
mudar o consumo de gorduras saturadas para gorduras insaturadas29,
da sndrome metablica.
reduzir o consumo de gorduras trans (hidrogenada)30 (A, 1B)
1B);
O plano alimentar deve fornecer um valor calrico total (VCT)
aumentar a ingesto de frutas, hortalias, leguminosas31 e
compatvel com a obteno e/ou manuteno de peso corporal
cereais integrais32 (A, 1B)
1B);
desejvel. Para obesos, a dieta deve ser hipocalrica, com uma
reduzir a ingesto de acar livre33 (B, 2C)
2C); reduzir a ingesto reduo de 500kcal a 1000kcal do gasto energtico total (GET)
de sal (sdio) sob todas as formas34,35 (A, 1B)
1B). dirio previsto ou da anamnese alimentar, com o objetivo de pro-
A atividade fsica determinante do gasto de calorias e funda- mover perdas ponderais de 0,5kg a 1,0kg/semana. Um mtodo
mental para o balano energtico e controle do peso. A atividade prtico para o clculo do GET utilizar 20kcal a 25kcal/kg peso
fsica regular ou o exerccio fsico diminuem o risco relacionado a atual/dia53 (A, 1A). No utilizar dietas inferiores a 800kcal, pois
cada componente da SM36,37 e trazem benefcios substanciais tam- no so efetivas para a reduo de peso54 (D, 5). As recomenda-
bm para outras doenas (cncer de clon e cncer de mama). es de ingesto de calorias e macronutrientes esto sumarizadas
Baixo condicionamento cardiorrespiratrio, pouca fora muscu- no Quadro 2.
lar e sedentarismo aumentam a prevalncia da SM em trs a
quatro vezes38,39. O exerccio fsico reduz a presso arterial37, eleva Carboidratos
o HDL-colesterol40 e melhora o controle glicmico41. Com durao A adoo do modelo diettico DASH (Dietary Approaches to
mnima de 30 minutos, preferencialmente dirio, incluindo exer- Stop Hypertension) associado a uma interveno no estilo de vida
ccios aerbicos e de fortalecimento muscular, o exerccio fsico pode aumentar a sensibilidade insulina. Para os carboidratos,
previne a SM em uma relao dose-efeito apropriada para o grupo recomendado o uso de hortalias, leguminosas, gros integrais e
etrio42 (B, 2C)
2C). frutas56-58 (A, 1A). O acar de mesa ou produtos contendo a- 9
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005
I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

Quadro 2 Composio do plano alimentar recomendado para a sndrome metablica

Calorias e Macronutrientes Ingesto recomendada

Calorias Totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperao.

CARBOIDRATOS 50% 60% das calorias totais


O total de pores dirias desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano alimentar prescrito. Considerando que uma poro de carboidratos
corresponde a uma fatia de po de frma, ou meio po francs, ou uma escumadeira rasa de arroz ou de macarro, ou uma batata mdia, ou meia concha de
feijo, por exemplo, mulheres com IMC > 27 kg/m2 e sedentrias podero receber apenas seis pores/dia, enquanto homens ativos com peso normal podero ingerir
at 11 pores/dia.

FIBRAS 20 g 30 g/dia
Selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo ndice glicmico.

GORDURA TOTAL 25% 35% das calorias totais


Devem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em
gordura e alimentos refogados e temperados com excesso de leo ou gordura.

CIDOS GRAXOS SATURADOS (AGS) < 10% das calorias totais


Incluem os cidos graxos saturados (C8-C16) e os cidos graxos trans. Recomendar at 7% se LDL-colesterol for > 100mg/dL.

CIDOS GRAXOS POLIINSATURADOS (AGPI) at 10% das calorias totais


Incluem os cidos graxos mega-3 os quais so encontrados em peixes como salmo, sardinha, cavala e arenque.

CIDOS GRAXOS MONOINSATURADOS (AGMI) at 20% das calorias totais


O azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo predominante na dieta Mediterrnea.

COLESTEROL < 300 mg/dia


Alguns indivduos com LDL-colesterol >100 mg/dL podem se beneficiar com uma ingesto diria de colesterol de 200mg/dia9,55 (A, 1A).

PROTENA 0,8 g a 1,0 g/kg peso atual/dia ou 15%


Corresponde a duas pores pequenas de carne magra/dia, que podem ser substitudas pelas leguminosas (soja, gro de bico, feijes, lentilha, etc) e duas a trs
pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. O consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em cidos graxos n-3. Os ovos tambm podem ser
utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em funo do teor colesterol. Excessos proteicos devem ser evitados.

car (fonte de frutose) podem eventualmente ser ingeridos no con- colesterol e aumentar os nveis plasmticos de glicose, insulina e
texto de um plano alimentar saudvel54,59 (D, 5). Embora dietas triglicerdeos63 (B, 2C).
com baixo ndice glicmico possam reduzir a glicemia ps-prandial Os cidos graxos poliinsaturados mega-3 podem ser benfi-
e o perfil lipdico, a capacidade dos indivduos para manter estas cos na sndrome metablica55,64 (A, 1A) em especial no tratamento
dietas em longo prazo no est bem estabelecida. No so encon- da hipertrigliceridemia grave em pessoas com diabetes tipo 2 65,66
tradas evidncias suficientes para recomendar o uso de alimentos (A, 1B). Duas ou trs pores de peixe/semana devem ser reco-
de baixo ndice glicmico como estratgia primria no plano ali- mendadas67 (B, 2C).
mentar60-62 (B, 2C).
Os cidos graxos trans aumentam o LDL-colesterol e triglice-
rdeos e reduzem a frao do HDL-colesterol. A maior contribui-
Fibras
o desses cidos graxos na dieta origina-se do consumo de leos
recomendado o consumo de fibras em 20g a 30g/dia sob a e gorduras hidrogenadas, margarinas duras e shortenings (gordu-
forma de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas, pois ras industriais presentes em sorvetes, chocolates, produtos de
fornecem minerais, vitaminas e outros nutrientes essenciais para padaria, salgadinhos tipo chips, molhos para saladas, maionese,
uma dieta saudvel. Embora altas quantidades de fibras (50 g/ cremes para sobremesas e leos para fritura industrial) e, em
dia) mostrem efeitos benficos sobre o controle glicmico e lipdico, menor quantidade, produtos lcteos e carnes bovinas e caprinas.
no conhecido se a palatabilidade e os efeitos gastrintestinais Seu consumo deve ser reduzido67 (A, 1B).
colaterais dessa quantidade de fibras seriam aceitveis pela popu-
lao56-58,62 (A, 1A). Protena
Recomenda-se uma ingesto diria de protenas de 0,8g a
Gorduras 1g/kg de peso atual ou 15% do VCT. Embora dietas hiperproteicas
A ingesto de gordura inversamente associada sensibilida- e baixa em carboidratos possam promover a reduo de peso e
de insulnica no somente pela relao positiva com o peso corporal, melhorar a glicemia a curto prazo, no est bem estabelecida a
mas tambm pela qualidade da oferta de cidos graxos9 (A, 1A). sua efetividade em longo prazo68-70 (B, 2C).
Em algumas situaes, como na hipertrigliceridemia ou quando o
HDL-colesterol for inferior ao desejvel, pode ser aconselhvel Vitaminas e minerais
aumentar a quantidade de gordura monoinsaturada, reduzindo neste O plano alimentar deve prover a recomendao para o consu-
caso a oferta de carboidratos. Esta substituio deve acontecer, mo dirio de duas a quatro pores de frutas, sendo pelo menos
pois o aumento dos cidos graxos monoinsaturados de forma aditiva uma rica em vitamina C (frutas ctricas) e de trs a cinco pores
ao plano alimentar pode promover o aumento de peso. O uso de de hortalias cruas e cozidas. Recomenda-se, sempre que possvel,
10 gordura em cotas inferiores a 15% do VCT pode diminuir o HDL- dar preferncia aos alimentos integrais.

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I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

Sal de cozinha nveis da presso arterial, alm de influenciar na carga calrica


Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os alimentos total. Na sndrome metablica, para as mulheres e para os pacien-
processados como embutidos, conservas, enlatados, defumados e tes com elevao dos nveis de triglicrides e do peso corporal
salgados de pacotes tipo snacks. Ao contrrio, temperos naturais esses valores devem ser reduzidos metade.
como salsa, cebolinha e ervas aromticas so recomendados em A sndrome metablica compreende, na sua definio, doen-
vez de condimentos industrializados59 (A, 1A). as crnicas como a hipertenso arterial, diabetes mellitus e dis-
lipidemia que, isoladamente, apresentam controle pouco satisfa-
Recomendaes alimentares complementares trio, devido baixa adeso ao tratamento74,75.
A adoo do modelo diettico DASH e da Dieta Mediterrnea Esforos devem ser conjugados no sentido de otimizar recur-
que preconizam o uso de hortalias, leguminosas, gros integrais sos e estratgias, com participao ativa do paciente e manuten-
e frutas, laticnios com baixo teor de gordura total, gordura saturada o da sua qualidade de vida, visando minimizar ou evitar essa
e trans e colesterol, alta quantidade de gordura monoinsaturada problemtica to freqente.
(azeite de oliva) e cidos graxos mega-3 e fornece altas quanti-
A atuao integrada dos membros da equipe de sade: mdico,
dades de potssio, magnsio e clcio pode ser uma opo tera-
nutricionista, professor de educao fsica, enfermeiro psiclogo,
putica na sndrome metablica quando associada a uma inter-
assistente social, farmacutico, visando assistncia ao paciente,
veno no estilo de vida56,71,72 (A, 1A).
o grande passo para conquistas futuras76 (D, 5).
O plano alimentar deve ser fracionado em cinco refeies,
sendo trs principais e dois lanches. Quanto forma de preparo
dos alimentos, preferir os grelhados, assados, cozidos no vapor ou Tratamento Medicamentoso da
at mesmo crus. Os alimentos diet e light podem ser indicados Hipertenso Arterial
no contexto do plano alimentar e no utilizados de forma exclusiva.
Devem-se respeitar as preferncias individuais e o poder aquisiti-
O tratamento medicamentoso da hipertenso arterial na sn-
vo do paciente e da famlia (D, 5).
drome metablica tem como objetivo reduzir a morbidade e a
mortalidade cardiovascular e renal, alm de prevenir o agravamento
Exerccio
metablico. Esses benefcios podem ser alcanados em pacientes
As recomendaes de exerccio fsico para a atuao nos fato- tratados com diurticos77-79, inibidores adrenrgicos 77,78,80,81,
res de risco associados SM encontram-se no Quadro 3. inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)81-86, antago-
nistas do receptor AT1 da angiotensina II (BRA)87,88, antagonistas
Recomendaes adicionais
de canais de clcio e vasodilatadores diretos82,86,89-91. Entretanto,
Recomenda-se alm da implementao de um plano alimen- ao trmino de grande parte dos estudos que avaliaram o controle
tar adequado e realizao de exerccio fsico, a incluso de outros da presso arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associa-
itens, tais como, controle das situaes estressantes, cessao o dos hipotensores92,93 (A, 1A).
do fumo e controle na ingesto de bebida alcolica.
Sendo a sndrome metablica constituda de inmeros fatores
Para o consumo de bebidas alcolicas, o limite mximo reco- de risco cardiovascular, deve-se considerar o tratamento farma-
mendado de 30 g de etanol ao dia para o sexo masculino e colgico da hipertenso arterial nela presente a partir de 140/
metade para as mulheres18,19 (A, 1A). 90mmHg ou 130/85mmHg na presena de diabetes mellitus19,93-96
Evidncias mostram que acima desse limites h elevao nos (A, 1A).

