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Estudio de Casos y Controles

En los estudios de casos y controles se elige un grupo de individuos que tienen


un efecto o una enfermedad determinada (casos), y otro en el que est
ausente (controles). Ambos grupos se comparan respecto a la frecuencia de
exposicin previa a un factor de riesgo (factor de estudio) que se sospecha
que est relacionado con dicho efecto o enfermedad
Las estimaciones que se obtienen son la proporcin de casos y controles
expuestos a un posible factor de riesgo. Tambin son de inters la intensidad

y la duracin de la exposicin en cada uno de los grupos.

Estudio de Casos y Controles


I-Seleccin de los Casos
Para identificar los casos deben establecerse, de forma clara y explcita:

A-La definicin de la enfermedad y


B-Los criterios que deben cumplir aquellos que la presenten para ser incluidos
en el estudio.
Por otro lado, los criterios de seleccin deben dirigirse a que slo se incluyan
sujetos que potencialmente han podido estar expuestos al presunto factor
de riesgo. Estos criterios deben aplicarse por igual a casos y a controles.

Estudio de Casos y Controles


I-1 Definicin de un caso
Los investigadores pueden estudiar formas leves y/o graves de la enfermedad.
Si se incluyen casos con todo el espectro de gravedad, existe el riesgo de
clasificar mal a individuos sin la enfermedad como casos leves y viceversa,
dado que en muchas enfermedades es muy difcil conseguir un diagnstico
de certeza. Si se incluyen slo formas graves, el riesgo de clasificar mal
disminuye, aunque obtener el nmero de individuos necesario puede ser
difcil y, adems, se limita la generalizacin de los resultados.
En algunos casos existe desacuerdo entre distintos investigadores en la
definicin de una enfermedad, lo que puede introducir variabilidad en la
estimacin del efecto y reducir la posibilidad de reproducir los resultados.
Siempre que exista una definicin estndar y sta sea adecuada para el
propsito del estudio, debe usarse con el fin de disminuir la variabilidad y de
que los hallazgos sean comparables con los de otros investigadores.

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I-1 Definicin de un caso (continuacin)
La eleccin de unos criterios ms o menos estrictos para definir la enfermedad
tiene implicaciones en los resultados del estudio. Si se aplican criterios
diagnsticos poco sensibles y especficos, se hallarn muchos falsos
positivos y negativos, lo que tiende a diluir el efecto que se est estudiando.
En el caso de que no sea posible aplicar en todos los casos las mejores
tcnicas para el diagnstico, es conveniente clasificarlos en categoras
como probable o definitivo. Es de esperar que en el grupo con
diagnstico definitivo se encuentren menos falsos positivos que en el de
probable, lo que permitir analizar con ms detenimiento los posibles
errores de una mala clasificacin.

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I-2 Identificacin de un caso
Una vez se ha elaborado una definicin conceptual del caso, el siguiente paso
es desarrollar una definicin operativa para identificarlos. El objetivo es
conseguir una identificacin en la que todos los casos tengan la misma
probabilidad de ser incluidos en el estudio y vlida, es decir, que no se
incluya ningn individuo que no pertenezca al caso.
Otro aspecto importante es el momento en la historia de la enfermedad en que
se diagnostican los casos. Siempre que sea posible, es preferible incluir slo
casos recin diagnosticados (casos incidentes). Los casos prevalentes
pueden ser los supervivientes, y la supervivencia puede estar relacionada
con la exposicin. En este caso, se hallara un riesgo menor que al analizar
casos incidentes. En el otro extremo, si la variable en estudio es un factor de
buen pronstico, la inclusin de casos prevalentes llevara a la
sobrestimacin de la asociacin.

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I-2 Identificacin de un caso
Si no es viable seleccionar nicamente casos incidentes, pueden incluirse
casos prevalentes que hayan sido diagnosticados poco tiempo antes de
haber iniciado el estudio. Para evaluar si se ha introducido un sesgo, se

pueden estratificar los casos segn la fecha del diagnstico y analizar las
frecuencias de exposicin en cada estrato y observar si existen diferencias
entre ellas.

