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Risques mdicaux au cabinet dentaire

en pratique quotidienne

Chez le mme diteur

Dans la collection Techniques dentaires :


Techniques analgsiques cranio-cervico-faciales, par J.-F. Gaudy, C-D. Arreto, S. Donnadieu, 2009,
264 pages.
Orthodontie de ladulte, par P. Canal et A. Salvadori, 2008, 296 pages.
Greffes osseuses et implants, par A. Seban, 2008, 272 pages.
Limplantologie non enfouie, par G. Aouate, 2008, 288 pages.
Photographie numrique mdicale et dentaire, par L. Ben Slama, C. Chossegros, 2008, 206 pages.
Lefficacit en implantologie, par H. Berdugo, 2007, 176 pages.
Atlas danatomie implantaire, par J.-F. Gaudy, 2006, 296 pages.
Russir les implants dentaires, par E. G. Bartolucci, C. Mangano, 2006, 224 pages.
Autres ouvrages :
Codes de la relation dentiste-patient, par A. Amzalag, 2007, 136 pages.
Parodontologie, par H. F. Wolf, E. M., K. H. Rateitschak, 2005, 544 pages.
Anatomie dentaire, par A. Lautrou, 1998, 272 pages.

Pratique dentaire

Risques mdicaux
au cabinet dentaire
en pratique quotidienne
Identification des patients
valuation des risques
Prise en charge : prvention et prcautions
Yvon Roche
Professeur des Universits - Praticien hospitalier
Universit Paris Diderot-Paris 7
Hpital Htel-Dieu, Paris

DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE

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particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du photo-copillage.
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2010, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-70866-4
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Photocomposition : SPI Publisher Services, Pondichry, Inde
Imprim en Italie par LegoPrint, Lavis (Trento)
Dpot lgal : fvrier 2010

C. Jennefors
Sko et Paulus
tous les tudiants

Nos remerciements sadressent tout particulirement A. Ligot pour sa disponibilit


et son efficacit qui ont permis la publication de cet ouvrage

Introduction
Si ces deux dernires dcennies, la pratique quotidienne de la chirurgie dentaire a normment
volu sur le plan technique, elle sest aussi considrablement diversifie et surtout complexifie
tout particulirement en ce qui concerne le profil
mdical des patients. En effet, la prise en charge
de patients polymdiqus prsentant une ou plusieurs pathologies mdicales sous-jacentes occupe
chaque jour une place plus consquente dans
lexercice du praticien.
La rduction de la prvalence de nombreuses
maladies, le traitement de certaines pathologies ou
lamlioration de leur pronostic, attribuables aux
progrs de la mdecine tant dans le domaine de
la prvention que des nouvelles thrapies, expliquent en partie le nombre grandissant de patients,
le plus souvent qualifis de patient risques,
que rencontre aujourdhui quotidiennement le
chirurgien-dentiste dans sa pratique.
De plus, ces progrs, conjugus aux avances
scientifiques et technologiques, se traduisent
aussi par une augmentation constante de lesprance de vie. Ce qui a, entre autres, favoris
lmergence et le dveloppement de plus en plus
important dune frange ge de la population,
aux besoins spcifiques accompagnant le bnfice de la longvit. Quand on sait que quatre personnes sur cinq ges de plus de 65 ans
prsentent au moins une pathologie chronique
majeure, qu ce jour 20 % de la population
a plus de 65 ans, quen 2030, un tiers de la
population aura plus de 60 ans et que chaque
personne ge de 65 75 ans prend quotidiennement 3,3 mdicaments (4,6 aprs 85ans), on
comprend lincidence de cette ralit sur lexercice quotidien et le challenge majeur que constitue la prise en charge de cette population, ce qui

ncessite le plus souvent une adaptation et/ou


une limitation des schmas thrapeutiques.
Enfin, lapparition, la progression ou la rmergence de certaines pathologies, comme cest
respectivement le cas de linfection par le VIH,
de la maladie dAlzheimer ou de la tuberculose,
auxquelles sont gnralement associs polymdications, problmes mdicaux multiples et/ou
facteurs socio-conomiques, ont aussi particip
laugmentation des patients dits risque.
En fait, le praticien, en tant que responsable des
soins quil donne ses patients, doit avoir les
connaissances et lexpertise pour assurer ces soins
chez tous ceux qui en font la demande quel que
soit leur classe dge et quel que soit leur statut
social, conomique et mdical. Prodiguer des
soins appropris et de qualit, en toute scurit,
dans le cadre de lexercice quotidien de la chirurgie
dentaire et qui plus est, de plus en plus frquemment, aux patients prsentant un risque mdical
sous-jacent, ncessite des connaissances mdicales
de plus en plus tendues. Sil va de soi que laptitude du praticien reconnatre et interprter les
signes principaux des maladies les plus frquentes
est sans aucun doute dun bnfice considrable
pour le patient en termes de dpistage, de prvention ou lors dune urgence mdicale au fauteuil,
il va aussi de soi que des connaissances mdicales
sont indispensables pour pouvoir valuer chaque
patient candidat des soins afin que tout risque
mdical soit identifi et prvenu. Cette prvention, qui repose sur la prise de prcautions et sur
des actes adapts, peut ncessiter, dans certains cas,
une consultation mdicale, notamment lorsquun
diagnostic de prsomption a t pos chez des
patients pouvant se prsenter avec des signes et
symptmes associs des problmes mdicaux

XVI

Risques mdicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne

non diagnostiqus. Des informations incompltes


et/ou confuses issues de linterrogatoire mdical
du patient ncessiteront, quant elles, un entretien avec le praticien traitant du patient.
Le praticien doit connatre non seulement les
pathologies mdicales les plus frquentes et tout
particulirement celles pouvant se manifester au
niveau de la cavit buccale mais aussi leur impact
sur les soins et/ou limpact des soins sur celles-ci.
Par ailleurs, certaines pathologies ayant pour premire expression clinique la cavit buccale, tel le
sida, ou se rvlant au cours des soins (comme
certaines hmopathies), peuvent permettre au
praticien didentifier une maladie potentielle,
jusqualors non diagnostique, confrant celui-ci
un rle indiscutable dans le dpistage de certaines
pathologies. Ce rle de dpistage et/ou de prvention sexerce non seulement par lvaluation
des signes vitaux (tels que la mesure de la pression
artrielle) qui simpose dans le cadre de certaines
pathologies, mais aussi travers la prescription
de certains examens complmentaires (glycmie, numration/formule sanguine). De plus,
le praticien doit toujours avoir lesprit que de
nombreux patients sont sous traitements mdicamenteux dont la pharmacologie et les interactions
potentielles avec ses propres prescriptions doivent
tre connues. Cest le cas, par exemple, des anticoagulants et des anti-hypertenseurs. Enfin, dans
de nombreuses situations, le praticien peut tout
fait apprcier un traitement mdicamenteux en
cours aussi bien en termes defficacit que dobservance, par exemple.
Lexplosion des connaissances de dtails et dinformations, qui sont aujourdhui indispensables
une prise en charge adapte et efficace des risques
mdicaux dans la pratique quotidienne de la chirurgie dentaire, ncessite une mise jour permanente.
Dans cet ouvrage, dont lobjectif est notamment de
contribuer cette mise jour, les donnes les plus
rcentes en matire de prise en charge au quotidien
des principaux risques mdicaux sont prsentes.
Malgr le nombre important de pathologies vis-
-vis desquelles une prise en charge spcifique est
considrer, et bien quil existe plus de 200 affections
systmiques expression buccodentaire, seules les
pathologies les plus frquemment rencontres et

celles pour lesquelles lincidence des soins buccodentaires, travers les actes et/ou les prescriptions,
peuvent tre particulirement prjudiciables dans le
cadre de la pratique quotidienne, sont prsentes
ici. Toutefois, certaines autres pathologies, soit en
pleine expansion, telle la maladie dAlzheimer, soit
ayant une incidence particulire dans le cadre des
soins buccodentaires pour des raisons mdicales,
telles les transplantations dorgane, figurent aussi
dans cet ouvrage.
Cet ouvrage est compos de quarante-deux chapitres
regroups en douze thmes gnriques traitant de la
prise en charge du patient prsentant :
une pathologie cardiovasculaire (athrosclrose,
hypertension artrielle, angor, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, troubles du rythme,
bradycardie, valvulopathies rhumatismales, valvulopathies non rhumatismales, souffles cardiaques, cardiopathies congnitales, endocardite
bactrienne et patients risque dendocardite
bactrienne, patient prsentant des lsions cardiovasculaires devant tre opres ou ayant t
opres, cardiomyopathies);
une pathologie endocrinienne (diabte, insuffisance surrnalienne et corticothrapie, dsordres
thyrodiens) et de la femme enceinte (grossesse,
allaitement et contraception);
une pathologie respiratoire (affections pulmonaires chroniques obstructives, asthme,
tuberculose);
une pathologie gastro-intestinale (ulcres gastro-duodnaux, cirrhose hpatique, hpatites
virales);
une pathologie hmatologique (troubles de la
coagulation et de lhmostase, anmies, dsordres leucocytaires non prolifratifs, affections
hmatologiques malignes : leucmies, affections
hmatologiques malignes : lymphomes et mylome multiple);
une pathologie articulaire (arthrite rhumatode
et ostoarthrite);
une pathologie gnito-urinaire (infections
sexuellement transmissibles, insuffisance rnale
chronique et dialyse);
une pathologie immunitaire (allergies, infection
par le VIH et sida, transplantations dorgane et
greffes de moelle);


une pathologie neurologique (pilepsie, accidents vasculaires crbraux, maladie dAlzheimer, maladie de Parkinson);
des soins de radiothrapie et/ou chimiothrapie
anticancreuse;
un ge avanc;
un comportement toxicomane.
Lenqute mdicale, les examens cliniques intraet extrabuccaux, les examens complmentaires et
leur interprtation sont ici exclus car chacun deux
pourrait faire lobjet dun ouvrage spcifique.
La plupart des chapitres sont constitus de six parties distinctes.
La premire partie, Gnralits, est destine non
seulement aider la comprhension de la pathologie concerne et la connaissance des incidences
que peuvent avoir les soins buccodentaires, mais
aussi favoriser le dialogue entre le chirurgiendentiste et le praticien traitant gnraliste ou spcialiste. En effet, ce dialogue constitue une tape
fondamentale dans la prise en charge du patient
risque. Il sinscrit dune part, dans le cadre dune
demande dinformations complmentaires sur la
nature de la pathologie du patient et sur le type
de traitement suivi (prescriptions mdicamenteuses, posologie) et dautre part, dans la dfinition
ventuelle de certaines prcautions ainsi que de
leurs modalits tout particulirement lorsquune
modification du traitement mdical simpose.
Ltiologie, les manifestations cliniques, le diagnostic, les complications et les traitements sont
successivement envisags.
La deuxime partie concerne les Manifestations
buccales associes la pathologie et/ou ses traitements. Dans certains cas, la prsence de manifestations pourra soit tmoigner de lexistence
dune pathologie sous-jacente non diagnostique et permettre de poser un diagnostic de prsomption, soit rsulter deffets secondaires dun
traitement qui pourront orienter le praticien.
Dans la troisime partie, Problmes potentiels en
pratique quotidienne, sont exposs les problmes
associs ou pouvant tre associs la pathologie
concerne, dans le cadre des soins, ainsi que leurs
incidences. Ces problmes potentiels peuvent
rsulter de la pathologie par elle-mme et/ou des

Introduction

XVII

complications qui y sont associes et/ou de son


traitement.
Dans la quatrime partie, Identification et valuation en pratique quotidienne, les objectifs et
les modalits de lidentification et de lvaluation
des patients prsentant la pathologie concerne,
quelle soit diagnostique ou suspecte, sont
prsents. En effet, aprs avoir identifi quun
patient prsente telle ou telle pathologie, il est
essentiel den prciser notamment la svrit
et den connatre les complications associes.
Cette valuation doit permettre non seulement
de dfinir les risques qui y sont associs et leur
importance (faibles, modrs, levs) mais aussi
les prcautions prendre. Par souci de simplification et outre la dmarche habituelle de cette
valuation base entre autres sur linterrogatoire
mdical du patient et la symptomatologie, celle-ci
fait aussi rfrence la classification labore par
la Socit amricaine des anesthsistes (classification ASA).
Dans la cinquime partie, Catgories de patients
pouvant tre rencontrs en pratique quotidienne,
sont dfinis les types de patients susceptibles
dtre retrouvs dans le cadre des soins, en fonction du risque qui est associ leur pathologie.
Chaque type est dfini, le plus souvent, selon
la prsence ou labsence dune symptomatologie ou dun traitement et de son efficacit, et/
ou selon des critres associs des examens
complmentaires.
Dans la sixime partie, Prise en charge quotidienne : prvention des problmes potentiels et prcautions prendre, un premier volet est consacr
aux modalits de prvention suivre en fonction
des problmes potentiels associs la pathologie voque. Dans le deuxime volet, les prcautions prendre, gnrales (vis--vis de lanxit,
de lanesthsie, des traitements suivis, des prescriptions quotidiennes et spcifiques, de linfection) et spcifiques selon la nature des risques,
sont exposes. Toutes les prcautions exposes
sont le rsultat dune synthse de la littrature
propre chaque thmatique. lexception des
prcautions prendre vis--vis de lendocardite
bactrienne qui font lobjet dun consensus et des
prcautions qui font lobjet de recommandations,

XVIII

Risques mdicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne

certaines dentre elles peuvent tre discutes


et modules selon la pathologie considre, la
nature des actes envisags et lavis mdical. Bien
que certaines prcautions soient communes
diffrentes pathologies, elles sont quasi systmatiquement prsentes dans les diffrents chapitres afin que chacun deux constitue une entit
part entire. Ainsi, en gnral, le lecteur qui
consultera une des thmatiques exposes, naura
pas rechercher dans une autre thmatique les
prcautions proposes. Dans un troisime volet
est expose la stratgie globale des soins.
Les informations cls prsentes dans chaque
chapitre et qui sinscrivent dans le cadre des rappels et des gnralits, des manifestations buccales, des problmes potentiels, de lidentification
et de lvaluation, des catgories de patients et
de la prise en charge au quotidien, cest--dire de
la prvention et des prcautions prendre, sont
systmatiquement synthtises sous forme de

tableaux ou dencadrs permettant au lecteur daller lessentiel.


Quand une des pathologies prsente peut se
manifester au fauteuil (crise hypertensive, crise
dangor, infarctus du myocarde, malaise hypoglycmique, crise dasthme) notamment sous
forme durgence mdicale, la conduite tenir est
prsente en fin du chapitre correspondant.
Enfin, une bibliographie est propose pour permettre au lecteur qui le souhaite, dobtenir des
informations complmentaires.
Destin la fois aux tudiants, aux chirurgiensdentistes et aux mdecins, cet ouvrage a pour
objectif dapporter au lecteur les donnes les
plus rcentes, en matire de prise en charge des
patients risque en pratique quotidienne, et de
les prsenter aussi clairement que possible, afin
quune application approprie et pertinente de
linformation bnficie au patient.
Yvon Roche

Abrviations
antagonistes des rcepteurs AT1
de langiotensine II
AAOS
Acadmie amricaine des chirurgiens
orthopdistes
Ac
anticorps
ACC
Collge amricain de cardiologie
ACE
enzyme de conversion
de langiotensine
ACTH
adrnocorticotrope hormone
ADA
Association dentaire amricaine
ADN
acide dsoxyribonuclque
ADP
adnosine diphosphate
AEM
adnomatose endocrine multiple
AES
accident dexposition au sang
AFSSAPS Agence franaise de scurit sanitaire
des produits de sant
AG
anesthsie gnrale
Ag-Ac
antigne-anticorps
AHA
American Heart Association
AINS
anti-inflammatoire non strodien
AIS
anti-inflammatoire strodien
ALAT
alanine aminotransfrase
AMM
autorisation de mise sur le march
AMP
adnosine monophosphate
ARA
antagonistes des rcepteurs
langiotensine
ARN
acide ribonuclique
ART
automated reagin test
ASA
Socit amricaine des anesthsistes
ASAT
aspartate aminotransfrase
ATM
articulation temporo-mandibulaire
AAII

antivitamine K
accident vasculaire crbral
zidovudine
bacille de Calmette et Gurin
bisphosphonates
bronchopneumopathie chronique
obstructive
C
facteur du systme des complments
CD4
cluster of differenciation 4
CDC
Centers for disease control and prevention
CIA
communication interauriculaire
CIV
communication interventriculaire
CIVD
coagulation intravasculaire dissmine
CK
cratine kinase
CMI
concentration minimale inhibitrice
CMV
cytomgalovirus
COMT cathchole-O-mthyltransfrase
COX
cyclo-oxygnase
CPAM
caisse primaire dassurance maladie
CPK
cratine phosphokinase
CPK2
cratine phosphokinase 2
CPK-MB isoenzyme de la cratine phosphokinase
CRF
corticotropine releasing factor
CRP
C-ractive protine
CV
capacit vitale
C1 INH inhibiteur du facteur 1 du systme du
complment
DFG
dbit de filtration glomrulaire
dL
dcilitre
e4
allle epsilon 4
AVK
AVC
AZT
BCG
BP
BPCO

XX

Risques mdicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne

virus Epstein-Barr
chocardiogramme
lectrocardiogramme
preuve fonctionnelle respiratoire
endocardite infectieuse
enzyme-linked immunosorbent assay
thambutol
Food and Drug Administration
fluorescent treponema antibody test
glucose-6-phosphate
dshydrognase
GGTP
gammaglutamyl transpeptidase
GP
glycoprotine
GPIIb/IIIa glycoprotine membranaire plaquettaire IIb/IIIa
Gy
gray (unit internationale de dose
de radiations absorbe, 1 gy
= 100 rad)
HAART
traitement antirtroviral hautement
actif
Hbc
hmoglobine glyque
HBPM
hparine de bas poids molculaire
HbS
hmoglobine S
HD
hmodialyse
Hg
mercure
HDL
lipoprotine de densit leve
HLA
antigne dhistocompatibilit
HNF
hparine non fractionne
HPV
papilloma virus humain
HSHC
hmisuccinate dhydrocortisone
HTLV
human T lymphocyte virus
HTA
hypertension artrielle
131
I
iode131
IA
insuffisance aortique
IC
insuffisance cardiaque
ICOMT
catchol-O-mthyltransfrase
IDL
lipoprotine de densit intermdiaire
IEC
inhibiteur de lenzyme de conversion
Ig
immunoglobuline
IL
interleukine
IM
insuffisance mitrale
EBV
ECC
ECG
EFR
EI
ELISA
EMB
FDA
FTA
G-6-PD

IM
IMAO
IN
INH
INN
INR
IP
IRC
IRM
ISI
IST
IV
LATS
LDH
LDL
LLC
LMC
LNH
LSD
MAO
MCE
MDA
MDMA
MET
mg
min
mL
MMS
MVW
NADPH
NFS
NMDA
OANH
OMS
PA

intra-musculaire
inhibiteur de la mono-aminooxydase
inhibiteur nuclosidique
de la reverse transcriptase
isoniazide
inhibiteur non nuclosidique
de la reverse transcriptase
international normalized ratio
inhibiteur de protase
insuffisance rnale chronique
imagerie par rsonance magntique
international sensibility index
infection sexuellement
transmissible
intraveineux
long acting thyroid stimulator
lactate dshydrognase
lipoprotine de basse densit
leucmie lymphode chronique
leucmie mylode chronique
lymphome non hodgkinien
acide lysergique dithylamide
mono-amine oxydase
massage cardiaque externe
mthylnedioxyamphtamine
mthylnedimthoxyamphtamine
(ectasie)
quivalent mtabolique
milligramme
minute
millilitre
Mini Mental State examination
maladie de Von Willebrand
nicotinamide adnine dinuclotide
phosphate
numration formule sanguine
N-mthyl-D-aspartate
dme angioneurotique hrditaire
Organisation mondiale de la sant
pression artrielle

Abrviations

PaCO2

PAD
PaO2
PAS
PCP
PCR
PD
PF3
pH
pg
PMN
PRIST
PTV
PVM
PZA
RA
RAST
RMP
rPA
RPCFT
RPR
SAMU
SaO2
SBS
SC
SC
SCA
Sida
SK
SMUR
SNC
SRS-A
STP
SZE
T3
T4
TA
TAG

pression partielle en dioxyde de


carbone (ou gaz carbonique) dans le
sang
pression artrielle diastolique
pression partielle en oxygne dans
le sang
pression artrielle systolique
phencyclidine
polymerase chain reaction
dialyse pritonale
facteur 3 plaquettaire
potentiel hydrogne
picogramme
polynuclaire neutrophile
paper radio-immunosorbent test
propylthiouracile
prolapsus de la valve mitrale
pyrazinamide
rtrcissement aortique
radio-allergosorbent test
rifampicine
rtplase
reiter protein complement fixation test
rapid plasma reagin test
service daide mdicale durgence
saturation en oxygne
syndrome de Bernard-Soulier
voie sous-cutane
sous-cutane
syndrome coronarien aigu
syndrome dimmunodficience acquise
sarcome de Kaposi
service mdical durgence
systme nerveux central
slow reacting substance A
mthyldimthoxyamphtamine
syndrome de Zollinger-Ellison
triiodothyronine
thyroxine
tension artrielle
thromboasthnie de Glanzmann

TCA
THC
TMP
TMP-SMX
TNF-a
TNK
TP
Tp
tPA
TPHA
TQ
TRH
TS
TSH
TSI
TT
TTPA
TXA2
UI
USIC
UV
VA
VDRL
VEGF
VEMS
VES
VHA
VHB
VHC
VHD
VHE
VHS
VIH
VLDL
VZV

XXI

temps de cphaline activ


ttrahydrocannabinol
trimthropine
trimthropinesulfamthoxazole
tumor necrosing factor
tnectplase
taux de prothrombine
Treponema pallidum
activateur du plasminogne
tissulaire
microhemaglutination assay
for Treponema pallidum
temps de Quick
thyrotropine-releasing hormone
temps de saignement
thyroid stimulating hormone
thyroid stimulating immunoglobulin
temps de thrombine
temps de thromboplastine partiel
active
thromboxane A2
unit internationale
unit de soins intensifs cardiologiques
ultraviolet
ventilation artificielle
veneral disease research laboratory
test
facteur de croissance de lendothlium
vasculaire
volume expiratoire maximal par
seconde
volume djection systolique
virus de lhpatite A
virus de lhpatite B
virus de lhpatite C
virus de lhpatite D
virus de lhpatite E
virus de lherps
virus de limmunodficience
humaine
lipoprotine de trs faible densit
virus du zonavaricelle

Chapitre 1
Athrosclrose
Lathrosclrose est un processus pathologique
progressif qui affecte les artres de gros et moyen
calibres. Elle est lorigine de lsions ischmiques
du cerveau, du cur et des extrmits. En effet,
lathrosclrose constitue la cause prdominante de
maladie coronaire, danvrisme aortique, dartrite
oblitrante des membres infrieurs et daccidents
vasculaires crbraux. Huit pour cent des hommes
entre 30 et 40 ans prsentent une athrosclrose
coronaire. Entre 55 et 62 ans, elle est retrouve
chez 18 % des hommes. La frquence des affections athrosclrotiques est fonction de deux types
de facteurs de risque : les uns rversibles contrlables, les autres irrversibles non contrlables. Les
facteurs de risque contrlables sont llvation du
cholestrol plasmatique, le tabagisme, lhypertension artrielle, le diabte, lobsit, le stress, les taux
levs de lipoprotine-a et de protine ractive C
et la sdentarit. Les facteurs de risque incontrlables sont reprsents par le sexe, les antcdents
familiaux et lge. Lathrosclrose est diffrencier de lartriosclrose dont la rduction de la
lumire artrielle rsulte dun paississement de la
paroi par prolifration de la musculature lisse de
lintima, par dpt de tissu lastique et hyalinisation ventuelle du vaisseau lui-mme. Cette pathologie est en partie attribuable lge, des facteurs
gntiques, environnementaux et biochimiques.
Lathrosclrose et lartriosclrose contribuent
lune et lautre lhypertension, aux accidents cardiaques et crbraux.
Une attention particulire doit tre porte par le
chirurgien-dentiste concernant lathrosclrose.
En effet, ces patients peuvent prsenter des manifestations ischmiques, traites ou non traites,
avec dventuelles complications, ncessitant la
prise de prcautions spcifiques. De plus, le chirurgien-dentiste peut jouer un rle significatif dans

le dpistage des localisations carotidiennes lors


quelles sont visibles sur une radiographie dentaire
panoramique et donc dans la prvention de certains
accidents vasculaires crbraux. Dune faon gnrale, le questionnaire mdical du patient permettra
lvaluation des facteurs associs au dveloppement de lathrosclrose (hypertension, diabte,
tabagisme) et de faire part au patient des risques
associs. Les bnfices indiscutables en termes de
sant publique dune telle prvention confrent au
chirurgien-dentiste un rle consquent vis--vis de
lathrosclrose et de ses complications. Enfin, des
tudes exprimentales et cliniques ont rapport
une association faible mais significative entre les
infections buccales, en particulier les parodontites,
et les maladies cardiovasculaires.

Gnralits
Anatomopathologie
Lathrosclrose est une rponse gnralise de la
paroi vasculaire une agression. Les lsions vasculaires se prsentent sous forme de stries lipidiques
mesurant de quelques millimtres 2 centimtres, allonges dans laxe du vaisseau. Elles peuvent apparatre trs prcocement et disparatre
secondairement.
Les plaques dathrosclrose rsultent de la migration et de la prolifration de tissu musculaire lisse au
sein de lintima de la paroi vasculaire et de dpts
extracellulaires de lipides. Elles se prsentent sous
forme de lsions surleves, en dme, faisant saillie
dans la lumire du vaisseau. Ces plaques sont constitues en un centre ncrotique lipidique recouvert
dune couche fibromusculaire. Elles sont richement irrigues par des novaisseaux qui peuvent

Pathologies cardiovasculaires

facilement se rompre. La croissance des plaques


se fait de lintima vers la lumire mais galement
vers lextrieur, en direction de la mdia. En fait, le
processus dathrosclrose dbute avec le dpt de
lipoprotines au sein des artres, avec une prdisposition au niveau des sites de turbulences du flux sanguin. Les particules de lipoprotines, telles que les
lipoprotines de basse densit (LDL), permettent
laccumulation des lymphocytes et des monocytes
qui se diffrencient en macrophages accumulant
les lipides. Ces cellules laissent une structure lipidique au niveau de la paroi vasculaire qui se calcifie
secondairement. Au mme moment, les cellules
musculaires lisses sont stimules et migrent au sein
de lintima o elles prolifrent. Des microvaisseaux
envahissent la zone altre et causent des hmorragies. Avec la progression de lathrosclrose, la
lumire artrielle se rduit. Les plaques constitues
apparaissent initialement dans laorte abdominale,
les coronaires et les carotides et augmentent avec
lge. Lorsque les plaques sont volumineuses, elles
peuvent compromettre le dbit sanguin. La symptomatologie qui en rsulte est fonction du vaisseau.
Dans le cas des artres coronaires, cest ce rtrcissement qui est responsable dischmie symptomatique
sous forme dangine dabord leffort puis au repos.
Le processus dathrosclrose peut tre rduit voire
rvers quand les concentrations de lipoprotines de
densit leve (HDL) sont importantes. En effet,
cette lipoprotine a la capacit denlever les lipides
des parois artrielles. En fait, linfarctus du myocarde, tout comme langine de poitrine, rsulte de
la formation de ces plaques dathrosclrose. Dans
langine, lobstruction est partielle ce qui explique
lapparition et la disparition de symptomatologie
sans dommage pour le myocarde. Lulcration ou
la rupture de la capsule fibreuse des plaques expose
le contenu de la plaque et dclenche le dpt de
plaquettes et la formation dun caillot au site de la
lsion. Un thrombus se forme et peut obstruer le
flux sanguin gnrant ainsi une ischmie.
Les plaques complexes sont lorigine de signes
cliniques par quatre mcanismes :
athrogense : augmentation de volume des
plaques ;
thrombus sur rupture de la couverture fibreuse ;
anomalie du tonus vasculaire ;
destruction de la mdia : anvrismes.

Le mcanisme conduisant locclusion complte


et brutale des artres, source dinfarctus, associe :
ulcration par fracture de la plaque responsable
de thrombose aigu. Il se forme rapidement un
agrgat plaquettaire puis un caillot ;
thrombose, essentiellement observe en cas
dulcration de la plaque. Elle peut voluer vers
la thrombose complte du vaisseau, cest alors
linfarctus ;
hmorragie intraplaque.
Il est souligner que, depuis quelques annes,
un intrt particulier a t port sur limpact de
la sant buccodentaire sur lathrosclrose et ses
consquences en termes de maladies cardiovasculaires et des tudes exprimentales et cliniques ont
rapport une association entre les infections buccales et les maladies cardiovasculaires. Les mcanismes possibles incrimins sont notamment leffet
direct des micro-organismes sur la formation des
plaques dathrome au sein de lendothlium et la
mise en jeu de mdiateurs de linflammation, tels
que la CRP, le TNF- et lIL-6.

Manifestations cliniques
Lathrosclrose est asymptomatique. Si une symptomatologie est prsente, elle traduit en fait une
ou plusieurs complications de lathrosclrose. En
effet, aprs une priode asymptomatique dune
dure variable, diffrentes manifestations cliniques
peuvent apparatre. Ces manifestations cliniques,
qui sont en fait des complications de lathrosclrose, rsultent de la progression de la stnose, de
la calcification des plaques, des hmorragies au sein
des plaques, dembolisation distale et de thrombus.
Parmi ces manifestations, que lon peut donc qualifier
de complications, il faut notamment mentionner :
les pathologies coronariennes lorigine de
manifestations ischmiques : angine de poitrine (cf. chapitre 3) et linfarctus du myocarde (cf. chapitre 4) quand lathrosclrose
intresse les artres coronaires. Lischmie du
myocarde peut aussi affecter la conduction et se
traduire par des troubles du rythme (cf. chapitres 6) pouvant progresser vers larrt cardiaque.
Enfin, une insuffisance cardiaque (cf. chapitre 5)
ayant pour origine une fonction inadquate du


myocarde constitue une autre des manifestations
cliniques associes lathrosclrose des artres
coronaires;
lanvrisme aortique ;
lartrite oblitrante des membres infrieurs ;
les accidents crbrovasculaires (cf. chapitre 37.).

Diagnostic
Le diagnostic de suspicion repose sur la prsence
des facteurs de risque (encadr 1-1) associs
lathrosclrose : lvation du cholestrol plasmatique, hypertension artrielle, diabte, obsit
abdominale, stress, taux levs de lipoprotine-a et
de protine ractive-C, micro-albuminurie, abus
dalcool, sdentarit, sexe masculin. Les hommes
de plus de 35 ans sont 5 fois plus exposs que
les femmes sauf en cas de mnopause, de tabagisme et de prise de contraceptifs oraux ; le taux
de dcs chez la femme qui fume est identique
celui de lhomme. Lassociation contraceptifs
oraux et tabagisme multiplie le risque dinfarctus
chez la femme par dix. Il est noter que les lipides
(cholestrol, triglycrides et phospholipides) qui
sont insolubles dans leau, sont dpendants des
Encadr 1-1

Facteurs de risque dathrosclrose


Facteurs de risque rversibles contrlables
Majeurs :
lvation des lipides sanguins (cholestrol > 200mg/dL ; HDL < 35mg/dL) ;
hypertension artrielle ;
tabagisme.
Mineurs :
obsit ;
stress ;
taux levs de lipoprotine-a et de protine ractive-C ;
sdentarit ;
diabte ;
excs dalcool.
Facteurs de risque incontrlables
Sexe.
Antcdents familiaux.
ge.

Chapitre 1. Athrosclrose

lipoprotines plasmatiques pour assurer leur transport vers les diffrents tissus de lorganisme. Ces
particules dynamiques sont classifies en chylomicrons, lipoprotines de trs faible densit (VLDL),
lipoprotines de densit intermdiaire (IDL), de
basse densit (LDL) et lipoprotines de densit
leve (HDL). Le taux de cholestrol srique, qui
est corrl au taux et la proportion de matires grasses issues de lalimentation, reflte le risque relatif daffection cardiaque ischmique. Une
concentration sanguine totale infrieure 200mg
de cholestrol/dL est souhaitable. Au-del dune
concentration de 240mg de cholestrol/dL, qui
est considre comme anormale, le risque de maladie coronaire est doubl. Au-del de 300mg de
cholestrol/dL, le risque daffection cardiaque
ischmique est 4 fois plus lev. Pour augmenter la puissance de prdiction des risques daffection cardiaque ischmique, les concentrations
de chaque lipoprotine plasmatique porteuse de
cholestrol sont mesures. Une concentration de
cholestrol-LDL infrieure 130mg/dL est souhaitable. Une augmentation au-del de 160mg
de cholestrol-LDL/dL et une concentration de
cholestrol-HDL infrieure 35mg/dL sont fortement corrles avec une augmentation du risque
dathrosclrose.
Le diagnostic de certitude rsulte de la mise en
vidence, par chographie, de plaques dathrome
au niveau des artres de moyen et gros calibres qui
en sont habituellement le sige : aorte abdominale, carotide, artres fmorale et coronaire.

Complications
Les complications de lathrosclrose (encadr1-2),
qui font que celle-ci devient symptomatique,
Encadr 1-2

Complications de lathrosclrose
Pathologies coronariennes :
angine de poitrine ;
infarctus du myocarde.
Anvrisme aortique.
Artrite oblitrante des membres infrieurs.
Accidents vasculaires crbraux.

Pathologies cardiovasculaires

rsultent de la progression de la stnose, de la


calcification des plaques, des hmorragies au sein
des plaques, dembolisation distale et de thrombus. Ces complications, voques ci-dessus dans
le cadre des manifestations cliniques, sigent au
niveau du cur, du cerveau et des extrmits.

Traitement
Le contrle des facteurs de risque par administration de mdications hypolipidmiante et/ou antihypertensive, par normalisation de la glycmie,
par arrt du tabac et par la pratique rgulire dun
exercice physique constitue la cl du traitement.
Laspirine et le clopidogrel (et potentiellement les
inhibiteurs de la protine IIb/IIIa) peuvent prvenir les micro-embolies par altration de lagrgation plaquettaire. Le clopidogrel est susceptible
de rduire le risque relatif daccident crbral et
dinfarctus du myocarde de plus de 25 % par rapport laspirine seule.
Par ailleurs, les anti-oxydants, en particulier la
vitamine E, peuvent aussi tre bnfiques dans le
ralentissement de la progression de la maladie. Plus
rcemment, la recherche sest focalise sur lutilisation des macrolides en raison de la prsence de
Clamydia pneumoniae dans les athromes symptomatiques. Actuellement, le transfert du gne du
facteur de croissance de lendothlium vasculaire
(VEGF) et la thrapie gnique spcifique constituent un domaine dinvestigation trs actif.
Il faut noter que la mise en place de stents destins
largir la lumire vasculaire suite une stnose
serre constitue une approche thrapeutique frquente de lathrosclrose. La prvention dune
re-stnose repose le plus souvent sur la prescription danti-agrgants plaquettaires quil sera
ncessaire de prendre en considration.
Les diffrentes modalits de traitement sont prsentes dans lencadr 1-3.

Manifestations buccales
Il nexiste pas de manifestation buccale spcifique lathrosclrose. Les seules manifestations

Encadr 1-3

Traitements de lathrosclrose
Contrle des facteurs de risque :
hypolipidmiant ;
normalisation de la glycmie ;
arrt du tabac ;
exercice physique
Anti-agrgants plaquettaires :
aspirine ;
clopidogrel, ticlopidine...
Revascularisation :
angioplastie coronaire transluminale percu
tane ;
mise en place de stents ;
pontage coronarien.
Anti-oxydants (vitamine E).
Facteurs de croissance de lendothlium
vasculaire (VEGF).
Thrapie gnique.

qui peuvent y tre associes rsultent directement


de certaines complications (angine de poitrine
et infarctus, par exemple) ou de leur traitement
et/ou du traitement des facteurs de risque (antihypertenseur, par exemple). Ces manifestations
issues des complications sont le plus souvent des
manifestations douloureuses dentaires et maxillaires, associes lischmie des artres coronaires
(angor et infarctus). Dans certaines circonstances,
le patient rapporte des brlures au niveau de la
langue et du palais dur. Toutes ces douleurs sont
gnralement simultanes la douleur thoracique
(cf. chapitres 3 et 4). Les manifestations buccales associes aux complications de lathrosclrose
et/ou leurs traitements sont prsentes dans
lencadr 1-4.
Dans le cadre de lhypertension (cf. chapitre 2)
pouvant tre associe lathrosclrose, certains
mdicaments anti-hypertenseurs peuvent tre
lorigine de manifestations buccales. Il sagit
essentiellement :
de lsions dorigine allergique et de ractions
lichnodes, localises sur la langue, les lvres et
les muqueuses buccales. Ces lsions, qui ne sont
pas diffrenciables du lichen plan, disparaissent
larrt du traitement;

Chapitre 1. Athrosclrose

Encadr 1-4

Encadr 1-5

Manifestations buccales
associes aux complications
de lathrosclrose et/ou leurs
traitements

Problmes potentiels poss par


le patient sujet lathrosclrose
en pratique quotidienne

Douleurs dentaires et maxillaires simultanes la douleur thoracique en prsence


dischmie des artres coronaires (angor et
infarctus).
Cphales et brlures induites par les drivs nitrs dans le traitement de langine de
poitrine.
Xrostomie, ractions lichnodes, retard
de cicatrisation, gingivorragies, troubles ou
perte du got, lsions cutanomuqueuses,
angio-dme de la face, des lvres et de la
langue, hyperplasie gingivale pouvant tre
induits par les anti-hypertenseurs.

de xrostomie exposant aux candidoses et autres


surinfections, aux caries et des troubles du got;
de retard de cicatrisation et de gingivorragies;
dhyperplasie gingivale souvent sige dinflammation chronique, pouvant tre douloureuse et
hmorragique.
Dans le cadre du traitement de langor (cf. chapitre 3), qui reprsente une des complications de
lathrosclrose des artres coronaires, les manifestations associes aux mdicaments sont principalement des cphales ainsi que des brlures au
sige de ladministration des drivs nitrs.

Problmes potentiels
en pratique quotidienne
Les problmes potentiels poss en pratique quoti
dienne par le patient qui prsente une affection
athrosclrotique (encadr 1-5) rsultent davantage de la prsence de facteurs de risque (diabte
par exemple) et/ou des complications associes
lathrosclrose (angine de poitrine, hypertension)
ainsi que des traitements de ces facteurs de risque ou
de ces complications plutt que de la pathologie ellemme. Le praticien devra donc tre particulirement
vigilant vis--vis des problmes associs potentiels ou
diagnostiqus, traits ou non traits.