Quadro 3 Recomendaes de exerccio fsico na sndrome metablica

Recomendaes Gerais para o Paciente com SM:


Realizao de pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma contnua ou acumulada na maioria dos dias de semana, incluindo mudanas
no seu cotidiano. Por exemplo, subir escada, usar menos o carro para a sua locomoo, ou mesmo tornar as suas atividades de lazer mais ativas19 (D, 5)
5).

Recomendao Individualizada:
Tipo: Exerccio aerbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natao, dana, entre outros52 (A, 1A)
Tipo
Freqncia: 3 a 5 vezes/semana52 (A, 1A)
Freqncia
Durao: 30 60min contnuos52 (A, 1A)
Intensidade: Moderada52 (A, 1A)
Intensidade 1A), calculada de duas formas:
- Forma simplificada: conseguir falar durante o exerccio19 (D, 5)
- Forma mais controlada: 50% 70% da FC de reserva ou 50% 65% do VO2 pico (A, 1A)
Para clculo da FC de reserva usar a seguinte frmula:
FC treino = (FCmxima FCrepouso) x % recomendada da FCreserva + FCrepouso
FCreserva = FC mxima FCrepouso
FCmxima = FC medida no teste ergomtrico ou calculada por 220 idade
FCrepouso = FC medida aps cinco minutos de repouso deitado
Exerccios resistidos: Exerccios com peso at 50% da fora mxima podem ser realizados em associao com os exerccios aerbios (D, 5)
Cuidados para a realizao de exerccio: Pacientes acima de 35 anos com SM uma avaliao clnica e ergomtrica (teste de esforo) recomendada, antes
do incio das atividades fsicas (D, 5). Participantes de programa de exerccio fsico individualizado o teste ergomtrico ou ergoespiromtrico obrigatrio (D, 5)
11
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I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

Meta de reduo da presso arterial de associaes medicamentosas101,102, sugere-se que esse hipo-
Reduo da presso arterial para cifras inferiores a 130mmHg/ tensor seja associado a drogas que bloqueiam o sistema renina-
85mmHg pode ser til em pacientes com elevado risco cardiovas- angiotensina e minimizam a hipocalemia
cular94-96. Nos pacientes diabticos, recomenda-se redues da
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
presso arterial para nveis inferiores a 130/80mmHg18,19 e para
os pacientes com proteinria maior que 1g/24h, cifras inferiores So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Tambm
reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular dos pacien-
a 120/75mmHg devero ser a meta19,95-99 (A, 1A).
tes hipertensos82,83,85 com sndrome metablica e elevado risco
Para os pacientes portadores de doena cardiovascular esta-
para doena aterosclertica84; dos pacientes com doenas cardio-
belecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se atingir vasculares84,104,105 e ainda retardam o declnio da funo renal em
essa meta em menos de seis meses. Para isso, pode ser utilizada pacientes com nefropatia diabtica106-109 (A, 1A).
a maioria dos hipotensores, no havendo diferenas entre eles
Em pacientes diabticos, alguns estudos mostraram que estes
em relao aos benefcios cardiovasculares79,84,85,87,100-103 (A, 1A).
agentes foram superiores em prevenir eventos cardiovasculares
quando comparados aos bloqueadores de canais de clcio110 e
Tratamento farmacolgico diurticos/betabloqueadores83. Entretanto, o estudo ALLHAT102 no
Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princ- registrou diferenas nos resultados cardiovasculares encontrados
entre os pacientes diabticos tipo 2 que utilizaram diurticos ou
pios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacolgico da
antagonistas de canais de clcio ou inibidores da enzima conversora
hipertenso arterial na SM e, sintetizados, os principais anti-hi-
da angiotensina (A, 1B).
pertensivos utilizados no Brasil19.
Esses hipotensores no possuem efeitos deletrios ao metabo-
lismo lipdico e glicdico e alguns estudos83,84 mostraram reduo
Escolha do medicamento anti-hipertensivo na incidncia de novos casos de diabetes mellitus tipo 2 (A, 1A).
Diurticos
Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido
comprovada a sua eficcia na reduo da morbidade e da mortali- So eficazes no tratamento do paciente hipertenso. So reco-
dade cardiovascular, inclusive em pacientes com diabetes77-79,87,95,102 nhecidamente nefro e cardioprotetores nos pacientes diabticos
(A, 1A)
1A). Em funo dos mltiplos mecanismos que induzem do tipo 2 com nefropatia estabelecida97,98 (A, 1A).
reteno de sdio nos pacientes portadores da SM, freqentemente Em pacientes hipertensos portadores de elevado risco cardio-
torna-se necessrio o uso de diurticos para se obter a meta de vascular, um estudo87 que utilizou um antagonista do receptor AT1
reduo da presso arterial. da angiotensina II demonstrou que este agente foi superior ao
Como anti-hipertensivos, recomendam-se os diurticos tiaz- betabloqueador na reduo da morbidade e da mortalidade car-
dicos e similares em baixas doses. As doses altas de diurticos diovascular. Mais ainda, estudos recentes87,111 demonstraram que
o tratamento com BRAs se acompanhou de menor incidncia de
no implicam necessariamente em benefcio hipotensor adicional,
novos casos de diabetes (A, 1A).
mas certamente potencializam efeitos colaterais tais como a hipo-
calemia e desajustes metablicos glicdicos e lipdicos.
Antagonistas dos canais de clcio
Considerando-se que a monoterapia anti-hipertensiva dificilmen-
Esses hipotensores so bastante eficazes em reduzir a presso
te promover o controle da presso arterial dos pacientes com
arterial e no provocam alteraes no metabolismo lipdico e no
sndrome metablica e que a maioria dos hipertensos necessitar
de carboidratos112,113. Isto se aplica tanto aos diidropiridnicos quan-
to aos no-diidropiridnicos, embora seus efeitos em longo prazo
em relao progresso da nefropatia diabtica ainda no tenham
Quadro 4 Princpios gerais do tratamento farmacolgico da sido determinados.
hipertenso arterial
Fundamentadas por um conjunto de evidncias89,96,102,111, essas
Ser eficaz por via oral
drogas, pela sua potente ao hipotensora, proporcionam prote-
Ser bem tolerado pelo paciente
o cardiovascular semelhante s outras drogas anti-hipertensivas.
Permitir a administrao do menor nmero possvel de tomadas dirias,
com preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria Lembrar que esse grupo de frmacos tem menor capacidade de
Iniciar o tratamento com as menores doses efetivas preconizadas para prevenir insuficincia cardaca comparado aos diurticos e IECA114
cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente (considerar (A, 1A).
que quanto maior a dose, maiores so as probabilidades de surgirem
efeitos indesejveis)
Betabloqueadores
Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos
Respeitar um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes So eficazes no tratamento da hipertenso arterial tendo tam-
especiais, para proceder ao aumento da dose, substituio da mono- bm sido comprovada a sua eficcia na reduo da morbidade e
terapia ou mudana da associao de frmacos
da mortalidade cardiovascular77,78,80,81. Esto especialmente indi-
Instruir o paciente sobre a doena, sobre a necessidade do tratamento
continuado, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e cados como a primeira opo para o tratamento da hipertenso
sobre a planificao e os objetivos teraputicos arterial associada doena coronariana18,115 (A, 1A).
Considerar as condies socioeconmicas do paciente
12 Do ponto de vista metablico, podem induzir ao aumento de

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I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

Quadro 5 Agentes anti-hipertensivos disponveis no Brasil

Medicamentos Posologia (mg) Nmero de


Mnima Mxima tomadas/dia

Diurticos Tiazdicos Clortalidona 12,5 25 1


Hidroclorotiazida 12,5 50 1
Indapamida 2,5 5 1
Indapamida SR 1,5 3 1
De ala Bumetamida 0,5 ** 1-2
Furosemida 20 ** 1-2
Piretanida 6 12 1
Poupadores de potssio Amilorida (em associao) 2,5 5 1
Espironolactona 50 100 1-3
Triantereno (em associao) 50 150 1

Inibidores adrenrgicos Ao central Alfametildopa 250 1.500 2-3


Clonidina 0,1 0,6 2-3
Guanabenzo 4 12 2-3
Moxonidina 0,2 0,4 1
Rilmenidina 1 2 1
Alfa-1 bloqueadores Doxazosina (urodinmica) 2 4 2-3
Prazosina 1 10 2-3
Trimazosina (urodinmica) 2 10 2-3
Betabloqueadores Atenolol 25 100 1-2
Bisoprolol 2,5 10 1-2
Metoprolol 50 200 1-2
Nadolol 20 80 1-2
Propranolol 40 240 2-3
Pindolol (com ASI) 2 20 1-3

Vasodilatadores diretos Hidralazina 50 200 2-3


Minoxidil 2,5 40 2-3

Antagonistas dos Fenilalquilaminas Verapamil Coer* 120 360 1


canais de clcio Verapamil Retard* 120 480 1-2
Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD*1 20 360 1-2
Diidropiridinas Amlodipina 2,5 10 1
Felodipina 5 20 1
Isradipina 2,5 10 2
Lacidipina 4 8 1-2
Nifedipina Oros* 30 60 1
Nifedipina Retard* 20 40 1-2
Nisoldipina 10 30 1
Nitrendipina 20 40 2-3
Lercanidipina 10 20 1
Manidipina 10 20 1

Inibidores da enzima Benazepril 5 20 1-2


conversora da angiotensina Captopril 25 150 2-3
Cilazapril 2,5 5 1-2
Delapril 5 30 1-2
Enalapril 5 40 1-2
Fosinopril 10 20 1-2
Lisinopril 5 20 1-2
Quinapril 10 20 1
Perindopril 4 8 1
Ramipril 2,5 10 1-2
Trandolapril 2 4 1

