Clases de Residentes 2009

Control Fetal Intraparto

S ervicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada

CONTROL FETAL INTRAPARTO.

M Dolores Moreno Martnez

INTRODUCCIN
El parto es un acontecimiento que cambia la vida y el cuidado dado a las
mujeres durante el trabajo de parto tiene el potencial de afectarlas fsica y
emocionalmente a corto y a largo plazo.
La asistencia y el control fetal durante el parto tienen como principal objetivo
disminuir la morbimortalidad fetal, destinando sus esfuerzos al diagnstico del
sufrimiento fetal en el parto teniendo en cuenta que ste en su fase final
supone la alteracin del equilibrio cido-base, que podra producir una asfixia
perinatal, con el consiguiente dao neurolgico posterior.
Tambin influye de manera decisiva en el descenso de la morbimortalidad fetal
las condiciones en las que el feto llega a la situacin de estrs que el parto
supone, la vigilancia fetal anteparto se encarga de que estas condiciones sean
ptimas.
Para llevar a cabo el control fetal intraparto disponemos de las siguientes
herramientas:

1.- CARDIOTOCOGRAFA
El objetivo principal del control intraparto es prevenir resultados perinatales
adversos identificando la acidemia hipxica fetal en un momento en

que

todava es reversible. Sin embargo, hay factores que influyen en el desarrollo y

la gravedad del dao tisular por la anoxia de manera que el grado de acidosis
existente durante el parto no tiene porqu relacionarse directamente con el
dao tisular. Adems la baja prevalencia de ambos procesos hace
M Dolores Moreno Martnez / Alberto Puertas Prieto

que,
-1-

estadsticamente, sea difcil encontrar beneficios de la monitorizacin de la

frecuencia cardiaca durante el parto, a lo que hay que sumar que menos del
20% de los dficits neurolgicos estn causados por asfixia intraparto e incluso
algunos de estos casos pueden tener origen anteparto; por no mencionar que
para realizar un diagnstico de parlisis cerebral como resultado de una hipoxia
intraparto deben cumplirse determinados criterios que incluyen la evidencia de
acidosis metablica, encefalopata neonatal moderada a severa y la presencia
de tipos especficos de parlisis cerebral. Igualmente debe existir la evidencia
de un suceso hipxico que ocurra inmediatamente antes o durante el parto
(Grado de recomendacin A).
Aunque el empleo de la cardiotocografa se ha extendido con la intencin de
reducir las tasas de mortalidad perinatal y parlisis cerebral, los resultados que
de ello se han obtenido son contradictorios; por un lado hay estudios que
muestran una disminucin de la mortalidad perinatal con monitorizacin
continua en comparacin con intermitente o bien, sin monitorizacin; sin
embargo, son estudios observacionales con las limitaciones que esto conlleva.
Por otro lado, hay estudios en los que no slo no se han demostrado estos
hechos si no que adems han concluido con un aumento en las cesreas,
partos instrumentales y el empleo de anestesia. Sin embargo, la falta

de

mejora de los resultados neonatales e incluso, el aumento de las

intervenciones obsttricas hay que valorarlo cuidadosamente dada la baja
incidencia de los resultados neonatales adversos que la monitorizacin
pretende disminuir.
En caso de aparicin de un registro cardiotocogrfico patolgico debe
completarse la valoracin con otras tcnicas que nos aseguren el estado fetal.

Auscultacin intermitente versus monitorizacin continua

En los estudios realizados se comprueba como el empleo de monitorizacin
continua en comparacin con la intermitente produce un aumento en la tasa de
partos operatorios sin embargo no hay diferencias en las puntuaciones en test
de Apgar y en el nmero de ingresos en la UCI neonatal ni tampoco se
evidencia una reduccin en la mortalidad perinatal; slo se evidencia una
disminucin en el nmero de convulsiones neonatales. Se acepta, por tanto,
que la auscultacin intermitente puede ser recomendable en un nmero de

gestantes que al inicio del parto son de bajo riesgo y que tienen pocas
posibilidad de desarrollar complicaciones intraparto (Grado de recomendacin
A). La auscultacin intermitente debe ser realizada mediante sistema Doppler
mejor que con el estetoscopio de Pinard.
La monitorizacin continua debe ofrecerse y recomendarse en gestaciones que
estuvieran previamente con auscultacin intermitente si la lnea de base es
<110 lpm o >160 lpm, hay evidencia de deceleraciones o aparece algn factor
de riesgo intraparto (Grado de recomendacin A y nivel de evidencia Ia) y en
gestaciones de alto riesgo en las que existe una mayor posibilidad de muerte
perinatal, parlisis cerebral o encefalopata neonatal. Gestaciones de alto
riesgo seran:
1. Riesgos anteparto:
A. Maternos: Hipertensin, diabetes, hemorragia anteparto, otras enfermedades
maternas (renal, cardiaca, vascular, anemia grave, hipertiroidismo).
B. Fetales: Feto pequeo (CIR, constitucional), prematuridad, oligoamnios,
gestaciones mltiples, presentacin de nalgas, Doppler patolgico en arteria
umbilical.
2. Riesgos intraparto:
A.