Problmes lis la prsence des facteurs de


risque dathrosclrose ou lis aux traitements
de ces facteurs : diabte, stress, etc.
Problmes lis aux complications de lathro
sclrose ou aux traitements de ces complications : hypertension, cardiopathies ischmiques,
etc.

Par exemple, chez ce type de patient, le stress et


lanxit associs aux soins buccodentaires peuvent
prcipiter une crise dangine de poitrine; lavulsion
dune dent ou tout autre soin invasif peut faire
lobjet dune hmorragie consquente si le patient
est sous anticoagulants. Rappelons que la mise
en place dun stent saccompagne le plus souvent
dune prescription danti-agrgants plaquettaires
titre prventif dune nouvelle stnose.
Ainsi, dans le cadre de lathrosclrose, les problmes potentiels, qui sont fonction de la pathologie associe ou des pathologies associes, sont
donc spcifiques selon la pathologie. En pratique
quotidienne, lidentification de ces problmes est
essentielle, elle doit tre une priorit.

Identification et valuation
en pratique quotidienne
Une attention particulire doit tre porte par
le chirurgien-dentiste concernant lathrosclrose. En effet, ces patients peuvent prsenter des
manifestations ischmiques, traites ou non, avec
dventuelles complications, ncessitant la prise
de prcautions spcifiques. De plus, le chirurgien-dentiste peut jouer un rle significatif dans
le dpistage des localisations carotidiennes lors
quelles sont visibles sur une radiographie dentaire
panoramique et donc dans la prvention de certains accidents vasculaires crbraux. Les bnfices
indiscutables en termes de sant publique dune
telle prvention confrent au chirurgien-dentiste
un rle consquent vis--vis de lathrosclrose.

Pathologies cardiovasculaires

Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne prsentent deux objectifs :
la prvention dune complication associe
lathrosclrose durant les soins au fauteuil chez
le patient prsentant une complication et/ou
un facteur de risque diagnostiqu ou non et/ou
trait ou non trait;
la rduction de la morbidit et de la mortalit
dorigine cardiovasculaire par un dpistage prcoce dathromes carotidiens asymptomatiques
et lorientation du patient pour une prise en
charge mdicale.
Bien que le diagnostic dathrosclrose et les
modalits thrapeutiques soient du domaine du
mdecin traitant, le chirurgien-dentiste a un rle
significatif dans le dpistage des localisations
carotidiennes et dans le contrle de lefficacit
thrapeutique des complications ou des facteurs
de risque associs (diabte, hypertension).
Par exemple, un patient suivi pour hypertension associe son athrosclrose peut avoir
une pression artrielle mal contrle en raison
dun traitement inappropri ou dune mauvaise
observance.

Modalits
En raison des facteurs de risque et des complications pouvant tre associes lathrosclrose, il
est indispensable didentifier ce type de patients
avant dentreprendre des soins.
De plus, en raison des effets secondaires de certaines mdications qui sinscrivent dans le traitement
de lathrosclrose et/ou dans la prvention des
complications, il est indispensable de connatre la
nature des traitements suivis par les patients.
Lenqute mdicale est dterminante tant en ce
qui concerne les signes et symptmes quen ce qui
concerne :
les mdicaments pris par le patient (nature,
posologie, dure, effets secondaires et interactions potentielles);
les complications ventuelles associes et la dtermination du risque auquel est expos le patient.

Ainsi, lidentification et lvaluation des


patients sujets lathrosclrose en pratique
quotidienne (encadr 1-6) repose essentiellement sur le questionnaire mdical, sur lexistence dun diagnostic dj pos, la prsence de
signes et symptmes lorsquil y a des complications associes, la prise ventuelle de mdicaments titre thrapeutique ou prventif et les
informations prises auprs du praticien traitant
si un diagnostic a t tabli et un traitement
mis en place.
Chez le patient diagnostiqu, cette valuation est
destine prciser la svrit ainsi qu connatre
la nature du traitement. Chez le patient non diagnostiqu, cette valuation permet un ventuel
dpistage.
Dans tous les cas, une attention particulire sera
porte sur les patients de sexe masculin g de
50 ans et plus et sur les patientes postmnopauses. La prsence de facteurs de risque sera
recherche dans ces groupes de patients. Que
ces facteurs soient tablis (HTA, tabagisme,
hyperlipidmie) ou probables (diabte, stress,
antcdents familiaux, postmnopause, contraception orale, obsit, vie sdentaire, etc.), ils
doivent alerter le praticien. La tension et le pouls
seront pris la premire visite afin de servir de
rfrence.
Selon la classification labore par la Socit
amricaine des anesthsistes (ASA), les patients
Encadr 1-6

Identification et valuation en
pratique quotidienne du patient
prsentant de lathrosclrose
Questionnaire mdical avec :
attention particulire sur les patients de
sexe masculin gs de 50 ans et plus et sur
les femmes postmnopauses ;
recherche de facteurs de risque.
Existence dun diagnostic dj pos.
Prsence de complications associes.
Prise de mdicaments.
Informations prises auprs du praticien
traitant.


prsentant une athrosclrose, selon le degr
datteinte, appartiennent la classe III/IV. Il
faut rappeler que les patients appartenant la
classe ASA III sont considrs comme ayant une
affection systmique svre ncessitant la prise
de prcautions au cours des soins, une exposition minimale au stress ainsi quune consultation
mdicale. Les patients classs ASA IV sont considrs comme ayant une affection systmique
affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente un risque vital. Une consultation mdicale simpose et le traitement, qui ncessite des
prcautions strictes, doit tre ralis en milieu
hospitalier.

Prise en charge en pratique


quotidienne : prvention
des problmes et
prcautions prendre
Prvention des problmes
Chez le patient diagnostiqu, la prvention reposera sur la recherche dventuelles complications
associes, la prise en considration de chacune
delles et leurs prcautions spcifiques ainsi que les
traitements suivis. Le patient suspect de lathrosclrose sera adress pour valuation et, si ncessaire, traitement.
Les modalits de la prvention en pratique quotidienne des problmes potentiels poss par le
patient prsentant de lathrosclrose figurent
dans lencadr 1-7.

Encadr 1-7

Prvention des problmes


potentiels poss par
lathrosclrose en pratique
quotidienne
Dtecter et adresser les patients prsentant
une athrosclrose.
Rechercher la prsence ventuelle de complications associes et prendre les prcautions
propres chacune delles.

Chapitre 1. Athrosclrose

Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au
patient :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient souffre de complications de
lathrosclrose;
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique;
lorsque le patient sujet lathrosclrose na pas
consult dans lanne qui prcde ou lorsque,
prsentant plusieurs facteurs de risque, il na pas
t valu mdicalement dans les 12 18 mois
qui prcdent.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
en cas dincertitude sur ltat de sant du patient
ou chez le patient diagnostiqu pour connatre
prcisment son tat de sant, la svrit de laffection, les complications ventuelles associes,
la nature du traitement suivi par le patient y
compris les prescriptions et les posologies en cas
de traitement mdical;
pour dfinir, selon la nature des soins envisags,
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s);
lorsque dautres pathologies sont prsentes et/ou
lorsque le patient est polymdiqu.
Prcautions lgard de lanxit et du stress
Le contrle de lanxit et la rduction du stress
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien. Cela ncessite une excellente
mise en confiance du patient non seulement
lgard du praticien mais aussi du personnel. Le
patient sera encourag sexprimer et le praticien
sera lcoute des questions et des interrogations
du patient.
Chez la plupart des patients, lanxit peut tre
rduite par une prmdication sdative. Les benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam),
qui ont des effets limits sur le systme cardiovasculaire, constituent le meilleur choix dans le cadre
dune sdation pharmacologique par voie orale
chez le patient qui prsente des complications

10

Pathologies cardiovasculaires

cardiovasculaires associes. Lapproche recommande consiste en une prise la veille au coucher


et une autre une heure avant le rendez-vous.
Comme pour toute prescription, la dose est fonction de la molcule choisie, de lge et du poids du
patient. Cependant, la meilleure sdation peropratoire est assure par linhalation de protoxyde
dazote. En effet, le protoxyde dazote, qui na
aucune incidence sur le systme cardiocirculatoire,
est reconnu, aussi bien par la communaut scientifique que mdicale, comme tant un excellent
anxiolytique particulirement appropri ce type
de patients. Trs efficace, la sdation par voie intraveineuse, qui nest pas contre-indique, ncessite
quant elle un monitoring complet des fonctions
cardiaque et ventilatoire.
Les soins, si possible, seront de courte dure.
Chez le patient prsentant de lhypertension,
tant donn que llvation de la pression sanguine est associe aux heures qui suivent le rveil
avec un pic en milieu de matine, des rendez-vous
sont prfrables laprs-midi. Les manifestations
de la fluctuation de la pression sanguine, qui est
associe un rythme diurne, sont moins vraisemblables laprs-midi.
Le patient, en cas de manifestations dapprhension, de peur ou anxit pendant les soins, sera
revu ultrieurement.
Prcautions dans le cadre de lanesthsie
Comme pour tout patient prsentant une affection cardiovasculaire, ladministration des anesthsiques, tout particulirement au cours des
anesthsies locales, doit se faire avec prudence en
cas de complications cardiovasculaires associes
lathrosclrose.
Lutilisation des vasoconstricteurs nest pas contreindique (cf. chapitre 2), mais il est recommand
den limiter la dose 0,04mg dadrnaline, ce qui
correspond 2 carpules 1/100 000 ou 4 carpules 1/200 000. Dans tous les cas, une aspiration
avant injection doit tre ralise pour sassurer que
cette dernire nest pas intravasculaire. De plus,
cette injection se fera lentement (1 mL/min).
Chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires
et/ou sous AVK, lanesthsie locorgionale est
dconseille. Si elle est indispensable, linjection

ralise avec une aiguille < 27 gauges (0,4mm), se


fera lentement. Dans le cadre de lanesthsie gnrale, lintubation nasotrachale est dconseille
chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires.
Prcautions lgard du traitement
suivi par le patient
Il ny a pas de modification particulire apporter
au traitement suivi par le patient. Les mdications
hypolipidmiantes sont sans incidence sur les soins
et rciproquement.
Toutefois, il sera ncessaire de prendre les prcautions adaptes aux complications et leur traitement, qui peuvent tre associes lathrosclrose
tout particulirement lorsquelles intressent les
artres coronaires et se traduisent par une ischmie cardiaque.
La mise en place de stents destins largir la
lumire vasculaire doit tre prise en considration.
La mise en place en urgence traduit en gnral un
contexte risque plus consquent quune mise
en place lective. La prvention dune re-stnose
reposant le plus souvent sur la prescription per- et
postopratoire danti-agrgants plaquettaires (aspirine, ticlopidine), doit attirer lattention. En effet,
la prescription daspirine, de clopidogrel ou de
ticlopidine est susceptible daugmenter le temps de
saignement. Cependant, les doses utilises ne sont
pas incompatibles avec les actes invasifs et la poursuite du traitement anti-agrgant nest pas contreindique. Lors dactes invasifs chez les patients
sous aspirine ou autre anti-agrgant plaquettaire
les recommandations suivre, qui sont aussi exposes dans le chapitre 25, sont les suivantes :
patients sous doses anti-agrgantes daspirine
comprises entre 75 et 325mg :
valuation propratoire (interrogatoire
mdical, examen clinique, recherche de facteurs aggravants, apprciation et tendue de
lacte invasif) ,
contact ventuel avec le praticien traitant,
prise en charge ambulatoire sauf si traitement
associ interfrant aussi sur lhmostase ou sil
y a une autre anomalie de lhmostase ou que
la pathologie sous-jacente nest pas stabilise
ou si haut risque hmorragique,
poursuite du traitement anti-agrgant qui ne
contre-indique pas la chirurgie buccale (dento-

Chapitre 1. Athrosclrose

11

a lvolaire, implantaire ou parodontale) sous


anesthsie locale. Lanesthsie locorgionale
est dconseille sauf si indispensable (injection lente avec diamtre externe de laiguille
< 27 gauges [0,4mm]). Si AG, lintubation
nasotrachale est dconseille,
hmostase locale rigoureuse systmatique,
conseils postopratoires et modalits suivre
remises (par crit) au patient,
visite de contrle postopratoire dans les 24
48 heures,
si complications hmorragiques postopratoires : reprise chirurgicale de lhmostase (rvision plaie et hmostase);
patients sous autre anti-agrgant plaquettaire
(clopidogrel ticlopidine...) : poursuite du traitement et mmes modalits suivre que pour
laspirine.
Si des modifications de traitement, concernant
notamment les pathologies concomitantes ou
associes, doivent tre envisages, elles le seront
en accord avec le praticien traitant et sous sa
responsabilit.
La prescription dAINS pouvant potentialiser les
effets antiplaquettaires doit tre judicieuse. Enfin,
il faut avoir aussi lesprit que la ticlopidine peut
tre lorigine de neutropnie aigu. Les mmes
mesures doivent tre prises en considration chez
le patient coronarien habituellement trait par
acide actylsalicylique ou ticlopidine.

Prcautions lgard de pathologies


concomitantes et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (angor, diabte, etc.) ncessite de
prendre, en plus, les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications
ainsi que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent
dans leurs traitements.

Prcautions lgard du risque infectieux


Selon certains auteurs, le risque dendartrite par
une bactrimie dorigine dentaire doit tre prvenu par une antibioprophylaxie dans les trente
jours qui suivent la mise en place dun stent.
Les mesures universelles dhygine et dasepsie
doivent tre respectes pour rduire au minimum
le risque de transmission croise de pathologies
infectieuses bactriennes et/ou virales.

La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient sujet lathrosclrose est
rsume dans lencadr 1-8.

Prcautions dans le cadre de la prescription


Selon les complications associes et leurs traitements, les prcautions prendre dans le cadre
de la prescription concernent essentiellement
lusage des vasoconstricteurs et la prescription
des AINS.

Chez le patient ne prsentant pas de complication associe, tout type de traitement


peut tre ralis.
En cas de complication(s) associe(s), des
prcautions spcifiques chaque type de complications sont considrer.

Prcautions dans le cadre de soins urgents


Si des soins urgents simposent, ils ne seront
envisags quaprs consultation mdicale. Dans
les formes svres, les soins seront de prfrence
raliss en milieu hospitalier sous surveillance
mdicale.
Prcautions spcifiques
Chez les patients prsentant un seul facteur de
risque et sans valuation mdicale rcente, tous
types de procdure, lexception des avulsions
multiples, des actes ncessitant dlever un lambeau daccs, de lavulsion chirurgicale des dents
de sagesse, pourront tre raliss sans protocole
particulier, dans la mesure o sont pris en compte
les prcautions gnrales exposs prcdemment.
Les autres types dinterventions seront reports
jusqu valuation mdicale car une athrosclrose cliniquement muette doit tre suspecte.
Stratgie globale des soins

Encadr 1-8

Stratgie globale des soins


en pratique quotidienne
chez le patient sujet
lathrosclrose

12

Pathologies cardiovasculaires

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for progression of carotid atherosclerosis: the inflammation and carotid atherosclerosis: the inflammation
and carotid artery risk for atherosclerosis study dental
substudy. Stroke 2006 ; 37 : 22716.

Chapitre 2
Hypertension artrielle
Lhypertension artrielle, qui constitue un facteur
de risque majeur de morbidit et de mortalit
cardiovasculaires, reprsente le problme mdical
le plus frquemment rencontr en pratique quotidienne. Dans le monde, prs de 1 milliard de
personnes sont hypertendus. Les prvisions pour
2025 sont de 1,6 milliard. Chaque anne, cette
affection est responsable de prs de 8 millions de
dcs. En France, plus de 10 millions de personnes sont traites pour lhypertension artrielle. En
raison de lincidence et des consquences de celleci, notamment sur les maladies cardiovasculaires,
le diagnostic et le contrle de lhypertension doit
concerner tous les acteurs des diffrentes professions de sant. Lhypertension est responsable dun
dcs sur huit, ce qui en fait la troisime cause de
mortalit. ce titre, le chirurgien-dentiste peut et
doit jouer un rle significatif dans le dpistage des
patients hypertendus mais aussi dans lvaluation
des traitements. Environ 30 % des patients hypertendus sont traits et seulement 50 % prsentent
une hypertension contrle. On peut comprendre
limpact consquent et indiscutable en termes de
sant publique des bnfices de la prvention des
squelles rsultant de lhypertension si le praticien
chirurgien-dentiste prend la pression artrielle de
ses patients et les oriente pour consultation et prise
en charge mdicale. Ainsi, le praticien peut rendre
un service prcieux ses patients non seulement
en identifiant ceux prsentant une hypertension
jusqualors non dtecte mais aussi ceux chez
qui le contrle est inadquat. Bien que 70 % des
patients hypertendus prsente une hypertension
de stade I et que le risque quune urgence mdicale se manifeste durant les soins reste rduite, les
30 % restant reprsentent une population risque
lev. En effet, dans le cadre des soins buccodentaires llvation de la pression artrielle augmente

le risque que le patient fasse une crise dangine de


poitrine, un infarctus du myocarde ou un accident
crbral durant les soins.
Afin de prodiguer des soins dans les meilleures
conditions pour son patient hypertendu, le chirurgien-dentiste doit comprendre cette pathologie et
son impact sur laptitude de son patient recevoir
des soins. Lobjectif prioritaire du praticien doit
tre de sassurer que tout changement hmodynamique induit par les soins ne doit pas excder la
rserve cardiovasculaire du patient. Toute altration hmodynamique doit tre minimise durant
les actes en maintenant dans les normalits la pression sanguine, les pulsations et le rythme cardiaques
ainsi que la demande en oxygne du myocarde.
Par ailleurs, le chirurgien-dentiste doit aussi tre
familiaris avec les mdicaments prescrits dans le
cadre du traitement de lhypertension ainsi quavec
leurs effets secondaires notamment au niveau de la
cavit buccale. Enfin, il doit connatre les incidences potentielles de ses actes et mdications afin de
prvenir toute complication ou aggravation. Dans
tous les cas, une coopration troite entre le praticien (gnraliste ou spcialiste) et le chirurgiendentiste simpose.

Gnralits
Classification et tiologie
Lhypertension est caractrise par une lvation
chronique et persistante de la pression artrielle systolique et/ou diastolique au-dessus de la normale.
Il est gnralement accept que, chez ladulte, une
pression artrielle diastolique (PAD) persistante
gale ou suprieure 90 mm de mercure (90mmHg)
et/ou une pression artrielle systolique (PAS)

14

Pathologies cardiovasculaires

gale ou suprieure 140 mmHg est anormale.


Lhypertension est un important facteur de risque
cardiovasculaire, de maladies coronaires, dhypertrophie et dinsuffisance cardiaques, de dissection
aortique et dinsuffisance rnale. Lhypertension
acclre lathrogense favorisant dissection aortique et accidents vasculaires crbraux.
La classification retenue en 2003 par la Socit
europenne dhypertension et la Socit europenne de cardiologie (tableau 2-1) reprend celle
propose en 1999 par lOrganisation mondiale de
la sant et la Socit internationale dhypertension.
Paralllement, afin dencourager la participation
active et daider les professionnels de sant, y compris les chirurgiens-dentistes, mieux identifier et
prendre en charge (traitement et/ou surveillance)
les patients prsentant une pression sanguine leve, le Comit national amricain de prvention,
de dtection, dvaluation et de traitement de
llvation de la pression artrielle a propos dans
son 7e rapport, une classification simplifie de la
tension artrielle chez ladulte. Cette classification
(tableau 2-2) est base sur la moyenne chaque
visite dau moins deux lectures loccasion de
deux visites distinctes aprs le premier screening.
La valeur la plus leve de la PAS ou de la PAD
dtermine la classe de pression sanguine du patient.
Ainsi, selon les valeurs retrouves, les patients peuvent prsenter une pression artrielle normale
Tableau 2-1 Classification europenne de la pression
artrielle chez ladulte(1)
Catgorie

Systolique (mmHg)

Diastolique
(mmHg)
< 80

Optimale

< 120

Normale

120129

8084

Normalement lev

130139

8589

Hypertension de
stade 1 (lgre)

140159

9099

Hypertension de
stade 2 (modre)

160179

100109

Hypertension de
stade 3 (svre)

180

110

Hypertension
systolique isole

140

< 90

Daprs European Society of hypertension, European Society of Cardiology.


Guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee.
J Hypertens 2003; 21 : 1011-53.
(1)

Tableau 2-2 Classification amricaine de la pression


artrielle chez ladulte(1)
Systolique
(mmHg)

Diastolique
(mmHg)

Normale

< 120

et

< 80

Prhypertension

120139

ou

8089

Hypertension de stade 1

140159

ou

9099

Hypertension de stade 2

160

ou

100

Daprs le 7e rapport du Comit national amricain de la prvention,


dtection, valuation et traitement de llvation de la pression artrielle.
JNC 7. JAMA 2003; 289 : 2560-71.
(1)

(PAS < 120 ou PAD < 80), une pr-hypertension


(PAS comprise entre 120 et 139 ou PAD comprise
entre 80 et 89), une hypertension de stade 1 (PAS
comprise entre 140 et 159 ou PAD comprise entre
90 et 99) ou une hypertension de stade 2 (PAS
>160 ou PAD > 100). Les patients prsentant une
pr-hypertension sont 2 fois plus exposs devenir
hypertendus que ceux qui prsentent des valeurs
plus basses. Ces patients ncessitent une prise en
charge axe sur des modifications de leur mode de
vie : rduction dune surcharge pondrale, rduction de lapport en sel, activit physique approprie, modration de la consommation dalcool et
encouragements une alimentation riche en fruits,
lgumes et en produits pauvres en graisse. Ces
modifications, qui ont un rel impact sur lhypertension, peuvent, dans certains cas, avoir des effets
quivalents ceux rsultant dune thrapeutique
mdicale simple et peuvent prvenir le dveloppement de lhypertension. Chez les patients gs
de plus de 50 ans, la pression artrielle systolique
(PAS) suprieure 140mmHg reprsente un risque cardiovasculaire beaucoup plus important que
llvation de la pression diastolique (PAD). Le risque de maladie cardiovasculaire double chaque
augmentation de 20/10 au-dessus des valeurs de
base de 115/75.
Si lge, le sexe et lethnie sont considrs comme
des facteurs de risque essentiels, diffrents critres de
mode de vie sont aussi des dterminants du niveau
de la pression artrielle, de sa svrit et de sa progression. La surcharge pondrale reprsente une
cause prdominante dhypertension. Labus dalcool
et linactivit constituent aussi des causes additionnelles chez les patients gntiquement susceptibles.


En fait, lorsquun ou plusieurs facteurs physiologiques de la pression sanguine (rsistance vasculaire
priphrique, contraction cardiaque et volume du
fluide intravasculaire) augmente, la pression sanguine augmente. En fait, ltiologie de lhypertension artrielle nest pas connue. Elle rsulte de
linteraction complexe de facteurs environnementaux, gntiques et dmographiques.
Dans les pays dits dvelopps, 20 30 % de la
population adulte est hypertendue. En fait, lhypertension se dveloppe habituellement de faon
asymptomatique entre 30 et 45 ans. La prvalence
de lhypertension augmente avec lge. Chez le
sujet jeune, cette prvalence est plus leve chez
lhomme que chez la femme. Elle sinverse avec
lge. Plus de 50 % des individus qui ont entre 60
et 69 ans sont hypertendus. Au-del de 70 ans,
lhypertension concerne trois personnes sur quatre.
Quatre-vingts pour cent des patients prsentent
des antcdents familiaux. Malgr les efforts faits
en termes dinformation, de campagne de prvention, un tiers des personnes hypertendues lignore
et plus de la moiti des patients diagnostiqus ne
suivent pas leur traitement de faon approprie.
Il existe diffrentes formes dhypertension :
hypertension primaire;
hypertension secondaire;
hypertension systolique isole;
hypertension maligne;
effet blouse blanche.
Hypertension primaire
Lhypertension primaire ou hypertension dite
essentielle reprsente la forme la plus rpandue
dhypertension. Dtiologie inconnue, elle est
retrouve chez 95 % des patients hypertendus
et apparat tre associe des facteurs gntiques, environnementaux et dmographiques. Les
facteurs tiologiques potentiels comprennent :
hyperactivit du systme nerveux sympathique,
altrations du systme rnine-angiotensine, hyper
insulinmie, rtention rnale de lexcs alimentaire
de sodium, variations des concentrations sodiques
et calciques intracellulaires, hypertrophie vasculaire avec augmentation des rsistances priphriques. Il faut y ajouter des facteurs prdisposant ou
contribuant qui sont : lobsit, le tabagisme, les

Chapitre 2. Hypertension artrielle

15

dyslipidmies, le diabte, lge, linactivit physique, labus dalcool et la prise chronique dantiinflammatoires.
Hypertension secondaire
Beaucoup plus rare, lhypertension secondaire est
associe une cause prcise pouvant tre identifie
aprs valuation mdicale. Ce type dhypertension
peut rsulter dune maladie rnale, dune stnose
de lartre rnale, dun hyperaldostronisme primaire, dun syndrome de Cushing, dun phochromocytome ou dune coarctation de laorte.
Elle peut aussi tre dorigine gravidique. Elle peut
tre associe une hypercalcmie, une hyper- ou
hypothyrodie, une acromgalie ou des dsordres neurologiques. Ce type dhypertension peut
aussi rsulter de la prise de certains mdicaments
(contraceptifs oraux, qui reprsentent la premire
cause dhypertension secondaire chez la femme,
sympathomimtiques, ciclosporine, inhibiteurs
de la cyclo-oxygnase) ou de substances illicites
telles que la cocane et les amphtamines. Les diffrentes causes identifiables dhypertension sont
prsentes dans lencadr 2-1. Rappelons que
lusage chronique des AINS augmente les valeurs
des pressions systolique et diastolique denviron
5mmHg.
Encadr 2-1

Causes identifiables
dhypertension
Maladie rnale chronique.
Coarctation de laorte.
Syndrome de Cushing ou autres situations
dexcs de glucocorticodes y compris les traitements chroniques.
Uropathie obstructive.
Phochromocytome.
Aldostronisme primaire.
Hypertension rnovasculaire.
Apne du sommeil.
Affections thyrodienne ou parathyrodienne.
Mdicamenteuses : hormones strodiennes, inhibiteurs de la cyclo-oxygnase (CoX.1
et CoX.2).
Grossesse.
Autres : cocane, amphtamines.

16

Pathologies cardiovasculaires

Hypertension systolique isole


Il sagit dune forme spcifique dhypertension
retrouve le plus souvent chez les personnes
ges. Elle est dfinie par une PAS suprieure ou
gale 140mmHg et une diastolique infrieure
90mmHg. Elle rsulte dune perte dlasticit
aortique dorigine arthriosclrotique.
Hypertension maligne
Environ 1 % des patients hypertendus prsentent une hypertension maligne caractrise par
une pression sanguine diastolique suprieure
130mmHg. Il sagit dune urgence mdicale qui
ncessite un traitement hypotenseur durgence
avec prise en charge hospitalire.
Effet blouse blanche
Il sagit dune forme dhypertension frquente
dlvation clinique de la PA due vraisemblablement lanxit/apprhension.

Manifestations cliniques
Lexamen clinique et linterrogatoire mdical sont
trs importants sachant par exemple que certains
mdicaments et notamment les contraceptifs oraux
sont cause dhypertension ou quil existe souvent
des antcdents familiaux.
Dans la plupart des cas, lhypertension essentielle
suit une volution chronique. Llvation de la
pression sanguine peut en tre le seul signe pendant plusieurs annes. Lhypertension diastolique
isole retrouve chez lenfant ou ladulte jeune est
rare. Lhypertension systolique isole est gnralement retrouve chez le patient g.
Le patient hypertendu est en gnral, au moins
au dbut, asymptomatique et donc pas proccup
par sa maladie jusqu lapparition de complications au niveau des organes cibles. Il sagit en
particulier des reins et des systmes vasculaire,
cardiaque, crbral, priphrique et oculaire qui
sont le sige dartriosclrose, dartriolosclrose
et dathrosclrose.
Les symptmes prcoces de lhypertension sont
reprsents par : des cphales occipitales, des troubles de la vision, des bourdonnements doreille, des

pistaxis, des picotements des extrmits, des essoufflements et des vertiges que lon peut tout fait
retrouver chez le patient normotendu. Les signes plus
tardifs qui rsultent de lincidence de lhypertension
sur les organes cibles comprennent : hypertrophie
ventriculaire, hmaturie, protinurie, insuffisance
cardiaque, angine de poitrine, insuffisance rnale ou
ccit. Les signes et les symptmes de lhypertension
sont prsents dans lencadr 2-2.
Avant dentreprendre un traitement chez un patient
prsentant une hypertension persistante, les facteurs de risque cardiovasculaire majeur tabagisme,
dyslipidmie, diabte, ge suprieur 60ans, sexe
masculin, femmes mnopauses et antcdents
familiaux de maladie cardiovasculaires ainsi que les
risques datteinte des organes cibles de lhypertension seront valus. Les facteurs influenant le
pronostic, les organes cibles et les types datteinte
de ces organes sont prsents dans lencadr 2-3.
Enfin, il faut souligner que les patients hypertendus
sont moins sensibles aux stimulations douloureuses,
y compris vis--vis des tests de vitalit pulpaire. En
fait, plus le patient est hypertendu, moins il ragit.
Encadr 2-2

Signes et symptmes
de lhypertension
Signes
Prcoces :
augmentation de la pression;
rtrcissement des artrioles de la rtine;
hmorragies de la rtine.
Tardifs :
hypertrophie ventriculaire;
protinurie;
insuffisance cardiaque;
angine de poitrine;
insuffisance rnale.
Symptmes
Cphales occipitales.
Troubles de la vision.
Acouphnes.
Vertiges.
Picotements des extrmits.
Sensation de fatigue.


Encadr 2-3

Facteurs de risque
cardiovasculaire chez les patients
hypertendus, organes cibles
et types datteinte
Facteurs de risque majeur
Hypertension.
Tabagisme.
Consommation dalcool.
Obsit (index 30kg/m2).
Cholestrol total ou HDL lev ou HDL
abaiss.
Diabte.
ge (> 55 ans pour lhomme et > 65 ans
pour la femme).
Taux de filtration glomrulaire < 60mL/min.
Antcdents familiaux de maladies cardiovasculaires prmatures (chez lhomme avant
55 ans et chez la femme avant 65 ans).
Inactivit physique.
Micro-albuminurie.
Organes cibles et types datteinte
Cur :
hypertrophie ventriculaire gauche;
angine de poitrine/infarctus du myocarde;
insuffisance cardiaque.
Cerveau :
attaque crbrale, AVC;
ischmie transitoire;
dmence.
Rein : nphropathie.
il : rtinopathie.
Artres : artriopathies priphriques.

Diagnostic
Lvaluation des patients hypertendus a trois
objectifs :
apprcier le mode de vie et identifier les autres
facteurs de risque cardiovasculaire ou autres
dsordres concomitants pouvant affecter le pronostic et guider le traitement;
rvler une cause identifiable dlvation de la
pression artrielle;
valuer la prsence ou non dorganes cibles
atteints et de maladies cardiovasculaires.

Chapitre 2. Hypertension artrielle

17

Le diagnostic repose sur la mesure rpte de la pression artrielle, lexamen oculaire du fond de lil et
de la rtine, des pouls priphriques majeurs, llectrocardiogramme, le questionnaire mdical, lexamen clinique et des investigations complmentaires.
Diffrentes mesures doivent tre prises avant de
poser le diagnostic dhypertension. Ce diagnostic
doit tre bien fond puisquil induira un traitement
vie. La mesure de la pression artrielle se fait laide
dun sphygmomanomtre. Les modalits de cette
prise de la pression artrielle sont exposes dans le
paragraphe traitant de lvaluation en pratique quotidienne (cf. page 25). Le diagnostic dhypertension
primaire dpend de llvation de la pression systolique et/ou diastolique en labsence de causes secondaires. Il est noter que la pression sanguine est trs
labile et quelle peut tre artificiellement augmente
par lanxit. Rappelons galement quil a t montr que les valeurs de la pression artrielle obtenues
en automesures taient plus troitement associes
la survenue des vnements cardiovasculaires que
les chiffres mesurs au cabinet.
Le questionnaire mdical doit tre orient tout
particulirement sur lhypertension (antcdent
de traitement) et/ou la prsence de diabte,
dune dyslipidmie, dune affection coronaire prmature, dune maladie rnale ou dun accident
crbral. Le style de vie doit tre recherch : alimentation, tabagisme
Lexamen clinique, autre que la mesure de la
tension artrielle, est destin rechercher des
signes suggrant une hypertension secondaire ou
dautres facteurs de risque tels que lobsit.
Les diffrentes investigations, avant dinitier un
traitement, comprennent en routine : lectrocardiogramme, analyse durine, glycmie, hmatocrite,
potassium srique, cratinine, calcium et profil lipidique (cholestrol HDL et LDL; triglycrides). Des
examens complmentaires peuvent tre raliss :
pour identifier des causes en particulier selon
lge, lexamen clinique, la svrit de lhypertension ou pour les patients chez qui les examens
de laboratoire suggrent une telle possibilit;
chez les patients rpondant faiblement au(x)
traitement(s);
suite une augmentation alors que la pression
tait bien contrle;
suite une apparition soudaine dhypertension.

18

Pathologies cardiovasculaires

Ces examens sont pour lessentiel : chocardiogramme, ultrasons carotidiens et fmoraux, protine C, micro-albuminurie, protinurie. Ils peuvent
tre complts par des tests fonctionnels (rnaux,
cardiaques, crbraux) et par des tests destins la
recherche dune hypertension secondaire.

Complications
Globalement, lhypertension non traite rduit
lesprance de vie de 10 20 ans. Tout individu
avec une hypertension lgre, sans vidence datteinte dun organe cible, prsentera des complications aprs 7 10 ans sans traitement. Le degr
datteinte des organes cibles est fonction la fois
de la svrit et de la dure de lhypertension.
Les complications de lhypertension intressent
les organes cibles (encadr 2-3) qui sont le sige
dartriosclrose, dartriolosclrose et dathrosclrose. Il sagit tout particulirement des reins
et des systmes vasculaire, cardiaque, crbrale,
priphrique et oculaire. Les squelles pathologiques de lhypertension sont lischmie et linfarctus du myocarde, les accidents crbrovasculaires,
linsuffisance rnale et cardiaque et les formations
anvrismales avec dissections et ruptures.
Lvaluation du risque cardiovasculaire, cest-dire le risque de survenue de complications
(encadr 2-3), dpend des facteurs de risque et
des valeurs de la PAS et de la PAD. La stratification

des risques cardiovasculaires pour quantifier le


pronostic est prsente dans le tableau 2-3.
En fait, les diffrents facteurs de risque cardiovasculaire sont :
homme g de plus de 45 ans, femme ge de
plus de 55 ans ou mnopause;
prsence dantcdents familiaux de maladie
coronaire prcoce;
tabagisme actuel, diabte (type II+++), HDLcholestrol < 0,35g/L (0,9mmol/L); LDLcholestrol > 1,9g/L (4,9mmol/L);
insuffisance rnale.

Traitement prvention
Sil a t montr que, dans lhypertension svre
comme dans lhypertension lgre modre, la
mise en place dun traitement antihypertenseur
tait bnfique en termes de morbidit et de mortalit, lchelle individuelle un tel traitement ne
se solde pas par une disparition des complications
cardiovasculaires. En fait, le traitement ninterfre
pas sur lvolutivit de la maladie, mais il retarde la
survenue des consquences cardiovasculaires.
Lobjectif de la prvention et du traitement de
lhypertension est den rduire la morbidit et
la mortalit cardiovasculaire et rnale de faon la
moins invasive. Ceci peut tre accompli dune part,
en rduisant et en maintenant la pression sanguine
systolique une valeur infrieure 140mmHg et

Tableau 2-3 Stratification des risques cardiovasculaires pour quantifier le pronostic(1)


Autres facteurs de risque
et antcdents mdicaux

Tension artrielle
Normale

Normalement leve

Aucun
12

Stade 1

Stade 2

Stade 3

< 15 %

1520 %

2030 %

< 4 %(3)

45 %

58 %

(2)

< 15 %

< 15 %

1520 %

1520 %

> 30 %

<4%

<4%

45 %

45 %

>8%

3 ou plus ou atteinte dun


organe cible ou diabte

1520 %

2030 %

2030 %

2030 %

> 30 %

45 %

58 %

58 %

58 %

>8%

Conditions cliniques associes

2030 %

> 30 %

> 30 %

> 30 %

> 30 %

58 %

>8%

>8%

>8%

>8%

Daprs European Society of Hypertension, European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee.
J Hypertens 2003; 21 : 1011-53.
(2)
Risque de maladie cardiovasculaire 10 ans.
(3)
Risque de maladie cardiovasculaire fatale.
(1)

Chapitre 2. Hypertension artrielle

la pression diastolique une valeur infrieure


90mmHg et dautre part, en contrlant les autres
facteurs modifiables de risque cardiovasculaire.
Chez les patients diabtiques, lobjectif est dobtenir une pression sanguine de 130/80.
Les traitements anti-hypertenseurs sont associs
une diminution de 35 40 % des AVC, de 20 25%
des infarctus du myocarde et de 50 % des insuffisances cardiaques. Chez les patients prsentant une

19

hypertension de stade 1, la rduction de 12 mmHg


de la PAS durant 10 ans prvient un dcs tous les
11 patients traits. Un bnfice encore plus consquent est obtenu en prsence dune affection cardiovasculaire ou de latteinte dun organe cible.
Les stratgies de traitement de lhypertension
(figure 2-1) sont fonction de llvation de la
pression artrielle et de la prsence de complications associes. Les recommandations europennes

1) Pression artrielle normalement leve (PAS 130139 mmHg ou PAD 8589 mmHg)
plusieurs occasions
valuer

les autres facteurs de risque


une atteinte des organes cibles
la situation clinique

Initier

des rgles hyginodittiques


une modification des habitudes de vie
une correction des facteurs de risques

valuer la nature du risque en termes de pronostic


trs lev et lev : dbuter un traitement mdicamenteux
modr : valuer frquemment la tension artrielle
faible : pas dintervention
2) Pression artrielle de stade 1 et 2 (PAS 140179 mmHg ou PAD 90109 mmHg)
plusieurs occasions
valuer

les autres facteurs de risque


une atteinte des organes cibles
la situation clinique

Initier

des rgles hyginodittiques


une modification des habitudes de vie
une correction des facteurs de risques

valuer la nature du risque en termes de pronostic


trs lev et lev : dbuter au plus vite un traitement
modr : surveiller la PA et les autres facteurs de risque
pendant au moins 3 mois
PAS 140 ou PAD 90
dbuter un traitement

PAS < 140 ou PAD < 90


poursuivre la surveillance

faible : surveiller la PA et les autres facteurs de risque


pendant 3 12 mois
PAS > 140159 ou PAD 9099
dbuter un traitement

PAS < 140 et PAD < 90


poursuivre la surveillance

3) Pression artrielle de stade 3 (PAS 180 mmHg ou PAD 110 mmHg)


Dbuter immdiatement un traitement
valuer

les autres facteurs de risque


une atteinte des organes cibles
la situation clinique

Ajouter

des rgles hyginodittiques


une modification des habitudes de vie
une correction des facteurs de risque

Fig. 2-1. Stratgies globales de traitement en fonction de llvation de la pression artrielle.