Antagonistas do receptor Candesartana 8 16 1


AT1 da angiotensina II Irbesartana 150 300 1
Losartana 50 100 1
Olmesartana 20 40 1
Telmisartana 40 80 1
Valsartana 80 160 1

* Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada; ** Varivel de acordo com a indicao clnica
ASI Atividade simpatomimtica intrnseca

peso95,112,116, intolerncia glicose117,118 e aumentar o risco Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados em


para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2119,120, hipertri- pacientes com asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica
gliceridemia e reduo do HDL-colesterol121 e ainda menor capaci- e bloqueio atrioventricular de 2o e 3o graus. Devem ser utilizados
dade para a realizao de exerccios fsicos (B, 2A). com cautela em pacientes com doena vascular de extremidades. 13
Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 84, Suplemento I, Abril 2005
I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

Inibidores adrenrgicos Esta associao pode ser feita mediante o emprego de hipotensores
A sndrome metablica usualmente se acompanha de hipera- em separado ou combinados em doses fixas.
tividade simptica e os inibidores adrenrgicos podem auxiliar na As seguintes associaes de classes distintas de anti-hiper-
obteno da meta de reduzir a presso arterial nesses pacientes. tensivos so atualmente reconhecidas como eficazes: betablo-
Os simpaticolticos de ao central (alfametildopa, clonidina, queadores e diurticos; IECA e diurticos; BRA e diurticos;
moxonidina, rilmenidina) tm efeitos metablicos neutros, porm antagonistas dos canais de clcio e betabloqueadores; antago-
seus efeitos colaterais limitam seu uso clnico, ficando reservados nistas dos canais de clcio e IECA19. Para os casos de hiperten-
como auxiliares para os pacientes que no respondem adequada- so resistente dupla terapia, podem-se associar trs ou mais
mente aos demais hipotensores. A experincia favorvel para o medicamentos. Nessa situao, o uso de diurticos funda-
binmio materno-fetal recomenda a alfametildopa como medica- mental (B, 2C).
mento de escolha para o tratamento da hipertenso durante a
gravidez (B, 2C). Esquema teraputico
Os bloqueadores alfa-1 apresentam baixa eficcia como mo- O esquema teraputico nos pacientes hipertensos com SM
noterapia, devendo ser utilizados em associao com outros anti-
est centrado na meta da reduo da presso arterial em curto
hipertensivos. Apresentam a vantagem de propiciar melhora da
prazo de tempo (de trs a seis meses), utilizando-se a monoterapia
sensibilidade insulnica122,123. No entanto, o estudo ALLHAT102,
ou a associao de frmacos como sugerido na Figura 1.
comparando um alfabloqueador, a doxazosina, com o diurtico
clortalidona, mostrou uma maior ocorrncia de eventos cardio- Considerando-se que 75% dos pacientes necessitam da asso-
vasculares, especialmente a insuficincia cardaca congestiva, no ciao de hipotensores, sugere-se este esquema desde o incio do
grupo que usou a doxazosina. Isto refora a recomendao de que tratamento. J para os pacientes com Diabetes mellitus e SM,
os bloqueadores alfa-1 no so drogas de primeira linha para o sugere-se a utilizao de bloqueadores do sistema renina-angio-
tratamento de hipertenso arterial sistmica na SM (B, 2C). tensina como parte do esquema teraputico.
Diante de leso renal com proteinria acima de 1g/dia, de-
Associao de hipotensores vem-se reduzir os nveis tensionais a cifras inferiores a 120mmHg/
A associao de anti-hipertensivos deve obedecer premissa 75mmHg, sendo que o esquema teraputico deve incluir compul-
de no se associar frmacos com mecanismos similares de ao. soriamente um bloqueador do sistema renina-angiotensina (A, 1A).

ASSOCIAO
MONOTERAPIA
DE FRMACOS

Estgio 1 Classes distintas em


Diurtico baixas doses,
Betabloqueador principalmente para os
Inibidor da ECA Estgios 2 e 3
Antagonista do canal de clcio
Antagonista do receptor AT1 da AII

RESPOSTA INADEQU
RESPOSTA ADA OU EFEITOS ADVERSOS
INADEQUADA

Aumentar Substituir a Adicionar o Aumentar a Trocar a Adicionar o


a dose monoterapia 2o frmaco dose da asso- associao 3o frmaco
ciao

RESPOSTA INADEQU
RESPOSTA ADA
INADEQUADA

Adicionar outros anti-hipertensivos

14 Fig. 1 - Fluxograma para o tratamento medicamentoso da hipertenso arterial.

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I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

Tratamento Medicamentoso do sobrecarga <140 mg/dL)146. Sob esse conceito amplo, de acordo
com o mecanismo de ao principal, os antidiabticos orais podem
Diabetes mellitus
ser separados em medicamentos que: reduzem a velocidade de
absoro de glicdios (inibidores da alfa-glicosidases), diminuem
Quando os pacientes com hiperglicemia no respondem ou a produo heptica de glicose (biguanidas), aumentam a sua
deixam de responder adequadamente s medidas no-medicamen- utilizao perifrica (glitazonas) e incrementam a secreo pancre-
tosas, devem ser inseridos um ou mais agentes antidiabticos, tica de insulina (sulfonilurias e glinidas). No entanto, com finalida-
com a finalidade de controlar a glicemia e promover a queda da de prtica, os antidiabticos orais podem ser classificados em
hemoglobina glicada (B, 2A).
duas categorias: os que no aumentam a secreo de insulina
Os valores de glicemia para o diagnstico de Diabetes mellitus anti-hiperglicemiantes e os que aumentam a secreo de insulina
(DM)124 esto apresentados no Quadro 6. O diagnstico de DM hipoglicemiantes.
deve ser confirmado pela repetio do teste em outro dia, a no
ser que haja hiperglicemia inequvoca com descompensao meta- Medicamentos que no aumentam a secreo de insulina:
blica aguda ou sintomas bvios de DM. A tolerncia diminuda Estes medicamentos, quando usados em monoterapia, em geral
glicose pode ser identificada no jejum e tambm aps sobrecarga no esto relacionados com o aparecimento de hipoglicemia e,
com 75g de glicose124. portanto, podem ser utilizados com segurana desde o incio da
enfermidade. Fazem parte deste grupo: a metformina (biguanida),
Estudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma relao
a rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou glitazonas) e a
direta e independente entre os nveis sanguneos de glicose e a
acarbose (inibidor da alfa-glicosidase). A metformina tem sua maior
doena cardiovascular125-147 (A, 1A)
1A). A ausncia de um limiar gli-
ao anti-hiperglicemiante na diminuio da produo heptica
cmico em diabticos e a persistncia desta relao em no-
de glicose, com uma ao sensibilizadora perifrica menor, baixando
diabticos sugerem que a glicemia uma varivel contnua de
a A1c em 1,5% 2%124,144-148,161,166. As glitazonas atuam mais na
risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascu-
lar125-155 (Quadro 7). Sendo assim, o tratamento deve objetivar a insulino-resistncia perifrica no msculo, clula adiposa e hepa-
normoglicemia e a sua manuteno em longo prazo. importante tcito, reduzindo a A1c em 1% 1,5%, enquanto que a acarbose
ressaltar que no se tem um estudo comprobatrio sobre a reduo reduz a velocidade de absoro intestinal de glicose, portanto
da mortalidade na sndrome metablica com a utilizao dos agen- agindo mais na glicemia ps-prandial, com reduo de 0,7%
tes antidiabticos existentes. Estes medicamentos esto indicados 1% na A1c124,145-147,161,165,167-169.
no tratamento da hiperglicemia quando os valores encontrados no Medicamentos que aumentam a ofer ta de insulina: So
oferta
jejum e/ou ps-sobrecarga estiverem acima dos requeridos para o os secretagogos de insulina. Compreendem as sulfonilurias que
diagnstico do diabetes mellitus124,145-147. desenvolvem uma ao hipoglicemiante mais prolongada (clor-
propamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) que
Antidiabticos orais
promovem queda de 1,5% a 2% na A1c e as metglitinidas ou
Antidiabticos orais so substncias que tm a finalidade de glinidas, com menor tempo de ao, cobrindo principalmente o
baixar e manter a glicemia normal (Jejum <110mg/dL e ps- perodo ps-prandial, com reduo de A1c de 1% com a nateglinida
e de 1,5% a 2% com a repaglinida124,145-147,148-151,158,159.

Quadro 6 Valores de glicose plasmtica em mg/dL preconizados para


o diagnstico de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos 124,143,145-147
Escolha do medicamento

Categoria Jejum* 2h aps Casual**


A escolha do medicamento vai depender dos valores das gli-
75 g de glicose cemias no jejum e ps-prandial da hemoglobina glicada, do peso,
da idade, de complicaes e doenas associadas. Ainda, as poss-
Glicemia normal < 110 < 140 < 200
Tolerncia diminuda > 110 e < 126 140 e < 200 veis interaes com outros medicamentos, reaes adversas e as
glicose contra-indicaes devero ser analisadas. Com glicemia inferior a
Diabetes mellitus 126 200 200
(com sintomas
150mg/dL, esto indicados os medicamentos que no promovam
clssicos***) aumento na secreo de insulina, principalmente se o paciente
for obeso124,145-147 (D, 5)
5). Quando a glicemia de jejum for superior
* O jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8
horas; ** Glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a indicao da monoterapia
qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a ltima refeio; antidiabtica oral depender do predomnio entre insulino-resis-
*** Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e polifagia.
tncia ou insulino-deficincia124,145-147(D, 5)
5).