Maternos: Sangrado vaginal, infeccin intrauterina, analgesia epidural.

B. Del parto: Cesrea anterior, Rotura prematura de membranas prolongada, parto

inducido, parto estimulado, hipertona uterina, no disponibilidad de matronas
como para cumplir la relacin 1:1.
C. Fetales: Lquido amnitico meconial, gestacin postrmino, auscultacin fetal
patolgica.

Interpretacin de la monitorizacin electrnica fetal

Experimentalmente se ha comprobado que la hipoxia produce modificaciones
en la frecuencia cardiaca fetal.
Patrones de frecuencia cardiaca fetal
Lnea de base: El nivel medio de la frecuencia cardiaca fetal cuando es
estable, excluyendo las aceleraciones y deceleraciones. Se determina
durante un tiempo de 10-15 minutos y se expresa en latidos por minuto.

Los fetos prematuros tienden a tener valores cercanos al lmite superior

del rango de normalidad.
-

Lnea de base normal 110-160 lpm

Bradicardia moderada 100-110 lpm

Bradicardia marcada <100 lpm

Taquicardia moderada 160-180 lpm

Taquicardia marcada >180 lpm

Variabilidad de la lnea de base: La variabilidad a corto plazo o latido a

latido se interpreta en funcin de la amplitud de las oscilaciones de la
lnea de base y se clasifica en:
-

Variabilidad normal 5-25 lpm entre contracciones

Variabilidad disminuida 3-5 lpm

Ritmo silente <3 lpm

Variabilidad aumentada >25 lpm (ritmo saltatorio)

La variabilidad a largo plazo es la fluctuacin de la lnea de base que
ocurre por minuto. Se calcula midiendo la diferencia en latidos por
minuto entre los picos mximo y mnimo de fluctuacin durante un
segmento de un minuto.

Aceleraciones: Elevaciones transitorias de la frecuencia cardiaca de al

menos 15 lpm y duracin mnima de 15 segundos aunque menor de 2
minutos. Por debajo de la semana de gestacin 32 la elevacin es de al
menos 10 lpm y duracin mnima de 10 segundos. La aceleracin
prolongada dura ms de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si dura ms
de 10 minutos se considera un cambio de la lnea de base.
Deceleraciones: Episodios transitorios de disminucin de la frecuencia
cardiaca por debajo de la lnea de base. En funcin de su morfologa y
relacin con la contraccin pueden ser:
A. Deceleraciones precoces: Son

uniformes,

repetitivas,

de

forma

especular a la contraccin, comienza precozmente con la contraccin y

regresa a la lnea de base al final de la contraccin. Su amplitud no
supera los 20- 30 latidos por minuto, ni desciende por debajo de los 100
latidos por minuto; su duracin es inferior a los 120 segundos y
proporcionales a la intensidad de la contraccin.

B. Deceleraciones tardas: Al igual que las precoces son una imagen

especular de la contraccin pero a diferencia de estas presentan un
retraso o decalaje mayor de 20 segundos en relacin al pico de la
contraccin, finalizando despus de sta. Son el reflejo de una
respuesta vagal de los quimiorreceptores ante la hipoxia de modo que
cuanto ms intensa es la hipoxia, mayor es su amplitud.
C. Deceleraciones variables: Son un descenso intermitente, con una
configuracin diferente entre cada una de las deceleraciones, con un
comienzo y finalizacin rpidos. La relacin en el tiempo con la
contraccin es variable, puede ocurrir de forma aislada aunque
habitualmente coinciden con la dinmica. Las tpicas van precedidas de
un ascenso primario y finalizan en un ascenso secundario. Son las
deceleraciones ms frecuentes durante el parto. Se denominan atpicas
cuando presentan prdida del ascenso primario o ascenso secundario,
prdida de variabilidad durante la deceleracin, continuacin de la lnea
de base a un nivel ms bajo, retorno prolongado a la lnea de base,
ascenso secundario prolongado o bien, es bifsica.
D. Deceleracin prolongada: En un descenso brusco en la frecuencia
cardiaca a niveles por debajo de la lnea de base al menos durante ms
de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si la deceleracin dura ms de 10
minutos se considera un cambio en la lnea de base.
Patrn sinusoidal: Hay una oscilacin regular de la variabilidad a largo
plazo de la lnea de base semejando una onda. Este patrn ondulante
tiene una duracin de al menos 10 minutos con un periodo relativamente
fijo de 3-5 ciclos por minuto y una amplitud de 5-15 lpm por encima y
debajo de la lnea de base. No hay variabilidad a corto plazo de la lnea
de base.