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II-Seleccin de los controles
La eleccin del grupo control es la clave de este tipo de estudios ya que debe
ser comparable al de casos (los controles deben tener la misma
probabilidad de haber estado expuestos que los casos). En realidad, lo
importante es que los controles sean representativos de la poblacin de
donde provienen los casos.
Conceptualmente esta poblacin la forman los miembros de una cohorte
subyacente determinada por unos criterios de inclusin y exclusin definidos
por el investigador, que ser la fuente de los casos. Idealmente, los
controles deberan proceder de esta misma poblacin. Un tipo de estudio
paradigmtico en este sentido es el de casos y controles anidado en una
cohorte (que se comenta ms adelante), en el que se puede identificar
claramente la cohorte subyacente, de la que proceden tanto los casos como
los controles.

Estudio de Casos y Controles


En algunos casos, la poblacin de referencia est bien definida temporal y
geogrficamente. Un ejemplo seran los estudios de casos y controles
poblacionales, en los que se seleccionan todos los casos que se desarrollan
en una zona determinada durante un tiempo preestablecido. Esto es factible
cuando se trata de enfermedades que requieren atencin mdica y se
dispone de registros exhaustivos.
Cuando la deteccin de todos los casos de una poblacin no es posible, no
puede definirse temporal y geogrficamente la cohorte subyacente de donde
proceden. Esto sucede con frecuencia cuando se trata de enfermedades con
sntomas leves que no llevan al individuo a solicitar atencin mdica, como,
por ejemplo, en un estudio sobre las causas de la infertilidad en los
hombres, ya que sta slo se habra detectado en aquellos que hubieran
tratado de tener descendencia y buscado atencin mdica.

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Para mostrar la complejidad de la seleccin de los controles que permita
disminuir el sesgo de seleccin veamos el siguiente ejemplo:
Ejemplo 8.6. En un estudio de base hospitalaria los casos podran ser todos los
pacientes diagnosticados en uno o varios hospitales. Los controles seran
todos aquellos individuos que en el supuesto de desarrollar la enfermedad
seran diagnosticados y, por tanto, tendran la posibilidad de considerarse
como casos en aquellos hospitales. La dificultad es, desde luego, identificar
con exactitud quin hubiera sido diagnosticado en estos hospitales si hubiera
desarrollado la enfermedad.
Para asegurar la comparabilidad de los grupos, debe conseguirse que los
controles sean representativos de la poblacin de referencia de donde
proceden los casos, obtenerse informacin vlida tanto de los casos como
de los controles, y controlarse los posibles factores de confusin.

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II-1.Criterios de seleccin de los controles
Para seleccionar los controles se deben seguir los siguientes criterios:

A- Deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma


probabilidad de exposicin. En la prctica, hay que excluir del grupo control a
los pacientes que tengan enfermedades relacionadas positiva o

negativamente con la exposicin en estudio.


B-No deben tener enfermedades relacionadas positiva o negativamente con la
exposicin de estudio, en la prctica estos pacientes deben excluirse del

estudio.

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C-En el caso de eligir controles que estn enfermos, Estos deben cursar
distintas enfermedades con el fin de minimizar un posible sesgo debido al
muestreo, se debe evitar que en los controles se puedan concentrarse en
alguna enfermedad relacionada con la exposicin.
D-Deberan excluirse a los sujetos a los que es muy difcil localizar, de los que

se sospecha que no participarn en el estudio, as como los que producen


una falta de variabilidad en la exposicin (p. ej., en un estudio sobre los
efectos de los anticonceptivos se puede excluir a mujeres que, por su edad,
muy probablemente no los habrn usado).

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II-2.Procedencia de los controles
Los controles pueden ser seleccionados a partir de:

A-Centros de salud u hospitales tiene diversas ventajas: su identificacin es


mucho ms sencilla, el hecho de que los controles tengan alguna
enfermedad por la que estn siendo visitados hace que puedan recordar con
ms detalle sus antecedentes personales y la historia de su posible
exposicin, y tienden a cooperar ms que los individuos sanos, reduciendo
de esta forma las no respuestas. Su principal desventaja es que, al padecer
algn tipo de enfermedad, es probable que difieran de los individuos sanos
en una serie de factores que tienen relacin con el proceso de enfermar en
general, como el consumo de tabaco o alcohol o la dieta, y que pueden estar
relacionados directa o indirectamente con la exposicin. Por esto, cuando se
utilizan este tipo de controles es conveniente incluir a pacientes con distintos
diagnsticos con la finalidad de diluir este riesgo.