Quadro 7 Incio do tratamento: graus de recomendao e nveis de evidncia de preveno do risco cardiovascular e progresso para o diabetes
mellitus segundo o valor da glicemia125-155

Nvel de Graus de recomendao e nveis de Graus de recomendao e nveis de


hiperglicemia evidncia de preveno cardiovascular evidncia para progresso de DM

Jejum 126 mg/dL B, 2A A, 1A


Intolerante ao jejum B, 2B A, 1A
(> 110 mg/dL e < 126 mg/dL)
Intolerante ps-sobrecarga de glicose B, 2A A, 1A
(> 140 mg/dL e < 200 mg/dL)
15
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I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

Na maioria das vezes, verificado no incio clnico do diabetes, Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira consul-
a presena de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL colesterol baixo, ta, no princpio do diabetes, quando predomina a insulino-resistncia
hipertenso arterial, entre outros estigmas observados na sndrome ou ento com muitos anos de evoluo da enfermidade quando a
metablica. Eles indicam a presena de resistncia insulina e, principal caracterstica a insulinopenia. A melhor terapia vai
neste caso, so mais apropriadas as drogas anti-hiperglicemiantes, depender muito da capacidade secretria do seu pncreas. Na
que iro melhorar a atuao da insulina endgena, com melhor fase 1, perodo inicial do DM tipo 2 caracterizado por obesidade
controle metablico, evitando ganho ponderal excessivo124,144-148 com insulino-resistncia, a melhor indicao so os medicamentos
(A, 1A) (Quadro 8). J a associao perda de peso e hiperglicemia, que no aumentam a secreo de insulina.
revela a deficincia de insulina. Nesta circunstncia, os medica-
Na fase 2, com diminuio de secreo de insulina, correta
mentos secretagogos devem ser os mais indicados (sulfonilurias
a indicao de um secretagogo, que pode entrar ou em combina-
ou glinidas)124,145-147,150,151 (D, 5).
o ou em monoterapia. Na fase 3, com a progresso da perda
Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou prximo de secreo da insulina, necessrio associar aos agentes orais,
do normal, mas com hemoglobina glicada acima do normal, est uma injeo de insulina de depsito, antes de o paciente dormir.
indicado o uso de drogas que atuem mais na glicemia ps-prandial Por fim, na fase 4, quando predomina a insulinopenia, o paciente
(acarbose ou glinidas)124,145-147,149,152-156 (A, 1A). deve receber pelo menos duas aplicaes de insulina de depsito,
Com os anos de doena, ocorre reduo na capacidade secre- NPH ou lenta: uma antes do desjejum e a outra antes do jantar
tria de insulina pela clula beta e a monoterapia pode falhar na ou ao dormir, isoladas ou combinadas com uma insulina rpida ou
manuteno do bom controle metablico124,147,150,151,157-160. Assim ultra-rpida157,160 Nesta fase 4, um agente oral sensibilizador com-
h necessidade de combinar medicamentos orais com mecanismos binado no tratamento pode reduzir as doses de insulina e auxiliar
de ao diferentes e, algumas vezes, h que acrescentar uma na melhora do controle metablico161 (Figura 2).
terceira droga oral. Neste momento, importante a anlise do
custo-benefcio do tratamento, j que a introduo de insulina
pode ser tambm eficaz, e com menor custo. Na combinao
Combinao teraputica
teraputica importante conhecer o poder redutor glicmico adi- Combinando dois ou mais agentes antidiabticos orais com
cional da segunda ou terceira droga oral utilizadas. mecanismos de ao diferentes obtm-se uma queda adicional na

Quadro 8 Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus124,144-156,158,159,161,165-169


Tratamento

Medicamentos Mecanismo Reduo Reduo Contra- Efeitos Outros efeitos


de ao da glicemia da A1c (%) indicao colaterais benficos
de jejum

SULFONILURIAS (Posologia mg) 1 a 2 tomadas/dia


Clorpropamida (125 a 500) Aumento da 60-70mg/dL 1,5 2,0 Gravidez, Hipoglicemia e
Glibenclamida (2,5 a 20) secreo de insuficincia ganho ponderal
Glipizida (2,5 a 20) insulina renal ou (Clorpropamida
Gliclazida (40 a 320) heptica favorece o aumento
Gliclazida MR (30 a 120) da presso arterial
Glimepirida (1 a 8) e no protege
contra retinopatia)
METIGLINIDAS (Posologia mg) 3 tomadas/dia
Repaglinida (0,5 a 16) Aumento da 20-30mg/dL 0,7 1,0 Gravidez Hipoglicemia e Reduo do espessamento
Nateglinida (120 a 360) secreo de ganho ponderal mdio-intimal carotdeo
insulina discreto (Repaglinida)
BIGUANIDAS (Posologia mg) 2 tomadas/dia
Metformina (1.000 a 2.550) Reduz a produo 60-70mg/dL 1,5 2,0 Gravidez, Desconforto Diminuio de eventos
heptica de glicose insuficincia abdominal, cardiovasculares.
com menor ao renal, heptica, diarria Preveno de DM2
sensibilizadora da cardaca, Mellhora do perfil lipdico
ao insulnica pulmonar e Diminuio do peso
acidose grave
INIBIDORES DA a-GLICOSIDASE (Posologia mg) 3 tomadas/dia
Acarbose (50 a 300) Retardo da 20-30mg/dL 0,7 1,0 Gravidez Meteorismo, Diminuio de eventos
absoro de flatulncia e cardiovasculares
carboidratos diarria Preveno de DM2
Reduo do espessamento
mdio-intimal carotdeo
Melhora do perfil lipdico
GLITAZONAS (Posologia mg) 1 tomada/dia
Rosiglitazona (2 a 8) Aumento da 35-40mg/dL 1,0 1,2 Insuficincia Edema, anemia Preveno de DM2
Pioglitazona (15 a 45) sensibilidade cardaca e ganho Reduo do espessamento
insulina no classe III e IV ponderal mdio-intimal carotdeo
msculo, adipcito Insuficincia Melhora do perfil lipdico
e hepatcito heptica Reduo da gordura
(sensibilizadores Gravidez heptica
da insulina)
16
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I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

170,171
de triglicrides . Embora a elevao do LDL-colesterol no
seja considerada como um dos critrios diagnsticos da SM, os
portadores desta sndrome apresentam alterao da densidade e
do tamanho das partculas dessa lipoprotena, predominando o
padro tipo B (LDL pequena e densa)172. Esta associao deno-
minada de dislipidemia aterognica.
Diversos estudos demonstram que os portadores de SM apre-
sentam um risco elevado de doena cardiovascular (DCV) quando
comparados queles sem SM; o risco individual de eventos depen-
der da presena e da intensidade dos diversos componentes des-
ta sndrome e da associao com outros fatores de risco170,171.
Estudos prospectivos mostram que o risco de DCV pode aumentar
substancialmente dependendo do sexo, da idade e da presena de
outros fatores de risco tais como diabetes tipo 2, doena ateroscle-
Fig. 2 Fases da terapia medicamentosa no DM147.
rtica prvia, nveis elevados de LDL-colesterol, tabagismo e hist-
ria familiar de doena coronariana precoce 16,172-176. A abordagem
dos indivduos portadores de SM tem como objetivo a preveno
glicemia, com melhora do controle metablico confirmado pela
dos eventos cardiovasculares, representados principalmente pela
dosagem de A1c. Vrios esquemas de combinaes foram pro-
postos e so utilizados145 (Quadro 9). doena arterial coronariana e pelo acidente vascular enceflico.
Em relao dislipidemia, as metas lipdicas a serem alcanadas
Quando a combinao teraputica com medicamentos orais
com o tratamento devero levar em considerao o risco individual
falha na obteno do bom controle, est indicada a introduo de
de cada paciente e o custo-benefcio do tratamento173.
insulina de depsito (NPH ou Glargina) antes de o paciente dormir,
ainda em combinao com medicamentos orais124,145-147,157-160,162-164
(A, 1A)
1A). A dose de insulina noturna deve ser ajustada de acordo Metas lipdicas na sndrome metablica
com a glicemia de jejum, que dever ser mantida entre 100mg/dL As metas lipdicas a serem atingidas com o tratamento do
120mg/dL. Esta medida promove melhora no controle glicmico
paciente portador da SM esto apresentadas no Quadro10. Con-
com menor ganho ponderal157-160,162-164. Estudo comparativo de
vm enfatizar que apesar de os nveis de LDL- colesterol no
combinao entre insulina e antidiabticos orais demonstrou que
constiturem um dos critrios diagnsticos desta sndrome, as
a associao de insulina noturna e metformina diurna causou o
evidncias de estudos clnicos controlados apontam para a necessi-
menor ganho ponderal e produziu o melhor controle metablico
dade da reduo do LDL-colesterol como meta primria a ser
com menor incidncia de hipoglicemia157.
alcanada com o tratamento, concomitantemente com a corre-
o dos nveis do HDL-colesterol e dos triglicrides16,173-175.
Tratamento Medicamentoso da
Graus de recomendao e nveis de evidncia:
Dislipidemia
Valores recomendados de LDL-colesterol: (A, 1A).