Hallazgos del registro cardiotocogrfico y resultados neonatales

De los diversos estudios realizados acerca del RCTG y los resultados
neonatales adversos se concluye que:
La mayora de las alteraciones del registro cardiotocogrfico, con la excepcin
de las deceleraciones tardas, si aparecen de forma aislada son malos
predictores de un resultado neonatal adverso.

 La taquicardia y bradicardia sin otras anomalas o factores de riesgo asociados

no se asocian con un resultado perinatal adverso.
La presencia de aceleraciones se asocia con un buen resultado perinatal.
La repeticin de deceleraciones tardas se relaciona con un riesgo elevado de
parlisis cerebral, acidosis en arteria umbilical y una puntuacin en el test de
Apgar menor de 7 los cinco minutos.
La disminucin de la variabilidad junto con deceleraciones tardas o variables
se asocia con un aumento del riesgo de parlisis cerebral.
Las deceleraciones variables atpicas se asocian con mayor riego de acidosis
en arteria umbilical y puntuacin en el test de Apgar menor de 7 los cinco
minutos.
Las deceleraciones prolongadas se asocian con un resultado perinatal adverso.
Cuando hay asociacin de diversos patrones anormales, este registro se
relaciona con un aumento en encefalopata neonatal, las tasas de parlisis
cerebral, acidosis neonatal y puntuacin en el test de Apgar menor de 7 a los
cinco minutos.

Clasificacin de los registros en cardiotocografa

Deben existir unos mtodos de realizacin uniformes y unos criterios
universales para la interpretacin de los registros cardiotocogrficos. A ste
respecto hay diversas clasificaciones que establecen la normalidad de un
registro y, por tanto, tambin, los patrones "no tranquilizadores" aunque an no
existen criterios uniformes. Algunas de estas clasificaciones son:
1. DUBLIN
Normal
Lnea de base 120-160 lpm
Variabilidad de la lnea de base >5 lpm
Presencia de aceleraciones
Ausencia de deceleraciones
No tranquilizador
Taquicardia moderada (160-180 lpm) con variabilidad >5 lpm
Deceleraciones variables leves (amplitud menor de 50 lpm independientemente
de la duracin o >50 lpm y >30 segundos)

Deceleraciones precoces
Variabilidad disminuida 3-5 lpm
Sospechoso
Taquicardia marcada (>180 lpm)
Taquicardia moderada (160-180 lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm)
Bradicardia moderada (110-100 lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm)
Variabilidad mnima (<3 lpm)
Deceleraciones variables moderadas (amplitud >50 lpm con duracin >30
segundos y<60 segundos)
Amenazador
Taquicardia marcada (>180 lpm) con variabilidad reducida (3-5 lpm)
Bradicardia marcada (<100 lpm) prolongada
Deceleraciones tardas
Deceleraciones variables profundas (>50 lpm con duracin >60 segundos)
2. FIGO
Normal
Lnea de base 110-150 lpm
Variabilidad 5-25 lpm
Sospechoso
Lnea de base entre 100-110 lpm o 150-170 lpm
Variabilidad de la lnea de base entre 5-10 lpm durante >40 minutos o>25 lpm
Deceleraciones variables.
Patolgico
Lnea de base <100 lpm o >170 lpm
Variabilidad de la lnea de base <5 lpm durante >40 minutos
Deceleraciones variables graves
Deceleraciones precoces graves repetidas
Deceleraciones prolongadas
Deceleraciones tardas
Ritmo sinusoidal
3. NICHD
Categora I
Lnea de base 110-160 lpm

Variabilidad de la lnea de base entre 5 y 25 lpm

Ausencia de deceleraciones tardas y de deceleraciones variables

Presencia o ausencia de deceleraciones precoces
Presencia o ausencia de aceleraciones
Categora II
Bradicardia con variabilidad normal
Taquicardia
Variabilidad disminuida (3-5lpm)
Ausencia de variabilidad no acompaada de deceleraciones recurrentes
Variabilidad marcada (>25lpm)
Ausencia de aceleraciones tras estimulo fetal
Deceleraciones variables recurrentes acompaadas de variabilidad mnima o
normal
Deceleracin prolongada (ms de 2 minutos pero menos de 10)
Deceleraciones tardas recurrentes con variabilidad normal
Deceleraciones variables atpicas
Categora III
Ausencia de variabilidad y uno de los siguientes:
- Deceleraciones tardas recurrentes
-