20

Pathologies cardiovasculaires

prconisent de tenir compte du risque cardiovasculaire global pour dcider de la stratgie thrapeutique adopter. Les diffrentes approches consistent
intervenir soit seulement sur les habitudes de vie
du patient (traitement non mdicamenteux), soit
en y associant un traitement mdical. Les modalits non pharmacologiques sont la rduction de la
surcharge pondrale chez les patients en surpoids
(lobtention dun indice de masse < 25 kg/m2
permet une rduction de 5 10 mmHg/10 kg),
le suivi dun rgime hyposodique (4 6 g/j maximum; il permet une rduction de 2 8 mmHg), la
modration dabsorption dalcool (25 mL/j pour
les hommes, 15mL/j pour les femmes; elle permet une rduction de 2 4 mmHg), la rduction
dune alimentation riche en acides gras saturs et
laugmentation de la consommation de fruits et

lgumes (rduction de 8 14 mmHg), larrt du


tabac et la pratique dune activit physique rgulire (rduction de 4 9mmHg). Ces modifications de mode de vie prviennent ou retardent
lincidence de lhypertension, augmentent lefficacit des agents antihypertenseurs et diminuent le
risque cardiovasculaire.
Les autres formes dhypertension ncessitent pratiquement toujours un traitement mdicamenteux
(figure 2-2). Selon les recommandations europennes, pour atteindre lobjectif qui est de rduire
la pression artrielle, la plupart des patients ncessi
tent un traitement avec plus dun agent antihypertenseur. Selon les valeurs de base de la pression
artrielle et la prsence ou non de complications, il
semble raisonnable dinitier le traitement soit avec
un agent seul faible dose, soit par lassociation,

Prescription dun diurtique,


dun -bloquant ou dun inhibiteur
calcique ou dun IEC ou dun ARA
et prise en charge
des facteurs de risque

valuation 46 semaines
Objectif atteint
PA < 140/90 mmHg

Objectif non atteint


PA > 140/90 mmHg

Bonne
tolrance

Mauvaise
tolrance

Poursuite du
traitement

Changement
de classe

Augmentation de la dose et/ou association


avec autre classe

valuation 46 semaines

Objectif atteint

Objectif non atteint

Poursuite du
traitement

Association
dune 3e classe

Efficace

Suivi

Non efficace

Spcialiste

Fig. 2-2. Stratgie thrapeutique quand il y a indication dun traitement mdicamenteux.


faibles doses, de deux agents. Cette prescription
sera propose en une prise quotidienne pour favoriser lobservance. En gnral, ds quun traitement
pharmacologique est ncessaire, il est poursuivi
vie. Le Comit national amricain de prvention,
de dtection, dvaluation et de traitement de llvation de la pression artrielle a propos, dans son
7e rapport, que les diurtiques de type thiazides
seuls ou associs avec dautres classes dagents antihypertenseurs en particulier les -bloquants soient
prescrits dans le traitement de lhypertension non
complique. Cependant, dans certaines situations
haut risque (postinfarctus, risque daffection
coronaire lev, affection rnale chronique, insuffisance cardiaque) le traitement initial fait appel
dautres classes. En fait, la majorit des patients
(2/3) ncessite lassociation de deux ou plus agents
antihypertenseurs. Les diffrents agents disponibles
(encadr 2-4) sont reprsents par :
Encadr 2-4

Diffrentes classes dagents


antihypertenseurs et principales
molcules
Diurtiques :
cicltadine (Tentasten);
furosmide (Lasilix, Furosmide);
hydrochlorothiazide (Esidrex);
indapamide (Fludex);
pirtanide (Eurelix);
spironolactone (Aldactone, Spiroctan,
Flumach);
xipamide (Lumitens).
-bloquants :
acbutolol (Sectral);
atnolol (Tnormine);
btaxolol (Kerlone);
bisoprolol (Detensiel, Soprol);
cartolol;
cliprolol;
labtalol;
mtoprolol;
nadolol;
nvivolol;
oxprnolol;
pindolol;
propranolol (Avlocardyl);

Chapitre 2. Hypertension artrielle

21

tertalolol;
timolol.
Antagonistes des rcepteurs de langiotensine II :
candsartan;
prosartan;
irbsartan;
losartan;
olmsartan;
telmisartan;
valsartan.
-bloquants :
minoxidil;
prazosine.
Inhibiteurs calciques :
amlopidine (Amlor);
diltiazem;
flopidine;
israpidine;
lacipidine;
lercanidipine;
manidipine;
nicardipine;
nifdipine;
nitrendipine;
vrapamil.
Inhibiteurs de lenzyme de conversion
(IEC) :
zofnopril;
bnazpril
captopril;
cilazapril;
nalapril;
fosinopril;
imidapril;
lisinopril;
moexipril;
prindopril;
quinapril;
ramipril;
tandolapril.
Anti-hypertenseurs centraux :
clonidine;
guanfacine;
moxonidine;
rilmnidine.

22

Pathologies cardiovasculaires

les diurtiques, qui paralllement leur action


de dpltion volmique initiale ont probablement une action sur la paroi artrielle avec
baisse des rsistances priphriques;
les -bloquants dont leurs effets sexpliquent par
leurs proprits chronotrope et inotrope ngatifs;
les antagonistes calciques qui induisent une
vasodilatation artriolaire et une baisse des rsistances priphriques;
les inhibiteurs de lenzyme de conversion de
langiotensine (IEC) qui diminuent les concentrations dangiotensine qui est un puissant
vasoconstricteur;
les antagonistes des rcepteurs AT1 de langiotensine II (AA II) qui bloquent les rcepteurs
de langiotensine;
les -bloquants qui bloquent les rcepteurs -1
adrnergiques de faon slective;
les anti-hypertenseurs centraux qui stimulent les
rcepteurs -2 bulbaires.
De nouvelles molcules anti-hypertensives, spcifiquement efficaces sur la systolique, telle que
lALT-711, sont en cours de dveloppement.
Les associations principalement prescrites sont : un
diurtique associ un -bloquant, un IEC ou
un AA II; un inhibiteur calcique un -bloquant,
un IEC, un AA II, un diurtique; un
-bloquant un -bloquant. La stratgie mdicamenteuse, quand il y a indication dun traitement
mdicamenteux, est prsente dans la fig. 2-2.
Le manque de compliance constitue un des problmes majeurs du traitement de lhypertension. En
effet, prs de 30 % des patients sous traitement ne le
respecte pas. Cest pourquoi un monitorage priodique est trs important. Ainsi, chaque professionnel
de sant est encourag mesurer la pression artrielle de ses patients sous traitement chaque visite.
Quand plusieurs molcules sont utilises pour
atteindre les objectifs, les risques deffets secondaires et dinteractions mdicamenteuses doivent
tre pris en considration.

Suivi
Trois quatre consultations annuelles sont souhaitables pour suivre le patient. Si une normalisation
est observe pendant au moins 6 12 mois, les

doses et le nombre de mdicaments sont rduits.


Un contrle des facteurs de risque doit aussi tre
assur. Un bilan lipidique et glucidique sinscrit
dans le suivi.

Manifestations buccales
Il nexiste pas de manifestation buccale spcifique
de lhypertension artrielle. Cependant, certains
mdicaments anti-hypertenseurs peuvent tre
lorigine de manifestations buccales (tableau 2-4).
Il sagit essentiellement de lsions dorigine allergique ou toxique induites par les diurtiques base
de mercure et de ractions lichnodes, localises
sur la langue, les lvres et les muqueuses buccales,
associes aux diurtiques (thiazides, furosmide)
aux antagonistes de rcepteurs adrnergiques B-1
(propranolol) et aux inhibiteurs de lenzyme de
conversion (captopril). Ces lsions, qui ne sont
pas diffrenciables du lichen plan, disparaissent
larrt du traitement anti-hypertenseur (ce qui en
confirme ltiologie) ou lors du changement de
mdication. Quand cette approche nest pas possible, lapplication de corticodes est prconise.
Les anti-hypertenseurs, en particulier les diurtiques
et les -bloquants, peuvent tre lorigine dune
xrostomie transitoire dont le passage la chronicit
se traduit par des douleurs et des difficults dlocution et de mastication ncessitant dans certains cas
de modifier le traitement anti-hypertenseur. Cette
xrostomie expose aux candidoses et autres surinfections, aux caries et des troubles du got. Le
traitement consiste en la prescription dagents parasympathomimtique tels que la pilocarpine (5mg,
3 4 fois/j) ou la cvimline (30mg 3 fois/j), labsorption frquente deau, lutilisation de gels humidifis, la prise de bonbons sans sucre, la rduction
dabsorption de cafine et la non-utilisation de bain
de bouche contenant de lalcool. Enfin, lapplication de fluor doit tre prconise afin de prvenir
les caries. Rappelons que le risque de xrostomie
augmente avec le nombre de mdications ayant le
potentiel de provoquer une xrostomie.
Les inhibiteurs de lenzyme de conversion qui
ont des effets neutropniants sont lorigine de
retards de cicatrisation et de gingivorragies.

Chapitre 2. Hypertension artrielle

23

Tableau 2-4 Manifestations buccales et autres effets des anti-hypertenseurs


Manifestations buccales

Autres effets

Diurtiques

Xrostomie
Ractions lichnodes

b-bloquants

Troubles du got
Ractions lichnodes

Hypotension orthostatique
Diminution possible des effets anti-hypertenseurs
par utilisation prolonge des AINS

Antagonistes

Lsions du tissu cutan et des muqueuses proches


de celles induites par le lupus
Adnopathies

Inhibiteurs de lenzyme
de conversion

Perte du got
Angio-dme de la face, des lvres, de la langue

Inhibiteurs calciques

Hyperplasie gingivale
Xrostomie

Des troubles de la gustation sont associs aux inhibiteurs de lenzyme de conversion ainsi que des
sensations de brlures au sein de la cavit buccale.
Tous les antagonistes calciques, en particulier la
nifdpine, peuvent causer une hyperplasie gingivale qui se manifeste dans 2 37 % des cas dans
les deux mois qui suivent la prescription. Cette
hyperplasie, souvent sige dinflammation chronique, peut tre douloureuse et hmorragique.
Elle sige prfrentiellement au niveau des faces
vestibulaires des papilles interdentaires. Elle peut
tre rduite par une excellente hygine buccale ou
cesse avec le changement de mdication. En cas
dhyperplasie extensive, une gingivoplastie/gingivectomie peut tre ncessaire.
Des complications dordre hmorragique peuvent
rsulter des prescriptions qui sont paralllement
prescrites pour rduire les risques thromboembolytiques chez de nombreux patients. Ces prescriptions, anti-agrgants (acide actylsalicylique,
clopidogrel, ticlopidine), et anticoagulants, peuvent tre lorigine de ptchies, purpura, ecchymoses ou dhmorragies franches spontanes ou
provoques.
Il est noter que le saignement ou le risque de saignement excessif, rapport ou suggr par certains
auteurs lors dactes buccodentaires chirurgicaux
chez le patient hypertendu svre, est controvers.
Enfin, bien que discute, certains auteurs ont voqu une corrlation possible entre maladies parodontales et maladies cardiaques coronariennes et

Diminution possible des effets anti-hypertenseurs


par utilisation prolonge des AINS
Thrombocytopnie et neutropnie

suggr que les infections parodontales chez les


patients hypertendus pourraient reprsenter un
autre facteur de risque daffections cardiaques
ischmiques.

Problmes potentiels
en pratique quotidienne
En pratique quotidienne, les problmes potentiels
poss par le patient hypertendu (encadr 2-5)
sont essentiellement lis au stress et lanxit,
aux mdicaments anti-hypertenseurs, lusage des
vasoconstricteurs et aux sdatifs.
Encadr 2-5

Problmes potentiels poss


en pratique quotidienne
par le patient hypertendu
Le stress et lanxit suscits par les soins
buccodentaires peuvent causer une augmentation de la pression artrielle.
Les patients sous anti-hypertenseurs peuvent devenir hypotendus, faire lobjet dhypotension orthostatique ou tre nauseux.
Lusage excessif des vasoconstricteurs peut
induire une lvation significative de la pression artrielle si celle-ci nest pas contrle.
Les sdatifs, chez les patients sous antihypertenseurs, peuvent tre lorigine dpisodes hypotensifs.

24

Pathologies cardiovasculaires

Identification et valuation
en pratique quotidienne
Bien que 70 % des patients hypertendus prsentent
une hypertension de stade I et que le risque dune
urgence mdicale se manifeste durant les soins soit
relativement rduit, les 30 % restant reprsentent
une population risque lev quil est indispensable didentifier.

Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne, qui reposent essentiellement sur la mesure
de la pression artrielle, ont deux objectifs :
la prvention dune urgence mdicale durant
les soins au fauteuil chez le patient hypertendu
non trait ou sous traitement non suivi et/ou
inappropri;
la rduction de la morbidit et de la mortalit
dorigine cardiovasculaire par un dpistage prcoce dune hypertension asymptomatique et sa
prise en charge thrapeutique par un mdecin.
Bien que le diagnostic dhypertension et les
modalits thrapeutiques appartiennent au mdecin traitant, le chirurgien-dentiste a un rle significatif dans le dpistage des patients hypertendus
et dans le contrle de lefficacit thrapeutique.
En effet, un patient peut tout fait ignorer quil
est hypertendu et le praticien peut tre le premier
dtecter une tension artrielle leve et/ou des
symptmes dhypertension. Dans un tel cas, le
patient sera adress pour valuation mdicale et
traitement. Par ailleurs, un patient suivi peut avoir
une pression artrielle mal contrle en raison
dun traitement inappropri ou dune mauvaise
observance. Sa visite chez le chirurgien-dentiste
peut tre loccasion de re-sensibiliser le patient
quant limportance du suivi de son traitement.

Modalits
En raison essentiellement du stress, de lanxit et
de lusage des vasoconstricteurs associs aux soins
buccodentaires (chirurgicaux et non chirurgicaux)
et donc du risque dexacerbation dune pression

artrielle pr-existante leve et des complications potentielles qui peuvent en rsulter, il est
indispensable didentifier et dvaluer les patients
hypertendus (non diagnostiqus ou non contrls) avant dentreprendre des soins.
De plus, en raison des effets secondaires associs
certaines mdications anti-hypertensives ou destines traiter les complications de lhypertension
et en raison des possibles interactions avec les
mdications utilises par le praticien, il est indispensable de connatre la nature des traitements
suivis par les patients.
Enqute mdicale
Lenqute mdicale est dterminante aussi bien
en ce qui concerne les signes et les symptmes
quen ce qui concerne les mdicaments pris par le
patient (nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions potentielles) dont le nombre en
gnral est corrl la svrit de lhypertension,
les complications ventuelles associes et la dtermination du risque auquel est expos le patient.
La mise en vidence au cours du questionnaire
mdical de lexistence par exemple dune dyslipidmie, dun diabte ou dune affection rnale doit
attirer lattention surtout si la prise de la tension
artrielle rvle une hypertension.
Les questions incontournables poser au patient
se dclarant hypertendu concernent :
le contrle ou non de la pression artrielle,
sachant que la pression artrielle contrle est
dfinie par une PAS infrieure 140mmHg et
une PAD infrieure 90mmHg. Chez le patient
diabtique ou prsentant une affection rnale
chronique, la tension est considre comme
contrle si elle est infrieure 130/80;
la dure qui constitue un indicateur concernant
le risque datteinte dun organe cible. Plus la prsence dHTA est ancienne, plus le risque est grand;
le type de traitement qui est aussi important
en termes de mdicaments (nature et nombre)
mais aussi en termes deffets secondaires;
la prsence dune atteinte dun organe cible : cur
(hypertrophie ventriculaire gauche, angine de
poitrine, infarctus), cerveau (ischmie transitoire, AVC), rein, yeux, artres;


la prsence de signes et/ou symptmes qui
rvlent une HTA non contrle : cphales,
troubles de la vision, insuffisance rnale, angine
de poitrine, protinurie, hmorragie rtinienne,
hmaturie
Mesure de la pression artrielle
La mesure de la pression artrielle doit tre effectue chez tout nouveau patient, chaque visite
chez le patient hypertendu diagnostiqu trait ou
non trait, contrl ou non contrl tout comme
chez le patient diabtique, chez le patient prsentant une affection cardiovasculaire, une dysfonction thyrodienne, surrnalienne ou rnale
et dans certains cas de faon continue au cours
des actes. Elle servira de base de rfrence en cas
durgence mdicale, elle sera utilise, en association avec lexamen mdical, pour identifier les
patients qui sont ou qui peuvent tre hypertendus
et elle permet de connatre, en cas de traitement,
lefficacit et lobservance du traitement. Enfin,
elle devrait tre considre comme une ncessit
mdico-lgale. Certains auteurs et certaines associations, notamment lAssociation amricaine de
chirurgie buccale et maxillo-faciale, recommandent mme la prise de tension avant la ralisation
dune anesthsie.
Les recommandations europennes et amricaines diffrent lgrement en ce qui concerne les
modalits. Les propositions faites ci-aprs en sont
la synthse.
Chez le nouveau patient ou dans le cadre dune visite
de contrle, cette mesure sera ralise dans une
Encadr 2-6

Identification et valuation en
pratique quotidienne du patient
hypertendu
Questionnaire mdical et examen clinique.
Existence dun diagnostic dj pos.
Prsence de signes et symptmes.
Prise de mdicaments anti-hypertenseurs.
Informations prises auprs du praticien
traitant.
Mesure de la pression artrielle.

Chapitre 2. Hypertension artrielle

25

pice calme aprs 5 minutes au moins de repos. Le


patient ne devra pas avoir fum, pratiqu dexercice, absorb de cafine ou pris un repas dans les
30 minutes prcdentes. Quelle que soit la position du patient, il aura les bras placs et supports
la hauteur du cur. Le brassard, centr sur lartre brachiale, sera plac sur le bras quil recouvrira
sur environ 80 %. Deux mesures au moins seront
ralises 5 minutes dintervalle. Si les rsultats
seront trs diffrents, une mesure additionnelle
sera ralise. Les mesures seront moyennes. la
premire visite, une mesure sera faite au niveau de
chaque bras pour carter toute possible diffrence
due une pathologie vasculaire priphrique. Si
cest le cas, la valeur la plus leve sera prise en
rfrence. Selon les rsultats obtenus, les modalits (tableau 2-5) suivantes seront appliques : si
la pression artrielle est normale, elle sera vrifie
dans 2ans; si le patient prsente une pr-hypertension (PAS comprise entre 120 et 139mmHg
ou PAD comprise entre 80 et 89mmHg) elle
sera vrifie dans un an. Les patients prsentant
une hypertension de stade 1 seront valus dans
les 2 mois; ceux prsentant une hypertension de
stade 2 seront valus ou adresss dans le mois qui
suit. Si la pression est trs leve (> 180/110),
le patient sera pris en charge immdiatement ou
tout au plus, selon la situation clinique et les complications, dans la semaine qui suit. Lutilisation
dun brassard dune taille mal approprie et trop
ou mal serr peut tre lorigine dune sur- ou
sous-valuation de la pression artrielle. Lusage
des tensiomtres au bras ou au poignet sans stthoscope ncessite un calibrage rgulier avec le
gold standard qui est le sphygmomanomtre au
mercure utilis avec un stthoscope de qualit.
Chez les patients ncessitant un monitorage de
leur pression sanguine durant les soins, le brassard
sera plac au dbut de la procdure et des mesures seront prises diffrents temps. Le praticien,
alert par une soudaine lvation de la pression
ou par son effondrement, pourra alors immdiatement faire le ncessaire (arrt de la procdure,
administrations mdicamenteuses, appel laide
mdicalise durgence).
Pour certains auteurs, la pression aortique pourrait
tre plus troitement lie au risque cardiovasculaire

26

Pathologies cardiovasculaires

que la pression mesure au niveau de lartre


brachiale.
Ainsi, lidentification et lvaluation des patients
hypertendus en pratique quotidienne (encadr 2-6)
repose essentiellement sur :
le questionnaire mdical, la prise en considration de lge, du sexe, du poids, de la pratique
dexercice;
lexamen clinique (pleur, cyanose, dyspne,
dme);
lexistence dun diagnostic dj pos et depuis
quand;
la prsence de signes et symptmes et la prise de
mdicaments anti-hypertenseurs;
les antcdents familiaux et les habitudes de vie
(tabagisme, alimentation);
les informations prises auprs du praticien traitant;
la mesure de la pression artrielle.
Selon la classification labore par la Socit
amricaine des anesthsistes (ASA), les patients
prsentant une hypertension de stade 1 (pression systolique comprise entre 140 et 159mmHg
ou pression diastolique comprise entre 90 et
99mmHg) appartiennent la classe ASA II; les
patients prsentant une hypertension de stade 2
(pression systolique suprieure 160mmHg ou
pression diastolique suprieure 100mmHg)
appartiennent la classe ASA III. Les patients
prsentant une hypertension de stade 3 appartiennent la classe IV. Il faut rappeler que les
patients appartenant la classe ASA II prsentent une affection systmique lgre modre

avec des facteurs de risque significatifs, qui sont


mdicalement stables et qui ncessitent la prise de
prcautions lors des soins ainsi quune exposition
minimale au stress. Les patients appartenant la
classe III sont considrs comme ayant une affection systmique svre ncessitant dune part, les
mmes prcautions que dans la classe II et dautre
part, une consultation mdicale. Les patients
classs ASA IV sont considrs comme ayant
une affection systmique affaiblissante qui les
immobilise et qui reprsente un risque vital. Une
consultation mdicale simpose et les soins, qui
ncessitent des prcautions strictes, seront raliss
en milieu hospitalier. En fait, la prise en considration de laptitude du patient raliser certains
efforts a pris depuis peu le dessus sur la classification ASA en ce qui concerne les risques cardiovasculaires. Cette prise en considration repose
sur le concept dquivalence mtabolique exprime en METS (cf. encadr 3-12) sachant quun
MET quivaut 3,5mL doxygne/kg/min.
Par exemple manger, shabiller, faire la vaisselle
ou se promener autour de la maison est compris
entre 1 et 4 METS. Monter un escalier sur un
tage, marcher sur le plat 6,5km/h, jouer au
golf ou courir sur une courte distance est compris
entre 4 et 10 METS. Nager, jouer au tennis en
simple ou pratiquer le football est suprieur ou
gal 10 METS. Les patients dans lincapacit
de faire un effort physique de 4 METS ou moins
sont haut risque de complications. Ceux capables de faire un effort de 10 METS ou plus sont

Tableau 2-5 Modalits suivre aprs mesure de la pression artrielle


Modalits
Prochaine mesure

Orientation pour valuation mdicale

Soins dentaires

130139/8589
Pression sanguine normalement leve

Dans 1 an

Non

Oui

140159/9099
Hypertension de stade 1

Dans les 2 mois

Oui si la pression reste > 140/90

Oui(2)

160179/100109
Hypertension de stade 2

Dans le mois

Oui si la pression reste > 140/90

Oui(2)

Immdiate, au plus dans la semaine


selon les signes

Non(3)

(1)

> 180/> 110


Hypertension de stade 3

mmHg.
Avec prise en compte de certaines prcautions.
(3)
Aucun soin lectif ne sera ralis. Seuls les soins durgence dans certaines conditions pourront tre raliss.
(1)
(2)


trs faible risque. Ainsi, une personne anxieuse
prsentant une pression artrielle de 200/115
mais qui peut faire 10 METS de travail-efforts
naura vraisemblablement pas de problme lors
dune avulsion simple.
Selon les recommandations pour lvaluation cardiovasculaire propratoire des patients devant
faire lobjet dune intervention chirurgicale non
cardiovasculaire (cf. encadr 3-11, p. 50), lhypertension systmique non contrle constitue un
risque peropratoire mineur.
Daprs de nombreux auteurs, les soins buccodentaires ne doivent pas tre raliss si la PA est
de 180/110. En fait, cette valeur est vraisemblablement trop leve chez les patients qui ont des
antcdents de dommages lis lhypertension :
infarctus du myocarde, angine linverse, chez
le patient sain sans antcdent, des valeurs de lordre de 200/110 ne sont pas incompatibles avec
les soins, car des complications peropratoires
sont exceptionnelles.

Catgories de patients
pouvant tre rencontrs
en pratique quotidienne
Trois catgories de patients (encadr 2-7) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne :
patient prsentant une hypertension ignore
donc non contrle (30 % des patients hypertendus nont pas connaissance de leur hypertension) et chez qui, lorsque cette hypertension

Encadr 2-7

Catgories de patients pouvant


tre rencontrs en pratique
quotidienne
Patient prsentant une hypertension ignore (cest--dire non diagnostique) donc non
contrle.
Patient prsentant une hypertension diagnostique mais qui est mal ou pas contrle.
Patient prsentant une hypertension diagnostique et qui est contrle.

Chapitre 2. Hypertension artrielle

27

est svre, des complications consquentes peuvent tre prvenues en sabstenant de raliser
certains types de soins ou en prenant certaines
prcautions;
patient diagnostiqu hypertendu mais dont
lhypertension nest pas ou est mal contrle
obligeant l encore sabstenir de raliser certains soins. Plus de 50 % des patients sous traitement sont mal contrls; seulement un tiers des
patients sous traitement mdical prennent leurs
mdicaments. Cette non-observance du traitement qui peut tre identifie par le praticien,
doit inciter celui-ci insister auprs du patient
notamment sur les consquences de lhypertension et limportance de son contrle mme
en labsence de manifestations. Un tiers de la
population adulte hypertendue nest pas attentif
sa situation;
patient hypertendu contrl (il reprsente moins
de 50 % des patients hypertendus sous traitement), autorisant les soins, mais qui ncessite la
prise en compte de certains impratifs, en particulier vis--vis du contrle de la douleur, de
la rduction du stress et de lanxit, de lusage
appropri des vasoconstricteurs, des interactions mdicamenteuses et des effets indsirables tels que lhypotension orthostatique et la
xrostomie.

Prise en charge en
pratique quotidienne :
prvention des problmes
et prcautions prendre
Prvention des problmes
Dtecter et adresser les patients prsentant une
lvation significative de la pression artrielle pour
valuation et traitement constitue lapproche fondamentale de la prvention des problmes potentiels poss par le patient hypertendu en pratique
quotidienne (encadr 2-8).
De plus, chez les patients sous traitement mdical, cette prvention reposera sur la rduction du
stress et de lanxit (encadr 2-9). En cas de
stress consquent, le rendez-vous sera report.

28

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 2-8

Prvention des problmes


potentiels poss en pratique
quotidienne par lhypertension
Dtecter et adresser les patients prsentant
une lvation significative de la pression artrielle pour valuation et traitement.
Chez les patients sous traitement :
rduire le stress et lanxit;
en cas de stress consquent, reporter le
rendez-vous;
viter lhypotension orthostatique.
Dans le cadre de lanesthsie locale, utiliser
des concentrations limites de vasoconstricteurs (0,04mg dadrnaline, 0,20mg de lvonordphrine), aspirer et injecter lentement.
Utiliser avec prudence ces vasoconstricteurs
chez les patients sous -bloquants non slectifs
ou sous inhibiteurs de la monoamino-oxydase.
Ne pas insrer au niveau gingival des matriaux contenant de ladrnaline.
Rduire les dosages des barbituriques et
autres sdatifs dont les effets peuvent tre
potentialiss par les anti-hypertenseurs.
Dans tous les cas, le praticien se posera les questions suivantes : quelle est la tension artrielle du
patient? quel est son tat de sant? le traitement
est-il un traitement lectif ou un traitement durgence? lacte sera-t-il long et/ou invasif?
Encadr 2-9

Prcautions lgard de lanxit


et du stress
tablir une relation de confiance et dattention avec le patient.
Discuter de ses apprhensions et de ses peurs.
viter des rendez-vous longs et stressants.
Pratiquer une sdation par voie orale (benzodiazpines) ou par inhalation si ncessaire.
Reporter le rendez-vous si ncessaire.

Une attention particulire sera aussi porte sur


le risque dhypotension orthostatique. Les changements brusques de position, notamment de
la position de dcubitus la position debout, se
feront progressivement.
Dans le cadre de lanesthsie locale, les concentrations de vasoconstricteurs seront limites

0,04mg pour ladrnaline et 0,20mg pour la lvonordphrine. Une aspiration avant injection lente
sera systmatique pour prvenir toute infiltration
intravasculaire. Ces vasoconstricteurs seront utiliss
avec la plus grande prudence chez les patients sous
-bloquants non slectifs ou sous inhibiteurs de la
monoamino-oxydase. Linsertion au niveau gingival
des matriaux contenant de ladrnaline doit tre
vite.
Les dosages de barbituriques et autres sdatifs
dont les effets peuvent tre potentialiss par les
anti-hypertenseurs seront rduits.

Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Bien quil ny ait pas de travaux permettant de
dfinir et de stratifier les risques cardiovasculaires associes aux soins dentaires, une tude
a toutefois mis en vidence que les actes relevant de la chirurgie dentaire sont comparables
ceux gnrs dans de nombreux actes mdicaux relevant de la dermatologie, de la neurologie, de lobsttrique, de lophtalmologie, de
lORL, de lurologie, de la radiologie et des spcialits chirurgicales qui sont lorigine dactes
prsentant des risques cardiovasculaires faibles.
Cependant, ces risques existent et des prcautions simposent.
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au
patient :
lorsque les mesures de la pression artrielle voqueront une hypertension. La consultation sera
immdiate en cas dhypertension de stade III;
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient est hypertendu;
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique;
lorsque le patient, hypertendu, na pas consult
dans lanne qui prcde.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
pour connatre prcisment ltat de sant du
patient, les complications ventuelles associes,
la nature du traitement suivi par le patient y
compris les prescriptions et les posologies en cas
de traitement mdical;


pour dfinir, selon la nature des soins envisags,
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s) anti-hypertenseur(s);
lorsque dautres pathologies concomitantes
sont ou peuvent tre prsentes et/ou lorsque le
patient est polymdiqu.
Prcautions lgard de lanxit
et du stress
Le contrle de lanxit et la rduction du stress
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien (encadr 2-8). La scrtion
dadrnaline au repos est comprise entre 29 et
39pg/mL. En raison du stress pouvant tre induit
par certains soins, la concentration dadrnaline
avant traitement peut atteindre 100pg/mL. Or,
il est noter que la concentration dadrnaline
ncessaire pour induire des changements hmodynamiques est de 50 100pg dadrnaline/mL
pour augmenter la frquence cardiaque et de 75
125pg dadrnaline/mL pour augmenter la pression sanguine systolique. On comprend alors en
quoi la rduction du stress et de lanxit pr- et
peropratoire est dune importance consquente
chez le patient prsentant une affection cardiovasculaire. Le stress et lanxit peuvent aggraver
une pression artrielle pralablement leve et
atteindre un niveau de danger potentiellement
lorigine dun accident vasculaire crbral ou en
un infarctus du myocarde chez le patient prdispos. La rduction du stress et de lanxit ncessite une excellente mise en confiance du patient
non seulement lgard du praticien mais aussi
du personnel. Le patient sera encourag sexprimer et le praticien sera lcoute des questions
et des interrogations de celui-ci. Il faut noter que
les stimulations auditives, visuelles (couleurs) et
olfactives peuvent affecter lanxit et la pression
artrielle. Par exemple, celles-ci peuvent tre augmentes par le bruit de la turbine ou diminues
par le bruit de leau.
Chez la plupart des patients, lanxit peut tre
rduite par une prmdication sdative. Les
benzodiazpines (diazpam : 5mg; oxazpam :
30mg), qui ont des effets limits sur le systme
cardiovasculaire, constituent le meilleur choix dans
le cadre dune sdation pharmacologique par voie
orale. Lapproche recommande consiste en une
prise la veille au coucher et une autre une heure

Chapitre 2. Hypertension artrielle

29

avant le rendez-vous. Comme pour toute prescription, la dose est fonction de la molcule choisie, de lge et du poids du patient. Cependant,
la meilleure sdation peropratoire est assure
par linhalation de protoxyde dazote. En effet,
le protoxyde dazote, qui na aucune incidence
sur le systme cardiocirculatoire, est reconnu,
aussi bien par la communaut scientifique que
mdicale, comme tant un excellent anxiolytique
particulirement appropri ce type de patients.
Trs efficace, la sdation par voie intraveineuse,
qui nest pas contre-indique, ncessite quant
elle un monitoring complet des fonctions cardiaque et ventilatoire.
Les soins seront, si possible, de courte dure.
tant donn que llvation de la pression sanguine est associe aux heures qui suivent le rveil
avec un pic en milieu de matine, des rendez-vous
sont prfrables laprs-midi. Les manifestations
de la fluctuation de la pression sanguine, qui est
associe un rythme diurne, sont moins vraisemblables laprs-midi.
Le silence opratoire sera systmatiquement
recherch par la ralisation dune anesthsie locale
profonde, car toute anesthsie insuffisante pourra
tre lorigine dune production endogne massive dadrnaline bien suprieure la quantit
administre au cours de lanesthsie.
Le patient, en cas de manifestations dapprhension, de peur ou anxit pendant les soins, sera
revu ultrieurement.
Dans tous les cas, une analgsie postopratoire
sera recherche.
Il est noter que le stress associ la pratique de
la chirurgie dentaire, notamment au cours de la
ralisation des anesthsies, nest pas sans effet sur
la propre pression artrielle du praticien. En effet,
il a t montr que les PAS et PAD pouvaient respectivement augmentes de 24 et 28 % lors de
lanesthsie. Ces faits doivent inciter le praticien
monitorer frquemment sa pression artrielle.
Prcautions dans le cadre
de lanesthsie
Anesthsies locales et locorgionales
Les prcautions prendre dans le cadre des anesthsies locale et locorgionale concernent lusage
des vasoconstricteurs dont les bnfices sont

30

Pathologies cardiovasculaires

indiscutables. En effet, une des interrogations


frquentes du praticien concerne lutilisation des
vasoconstricteurs qui dune part, en retardant
labsorption systmique de lanesthsique en augmente la puissance et la dure tout en diminuant
les risques de toxicit et dautre part, permet
une hmostase locale lors des anesthsies locale
ou locorgionale. Si laspiration avant injection,
pour viter toute administration intravasculaire de
lanesthsique, et ladministration lente sont indiscutablement admises, lusage des vasoconstricteurs, chez les patients prsentant une affection
cardiovasculaire en gnral et chez les patients
hypertendus en particulier, fait lobjet de discussions en raison du danger potentiel de ladrnaline ou de tout autre vasoconstricteur chez ce type
de patients en levant la pression artrielle ou en
induisant des troubles du rythme.
Les vasoconstricteurs, qui sont des agents sympathomimtiques, stimulent, des degrs diffrents
et selon les doses, les rcepteurs adrnergiques.
Ces rcepteurs adrnergiques sont reprsents par
les rcepteurs -1 qui prdominent au niveau des
artrioles priphriques, -2 et -1 retrouvs au
niveau cardiaque et -2 au niveau des artrioles
des muscles squelettiques et broncho-alvolaires.
Ladrnaline qui est un stimulateur puissant des
rcepteurs et peut, doses importantes, causer une lvation de la pression artrielle ou tre
lorigine de troubles du rythme. Cependant,
la concentration de 0,1 g/kg, ladrnaline peut
en fait causer une baisse de la pression artrielle
en raison de sa prpondrance daction sur les
rcepteurs -2 qui induisent une diminution de la
pression systolique. La noradrnaline, qui est un
stimulant des rcepteurs -1 et -1 avec peu deffet
sur les rcepteurs -2, peut causer une augmentation significative des pressions artrielles systolique
et diastolique. Rappelons que ladrnaline a une
demi-vie qui est de 2 5 min. Elle est rapidement
inactive par la catchol-O-mthyltransfrase.
Diffrentes tudes ont indiqu que dans certaines
conditions, les concentrations sriques dadrnaline peuvent atteindre des valeurs de 4 27 fois
les concentrations avant injection. Cependant, la
majorit des tudes ont montr que ces concentrations dadrnaline leve nentranaient que des

changements mineurs modrs des paramtres


cardiovasculaires, en particulier de la tension artrielle et de la frquence cardiaque. Un patient stress
peut relarguer jusqu 40 fois son niveau de base en
cathcholamines. Les changements lectrocardiographiques, remarqus aussi bien chez les patients
sains que chez les patients prsentant des troubles
cardiovasculaires, peuvent tre observs en labsence
de vasoconstricteur et sont le plus souvent prsents
avant plutt quaprs ladministration de vasoconstricteurs. Les effets cardiovasculaires induits par
ladrnaline en rponse la stimulation des rcepteurs et ncessitent un seuil de concentration
srique de 50 100pg/mL en ce qui concerne la
frquence cardiaque, 75 150pg/mL pour la pression artrielle systolique et 150 200pg/mL pour
la pression diastolique. Ces concentrations correspondent respectivement 1, 2 et 3 carpules de
lidocane 1/100000 dadrnaline. Il est noter
que les modifications hmodynamiques induits par
ladrnaline sont de trs courte dure et que llimination de ladrnaline est infrieure 10 min.
En 1955, lAssociation new-yorkaise de cardiologie suggra un maximum de 0,2mg dadrnaline (11 carpules de procane doses 1/100000
dadrnaline) par session de soins chez les patients
prsentant une affection cardiovasculaire. Ds
1964, les associations amricaines de cardiologie
et de dentisterie ont avanc que les concentrations
de vasoconstricteurs normalement utilises en dentisterie dans les solutions danesthsiques locaux
ntaient pas contre-indiques chez les patients
ayant des affections cardiovasculaires quand ces
anesthsiques taient administrs prudemment
aprs aspiration. En 1986 puis en 1991, dans de
nouveaux rapports, ces deux associations ont prconis une utilisation des vasoconstricteurs dans le
cadre des soins buccodentaires quand la procdure
envisage devait tre rduite en dure ou quand
lanalgsie devait tre plus profonde, si toute injection intravasculaire tait vite et si une quantit
minimum de vasoconstricteur tait utilise.
De toute vidence, des doses de 0,2mg dadrnaline sont largement excessives chez des patients
prsentant des problmes cardiovasculaires. En
effet, il a t mis en vidence une lvation plus
consquente de la pression artrielle chez des


patients hypertendus avec des troubles du rythme
ventuels aprs injection de 2 % de lidocane avec
1/80 000 dadrnaline que chez des patients normotendus. De plus, ces mmes dosages administrs sur 30 minutes titre dagent stressant chez
des patients coronariens peuvent gnrer une
symptomatologie (troubles du rythme, douleur
thoracique) qui, bien que ne ncessitant pas un
arrt prmatur du test, nest pas retrouve chez
les patients non coronariens.
Par ailleurs, diffrentes tudes ont montr que
linjection de 1,8mL (quantit quivalente une
carpule) de lidocane 2 % contenant de ladrnaline 1/100000 nentranait aucune modification de la frquence cardiaque ou de la pression
sanguine chez le sujet sain. Par contre, linjection
de 5,4mL de lidocane 2 % (quantit quivalente 3 carpules) entranait une augmentation
significative, mais sans symptomatologie, de la
frquence cardiaque et de la pression sanguine. Il
a aussi t montr que la lidocane 2 % avec adrnaline 1/80000 (0,045mg) est sans incidence
sur la pression sanguine et la frquence cardiaque,
et que cette solution peut tre administre en
toute scurit chez les patients ayant une capacit
dexercice de 4 quivalents mtaboliques ou plus,
car les effets hmodynamiques de cette prparation, y compris chez le patient hypertendu, sont
infrieurs ceux induits par une activit gale
4 quivalents mtaboliques (peu ou pas de symptmes de type douleur thoracique, fatigue au
cours dune marche de 5km/h, au cours de jardinage). En effet, en comparant les effets cardiovasculaires dune infiltration de lidocaine
2% comprenant 1/80000 dadrnaline aux effets
induits par les exercices de stress pour tester la
fonction cardiaque, les effets hmodynamiques de
linfiltration de lanesthsie (72mg de lidocane et
0,045mg dadrnaline) taient infrieurs ceux
induits par le test de stress 25W chez le patient
jeune et 15W chez les sujets plus gs. Aucune
diffrence lectrocardiographique na t observe
entre les patients normotendus et ceux hypertendus. Lnergie ncessaire chez les deux types de
patients tait infrieure 4 quivalents mtaboliques (1 quivalent correspond la consommation
ltat de repos de 3,5mL/kg/min doxygne
chez un patient adulte de 40 ans et pesant 70kg).