Na sndrome metablica (SM), a dislipidemia caracteriza-se Valores recomendados de triglicrides e HDL-colesterol: (B, 1B).
pela presena de nveis baixos de HDL-colesterol e nveis elevados Valores opcionais de LDL-colesterol: (B, 1B)176,177.
Nos pacientes com concentrao de triglicrides 200mg/dL
importante calcular o colesterol no-HDL (CT HDL). Este par-
Quadro 9 Esquema de combinao de drogas hipoglicemiantes metro reflete o colesterol carregado pelas lipoprotenas aterog-
Sulfonilurias e metformina*; com queda adicional na A1c de 1,7%
nicas, englobando a LDL, a VLDL e seus remanescentes. Os valo-
Sulfonilurias e acarbose*; com queda adicional na A1c de 0,9%
Metformina e acarbose**; com queda adicional na A1c de 1,7%
Sulfoniluria, metformina e acarbose Quadro 10 Metas lipdicas propostas para a preveno da doena
Sulfonilurias e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 1,3% 1,4% aterosclertica
Metformina e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 0,8% 1,2%
Glinidas e metformina*; com queda adicional na A1c de 1% 1,1% Baixo Mdio Alto Risco
Insulina noturna e sulfonilurias diurna*; com queda adicional na A1c risco risco risco muito alto
de 0,5% 1,8%
LDL-C (mg/dL) < 160* < 130 < 100 < 70**
Insulina noturna e metformina diurna**; com queda adicional na A1c
(< 100)**
de 1,7% 2,5%
HDL-C (mg/dL) > 40 > 40 > 40 >40
Insulina noturna e acarbose diurna**; com queda adicional na A1c de (> 45 se DM) (> 45 se DM)
0,4% 0,5% TG (mg/dL) < 150 < 150 < 150 < 150
Insulina noturna e sulfoniluria com metformina ou acarbose diurna
Insulina noturna e glitazonas diurnas*; com queda adicional na A1c de * valor tolerado (recomenda-se LDL-C <130mg/dL no grupo de baixo risco
1% 1,3% de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da
Aterosclerose; ** valor opcional baseado na atualizao do ATP III
* Aprovadas pelo FDAUSA145; ** Com suporte de publicaes revisadas145 DM = Diabetes mellitus
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res a serem atingidos so 30mg/dL acima da meta do LDL-coles- apolipoprotena CIII. Como resultado, h uma reduo da triglice-
terol para cada nvel de risco (D, 5). Exemplo: paciente de alto ridemia (20% 50%) e elevao do HDL-colesterol (10%
risco, meta de LDL-colesterol <100 mg/dL corresponde a uma 20%)173, podendo tambm reduzir os nveis de LDL, principalmente
meta de colesterol no-HDL <130 mg/dL. a frao pequena e densa. A reduo na trigliceridemia maior
Importante enfatizar que nos portadores de diabetes mellitus, do que aquela alcanada com as estatinas, situando-se entre 20%
deve ser obtido o controle glicmico antes de se atuar sobre os e 50%. Por esse motivo, so as drogas de escolha em pacientes
valores de triglicrides e HDL-colesterol. com SM e com triglicrides 500mg/dL. Sua ao, aumentando o
HDL-colesterol, tambm maior que a das estatinas, principal-
mente se houver hipertrigliceridemia grave (10% 20%). A pre-
Tratamento medicamentoso sena de doena heptica grave e insuficincia renal so contra-
Estatinas ou vastatinas indicaes. As doses e efeitos no perfil lipdico dos fibratos encon-
As estatinas devem ser consideradas como medicamentos de tram-se no Quadro 12.
primeira escolha no tratamento da dislipidemia da sndrome meta- O estudo VA-HIT178 mostrou que o uso de um fibrato, no caso
blica devido existncia de maiores evidncias relacionando-as a genfibrozila, associou-se diminuio de 22% no risco de re-
reduo da morbimortalidade cardiovascular173,174 (A,1A)
(A,1A). Agem corrncia de eventos cardiovasculares numa populao de homens
inibindo a HMG-CoA redutase, reduzindo a sntese de colesterol e com infarto prvio com HDL-colesterol mdio de 32mg/dL (crit-
aumentando a expresso heptica dos receptores da LDL e, conse- rio de incluso < 40mg/dL), LDL-colesterol de 112mg/dL (critrio
qentemente, a captao dessa lipoprotena e das VLDL pelo hepa- de incluso <140mg/dL) e triglicrides de 160mg/dL (critrio de
tcito. Alm disso, bloqueiam a sntese heptica de triglicrides. incluso <300mg/dL). Desses pacientes, 25% eram diabticos e
Essa ao resulta em diminuio do colesterol total, do LDL- 70% apresentavam pelo menos dois critrios de SM. Os benefcios
colesterol (18% 55%) e dos triglicrides (7% 30%) e aumento ocorreram mesmo sem ter havido mudana significativa dos nveis
no HDL-colesterol (5% 10%), com potncias diferenciadas entre de LDL-colesterol. Dessa forma, o tratamento com fibratos pode
as vrias estatinas. As apresentaes e as doses recomendadas ser uma opo s estatinas para o paciente de preveno secun-
esto sintetizadas no Quadro 11. dria portador de SM, que apresente nveis baixos de LDL-colesterol
A maioria das estatinas metabolizada no fgado, devendo-se e HDL-colesterol179 (B, 2B)
2B).
evitar a sua associao com drogas que atuem no citocromo P450,
cido nicotnico (niacina)
como ciclosporinas, antibiticos macroldeos, antifngicos imida-
zlicos inibidores de proteases, fluoxetina, paroxetina, etc. A presen- uma vitamina solvel com ao no totalmente conhecida.
a de doena heptica aguda ou crnica uma contra-indicao Reduz os nveis de triglicrides (20% 50%) e de LDL-colesterol
absoluta ao uso dessas drogas. (5% 25%). uma das drogas hipolipemiantes que mais aumenta
o HDL-colesterol (15% 35%). Atualmente encontram-se trs
Nas dislipidemias mistas, com triglicrides abaixo de 500mg/dL,
formulaes do cido nicotnico: liberao imediata, intermediria
as estatinas devem ser utilizadas em doses acima de 20mg (B,
ou prolongada e lenta. Calor e rubor facial so os efeitos colaterais
2B), uma vez que a sua potncia em reduzir a trigliceridemia no
mais freqentes das formas de liberao rpida, podendo ser redu-
to expressiva. Assim, havendo hipertrigliceridemia importante zidos com o uso de aspirina uma hora antes da ingesto, ou pelo
(acima de 500mg/dL), os fibratos ou a niacina (cido nicotnico) uso da forma de liberao intermediria. A administrao noturna
devero ser preferidos. Quando apesar do uso dos fibratos ou niacina do medicamento tambm melhora a tolerabilidade. Hiperglicemia,
as metas de LDL- colesterol no forem alcanadas, pode-se utilizar hiperuricemia/gota e hepatotoxicidade so menos freqentes com
a associao de fibratos e estatinas, ou estatinas e niacina como a apresentao de liberao intermediria e na dosagem de at
ser discutido a seguir. 2g/dia. A presena de doena heptica crnica e gota grave so
contra-indicaes absolutas. A hiperuricemia e o diabetes no
Fibratos
contra-indicam o uso do medicamento179, sendo que as altera-
So medicamentos derivados do cido fbrico que agem como es da glicemia so discretas com a formulao de liberao
agonistas do PPAR-alfa, modulando genes que aumentam a expres- intermediria. As formulaes e modo de uso da niacina encon-
so da lipase lipoproteica, apolipoprotena AI e AII e reduzindo a tram-se no Quadro 13.

Quadro 11 Doses das vastatinas e efeitos no perfil lipdico

Frmacos Doses Reduo % mdia do Reduo % mdia do Elevao no Diminuio nos


(mg/dia) LDL-C com a dose inicial LDL-C na dose mxima HDL-C (%)* triglicrides (%)**

Lovastatina 20 80 27 42 5 10 10 30
Pravastatina 20 80 27 36 35 8 13
Fluvastatina 40 80 26 38 69 19
Sinvastatina 10 80 27 48 57 12 18
Atorvastatina 10 80 36 55 26 20 28
Rosuvastatina 10 40 42 55 79 20 26

*Pool de vrias dosagens; ** Efeito dependente da potncia da vastatina em diminuir o LDL-C, da dose utilizada e do valor inicial dos triglicrides.
Quanto maior a potncia em diminuir o LDL-C maior ser o efeito em reduzir os triglicrides
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Quadro 12 Doses dos fibratos e alteraes lipdicas % mdias* aps 30 dias da associao, deve-se aumentar a dose da estatina
para 20mg e aguardar mais 30 dias e assim por diante. As evidn-
Frmacos Dosagem TG HDL-C LDL-C
mg/dia (%) (%) (%) cias indicam que o risco de miopatia com esta associao (estatinas
e fibratos) maior quando se utiliza a genfibrosila, devendo a mes-
Bezafibrato 400 600 30 60 5 20 15
Bezafibrato retard 400 30 60 5 20 15 ma ser evitada. Alm disso, a associao deve ser feita com muito
Gemfibrosila 900 1.200 30 60 5 20 10 cuidado em idosos e em portadores de insuficincia renal.
Gemfibrosila retard 900 30 60 5 20 10
Etofibrato 500 30 60 5 20 15 Em casos de hipertrigliceridemia de difcil controle, podem
Fenofibrato 250 30 60 5 20 24 31 ser associados os cidos graxos mega-3, em dose maior ou igual
Fenofibrato micronizado 200 30 60 5 20 24 31
Ciprofibrato 100 30 60 5 20 24 31 a 4g/dia aos fibratos. Nos casos de hipertrigliceridemias graves
refratrias, uma terceira droga pode ser associada, no caso a
* Efeito dependente da dose utilizada e do valor basal inicial dos triglicrides
niacina. Nos casos de HDL-colesterol baixo e ou triglicrides mo-
deradamente elevados em indivduos que atingiram as metas de
LDL-colesterol com o uso de estatinas, pode-se associar a niacina.
Ezetimiba
um inibidor seletivo da absoro de colesterol que age na Recomendaes importantes quanto
borda em escova do intestino delgado180. Reduz o LDL-colesterol ao tratamento hipolipemiante
em cerca de 18%, os triglicrides em 5% e causa aumento discreto
Uma vez iniciado o tratamento farmacolgico com estatinas
no HDL-colesterol (1%). Sua principal indicao para pacientes
esse dever ser mantido, com raras excees, de forma permanen-
intolerantes ao uso de estatinas, ou em associao a estas. O uso
te. Os benefcios do uso das estatinas sero tanto maiores quanto
da ezetimiba potencializa de forma importante o efeito das estatinas
mais prolongado for o tratamento173,174 (A, 1A)
1A).
em reduzir o LDL- colesterol, contudo ainda no h estudos de
Dosagens de CK devem ser realizadas em um, trs e seis
desfechos clnicos com esse medicamento. A posologia sugerida
meses aps o uso das estatinas e fibratos. Caso os pacientes este-
de 10mg/dia.
jam estveis, podem ser repetidas a cada seis meses173 (D, 5)
5).
cidos graxos mega-3 Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilizao da
associao das estatinas com os fibratos e em um e trs meses
Agem reduzindo a trigliceridemia por diminuir a produo das VLDL
aps173 (D, 5)
5).
no fgado, de modo que podem ser utilizados como terapia coad-
juvante nas hipertrigliceridemias. A posologia varia de 4g a 8g/dia173. Se houver elevao acima de dez vezes o limite superior da
normalidade ou em presena de mialgia, mesmo com CK normal,
Associaes deve-se suspender a medicao ou a associao173 (D, 5)
5).
A utilizao da associao de frmacos hipolipemiantes deve Caso haja elevao das aminotransferases acima de trs
ser reservada para os casos de resposta inadequada tanto com o vezes o limite superior do normal, a medicao tambm dever
uso isolado de fibratos como das estatinas. No caso das hipertrigli- ser suspensa173 (D, 5)
5).
ceridemias com triglicrides >500mg/dL, deve-se iniciar com as Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipoti-
doses usuais do fibrato, e avaliar os valores de LDL-colesterol aps reoidismo em portadores de dislipidemias mistas em indivduos acima
30 40 dias de tratamento; se as metas no forem atingidas, de 50 anos, principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes
podem ser associadas s estatinas nas doses iniciais (geralmente nesses casos associa-se ao risco elevado de miopatia. Deve-se ini-
10mg) e titular a dose desse medicamento, quando necessrio cialmente controlar o TSH e reavaliar a necessidade de tratamento
para se atingir a meta de LDL-colesterol. Caso no se atinja a meta hipolipemiante, que poder ser realizado com segurana.