Deceleraciones variables recurrentes

- Bradicardia Patrn
sinusoidal

Actuacin:
Ante registros cardiotocogrficos sospechosos o categora II la conducta
inmediata incluye el inicio o mantenimiento de la monitorizacin electrnica
continua y la identificacin y tratamiento de causas reversibles (mejorar el flujo
uterino cambiando la posicin materna, amnioinfusin, oxigenoterapia materna,
hidratacin,.) as como finalizar los posibles factores agravantes tales como
la infusin de oxitocina, la modificacin de la tcnica de pujo,
En presencia de un patrn de FCF patolgico o categora III debe finalizarse el
parto. En los casos de patrn no patolgico, pero compatible con RPBF, se
debe recurrir a otros procedimientos que nos permitan asegurar el estado
respiratorio fetal (estimulacin de la calota, toma de sangre fetal para
determinacin de pH, ) En la mayor parte de centros la vigilancia fetal

intraparto se realiza mediante el estudio de la FCF, cuando esta prueba resulta

patolgica se descartan los falsos positivos (que llegan a alcanzar el 50-70%)
mediante la determinacin del pH en cuero cabelludo fetal, que se considera el
indicador ms fiable y el parmetro que mejor sustenta la indicacin de una
finalizacin inmediata del parto debido a RPBF. Esta manera de proceder
diagnostica prcticamente todas las complicaciones hipxicas, pero conlleva
una tasa de falsos positivos del 6%, que sera la mnima tasa de cesreas por
RPBF que se podra hacer con esta vigilancia. En los ltimos aos se han
descrito algunas tcnicas que intentan evitar en la medida de lo posible, la
determinacin del pH en cuero cabelludo fetal. Entre ellas se encuentran la
estimulacin fetal, la pulsioximetra y el anlisis del electrocardiograma fetal. Su
utilidad en el momento actual es objeto de debate y por ello, an no se pueden
considerar como mtodos de rutina para el control clnico del parto.
2.- PULSIOXIMETRA
La pulsioximetra es una tcnica de monitorizacin intraparto que determina la
saturacin arterial de oxgeno (SaO2) en sangre fetal que a diferencia de la
presin parcial refleja la cantidad de oxgeno disponible para el metabolismo
fetal, siendo por tanto mejor estimador de la oxigenacin y reserva fetal.
Procedimiento
Las indicaciones de la pulsioximetra incluyen:
1) Existencia de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que puedan
traducir RPBF,
2) Arritmias fetales.
Los requisitos para la colocacin del sensor son:
1) Membranas rotas, aunque se ha descrito su utilizacin a travs de las
mismas, y adems, las membranas solo modifican la SpO2 un 0.4 + 1.2
%.
2) Dilatacin cervical igual o superior a 2 cm, aunque es posible la insercin
con menor dilatacin.
3) Presentacin encajada, para que al moverse menos se perciba mejor la
seal.
4) Conocer la esttica fetal para as poder colocarlo en la regin ms
adecuada.

Las contraindicaciones para su colocacin seran:

1) Membranas ntegras, aunque como se ha comentado es una
contraindicacin relativa.
2) Placenta previa.
3) Infeccin genital activa
Los sensores de pulsioximetra hasta ahora empleados eran fabricados por la
casa comercial Nellcor. sta comunic en 2005 a sus clientes que dada la
limitada extensin de la pulsioximetra fetal se vea obligada a dejar de fabricar
pulsioxmetros y sensores desde enero de 2006, si bien ha mantenido piezas y
servicio de fbrica para el monitor hasta el 31 de enero de 2009. Es por ello por
lo que el sensor que hasta este momento se usaba de insercin similar a un
registro de presin interna, est siendo reemplazado por otros que se insertan
en la calota fetal.
El umbral crtico entre SpO2 normal y patolgica se ha establecido de forma
casi unnime en el 30%, ya que una SaO2 < al 30% durante ms de 10
minutos se asocia a un 50% de pH en arteria umbilical inferiores a 7.20 (nivel
de evidencia III). Adems, experimentalmente se ha demostrado que cuando la
saturacin de O2 se encuentra a niveles superiores al 30% el metabolismo
oxidativo puede mantenerse.
Con respecto a la seguridad de la tcnica, conviene precisar que es invasiva
para la madre y con los nuevos sensores tambin para el feto, pero en estudios
controlados no se ha constatado que aumente la prdida de sangre intraparto o
la incidencia de fiebre puerperal.
Lugar de la pulsioximetra en la vigilancia fetal intraparto
Aunque con la pulsioximetra se estudia la oxigenacin fetal de forma continua,
este mtodo no sustituye al anlisis de sangre fetal, ya que el pH es el
parmetro que mejor refleja los efectos negativos del estado acido bsico.
Adems, la pulsioximetra no da informacin completa en todas las situaciones
patolgicas mientras que con el pH se identifican de forma adecuada todos los
episodios isqumicos.
Por otra parte, y a pesar de ser ms objetiva que la cardiotocografa, la
pulsioximetra segn recomendaciones de American College of Obstetricians
and Gynaecologists (ACOG) no se debe utilizar en todos los partos, ya que es
invasiva y eleva el costo de la monitorizacin sin una mejora cierta de
M Dolores Moreno Martnez / Alberto Puertas Prieto