Estudio de Casos y Controles


B-Individuos de la poblacin general evita la desventaja que tiene la eleccin
de controles hospitalarios. Sin embargo, su eleccin entraa dificultades de
orden prctico y metodolgico: 1)en primer lugar, entrevistar a individuos
sanos es mucho ms costoso en tiempo y dinero, y 2)en segundo lugar, al
ser muchos de ellos individuos que trabajan y que tienen su tiempo libre
ocupado, no sern tan cooperativos como los pacientes hospitalizados o que
acuden a los centros de salud. Las no respuestas constituirn un problema
en la medida en que los individuos que aceptan participar y los que no,
difieren por alguna caracterstica relevante para el estudio.

Estudio de Casos y Controles


C-Personas relacionadas con los casos, como parientes, amigos o vecinos.
Este grupo presenta la ventaja de reducir los costes de realizacin de la
entrevista, en particular en tiempo de desplazamiento, y ofrece ms
garantas de comparabilidad, al tener ms probabilidad de que provengan de
la misma base poblacional que los casos. Adems, tendern a ser mucho
ms colaboradores que la poblacin general por el inters que despierta la
cercana del caso. El inconveniente es el potencial riesgo de
sobreemparejamiento que conlleva, dado que algunos hbitos de vida son
compartidos por familiares, amigos, e incluso tienden a concentrarse en los

mismos barrios.

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II-3.Nmeros de controles por caso
Cuando existe un nmero de casos suficiente se suele seleccionar un control

por cada uno. Cuando el nmero de casos es limitado se puede aumentar la


potencia estadstica del estudio para detectar un efecto determinado y
seleccionar ms de un control por cada caso. Esta ltima alternativa es muy

til cuando el coste de seleccionar a un control es relativamente bajo. Como


norma general, cuando la razn de controles por caso exceda el valor de 4:1
la ganancia en trminos de potencia estadstica es muy pequea comparada
con el coste de seleccionar a los controles.

Estudio de Casos y Controles


II-4.Nmero de grupos control
Para valorar la posibilidad de que se haya cometido un sesgo en la seleccin de

los controles, algunos autores recomiendan, si es posible, utilizar dos grupos


control.
La recomendacin de usar dos grupos control es difcil de llevar a la prctica por

su costo en tiempo y dinero. Adems, algunos autores argumentan que los


investigadores no suelen depositar igual confianza en la validez de las
comparaciones basadas en dos o ms grupos diferentes, y que con grupos

de comparacin distintos hay que esperar a que se observen resultados


distintos.

Estudio de Casos y Controles


III-Sesgos en la seleccin de casos y controles
El uso de casos prevalentes en lugar de incidentes puede dar lugar a un error
sistemtico que se conoce con el nombre de sesgo de Neyman o de
supervivencia selectiva. La prevalencia depende tanto de la duracin de la
enfermedad, que se ver afectada por el tratamiento y la atencin sanitaria
recibida, como de la letalidad de la enfermedad. Por estas razones, los casos
prevalentes pueden no ser representativos de todos los casos.
El llamado sesgo de deteccin aparece como consecuencia de la existencia de
una diferente probabilidad de diagnosticar a los casos y a los controles. Un
ejemplo surgi a raz de la controversia con el uso de estrgenos y el riesgo
de padecer cncer de endometrio. Se argument que la exposicin (uso de
estrgenos) estaba asociada a una mayor probabilidad de que los mdicos
detectaran la enfermedad, ya que las mujeres que utilizaban estrgenos eran
visitadas con mayor frecuencia y de forma ms cuidadosa que las que no los
consuman.

Emparejamiento (Matching)
El emparejamiento (matching) se refiere al proceso de seleccionar uno o ms
controles que se asemejen a un caso en los valores de determinadas variables,
con la finalidad de controlar potenciales factores de confusin (p. ej.,
seleccionar para cada caso un control del mismo sexo y de edad similar).

Aunque esta tcnica tiene mltiples inconvenientes, existen algunas situaciones en las
que el emparejamiento puede ser til e incluso deseable. Para de terminadas
variables, si durante el diseo del estudio no se emplea el emparejamiento, el control
de su posible efecto de confusin se hace muy difcil. Por ejemplo, cuando se
selecciona un caso segn el barrio de residencia, que est correlacionado con
multitud de variables (p. ej., estado socioeconmico, hbitos dietticos, utilizacin de
los servicios sanitarios, etc.), es til emparejarlo a un control que viva en el mismo
lugar. Si los controles fueran seleccionados al azar de la poblacin general y
posteriormente se estudiara la asociacin entre el barrio de residencia y la
enfermedad, es muy probable que muy pocos controles procedieran del mismo barrio
que los casos, por lo que el efecto de esta posible variable de confusin no quedara
controlado, por la imposibilidad de realizar un anlisis estratificado o multivariante.