Quadro 13 Apresentao, posologia e alteraes mdias % no perfil lipdico do cido nicotnico (niacina), cidos graxos mega-3 e ezetimiba

Frmacos Apresentao Dosagem LDL-C (%) TG (%) HDL-C (%)

Niacina de liberao Comprimidos de 250, 1.000 200 mg/dia 20 30 20 50 15 35


intermediria ou 375*, 500, 750*
prolongada 1,2,3 e 1.000 mg

mega 3 Comprimidos de 1 g 4 8 g/dia 0/+64 10 30 0 20

Ezetimiba Comprimidos de 10 mg 10 mg/dia 18 5 1

1
H dois esquemas de titulao da Niacina:
1. Recomenda-se iniciar com 500 mg durante um ms, dobrando-se para 1 g por mais um ms, em seguida aumentar para 1.500 mg por mais quatro semanas e
finalmente atingir a dose de 2 g/dia.
2. Iniciar com 375 mg, aumentando-se para 500 mg na segunda semana, para 750 mg na terceira semana e 1 g na quarta semana. Aps um ms, recomenda-se elevar
a dose para 1.500 mg e posteriormente para 2 g. A ingesto deve ser noturna para minimizar o efeito do flushing. O flushing pode ser diminudo pela ingesto de
aspirina ou antiinflamatrios no-hormonais 30 minutos antes. A niacina cristalina no est disponvel no Brasil; as doses mximas so de 3 g 4 g/dia e devem ser
administradas trs vezes ao dia.
* dose ainda no disponvel no Brasil em novembro de 2004
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Tratamento Medicamentoso e euforia) e do sistema cardiovascular (taquicardia e, ocasionalmente,


elevao da presso arterial). Devido ausncia de estudos de
Cirrgico da Obesidade
longa durao (mais de um ano), no h evidncia da eficcia e
segurana do uso destes medicamentos a longo prazo.
Tratamento farmacolgico
Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina (fluoxetina,
Recomenda-se o uso de medicamentos nos indivduos porta- sertralina), usados para o tratamento de depresso, podem propor-
dores de sndrome metablica com obesidade (IMC30kg/m2) ou cionar efeito de perda de peso187 (C, 4) 4), embora no estejam
com excesso de peso (IMC entre 25kg/m2 e 30kg/m2) desde que aprovados para o tratamento da obesidade. A fluoxetina demonstrou
acompanhado de comorbidades e que no tenham perdido 1% do um efeito transitrio de perda de peso, presente principalmente
peso inicial por ms, aps um a trs meses de tratamento no- nos seis primeiros meses de uso, aps o qual pode ocorrer recupe-
medicamentoso (D, 5)5). rao do peso perdido. A dose empregada de fluoxetina de 20mg
H, atualmente, cinco medicamentos registrados no Brasil a 60mg e a de sertralina, 50mg a 150mg por dia. Efeitos colate-
para o tratamento da obesidade: dietilpropiona (anfepramona), rais: ansiedade, insnia, sonolncia, diminuio da libido, tremo-
femproporex, mazindol, sibutramina e orlistat (Quadro 14). res e alterao da memria.
A sibutramina foi testada em vrios estudos. Um estudo bem No so encontrados estudos sobre a associao de drogas,
controlado, com durao de dois anos, demonstrou que este me- entretanto, por no ter ao central, o orlistat poderia ser associado
dicamento eficaz na perda de peso com melhora dos parmetros a qualquer um dos outros medicamentos. No se devem associar
metablicos, boa tolerabilidade e segurana181 (B, 2B). A dose os catecolaminrgicos entre si ou com a sibutramina.
preconizada varia de 10mg a 20mg por dia. Efeitos colaterais: As duas medicaes de primeira escolha no tratamento da obe-
boca seca, constipao intestinal, insnia, irritabilidade e cefalia. sidade associada sndrome metablica so a sibutramina e o orlistat.
Aumentos mdios de presso arterial sistlica e diastlica e de H atualmente no Brasil mais de 6.000 farmcias com autori-
freqncia cardaca tambm tm sido relatados182. Recomenda- zao para a manipulao de psicotrpicos, nem todas com um
se controle rigoroso da presso arterial e da freqncia cardaca e controle de qualidade adequado. Ao lado disso, a Resoluo do
ajuste da medicao anti-hipertensiva, quando necessrio. Conselho Federal de Medicina de n1477, de 11/07/1997 veda
Estudos realizados em duplo-cego, comparando orlistat e aos mdicos a prescrio simultnea de drogas do tipo anfetaminas
placebo, em pacientes obesos, com ou sem fatores de risco definidos com um ou mais dos seguintes frmacos: benzodiazepnicos, diu-
como diabetes, hipertenso e dislipidemia, revelaram maior perda rticos, hormnios e laxantes, com a finalidade de emagrecimento.
de peso, manuteno do peso perdido e mudanas favorveis nos Na maior parte das vezes, os mdicos que utilizam frmulas
fatores de risco cardiovascular relacionados obesidade, no grupo no tratamento da obesidade prescrevem drogas anorexgenas em
que usou orlistat 120mg, 3 vezes ao dia183. Um estudo de longo doses acima das preconizadas, e no obedecem Resoluo do
prazo, realizado com pacientes obesos, mostrou que, aps quatro CFM. Como no Brasil so encontrados vrios anorexgenos e em
anos, houve reduo da incidncia de diabetes mellitus tipo 2 no vrias dosagens, recomenda-se que no se utilizem formulaes
grupo orlistat, quando comparado com placebo184 (B, 2B). A dose magistrais no tratamento da obesidade (D, 5)
5).
recomendada de 120mg, 2 a 3 vezes ao dia, nas principais
refeies, dependendo da ingesto de gorduras no caf da manh.
Tratamento cirrgico
Efeitos colaterais: gastrintestinais (esteatorria, flatus com evacua-
o etc), secundrios ao mecanismo de ao da droga. O tratamento cirrgico da obesidade tem como objetivo dimi-
nuir a entrada de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva),
Os estudos com dietilpropiona e mazindol demonstram que
diminuir a sua absoro (cirurgia disabsortiva) ou ambos (cirurgia
estes medicamentos so eficazes na perda de peso, entretanto,
mista).
estes estudos so na maioria antigos (30 ou mais anos) e de curto
prazo185 (C, 4). So encontrados poucos estudos clnicos publica- Os critrios para a realizao das cirurgias baritricas foram
dos com o femproporex186 (C, 4). As doses recomendadas so: definidos em maro de 1991, pelo US National Institute of Health
dietilpropiona 50mg a 100mg, femproporex 25mg a 50mg e ma- Consensus Development Conference Panel188 (B, 2A).
zindol 1mg a 3mg. Efeitos colaterais: sintomas leves a modera- A cirurgia deve ser considerada para o paciente obeso mr-
dos de estimulao do sistema nervoso central (insnia, nervosismo, bido (IMC >40kg/m2), ou obeso com IMC >35 kg/m desde que

Quadro 14 Tratamento farmacolgico da obesidade


Tratamento

Medicamentos Classe Posologia Tomadas Efeito colateral

FEMPROPOREX 25 50 mg 12 Irritabilidade, insnia, ansiedade, euforia,


ANFEPRAMONA Noradrenrgicos* 40 120 mg 12 boca seca, turvao visual, arritmias,
MAZINDOL 1 3 mg 12 hipertenso, constipao
SIBUTRAMINA Noradrenrgico + serotoninrgico 10 20 mg 1 Aumento da PA e da FC
ORLISTAT Inibidor da absoro da 360 mg 3 (s refeies) Aumento de evacuaes; Urgncia e
gordura intestinal incontinncia fecal; Flatulncia

* contra-indicados em diabticos com arritmia ou insuficincia cardaca


20
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I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

apresente comorbidades clnicas importantes, e somente aps ter 10ml a 20ml de volume anastomosada a um segmento proximal
sido submetido a tratamento clnico adequado, mas sem resultados. do jejuno (derivao gastrojejunal em Y de Roux), deixando o
O paciente s dever ser operado se estiver bem informado restante do estmago e o duodeno fora do trnsito alimentar.
sobre o tratamento, motivado e se apresentar risco operatrio aceitvel. Inmeras variantes tm sido propostas, sendo as principais as
tcnicas de Capella, Fobi e Wittgrove.
O paciente deve ser selecionado para a cirurgia, aps cuida-
dosa avaliao por equipe multidisciplinar especializada e composta
por endocrinologistas ou clnicos, intensivistas, cirurgies, psiquia- Benefcios e efetividade da cirurgia baritrica
tras ou psiclogos e nutricionistas. As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia
A operao deve ser feita por um cirurgio experiente no proce- de 20% a 70% do excesso de peso. o mtodo mais eficaz e
dimento e que trabalhe com equipe e em local com suporte adequado duradouro para a perda de peso, com melhora ntida dos componen-
para todos os tipos de problemas e necessidades que possam ocorrer. tes da sndrome metablica.
Aps a operao, deve haver acompanhamento mdico de O estudo longitudinal, prospectivo, controlado, no-randomi-
longo prazo. zado, mais consistente at o momento, o SOS (Swedish Obese
As mulheres frteis devem ser alertadas de que s podero Subjects), que comparou obesos submetidos a tratamento cirrgico
engravidar depois da cirurgia quando estiverem com o peso estabi- com obesos submetidos a tratamento clnico, demonstrando maior
lizado e com o seu estado metablico e nutricional normalizado189 diminuio e manuteno do peso perdido, com melhora dos par-
(B, 2C). metros metablicos, nos obesos submetidos cirurgia193 (B, 2A).
Em condies especiais, a cirurgia pode ser considerada em O sucesso e a efetividade da cirurgia baritrica definido por
adolescentes190 (C, 4)
4), em crianas191 (C, 4)
4), em idosos192 (C, 4) um IMC <35kg/m2 ou por uma perda maior que 50% do excesso
e em pacientes com complicaes graves da sndrome metabli- de peso pr-operatrio194
ca e IMC <35kg/m.
Riscos e complicaes das cirurgias baritricas
A mortalidade do desvio gstrico com Y de Roux varia entre
Tipos de cirurgias recomendadas
0,5% e 1,5% e as complicaes do ps-operatrio so de aproxima-
1. Cirurgias restritivas
damente 10%195. O SOS referiu mortalidade de 0,22% reunindo
Banda gstrica ajustvel os vrios tipos de cirurgia.
Uma banda de silicone, colocada por via laparoscpica, envolve Todos os tipos de procedimento cirrgico podem ocasionar
o estmago, criando acima dela uma bolsa gstrica com capacidade m nutrio, sendo necessrias reposies com suplementos vita-
de 30ml a 50ml. A banda tem um reservatrio inflvel, que pode mnicos. Pode haver tambm complicaes abdominais como dum-
ser ajustado mediante a colocao ou retirada de soluo salina, ping e colelitase, entre outras.
por um dispositivo colocado profundamente na parede abdominal.
Quanto modalidade, as cirurgias podem ser abertas ou lapa-
Gastroplastia vertical com banda roscpicas, no havendo definio concreta e de longo prazo sobre
Nesta tcnica, introduzida por Mason em 1982, realizada as reais vantagens de uma modalidade sobre a outra196.
uma sutura mecnica do estmago, criando uma bolsa gstrica
com capacidade mxima de 30ml e que se esvazia no estmago
remanescente por meio de um orifcio com um dimetro entre
Abordagem Teraputica Conjunta na
8mm e 15mm, reforado por uma banda de material sinttico. Sndrome Metablica