Chapitre 2. Hypertension artrielle

31

Sur la base de cette tude, cet agent peut tre


administr en toute scurit chez les patients qui
ont une capacit dexercice de 4 quivalents mtaboliques ou plus (cest--dire qui peuvent tolrer
les activits mentionnes ci-dessus) avec peu ou
pas de symptomatologie (fatigue, douleur de poitrine). Bas sur le fait que 0,045mg dadrnaline quivaut 5mL dune solution anesthsique
contenant de ladrnaline 1/100000 utilise au
cours des soins en pratique quotidienne, cette
tude apporte une base scientifique au fait que le
dterminant majeur pour une utilisation scurise
dun anesthsique avec vasoconstricteur dpend
de la possibilit du patient tolrer un exercice ou
un stress et non pas du diagnostic.
Diffrentes tudes nont pas mis en vidence un
effet dltre de ladrnaline chez les patients
hypertendus. Diffrents investigateurs nont pas
trouv daugmentation significative de la pression
artrielle pendant les soins dentaires. En fait, dans
une tude comparant la pression artrielle lors
dun examen clinique et dun acte, une moyenne
daugmentation de seulement 8mmHg de la systolique et de 1mmHg de la diastolique a t note
pour les actes les plus traumatiques (chirurgie) et
de respectivement 4mmHg (PAS) et 3mmHg
(PAD) durant des soins de dentisterie restauratrice. Une autre tude rapporte une augmentation
transitoire de la pression artrielle durant lanesthsie et une diminution ds que laiguille, servant
ladministration, est retire.
Les anesthsies locales avec vasoconstricteurs peuvent tre ralises en scurit en prsence dune
affection cardiovasculaire. Il ny a pas de contreindication absolue lusage des vasoconstricteurs
dans les anesthsiques locaux utiliss dans le cadre
des soins buccodentaires dautant plus que les
patients haut risque (classe ASA IV ou V) ne
peuvent pas faire lobjet de soins lectifs ou ncessitent dtre hospitalis pour recevoir des soins.
Cependant, daprs les nombreuses tudes ralises, il apparat raisonnable de limiter les concentrations dadrnaline 0,04mg par sance. Cette
dose de 0,04mg/sance correspond 2 carpules
soit 2 1,8mL danesthsique local adrnalin
1/100 000 ou 4 carpules soit 4 1,8mL danesthsique adrnalin 1/200000. Dans tous les
cas, linjection se fera lentement aprs aspiration

32

Pathologies cardiovasculaires

pralable pour sassurer que cette injection ne sera


pas intravasculaire et quelle ne diffusera pas distance du site dintervention. En fait, la concentration optimale de vasoconstricteur dpend du type
dagent anesthsique utilis, de la dure ncessaire, du site dinjection et de la vascularisation.
Bien que de faibles quantits dadrnaline reprsentent un risque faible chez la grande majorit
des patients prsentant une affection cardiovasculaire, ladministration de vasoconstricteurs chez les
patients prsentant une affection cardiovasculaire
svre angine instable, infarctus du myocarde
rcent, troubles du rythme non contrls (hyperthyrodie, phochromocytome), hypertension
svre et insuffisance cardiaque svre est contreindique. De mme, linjection intraligamentaire
danesthsiques avec vasoconstricteurs est contreindique en prsence dune pathologie cardiaque
svre. En effet, les effets hmodynamiques dune
telle injection sont similaires ceux observs lors
dune injection intraveineuse. Chez ces patients
ainsi que chez les patients allergiques aux conservateurs associs aux vasoconstricteurs ou ncessitant
une infiltration en territoire irradi, la mpivacane
3 % ou la prilocane 4 % sans vasoconstricteur
seront prfrentiellement utilises. En effet, il
parat souhaitable dviter ladministration dadrnaline au sein dun os irradi au-del de 40 Gy.
Le Comit national amricain de prvention, de
dtection, dvaluation et de traitement de llvation de la pression artrielle a soulign dans son
7e rapport que mme si des vnements peuvent
se manifester durant les soins buccodentaires chez
le patient hypertendu non contrl, lutilisation
dadrnaline a des effets minimes.
En ce qui concerne la noradrnaline, dont les
effets peuvent se traduirent par une augmentation
significative de la pression sanguine et une diminution de la frquence cardiaque en raison de ses
effets stimulateurs et de son activit limite sur
les rcepteurs -2, son utilisation chez le patient
hypertendu doit tre vite.
Trois types de mdicaments : la phnothiazine et autres neuroleptiques antipsychotiques,
les antidpresseurs (tricycliques et inhibiteurs
de la monoamine oxydase) et les anti-hypertenseurs (diurtiques et -bloquants) ont t

potentiellement impliqus dans des interactions


mdicamenteuses avec les vasoconstricteurs.
Lhypokalimie, qui est frquemment associe
lusage des diurtiques, peut tre aggrave par
ladrnaline et potentialiser ainsi les troubles du
rythme. Pour les -bloquants, le problme est li
linhibition de la vasodilatation vasculaire compensatrice et donc une lvation de la tension artrielle avec bradycardie rflexe lorsquune injection
dadrnaline est associe. Chez ce type de patient,
ladrnaline est relativement contre-indique. En
pratique, il est recommand dutiliser des solutions
anesthsiques les plus faiblement doses en vasoconstricteurs. En fait, la pratique clinique a montr
que ladrnaline 1/100 000 une dose infrieure
0,04mg dans la solution anesthsique peut tre
utilise en toute scurit. La noradrnaline doit tre
carte. En ce qui concerne les antagonistes adrnergiques priphriques tels que la guanethidine et
la rserpine, ils peuvent aussi augmenter les effets
hypertenseurs de ladrnaline. En fait, les patients
sous ce type de traitements mdicamenteux peuvent aussi tolrer des concentrations ne dpassant
pas 0,04mg dadrnaline. Cependant, en cas de
doute, une administration de 1mL de lanesthsique avec adrnaline 1/100 000 avec un suivi
de la pression sanguine toutes les minutes durant
les 5 minutes qui suivent linjection peut tre ralise. Si aucun changement significatif de la pression
artrielle ne se manifeste durant cette priode, les
recommandations prcdentes seront alors suivies.
La phnothiazine et autres neuroleptiques antipsychotiques peuvent interagir avec ladrnaline
et provoquer hypotension et tachycardie rflexe.
Cependant, aucune manifestation de ce type na
t rapporte dans le cadre de la pratique des soins
dentaires. Chez les patients sous sympatholytiques
de type mthyldopa, l encore, des concentrations
ne dpassant pas 0,04mg dadrnaline peuvent
tre utilises dans les anesthsiques locaux.
Lassociation des inhibiteurs de la monoaminooxydase (IMAO) et des vasoconstricteurs, tout particulirement ladrnaline, a fait lobjet de dbats.
Ces inhibiteurs affectent avant tout la monoamine
oxydase qui rgule la noradrnaline relargue par
le systme nerveux sympathique. Ladrnaline nest
quun substrat pour la monoamine oxydase. Elle


nest pas potentialise par les IMAO car ces derniers sont prioritairement mtaboliss par les catchol-O-mthyltransfrases (COMT) et non par les
MAO. Ainsi, linhibition des MAO a peu deffet sur
le mtabolisme ou lactivit de ladrnaline qui doit
cependant tre utilise avec prudence. Bien quen
ce qui concerne les antidpresseurs tricycliques des
interactions avec ladrnaline ne peuvent se manifester qu doses leves dadrnaline, il est prudent
den restreindre les doses dadrnaline 0,04mg.
Lutilisation de cordonnets imbibs dadrnaline
racmique 8 % dans le cadre de la pratique de
la rtraction gingivale est discute en raison des
rsultats contradictoires issus des tudes. Compte
tenu que les concentrations de lordre de 100
300 g quivalent dadrnaline qui sont contenues
dans 2cm de cordonnet correspondent entre 3
9 carpules de solution anesthsique 1/100000,
il est concevable quelles puissent potentiellement
avoir des effets cardiovasculaires. Cependant, ces
effets peuvent varier en fonction notamment de la
concentration dadrnaline au sein du cordonnet, de
la dure de placement dans le sulcus, dune pathologie sulculaire pr-existante (gingivite, parodontite)
et/ou de limportance de la surface rtracte par le
cordonnet. Chez les patients exposs un risque
ventuel, il est prfrable dviter la mise en place de
ce type de cordonnet ou den limiter lutilisation.
Enfin, il faut savoir que la prsence dun vasoconstricteur ncessite quun conservateur de type sulfite, pouvant tre lorigine dallergie, soit associ
la fois lagent anesthsique et au vasoconstricteur. En cas dallergie, un anesthsique plus
concentr mais sans vasoconstricteur sera utilis.
Il est noter que lassociation cocaneadrnaline,
qui peut tre lorigine de troubles du rythme
pouvant tre fatal, doit conduire le praticien la
plus grande prudence. En cas de prise de cocane
par le patient ou en cas de suspicion, aucun soin
ne sera pratiqu dans les 6 24 heures.
ce jour, les diffrentes tudes ralises permettent
de conclure que ladrnaline associe aux anesthsiques locaux est sre et prsente peu, voire aucune
consquence hmodynamique chez le patient
prsentant une affection cardiovasculaire. Pour
certains auteurs, il est prfrable, chez le patient

Chapitre 2. Hypertension artrielle

33

hypertendu, que lanesthsie locale intresse un


cadran la fois, tout particulirement si le patient
prsente une atteinte dun organe expos cur
et/ou rein notamment. En cas dactes de longue
dure ncessitant de renouveler les injections, la
pression artrielle devrait tre prise toutes les 10
15minutes pendant toute la dure de lacte.
Chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires
et/ou sous AVK, lanesthsie locorgionale est
dconseille. Si elle est indispensable, linjection
ralise avec une aiguille < 27 gauges (0,4mm),
se fera lentement.
Anesthsie gnrale
En ce qui concerne lanesthsie gnrale, il faut
souligner que les mdications anti-hypertensives
sont potentialises par les anesthsiques gnraux et
peuvent tre lorigine dhypotension svre. Ainsi,
dune faon gnrale, il est prfrable de traiter les
patients hypertendus sous anesthsie locale ou locorgionale. Si une anesthsie gnrale simpose, elle
sera pratique par un praticien qualifi en raison des
risques svres dhypotension. Les anesthsiques
gnraux volatils halogns ne doivent pas tre utiliss avec ladrnaline. Lassociation thiopental et
halothane combine lutilisation danesthsiques
locaux adrnalins doit tre prudente.
Chez le patient sous anti-agrgants (cf. chapitre 25),
lintubation nasotrachale est dconseille.
Prcautions lgard du traitement
suivi par le patient
En gnral, il ny a pas de modification particulire apporter au traitement suivi par le patient.
Toutefois, il peut tre demand au praticien traitant de suspendre un mdicament anti-hypertenseur ou de le remplacer par un autre dans le cadre
du traitement de lsions buccales associes (ractions lichnodes, hyperplasie).
Par ailleurs, le praticien doit avoir lesprit que
les mdications anti-hypertensives peuvent tre
lorigine deffets secondaires et/ou dinteractions
mdicamenteuses. Ces effets et interactions sont
prsents dans le tableau 2-4.
Par exemple :
les bloquants adrnergiques peuvent causer bradycardie, insomnie ou masquer une hypoglycmie;

34

Pathologies cardiovasculaires

les inhibiteurs de lenzyme de conversion peuvent tre lorigine de rashs, de cphales et de


troubles du got;
les inhibiteurs adrnergiques peuvent induire
asthnie et xrostomie.
Enfin, certains agents anti-hypertenseurs sont
lorigine de nauses et vomissements ncessitant
une stimulation minimale des rflexes nauseux
durant les soins.
Prcautions lgard des troubles
de lhmostase et de la coagulation
En raison de llvation de la pression artrielle,
un saignement peropratoire est tout fait concevable pendant les procdures chirurgicales. Pour
limiter celui-ci, dans le cadre dinterventions invasives consquentes sous anesthsie gnrale, il est
dusage de pratiquer une anesthsie dite hypotensive. Celle-ci permet notamment de rduire le
volume sanguin perdu. Toutefois, dans le cadre de
soins sous anesthsie locale, cette mise en hypotension nest pas ralisable. Des prcautions simposent alors si une intervention agressive telle que
lavulsion totale des dents avec alvoloplastie est
programme et que le patient prsente une pression artrielle leve. Ceci est particulirement
le cas chez le patient hypertendu et qui est sous
anticoagulants et/ou sous anti-agrgants plaquettaires. Les prcautions gnrales et spcifiques
prendre chez le patient prsentant un trouble de
la coagulation et de lhmostase sont prsentes
dans le chapitre 25.

alimentaires telles que le chlorure de sodium et


lalcool; dagents chimiques et dorigine industrielle (plomb, mercure, thallium, sels de lithium)
et de substances illicites (cocane et ectasy).
Dans le cadre de la pratique quotidienne, les prcautions concernent essentiellement lusage des
vasoconstricteurs, des AINS et des sdatifs.
Lusage des vasoconstricteurs chez le patient hypertendu et/ou sous anti-hypertenseur est discut
ci-dessus dans le cadre des prcautions prendre
face lanesthsie.
Lusage prolong des AINS (2 3 semaines en prise
quotidienne) tels que libuprofen peut entraner
une diminution de lactivit des anti-hypertenseurs
notamment les IEC, les -bloquants et les diurtiques. Bien que quelques jours de prescription
aient peu ou pas dincidence, cet effet potentiel
doit tre pris en considration chaque fois quune
prescription dAINS titre dantalgique sera envisage. Un choix alternatif est souhaitable. En fait,
lindomthacine reprsente lAINS qui rduit le
plus les effets des anti-hypertenseurs.
Certains anti-hypertenseurs peuvent potentialiser
lactivit des sdatifs en particulier les barbituriques. Ces effets potentiels nen contre-indiquent
pas lutilisation, mais invitent une prescription
prudente ncessitant une rduction des doses
usuelles.

Prcautions lgard du risque infectieux


Les mesures universelles dhygine et dasepsie
doivent tre respectes pour rduire au minimum
le risque de transmission croise de pathologies
infectieuses bactriennes et/ou virales.

Prcautions lgard de pathologies


concomitantes et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (insuffisance rnale, diabte, etc.)
ncessite de prendre en plus les prcautions qui
sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications, ainsi que vis--vis des prescriptions qui
sinscrivent dans leurs traitements.

Prcautions dans le cadre de la prescription


De nombreuses substances, y compris mdicamenteuses, peuvent interfrer sur la tension
artrielle. Parmi les substances qui font lobjet
de prescription, il sagit notamment de la cortisone et des autres strodes, des strognes, des
AINS, de la phnylpropanolamine et de ses analogues, de la ciclosporine, de la carbamazpine,
des antidpresseurs. Il sagit aussi de substances

Prcautions dans le cadre de soins urgents


Il nexiste pas de consensus, ni professionnel ni
scientifique, concernant la dmarche suivre.
Les patients hypertendus contrls, les patients
prsentant une pr-hypertension et les patients
prsentant une hypertension de stade 2 sans complications systmiques associes peuvent recevoir
tous types de soins durgence, dans le respect des
prcautions prsentes ci-dessus.


En cas dhypertension de stade 1 avec complications systmiques associes, dhypertension de
stade 2 ou en cas de symptomatologie, les soins
durgence, auxquels seront associs un minimum
de stress, seront prfrentiellement raliss en
milieu hospitalier afin de bnficier dun environnement mdicalis appropri pour pallier toute
situation durgence mdicale. Les actes durgence
concernent en gnral les procdures permettant
de rduire ou supprimer la douleur, linfection
et les dysfonctions masticatoires. Ces procdures
prsentent des incidences physiologique et psychologique limites. Cest le cas par exemple de
lincision et du drainage dun abcs intra-oral.
Le risque mdical associ ce type de procdures
chez les patients prsentant une hypertension de
stade 2 doit tre infrieur au(x) risque(s) de complications secondaires au statut dhypertendu de
stade II du patient.
Dans tous les cas une valuation en continu de la
pression artrielle peropratoire simpose.
Autre(s) prcaution(s)
Lhypotension orthostatique ou posturale, dfinie
comme une chute de la pression artrielle rsultant du passage de la position de dcubitus la
position debout et qui peut aller jusqu la syncope suite une hypoperfusion crbrale, peut
avoir pour cause la prise dhypotenseur. Pour prvenir cette manifestation au fauteuil, le retour la
position debout se fera lentement en passant par
la position assise durant 30 60 secondes si ncessaire, en maintenant le patient lorsquil quittera le
fauteuil. Dans tous les cas, les changements brusques de position seront viter.
Les risques de saignement per- et/ou postopratoires consquents chez les patients hypertendus
nont jamais t confirms ou infirms. Cependant,
si des actes invasifs doivent tre raliss, une
hmostase locale doit tre pratique quel que soit
le statut mdical du patient.
Une attention particulire sera porte sur les toxicomanes (cf. chapitre 42) plus prcisment sur
ceux faisant usage de cocane qui est un puissant
hypertenseur et qui ncessitera denvisager les
soins quau minimum 6 heures aprs la dernire
prise. Certains auteurs prconisent dviter tous

Chapitre 2. Hypertension artrielle

35

vasoconstricteurs au moins durant les 24 heures


qui suivent la prise de cocane.
Il faut noter que lapne du sommeil, qui est caractrise par une obstruction partielle ou totale des
voies ariennes suprieures, contribue lhypertension et que lutilisation de dispositifs permettant lavance de la mandibule aide non seulement
la ventilation mais peut aussi rduire la pression
artrielle.
La dure de lacte constitue une autre variable
quil est ncessaire de prendre en considration
pour dcider du bien fond de raliser ou pas
un acte plus invasif chez le patient hypertendu.
En rgle gnrale, si le temps prvu est de lordre de quelques minutes (avulsion dune dent
prsentant une mobilit terminale), la procdure
pourra tre envisage. Si lacte doit tre plus long
(avulsion dune molaire mandibulaire prsentant
une pulpite), une prescription sera envisage et
le rendez-vous report ou programm en milieu
hospitalier.
Prcautions spcifiques
Patients diagnostiqus hypertendus
et dont la pression sanguine est contrle
Tous les soins buccodentaires peuvent tre raliss
chez ce type de patient, dans la mesure o sont
pris en compte les prcautions gnrales exposes
prcdemment, notamment en ce qui concerne la
rduction du stress et de lanxit, lusage appropri des vasoconstricteurs et la prise en considration des interactions mdicamenteuses et effets
indsirables potentiels.
Patients diagnostiqus hypertendus mais dont
lhypertension est peu ou non contrle
En cas dhypertension de stade I (pression systolique comprise entre 140 et 159mmHg ou pression diastolique comprise entre 90 et 99mmHg),
le patient en sera inform et il lui sera demand de
consulter. Tous les soins buccodentaires peuvent
tre raliss chez ce type de patient dans la mesure
o sont pris en compte les prcautions gnrales
exposes prcdemment, notamment en ce qui
concerne la rduction du stress et de lanxit,
lusage appropri des vasoconstricteurs et la prise

36

Pathologies cardiovasculaires

en considration des interactions mdicamenteuses et effets indsirables potentiels.


En cas dhypertension de stade II (pression systolique comprise entre 160 et 179mmHg ou pression
diastolique comprise entre 100 et 109mmHg), le
patient en sera inform et il lui sera demand de
consulter. Les soins de prophylaxie, les traitements
parodontaux et restaurateurs simples, lendodontie et les avulsions de routine pourront tre raliss dans lattente dun contrle mdical appropri.
Lusage des vasoconstricteurs sera limit de faon
compatible avec la possibilit du patient tolrer
un stress physique et motionnel.
En fait, en ce qui concerne lhypertension de stadeI
et lhypertension de stade II, elles ne reprsentent
pas un risque en tant que tel de complications cardiovasculaires peropratoires, condition davoir
valu le patient tout particulirement si un acte
complexe ou chirurgical est envisag. Cette valuation est destine identifier la prsence dune atteinte
ventuelle dun organe cible ou dune pathologie
cardiovasculaire indiquant un risque accru.
En cas dhypertension de stade III (pression systolique suprieure 180mmHg ou pression diastolique suprieure 110mmHg), le patient sera
immdiatement adress en milieu mdical et seuls
les soins durgence auxquels seront associs un
minimum de stress seront raliss dans lattente
dun contrle mdical satisfaisant. Il sagit le plus
souvent dactes destins soulager le patient dune
douleur, dune infection ou dune dysfonction de
la mastication. Ces actes prsentent en effet des
incidences physiologique et psychologique limites. Cest le cas par exemple de lincision et du
drainage dun abcs intra-oral. Le risque mdical
associ ce type de procdures chez les patients
prsentant une hypertension de stade III doit tre
infrieur au(x) risque(s) de complications secondaires au statut dhypertendu de stade III du patient.
Patients prsentant une hypertension
jusqualors ignore
Si le patient prsente une hypertension de stade I
(pression systolique comprise entre 140 et
159mmHg ou pression diastolique comprise
entre 90 et 99mmHg), et quaprs prise en
charge mdicale sa pression est contrle, tous les

soins buccodentaires pourront tre raliss dans la


mesure o seront pris en compte les prcautions
gnrales exposes prcdemment, notamment en
ce qui concerne la rduction du stress et de lanxit, lusage appropri des vasoconstricteurs et
la prise en considration des interactions mdicamenteuses et effets indsirables potentiels. Si, aprs
prise en charge mdicale, la pression nest pas ou
mal contrle ou si le patient na pas fait la dmarche de consulter, le patient sera inform et il lui
sera demand daller consulter ou de reconsulter.
Tous les soins buccodentaires pourront tre raliss
chez ce type de patient dans la mesure o seront
pris en compte les prcautions gnrales exposes
prcdemment, notamment en ce qui concerne la
rduction du stress et de lanxit, lusage appropri
des vasoconstricteurs et la prise en considration des
interactions mdicamenteuses et effets indsirables
potentiels.
Si le patient prsente une hypertension de stadeII
(pression systolique comprise entre 160 et
179mmHg ou pression diastolique comprise entre
100 et 109mmHg), et quaprs prise en charge
mdicale sa pression est contrle, tous les soins
buccodentaires pourront tre raliss dans la
mesure o seront pris en compte les prcautions
gnrales exposes prcdemment, notamment en
ce qui concerne la rduction du stress et de lanxit, lusage appropri des vasoconstricteurs et
la prise en considration des interactions mdicamenteuses et effets indsirables potentiels. Si, aprs
prise en charge mdicale, la pression nest pas ou
mal contrle ou si le patient na pas fait la dmarche de consulter, le patient sera inform et il lui
sera demand daller consulter ou de reconsulter.
Seuls certains soins non chirurgicaux soins de
prophylaxie, traitements parodontaux non chirurgicaux, actes de dentisterie restauratrice et dendodontie non chirurgicale pourront tre raliss
dans lattente dun contrle mdical appropri.
Si le patient prsente une hypertension de stadeIII
(pression systolique suprieure 180mmHg ou
pression diastolique suprieure 110mmHg) et
quaprs prise en charge mdicale sa pression est
contrle, tous les soins buccodentaires pourront
tre raliss dans la mesure o seront pris en compte
les prcautions gnrales exposes prcdemment,

Chapitre 2. Hypertension artrielle

notamment en ce qui concerne la rduction du


stress et de lanxit, lusage appropri des vasoconstricteurs et la prise en considration des interactions mdicamenteuses et effets indsirables
potentiels. Si, aprs prise en charge mdicale, la
pression nest pas ou mal contrle ou si le patient
na pas fait la dmarche de consulter, le patient sera
nouveau adress immdiatement en milieu mdical et seuls les soins durgence auquel est associ
un minimum de stress seront raliss dans lattente
dun contrle mdical satisfaisant. Il sagit dactes
destins soulager le patient dune douleur, dune

infection ou dune dysfonction de la mastication.


Ces actes prsentent en effet des incidences physiologique et psychologique limites. Cest le cas
par exemple de lincision et du drainage dun
abcs intra-oral. Le risque mdical associ ce type
de procdures chez les patients prsentant une
hypertension de stade III doit tre infrieur au(x)
risque(s) de complications secondaires au statut
dhypertendu de stade III du patient.
Les modalits de prise en charge du patient hypertendu dans le cadre de la pratique quotidienne
sont prsentes sous forme d'un algorithme dans

PAS < 120*


et PAD < 80*

Prise de la TA chez tout


nouveau patient et si
possible avant une
anesthsie locale

Pas de prise en charge


particulire

PAS > 120*


ou
PAD < 80*
Sdation
reprendre la TA
dans les 5 10 min

PAS 120159*
et PAD 8099*
Informer le patient
Raliser les soins
Adrnaline 0,4 mg
Adresser le patient

PAS > 160*


ou
PAD > 100*

Symptme de crise
hypertensive
(cphales, confusion,
douleur la poitrine,
troubles visuels)

Urgence
mdicale

Pas de symptmes

Soins lectifs

37

Soins urgents

Patient ASA I
Patient ASA IIIV Patient ASA I
> 10 METS
< 10 METS
> 4 METS
Raliser les soins
Pas de soins
Raliser les soins
en temps limit
invasifs
urgents en temps
Adrnaline 0,4 mg
limit
Adrnaline 0,4 mg

Patient ASA II-IV


< 4 METS
Soins limits aux
incision et drainage
et aux avulsions
Appeler le
praticien traitant

TA : Tension artrielle ; PAS : pression artrielle systolique ; PAD : pression artrielle


diastolique ; MET : quivalent mtabolique ; ASA : classification de la Socit amricaine
des anesthsistes.
* mmHg.

Fig. 2-3. Modalits de prise en charge du patient hypertendu dans le cadre des soins buccodentaires en pratique quotidienne.
Daprs Bavitz JB. Dent Clin North Am 2006.

38

Pathologies cardiovasculaires

la figure 2-3. Elle intresse le patient hypertendu


sans autre contre-indication mdicale.
Dans tous les cas, quand des soins buccodentaires
sont envisags chez un patient hypertendu, le praticien doit se poser les questions suivantes :
quelle est la tension artrielle actuelle du
patient?
quel est ltat de sant du patient?
le traitement est-il un traitement lectif ou
durgence?
lacte sera-t-il long et/ou invasif?
Stratgie globale des soins
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient hypertendu est rsume
dans lencadr 2-10.

Crise hypertensive au fauteuil


En cas de pousse hypertensive (PAS > 180mmHg
ou PAD > 110mmHg) au cabinet, qui se manifeste notamment par des cphales, des pistaxis,
des acouphnes et des sensations de vertige, les
soins seront immdiatement arrts. La conduite
tenir (encadr 2-11) consiste rechercher les
signes cliniques mettant en jeu le pronostic vital
(AVC, dissection aortique, infarctus du myocarde). Sil y a absence de signes, un repos de
quelques heures, une surveillance de la tension et
Encadr 2-10

Stratgie globale des soins en


pratique quotidienne chez le
patient hypertendu
Rduire le stress et/ou lanxit.
Donner des rendez-vous de prfrence le
matin et de courte dure.
Obtenir une excellente anesthsie locale
avec vasoconstricteur utilis prudemment
chez le patient sous -bloquants ou antagonistes adrnergiques.
Monitorer la pression artrielle pendant les
actes si le patient prsente une HTA de stade 2
(PAS 160mm Hg PAD 100mmHg).
viter les changements brusques de position pour viter lhypotension orthostatique.

Encadr 2-11

Conduite tenir en cas de crise


hypertensive au fauteuil
Arrt des soins.
Recherche de signes cliniques :
en labsence de signe :
repos,
surveillance de la TA,
administrer un vasodilatateur par voie
orale;
en prsence de signes :
appel pour prise en charge mdicale
immdiate en milieu spcialis,
surveillance des signes vitaux.

ladministration par voie orale dun vasodilatateur


seront prconiss. En prsence de signes, une prise
en charge mdicale en milieu spcialis adapte
la dfaillance doit tre immdiate.
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Chapitre 2. Hypertension artrielle

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Chapitre 3
Cardiopathie ischmique
symptomatique : angor
(angine de poitrine)
Les cardiopathies ischmiques rsultent dune
rduction en apport doxygne au niveau cardiaque.
Elles reprsentent un rel problme de sant publique car elles constituent la premire cause de dcs
aprs lge de 40 ans chez lhomme et aprs lge de
65 ans chez la femme dans les pays industrialiss. Sa
prvalence est denviron 2000/100000. Un tiers des
hommes et dix pour cent des femmes dveloppent
une maladie cardiovasculaire avant lge de 60 ans.
Chez lhomme, elles sont lorigine denviron 40 %
des dcs. En rgression depuis peu, elles sont de plus
en plus prsentes dans les pays sous-dvelopps.
Des facteurs de risque irrversibles (ge, sexe, antcdents familiaux) et rversibles (hypertension, tabagisme, hyperlipidmie, alimentation, exercice, stress,
obsit) sont associs aux cardiopathies ischmiques.
Lathrosclrosedesartrescoronaires(cf.chapitre 1)en constitue ltiologie majeure. Ces affections
cardiaques ischmiques peuvent tre longtemps
asymptomatiques. Lorsquelles deviennent symptomatiques, elles peuvent se manifester sur le plan
clinique sous forme de douleurs brves, cest le cas
de langor (ou angine de poitrine), ou prolonges,
cest le cas de linfarctus du myocarde. Langor
fait lobjet de ce chapitre, linfarctus du myocarde
est prsent dans le chapitre 4.

Gnralits
Classification et tiologie
Langor est lexpression dune ischmie myocardique temporaire, le plus souvent due une atteinte

athromateuse oblitrante des artres coronaires.


Lathrosclrose se manifeste le plus souvent au
niveau de la bifurcation des portions proximales
des vaisseaux coronaires. La formation de stries
est suivie de plaques qui se calcifient. Ces plaques
sont lobjet de fissures, de micro-hmorragies et
de thromboses pouvant causer une obstruction ou
une occlusion complte de la lumire coronaire.
Le plus souvent un vasospasme coronaire, pouvant
tre lorigine de petites embolies, se manifeste au
niveau du site de la lsion se traduisant par des
douleurs paroxystiques sigeant essentiellement
au niveau de la poitrine. Les problmes spcifiques lis lathrosclrose sont prsents dans le
chapitre 1.
Langor peut aussi se manifester en labsence
dobstruction coronaire comme dans le cas dhypertrophie svre du myocarde, de stnose ou
de rgurgitation aortique, dhyperthyrodisme ou
danmie svre.
Les conditions dapparition et la nature des manifestations dfinissent deux formes dangor (encadr 3-1) : la forme stable et la forme instable.
Lorsque les manifestations sont stables manifestations seulement lexercice, rmission induite par
le repos dans les 10 minutes, absence de changement
de la frquence, de la dure des symptmes et des
facteurs prcipitants dans les 2 mois prcdent ,
langor est dit stable. Elle se prsente sous forme
dpisodes douloureux occasionnels, en gnral
prdictibles, ne dpassant pas habituellement 15
20 minutes. Trois facteurs majeurs sont impli
qus : stnose athrosclrotique (rtrcissement des
artres coronaires), augmentation de la demande

42

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 3-1

Diffrentes formes dangine


de poitrine
Angine de poitrine stable : les manifestations, limites en dure, stables en termes
de frquence et/ou de svrit sont prdictibles et rtrocdent aprs arrt de la demande
mtabolique cardiaque ou par ladministration de trinitrine.
Angine de poitrine instable (syndrome de
menace) : il y a progression des manifestations ou apparition de celles-ci au repos avec
des symptmes plus svres.
Angine de Prinzmetal : elle est attribuable
un spasme des artres coronaires et se manifeste au repos.

en oxygne (exercice) et relargage de cathcholamines (stress). Quand langor se manifeste, une


stnose gale ou suprieure 70 % est prsume
tre prsente au niveau dau moins une artre.
Lexercice produit quant lui une augmentation
de la demande en oxygne du myocarde qui, en
raison de latteinte vasculaire, ne peut pas tre
satisfaite et se traduit par une ischmie. Le froid, la
chaleur, les repas consquents et lhumidit peuvent aussi prcipiter langor de faon indpendante
ou plus souvent en association avec lexercice. Le
stress psychologique est quant lui connu pour
provoquer des ischmies notamment silencieuses.
Lexcitation, la peur et les motions stimulent le
systme nerveux sympathique qui favorise le relargage de catcholamines augmentant la demande
en oxygne du myocarde, la frquence cardiaque
et la pression artrielle. Lischmie son tour stimule la production de catcholamines et un vritable cercle vicieux sinstaure.
Lorsque les manifestations progressent en termes
de frquence et/ou de svrit ou quelles apparaissent au repos, langor est dite instable et lon
parle de syndrome de menace. Cette forme, qui se
situe entre langine stable et linfarctus du myocarde, est de pronostic potentiellement grave. Par
ailleurs, il existe une forme particulire dite angine
de Prinzmetal, attribue un spasme des artres
coronaires et qui se manifeste essentiellement au
repos.

Langor est relativement rare chez ladulte ayant


moins de 35 ans, mais sa prvalence augmente
aprs cet ge. Bien que lhomme ait tendance
faire de langine un ge plus jeune que la femme,
les deux sont concerns avec un dbut vers 40
50 ans chez lhomme et aprs la mnopause chez
la femme.

Manifestations cliniques
La crise dangor, qui rsulte dune ischmie temporaire du myocarde, peut tre dclenche par de
nombreux facteurs : exercice, stress motionnel,
exposition au froid, repas copieux ou par dautres
facteurs augmentant les besoins en oxygne du
myocarde (fivre, tachycardie) ou diminuant lapport doxygne (monoxyde de carbone, anmie,
etc.). Dans tous les cas, les besoins en oxygne
du myocarde sont suprieurs aux apports. Les diffrents facteurs de risque dangor sont prsents
dans lencadr 3-2.
Les manifestations cliniques (encadr 3-3) sont
reprsentes par une douleur rtrosternale, une
lourdeur ou une pression irradiant au cou et/ou
la mandibule, aux paules et aux bras. Cette douleur dure 1 3 minutes si le stimulus est rduit ou
supprim. Apprhension, tachycardie, lvation
de la pression artrielle et sueurs accompagnent
le plus souvent la douleur. En gnral, la douleur
Encadr 3-2

Facteurs de risque dangor


Facteurs de risque irrversibles :
ge;
sexe;
antcdents familiaux de maladies cardio
vasculaires.
Facteurs de risque rversibles :
tabagisme;
dyslipidmie;
obsit;
exercice;
stress;
alimentation;
hypertension.

Chapitre 3. Cardiopathie ischmique symptom atique : angor (angine de poitrine)

Encadr 3-3

Manifestations cliniques
Douleur rtrosternale.
Lourdeur ou pression irradiante au cou et/
ou la mandibule, aux paules et aux bras.
Apprhension.
Tachycardie.
lvation de la pression artrielle.
Sudation.

cesse avec larrt du stimulus dclanchant. Le


repos et/ou ladministration de drivs nitrs
permettent une rmission de la douleur dans les
5 minutes. Dans linfarctus du myocarde (cf. chapitre 4), la douleur ne cesse pas avec larrt de
lexercice ni ladministration de vasodilatateurs.
Il existe une classification fonctionnelle, propose
par la Socit canadienne de cardiologie, internationalement utilise pour dfinir la svrit de
langor. Cette classification regroupe quatre classes
allant des symptmes les moins svres (classe I)
avec une symptomatologie seulement en prsence
dexercices physiques intensifs aux symptmes les
plus svres se manifestant au repos (classe IV).
Il est noter que lexamen physique dun patient
faisant de langor peut tre entirement normal.

Diagnostic
Le diagnostic dangor est le plus souvent pos
aprs interrogatoire mdical destin prciser :
les circonstances de survenue et de rmission,
cest--dire les facteurs qui dclenchent ou qui
mettent fin aux douleurs;
les caractristiques des douleurs : localisation,
dure, irradiations associes;
les effets de la trinitrine;
la prsence dun ou plusieurs facteurs de risque.
Toutefois, llectrocardiogramme, surtout sil est
enregistr au cours dune crise, permet de confirmer le diagnostic. Sinon, il faut le plus souvent
recourir un test de provocation, habituellement
une preuve deffort, parfois couple une scintigraphie myocardique au thallium 201. Si besoin,
le diagnostic est formellement confirm par la

43

coronographie. Elle est envisage en cas de gne


fonctionnelle consquente ou dpreuve deffort
positive. Elle est systmatique si la fonction ventriculaire gauche est altre.
En fait, les lments essentiels de diagnostic sont:
la douleur prcordiale habituellement prcipite par le stress ou lexercice, disparaissant
rapidement au repos ou par ladministration de
trinitrine;
les signes lectroradiographiques ou scintigraphiques dischmie durant la douleur ou lexercice;
lobstruction significative dune ou plusieurs
artres la coronographie.
Le diagnostic diffrentiel inclut dautres tiologies
cardiovasculaires : prolapsus de la valve mitrale,
pricardite et dissection de laorte, mais aussi des
tiologies non cardiovasculaires : spasme sophagien, sophagite, gastrite, embolie pulmonaire et
anxit.
Lorsque le diagnostic dangor est tabli, la svrit
doit tre value. Elle est fonction de la frquence
des manifestations, de leur stabilit, des facteurs
de risque associs et des facteurs dclenchants.
Ainsi, une classification en termes dangine lgre,
modre, svre ou instable permet non seulement de dfinir les stratgies thrapeutiques
mettre en place sur un plan mdical gnral, mais
aussi dorienter les prcautions prendre lors des
soins dentaires chirurgicaux et non chirurgicaux.
Le pronostic dpend du degr de stnose et du
nombre dartres coronaires atteintes. Il est hautement variable et imprvisible.