los
- 10 -

resultados clnicos. Resulta insustituible ante arritmias fetales, en las cuales, al

no ser til el registro cardiotocogrfico, constituye el mtodo de eleccin.
Actualmente se acepta, sobre la base de estudios observacionales (nivel de
evidencia

III),

que

la

SpO2

guarda

relacin

con

las

alteraciones

cardiotocogrficas y que su valor predictivo es comparable al del anlisis de

sangre fetal en cuero cabelludo, si bien es menos constante su correlacin con
los valores obtenidos en cordn umbilical.
La utilidad de la pulsioximetra tambin se ha demostrado en un ensayo clnico
controlado multicntrico con 1010 gestantes. La conclusin de este trabajo
indicaba que la pulsioximetra lograba reducir la tasa de cesreas por RPBF en
los partos que cursaban con alteraciones del trazado de frecuencia cardiaca
fetal (4.5% vs 10.2%, OR: 0.42, IC95%: 1.6-2.4, p<0.001). No obstante, la tasa
total de cesreas no disminuy al detectarse un inexplicable aumento de la
frecuencia de cesreas por distocia en el grupo de estudio. En este mismo
trabajo se demostr la superioridad del control fetal cuando se usaron
conjuntamente la FSpO2 y la monitorizacin de la FCF, en comparacin a esta
ltima aislada, dado que aumentaban la sensibilidad y especificidad para la
deteccin de fetos con pH<7,05 (27% vs 75%) y (78% vs 86%) o para detectar
a aquellos con un dficit de bases inferior a -10 (34% vs 52%) y (79% vs 87%).
En la ltima revisin Cochrane de enero de 2007 se incluyeron cinco ensayos
publicados que compararon pulsioximetra+CTG con CTG sola. Los ensayos
publicados informaron sobre 7424 embarazos. Cuatro ensayos no informaron
diferencias significativas en la tasa general de cesrea entre ambos grupos de
estudio. Las convulsiones neonatales y la encefalopata hipxica-isqumica
fueron poco frecuentes. Ningn estudio inform detalles de la evaluacin de la
discapacidad

a largo plazo. En dos anlisishubo

una disminucin

estadsticamente significativa en la cesrea por estado fetal desalentador en el

grupo de pulsioximetra+CTG en comparacin con el grupo de CTG. No hubo
diferencias estadsticamente significativas en la cesrea por distocia, aunque
las tasas de incidencia variaron entre los ensayos. Los autores concluyeron
que los datos proporcionaban apoyo limitado al uso de la pulsioximetra fetal
cuando se utiliza en presencia de una CTG desalentadora, para reducir la
cesrea

por

estado

fetal

desalentador.

Adems

la

asociacin

pulsioximetra+CTG no reduce las tasas generales de cesrea. Se necesita un

mejor mtodo para evaluar el bienestar fetal en el trabajo de parto

3.- STAN S21

El

sistema

de

monitorizacin

STAN

21

(Neoventa

Medical,

Moelndal,Sweden) realiza una deteccin y anlisis automatizado de los

cambios del segmento ST del ectrocardiograma fetal, obtenido a travs de un
electrodo ceflico. La monitorizacin a travs de este procedimiento se basa en
la habilidad del intervalo ST del electrocardiograma (ECG) para reflejar la
funcin del msculo cardiaco fetal durante las situaciones de estrs. El corazn
y el cerebro fetales son igual de sensibles a la deficiencia de oxgeno y por
tanto los datos relativos a la funcin del miocardio aportan una medicin
indirecta del estado del cerebro fetal durante el parto.
El sistema STAN combina la medicin del intervalo R-R con la evolucin de
los cambios del segmento ST, y la relacin T/QRS
En caso de presentarse hipoxia fetal el segmento ST pasa de ser horizontal, o
inclinado positivamente, a inclinarse hacia abajo. Adems se producir un
aumento de la amplitud de la onda T.