2. Cirurgias disabsortivas
Sem nenhuma dvida, a sndrome metablica engloba vari-
Derivao bileopancretica, Switch duodenal ou Scopinaro veis que aumentam o risco para as doenas cardiovasculares4,5,197
Consiste em gastrectomia subtotal, deixando um coto gstrico (B, 2A). No so encontrados ainda estudos prospectivos especfi-
com capacidade de 200ml a 500ml, sendo a reconstruo gas- cos da sndrome metablica que permitam a elaborao de uma
trintestinal feita pela tcnica de Y de Roux. O segmento utilizado tabela de estimativa do risco cardiovascular, semelhante que foi
para manter o trnsito alimentar corresponde aos ltimos 2,5m proposta, por exemplo, pelo estudo de Framingham. Neste estudo,
do intestino delgado, e o contedo biliopancretico que drena do as variveis utilizadas para a montagem da equao que permitiu
coto duodenal encontra o bolo alimentar por uma anastomose a elaborao da tabela foram: idade, sexo, colesterol total, HDL-
feita nos ltimos 50cm do leo terminal. colesterol, nveis de presso arterial, presena ou no de diabetes
e tabagismo. A considerao destas variveis permitiu a formao
3. Cirurgias mistas de um escore de risco197 (Quadro 15).
Desvio gstrico com Y de Roux, com ou sem anel de estrei- A tabela de Framingham foi construda para avaliar o risco
tamento (Fobi, Capella ou bypass gstrico) com segmento intestinal cardiovascular da sua populao, mas tem sido largamente apli-
varivel de acordo com o IMC e a critrio do cirurgio. Nesta cada tambm para outras populaes, desde que sejam usadas as
cirurgia realizada seco do estmago proximal com grampea- mesmas variveis de risco. No caso da sndrome metablica,
dores lineares cortantes, de forma a construir uma pequena cmara independentemente da sua classificao, as variveis que a com-
vertical junto crdia. Esta cmara gstrica de aproximadamente pem no so exatamente as mesmas da tabela de Framingham 21
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I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

Quadro 15 Estratificao de risco pelos escores de Framingham e, portanto, ela seria em princpio inaplicvel. Contudo, na popula-
o de Framingham, a presena apenas da sndrome metablica,
PASSO 1
Idade Homens Mulheres classificada de acordo com o III NCEP174, foi capaz de predizer
30 34 -1 -9 cerca de 25% dos novos casos de doena cardiovascular observados
35 39 0 4 em oito anos de seguimento. Aplicando-se a tabela de Framingham
40 44 1 0
sndrome metablica, na ausncia de diabetes, o risco para
45 49 2 3
50 54 3 6 doena coronariana variou entre 10% e 20% em dez anos171.
55 59 4 7
Por outro lado, os investigadores de Framingham, utilizando
60 64 5 8
65 69 6 8 mtodos estatsticos especficos171, no encontraram diferena sig-
70 74 7 8 nificativa da estimativa do risco cardiovascular quando agregaram
ao algoritmo de Framingham197, valores da sndrome metablica,
PASSO 2
Colesterol Total (mg/dL) Homens Mulheres considerados no todo ou em separado, tanto em pacientes diab-
< 160 -3 -2 ticos como em no-diabticos. Portanto, os resultados desta anlise
160 199 0 0 mostram que no h aumento do risco cardiovascular pela adio
200 239 1 1 dos fatores de risco da sndrome metablica no contemplados na
240 279 2 1
280 3 3 tabela ao clculo do escore de Framingham. provvel que a
maior parte do risco associado sndrome metablica seja marca-
PASSO 3 do pela idade, pela presso arterial, pelo colesterol total, pelo
HDL-C (mg/dL) Homens Mulheres
diabetes e pelo HDL-colesterol, j includos na tabela de Framin-
< 35 2 2
35 41 1 2 gham. Alm desses, a obesidade, os triglicerdeos e a glicose
45 49 0 1 elevada, excludo o diabetes, no teriam poder de aumentar signifi-
50 59 0 0 cativamente o risco cardiovascular171.
60 -1 -3
No entanto, quando foi analisado o risco para incio recente
PASSO 4 * de diabetes na populao de Framingham, em ambos os sexos, a
PAS (mmHg) PAD (mmHg) Homens Mulheres
sndrome metablica, classificada de acordo com o III NCEP174,
< 120 < 80 0 -3
120 129 80 84 0 0
foi capaz de explicar quase a metade do risco para diabetes atribu-
130 139 85 89 1 0 do populao171.
140 159 90 99 2 2
160 100 3 3
Assim sendo, a considerao do risco cardiovascular global do
indivduo, levando-se em considerao a idade e as variveis que
PASSO 5 E 6 compem os diferentes fatores de risco cardiovascular extrema-
Diabetes Homens Mulheres
mente atrativa na avaliao do portador de sndrome metablica.
Sim 2 4
No 0 0
A aplicao da tabela de Framingham uma ferramenta til neste
Fumo sentido171 (B, 2A)
2A). Entretanto, pelo seu alto potencial prognstico
Sim 2 2 desfavorvel1,4,5, a sndrome metablica deve ser sempre vigoro-
No 0 0
samente tratada, juntamente com os demais fatores de risco que
PASSO 7 eventualmente estejam presentes, buscando diminuir o significativo
Idade + CT + HDL-C + PAS ou PAD + DM + Fumo = total de pontos risco cardiovascular associado a esta condio.
PASSO 8 VEJA O RISCO ABSOLUTO NAS TABELAS As metas a serem alcanadas com a abordagem teraputica
Homens Homens Risco de Mulheres Mulheres Risco de desta associao so aquelas descritas no Quadro 16. Para alcanar
Pontos DAC em 10 anos (%) Pontos DAC em 10 anos (%)
estes objetivos so necessrias medidas teraputicas no-medi-
< -1 2 -2 1
0 3 -1 2
camentosas e medicamentosas.
1 3 0 2
2 4 1 2
3 5 2 3
4 7 3 3 Quadro 16 Metas para o tratamento da sndrome metablica
5 8 4 4
GLICEMIA PLASMTICA (mg/dL)
6 10 5 4
Jejum < 110 mg/dL
7 13 6 5
Ps-prandial (2h) < 140 mg/dL
8 16 7 6
Hemoglobina glicosilada (%) < Limite superior do
9 20 8 7
no diabetes mtodo
10 25 9 8
COLESTEROL (mg/dL)
11 31 10 10
Total < 200 mg/dL
12 37 11 11
HDL > 45 mg/dL
13 45 12 13
LDL < 100 mg/dL
14 53 13 15 TRIGLICERDEOS (mg/dL) < 150 mg/dL
14 18 PRESSO ARTERIAL (mmHg)*
15 20 Sistlica < 130 mmHg
16 24 Diastlica < 85 mmHg
17 27 PESO (kg) Perda sustentada de 5% 10%

*Quando os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto * em presena de Diabetes mellitus a presso arterial deve ser <130/
Valores estimados para o risco de morte ou infarto do miocrdio em 10 85mmHg e se houver proteinria >1g/24h a presso arterial dever ser
anos (NCEP ATP III 2001). <125/75 mmHg
22
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Tratamento no-medicamentoso Por fim, deve ser ressaltado que a grande dificuldade no trata-
H grandes dificuldades na abordagem teraputica conjunta mento continua sendo a adeso do paciente, principalmente no
de vrias comorbidades no mesmo indivduo. As primeiras e mais que tange mudana do estilo de vida. Por esta razo, a atuao
importantes medidas a serem recomendadas visam a intervir no integrada de uma equipe multidisciplinar composta por mdico,
estilo de vida do paciente. O excesso de peso, o sedentarismo e nutricionista, professor de educao fsica, enfermeiro, psiclogo,
uma alimentao inadequada so fatores para o determinismo da assistente social, farmacutico, visando o tratamento do paciente,
sndrome metablica freqentemente observados na prtica clnica. altamente desejvel, e sem dvida, um grande passo para con-
nfase deve ser dada perda de peso, correo das anormalida- quistas futuras76 (D, 5). Neste sentido, programas educativos que
des metablicas e atividade fsica regular9,174 (A, 1A)
1A). abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e
A adoo de uma dieta balanceada uma das principais medi- comunidades podem contribuir definitivamente para a preveno
das a ser preconizada em indivduos com sndrome metablica, da SM44 (B, 2C).
individualizada para a necessidade de cada paciente (Quadro 2).
A dieta deve estar direcionada para a perda de peso e da gordura Tratamento medicamentoso
visceral, com o objetivo de normalizao dos nveis pressricos,
da correo das dislipidemias e da hiperglicemia e conseqente- O tratamento medicamentoso na sndrome metablica estar sem-
mente a reduo do risco cardiovascular. As evidncias favore- pre indicado quando no se conseguir resultado com as medidas de
cem as dietas ricas em fibras, pobres em gorduras saturadas e mudanas do estilo de vida, situao muito freqente na prtica clnica.
colesterol e com reduzida quantidade de acares simples9,56-58, 62 Hipertenso arterial
1A). A dieta do tipo Mediterrneo71-72 mostrou-se capaz de
(A, 1A)
reduzir eventos cardiovasculares e a dieta DASH56-58 mostrou-se O mais importante objetivo do tratamento da hipertenso arte-
eficaz na reduo da presso arterial (A, 1B). rial a reduo da presso arterial e com isso a morbimortalidade
cardiovascular e renal.
A princpio uma dieta que atenda a todos estes requisitos
torna-se de difcil aceitao e, em conseqncia, menor adeso As IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial19 recomendam
pelo paciente. Por esta razo a orientao alimentar deve sempre que qualquer uma das cinco principais classes de drogas anti-hiper-
que possvel atender aos hbitos socioeconmico-culturais de cada tensivas (diurticos, betabloqueadores, antagonistas de clcio, inibi-
indivduo. Neste contexto, o auxlio de um(a) nutricionista pode dores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores
ser til para se conseguir um melhor planejamento diettico e dos receptores de angiotensina II (BRA) podem ser utilizadas como
uma maior adeso ao tratamento. O valor calrico total deve ser tratamento inicial da hipertenso arterial (Figura 1), no havendo
calculado para que se atinja a meta de peso definida, lembrando- diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovascula-
se que mesmo uma reduo de 5% a 10% do peso est associada res79,84,85,87,100-103 (B, 2A )). Entretanto, ao trmino de grande parte
melhoria dos nveis pressricos, do controle metablico e at dos estudos que avaliaram o controle da presso arterial (PA), a maio-
mesmo da mortalidade relacionada ao diabetes 50,51,55,56. ria dos pacientes utilizou associao dos hipotensores92,93 (A, 1A).
A atividade fsica deve tambm ser enfaticamente estimulada, Na presena de sndrome metablica, se o diabetes estiver
sempre adequada faixa etria e ao condicionamento fsico de presente, o bloqueio do sistema renina angiotensina tem se mostrado
cada indivduo. A prtica de exerccios moderados, 30 40 minu- til19. Estudos clnicos tm demonstrado benefcio para a proteo
tos por dia, est sem dvida associada ao benefcio cardiovascular renal na nefropatia diabtica com proteinria, em diabticos do
(Quadro 3). Atividades fsicas mais intensas so em geral necess- tipo 1 (IECA) e do tipo 2 (BRA)19,85,95-99 (A, 1A).
rias para induzir maior perda de peso, mas neste caso, tanto para
Nos hipertensos com PA 160mmHg/100mmHg, a associao
o tipo como para a intensidade do exerccio, os pacientes devem
de drogas deve ser considerada para o incio do tratamento anti-
ser avaliados de forma individualizada, e eventualmente, com prvia
avaliao cardiovascular. hipertensivo. Em cerca de dois teros dos pacientes hipertensos,
so necessrias duas ou mais drogas para a obteno do controle
A ingesto excessiva de bebidas alcolicas est relacionada
pressrico, especialmente quando os nveis pressricos so mais
ao aumento da presso arterial, dos nveis de triglicerdeos e da
elevados ou se as metas a serem atingidas so mais rigorosas.
carga calrica total19,60 (A, 1A). Recomenda-se limitar a ingesto
Quando a associao de drogas for empregada, o diurtico deve
de bebidas alcolicas a 30ml/dia de etanol para homens e a metade
ser utilizado (B, 2C).
para mulher. Isso corresponde para o homem a 720ml de cerveja,
240ml de vinho e 60ml de bebida destilada. Evidncias mostram Em pacientes com sndrome metablica, a reduo da presso
que acima desse limites h elevao nos nveis da presso arterial arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser til,
e de triglicerdeos, alm de influenciar na carga calrica total. considerando-se o elevado risco cardiovascular associado94-96. No
Aos pacientes que no conseguem respeitar estes limites, sugere- paciente com diabetes tipo 2, a presso arterial deve ser reduzida
se o abandono do consumo de bebidas alcolicas19. Na sndrome abaixo de 130mmHg/80mmHg, no importando que associao
metablica, para as mulheres e para os pacientes com elevao de drogas seja necessria para se alcanar este objetivo19 (A,
dos nveis de triglicrides e do peso corporal, esses valores devem 1A). A presena de nefropatia com proteinria importante implica
ser reduzidos metade (A, 1A). em reduo da presso arterial para valores abaixo de 120mmHg/
Embora no seja parte integrante da sndrome metablica, a 75mmHg95 (A, 1A 1A). Para os pacientes portadores de doena car-
proibio do hbito de fumar deve ser fortemente estimulada face diovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, reco-
sua enorme importncia como fator de risco cardiovascular. menda-se atingir essa meta em menos de seis meses. 23
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I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