Traitement
Les objectifs du traitement sont de diminuer la
morbidit et la mortalit par infarctus du myocarde et de diminuer la frquence et lintensit des
manifestations douloureuses.
Le traitement (encadr 3-4) repose sur des mesures gnrales intressant le mode de vie du patient
et destines rduire les facteurs de risque, sur
des prescriptions mdicamenteuses si les mesures
gnrales savrent impossibles ou insuffisantes en
termes de symptomatologie et sur la revascularisation par angioplastie transluminale, par la mise en
place de stents ou par pontage coronarien.

44

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 3-4

Encadr 3-5

Traitement de langor

Mdicaments anti-angoreux

Mesures gnrales :
contrle du poids;
exercice physique;
restrictions alimentaires en sel, acides
gras saturs et cholestrol;
arrt du tabac;
contrle des pathologies lorigine dexa
cerbation.
Approches mdicamenteuses :
drivs nitrs;
b-bloquants;
antagonistes calciques;
anti-agrgants plaquettaires.
Revascularisation :
angioplastie coronaire transluminale per
cutane;
mise en place dun stent;
pontage coronarien.

Drivs nitrs
Action immdiate :
isosorbide dinitrate (Isocard);
trinitrine (Natispray, Trinitrine Laleuf).
Action prolonge : isosorbide dinitrate
(Isosorbide dinitrate, Langoran, Risordan).

Les mesures gnrales (rgles hyginodittiques


intressant le mode de vie du patient) concernent
le contrle du poids, lexercice physique, les restrictions alimentaires en sel, acides gras saturs
et cholestrol, larrt du tabac et le contrle des
pathologies lorigine dexacerbation, anmie,
hypertension, hyperthyrodisme.
Lapproche mdicamenteuse (encadr 3-5) fait
appel aux b-bloquants, aux antagonistes calciques, aux drivs nitrs et aux anti-agrgants
plaquettaires.
Les b-bloquants sont recommands en premire intention. En inhibant la stimulation des
rcepteurs b-adrnergiques, ils rduisent la frquence cardiaque et la force de contraction du
myocarde, diminuant ainsi la demande en oxygne. Ils sont efficaces aussi bien dans la prvention que dans le traitement de langine de
poitrine. Ils constituent la pierre angulaire du
traitement de langine de poitrine deffort. Les
b-bloquants non slectifs peuvent provoquer des
effets secondaires comprenant entre autres une
augmentation du tonus des muscles lisses des
vaisseaux causant la fois une vasoconstriction

b-bloquants
Acbutolol (Acbutolol, Sectral).
Atnolol (Tnormine).
Btaxolol (Kerlone).
Bisoprolol.
Cliprolol.
Mtoprolol (Lopressor, Seloken).
Nadolol.
Oxyprnolol (Trasicor).
Pindolol (Visken).
Propranolol (Avlocardyl, Hmipralon).
Timolol (Timacor).
Antagonistes calciques
Amolpidine (Amlor).
Bpridil (Unicordium).
Diltiazem (Bi-Tildiem, Diacor, Diltiazum,
Mono-Tildiem, Tildiem).
Flopidine (Flodil).
Nifdipine (Adalate).
Vrapamil (Isoptine).
Anti-agrgants plaquettaires
Aspirine :
actylsalicylate de lysine (Kardgic,
Cardiosolupsan);
acide actylsalicylique (Aspirine protect,
Aspirine UPSA).
Thinopyridines : clopidogrel; ticlopidine.

des vaisseaux priphriques et une contraction


des muscles lisses bronchiques. Ainsi, ces agents
non slectifs ne doivent pas tre prescrits chez le
patient asthmatique. De plus, ladministration
de sympathomimtiques tels que ladrnaline
peut se traduire par une augmentation significative de la pression artrielle chez le patient sous
b-bloquants non slectifs.

Chapitre 3. Cardiopathie ischmique symptom atique : angor (angine de poitrine)

Les antagonistes calciques (nifdipine, vrapamil, diltiazem, etc.) sont particulirement efficaces dans la prvention du spasme coronaire et
sont utiliss seuls ou en association avec les drivs nitrs ou les b-bloquants dans le traitement
de langor stable chronique. Les antagonistes
calciques agissent par relchement des muscles
lisses suite linhibition du flux membranaire
des ions calciques induisant une vasodilatation
des artres coronaires et priphriques. Les
dmes des membres infrieurs constituent les
effets secondaires les plus frquents des antagonistes calciques. Ils sont galement hypotenseurs et inotropes ngatifs.
Les drivs nitrs, par leurs effets veinodilatateurs, et un moindre degr artriodilatateurs,
diminuent la pression artrielle et le volume cardiaque rduisant ainsi la demande en oxygne
du myocarde. Des prparations sublinguale,
orale, topique (transdermique) et intraveineuse
particulirement efficaces sont disponibles. Les
formes sublinguales (comprims, ampoules,
spray) sont utilises aussi bien dans le traitement des crises que dans leur prvention. Ces
diffrentes formes sublinguales ont une dure
daction denviron 20minutes. Les formes orales (comprims, capsules) possdent une dure
daction denviron 8 heures. Les formes topiques ont des effets similaires. Leur avantage
est quelles ne sont pas soumises au mtabolisme hpatique. Les formes injectables sont
du domaine hospitalier. Des effets secondaires
cphales (caractristiques de ladministration
dune dose approprie de trinitrine lors du traitement dune attaque), tachycardie et hypotension sont associs lusage des drivs nitrs.
De plus, il existe selon la nature du traitement
(dure, posologie) une pharmacodpendance
qui ncessite des interruptions de traitement.
Lutilisation des drivs nitrs sinscrit dans un
traitement symptomatique. Ils ne ralentissent
pas, naltrent pas et ne rversent pas la progression de la maladie coronaire.
La prescription danti-agrgants plaquettaires
sinscrit dans le traitement de langor instable.
Laspirine sest rvle tre bnfique en diminuant lincidence des infarctus du myocarde.

45

Laspirine est aussi bnfique chez les patients


prsentant une angine de poitrine chronique
stable. La prise quotidienne (75 100mg
daspirine/j) est recommande chez ces
patients ou chez ceux prsentant un antcdent
dinfarctus du myocarde. En cas de contre-indication absolue, une thinopyridine (clopidogrel
et ticlopidine) produit des effets quivalents
laspirine. Plus rcemment, un antagoniste du
rcepteur membranaire plaquettaire IIb/IIIa,
labciximab a t dvelopp.
La revascularisation reprsente une option thrapeutique de langor stable ou instable tout
particulirement en cas dchec des traitements
mdicamenteux. Les diffrentes procdures
(cf. chapitre 13) sont langioplastie coronaire
transluminale percutane, la mise en place dun
stent ou le pontage coronarien.
Langioplastie coronaire transluminale percutane consiste la mise en place dun ballonnet
en regard de la stnose, quil faut gonfler pour
comprimer la plaque afin de restaurer le flux sanguin et donc de traiter lischmie. Cependant,
dans 30 % des cas un retour des symptmes se
manifeste dans les 6 mois qui suivent.
La mise en place de stents a t dveloppe pour
diminuer lincidence des rcidives. Il sagit de
mettre demeure, laide dun ballonnet, une
structure mtallique expansible au site de la
stnose. En fait, la prvention dune rcidive,
cest--dire dune nouvelle stnose, repose sur
la prescription per- et postopratoire dantiagrgants plaquettaires quil sera ncessaire de
prendre en considration. En outre, il existe
dautres mthodes dangioplastie, par laser ou
par artriectomie rotationnelle.
Le pontage coronarien constitue un autre
moyen efficace de contrler les symptmes
dans le traitement de langine instable et amliore le taux de survie chez certains patients. Il
doit tre envisag, en cas datteinte tri-tronculaire ou de stnose de lartre interventriculaire
antrieure. Deux sites donneurs de greffon sont
utilisables : la veine saphne et lartre mammaire interne.
Le repos sinscrit aussi dans le traitement de langine de poitrine. En cas de manifestation au cours

46

Pathologies cardiovasculaires

dune activit, le patient doit cesser son activit


et se reposer durant plusieurs minutes, ou davantage, jusqu cessation de la douleur. La trinitrine
doit aussi tre prise par le patient.

Complications
Infarctus du myocarde, insuffisance ventriculaire
gauche, troubles du rythme et dficience cardiaque
rsultent de labsence de traitement. Le pronostic
est bon aprs angioplastie ou pontage coronarien.
Il est beaucoup plus rserv chez les patients prsentant une capacit dexercice trs limite.

Manifestations buccales
Les manifestations buccales (encadr 3-6) sont de
deux types : les unes sont douloureuses, les autres
sont la consquence des mdications ou des complications associes.
Le plus souvent, il sagit de manifestations douloureuses dentaires et maxillaires qui sont associes
lischmie des artres coronaires. Dans certaines
circonstances, le patient rapporte des brlures au
niveau de la langue et du palais dur. Toutes ces
douleurs sont gnralement simultanes la douleur thoracique.
Les manifestations buccales associes aux mdicaments sont fonction de la nature des mdications
prescrites au patient :
soit pour traiter langine par elle-mme :
les drivs nitrs se manifestent principalement
par des brlures au sige des muqueuses en cas
dadministration sublinguale,
les inhibiteurs calciques peuvent induire hyperplasie et fibrose gingivales;
soit pour traiter les manifestations, les complications ou les facteurs de risque associs : hypertension, anmie, hyperthyrodisme Par exemple,
dans le cadre du traitement de lhypertension,
certains mdicaments anti-hypertenseurs peuvent tre lorigine de manifestations buccales
(cf. chapitre 2), il sagit essentiellement :
de lsions dorigine allergique et de ractions
lichnodes, localises sur la langue, les lvres et
les muqueuses buccales. Ces lsions, qui ne sont

Encadr 3-6

Manifestations buccales
associes langor et aux
traitements mdicamenteux
Manifestations buccales associes langor
Manifestations douloureuses maxillaires asso
cies lischmie des artres coronaires en
gnral simultanes la douleur thoracique.
Brlures linguale et palatine.
Manifestations buccales associes aux
traitements mdicamenteux de langor
Soit pour traiter langine elle-mme :
drivs nitrs : brlures au sige des muqueuses en cas dadministration sublinguale;
antagonistes calciques :
hyperplasie,
fibrose gingivale,
xrostomie;
b-bloquants :
troubles du got,
ractions lichnodes.
Soit pour traiter les manifestations, les complications ou les facteurs de risque associs :
lsions dorigine allergique et lichnodes
linguale, labiale et jugale;
xrostomie;
gingivorragies;
hyperplasie gingivale douloureuse et hmor
ragique.

pas diffrenciables du lichen plan, disparaissent


larrt du traitement,
de xrostomie exposant aux candidoses et autres
surinfections, aux caries et des troubles du got,
de retard de cicatrisation et de gingivorragies,
dhyperplasie gingivale souvent sige dinflammation chronique, pouvant tre douloureuse et
hmorragique.

Problmes potentiels
en pratique quotidienne
Les problmes potentiels poss en pratique quotidienne sont prsents dans lencadr 3-7.

Chapitre 3. Cardiopathie ischmique symptom atique : angor (angine de poitrine)

Encadr 3-7

Problmes potentiels poss


en pratique quotidienne par
le patient angoreux
Le stress et lanxit associs aux soins peuvent prcipiter une crise dangor, un infarctus
du myocarde ou une mort subite.
Lusage excessif des vasoconstricteurs peut
induire une lvation dangereuse de la pression
artrielle chez les patients sous -bloquants
non slectifs.
Les patients sous aspirine ou autres antiagrgants plaquettaires peuvent faire lobjet
de saignement excessif.
Dans la priode qui fait suite la mise en
place dun stent, un risque dartrite ayant
pour origine une bactrimie associe aux
soins buccodentaires doit tre considr.

Identification et valuation
en pratique quotidienne
Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont essentiellement pour objectifs de
dtecter les patients prsentant de langine de
poitrine, den prciser le type, la svrit, la stabilit, les risques et complications potentiels associs y compris aux traitements et de prvenir une
urgence mdicale durant les soins au fauteuil chez
le patient faisant de langor et/ou dviter toute
exacerbation de la pathologie du patient.

Modalits
En raison des complications pouvant survenir au
fauteuil, il est indispensable didentifier ce type de
patients avant dentreprendre des soins. Il est aussi
indispensable de dterminer les actes pouvant tre
tolrs par le patient. Il faut rappeler que, parmi
les facteurs prdictifs de risque cardiaque chez le
patient prsentant une cardiopathie, langine instable est un facteur de risque majeur et langine
stable un facteur prdictif intermdiaire.
De plus, en raison des effets secondaires associs certaines mdications sinscrivant dans le

47

traitement de langine de poitrine, il est indispensable de connatre la nature des traitements suivis
par les patients.
Lenqute mdicale est dterminante aussi bien en
ce qui concerne les signes et les symptmes quen
ce qui concerne : les mdicaments pris par le patient
(nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions potentielles), la dtermination de la svrit
et les complications ventuelles associes. Les questions essentielles poser sont : depuis quand avezvous des manifestations (attaques) angineuses? ces
manifestations sont-elles frquentes? quand a eu
lieu la dernire manifestation ? y a-t-il eu des changements dans la frquence de ces manifestations?
quand une manifestation se prsente, comment
la rsolvez-vous? dans quelle mesure, si tel est le
cas, tes-vous amen restreindre vos activits? des
crises se manifestent-elles au repos? Ces diffrentes
questions permettent de dterminer si le patient
prsente une angine stable ou instable.
Ainsi, la dtection et lidentification des patients
faisant de langor en pratique quotidienne
(encadr 3-8) reposent essentiellement sur un
questionnaire mdical prcis qui doit permettre
de connatre la frquence des attaques, la nature
du traitement suivi et les conditions dapparition (repos, exercice, stress, etc.) mais galement
lexistence dun diagnostic dj pos, la prsence
de signes et symptmes, la prise ventuelle de
mdicaments titre thrapeutique ou prventif et
les informations prises auprs du praticien traitant,
Encadr 3-8

Identification et valuation
en pratique quotidienne
du patient angoreux
Chez le patient angoreux diagnostiqu :
questionnaire mdical (frquence, conditions dapparition;
prise dinformations auprs du praticien
traitant.
Chez le patient non diagnostiqu et suspect de faire de langor :
prsence de signes et symptmes;
consultation mdicale pour diagnostic et,
si ncessaire, traitement.

48

Pathologies cardiovasculaires

si un diagnostic a t tabli et un traitement mis


en place.
Chez le patient diagnostiqu, cette valuation
est essentiellement destine prciser la svrit
de langor ainsi qu connatre la nature du traitement. Chez le patient non diagnostiqu, toute
suspicion entranera une consultation mdicale
pour diagnostic et si ncessaire traitement.
Selon la classification labore par la Socit
amricaine des anesthsistes (ASA), les patients
prsentant une angine stable appartiennent la
classe II/III; les patients prsentant une angine
de Prinzmetal appartiennent la classe III et les
patients prsentant une angine instable appartiennent la classe IV. Il faut rappeler que les patients
appartenant la classe ASA II sont considrs
comme ayant une affection systmique lgre
modre, stable, ncessitant la prise de prcautions
mineures au cours des soins ainsi quune rduction du stress. Les patients classs ASA III sont
considrs comme ayant une affection systmique
svre ncessitant la prise de prcautions au cours
des soins, une exposition minimale au stress ainsi
quune consultation mdicale. Les patients classs
ASA IV sont considrs comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise
et qui reprsente un risque vital. Une consultation
mdicale simpose et le traitement, qui ncessite
des prcautions strictes, doit tre ralis en milieu
hospitalier.

Catgories de patients
pouvant tre rencontrs
en pratique quotidienne
L valuation dcrite ci-dessous associe la classification fonctionnelle de la Socit canadienne de
cardiologie permet de reconnatre quatre classes de
svrit dangine :
classe I : pas de limitation des activits physiques
ordinaires (marcher ou monter des escaliers ne
provoque pas de manifestations);
classe II : prsence dune lgre limitation vis-vis des activits ordinaires (des manifestations
sont prsentes en cas de marche rapide, lors de
la monte descaliers);

Encadr 3-9

Catgories de patients pouvant


tre rencontrs en pratique
quotidienne
Patient sans risque :
Pas de limitation aux activits ordinaires.
Patient prsentant un risque faible :
Des manifestations sont prsentes vis--vis
des activits ordinaires.
Patient prsentant un risque modr :
Des manifestations marques sont prsentes
vis--vis des activits ordinaires.
Patient prsentant un risque svre :
Incapable de faire quelques types dexercices
que ce soit.

classe III : limitation marque aux exercices


ordinaires (manifestations au cours de la marche, par exemple);
classe IV : incapacit faire tout type dexercice physique. Les manifestations sont prsentes
mme au repos.
Ces quatre classes permettent de dfinir quatre
catgories de patients pouvant tre rencontres en
pratique quotidienne (encadr 3-9) :
patient sans risque, appartenant la classe I;
patient prsentant un risque faible, appartenant
la classe II;
patient prsentant un risque modr, appartenant la classe III;
patient prsentant un risque svre, appartenant
la classe IV.

Prise en charge
en pratique quotidienne :
prvention des problmes
et prcautions prendre
Prvention des problmes
Les modalits de cette prvention, qui ncessitent
de distinguer langor stable reprsentant un risque
intermdiaire, voire bas dans certaines conditions,
de langor instable reprsentant un risque majeur,
sont prsentes dans lencadr 3-10.

Chapitre 3. Cardiopathie ischmique symptom atique : angor (angine de poitrine)

Dans le cas de langor stable, la prvention des


problmes lors de soins lectifs repose sur les
conditions suivantes :
rendez-vous de courte dure;
positionnement confortable du patient;
rduction du stress;
enregistrement avant lacte des signes vitaux;
dosage limit des vasoconstricteurs;
contrle per- et postopratoire de la douleur;
drivs nitrs disponibles au fauteuil avec administration prventive ventuelle (0,3 0,6mg)
avant dinitier les soins;
si le patient est sous aspirine, un saignement
est normalement contrlable par des mesures
locales;
si le patient est porteur dun stent, une prophylaxie antibactrienne peut tre prconise dans
le cas dun acte potentiellement lorigine dun
saignement significatif (bactrimie) seulement
dans les 6 8 semaines qui suivent la mise en
place du stent;
certains auteurs prconisent que les soins soient
raliss sous monitoring de loxygnation du
sang priphrique et du pouls, aprs prise de la
pression artrielle pralable lacte.
Dans le cas de langor instable, les soins dans la
mesure du possible doivent tre reports. En cas
dimpossibilit, ils seront raliss en milieu hospitalier, sous sdation, aprs administration prventive de trinitrine, mise en place dune perfusion
et sous monitoring (oxymtre de pouls, lectrocardiogramme, mesure de la pression artrielle). Il
sera fait un usage prudent des vasoconstricteurs.
La prvention reposera sur la recherche dventuelles complications associes, la prise en considration de chacune delles, la prise de prcautions qui
leur sont spcifiques et la prise en considration
des ventuels traitements suivis. Le patient suspect de faire de langine de poitrine sera adress
pour valuation et, si ncessaire, traitement.
En 2002, lAssociation amricaine de cardiologie
et le Collge amricain de cardiologie ont publi
des recommandations pour lvaluation cardiovasculaire propratoire des patients devant faire
lobjet dune intervention chirurgicale non cardiovasculaire. Ces recommandations sont en fait
destines aux praticiens impliqus dans les soins

49

Encadr 3-10

Prvention des problmes


potentiels poss en pratique
quotidienne par langor
Dans tous les cas, la prvention repose au moins
sur les questions suivantes :
Depuis quand avez-vous des manifestations
(attaques) angineuses?
Les manifestations sont-elles frquentes?
Quand a eu lieu la dernire manifestation?
Y a-t-il eu des changements dans la frquence de ces manifestations?
Quand une manifestation se prsente, comment la rsolvez-vous?
Des crises se manifestent-elles au repos?
Dans quelle mesure, si tel est le cas, tes
vous amen restreindre vos activits?
Angor instable
Les soins lectifs seront remis ultrieurement.
En cas de ncessit de soins, ils seront raliss en concertation avec le praticien traitant
et seront de prfrence faits en milieu hospitalier surtout si un monitoring (lectrocardiogramme, oxymtre de pouls) simpose.
Dans tous les cas, une administration prventive de trinitrine sera pratique et lusage
de vasoconstricteur sera prudent en termes de
posologie et de modalits dadministration.
Angor stable
Les soins lectifs peuvent tre raliss en prenant en considration les modalits ci-aprs :
rendez-vous de courte dure;
rduction du stress et de lanxit;
usage prudent des vasoconstricteurs en termes de posologie et de modalits dadministration. Ne pas insrer au niveau gingival des
matriaux contenant de ladrnaline;
trinitrine disponible au fauteuil;
sassurer dun contrle per- et postopratoire de la douleur;
contrle, par des mesures locales, dun
ventuel saignement excessif chez le patient
sous aspirine;
une antibioprophylaxie peut tre envisage
si un saignement est attendu lors de lacte
aprs mise en place dun stent coronaire dans
les 6 8 semaines prcdentes.

50

Pathologies cardiovasculaires

pr-, per- et postopratoires de patients devant


faire lobjet dune intervention chirurgicale non
cardiaque. Cependant, ces recommandations
peuvent tre utiles pour le chirurgien-dentiste
dans lvaluation du risque darythmies, dinfarctus du myocarde, dinsuffisance cardiaque et de
dcs chez les patients devant recevoir des soins
buccodentaires. Les informations prsentes
dans les encadrs 3-11, 3-12 et 3-13 peuvent
en effet tre utilises par le praticien pour aider
la dtermination des risques chez des patients
Encadr 3-11

Stratification des pathologies


augmentant les risques
cardiovasculaires peropratoires(1)
Pathologies risque majeur
Syndrome coronarien instable.
Infarctus du myocarde aigu ou rcent.
Angine instable ou svre.
Insuffisance cardiaque dcompense.
Arythmies :
bloc auriculoventriculaire;
arythmie ventriculaire symptomatique
associe une pathologie cardiaque;
arythmie supraventiculaire.
Affection valvulaire svre.
Pathologies risque intermdiaire
Angine lgre.
Antcdent dinfarctus.
Antcdent dinsuffisance cardiaque ou
insuffisance compense.
Diabte.
Insuffisance rnale.
Pathologies risque mineur
ge avanc.
ECG normal.
Rythme autre que sinusal.
Capacit fonctionnelle faible.
Hypertension non contrle.
Antcdent daccident crbral.
Daprs Steinhauer T et al. Risk stratification
and dental management of the patient with cardiovascular diseases. Part 2 : oral disease burden and
principles of dental management. Quintessence Int
2005; 36: 209-27.
(1)

prsentant diffrents types de pathologies cardiovasculaires pouvant faire lobjet de srieuses


complications durant ou aprs des soins buccodentaires. Lencadr 3-11 stratifie les risques
(majeurs, intermdiaires et mineurs) selon la
pathologie prsente. Par ailleurs, laptitude dun
patient raliser certaines activits physiques peut
tre aussi utilise pour valuer les risques associs
une intervention chirurgicale autre que cardiovasculaire. Lvaluation de la capacit fonctionnelle et des risques cardiovasculaires des patients
travers leurs aptitudes raliser des activits du
quotidien est corrle la consommation doxygne associe aux tests dvaluation de la fonction
cardiaque. La capacit fonctionnelle peut tre
exprime en termes dquivalents mtaboliques.
Elle est considre comme excellente quand elle
est suprieure 10quivalents mtaboliques, ce
qui correspond la pratique dun sport intense :
Encadr 3-12

Niveau dnergie(1) estime


ncessaire diffrentes activits(2)
nergie comprise entre 1 et 4 METS :
prendre soin de soi-mme;
shabiller;
salimenter;
marcher sur le plat une vitesse de 3
5km/h;
faire des travaux mnagers lgers (vaisselle, poussire).
nergie comprise entre 4 et 10 METS :
monter un escalier;
marcher sur le plat une vitesse de 7km/h;
courir une courte distance;
faire des travaux mnagers importants
(frotter les sols, dplacer les meubles);
participer des activits de dtente
modres : golf, danser, tennis en double,
baseball, football.
nergie suprieure 10 METS :
pratiquer des sports intenses (natation, ski,
tennis).
Exprime en quivalent mtabolique (MET).
Daprs Rhodus NL, Little JW. Dental management of the patient with cardiac arrythmias :
an update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2003; 96: 659-68.

(1)
(2)

Chapitre 3. Cardiopathie ischmique symptom atique : angor (angine de poitrine)

Encadr 3-13

Stratification des risques


cardiaques combinant la fois
dcs et infarctus du myocarde
associs des actes chirurgicaux
extracardiaques(1)
lev (cest--dire risque souvent > 5 %)
intervention majeure chez le sujet g;
chirurgie aortique et autre chirurgie vasculaire majeure;
chirurgie vasculaire priphrique;
interventions associant des pertes de fluides
et/ou de sang consquentes.
Intermdiaire (cest--dire risque
gnralement < 5 %)
endarteriectomie;
chirurgie de la face et du cou;
chirurgie intrathoracique et intrapritonale;
chirurgie orthopdique;
chirurgie de la prostate.
Faible (cest--dire risque
gnralement <1%)
endoscopie;
procdures superficielles;
chirurgie mammaire;
chirurgie de la cataracte.
Daprs Rhodus NL, Little JW. Dental management of the patient with cardiac arrythmias :
an update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2003; 96: 659-68.

(1)

ski, tennis, natation, football, bonne quand elle


est comprise entre 7 et 10 quivalents mtaboliques, modre quant elle est comprise entre 4 et 7
quivalents mtaboliques et limite quand elle est
infrieure 4quivalents mtaboliques. Lnergie
ncessaire estime pour shabiller, salimenter,
marcher sur le plat une vitesse de 3 5km/h,
faire le mnage est dun minimum de 1quivalent mtabolique. Marcher 7km/h, monter
un escalier, courir une courte distance, raliser
des travaux (dplacer ou porter des meubles) ou
participer une activit sportive modre (tennis en double, danse, golf) correspond au moins
4 quivalents. Cette mthode dvaluation
de la capacit fonctionnelle constitue un aspect

51

important de lvaluation des risques cardiovasculaires vis--vis de procdures non chirurgicales


et par extension lvaluation de laptitude physique et motionnelle du patient devant faire lobjet de soins dentaires. Un patient qui est class
risque lev en raison de facteurs de risque cardiovasculaire, mais qui est asymptomatique et
qui court 30min/j, ne ncessite pas dvaluation
complmentaire avant dentreprendre des soins
buccodentaires. linverse, un patient avec une
vie sdentaire, sans antcdents cardiovasculaires
mais prsentant des signes cliniques suggrant un
risque cardiaque (dyspne, fatigue, douleur de
poitrine lexercice) doit bnficier dune valuation mdicale propratoire.
Lencadr 3-12 liste les activits regroupes
selon le niveau dnergie (exprime en quivalent mtabolique) ncessaire pour les raliser. Les
patients qui ne peuvent raliser que des activits
dquivalent mtabolique compris entre 1 et 4
sont risque lev de dvelopper des arythmies,
un infarctus du myocarde, une insuffisance cardiaque ou de dcder. Les patients qui peuvent
raliser des activits dquivalent mtabolique
compris entre 4 et 10 sont risque moins lev
(risque intermdiaire) et les patients qui peuvent raliser des activits dquivalent mtabolique suprieur 10 sont faible risque. Dans le
cadre des soins buccodentaires, un patient qui ne
peut raliser que des activits dquivalent mtabolique compris entre 1 et 4 doit tre considr
comme susceptible de faire lobjet dun accident
cardiovasculaire durant certains types de soins.
Une consultation mdicale simpose avant denvisager tous types de soins. Les risques cardiaques
(risques darythmies, dinfarctus du myocarde,
dinsuffisance cardiaque, dcs) associs diffrentes interventions chirurgicales autres que cardiovasculaires sont prsents dans lcf. encadr
3-11 sous les rubriques : levs (risques souvent
suprieur 5 %), intermdiaires (risques en gnral infrieurs 5 %) et faibles (risques en gnral
infrieur 1 %). Ainsi, selon cette classification,
la plupart des soins buccodentaires sont classer
dans le groupe faibles risques auquel est associ
un risque cardiaque infrieur 1 %. Cependant,
certains actes chirurgicaux (chirurgie buccale et
chirurgie parodontale) pourraient sinscrire dans
la catgorie risque intermdiaire.

52

Pathologies cardiovasculaires

Comme prsentes dans lencadr 3-11, langine


instable et langine svre sont des pathologies
risques cardiovasculaires dinfarctus, dinsuffisance
cardiaque et de dcs peropratoires majeurs.
Langine lgre est considre comme facteur de
risque cardiovasculaire intermdiaire.

Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au
patient :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient fait de langor;
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique;
lorsque le patient sujet langine de poitrine na
pas consult dans lanne qui prcde ou lorsque,
prsentant plusieurs facteurs de risque, il na pas t
valu mdicalement dans lanne qui prcde.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
en cas dincertitude sur ltat de sant du patient
ou chez le patient diagnostiqu pour connatre
prcisment son tat de sant, la svrit de laffection, les complications ventuelles associes,
la nature du traitement suivi par le patient y
compris les prescriptions et les posologies en cas
de traitement mdical;
pour dfinir, selon la nature des soins envisags,
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s);
lorsque dautres pathologies sont prsentes et/
ou lorsque le patient est polymdiqu.
Prcautions lgard de lanxit et du stress
Le contrle de lanxit et la rduction du stress
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien (encadr 3-14). En effet, une
des causes essentielles de crise dangine de poitrine
au fauteuil est la tachycardie provoque par la peur
et la douleur. Le contrle et la rduction du stress
ncessitent une excellente mise en confiance du
patient non seulement lgard du praticien mais
aussi du personnel. Le patient sera encourag

Encadr 3-14

Prcautions lgard de lanxit


et du stress
tablir une relation de confiance et dattention avec le patient.
Discuter des apprhensions et des peurs du
patient.
viter des rendez-vous longs et stressants.
Pratiquer, si ncessaire, une sdation per
opratoire par voie orale (benzodiazpines)
ou par inhalation.
Reporter le rendez-vous si ncessaire.

sexprimer et le praticien sera lcoute des questions et des interrogations du patient.


Chez la plupart des patients, lanxit peut tre
rduite par une prmdication sdative. Les benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam),
qui ont des effets limits sur le systme cardiovasculaire, constituent le meilleur choix dans le
cadre dune sdation pharmacologique par voie
orale chez le patient qui prsente des complications cardiovasculaires associes. Lapproche
recommande consiste en une prise la veille au
coucher et une autre une heure avant le rendezvous. Comme pour toute prescription, la dose est
fonction de la molcule choisie, de lge et du
poids du patient. Cependant, la meilleure sdation peropratoire est assure par linhalation de
protoxyde dazote. En effet, le protoxyde dazote,
qui na aucune incidence sur le systme cardiocirculatoire, est reconnu, aussi bien par la communaut scientifique que mdicale, comme tant un
excellent anxiolytique particulirement appropri
ce type de patients. Trs efficace, la sdation par
voie intraveineuse, qui nest pas contre-indique,
ncessite quant elle un monitoring complet des
fonctions cardiaque et ventilatoire.
Les soins, si possible, seront de courte dure. Une
dure de 30 minutes maximum est souhaitable.
Chez le patient prsentant de lhypertension, tant
donn que llvation de la pression sanguine est
associe aux heures qui suivent le rveil avec un pic
en milieu de matine, des rendez-vous sont prfrables laprs-midi. Les manifestations de la fluctuation
de la pression sanguine, qui est associe un rythme
diurne, sont moins vraisemblables laprs-midi. De

Chapitre 3. Cardiopathie ischmique symptom atique : angor (angine de poitrine)

plus, du fait que les accidents cardiovasculaires ont


une incidence plus leve pendant les heures matinales, les traitements seront viter tt le matin
mais aussi en fin daprs-midi ou le soir quand la
fatigue et le stress sont plus consquents.
Le patient sera revu ultrieurement en cas de
manifestations dapprhension, de peur ou danxit pendant les soins.
Il est ncessaire que loxygnation du patient
soit satisfaisante. Pour ce faire, une canule nasale
assurera un apport de 2 4 L/minute si le patient
nest pas dj sous sdation par inhalation dun
mlange de protoxyde dazote et doxygne. La
position semi-assise est la plus approprie chez le
patient sujet langine de poitrine.
Il est important de limiter la sdation afin quelle
ne soit pas trop profonde et que le patient puisse
tout fait tre apte rapporter toute manifestation angineuse.
Le contrle efficace de la douleur postopratoire
doit tre considr.
Prcautions dans le cadre
de lanesthsie
Lanesthsie doit tre efficace pour un bon
contrle de la douleur qui est lorigine de tachycardie elle-mme cause de crise dangor. Comme
pour tout patient prsentant une affection cardiovasculaire, ladministration des anesthsiques, tout
particulirement au cours des anesthsies locales,
doit se faire avec prudence.
Lutilisation des vasoconstricteurs nest pas
contre-indique (cf. chapitre 2), mais il est recommand den limiter la dose 0,04mg dadrnaline, ce qui correspond 2 carpules 1/100000
ou 4 carpules 1/200000. Dans tous les cas,
une aspiration avant injection doit tre ralise
pour sassurer que cette dernire nest pas intravasculaire. De plus, cette injection se fera lentement. Lusage des vasoconstricteurs est exclu
chez les patients non contrls ou sujets des
troubles du rythme. Lusage de doses excessives
dadrnaline chez les patients sous -bloquants
non slectifs peut prcipiter une lvation dangereuse de la pression artrielle. L encore, il est
ncessaire de respecter les dosages dadrnaline
et les modalits dadministration. Lutilisation

53

de cordonnets imbibs dadrnaline racmique


8 %, dans le cadre de la pratique de la rtraction gingivale, est discute en raison des rsultats
contradictoires issus des diffrentes tudes ralises (cf. chapitre 2). Chez le patient appartenant
la classe IV, les vasoconstricteurs, en raison des
troubles du rythme potentiellement prsents,
sont contre-indiqus.
Chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires et/ou sous AVK, lanesthsie locorgionale
est dconseille. Si elle est indispensable, linjection ralise avec une aiguille < 27 gauges
(0,4mm) se fera lentement. En cas danesthsie
gnrale, cest lintubation nasotrachale qui est
dconseille.
Prcautions lgard du traitement
suivi par le patient
Rappelons que le traitement mdical fait appel aux
drivs nitrs, aux -bloquants, aux antagonistes
calciques et aux anti-agrgants plaquettaires.
Vis--vis des drivs nitrs, il ny a pas de modification particulire apporter au traitement suivi
par le patient. Au contraire, le patient angineux
sous traitement base de drivs nitrs sera invit
amener sa trinitrine chaque consultation. Une
administration pourra tre ralise selon le cas,
soit titre prventif, soit titre thrapeutique.
Concernant les -bloquants, il faut souligner que
lusage de doses excessives dadrnaline, chez les
patients sous -bloquants non slectifs, peut prcipiter une lvation dangereuse de la pression
artrielle.
Il sera aussi ncessaire de prendre les prcautions
adaptes aux traitements qui peuvent tre associs
langine de poitrine, lhypertension, les troubles
du rythme
Certains mdicaments, en raison de leurs effets
secondaires, peuvent interfrer sur les soins. Par
exemple, les drivs nitrs peuvent tre lorigine dhypotension et de syncope; les vasodilatateurs y compris les drivs nitrs peuvent tre
lorigine de cphales et/ou de tachycardie; les
-bloquants sont lorigine de bradycardie et de
fatigue, ils peuvent aussi masquer une hypoglycmie; les inhibiteurs calciques peuvent tre aussi
lorigine de cphales.

54

Pathologies cardiovasculaires

noter que la ticlopidine peut tre lorigine


dune neutropnie aigu.
Dans tous les cas, si des modifications du traitement savrent rellement ncessaires, elles sont
de la responsabilit du praticien prescripteur gnraliste ou cardiologue.
Prcautions lgard des toubles
de lhmostase et de la coagulation
Les patients sous aspirine ou autres anti-agrgants
plaquettaires (clopidogrel, ticlopidine), qui
sinscrivent dans le cadre du traitement de langine mais aussi dans le cadre de la mise en place
dun stent destin largir la lumire vasculaire
et dans la prvention dune re-stnose, peuvent
faire lobjet de saignements. Chez ces patients
sous aspirine ou autre anti-agrgant plaquettaire,
les recommandations (exposes galement dans le
chapitre25) sont les suivantes :
patients sous doses anti-agrgantes daspirine
comprises entre 75 et 325mg :
valuation propratoire (interrogatoire mdical, examen clinique, recherche de facteurs
aggravants, apprciation et tendue de lacte
invasif),
contact ventuel avec le praticien traitant,
prise en charge ambulatoire sauf si traitement
associ interfrant aussi sur lhmostase ou sil
y a une autre anomalie de lhmostase ou que
la pathologie sous-jacente nest pas stabilise
ou sil y a un haut risque hmorragique,
poursuite du traitement anti-agrgant qui
ne contre-indique pas la chirurgie buccale
(dento-alvolaire, implantaire ou parodontale) sous anesthsie locale. Lanesthsie locorgionale est dconseille sauf si indispensable
(injection lente avec diamtre externe de
laiguille < 27 gauges [0,4mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est dconseille,
hmostase locale rigoureuse systmatique,
conseils postopratoires et modalits suivre
remises (par crit) au patient,
visite de contrle postopratoire dans les 24
48 heures,
si complications hmorragiques postopratoires : reprise chirurgicale de lhmostase (rvision plaie et hmostase);
patients sous autre anti-agrgant plaquettaire
(clopidogrel, ticlopidine...) : poursuite du

traitement et mmes modalits suivre que


pour laspirine.
Prcautions lgard du risque infectieux
Selon certains auteurs, le risque dendartrite induit
par une bactrimie dorigine dentaire doit tre
prvenu par une antibioprophylaxie dans les 6
8semaines qui suivent la mise en place dun stent.
Les mesures universelles dhygine et dasepsie
doivent tre respectes pour rduire au minimum
le risque de transmission croise de pathologies
infectieuses bactriennes et/ou virales.
Prcautions dans le cadre de la prescription
Les prcautions prendre dans le cadre de la prescription concernent essentiellement lusage des
vasoconstricteurs (cf. chapitre 2) et la prescription
des AINS. En effet, ces derniers, pouvant potentialiser les effets antiplaquettaires, doivent tre utiliss avec prudence.
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les
barbituriques et les narcotiques sont viter.
Prcautions lgard de pathologies
concomitantes et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (hypertension, diabte, etc.) ncessite de prendre en plus les prcautions qui sont
spcifiques ces pathologies et/ou ces complications ainsi que vis--vis des prescriptions qui
sinscrivent dans leurs traitements.
Prcautions dans le cadre de soins urgents
Si des soins urgents simposent, seul le minimum
sera ralis dans lattente dune valuation mdicale.
Dans les formes svres, instables, les soins seront
raliss en milieu hospitalier seront monitoring.
Prcautions spcifiques
En fait, selon la stratification des risques (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, dcs)
auxquels sont exposs les patients prsentant une
affection cardiaque lors de procdures chirurgicales non cardiovasculaires, propose par le Collge
amricain de cardiologie et lAssociation amricaine de cardiologie, langine instable ou svre
constitue un risque majeur et langine modre ou stable constitue un risque intermdiaire.