Cuando la asfixia se hace grave y duradera, el segmento ST vuelve a la

normalidad, en paralelo a una capacidad muy disminuida del feto para
responder.
Valoracin clnica del ECG fetal mediante STAN S21
Durante el parto normal, el feto presenta una relacin T/QRS bastante estable,
sin que se presenten ascensos pronunciados del segmento ST ni ST bifsicos.
Sin embargo el patrn de relacin T/QRS estable, puede presentarse tambin
cuando el registro comience tarde, en un proceso hipxico cuando los recursos
fetales ya han sido agotados. Pero en estos casos el patrn de la
cardiotocografa siempre es uniformemente anmalo, con ausencia total de
reactividad y variabilidad, dando lugar a un patrn de frecuencia cardiaca fetal
preterminal.
Ascenso episdico de la T/QRS
Se entiende por tal un ascenso y descenso de la relacin T/QRS en 10
minutos, existiendo relacin entre el grado de cambio de la relacin y el estrs
fetal. Si dicho cambio supera 0,10, quedar anotado como evento. Siendo de
resear que lo importante es la magnitud del cambio y no el valor mximo
alcanzado por la relacin T/QRS.
Ascenso de la T/QRS desde la lnea de base
Significa que el ascenso de la relacin T/QRS dura ms de 10 minutos, siendo
significativo y quedando reflejado como evento, a partir de 0,05.
S-T bifsicos
Los ST bifsicos son recogidos con la numeracin 1, 2, 3 segn su grado de
anormalidad y siendo considerados anormales slo los grados 2 y 3. Adquieren
importancia cuando los grados anormales continan apareciendo durante ms
de 2 minutos o si aparecen dos episodios. Un episodio se define como la
presencia de tres segmentos bifsicos grado 2 3.
Es decir, los cambios del ST durante los procesos hipxicos son:
Durante la hipoxemia aguda, un feto maduro reacciona con una elevacin del
segmento ST y un progresivo aumento de la altura de la onda T cuantificada
por la razn T/QRS.
Un incremento en el T/QRS ocurre como signo funcional de adaptacin del
miocardio al estrs hipxico con glucogenlisis miocrdica y aumento de la
funcin miocrdica y el trabajo cardiaco.

 En los fetos con infecciones, hipotensin o anemia, la elevacin persistente del

segmento ST precede a la muerte fetal.
La depresin del ST con onda T negativa provee informacin de un miocardio
que no est respondiendo totalmente al estrs hipxico.
Cundo y cmo usar STAN S21?
La informacin aportada por el anlisis del ECG fetal debe ser valorada en todo
caso conjuntamente con la cardiotocografa (CTG).
En presencia de CTG terminal dicho procedimiento no resulta indicado,
debiendo procederse a la finalizacin del parto.
Cuando se presentan cambios sospechosos o anmalos en la CTG est
indicada la monitorizacin mediante STAN.
Se puede presentar la situacin de un registro cardiotocogrfico normal con
cambios en el segmento ST, pudiendo esto representar la respuesta fisiolgica
del feto a los estmulos y que se traducen en incrementos de la relacin T/QRS
que puede durar 20-30 minutos.
RCTG
Sospechoso
Ascenso

RCTG
Anmalo

>0,15

>0,10

>0,10

>0,05

3 episodios

2 episodios

RCTG
Preterminal
Parto inmediato

episdico
T/QRS de la
Ascenso
lnea de base
de T/QRS
S-T Bifsico

Utilidad demostrada de STAN S21

Los primeros estudios experimentales sobre la monitarizacin del ECG fetal
pusieron de manifiesto que cifras normales en la relacin T/QRS identificaban a
los fetos con valores normales de bases en cordn umbilical.
El primer ensayo clnico data del ao 1993 y compara la utilidad del control del
parto con CTG frente a CTG+ECG, demostr una disminucin de la tasa de
partos operatorios por sufrimiento fetal, sin cambios en la morbilidad neonatal.
No es hasta 1999, cuando se trabaja con la monitorizacin del ECG con STAN
S 21. En el ao 2000 se publican los datos del estudio observacional que
compara la asociacin CTG+ST frente a slo CTG, en la deteccin de acidosis