A associao de anti-hipertensivos, utilizando-se hipotensores As metas lipdcas a serem atingidas com o tratamento do pa-
em separado ou combinado em dose fixa, deve obedecer premissa ciente portador de sndrome metablica esto apresentadas no
de no se associar drogas com mecanismos de ao similares. Quadro 10. Convm enfatizar que apesar de os nveis de LDL-coles-
Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princ- terol no constiturem um dos critrios diagnsticos desta sndrome,
pios gerais a serem seguidos para o tratamento farmacolgico da as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para a ne-
hipertenso arterial na SM e sintetizados os principais anti-hiper- cessidade da reduo do LDL-colesterol como meta primria a ser
tensivos utilizados no Brasil19. alcanada com o tratamento, concomitantemente com a correo
dos nveis do HDL-colesterol e dos triglicrides172-176.
Tratamento do diabetes tipo 2 As estatinas so os medicamentos de escolha para reduzir o
A maioria dos pacientes com hiperglicemia no responde ou LDL-C em adultos (Quadro 11). Estudos de preveno primria e
deixa de responder adequadamente ao tratamento no-medica- secundria mostram que as estatinas diminuem os eventos coro-
mentoso, e nesses casos, devem ser iniciados um ou mais agentes narianos, a incidncia de acidente vascular enceflico e a necessi-
hipoglicemiantes com a finalidade de controlar a glicemia e pro- dade de revascularizao do miocrdio e a mortalidade cardiovas-
mover a queda da hemoglobina glicada A1c. cular total173,174 (A, 1A)
1A).
O diabetes atualmente considerado uma molstia cardiovas- Os fibratos demonstraram benefcio na reduo de eventos
cular124153. Esta mudana de paradigma implica num novo direcio- cardiovasculares em indivduos com HDL-C abaixo de 40mg/dL,
namento no tratamento da doena. Alm do objetivo de normaliza- componente freqente da sndrome metablica. Os fibratos so
o da glicemia, fundamental a necessidade de serem desenvol- tambm indicados para o tratamento da hipertrigliceridemia quando
vidas estratgias dirigidas para a diminuio da incidncia de even- a dieta e a atividade fsica no forem suficientes para corrigi-la
tos cardiovasculares. A adoo de metas mais rgidas, no s dos (Quadro 12). Os cidos graxos mega-3 podem ser usados como
valores glicmicos, como tambm dos outros fatores de risco asso- terapia coadjuvante da hipertrigliceridemia ou em substituio
ciados, deve ser perseguida124,126128. Em relao aos agentes orais aos fibratos em caso de intolerncia a estes178 (Quadro 13).
utilizados no tratamento do diabetes tipo 2, a droga ideal deve ter
O cido nicotnico de liberao intermediria pode aumentar
alm do efeito anti-hiperglicemiante, uma ao antiaterognica.
o HDL-C e, segundo alguns estudos contribui para reduo de
O diabetes tipo 2 decorrncia de dois defeitos bsicos: resis- eventos cardiovasculares179 (Quadro 13).
tncia insulnica e deficincia insulnica. Nas fases iniciais da
O ezetimiba associado s estatinas permite acentuada reduo
molstia, predomina o fator resistncia, sendo indicado o uso de
do LDL-C e a sua utilizao pode ser considerada para atingir as
drogas sensibilizadoras da ao insulnica: metformina e glitazonas.
metas lipdicas preconizadas180 (Quadro 13).
Acarbose tambm pode ser utilizada nesta situao.
A histria natural do diabetes tipo 2 evidencia, com o passar A teraputica combinada de estatinas com fibratos ou com o
dos anos, uma deteriorao progressiva da glicemia decorrente cido nicotnico pode ser uma opo atrativa nos indivduos com
da instalao mais acentuada do fator deficincia insulnica. Nessa sndrome metablica que apresentem elevao do LDL-colesterol
fase, as sulfonilurias podem ser associadas aos sensibilizadores e dos triglicerdeos e reduo do HDL-colesterol.
de insulina. A deficincia de insulina pode se acentuar, ocorrendo
ento a necessidade de associao de insulina aos agentes orais e Obesidade
finalmente insulinizao plena (Figura 2). Caso as medidas no-medicamentosas recomendadas no con-
As glinidas e a acarbose so drogas auxiliares indicadas no sigam induzir perda de pelo menos 1% do peso inicial por ms,
tratamento da hiperglicemia ps-prandial. aps um a trs meses, deve-se considerar a introduo de drogas
Combinaes teraputicas de metformina e glitazonas, metfor- adjuvantes da dieta para os indivduos com IMC 30kg/m2 ou
mina e sulfonilurias, e glitazonas e sulfonilurias tm sido ampla- ainda, naqueles com IMC entre 25kg/m2 e 30kg/m2 desde que
mente utilizadas. Alm dessas combinaes, outras podem ser acompanhado de comorbidades (D, 5).
vistas no Quadro 9 assim como tambm as drogas atualmente As drogas mais indicadas so a sibutramina e o orlistat (Qua-
disponveis no mercado brasileiro (Quadro 8). dro 14). Estudos tm demonstrado seus efeitos favorveis para a
Em relao s metas a serem alcanadas no tratamento do perda de peso e melhora dos parmetros metablicos, com boa
diabetes do tipo 2, recomenda-se uma glicose de jejum de at tolerabilidade e segurana181-184 (B, 2B). As drogas da classe
110mg/dL, ps-prandial inferior a 140mg/dL e hemoglobina gli- noradrenrgica185,186 so eficazes na perda de peso, mas os seus
cosilada (%) at o limite superior do mtodo. estudos so antigos e de curto prazo184 (C, 4). Os inibidores sele-
necessrio ressaltar, mais uma vez, a importncia de se tivos de recaptao de serotonina usados como antidepressivos,
tratar o diabetes no contexto dos outros componentes da sndrome podem tambm proporcionar perda de peso186,187 (C, 4) 4). No so
metablica. Todas as estratgias necessrias para a diminuio recomendadas as frmulas manipuladas face falta de controle
da aterosclerose devem ser implementadas. de qualidade das mesmas (D, 5).
O tratamento cirrgico tem como objetivo diminuir a entrada
Tratamento da dislipidemia de alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua
As alteraes do metabolismo lipdico apresentam uma relao absoro (cirugia disabsortiva) ou ambas (cirurgia mista)188-196. A
freqente com a aterognese e, conseqentemente, com a ate- cirurgia baritrica pode estar indicada para pacientes diabticos
24 rosclerose e a elevada morbimortalidade cardiovascular170,171. ou com mltiplos fatores de risco com IMC >35kg/m2, resistentes

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I Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da Sndrome Metablica

ao tratamento conservador, realizado continuamente por dois anos Estado pr-coagulante e pr-inflamatrio
(Portaria 196/GM/MS de 29/2/2000). A sndrome metablica se associa a elevaes do fibrinognio,
As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia do PAI-1 e possivelmente de outros fatores de coagulao, caracte-
de 20% a 70% do excesso de peso193 (B, 2A) 2A). o mtodo mais rizando um estado pr-trombtico.
eficaz e duradouro para perda de peso e com melhora ntida dos Para os indivduos com sndrome metablica de mdio e alto
componentes da sndrome metablica. Complicaes incluem mor- risco (risco de DAC 10%) pelo escore de Framingham, deve ser
talidade em torno de 1%, m nutrio, dumping e colelitase195,196. recomendado o uso contnuo de AAS em baixas doses171 (D, 5).

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