Chapitre 3. Cardiopathie ischmique symptom atique : angor (angine de poitrine)

En plus du risque, la nature de la procdure qui


doit tre ralise est prendre en considration.
En fait, selon les recommandations proposes l
encore par le Collge amricain de cardiologie et
lAssociation amricaine de cardiologie, la plupart
des actes de chirurgie buccale sinscrivent dans les
procdures superficielles bas risque auxquelles
est associ un risque cardiaque infrieur 1 %.
Vraisemblablement, les actes buccodentaires non
chirurgicaux exposent encore moins le patient.
Toutefois, certaines procdures chirurgicales oromaxillo-faciales sinscrivent dans la catgorie risque intermdiaire car elles intressent la tte et le
cou. Le risque cardiaque associ est alors infrieur
5 %. Seuls les actes raliss sous anesthsie gnrale avec incidences hmodynamiques potentielles
exposent le patient un risque cardiaque lev
suprieur 5 %.
Ces diffrentes recommandations peuvent tre
appliques la pratique des soins buccodentaires.
Par exemple, un patient prsentant une angine
instable et qui est donc classifi risque cardiaque
majeur peut tout fait faire lobjet dun examen
clinique (acte considr comme risque extrmement faible) qui, en labsence danxit et de
stress, nexposera pas ce patient. linverse, un
patient prsentant une angine stable et qui est
donc classifie risque cardiaque modr, chez qui
est programm une chirurgie parodontale longue
et extensive, prsente un risque significatif ncessitant la prise de prcautions spcifiques. Ainsi, les
prcautions spcifiques sont fonction de la svrit
du cas et des soins qui sont envisags.
Chez le patient appartenant la classe I et II,
tous les soins peuvent tre envisags dans le
respect des prcautions gnrales prsentes cidessus, cest--dire que les procdures chirurgicales et non chirurgicales pourront tre ralises
sans protocole particulier dans la mesure o sont
pris en compte les prcautions gnrales exposes
prcdemment.
Chez le patient appartenant la classe III, cest-dire prsentant une forme modre dangine,
seuls les actes de diagnostic (examen endobuccal,
prise de clichs radiographiques, prise dempreintes), dorthodontie et dodontologie conservatrice
simple pourront tre envisags sans protocole particulier. Les actes chirurgicaux simples (avulsions

55

simples, chirurgie parodontale dassainissement


sans lambeau daccs, etc.), les actes dodontologie conservatrice plus complexes ainsi que les
dtartrages et surfaages ne seront raliss quen
association avec une prise sublinguale prophylactique de trinitrine (0,30,4mg) administre
avant lacte. Dans tous les cas, les autres prcautions gnrales doivent tre respectes. En ce qui
concerne les autres actes chirurgicaux avulsions
multiples, chirurgie ncessitant un lambeau daccs (chirurgie apicale ou parodontale, chirurgie
unitaire ou multiple des dents de sagesse incluses) , les mmes prcautions doivent tre prises.
Cependant, selon limportance des actes, ceux-ci
pourront tre raliss en milieu hospitalier.
Chez le patient prsentant une forme dangine
svre (classe IV), seuls les actes relevant du diagnostic pourront tre raliss dans les conditions
normales. Pour toute autre procdure, un avis
mdical doit tre pris. Les soins simples dodontologie conservatrice pourront tre pratiqus en respectant scrupuleusement les prcautions gnrales
prsentes prcdemment. Les actes chirurgicaux
simples et les actes dodontologie conservatrice
plus labors seront raliss en milieu hospitalier
sous monitoring.
Il est noter que la revascularisation coronaire en
tant que telle ne contre-indique pas les soins buccodentaires. En fait, les patients qui ont fait lobjet
dun tel traitement sont moins exposs (tout particulirement dans les premiers mois qui suivent lintervention de revascularisation) quavant celle-ci.
Stratgie globale des soins
La stratgie globale des soins dans le cadre de la
pratique quotidienne chez le patient sujet langor est rsume dans lencadr 3-15.

Crise dangor au fauteuil


En cas de crise au fauteuil, la conduite tenir
(encadr 3-16) est la suivante : les soins seront
immdiatement arrts, le patient sera mis dans
une position 45 et si le patient nest pas hypotendu (la tension systolique doit tre suprieure
12mmHg), 0,3mg de trinitrine sera dissous et
plac sous la langue ou administr par spray si le

56

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 3-15

Encadr 3-16

Stratgie globale des soins


en pratique quotidienne
chez le patient sujet langor

Conduite tenir en cas de crise


dangor au fauteuil

Chez le patient angoreux instable


Les soins doivent tre limits ceux qui sont
ncessaires et indispensables tels quen cas
dinfection, de douleur et/ou de saignement.
Le praticien traitant sera consult et les soins
seront raliss sous sdation, avec apport doxygne (canule nasale), aprs administration prventive de trinitrine, mise en place dune voie
veineuse et sous monitoring (cardioscope,
oxymtre de pouls et tensiomtre). Il sera fait
un usage prudent des vasoconstricteurs.
Chez le patient angoreux stable
Tous les types de soins peuvent tre envisags
dans la mesure o sont prises en considration les recommandations suivantes :
rendez-vous le matin et de courte dure;
valuation pralable des signes vitaux;
trinitrine disposition;
installation confortable du patient;
rduction du stress (sdation, excellente
anesthsie locale);
limitation des vasoconstricteurs 0,04mg
dadrnaline);
assurer un bon contrle de la douleur posto
pratoire.

patient est habituellement sous ce type de traitement. Dans tous les cas, une administration
doxygne au masque (10 12L/min) sera ralise. En cas dadministration de trinitrine, la douleur doit rgresser dans les 3 5 minutes. Si le
patient est stable mais que la douleur est toujours
prsente et que la tension artrielle est suprieure
90/50, une nouvelle administration sera ralise. Trois administrations peuvent tre ralises
sur une priode de 15 minutes. Lapparition de
cphales suggre quune dose thrapeutique a
t donne. Si la douleur persiste, il faut appeler en extrme urgence une quipe de secours
mdicaliss (SAMU, SMUR ou pompiers) car un
infarctus du myocarde (cf. chapitre 4) sera fortement suspect. Dans tous les cas, le praticien doit

Arrt des soins.


Mise du patient en position semi-assise.
Oxygnothrapie (1012L/min).
Pratiquer 1 2 pulvrisations sous-linguales
de trinitrine ou placer 0,3mg de trinitrine en
sous-lingual si le patient est dj sous traitement. Si le patient est stable, quil nest pas
hypotendu (la tension diastolique doit tre
suprieure 120mmHg) mais que la douleur
persiste, deux nouvelles administrations espaces de 5 minutes seront ralises.
Si la douleur persiste un infarctus du myocarde sera fortement suspect. Il sera fait appel
une aide mdicale durgence et, dans lattente, les fonctions vitales seront surveilles.
Si possible du protoxyde dazote et 10mg IV
de morphine seront administrs. Les fonctions vitales seront surveilles et si possible
une voie dabord sera mise en place. En cas
darrt cardioventilatoire, une ranimation
sera ralise dans lattente des secours.

tre prt raliser, si ncessaire, une ranimation


cardioventilatoire.
Il faut toujours avoir lesprit que toute douleur thoracique est, jusqu preuve du contraire,
un syndrome coronarien aigu (SCA) et quen cas
de doute entre angor et infarctus, il doit tre fait
appel une quipe mdicalise durgence en vue
dune vacuation du patient en milieu hospitalier.
Bien quil soit indispensable de savoir et de pouvoir traiter une attaque angineuse, la priorit reste
toutefois den prvenir toute manifestation. Les
principes gnraux de cette prvention reposent
sur :
de bons rapports praticienpatient;
des rendez-vous de courte dure associs une
prescription anxiolytique;
une prescription prophylactique de trinitrine
chez le patient sous traitement;
un silence opratoire rsultant dune anesthsie
locale efficace et profonde, administre lentement aprs aspiration et associant un vasoconstricteur ne dpassant pas 0,04mg;

Chapitre 3. Cardiopathie ischmique symptom atique : angor (angine de poitrine)

la pratique dune sdation peropratoire efficace;


selon les cas (dficience doxygnation sanguine), la ralisation des soins sous canule nasale
permettant une administration continue doxygne et si ncessaire sous monitoring complet
en milieu hospitalier.
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Chapitre 4
Cardiopathie ischmique
symptomatique :
infarctus du myocarde
Linfarctus du myocarde, qui rsulte dune ischmie prolonge du myocarde par occlusion prolonge dune artre coronaire, est une ncrose
des fibres myocardiques avec perte des proprits
contractiles et conductrices du tissu affect. La
localisation et lextension de linfarctus dpendent de la distribution anatomique des vaisseaux
et de la circulation collatrale. Elles dterminent
le schma clinique, les complications prcoces et
le pronostic long terme.
Linfarctus du myocarde, dont la prvalence est
denviron 500 pour 100 000, est une urgence
mdicale qui ncessite une hospitalisation immdiate en unit de soins intensifs. Cent mille
nouveaux cas sont dnombrs par an en France.
Lincidence de linfarctus du myocarde augmente
avec lge. La majorit des patients (55 %) ont plus
de 65 ans. Il prdomine chez lhomme entre 40
et 70 ans, puis prsente une incidence quivalente
dans les deux sexes aprs 70 ans. Plus de 50 % des
dcs surviennent dans les deux heures qui suivent le dbut des symptmes, le plus souvent par
fibrillation ventriculaire. La mortalit un an est
suprieure 15 %.

Gnralits
tiologie
Linfarctus du myocarde rsulte dune ischmie
prolonge du myocarde. Dans limmense majorit des cas, cette ischmie est prcipite par un
thrombus coronaire occlusif au niveau du sige

dune stnose athrosclrotique pr-existante.


La ncrose myocardique, irrversible, se manifeste dans les 30 minutes aprs locclusion. Les
autres causes, moins communes, dinfarctus du
myocarde sont entre autres : traumatisme du
myocarde (contusion, irradiation); anomalie
congnitale coronarienne, maladie vasculaire
infiltrante et dgnrative; embolie, anvrisme,
vasospasme des artres coronaires. De nombreux
facteurs de risque (encadr 4-1) rversibles (tabagisme, obsit, dyslipidmie, sdentarit, stress,
alimentation riche en acide gras, hypertension) et
irrversibles (ge, sexe, antcdents familiaux de
maladies cardiovasculaires), sinscrivent dans les
causes dinfarctus.

Encadr 4-1

Facteurs de risque dinfarctus


du myocarde
Facteurs de risque rversibles :
tabagisme;
dyslipidmie;
obsit;
sdentarit;
stress/anxit;
alimentation riche en acides gras;
hypertension.
Facteurs de risque irrversibles :
ge;
sexe;
antcdents familiaux de maladies
cardiovasculaires.

60

Pathologies cardiovasculaires

Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques sont fonction de la
localisation et de ltendue des lsions. Elles sont
domines par une douleur rtrosternale constrictive
intense et prolonge (> 30min). Celle-ci, en termes
de radiation et de localisation, est similaire celle
de langine de poitrine. Toutefois, elle est rsistante
ladministration sublinguale de drivs nitrs et
larrt de lactivit, et elle est plus souvent angoissante et plus intense. La plupart des infarctus se
manifestent le matin aprs le rveil. Les symptmes
associs sont notamment: confusion, diaphorse,
syncope, pleur, sudation, dyspne, toux, nauses
et vomissements. Les signes physiques associs
peuvent comprendre : tachycardie, hypertension,
murmure systolique, distension des veines jugulaires Il est noter lexistence dinfarctus silencieux
ou associant seulement un lger inconfort que lon
observe chez le patient diabtique, transplant ou
chez la femme. Apprhension, dtresse physique et
motionnelle sinscrivent au tableau.

Diagnostic
Le diagnostic dinfarctus du myocarde (encadr
4-2) repose sur :
la douleur typique irradiante vers les maxillaires
et les vaisseaux du cou;
les modifications de llectrocardiogramme;
llvation des enzymes cardiaques;
limagerie.
La douleur, travers la description quen fait le
patient, constitue une des composantes essentielles du diagnostic.
Encadr 4-2

Diagnostic de linfarctus
du myocarde
Interrogatoire notamment travers la description que fait le patient de sa douleur.
Douleur typique.
Modifications de llectrocardiogramme.
Dosages enzymatiques (CPK, CPK-MB,
troponines I et T, LDH).
Imagerie.

Le trac lectrocardiographique la phase aigu


est un lment essentiel du diagnostic. Dans les
premires heures, on observe successivement :
une augmentation damplitude des ondes T,
gantes ;
puis trs rapidement un dcalage majeur du segment ST dans la zone de linfarctus, englobant
londe T et ralisant londe de Pardee;
puis dans les 3 6 heures, lapparition dondesQ dites de ncrose, qui traduisent des dgts
irrversibles.
Le diagnostic dinfarctus est confirm par des examens biologiques tout particulirement par dosages
enzymatiques : cratine phosphokinase (CPK) et
son isoenzyme (CPK-MB), troponine I et troponine
T, aspartate aminotransfrase et lactate dshydrognase (LDH). Les valeurs du pic de cratinine kinase
sont corrles avec limportance de linfarctus. La
LDH srique peut rester leve 5 7 jours. Il est
noter que llvation de la CK et de la LDH qui
tmoigne dune ncrose, nest pas spcifique dune
altration du myocarde. La CPK-MB ou la CPK2
permet de distinguer laltration cardiaque de celle
du cerveau ou du muscle squelettique. Par ailleurs,
une leucocytose est souvent objective le 2e jour
puis disparat dans la semaine qui suit.
Limagerie, tout particulirement la radiographie
pulmonaire, peut rvler des signes dinsuffisance
cardiaque. Lchocardiographie permet daider
au diagnostic et au traitement. Le Doppler reste
probablement la procdure la plus approprie
pour diagnostiquer une rgurgitation mitrale
post-infarctus ou une communication interventriculaire. Enfin, une squelle dinfarctus peut
tre diagnostique par des techniques dimagerie
cardiaque : chographie, angiocardiographie, ventriculographie isotopique ou scintigraphie myocardique de perfusion au thallium 201.
Enfin, il faut citer les mesures hmodynamiques.
Cependant, leur intrt est limit des cas complexes tels que le choc cardiognique.
Rappelons que les causes extracardiaques de douleurs thoraciques parmi les plus frquentes sont
entre autres : la pancratite aigu, lembolie pulmonaire, lanxit et lhyperventilation, les causes
pigastriques, lindigestion, les ulcres, la pneumonie, les douleurs musculaires.

Chapitre 4. Cardiopathie ischmique symptomatique : infarctus du myocarde

Complications pronostic
Bien quun infarctus puisse se produire avec peu
de manifestations cliniques, les complications
(encadr 4-3) ne sont pas sans incidence clinique.
Il sagit essentiellement de complications rythmiques, mcaniques, thromboemboliques et hmodynamiques sous forme de :
ischmie post-infarctus;
arythmies (dont les formes ventriculaires reprsentent la cause la plus courante de dcs);
insuffisance cardiaque aigu (observe quand linfarctus atteint 20 25 % du ventricule gauche);
dysfonction du myocarde : insuffisance ventriculaire gauche aigu, hypotension et choc;
infarctus ventriculaire droit;
rgurgitation mitrale;
dficience du septum ventriculaire;
anvrisme du ventricule gauche;
hypertension et dhypotension;
pricardite;
syndrome de Dressler.
Le dcs, chez ces patients prsentant de telles complications, tend rsulter dune fibrillation ventriculaire,
dun arrt cardiaque, dune embolie, dune rupture
de paroi ou dune insuffisance cardiaque aigu.
Linfarctus du myocarde prsente un taux de mortalit de 30 % dont la moiti des dcs survient
avant larrive lhpital. Cinq dix pour cent des
Encadr 4-3

Complications de linfarctus
du myocarde
Complications rythmiques :
mort subite par fibrillation ventriculaire;
tachycardie ventriculaire;
asystolie.
Complications hmodynamiques :
insuffisance cardiaque aigu;
choc cardiognique.
Complications mcaniques :
rupture de paroi avec communication
interventriculaire ou tamponade;
rupture de pilier mitral avec insuffisance
mitrale.
Complications thromboemboliques.

61

survivants dcdent dans lanne qui suit. Durant


les six premiers mois qui suivent linfarctus, le
patient est trs expos une rcidive. Au-del,
lincidence diminue progressivement. Aprs un
an, ce risque est de lordre de 5 %. En fait, le pronostic est fonction de multiples facteurs :
dlai de prise en charge, nature et succs de lintervention;
taille et localisation de linfarctus;
prsence de troubles du rythme;
prsence dangine post-infarctus;
prsence de facteurs de comorbidit : diabte,
hypertension;
prsence de facteurs de risque (tabac, alimentation, sdentarit, etc.).

Traitement
Le traitement de linfarctus aigu du myocarde
(encadr 4-4) est orient vers la restauration de
la perfusion du myocarde (thrombolyse) et vers
la rduction de la consommation en oxygne du
Encadr 4-4

Traitements de linfarctus aigu


Reperfusion
Thrombolyse :
activateur du plasminogne tissulaire (tPA);
streptokinase;
rtplase (rPA), altplase, tnectplase
(TNK-tPA).
Angioplastie :
angioplastie coronaire transluminale percutane avec ou sans endoprothse coronaire (stent) mdicamenteux ou non;
pontage coronarien.
Traitements mdicamenteux
-bloquants.
Inhibiteurs de lenzyme de conversion.
Anti-agrgants (aspirine, thinopyridines,
et anti-GPIIb/IIIa).
Anti-coagulants (hparine BPM).
Drivs nitrs.
Antalgiques morphiniques.
Sdatifs/anxiolytiques.
Oxygne.
Anti-arythmiques.

62

Pathologies cardiovasculaires

myocarde. Diminuer la mortalit, prvenir et traiter les complications et les rcidives en rversant
lischmie et en soulageant la douleur et la dtresse
constituent les objectifs du traitement.
Face un infarctus du myocarde aigu, la prise en
charge, dont la prcocit conditionne le pronostic, comprend :
lappel du SAMU;
la ralisation dun ECG et surveillance clinique;
le traitement mdicamenteux durgence;
la re-perfusion coronaire;
la prise en charge en unit de soins intensifs de
cardiologie (USIC).
Le traitement mdicamenteux durgence, dont
les diffrents mdicaments sont prsents dans le
tableau 4-1, associe :
antalgiques morphiniques (sulfate de morphine
2 5mg toutes les 5 30min);
oxygne (2 4L/min en administration par
canule nasale destine saturer le sang en oxygne et rduire la charge de travail du coeur);
anti-agrgants plaquettaires (aspirine 165 ou
325mg selon que le patient fera objet dune thrombolyse ou quil est dj sous aspirine, clopidogrel
300mg per os, anti-GPIIb/IIIa [abciximab], hparine de bas poids molculaire [de type noxaparine
bolus : 30mg par voie IV directe, puis 1mg/kg en
sous cutan] et sdatifs/anxiolytiques).

Ladministration IV de drivs nitrs et ladministration dagents anti-arythmiques sont respectivement prconises en cas dHTA svre
ou dinsuffisance cardiaque gauche et en cas de
troubles lectriques (tachycardie, fibrillation). Les
drivs nitrs, par leurs effets veinodilatateurs et
un moindre degr artriodilatateurs, diminuent la
pression artrielle et le volume cardiaque rduisant
ainsi la demande en oxygne de myocarde. Les
b-bloquants, en inhibant la stimulation des rcepteurs b-adrnergiques, rduisent la frquence cardiaque et la force de contraction du myocarde et
donc la demande en oxygne. En cas de troubles du
rythme ventriculaire (tachycardie, fibrillation),
il est prescrit de la lidocane ou de lamiodarone.
Dans le cadre de la prvention secondaire, des statines peuvent aussi tre prescrites.
La reperfusion coronaire par angioplastie ou thrombolyse (streptokinase, urokinase, activateur du plasminogne tissulaire/tPA, rtplase/rPA, altplase,
tnectplase/TNK-tPA) dpend du dlai dvolution de linfarctus et du dlai ncessaire pour raliser langioplastie.
Si la dure de la douleur a t infrieure 6 heures et quune angioplastie nest pas possible, une
thrombolyse est pratique. Du fait que lefficacit des agents thrombolytiques est fonction du
temps, ceux-ci doivent tre administrs le plus

Tableau 4-1 Principaux mdicaments de linfarctus


Anti-agrgants

Aspirine :
actylsalicylate de lysine (Kardgic, Cardiosolupsan); acide actylsalicylique (Aspirine UPSA)
Thinopyridines : clopidogrel; ticlopidine
Anti-GP II b/III a : abciximab (Rapro)

Anticoagulants

Hparine : daltparine (Fragmine); enoxparine (Lovenox); hparine calcique (Calciparine);


hparine sodique; ndroparine calcique (Fraxiparine)

Thrombolytiques

Altplase (Actilyse); rtplase (Rapilysin); streptokinase (Streptase); tnectplase


(Metalyse); urokinase (Actosolv)

b-bloquants

Acbutolol (Sectral); atnolol; mtoprolol (Lopressor, Seloken); propranolol (Avlocardyl);


timolol (Timacor)

Inhibiteurs de lenzyme de conversion


(IEC)

Captopril (Captolone, Lopril, Captopril); lisinopril (Zestril, Prinvil); trondolopril (Odrik);


Zofnopril (Zofnil)

Drivs nitrs

Isosorbide nitrate (Risordan)

Anti-arythmiques

Lidocane (Xylocard); amiodarone (Cordarone)

Antalgiques morphiniques

Morphine (morphine chlorhydrate Aguettant, Lavoisier, Mram, Renaudin)


Morphine sulfate (morphine sulfate Lavoisier)

Inhibiteurs de lHMG Co-A rductase


(statines)

Atorvastatine (Tahor); fluvastatine (Fractol, Lescol); pravastatine (Elisor, Vastin);


rosuvastatine (Crestor); simvastatine (Lodales, Simvastatine, Zocor)

Chapitre 4. Cardiopathie ischmique symptomatique : infarctus du myocarde

prcocement possible. Cette approche expose


le patient un choc hmorragique dans 1 % des
cas. Les autres risques sont lhypotension et les
troubles du rythme. La thrombolyse est contreindique dans le mois qui suit une intervention
chirurgicale majeure, chez tout patient prsentant
un antcdent dhmorragie crbrale ou dhypertension non contrle. Elle est relativement contreindique en cas de grossesse ou de trauma rcent.
Langioplastie coronaire transluminale percutane consiste en la mise en place dun ballonnet, en
regard de la stnose, qui est gonfl pour comprimer
la plaque afin de restaurer le flux sanguin et donc de
traiter lischmie. Cependant, dans 30 % des cas, un
retour des symptmes se manifeste dans les 6 mois
qui suivent. Pour diminuer lincidence des rcidives,
la mise en place de stents a t dveloppe. Il sagit de
mettre demeure, laide dun ballonnet, une structure mtallique expansible au site de la stnose qui,
dans certains cas, dlivre un mdicament. En fait, la
prvention dune rcidive, cest--dire dune nouvelle stnose, repose sur la prescription per- et post
opratoire danti-agrgants plaquettaires quil sera
ncessaire de prendre en considration lors des soins.
Rappelons quil existe dautres mthodes dangioplastie, par laser ou par arthrectomie rotationnelle.
Le pontage coronarien constitue un autre moyen
efficace de contrler les symptmes et amliore le
taux de survie chez certains patients. Deux sites
donneurs de greffon sont utilisables : la veine
saphne et lartre mammaire interne.
La prise en charge en USIC consiste administrer : aspirine (160mg/j), clopidogrel (75mg/j),
noxaparine, b-bloquant (les b-bloquants, en inhibant la stimulation des rcepteurs b-adrnergiques, rduisent la frquence cardiaque et la force
de contraction du myocarde, rduisant ainsi la
demande en oxygne), inhibiteur de lenzyme de
conversion (captopril, nalapril) et statine. Cette
prise en charge est complte par une correction
des facteurs de risque cardiovasculaire notamment
par une alimentation (1200 1800 cal) dpourvue
de sel et de cholestrol. La prescription danticoagulants dans le traitement de linfarctus du myocarde est controverse.
Les drivs nitrs, par leurs effets veinodilatateurs et un moindre degr artriodilatateurs,

63

diminuent la pression artrielle et le volume cardiaque rduisant ainsi la demande en oxygne du


myocarde. Le sulfate de morphine reste la mdication antalgique de choix dans le contrle prcoce de la douleur de linfarctus. Les sdatifs et
les anxiolytiques sinscrivent aussi dans la prise en
charge et le traitement de linfarctus du myocarde.
Ladministration doxygne par canule nasale, pratique pendant la priode aigu, a pour objectif de
saturer le sang en oxygne et rduire la charge de
travail du cur.

Manifestations buccales
Les manifestations buccales (encadr 4-5) sont
semblables celles observes dans langor. Elles
sont de deux types : les unes sont douloureuses,
les autres sont la consquence des mdications ou
des complications associes.
Encadr 4-5

Manifestations buccales
associes linfarctus du
myocarde et aux traitements
mdicamenteux
Manifestations buccales associes
linfarctus du myocarde
Manifestations douloureuses maxillaires associes lischmie des artres coronaires et en
gnral simultanes la douleur thoracique.
Brlures linguale et palatine.
Manifestations buccales associes aux
principaux traitements mdicamenteux
de linfarctus du myocarde
Soit pour traiter linfarctus lui-mme :
b-bloquants : troubles du got, ractions
lichnodes;
inhibiteurs de lenzyme de conversion :
angio-dme (lvres et langue), perte de
got;
drivs nitrs : brlures au sige des muqueuses en cas dadministration sublinguale;
antagonistes calciques : hyperplasie et
fibrose gingivale, xrostomie.
Soit pour traiter les manifestations, les complications ou les facteurs de risque associs.

64

Pathologies cardiovasculaires

Le plus souvent, il sagit de manifestations douloureuses dentaires et maxillaires qui sont associes
lischmie des artres coronaires. Dans certaines circonstances, le patient rapporte des brlures au niveau
de la langue et du palais dur. Toutes ces douleurs sont
gnralement simultanes la douleur thoracique.
Les manifestations buccales associes aux mdicaments sont fonction de la nature des mdications
prescrites au patient pour traiter :
linfarctus lui-mme, par exemple :
hyperplasie et fibrose gingivale induite par les
inhibiteurs calciques,
xrostomie lorigine de candidoses, de caries et
de troubles du got, induite par les b-bloquants,
ptchies, purpura, ecchymoses, hmorragies
franches ou spontanes induits par les antiagrgants plaquettaires,
gingivorragies, troubles de la gustation,
retards de cicatrisation induits par les inhibiteurs de lenzyme de conversion,
brlures induites par les drivs nitrs;
les manifestations, les complications ou les facteurs de risque associs; par exemple, dans le
cadre du traitement des troubles du rythme,
certains mdicaments peuvent tre lorigine
de manifestations buccales (cf. chapitre 6).
Par ailleurs, il faut souligner, comme voqu
dans le cadre de lathrosclrose (cf. chapitre 1),
quune association faible mais significative entre
infections buccales, en particulier les parodontites,
et maladies cardiovasculaires y compris linfarctus
du myocarde a t rapporte.

Problmes potentiels
en pratique quotidienne
Les problmes potentiels (encadr 4-6) poss en
pratique quotidienne par linfarctus du myocarde
sont essentiellement lis au stress et lanxit
associs aux soins buccodentaires qui peuvent
aggraver une situation pr-existante, prcipiter un
nouvel infarctus du myocarde ou une mort subite.
Le praticien doit rester particulirement attentif
au fait que la dure et ltendue de tout acte (y
compris le degr dinvasivit des interventions
chirurgicales) et le stress physiologique qui en

Encadr 4-6

Problmes potentiels poss


en pratique quotidienne par
le patient ayant fait un infarctus
du myocarde
Le stress et lanxit associs aux soins peuvent prcipiter un infarctus du myocarde.
Le patient peut prsenter une insuffisance
cardiaque.
Des interfrences lectriques peuvent se manifester avec lutilisation de certains quipements.
Lusage excessif des vasoconstricteurs
peut induire une lvation dangereuse de
la pression artrielle chez les patients sous
b-bloquants non slectifs.
Les patients sous aspirine ou autres antiagrgants plaquettaires ou sous antivitaminesK
peuvent faire lobjet de saignement excessif.
Dans la priode qui fait suite la mise en
place dun stent, un risque dartrite ayant
pour origine une bactrimie buccodentaire
doit tre considr.

rsulte reprsentent des facteurs cruciaux considrer lors de soins chez le patient ayant fait un
infarctus du myocarde.
Par ailleurs, les patients sous aspirine ou autres
anti-agrgants plaquettaires et/ou sous anticoagulants peuvent faire lobjet de saignements excessifs
lors dactes invasifs.
De plus, il existe un risque potentiel dartrite
induit par la bactrimie associe aux soins buccodentaires dans la priode qui suit la mise en place
dun stent.
Enfin, des interfrences lectriques entre le matriel utilis par le praticien (cavitron, lectrocoagulation) et le port ventuel dun pacemaker
peuvent se manifester et tre lorigine de dysfonctionnements du stimulateur cardiaque.

Identification et valuation
en pratique quotidienne
Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont essentiellement pour objectifs de

Chapitre 4. Cardiopathie ischmique symptomatique : infarctus du myocarde

prvenir une urgence mdicale durant les soins au


fauteuil et/ou dviter toute exacerbation de la
pathologie existante. Cest pourquoi il est ncessaire didentifier les patients tant exposs un
infarctus du myocarde ou ayant fait un infarctus
du myocarde et den connatre les complications
associes et le(s) traitement(s) suivi(s).

Modalits
En raison des complications pouvant survenir au
fauteuil, il est indispensable didentifier ce type de
patients avant dentreprendre des soins. Il est aussi
indispensable de dterminer les actes pouvant tre
tolrs par le patient.
Par ailleurs, du fait des effets secondaires associs
certaines mdications sinscrivant dans le traitement ou la prvention de linfarctus du myocarde,
il est aussi indispensable de connatre la nature des
traitements suivis par les patients.
Lenqute mdicale est dterminante aussi bien en
ce qui concerne les signes et les symptmes quen
ce qui concerne les mdicaments pris par le patient
(nature, posologie, dure, effets secondaires et
interactions potentielles), la prsence de complications ventuelles associes (insuffisance cardiaque
contrle ou non contrle, troubles du rythme,
angine de poitrine, affection valvulaire), la prsence de facteurs de risque dinfarctus (hypertension, hyperlipidmie, diabte, tabagisme,
hypercholestrolmie) et la dtermination de la
svrit (squelles, hospitalisation, dure). En
fait, les diffrentes questions poser sont :
quand ont eu lieu votre dernire manifestation
et votre dernire consultation? quen est-il
actuellement?
prsentez-vous des signes ou symptmes de
maladies cardiovasculaires? La prsence de
signes ou de symptmes (angine instable, troubles du rythme, insuffisance cardiaque non
compense) tmoigne dune instabilit du
patient ne lui permettant pas de recevoir des
soins de routine;
quels mdicaments prenez-vous? La nature des
mdicaments tmoigne de la svrit des problmes et explique la prsence deffets secondaires (hyperplasie gingivale, saignement).

65

Ainsi, en pratique quotidienne, lidentification et


lvaluation des patients (encadr 4-7) reposent
essentiellement sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prsence de signes et symptmes, la prise
ventuelle de mdicaments titre thrapeutique
ou prventif et les informations prises auprs du
praticien traitant.
Chez le patient diagnostiqu, cette valuation est
essentiellement destine prciser la svrit ainsi
qu connatre la nature du traitement. Chez le
patient non diagnostiqu, toute suspicion (prsence
dangine de poitrine instable) entranera une consultation mdicale pour diagnostic et traitement.
De plus, en raison de linstabilit cardiaque, des
troubles du rythme et du risque dun nouvel infarctus conscutifs un premier infarctus qui peuvent
persister pendant plusieurs semaines, il est important de connatre lanciennet de laccident. En fait,
les manifestations diminuent avec le temps. Par le
pass, la plupart des auteurs proposaient quaucun
soin lectif ne soit ralis durant les 6 mois qui
suivaient linfarctus en raison des risques voqus
prcdemment. Ces propositions taient issues
dtudes ralises dans les annes 19601970 chez
des patients devant recevoir des soins urgents ou
lectifs sous anesthsie gnrale et chez qui les
taux de r-infarctus taient de 27 37% dans les
trois premiers mois, de 11 26 % dans les trois
mois suivants et de 4 5 % aprs 6mois et au-del.
Cependant, dans les tudes qui ont suivi, dans des
conditions similaires, des taux trs infrieurs ont
t rapports : 4 6 % dans les trois premiers mois,
0 2 % dans les trois mois suivants et 2 6 % aprs
Encadr 4-7

Identification et valuation en
pratique quotidienne du patient
expos un infarctus
du myocarde ou ayant dj
fait un infarctus du myocarde
Questionnaire mdical prcis.
Prsence de signes et symptmes.
Prise ventuelle de mdicaments titre thrapeutique ou prventif.
Informations auprs du praticien traitant.

66

Pathologies cardiovasculaires

6 mois et au-del. Actuellement, la reconnaissance


prcoce et la prise en charge rapide des infarctus du
myocarde permettent de limiter latteinte du myocarde et il ny a pas de raison de retarder les soins
lectifs sauf en cas de dommages srieux du myocarde que le praticien traitant peut rapporter. Un
infarctus dit rcent est un infarctus qui a au moins
7 jours mais pas plus dun mois. Un test dexercice bien tolr dans les jours qui suivent linfarctus
permet dvoquer un risque faible de rcidive. Il
ne semble pas exister un laps de temps minimum
idal pour raliser une intervention chirurgicale
sans risque excessif pour le patient. Par prudence,
de nombreux auteurs suggrent une priode de
4 6 semaines aprs linfarctus.
Dans le cadre de lanesthsie locale, diffrentes
tudes ont montr que le risque de r-infarctus est
encore moins lev. Dans les tudes intressant les
procdures buccodentaires, celles-ci ont t ralises avec vasoconstricteurs et sous sdation. Ainsi,
de nombreux patients, aprs un infarctus rcent
ou prsentant de langine de poitrine instable,
peuvent si ncessaire recevoir des soins buccodentaires. Il est donc recommand de repousser les
soins dentaires lectifs dun mois aprs un infarctus non compliqu. Dans tous les cas, une valuation du risque simpose en concertation avec le
praticien traitant. Chez les patients dits exposs,
cest--dire prsentant des squelles (insuffisance
cardiaque, troubles du rythme), les soins lectifs, sauf en cas de ncessit, seront reports.
Les patients qui ont fait un infarctus dans le mois
prcdant et qui prsentent des signes ou des
symptmes rsiduels dischmie appartiennent
la classe IV selon la classification labore par la
Socit amricaine des anesthsistes (ASA). Ces
patients sont classifis risque cardiaque majeur.
Les patients qui ont un antcdent dinfarctus
suprieur un mois sont classifis risque cardiaque intermdiaire. Ils appartiennent la classe
ASA II ou III. Ils sont, dans la plupart des cas,
faible risque vis--vis des soins buccodentaires.
Toutefois, les dommages cardiaques aprs infarctus peuvent tre tendus et rsulter en une instabilit et une insuffisance cardiaques. Ces patients
sont alors classifis risque cardiaque majeur (ASA
IV) et sont risque dans le cadre des soins buccodentaires de routine.

Il faut rappeler que les patients appartenant la


classe ASA II sont considrs comme ayant une
affection systmique lgre modre, stable,
ncessitant la prise de prcautions mineures au
cours des soins ainsi quune rduction du stress.
Les patients classs ASA III sont considrs comme
ayant une affection systmique svre ncessitant
la prise de prcautions au cours des soins, une
exposition minimale au stress ainsi quune consultation mdicale. Les patients classs ASA IV sont
considrs comme ayant une affection systmique
affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente
un risque vital. Une consultation mdicale simpose et le traitement, qui ncessite des prcautions
strictes, doit tre ralis en milieu hospitalier.

Catgories de patients
pouvant tre rencontrs
en pratique quotidienne
Deux catgories de patients (encadr 4-8) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne.

Prise en charge en
pratique quotidienne :
prvention des problmes
et prcautions prendre
Prvention des problmes
Les modalits de cette prvention, qui ncessitent
de distinguer le patient ayant fait un infarctus du
myocarde il y a plus dun mois du patient ayant
fait un infarctus dans le mois prcdent, sont
respectivement prsentes dans les encadrs 4-9
et 4-10.
Encadr 4-8

Catgories de patients pouvant


tre rencontrs en pratique
quotidienne
Patient ayant fait un infarctus dans le mois
prcdant.
Patient ayant fait un infarctus il y a plus
dun mois.

Chapitre 4. Cardiopathie ischmique symptomatique : infarctus du myocarde

67

Encadr 4-9

Encadr 4-10

Prvention des problmes


potentiels poss en pratique
quotidienne par le patient ayant
fait un infarctus du myocarde
il y a plus dun mois

Prvention des problmes


potentiels poss en pratique
quotidienne par le patient ayant
fait un infarctus du myocarde
il y a moins dun mois

Dans tous les cas, la prvention ncessite


avant tout de connatre la dernire manifestation dont le patient a fait lobjet et quand a eu
lieu sa dernire consultation mdicale.
Cette prvention repose sur :
des rendez-vous de courte dure;
un positionnement confortable du patient;
une rduction du stress par :
une bonne communication avec le patient,
une sdation propratoire (par voie orale
de diazpam la nuit avant la procdure et
une heure avant) et peropratoire par inhalation de protoxyde dazote et doxygne;
un enregistrement des signes vitaux avant
lacte;
une limitation, ainsi que chez le patient
sous -bloquants non slectifs, de la dose des
vasoconstricteurs 0,04mg dadrnaline;
un contrle per- et postopratoire de la
douleur;
la possession de drivs nitrs au fauteuil;
le contrle, par des mesures locales, dun
ventuel saignement excessif chez le patient sous
anti-agrgants et/ou sous anticoagulants;
une prophylaxie si un saignement est
attendu lors de lacte aprs mise en place
dun stent coronaire dans les 6 8 semaines
prcdentes;
la prise en considration dventuelles complications associes et la prise des prcautions
qui leurs sont spcifiques;
la prise en considration des traitements
suivis.