Estudio de Casos y Controles


IV.Informacin sobre la exposicin
La secuencia temporal causa-efecto de los estudios de casos y controles obliga
a la obtencin de informacin sobre la historia de exposiciones pasadas, es
decir, de forma retrospectiva. Por esta razn, las encuestas, ya sean
personales, telefnicas o mediante cuestionarios autoadministrados, son el
mtodo ms utilizado para recoger dicha informacin. Tambin pueden
emplearse medidas biolgicas asumiendo su estabilidad a lo largo del
tiempo.

En ocasiones, se recoge la informacin a partir de personas prximas


(familiares, amigos, etc.) a los sujetos incluidos en el estudio cuando stos
no son capaces de proporcionarla. El uso de informadores indirectos es muy
til cuando la enfermedad tiene una elevada letalidad, ya que la falta de
informacin de los individuos que han muerto puede causar un sesgo
importante. Deben emplearse tanto en los casos como en los controles.
Siempre que sea posible, validar la informacin sobre la exposicin,
comparando la dada por sujetos participantes con la ofrecida por su
correspondiente informador indirecto.

Estudio de Casos y Controles


Dado lo desarrollado en el punto IV pueden aparecer los denominados Sesgo
de Memoria y Sesgo del Entrevistador

Sesgo de Memoria: Los estudios de casos y controles se han


criticado muy a menudo a causa de que la informacin sobre la
exposicin se recoge retrospectivamente y, de este modo, se
facilita la posibilidad de incurrir en un sesgo de memoria. Este
sesgo suele ocurrir en enfermedades graves y/o cuando
suponen un fuerte trauma psicolgico, como las malformaciones
congnitas. En estas circunstancias es muy posible que los
casos recuerden sus antecedentes personales con mucho ms
detalle que los controles, al estar ms sensibilizados por la
enfermedad y porque sus mdicos les habrn preguntado con
insistencia por ellos. La presencia y la magnitud de este sesgo
varan segn la exposicin.

Estudio de Casos y Controles


Sesgo del entrevistador: Puede aparecer siempre que el
encuestador (u observador, en general) tenga conocimiento del
grupo al que pertenece el sujeto al que est entrevistando y del
objetivo del estudio. A la mayora de los investigadores les gusta
obtener resultados p positivos y, de forma involuntaria, pueden
preguntar con ms detalle e insistencia a los casos que a los
controles.

Estudio de Casos y Controles

DISEOS HBRIDOS
Los diseos hbridos tienen caractersticas tanto de los
estudios de cohortes como de los de casos y controles. Se
caracterizan por analizar todos los casos aparecidos en una
cohorte estable seguida en el tiempo y utilizar como controles
slo una muestra de los sujetos de esa misma cohorte. Segn
el plan de muestreo que se utilice para constituir los grupos a
partir de los componentes de la cohorte, pueden diferenciarse
dos tipos generales de diseos: estudios de casos y controles
anidados dentro de una cohorte y estudios de cohorte y casos.
En este curso slo nos introduciremos al Estudio de Casos y
Controles Anidado Dentro de una Cohorte.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES


ANIDADOS EN UNA COHORTE
A partir de un estudio de cohortes ya realizado o que
se est llevando a cabo se identifican todos los
sujetos que han desarrollado la enfermedad, que
constituirn el grupo de casos. En el momento en

que aparece un caso se selecciona aleatoriamente


uno o varios controles entre los sujetos de riesgo

en ese momento.

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES


ANIDADOS EN UNA COHORTE
Este diseo est indicado cuando es necesario realizar
mediciones muy costosas. Comparten con los estudios de
cohortes el hecho de utilizar como estudio a un grupo definido
de personas (cohorte) que son seguidas durante un perodo de
tiempo, y el hecho de que la informacin sobre los factores de
riesgo de inters y las variables principales se han recogido al
inicio del seguimiento, de forma prospectiva y antes de que se
desarrolle la enfermedad, lo que elimina algunos sesgos de
informacin que hubieran podido aparecer si se hubiera
utilizado un diseo clsico de casos y controles. Adems,
comparten con los de casos y controles el plan de muestreo:
se recogen todos los casos de la enfermedad y una muestra de
controles representativa de la poblacin de la que proceden los
casos con riesgo de enfermedad, pero que en el momento en
que se seleccionaron como controles an no la haban
desarrollado.

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