fetal y en el que se concluye que la combinacin del anlisis de CTG+ST

provee un modo seguro de identificar los efectos adversos en el feto durante el
parto.
En 2001 se publica un ensayo clnico planteado con la intencin de comprobar
la hiptesis de que con el uso de CTG+ STAN 21 frente a CTG nicamente se
produce una disminucin de la tasa de partos operatorios por riesgo de prdida
del bienestar fetal y de fetos con acidosis metablica al nacimiento; habiendo
conseguido sus autores demostrar esta hiptesis y adems que el sistema
STAN 21 disminuye la morbimortalidad relacionada con el parto y la frecuencia
de encefalopata neonatal.
Luttkus y colaboradores tratan de relacionar en su estudio el pH en cuero
cabelludo fetal con la monitorizacin mediante CTG + STAN 21 como
indicadores de hipoxia intraparto, en fetos a trmino con acidosis metablica en
cordn umbilical. Los autores concluyeron que la cardiotocografa junto con el
anlisis del segmento ST del electrocardiograma, aporta informacin fiable
acerca de la hipoxia fetal, similar a la suministrada por el anlisis de sangre en
calota fetal.
Los datos de los dos estudios randomizados ms amplios (Westgate y AmerWahlinque) incluyen 6826 casos, han mostrado que con el apoyo del anlisis
del segmento ST, el nmero de recin nacidos con acidosis metablica se
reduce y tambin los partos operatorios por riesgo de prdida del bienestar
fetal y la tasa de encefalopata moderada o severa. Los resultados de estos
dos trabajos han sido tambin analizados por Neilson para la Colaboracin
Cochrane del ao 2006. En sta se incluyeron cuatro ensayos con un total de
9829 mujeres. En comparacin con la monitorizacin electrnica continua de la
frecuencia cardaca fetal sola, el uso del anlisis del segmento ST adyuvante
se asoci con menos neonatos con acidosis metablica severa al nacer (pH del
cordn menor a 7,05 y dficit de bases mayor a 12 mmol/L) (riesgo relativo
[RR] 0,64; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,41 a 1,00; datos de 8108
neonatos), menos recin nacidos con encefalopata neonatal (RR 0,33; IC del
95%: 0,11 a 0,95) aunque el nmero absoluto de neonatos con encefalopata
fue bajo (n = 17), menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo
de parto (RR 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,86) y menos partos vaginales
instrumentales (RR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,96). No hubo ninguna diferencia

estadsticamente significativa en la cesrea, la puntuacin de Apgar menor a 7

a los cinco minutos o los ingresos a la unidad de cuidados especiales. Aparte
de la tendencia a realizar menos partos quirrgicos se encontraron pocas
pruebas de que la monitorizacin con el anlisis del intervalo PR haya brindado
algn beneficio.
Estos hallazgos apoyan el uso del anlisis del segmento ST fetal cuando se ha
tomado la decisin de realizar una monitorizacin electrnica continua de la
frecuencia cardaca fetal durante el trabajo de parto. Sin embargo, deben
considerarse las ventajas junto con las desventajas de usar un electrodo
interno en el cuero cabelludo, despus de la ruptura de membranas, para el
registro de las ondas del ECG.
A modo de conclusin se debe recordar que aunque el sistema STAN analiza
automticamente

el

electrocardiograma

del

feto,

aun

se

requiere

la

interpretacin de la cardiotocografa por parte del clnico. Naturalmente, las

intervenciones deben basarse en los resultados de la monitorizacin
electrnica fetal, en el contexto de la evolucin del parto y de la informacin
clnica adicional.
4.- EQUILIBRIO CIDO- BASE
Estudios clnicos y epidemiolgicos durante la ltima dcada han hecho entrar
en crisis ciertas convicciones sobre la asfixia perinatal y su relacin con la
parlisis cerebral. Se ha demostrado que la mayora de los casos de parlisis
cerebral no tienen su origen en la asfixia intraparto, que la generalizacin de la
monitorizacin fetal no ha conllevado una reduccin franca en la incidencia de
parlisis cerebral, que sta puede desarrollarse a pesar de un control y
conducta obsttrica adecuadas, y que la asfixia perinatal es una condicin
compleja y mal definida que precisa una redefinicin en el terreno de la prctica
clnica, porque la etiologa es frecuentemente especulativa, la patogenia oscura
y las clasificaciones arbitrarias. Se estima que tan slo un 20% de todas las
parlisis cerebrales se pueden atribuir a asfixia intraparto. Y, adems, no existe
evidencia de que las prcticas obsttricas actuales puedan reducir la presente
incidencia de parlisis cerebral. Los eventos prenatales, preparto, son
responsables de, al menos, un 80% de todos los casos de parlisis cerebral y
usualmente resulta imposible determinar la naturaleza exacta y la edad
gestacional en que ocurri.