La prvention repose sur :


le report des soins lectifs;
leur ralisation en milieu hospitalier sous :
monitoring (ECG, mesure de la PA, oxymtre
de pouls), sdation et perfusion en cas dimpossibilit de les reporter (douleur, infection);
lusage prudent des vasoconstricteurs;
la prise en considration dventuelles
complications associes et des prcautions qui
leurs sont spcifiques;
la prise en considration des traitements
suivis;
le contrle per- et postopratoire de la
douleur;
le contrle, par des mesures locales, dun
ventuel saignement excessif chez le patient
sous anti-agrgants et/ou AVK.

Chez le patient ayant fait un infarctus du myocarde,


il y a plus dun mois, la prvention des problmes
lors de soins lectifs repose sur les conditions suivantes :
des rendez-vous de courte dure;
un positionnement confortable du patient;
une rduction du stress et de lanxit
(encadr 4-11) par :

Encadr 4-11

Prcautions lgard de lanxit


et du stress
tablir une relation de confiance et dattention avec le patient.
Discuter des apprhensions et des peurs du
patient.
viter des rendez-vous longs et stressants.
Pratiquer, si ncessaire, une sdation per
opratoire par voie orale (benzodiazpines)
ou par inhalation.
Reporter le rendez-vous si ncessaire.

une bonne communication avec le patient,


une sdation orale la nuit avant la procdure
et une heure avant,
une administration peropratoire de protoxyde
dazote,
une excellente anesthsie locale;
un enregistrement avant lacte des signes vitaux;
un dosage limit des vasoconstricteurs (0,04mg
dadrnaline) ainsi que chez le patient sous
-bloquants non slectifs;

68

Pathologies cardiovasculaires

un contrle per- et postopratoire de la douleur;


des drivs nitrs disponibles au fauteuil.
Si le patient est sous aspirine, un saignement excessif est normalement contrlable par des mesures
locales.
Si le patient est porteur dun stent, une prophylaxie antibactrienne peut tre prconise dans le
cas dun acte potentiellement lorigine dun saignement significatif (bactrimie) seulement dans
les 2 4 semaines qui suivent la mise en place du
stent. Lapproche la plus raisonnable consiste
repousser les soins lectifs dans les 4 6 semaines
qui suivent la mise en place du stent, temps aprs
lequel lantibioprophylaxie nest plus indique.
Enfin, lusage des cordonnets de rtraction gingivale imprgns dadrnaline est viter.
Chez le patient ayant fait un infarctus du myocarde il y a moins dun mois, les soins lectifs
seront reports. En cas dimpossibilit (douleur,
infection), ils sont raliss, aprs consultation du
praticien traitant, en milieu hospitalier sous sdation, aprs mise en place dune perfusion et sous
monitoring (oxymtre de pouls, lectrocardiogramme, mesure de la pression artrielle). Il sera
fait un usage prudent des vasoconstricteurs.
La prvention reposera aussi sur la recherche
dventuelles complications associes, la prise en
considration de chacune delles, la prise de prcautions qui leur sont spcifiques et la prise en considration des ventuels traitements suivis. Le patient
suspect de faire de langine de poitrine sera adress
pour valuation et, si ncessaire, traitement.
Il est noter, que selon les recommandations
pour lvaluation cardiovasculaire propratoire des patients devant faire lobjet dune
intervention chirurgicale non cardiovasculaire
(cf. encadr 3-11, p. 50), publies par lAssociation amricaine de cardiologie et le Collge
amricain de cardiologie, tout infarctus aigu ou
rcent constitue un risque peropratoire majeur.
Ces patients ne peuvent pas tre candidats des
soins buccodentaires. La prsence dondes Q
pathologiques llectrocardiogramme ou tout
antcdent dinfarctus du myocarde est considrer comme un risque intermdiaire ncessitant
la prise de certaines prcautions avant certains
types de soins.

Prcautions prendre
Les prcautions prendre en pratique quotidienne
chez un patient ayant fait un infarctus du myocarde sont fonction du temps coul depuis linfarctus et des complications cardiovasculaires qui
y sont associes. La persistance de manifestations,
telles quangine, troubles du rythme, insuffisance
cardiaque, traduit un contrle mdical limit.
Prcautions gnrales
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au
patient :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient est expos un infarctus du
myocarde;
lorsque mme sous traitement le patient est
symptomatique;
lorsque le patient ayant des antcdents dinfarctus na pas consult dans lanne qui prcde ou
lorsque, prsentant plusieurs facteurs de risque,
il na pas t valu mdicalement dans lanne
qui prcde.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
en cas dincertitude sur ltat de sant du
patient ou chez le patient diagnostiqu pour
connatre prcisment son tat de sant, la
svrit de laffection, les complications ventuelles associes, la nature du traitement suivi
par le patient y compris les prescriptions et les
posologies en cas de traitement mdical et le
niveau de contrle;
pour dfinir, selon la nature des soins envisags,
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s);
lorsque dautres pathologies sont prsentes et/
ou lorsque le patient est polymdiqu.
Prcautions lgard de lanxit et du stress
Le contrle de lanxit et la rduction du stress
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien (encadr 4-11). Ce contrle
et cette rduction du stress ncessitent une excellente mise en confiance du patient non seulement
lgard du praticien mais aussi du personnel. Le
patient sera encourag sexprimer et le praticien

Chapitre 4. Cardiopathie ischmique symptomatique : infarctus du myocarde

sera lcoute des questions et des interrogations


de celui-ci.
Chez la plupart sera patients, lanxit peut tre
rduite par une prmdication sdative. Les benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam),
qui ont des effets limits sur le systme cardiovasculaire, constituent le meilleur choix dans le cadre
dune sdation pharmacologique par voie orale
chez le patient qui prsente des complications
cardiovasculaires associes. Lapproche recommande consiste en une prise la veille au coucher
et une autre prise identique une heure avant le
rendez-vous. Comme pour toute prescription, la
dose est fonction de la molcule choisie, de lge
et du poids du patient. La sdation peropratoire
par inhalation de protoxyde dazote est tout fait
approprie. En effet, le protoxyde dazote, qui
na aucune incidence sur le systme cardiocirculatoire, est reconnu, aussi bien par la communaut
scientifique que mdicale, comme tant un excellent anxiolytique particulirement appropri
ce type de patients. Trs efficace, la sdation par
voie intraveineuse, qui nest pas contre-indique,
ncessite quant elle un monitoring complet des
fonctions cardiaque et ventilatoire.
Les soins, si possible, seront de courte dure et
raliss dans la position la plus confortable pour
le patient. Une dure de 30 minutes au maximum est souhaitable. Chez le patient prsentant
de lhypertension, tant donn que llvation de
la pression sanguine est associe aux heures qui
suivent le rveil avec un pic en milieu de matine,
des rendez-vous sont prfrables laprs-midi. Les
manifestations de la fluctuation de la pression sanguine, qui est associe un rythme diurne, sont
moins vraisemblables laprs-midi. De plus, du fait
que les accidents cardiovasculaires ont une incidence plus leve pendant les heures matinales, les
traitements seront viter tt le matin mais aussi
en fin daprs-midi ou le soir quand la fatigue et le
stress sont plus consquents.
Le patient sera revu ultrieurement en cas de
manifestations dapprhension, de peur ou danxit pendant les soins.
Il est ncessaire que loxygnation du patient
soit satisfaisante. Pour ce faire, une canule nasale
assurant un apport de 2 4L/min doxygne

69

sera utilise si le patient nest pas dj sous sdation par inhalation dun mlange de protoxyde
dazote et doxygne. La position semi-assise ou
assise est la plus approprie chez le patient sujet
lorthopne.
Le contrle efficace de la douleur postopratoire
doit tre considr.
Prcautions dans le cadre de lanesthsie
Comme pour tout patient prsentant une affection
cardiovasculaire, ladministration des anesthsiques tout particulirement au cours des anesthsies locales doit se faire avec prudence.
Lutilisation des vasoconstricteurs nest pas contreindique (cf. chapitre 2), mais il est recommand
den limiter la dose 0,04mg dadrnaline, ce qui
correspond 2 carpules 1/100000 ou 4 carpules 1/200000. Dans tous les cas, une aspiration
avant injection doit tre ralise pour sassurer que
cette dernire nest pas intravasculaire. De plus,
cette injection se fera lentement. En fait, lutilisation de vasoconstricteurs moins puissants tels
que la lvanordfrine sera prfre. Dans tous les
cas, lusage des vasoconstricteurs sera exclu chez
les patients non contrls ou sujets des troubles
du rythme. Il faut aussi souligner que lusage de
doses excessives dadrnaline chez les patients
sous -bloquants non slectifs peut prcipiter
une lvation dangereuse de la pression artrielle.
Bien que discute par certains auteurs, en raison
des rsultats contradictoires issus des diffrentes
tudes, lutilisation de cordonnets imbibs dadrnaline dans le cadre de la pratique de la rtraction
gingivale est viter. Chez le patient sous antiagrgants plaquettaires et/ou sous AVK, lanesthsie locorgionale est dconseille. Si elle est
indispensable, linjection ralise avec une aiguille
< 27 gauges (0,4mm), se fera lentement.
Lanesthsie gnrale est contre-indique aprs un
infarctus rcent. Lincidence dinfarctus du myocarde aprs anesthsie gnrale chez les patients
ayant fait un infarctus propratoire est trs suprieure (plus de 8 fois) par rapport au patient nayant
pas dantcdent. Pratiquement 30 % des patients
ayant une anesthsie gnrale dans les trois mois
aprs leur infarctus en font un autre dans la premire semaine postopratoire et 50 % dcdent.

70

Pathologies cardiovasculaires

Lintubation nasotrachale est aussi dconseille


chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires.
Prcautions lgard du traitement
suivi par le patient
Rappelons que le traitement mdical fait appel
aux b-bloquants, aux inhibiteurs de lenzyme de
conversion, aux anti-agrgants plaquettaires, aux
anticoagulants, aux drivs nitrs et aux sdatifs.
lexception du cas des anticoagulants (cf. cidessous), il ny a pas de modification particulire
apporter au traitement suivi par le patient.
Cependant, en ce qui concerne les b-bloquants,
il faut souligner que lusage de doses excessives
dadrnaline chez les patients sous b-bloquants
non slectifs peut prcipiter une lvation dangereuse de la pression artrielle.
Enfin, vis--vis des drivs nitrs, il ny a pas non
plus de modification particulire apporter au
traitement suivi par le patient. Au contraire, le
patient angineux sous traitement base de drivs
nitrs sera invit amener sa trinitrine chaque
consultation. Une administration pourra tre ralise, selon le cas, soit titre prventif soit titre
thrapeutique.
Le traitement non mdical consiste au contrle de
certains facteurs de risque et langioplastie qui
ncessite aussi de pendre des prcautions comme
expos prcdemment vis--vis des anti-agrgants
plaquettaires. En effet, la mise en place dun stent
destin largir la lumire vasculaire doit tre
prise en considration car la prvention dune
re-stnose repose le plus souvent sur la prescription
per- et postopratoire danti-agrgants plaquettaires (aspirine, ticlopidine) pouvant entraner une
augmentation du temps de saignement contrlable
par des mesures locales. noter que la ticlopidine
peut tre lorigine dune neutropnie aigu.
Il sera aussi ncessaire de prendre les prcautions
adaptes aux complications et leurs traitements qui
peuvent tre associes linfarctus : angine de poitrine, insuffisance cardiaque, troubles du rythme
Certains mdicaments, en raison de leurs effets
secondaires, peuvent interfrer sur les soins. Par
exemple, les drivs nitrs peuvent tre lorigine
dhypotension et de syncope; les vasodilatateurs y
compris les drivs nitrs peuvent tre lorigine

de cphales et/ou de tachycardie; les b-bloquants


sont lorigine de bradycardie et de fatigue, ils peuvent aussi masquer une hypoglycmie.
Dans tous les cas, si des modifications du traitement savrent rellement ncessaires, elles sont
de la responsabilit du praticien prescripteur gnraliste ou cardiologue.
Prcautions lgard des troubles
de lhmostase et de la coagulation
Les patients sous aspirine ou autres antagonistes de lagrgation plaquettaire peuvent a priori
faire lobjet dune augmentation du temps de
saignement. Cette augmentation nest en gnral
pas significative sur un plan clinique et le saignement peut tre contrl par des mesures locales.
Larrt de ce type de prescription avant des soins
buccodentaires nest en gnral pas ncessaire.
Cependant, si besoin est, un temps de saignement
peut tre ralis avant un acte invasif. En fait, les
recommandations (cf. chapitre 25) concernant les
actes invasifs chez le patient sous anti-agrgants
plaquettaires sont les suivantes :
patients sous doses antiagrgantes daspirine
comprises entre 75 et 325mg :
valuation propratoire (interrogatoire mdical, examen clinique, recherche de facteurs
aggravants, apprciation et tendue de lacte
invasif),
contact ventuel avec le praticien traitant,
prise en charge ambulatoire sauf si traitement
associ interfrant aussi sur lhmostase ou sil
y a une autre anomalie de lhmostase ou que
la pathologie sous-jacente nest pas stabilise
ou sil y a un haut risque hmorragique,
poursuite du traitement anti-agrgant qui ne
contre-indique pas la chirurgie buccale (dentoalvolaire, implantaire ou parodontale) sous
anesthsie locale. Lanesthsie locorgionale
est dconseille sauf si indispensable (injection lente avec diamtre externe de laiguille
< 27 gauges [0,4mm]). Si AG, lintubation
nasotrachale est dconseille,
hmostase locale rigoureuse systmatique,
conseils postopratoires et modalits suivre
remises (par crit) au patient,
visite de contrle postopratoire dans les 24
48 heures,

Chapitre 4. Cardiopathie ischmique symptomatique : infarctus du myocarde

si complications hmorragiques postopratoires: reprise chirurgicale de lhmostase (rvision plaie et hmostase);


patients sous autre anti-agrgant plaquettaire (clopidogrel, ticlopidine...) : poursuite du traitement
et mmes modalits suivre que pour laspirine.
Les patients sous anticoagulants ncessitent une
valuation de lINR (international normalized
ratio) avant toute procdure invasive. La plupart
des soins buccodentaires, y compris les procdures
chirurgicales mineures (avulsions dentaires, chirurgie parodontale), peuvent tre raliss sans
modification (arrt ou diminution toujours assur
par le praticien traitant gnraliste ou cardiologue)
du dosage de lanticoagulant dans la mesure o la
valeur de lINR est gale ou infrieure 3. Les
mesures locales dhmostase sont en gnral adquates pour contrler le saignement. Les modalits concernant les actes plus invasifs, auxquels sont
associs un saignement plus consquent, seront
discutes avec le praticien traitant du patient.
En fait, selon le cas nature des actes raliser
et indication(s) prcise(s) de la prescription ,
les prescriptions seront maintenues, rduites ou
feront lobjet dun relais lhparine. La dcision
est de la responsabilit du mdecin traitant du
patient (gnraliste, hmatologue, cardiologue)
qui dfinira selon les informations donnes par le
chirurgien-dentiste quant la nature de lintervention, les modalits suivre y compris la ralisation ventuelle des actes en milieu hospitalier.
En fait, les recommandations suivre concernant
la ralisation dactes invasifs chez le patient sous
anticoagulants, qui sont exposs dans le cadre des
troubles de lhmostase et de la coagulation chapitre 25, sont les suivantes :
un contact doit tre pris avec le praticien en
charge du traitement par AVK;
larrt systmatique des AVK avant une intervention de chirurgie buccale (chirurgie dentoalvolaire, implantaire, parodontale) nest pas
justifi. Les actes invasifs peuvent tre raliss :
en ambulatoire si lINR (dans les 24 heures
avant lacte) est infrieur ou gal 3,
en milieu hospitalier si lINR est compris entre
3 et 4 ou si le risque hmorragique est lev
et/ou sil existe un risque mdical associ;

71

en cas de complication hmorragique post


opratoire, le patient doit pouvoir prendre
contact avec un praticien capable de prendre en
charge le patient et son problme, ou tre hospitalis si lhmorragie persiste aprs la reprise
chirurgicale;
le relais par hparine relve du milieu hospitalier
et doit tre exceptionnel;
lanesthsie locorgionale est contre-indique,
lanesthsie locale doit, sauf contre-indication,
contenir un vasoconstricteur;
aprs avulsion dentaire, un matriau hmostatique rsorbable doit systmatiquement
tre plac dans lalvole. Toute plaie doit tre
suture, colle et/ou agent fibrinolytique sont
recommands et une compression dau moins
10 minutes doit tre faite;
concernant les prescriptions, lacide actylsalicylique et les AINS sont contre-indiqus, il en est
de mme pour le miconazole.
Prcautions lgard du risque infectieux
Les mesures universelles dhygine et dasepsie
doivent tre respectes pour rduire au minimum
le risque de transmission croise de pathologies
infectieuses bactriennes et/ou virales.
Selon certains auteurs, le risque dartrite induit
par une bactrimie dorigine dentaire, aprs mise
en place dun stent, doit tre prvenu par une antibioprophylaxie si le placement a t ralis dans les
2 4 semaines prcdentes.
Prcautions dans le cadre de la prescription
Les prcautions prendre dans le cadre de la prescription concernent essentiellement lusage des
vasoconstricteurs (cf. chapitre 2) et la prescription
des AINS. Chez les patients sous AVK, la prescription des AINS est viter. De plus, ces derniers,
pouvant potentialiser les effets antiplaquettaires,
doivent tre utiliss avec prudence.
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les
barbituriques et les narcotiques sont viter.
Prcautions lgard de pathologies
concomitantes et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complications
associes (cardiovasculaires : troubles du rythme,

72

Pathologies cardiovasculaires

insuffisance cardiaque, hypertension; ou autres :


diabte, etc.) ncessite de prendre en plus les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/
ou ces complications ainsi que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements.
Prcautions dans le cadre de soins urgents
Si des soins urgents simposent rellement, seul le
minimum sera ralis dans lattente dune valuation mdicale. Chez le patient ayant fait rcemment un infarctus (infrieur un mois), les soins
seront raliss en milieu hospitalier sous monitoring. Il faut noter toutefois que repousser des
soins peut rsulter en lapparition de douleurs qui
leur tour peuvent aggraver la situation dans la
mesure ou cette douleur favorise le relargage de
catcholamines endognes elles-mmes lorigine
dune augmentation de la demande en oxygne
du myocarde.
Prcautions spcifiques
En fait, selon la stratification des risques, auxquels
sont exposs les patients prsentant une affection
cardiovasculaire lors de procdures chirurgicales
non cardiovasculaires, propose par le Collge amricain de cardiologie et lAssociation amricaine de
cardiologie, linfarctus du myocarde rcent constitue un risque majeur. Un antcdent dinfarctus
avec une onde Q pathologique llectrocardiogramme constitue un risque intermdiaire. En
plus du risque, la nature de la procdure qui doit
tre ralise est prendre en considration. Selon
les recommandations proposes l encore par le
Collge amricain de cardiologie et lAssociation
amricaine de cardiologie, la plupart des actes de
chirurgie buccale sinscrivent dans les procdures
superficielles bas risque auxquelles est associ un
risque cardiaque infrieur 1 %. Vraisemblablement,
les actes buccodentaires non chirurgicaux exposent
encore moins le patient. Toutefois, certaines procdures chirurgicales oro-maxillo-faciales sinscrivent
dans la catgorie risque intermdiaire car elles
intressent la tte et le cou. Le risque cardiaque
associ est alors infrieur 5 %. Seuls les actes raliss sous anesthsie gnrale avec incidences hmodynamiques potentielles exposent le patient un
risque cardiaque lev suprieur 5 %.

Ces diffrentes recommandations peuvent tre


appliques la pratique des soins buccodentaires. Par exemple, un patient ayant fait un
infarctus rcent, qui est donc classifi risque
cardiaque majeur, peut tout fait faire lobjet
dun examen clinique (acte considr comme
risque extrmement faible) qui, en labsence
danxit et de stress, nexposera pas ce patient.
linverse, un patient prsentant un antcdent
dinfarctus avec une onde Q pathologique et qui
est donc classifie risque cardiaque modr,
chez qui est programm une chirurgie parodontale longue et extensive, prsente un risque
significatif ncessitant la prise de prcautions
spcifiques. Ainsi, les prcautions spcifiques
sont fonction de la svrit du cas et des soins
qui sont envisags.
Ainsi, la nature des soins doit tre prise en considration. Les soins restaurateurs, lendodontie,
les traitements parodontaux non chirurgicaux et
les soins prophylactiques peuvent tre considrs comme des actes faible risque. Cependant,
le praticien doit porter une attention sans faille
au patient pour raliser les soins ncessaires qui
seront pratiqus sous anesthsie profonde (efficace), sous contrle des signes vitaux et sous sdation (orale, intraveineuse ou par inhalation) afin
de rduire au maximum le stress et par l mme,
un excs de production endogne de catcholamines. Par ailleurs, les actes de chirurgie invasive ncessitent une valuation pralable de leur
impact sur la rserve fonctionnelle cardiovasculaire du patient. En effet, tous les actes chirurgicaux ne prsentent pas le mme risque potentiel.
Une avulsion simple ou une intervention parodontale avec lambeau daccs sont diffrencier
davulsions multiples concernant la totalit des
deux arcades dentaires dont limpact sur la rserve
fonctionnelle cardiovasculaire est beaucoup plus
consquent. Rappelons quil a t suggr que
les complications cardiovasculaires postopratoires sont probablement invraisemblables chez les
patients capables dactivit physique voisine de
6 quivalents mtaboliques (cf. chapitre2, p. 26
et chapitre 3, p. 50 et 51) et que les soins dentaires peuvent tre raliss de faon sre chez les
patients ayant rcemment fait lobjet dun infarctus du myocarde dans la mesure o les soins sont

Chapitre 4. Cardiopathie ischmique symptomatique : infarctus du myocarde

pratiqus dans un contexte de stress rduit au


maximum (soins sous sdation), sous anesthsie
profonde et sous monitoring appropri des fonctions vitales (pression sanguine, oxygnation du
sang priphrique, pouls). La dcision de raliser des soins dentaires chez un patient ayant fait
pralablement lobjet dun infarctus du myocarde
devrait davantage reposer sur lvaluation de lacceptabilit potentielle en termes de rserve fonctionnelle cardiovasculaire plutt que du temps
coul depuis linfarctus qua fait le patient. Sil
est tabli par valuation mdicale, quun patient
ayant fait un infarctus du myocarde ne prsente
pas de risque dischmie, les soins dentaires peuvent tre envisags dans le mois qui suit laccident
ischmique si le praticien prend bien en compte la
nature de lacte (difficult, stress associ, invasivit) et respecte les mesures (prcautions) dcrites prcdemment (anesthsie efficace, rduction
du stress).
Chez le patient ayant fait un infarctus
du myocarde dans le mois prcdent
Les soins lectifs seront reports. Seuls lexamen
endobuccal, les instructions dhygine et les prises dempreinte pourront tre raliss. Tout autre
type de traitement sera repouss au-del dun
mois. En cas dimpossibilit (douleur, infection),
les soins seront le plus conservateur possible et
raliss, aprs consultation du praticien traitant,
en milieu hospitalier sous sdation, aprs mise en
place dune perfusion et sous monitoring (oxymtre de pouls, lectrocardiogramme, mesure de la
pression artrielle). Il sera fait un usage prudent
des vasoconstricteurs.

une sdation orale la nuit avant la procdure


et une heure avant,
une administration peropratoire de protoxyde dazote,
une excellente anesthsie locale;
enregistrement avant lacte des signes vitaux
avec ventuel monitoring peropratoire;
contrle per- et postopratoire de la douleur;
drivs nitrs disponibles au fauteuil;
dosage limit des vasoconstricteurs (0,04mg
dadrnaline) ainsi que chez le patient sous
-bloquants non slectifs;
viter lusage des cordonnets de rtraction gingivale imprgns dadrnaline;
une prophylaxie antibactrienne peut tre prconise dans le cas dun acte potentiellement
lorigine dun saignement significatif (bactrimie) seulement dans les 2 4 semaines qui
suivent la mise en place dun stent.
Il est noter que la revascularisation coronaire en
tant que telle ne contre-indique pas les soins buccodentaires. En fait, les patients qui ont fait lobjet
dun tel traitement sont moins exposs tout particulirement dans les premiers mois qui suivent lintervention de revascularisation quavant celle-ci.
Stratgie globale des soins
La stratgie globale des soins dans le cadre de la
pratique quotidienne chez le patient ayant fait un
infarctus est rsume dans lencadr 4-12.
Encadr 4-12

Stratgie globale des soins


en pratique quotidienne chez
le patient ayant fait un infarctus
Infarctus du myocarde infrieur
un mois
Les soins lectifs seront reports. Les autres
soins, pratiqus en milieu hospitalier, doivent
tre limits ceux qui sont ncessaires et indispensables, cest--dire ceux associant infection
et/ou de douleur et/ou saignement. Le praticien traitant sera consult et les soins seront
raliss sous sdation, avec apport doxygne
(canule nasale), aprs administration prventive de trinitrine, mise en place dune voie

Chez le patient ayant fait un infarctus


du myocarde il y a plus dun mois
Si le patient a fait lobjet dun infarctus non compliqu, tous les types de soins peuvent tre envisags dans la mesure o les prcautions gnrales
exposes prcdemment sont prises en considration. Dans tous les cas, les conditions suivantes
seront respectes :
rendez-vous de courte dure;
positionnement confortable du patient;
rduction du stress par :
une bonne communication avec le patient,

73

74

Pathologies cardiovasculaires

veineuse et sous monitoring (cardioscope,


oxymtre de pouls et tensiomtre). Il sera fait
un usage prudent des vasoconstricteurs.
Infarctus du myocarde suprieur
un mois
Tous les types de soins peuvent tre envisags
dans la mesure o sont prises en considration les recommandations suivantes :
rendez-vous le matin et de courte dure;
valuation pralable des signes vitaux;
trinitrine disposition;
installation confortable du patient;
rduction du stress (sdation, excellente
anesthsie locale);
limitation des vasoconstricteurs 0,04mg
dadrnaline;
assurer un bon contrle de la douleur
postopratoire.

Encadr 4-13

Conduite tenir en cas


dinfarctus du myocarde
au fauteuil
Arrt des soins.
Appel laide mdicalise durgence.
Mise du patient dans la position la plus
confortable.
Oxygnothrapie (1012L/min).
Surveillance des fonctions vitales.
Si possible : administration de protoxyde,
injection de 10mg IV de morphine et mise en
place dune voie dabord.
Surveillance des fonctions vitales.
Mise en uvre dune ranimation en cas
darrt cardioventilatoire.

Infarctus du myocarde au fauteuil


Dans le cadre de la conduite tenir en cas dinfarctus du myocarde pendant les soins (encadr
4-13), il sera fait appel durgence une quipe

mdicalise (SAMU, SMUR ou pompiers) pour


une hospitalisation immdiate du patient en unit
de soins intensifs. Dans lattente, le patient sera
plac dans la position qui lui sera la plus confortable et 10L/min doxygne seront administrs.
Les fonctions vitales sont surveilles. Si possible,
le praticien pourra aussi administrer du protoxyde
dazote, de la morphine (10mg IV) et mettre en
place une voie dabord pour faciliter lintervention
des secours qui procderont immdiatement la
prise en charge du patient et son vacuation. La
surveillance des fonctions vitales sera poursuivie.
En cas darrt cardioventilatoire, une ranimation
sera mise en uvre.
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Chapitre 5
Insuffisance cardiaque
Linsuffisance cardiaque est un syndrome clinique
complexe qui se dfinit par une contraction inadapte et chronique du muscle cardiaque : le cur est
dans lincapacit fonctionner comme une pompe.
Cette incapacit se traduit par une dficience de
la perfusion rendant impossible la rponse la
demande des organes vitaux. Linsuffisance cardiaque rsulte de diffrentes pathologies qui interfrent sur la fonction cardiaque. Cest un indicateur
de dysfonction cardiaque. Linsuffisance systolique
rsulte dune insuffisance de la force contractile du
ventricule gauche (fraction djection < 40 %) et
linsuffisance diastolique rsulte dun problme de
remplissage du ventricule gauche. Linsuffisance
cardiaque reprsente une des principales causes
dhospitalisation chez le patient g.
Les procdures chirurgicales, y compris buccodentaires, peuvent aggraver une situation dinsuffisance cardiaque prexistante. Ces patients doivent
tre considrs comme patients risque, en raison
des complications mdicales svres qui peuvent se
manifester au cours des soins telles quinfections,
arrt cardiaque, saignement excessif, accidents
vasculaires crbraux et infarctus du myocarde.
Le chirurgien-dentiste doit connatre le niveau de
contrle, la nature du traitement et le degr de compliance du patient insuffisant cardiaque, et il doit
tre particulirement attentif toutes modifications
de la symptomatologie et/ou du traitement.

Gnralits
tiologie prvalence
La prvalence de linsuffisance cardiaque est de
0,5 2 %. Dans plus de 75 % des cas, les patients
ont plus de 65 ans. La prvalence est infrieure

1 % chez les individus de moins 60 ans, elle est


de 10 % au-del de 80 ans. Elle se manifeste en
moyenne vers lge de 75 ans. Un patient sur deux
dcde dans les 5 ans. En cas dinsuffisance svre,
plus dun patient sur deux dcde dans lanne.
Lincapacit du cur fonctionner comme une
pompe se traduit par un remplissage inappropri
des ventricules pendant la systole, et une vidange
incomplte pendant la diastole, limitant ainsi le
volume sanguin destin aux diffrents tissus et/
ou son retour. Les causes les plus frquentes dinsuffisance cardiaque (encadr 5-1) sont :
les pathologies qui dpriment la fonction ventriculaire : hypertension qui est prsente chez plus
de 75 % des patients; affections cardiaques ischmiques, valvulopathies, cardiomyopathies (dilates, hypertrophiques, alcoolique, idiopathique),
troubles du rythme et de la conduction;
les pathologies qui restreignent le remplissage
ventriculaire : stnose mitrale, pricardite.
Lhypertension pulmonaire, les affections cardiaques
congnitales, lembolisme pulmonaire et lendocardite infectieuse constituent dautres causes dinsuffisance cardiaque. Les facteurs prcipitants sont
Encadr 5-1

Causes les plus communes


de linsuffisance cardiaque
Maladies coronariennes.
Hypertension artrielle.
Pathologies valvulaires.
Cardiomyopathies.
Endocardite bactrienne.
Affections cardiaques congnitales.
Hypertension pulmonaire.
Embolisme pulmonaire.
Myocardites.

76

Pathologies cardiovasculaires

reprsents par un traitement mdical mal suivi, une


alimentation non contrle, une demande accrue
du mtabolisme cardiaque, des troubles aigus du
rythme, un embolisme pulmonaire, un infarctus
silencieux du myocarde ou une infection systmique. La plupart des causes lorigine dinsuffisance
cardiaque rsultent dabord dune atteinte du ventricule gauche, puis dune atteinte du ventricule
droit. En fait, linsuffisance cardiaque ne peut pas
tre dfinie en simples termes hmodynamiques
mais comme laccumulation daltrations anatomiques, biologiques et fonctionnelles. Actuellement,
une origine neuro-hormonale est suspecte.

Manifestations cliniques
Les symptmes dinsuffisance cardiaque sont : dyspne deffort, orthopne, dyspne paroxystique
nocturne, toux deffort ou de dcubitus, dme et
anorexie. Les signes gnraux de linsuffisance cardiaque sont : tachycardie, rle pulmonaire, hypertrophie cardiaque, galop ventriculaire (B3 et B4),
distension des veines du cou, dme et ascite.
En fait, les guidelines dvaluation et du traitement
de linsuffisance cardiaque de lAssociation amricaine du cur (AHA) et du Collge amricain de
cardiologie (ACC), dfinissent quatre stades dinsuffisance cardiaque :
les patients de stade A, qui sont risque lev
de dvelopper une insuffisance, mais qui ne prsentent pas de dsordres fonctionnels;
les patients de stade B, qui prsentent une maladie cardiaque associe linsuffisance cardiaque
(antcdent dinfarctus du myocarde, hypertrophie ou fibrose ventriculaire gauche, dilatation
ou hypocontractibilit ventriculaire gauche,
affection valvulaire asymptomatique), mais qui
ne prsentent pas de symptomatologie;
les patients de stade C, qui prsentent ou qui
ont prsent une symptomatologie dinsuffisance cardiaque en association avec une pathologie cardiaque;
les patients de stade D, qui prsentent un stade
terminal avec symptomatologie au repos associe une pathologie cardiaque avance malgr
un traitement mdical et qui ncessitent une
intervention spcialise.

En fait, les stades A et B intressent les patients


asymptomatiques, mais qui prsentent des facteurs de risque qui les prdisposent linsuffisance
cardiaque. Ces facteurs sont : les maladies coronariennes, lhypertension et le diabte.
Les manifestations cliniques de linsuffisance cardiaque, qui sinscrivent dans les stades C et D,
se manifestent par une atteinte ventriculaire soit
gauche soit droite. En fait, les signes et symptmes (encadr 5-2) dpendent fortement de la
prdominance gauche ou droite de linsuffisance.
Encadr 5-2

Signes et symptmes
de linsuffisance cardiaque
Signes
Respiration rapide.
Hyperventilation alternant avec des apnes.
Rles inspiratoires.
Murmures cardiaques.
Rythme en galop.
Augmentation de la pression veineuse.
Hypertrophie cardiaque la radiographie.
Distension des veines du cou.
Hypertrophie du foie.
Jaunisse.
dmes priphriques.
Ascites.
Cyanose.
Gain de poids.
Symptmes
Fatigue.
Dyspne.
Orthopne.
Dyspne nocturne paroxystique.
Hyperventilation suivie dapne.
Fivre lgre.
Anorexie, nauses, constipation et vomisse
ments.
Douleur hpatique.
Toux.
Insomnies.
Antcdents de gain de poids.
Sudation.
Confusion, vertiges.


Linsuffisance gauche, qui est la plus commune,
associe dyspne, tachycardie et hypotension. Le
patient est souvent ple et prsente une sudation
intense. Cependant, dans les formes compenses
ou traites, la plupart de ces signes physiques sont
absents. Des crpitations peuvent tre prsentes
dans la rgion pulmonaire. Lexamen cardiovasculaire peut rvler une stnose aortique, elle-mme
cause dinsuffisance. Dans dautres cas, le cur
peut tre hypertrophi avec, lauscultation, une
qualit trs mauvaise des bruits et mme la prsence dun troisime ou quatrime bruit. Si linsuffisance prdomine droite ou si elle sajoute
une insuffisance gauche, la pression sanguine
veineuse est habituellement leve et elle se manifeste par une distension des veines jugulaires. Le
foie peut tre hypertrophi et mme pulsatile.
Habituellement, un dme priphrique se manifeste. Enfin, dans linsuffisance svre, une ascite
peut tre observe. Lhypertrophie et la congestion hpatique peuvent tre lorigine de nauses.
Linsuffisance biventriculaire, qui nest habituellement pas simultane, peut se dvelopper au cours
du temps, la suite du stress important dont le
ventricule restant fait lobjet.
LAssociation new-yorkaise de cardiologie a propos une classification fonctionnelle de linsuffisance cardiaque (encadr 5-3), utile pour le suivi
de la maladie et lvaluation du traitement.
Encadr 5-3

Classification fonctionnelle
de linsuffisance cardiaque selon
la New York Heart Association (NYHA)
Classe I : pas de limitation de lactivit physique, pas de dyspne, pas de fatigue ou de palpitations lors des activits physiques ordinaires.
Classe II : lgre limitation de lactivit physique avec prsence de dyspne, de fatigue
ou de palpitations lors des activits physiques
ordinaires mais sans inconfort au repos.
Classe III : limitation marque de lactivit.
Les manifestations sont prsentes mme pour
une activit rduite (infrieure lactivit ordinaire) et le patient est gn mme au repos.
Classe IV : les symptmes sont prsents au repos
et ils sont accrus par toute activit physique.

Chapitre 5. Insuffisance cardiaque

77

Diagnostic
La constellation de signes associs linsuffisance
cardiaque varie considrablement dun patient
lautre en fonction, notamment, de lge et
du/des dsordre(s) tiologique(s) sous-jacent(s).
La mise en vidence dinsuffisance cardiaque
ncessite la prsence des caractristiques cliniques
dune fonction compromise qui inclut : fatigue,
intolrance lexercice et diminution de la perfusion priphrique.
En fait, le diagnostic repose sur :
des considrations tiologiques : lhistoire de
laffection et lexamen physique (signes vitaux
et auscultations cardiaque et pulmonaire);
des examens complmentaires :
lectrocardiogramme, radiographie pulmonaire, chocardiographie, IRM, angiographie,
ventriculographie et cathtrisme cardiaque,
monitoring de lhmodynamique de lartre
pulmonaire,
dosage du sodium, du potassium, de lalbu
mine,
gaz du sang,
tudes des fonctions hpatiques,
stress dexercice,
calcul de la fraction djection qui est utilise
pour tmoigner de la fonction ventriculaire.
Elle est normalement comprise entre 0,55
(55 %) et 0,70 (70 %). Lorsquelle est infrieure 0,40, une dysfonction systolique est
prsente;
des considrations symptomatiques : dyspne
dexercice, dme, orthopne, tachycardie, distension des veines jugulaires
Les patients, qui prsentent dyspne et fatigue,
seulement suite un effort important et qui
ne manifestent pas de signes dexpansion de
volume (intra- ou extravasculaire), font lobjet
dune insuffisance cardiaque compense. Les
patients, qui prsentent dyspne et fatigue au
repos ou suite un effort lger, et qui manifestent des signes dexpansion de volume (intra- ou
extravasculaire), font lobjet dune insuffisance
cardiaque dcompense. Les lments de diagnostic de linsuffisance cardiaque sont rsums
dans lencadr 5-4.

78

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 5-4

Encadr 5-5

lments de diagnostic
de linsuffisance cardiaque

Traitements de linsuffisance
cardiaque

Insuffisance gauche
Dyspnes dexercice.
Toux.
Fatigue.
Orthopne.
Dyspne nocturne paroxystique.
Hypertrophie cardiaque.
Troubles du rythme (galop).
Rles.
Congestion veineuse pulmonaire.