El EAB ofrece una medida objetiva del estado del recin nacido, y representa
un elemento indispensable en el diagnstico de la asfixia perinatal, adems de
ser la tcnica gold standard con la que se comparan todas las dems.
Clnicamente existen dos momentos para su prctica: intraparto, mediante
micropuncin en la calota fetal expuesta por amnioscopia, y en el cordn
umbilical una vez producido el nacimiento.
Microtoma en cuero cabelludo fetal intraparto
La tcnica consiste en exponer, despus de rotas las membranas, la
presentacin fetal mediante un amnioscopio. Tras provocar una vasodilatacin
capilar reactiva aplicando cloruro de etilo, se realiza con una lanceta una
pequea incisin en el cuero cabelludo o la piel de las nalgas. A continuacin
se aspira con un tubo capilar la sangre que fluye, evitando el contacto con aire.
Aunque lo ideal sera medir el pH tisular, en la prctica se hace en sangre
capilar asumiendo que refleja los cambios ocurridos en la circulacin sistmica
fetal. Debe de practicarse cuando el patrn de la FCF en el RCTG es anmalo
o de difcil interpretacin (Nivel de evidencia 2++ y un grado de recomendacin
B)
La utilizacin conjunta de RCTG y EAB diagnostica la mayora de las hipoxias,
y disminuye la tasa de cesreas respecto a la monitorizacin continua aislada,
por lo que algunas instituciones han recomendado no utilizar monitorizacin
electrnica fetal si no se dispone de posibilidades de determinacin del pH
fetal.
La medicin del EAB en sangre fetal mediante microtoma tan solo refleja un
estado metablico puntual.
De acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre la Asistencia
al Parto y Puerperio Normal de la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO:

Si el pH es 7.25 no es necesario repetir la microtoma, ni tomar ninguna

decisin a menos que se presenten otras indicaciones o persistan las
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Si el registro sigue siendo
patolgico o dudoso, se debe repetir la determinacin en 15 minutos.

Si el pH fetal est entre 7.20-7.24 fuera del perodo expulsivo, se debe

repetir la determinacin en unos 15 minutos. En el caso de persistir
estas cifras, se extraer el feto en un tiempo mximo de una hora. Si se
produce un descenso del pH <7.20 se debe proceder a la finalizacin del

parto. Una opcin alternativa a esta conducta activa, es la administracin

de -mimticos, repitiendo el pH posteriormente y ajustando la conducta
a los resultados obtenidos.

Si el pH fetal es <7.20 se recomienda la extraccin fetal por la va ms

rpida y segura segn las condiciones obsttricas.

EAB en el cordn umbilical al nacimiento

Contina siendo la mejor tcnica para establecer el diagnstico de asfixia fetal,
favoreciendo la adopcin de las medidas adecuadas por parte del neonatlogo.
Adems representa un documento mdico-legal insustituible, aparte de
proporcionar un control de calidad acerca de los cuidados intraparto, y la
oportuna reflexin acerca de los mismos. Es el punto final de todo el
seguimiento ante e intraparto.
Despus de un pinzamiento precoz del cordn, se extrae una muestra tanto en
arteria como en vena, aunque es la arteria la que refleja ms fielmente el
estado fetal. El dficit de bases cuantifica la magnitud de la

acidosis

metablica.
El American College of Obstetricians and Gynaecologists recomienda su
prctica en partos seleccionados, es decir, casos de riesgo (alteraciones de la
FCF, meconio,...), particularmente con test de Apgar bajos, para distinguir
acidosis metablica de hipoxemia u otras causas. No obstante parece

imponerse la opinin y la tendencia de generalizar su utilizacin. La seccin de

Medicina Perinatal de la SEGO tambin recomienda su utilizacin rutinaria.
A pesar de representar el gold standard para la valoracin del estado fetal
intraparto, no obstante, la relacin del EAB con el dficit neurolgico ulterior no
est bien definida, pues aunque la acidosis metablica al nacimiento es
relativamente frecuente (hasta el 2% de todos los partos), la gran mayora no
desarrolla parlisis cerebral. Esto es debido a que el efecto de la asfixia sobre
el feto viene modulado por la intensidad y duracin del perodo asfctico y su
propia respuesta: Muchos fetos logran compensar la asfixia manteniendo el pH
por encima de 7,00 centralizando su circulacin; esta compensacin tiene una
duracin de unos 10 minutos antes de producirse dao cerebral y otros 10
minutos antes de la muerte fetal. En una situacin de hipoxia los
acontecimientos suceden con ms lentitud (se estima entre una y tres horas
para que tenga lugar un dao cerebral, y un perodo similar para producir la
muerte).

5.- ESQUEMA DE ACTUACIN

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