Traitement non pharmacologique


Correction des causes rversibles et rgles
hyginodittiques :
perte de poids;
restriction sodique;
sevrage tabagique;
activit physique;
rduction de la consommation dalcool;
revascularisation coronaire;
resynchronisation;
transplantation cardiaque;
soins palliatifs.

Insuffisance droite
lvation de la pression veineuse.
Hpatomgalie.
dmes.

Complications
La mort subite, par fibrillation ventriculaire, est
frquente chez les patients prsentant une insuffisance cardiaque svre. Le pronostic de linsuffisance cardiaque est souvent rserv. Cinquante
soixante pour cent des patients prsentant une
symptomatologie svre dcdent dans lanne.
Parmi ceux qui prsentent une symptomatologie
moins svre, 50 % dcdent dans les 3 5 ans.
En fait, la survie moyenne est de 3,2 annes chez
lhomme et 5,4 annes chez la femme. Si la cause
sous-jacente peut tre traite, le pronostic est plus
favorable. Il est noter que lutilisation des IEC
et des -bloquants a considrablement amlior la
survie des patients.

Traitement
Outre le repos (restriction de lactivit proportionnellement au degr dinsuffisance et
oxygnation), le traitement de linsuffisance
cardiaque (encadr 5-5), qui a pour objectif den prvenir lvolution, de maintenir et
damliorer la qualit de vie et de rduire la
mortalit, consiste essentiellement augmenter
la force et lefficacit de contraction du muscle

Traitement pharmacologique en fonction


du stade
Dysfonction VG asymptomatique : IEC
+-bloquants.
IC chronique symptomatique (classe II) :
IEC + diurtiques si surcharge;
-bloquants quand patient stable sous
IEC dose maximale tolre.
IC chronique aggrave (classe III) :
IEC + diurtiques;
-bloquants et/ou antagonistes de laldostrone quand stabilit sous IEC dose
maximale tolre.
IC chronique dcompense (classe IV) :
IEC + diurtiques;
antagonistes de laldostrone quand stabilit sous IEC dose maximale tolre.

cardiaque, rduire la rtention anormale deau


et de sodium et traiter les complications. Ce
traitement consiste :
identifier et corriger, la fois le(s) dsordre(s)
sous-jacent(s) et les facteurs prcipitants tels
que lhypertension, la correction ou le contrle
des affections coronariennes et les pathologies
valvulaires. Par exemple, en cas de stnose aortique responsable dinsuffisance cardiaque, le
remplacement valvulaire reprsente la thrapeutique la plus efficace. Si lagent tiologique na
pu tre mis en vidence ou si la condition du


patient ne permet pas une intervention directe
ou en cas de refus dune correction chirurgicale,
le traitement sera symptomatique;
corriger les causes rversibles en modifiant certaines rgles de vie telles que : arrt du tabac,
rduction du poids chez les patients obses,
pratique rgulire dun exercice, rduction de
la consommation dalcool, rgime hyposod,
restriction hydrique;
initier un traitement mdicamenteux (encadr
5-6) par IEC, aprs avoir adapt les traitements
en cours : diurtiques et vasodilatateurs (inhibiteurs calciques et drivs nitrs) la dose minimale efficace;
surveiller le traitement (fonction rnale, pression
artrielle, kalimie) aprs chaque augmentation
de doses et/ou modification de traitement;
introduire :
un -bloquant, indiqu chez les patients sous
IEC la dose maximale tolre et cliniquement stables,
un antagoniste de laldostrone chez les
patients prsentant une insuffisance svre
(stade III et IV de la classification de linsuffisance cardiaque);
intervenir chirurgicalement chez les patients de
moins de 55/60 ans et qui ne rpondent pas
aux traitements mdicamenteux : chirurgie valvulaire, implantation de systme dassistance
ventriculaire, transplantation cardiaque. Un
an aprs la transplantation cardiaque (en fait,
il sagit le plus souvent dune transplantation
cur/poumons), la survie est de 86 %; elle est
de 69 % 5 ans. Cependant, du fait quil sagit
dune option destine un nombre restreint
de patients, les procdures de revascularisation,
de remplacement valvulaire et autres sont trs
utilises.
Bien que les diurtiques de lanse naient pas
montr deffet sur la mortalit, ils permettent de
contrler certains symptmes et permettent lexcrtion de sel et deau. Les drivs nitrs sont des
veinodilatateurs qui rduisent la charge sanguine
et aident au contrle des symptmes. Cependant,
ils posent des problmes dhypotension et de
tolrance. Les -bloquants rduisent la mortalit en diminuant la stimulation sympathique.
Laldostrone, qui agit sur les tubules rnaux,

Chapitre 5. Insuffisance cardiaque

79

Encadr 5-6

Traitement mdical
de linsuffisance cardiaque (IC)
selon les recommandations
du Collge amricain
de cardiologie et de lAssociation
amricaine du cur (2005)
Stade A : patients risque lev dIC
mais sans affection cardiaque structurale
ou de symptmes dIC
Traiter lHTA.
Encourager lexercice physique et larrt du
tabagisme et dcourager la prise dalcool et
lusage de substances illicites.
Traiter les dsordres lipidiques.
Prescrire des inhibiteurs de lenzyme de
conversion de langiotensine (ACE) ou des antagonistes des rcepteurs langiotensine (ARBS)
chez les patients adquats pour traitements des
pathologies vasculaires ou du diabte.
Stade B : patients prsentant une maladie
cardiaque structurale mais sans signe
ou symptmes dIC
Mmes mesures que pour le stade A + inhibiteurs de lACE (ou ARBS) et -bloquants
chez les patients concerns.
Stade C : patients prsentant une
maladie cardiaque structurale avec
symptomatologie passe ou actuelle
Prendre les mesures concernant les stades A
et B associes une restriction en sel et une
prescription de routine de diurtiques, inhibiteurs de lACE, -bloquants antagonistes de
laldostrone, ARBS, digitaliques, hydralazine
(nitrate) et mise en place de pacing biventriculaire ou de dfibrillateurs implantables chez
les patients concerns.
Stade D : patients prsentant une IC
rfractaire ncessitant des interventions
spcifiques
Mmes mesures que pour les stades A, B et C
et transplants cardiaques, chirurgie

rduit la rtention des fluides, les symptmes et la


mortalit. Les digitaliques amliorent la symptomatologie, mais nont pas deffet sur la mortalit.
Les antagonistes permettent une vasodilatation

80

Pathologies cardiovasculaires

artrielle, mais sont aussi lorigine dhypotension. Laspirine et les statines sont prescrire dans
la prvention et/ou le traitement des affections
ischmiques.
Les diffrents mdicaments utiliss dans le traitement de linsuffisance cardiaque, et qui sont
prsents dans lencadr 5-7, font non seulement
lobjet de nombreuses complications mais aussi de
manifestations buccales.

Manifestations buccales
Les manifestations buccales qui peuvent tre
observes dans le cadre de linsuffisance cardiaque (encadr 5-8) sont linfection, le saignement
et la prsence de ptchies ainsi que decchymoses. La distension des veines jugulaires externes
constitue le signe extra-oral le plus visible.

Encadr 5-7

Encadr 5-8

Principaux mdicaments
delinsuffisance cardiaque

Manifestations buccales associes


linsuffisance cardiaque et aux
traitements mdicamenteux

Inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC):


captopril (Captolane, Captopril, Lopril);
cilazapril (Justor);
nalapril (Rnitec);
fosinopril (Fozitec);
lisinopril (Lisinopril, Prinivil, Zestril);
prindopril (Coversyl);
quinapril (Acuitel, Korec, Quinapril).
Diurtiques :
bumtanide (Burinex);
furosmide (Furosmide, Lasilix);
furosmide + amiloride (Logirne);
hydrochlorothiazide (Esidrex);
hydrochlorothiazide + amiloride;
xipamide (Lumitens).
-bloquants :
bisoprolol (Cardensiel, Cardiocor);
carvdilol (Kredex);
mtoprolol (Selozok).
Antagonistes de laldostrone :
canrnoate de potassium (Soludactone);
spironolactone (Aldactone, Flumach,
Spiroctan).
Digoxine (agent intrope positif) : (digoxine
Nativelle, hmigoxine Nativelle).
Vasodilatateurs :
nitrates;
hydralazine.
Inhibiteurs calciques (amlopidine).
Anticoagulants.
Anti-arythmiques.

Infections.
Saignements.
Ptchies.
Ecchymoses.
Diurtiques :
xrostomie;
ractions lichnodes.
-adrnergiques :
xrostomie;
troubles du got;
ractions lichnodes;
hypotension orthostatique;
diminution possible des effets anti-hypertenseurs par utilisation prolonge des AINS.
Vasodilatateurs :
lsions du tissu cutan et des muqueuses
proches de celles induites par le lupus;
adnopathies;
hypotension orthostatique;
diminution possible des effets anti-hypertenseurs par utilisation prolonge des AINS.
Inhibiteurs de lenzyme de conversion :
perte du got;
angio-dme de la face, des lvres, de la
langue;
diminution possible des effets anti-hypertenseurs par utilisation prolonge des AINS;
thrombocytopnie et neutropnie.
Inhibiteurs calciques :
hyperplasie gingivale;
xrostomie.


Il existe aussi dautres manifestations qui rsultent
non pas directement de linsuffisance cardiaque
mais des traitements mdicamenteux, il sagit :
dulcrations buccales et de douleurs de type
brlures de la muqueuse buccale dues aux inhibiteurs de lenzyme de conversion. Ces inhibiteurs ont aussi des effets neutropniants,
lorigine de retards de cicatrisation et de gingivorragies. Ils ont aussi t mis en cause dans
des angio-dmes des lvres, de la face et de
la langue et sont lorigine de troubles de la
gustation;
de ractions lichnodes et de scheresse buccale
induites par les diurtiques, de lsions voisines
du lupus et de xrostomie induites par les vasodilatateurs de type hydralazine et prazosine;
daugmentation des rflexes nauseux observe
avec les digitaliques.
Enfin, les nitrates et les agonistes -adrnergiques
peuvent tre aussi lorigine dune xrostomie.
Il est noter que le passage la chronicit de la
scheresse buccale se traduit par des douleurs et
des difficults dlocution et de mastication. Cette
xrostomie expose aux candidoses et autres surinfections, aux caries et des troubles du got.

Chapitre 5. Insuffisance cardiaque

81

Encadr 5-9

Problmes potentiels poss


en pratique quotidienne
par le patient insuffisant
cardiaque
Risque de mort subite par arrt cardiaque
ou arythmies.
Risque dinfarctus du myocarde.
Risque daccident vasculaire crbral.
Risque dinfection.
Risque dendocardite infectieuse bactrienne si linsuffisance cardiaque rsulte dune
pathologie risque dendocardite.
Difficults pour respirer.
Effets associs aux diffrents traitements
mdicamenteux :
hypotension orthostatique induite par les
diurtiques et vasodilatateurs;
troubles du rythme;
nauses et vomissements associs aux
digitaliques;
palpitations induites par les vasodilatateurs.

par le patient insuffisant cardiaque en pratique


quotidienne.

Problmes potentiels
en pratique quotidienne

Identification et valuation
en pratique quotidienne

Les problmes potentiels, poss par le patient insuffisant cardiaque en pratique quotidienne (encadr
5-9), sont essentiellement le risque de mort subite
par arrt cardiaque ou arythmies, dinfarctus du
myocarde, daccident vasculaire crbral, dinfection et le risque dendocardite infectieuse bactrienne si linsuffisance cardiaque rsulte dune
pathologie risque dendocardite (cf. chapi-
tre 12). De plus, le patient peut prsenter des difficults pour respirer. Enfin, les effets associs aux
diffrents traitements mdicamenteux: hypotension orthostatique induite par les diurtiques et
les vasodilatateurs, troubles du rythme ainsi que
nauses et vomissements associs aux digitaliques,
et palpitations induites par les vasodilatateurs,
constituent les autres problmes potentiels poss

Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont essentiellement pour objectifs dviter
toute exacerbation de la pathologie existante et/
ou de prvenir une urgence mdicale durant les
soins au fauteuil. Il est donc indispensable didentifier les patients insuffisants cardiaques, den
valuer la svrit et de connatre les complications associes et le(s) traitement(s) suivi(s). Le
praticien doit avoir connaissance, non seulement
des causes sous-jacentes linsuffisance cardiaque (hypertension, affection valvulaire, affections
coronariennes) et leurs traitements, mais aussi
des changements rcents en termes de signes, de
symptmes et de traitement.

82

Pathologies cardiovasculaires

Modalits
En raison des complications pouvant survenir lors
des soins au fauteuil, il est indispensable didentifier ce type de patients avant dentreprendre des
soins. Il est aussi indispensable de dterminer les
actes pouvant tre tolrs par le patient et donc de
savoir si le patient prsente une insuffisance cardiaque compense ou dcompense.
De plus, en raison des effets secondaires associs
certaines mdications sinscrivant dans le traitement tiologique et/ou symptomatique de linsuffisance cardiaque, il est indispensable de connatre
la nature des traitements suivis par les patients.
Lenqute mdicale est dterminante aussi bien en
ce qui concerne les signes et les symptmes quen
ce qui concerne les mdicaments pris par le patient
(nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions potentielles), les complications ventuelles
associes et la dtermination de la svrit. Le fait
quun patient soit insuffisant cardiaque sous-entend
quil prsente une pathologie cardiaque associe,
de lhypertension, une maladie coronarienne, une
cardiomyopathie ou une affection valvulaire. En
fait, les questions suivantes peuvent tre poses au
patient notamment pour savoir si celui-ci prsente
une insuffisance compense ou dcompense :
prsentez-vous un des signes ou symptmes suivants : dme priphrique, distension des veines
cervicales, fatigue, orthopne, dyspne nocturne
paroxystique?
avez-vous not un changement rcent dans
votre poids?
utilisez-vous plusieurs oreillers pour dormir?
avez-vous les chevilles qui enflent?
quels traitements suivez-vous?
Ainsi, en pratique quotidienne, lidentification et
lvaluation des patients (encadr 5-10) repose
essentiellement sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prsence de signes et symptmes (dyspne,
orthopne, distension des jugulaires, dmes
priphriques, ascites, toux);
la prise de mdicaments;
les informations prises auprs du praticien traitant.
Chez le patient diagnostiqu, cette valuation est
essentiellement destine prciser la svrit ainsi

Encadr 5-10

Identification et valuation
en pratique quotidienne du
patient insuffisant cardiaque
Lidentification et lvaluation du patient
insuffisant cardiaque reposent sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prsence de signes et symptmes;
les informations prises auprs du praticien
traitant;
la prise de mdicaments.
Chez le patient diagnostiqu, cette valuation
est essentiellement destine prciser la svrit
ainsi qu connatre la nature du traitement.
Chez le patient non diagnostiqu, toute suspicion entranera une consultation mdicale
pour diagnostic et traitement.

qu connatre la nature du traitement. Chez le


patient non diagnostiqu, toute suspicion entranera une consultation mdicale pour diagnostic
et traitement.
Selon la classification labore par la Socit
amricaine des anesthsistes (ASA), les patients
prsentant une insuffisance cardiaque lgre
modre (associant dyspne et fatigue) appartiennent la classe II/III. Les patients prsentant une
insuffisance cardiaque se manifestant par une dyspne et une orthopne au repos appartiennent
la classeIV. Il faut rappeler que les patients appartenant la classe ASA II prsentent une affection
systmique lgre modre avec des facteurs de
risque significatifs, sont mdicalement stables et
ncessitent la prise de prcautions lors des soins
ainsi quune exposition minimale au stress. Les
patients appartenant la classe III sont considrs comme ayant une affection systmique svre
ncessitant dune part, les mmes prcautions
que dans la classe II et dautre part, une consultation mdicale. Les patients classs ASA IV sont
considrs comme ayant une affection systmique
affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente
un risque vital. Une consultation mdicale simpose et le traitement, qui ncessite des prcautions
strictes, doit tre ralis en milieu hospitalier.
Bien que, sur un plan strictement mdical, il
soit dfini trois types dinsuffisance cardiaque en


termes de svrit : insuffisance lgre (une activit lgre provoque une dyspne), insuffisance
modre (une activit modre provoque une
dyspne) et insuffisance svre (une dyspne est
prsente au repos), des critres diffrents sont
considrer lorsquil sagit de patients dont linsuffisance cardiaque est connue et traite.
Comme aborde dans le cadre des manifestations
cliniques, la classification propose par lAssociation new-yorkaise de cardiologie (cf. encadr 5-3)
permet un suivi de la maladie et une valuation
des traitements.

Catgories de patients
pouvant tre rencontrs
en pratique quotidienne
Trois catgories de patients peuvent tre rencontres (encadr 5-11) en pratique quotidienne.
Encadr 5-11

Catgories de patients pouvant


tre rencontrs en pratique
quotidienne
Patient risque faible
Patient asymptomatique sous leffet de son
traitement. Cest le patient appartenant aux
classes I et II de la classification propose par
lAssociation New-yorkaise de Cardiologie.
Patient risque modr
Patient prsentant une symptomatologie
intermittente telle quune dyspne lexercice malgr son traitement. Cest le patient
appartenant la classe III propose par lAssociation New-yorkaise de Cardiologie.
Patient risque lev
Patient prsentant une symptomatologie persistante et frquente malgr son traitement.
Ce patient rapporte des manifestations frquentes de dyspne et ddmes priphriques. Il prsente le plus souvent dautres
facteurs associs : hypertension, troubles de la
conduction, valvulopathie Cest le patient
appartenant la classe IV propose par lAssociation New-yorkaise de Cardiologie.

Chapitre 5. Insuffisance cardiaque

83

Prise en charge en pratique


quotidienne : prvention
des problmes et
prcautions prendre
Prvention des problmes
Dtecter et adresser les patients prsentant une
insuffisance cardiaque pour valuation et traitement constituent lapproche fondamentale de la
prvention des problmes potentiels poss par le
patient insuffisant cardiaque en pratique quotidienne (encadr 5-12).
Aucun soin ne sera envisag chez un patient prsentant une insuffisance cardiaque non prise en
charge sur un plan mdical. Chez ces patients, la
cause de linsuffisance et les complications associes doivent tre sous contrle. Il sagit notamment dhypertension, de pathologies valvulaires,
dinfarctus du myocarde, dinsuffisance rnale et
daffections pulmonaires obstructives chroniques.
Dans le cadre de lanesthsie locale, les concentrations de vasoconstricteurs seront limites
0,04mg pour ladrnaline et 0,20mg pour la
lvonordphrine chez les patients risque faible
ou modr. Ces vasoconstricteurs seront vits
chez les patients risque svre.
Les patients seront placs en position assise ou
semi-assise, durant les soins, afin de diminuer laccumulation pulmonaire de fluides.
En cas dapparition de symptmes (fatigue, dyspne, palpitations) durant les soins, ceux-ci seront
immdiatement arrts.
La prise en considration des effets associs aux
diffrentes mdications (anti-hypertenseurs, antiarythmiques, anticoagulants) sinscrit aussi dans
la prvention dventuels problmes.
Il est noter que, selon les recommandations
pour lvaluation cardiovasculaire propratoire
des patients devant faire lobjet dune intervention
chirurgicale non cardiovasculaire (cf. encadr 3-11,
p. 50), publies par lAssociation amricaine de
cardiologie et le Collge amricain de cardiologie,
toute insuffisance cardiaque non compense constitue un risque peropratoire majeur. Ces patients ne
peuvent pas faire lobjet de soins buccodentaires.

84

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 5-12

Prvention des problmes


potentiels poss en pratique
quotidienne par linsuffisance
cardiaque
Dtecter et adresser les patients prsentant
une insuffisance cardiaque (IC) pour valuation et traitement constituent lapproche
fondamentale de la prvention des problmes potentiels poss par le patient insuffisant
cardiaque en pratique quotidienne. Chez le
patient non diagnostiqu mais suspect de
faire de lIC, diffrentes questions seront
poses, notamment :
prsentez-vous des dmes priphriques, de la fatigue, de lorthopne?
avez-vous not un changement de poids
rcent?
utilisez-vous plusieurs oreillers pour dor
mir?
avez-vous les chevilles qui enflent?
Aucun soin nest envisag chez un patient
prsentant une insuffisance cardiaque non
prise en charge sur un plan mdical. Chez ces
patients, la cause dinsuffisance et les complications associes doivent tre sous contrle. Il
sagit notamment dhypertension, de pathologies valvulaires, dinfarctus du myocarde,
dinsuffisance rnale et daffections pulmonaires obstructives chroniques.
Dans le cadre de lanesthsie locale chez les
patients sous digitaliques, les concentrations
de vasoconstricteurs seront limites 0,04mg
pour ladrnaline et 0,20mg pour la lvonordphrine chez les patients risque faible
ou modr. Ces vasoconstricteurs seront vits chez les patients risque svre.
Les patients seront placs en position
assise ou semi-assise durant les soins afin
de diminuer laccumulation pulmonaire de
fluides.
En cas dapparition de symptmes (fatigue,
dyspne, palpitations) durant les soins, ceuxci seront immdiatement arrts.
La prise en considration des effets associs
aux diffrentes mdications (anti-hypertenseurs, anti-arythmiques, anticoagulants, digitaliques) sinscrit aussi dans la prvention
dventuels problmes.

La prsence dune insuffisance compense est


considrer comme un risque intermdiaire ncessitant la prise de certaines prcautions avant certains
types de soins.

Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Quelle que soit la nature du risque, faible, modr
ou lev, certains principes gnraux sappliquent
tous les patients prsentant une insuffisance
cardiaque.
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au patient :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient prsente une insuffisance
cardiaque;
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique;
lorsque le patient na pas consult dans lanne
qui prcde.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
en cas dincertitude sur ltat de sant du
patient ou, chez le patient diagnostiqu, pour
connatre prcisment son tat de sant, la
svrit de laffection, les complications ventuelles associes, la nature du traitement suivi
(prescriptions et posologies) et le niveau de
contrle;
pour dfinir, selon la nature des soins envisags,
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s);
lorsque dautres pathologies concomitantes
sont ou peuvent tre prsentes et/ou lorsque le
patient est polymdiqu.
Prcautions lgard de lanxit et du stress
Le contrle de lanxit et la rduction du stress
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien (encadr 5-13). Ceci ncessite une excellente mise en confiance du patient
non seulement lgard du praticien mais aussi du
personnel. Le patient sera encourag sexprimer
et le praticien sera lcoute des questions et des
interrogations de celui-ci.


Encadr 5-13

Prcautions lgard de lanxit


et du stress
tablir une relation de confiance et dattention avec le patient.
Discuter des apprhensions et des peurs du
patient.
viter des rendez-vous longs et stressants.
Pratiquer une sdation par voie orale (benzodiazpines) ou par inhalation si ncessaire.
Reporter le rendez-vous si ncessaire.

Chez la plupart des patients, lanxit peut tre


rduite par une prmdication sdative. Les benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam),
qui ont des effets limits sur le systme cardiovasculaire, constituent le meilleur choix dans le cadre
dune sdation pharmacologique par voie orale.
Lapproche recommande consiste en une prise la
veille au coucher et une autre, une heure avant le
rendez-vous. Comme pour toute prescription, la
dose est fonction de la molcule choisie, de lge et
du poids du patient. Cependant, la meilleure sdation peropratoire est assure par linhalation de
protoxyde dazote. En effet, le protoxyde dazote,
qui na aucune incidence sur le systme cardiocirculatoire, est reconnu, aussi bien par la communaut scientifique que mdicale, comme tant un
excellent anxiolytique particulirement appropri
ce type de patients. Trs efficace, la sdation par
voie intraveineuse, qui nest pas contre-indique,
ncessite quant elle un monitoring complet des
fonctions cardiaque et ventilatoire et sera donc
ralise en milieu hospitalier.
Les soins seront, si possible, de courte dure.
En prsence dhypertension et tant donn que
llvation de la pression sanguine est associe aux
heures qui suivent le rveil avec un pic en milieu
de matine, des rendez-vous sont prfrables
laprs-midi. Les manifestions de la fluctuation de
la pression sanguine, qui est associe un rythme
diurne, sont moins vraisemblables laprs-midi.
En cas dapparition dune symptomatologie (fatigue, palpitations, dyspne) pendant les soins,
ceux-ci seront immdiatement suspendus et remis
ultrieurement.

Chapitre 5. Insuffisance cardiaque

85

Prcautions dans le cadre de lanesthsie


Anesthsies locales et locorgionales
Les prcautions prendre, dans le cadre de lanesthsie locale et locorgionale, concernent lusage
des vasoconstricteurs. Comme pour les autres
affections cardiovasculaires, les vasoconstricteurs
ne sont pas contre-indiqus (cf. chapitre 2) si le
dosage dadrnaline (0,04mg) est respect et si
linjection, qui doit tre lente, est ralise aprs
aspiration pour viter toute injection intravasculaire pouvant tre lorigine dune tachycardie,
elle-mme risquant dinduire une dcompensation et un dme aigu du poumon. Toutefois,
lusage des vasoconstricteurs sera viter chez le
patient sous digitaliques et exclu chez les patients
non contrls ou sujets des troubles du rythme.
Chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires
et/ou sous AVK, lanesthsie locorgionale est
dconseille. Si elle est indispensable, linjection,
ralise avec une aiguille < 27 gauges (0,4mm),
sera lente.
Anesthsie gnrale
Toute chirurgie lective, sous anesthsie gnrale,
est viter en raison des effets cardiodpresseurs
des anesthsiques volatils. Lintubation nasotrachale est dconseille chez le patient sous antiagrgants plaquettaires.
Prcautions lgard du traitement
suivi par le patient
En gnral, lexception du cas des anticoagulants et des anti-agrgants plaquettaires (cf. cidessous), il ny a pas de prcautions particulires
prendre.
Cependant, le praticien doit avoir lesprit que
certaines mdications, utilises dans le traitement
de linsuffisance cardiaque et dans le traitement
des causes et complications, peuvent tre lorigine deffets secondaires et/ou dinteractions
mdicamenteuses.
Prcautions lgard des troubles
de lhmostase et de la coagulation
Ces prcautions concernent les patients sous antiagrgants plaquettaires (acide actylsalicylique,
ticlopidine, clopidogrel) et/ou sous AVK.

86

Pathologies cardiovasculaires

Les patients sous aspirine ou autres antagonistes de lagrgation plaquettaire peuvent a priori
faire lobjet dune augmentation du temps de
saignement. Cette augmentation nest en gnral
pas significative sur un plan clinique et le saignement peut tre contrl par des mesures locales.
Larrt de ce type de prescription avant des soins
buccodentaires nest en gnral pas ncessaire.
Cependant, si besoin est, un temps de saignement
peut tre ralis avant un acte invasif. En fait, les
recommandations (cf. chapitre 25) concernant les
actes invasifs chez le patient sous anti-agrgants
plaquettaires sont les suivantes :
patients sous doses anti-agrgantes daspirine
comprises entre 75 et 325mg :
valuation propratoire (interrogatoire mdical,
examen clinique, recherche de facteurs aggravants, apprciation et tendue de lacte invasif),
contact ventuel avec le praticien traitant,
prise en charge ambulatoire sauf si traitement
associ interfrant aussi sur lhmostase ou sil
y a une autre anomalie de lhmostase ou que
la pathologie sous-jacente nest pas stabilise
ou sil y a un haut risque hmorragique,
poursuite du traitement anti-agrgant qui
ne contre-indique pas la chirurgie buccale
(dento-alvolaire, implantaire ou parodontale) sous anesthsie locale. Lanesthsie locorgionale est dconseille sauf si indispensable
(injection lente avec diamtre externe de
laiguille < 27 gauges [0,4mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est dconseille,
hmostase locale rigoureuse systmatique,
conseils postopratoires et modalits suivre
remises (par crit) au patient,
visite de contrle postopratoire dans les 24
48 heures,
si complications hmorragiques postopratoires : reprise chirurgicale de lhmostase (rvision plaie et hmostase);
patients sous autre anti-agrgant plaquettaire
(clopidogrel, ticlopidine) : poursuite du traitement et mmes modalits suivre que pour
laspirine.
Les patients sous anticoagulants ncessitent une
valuation de lINR (international normalized ratio) avant toute procdure invasive. La
plupart des soins buccodentaires y compris les

procdures chirurgicales mineures (avulsions


dentaires, chirurgie parodontale) peuvent tre
ralises sans modification (arrt ou diminution
toujours assurs par le praticien traitant gnraliste ou cardiologue) du dosage de lanticoagulant
dans la mesure o la valeur de lINR est gale
ou infrieure 3. Les mesures locales dhmostase sont en gnral adquates pour contrler le
saignement. Les modalits, concernant les actes
plus invasifs auxquels sont associs un saignement
plus consquent, seront discutes avec le praticien
traitant du patient. En fait, selon le cas nature
des actes raliser et indication(s) prcise(s) de
la prescription , les prescriptions seront maintenues, rduites ou feront lobjet dun relais
lhparine. La dcision est de la responsabilit du
mdecin traitant du patient (gnraliste, hmatologue, cardiologue) qui dfinira, selon les informations donnes par le chirurgien-dentiste quant
la nature de lintervention, les modalits suivre y compris la ralisation ventuelle des actes en
milieu hospitalier.
En fait, les recommandations suivre concernant
la ralisation dactes invasifs chez le patient sous
anticoagulants, qui sont exposs dans le cadre des
troubles de lhmostase et de la coagulation chapitre 25, sont les suivantes :
un contact doit tre pris avec le praticien en
charge du traitement par AVK;
larrt systmatique des AVK avant une intervention de chirurgie buccale (chirurgie dentoalvolaire, implantaire, parodontale) nest pas
justifi. Les actes invasifs peuvent tre raliss en
ambulatoire si lINR (dans les 24 heures avant
lacte) est infrieur ou gal 3; en milieu hospitalier si lINR est compris entre 3 et 4 ou si le
risque hmorragique est lev et/ou sil existe
un risque mdical associ;
en cas de complication hmorragique postopratoire, le patient doit pouvoir prendre contact
avec un praticien capable de prendre en charge le
patient et son problme, ou tre hospitalis si lhmorragie persiste aprs la reprise chirurgicale;
le relais par hparine relve du milieu hospitalier
et doit tre exceptionnel;
lanesthsie locorgionale est contre-indique,
lanesthsie locale doit, sauf contre-indication,
contenir un vasoconstricteur;


aprs avulsion dentaire, un matriau hmostatique rsorbable doit systmatiquement tre plac
dans lalvole. Toute plaie doit tre suture, colle
et/ou agent fibrinolytique sont recommands et
une compression dau moins 10 minutes doit
tre faite;
concernant les prescriptions, lacide actylsalicylique et les AINS sont contre-indiqus, il en est
de mme pour le miconazole.
De plus, le patient est expos des troubles de lhmostase, suite la production anormale des facteurs
de la coagulation par congestion hpatique passive.
Prcautions lgard du risque infectieux
Les mesures universelles dhygine et dasepsie
doivent tre respectes pour rduire au maximum
le risque de transmission croise de pathologies
infectieuses bactriennes et/ou virales.
Chez les patients prsentant une affection valvulaire sous-jacente ou une pathologie cardiaque
congnitale risque dendocardite infectieuse,
une prophylaxie anti-infectieuse sera administre
quand les actes raliss pourront tre lorigine
dune bactrimie. Les modalits de cette prvention (choix de lagent anti-infectieux, posologie) sont prsentes dans le chapitre 12.
Lusage des antibiotiques doit tre prudent chez le
patient sous digitalique (cf. ci-aprs).
Prcautions dans le cadre de la prescription
Ces prcautions concernent essentiellement lusage
des vasoconstricteurs, des AINS et des sdatifs.
Lusage des vasoconstricteurs, chez le patient
insuffisant cardiaque, est discut ci-dessus dans le
cadre des prcautions prendre face lanesthsie. La prise de digitaliques impose une utilisation
prudente des vasoconstricteurs.
La prescription dAINS est dconseille chez les
patients sous anticoagulants.
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les
barbituriques et les narcotiques sont viter. Tous
les agents susceptibles de dprimer la fonction
ventilatoire sont aussi carter de la prescription.
Une overdose de digitaliques peut tre observe
chez certains patients, lorsque la flore bactrienne
du tractus gastro-intestinal est altre par la prise

Chapitre 5. Insuffisance cardiaque

87

dantibiotiques. Lrythromycine, qui peut augmenter labsorption des digitaliques et tre lorigine de toxicit, doit tre vite.
Prcautions lgard de pathologies
concomitantes et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complications associes ncessite de prendre, en plus, les
prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications ainsi que vis--vis
des prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements. La demande dinformation faite auprs
du praticien traitant peut par exemple rvler une
pathologie valvulaire sous-jacente ou un infarctus
rcent, ncessitant respectivement une prophylaxie anti-infectieuse ou une abstention thrapeutique dans le mois qui fait suite linfarctus.
Prcautions dans le cadre de soins urgents
Si, avant toute investigation mdicale, des soins
urgents simposent, ils seront raliss sous monitoring en milieu hospitalier et seront rduits au
strict minimum.
Autre(s) prcaution(s)
En cas de difficults ventilatoires, lusage de la
digue nest pas indiqu si celle-ci contribue dfavoriser la ventilation. Si sa mise en place simpose,
de loxygne sera dlivr simultanment laide
dune canule nasale. En cas dorthopne, la position allonge est viter pendant les soins. Il en
est de mme en cas ddme pulmonaire associ
(mme rsiduel), o le patient sera prfrentiellement plac en position assise au cours des soins.
Dans tous les cas, les changements de position se
feront doucement.
Prcautions spcifiques
Prcautions chez le patient risque faible
Chez le patient risque faible (patient asymptomatique sous leffet du traitement patient appartenant aux classes I et II de la classification propose
par lAssociation new-yorkaise de cardiologie), les
actes non chirurgicaux ainsi que les procdures
chirurgicales simples (avulsions simples, curetage,
etc.) seront raliss dans les conditions habituelles avec les prcautions dcrites ci-dessus. Pour les

88

Pathologies cardiovasculaires

procdures plus complexes, le praticien traitant


sera consult afin den tablir la faisabilit et les
modalits. En fait, a priori tous les types de soins
dentaires peuvent tre prodigus.

Encadr 5-14

Prcautions chez le patient risque modr


Chez le patient risque modr (patient qui,
sous traitement mdical, prsente une symptomatologie intermittente telle quune dyspne
lexercice patient appartenant la classe III
propose par lAssociation new-yorkaise de cardiologie) et aprs consultation mdicale, seules
les procdures non chirurgicales et chirurgicales
simples pourront tre ralises en respectant les
prcautions dcrites ci-dessus. Les autres actes
chirurgicaux seront raliss en milieu hospitalier
sous monitoring complet. En fait, dans lidal,
seuls les soins urgents (traitement de linfection
et/ou du saignement et/ou de la douleur) peuvent tre raliss dans le cadre de la pratique
quotidienne.

Chez le patient sous contrle et


traitements mdicaux sans complication
associe
Tous les types de soins peuvent tre raliss.
En cas de complications associes, la faisabilit des soins sera fonction de la nature spcifique de chacune des complications.

Prcautions chez le patient risque lev


Chez le patient risque lev (patient dont les
symptmes manifestations frquentes de dyspne et ddmes priphriques persistent
malgr un traitement avec prsence de facteurs
associ de type : hypertension, troubles de la
conduction, valvulopathie patients appartenant
la classe IV propose par lAssociation newyorkaise de cardiologie), une consultation auprs
du praticien traitant simpose avant de raliser
un acte quel quil soit. Tous les soins lectifs,
y compris les procdures non chirurgicales et
chirurgicales simples, seront raliss en milieu
hospitalier.
Quel que soit le patient trait et quelle que que
soit la nature des soins, toute manifestation de
fatigue, de palpitation, de dyspne pendant les
soins ncessite que ceux-ci soient interrompus et
remis ultrieurement.
Stratgie globale des soins
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient insuffisant cardiaque est
rsume dans lencadr 5.14.

Stratgie globale des soins en


pratique quotidienne chez le
patient insuffisant cardiaque

Chez le patient non contrl ou non trait


Seuls les soins urgents (traitement de linfection et/ou de la douleur et/ou du saignement) seront ralisables au fauteuil. Les soins
lectifs seront raliss en milieu hospitalier.

dme aigu du poumon au fauteuil


Le patient mal compens peut faire lobjet dun
dme aigu du poumon pouvant tre prcipit
par la position allonge. Dans une telle situation, la
conduite tenir (encadr 5-15) consiste arrter
les soins, faire appel une aide mdicale durgence
et, dans lattente, rassurer le patient et le mettre
en position debout. Les signes vitaux seront valus et surveills et il sera administr de loxygne
ainsi quun vasodilatateur par voie sublinguale. Si
ncessaire, une ranimation cardioventilatoire sera
mise en uvre.
Encadr 5-15

Conduite tenir en cas ddme


aigu du poumon au fauteuil
Arrt des soins.
Appel laide mdicalise durgence.
Mise en position debout du patient.
Rassurer le patient.
valuation et surveillance des fonctions
vitales.
Administration doxygne.
Administration sublinguale dun vasodila
tateur.
Ranimation cardioventilatoire si ncessaire.


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Chapitre 5. Insuffisance cardiaque

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Chapitre 6
Troubles du rythme
Les troubles du rythme cardiaque ou arythmies
rsultent dune altration du sige et/ou de la
frquence de limpulsion lectrique au sein du
cur. Ils peuvent aussi rsulter dune diffusion
dsordonne au sein du systme de conduction,
se traduisant ainsi par un rythme et une frquence
cardiaque anormaux. Les troubles du rythme
peuvent tre dclenchs ou exacerbs non seulement par le stress et lanxit associs aux soins
buccodentaires, mais aussi par lusage de quantits
excessives de vasoconstricteurs. Certains troubles
du rythme peuvent potentialiser le risque dangine
de poitrine, dinfarctus du myocarde et daccidents
vasculaires crbraux. Ainsi, la mise en vidence
de ces troubles et la connaissance des risques qui
leur sont associs doivent inviter le chirurgiendentiste prendre certaines prcautions au cours
des soins.
Dans le cadre de ce chapitre, les troubles du
rythme en gnral sont abords lexception de
la bradycardie qui fait lobjet dun chapitre spcifique (cf. chapitre 7).

Gnralits
Toutes les variations du rythme cardiaque qui,
normalement, suppose une naissance dans le
nud sinusal, une dpolarisation des oreillettes et
un passage par le nud auriculoventriculaire avant
la dpolarisation des ventricules, sont qualifies de
troubles du rythme ou darythmies. Ces arythmies rsultent soit dune gnration anormale de
limpulsion, soit dune anomalie de la conduction.
Elles ont pour origine loreillette ou le ventricule
et peuvent tre persistantes (elles tmoignent
alors dune athrosclrose sous-jacente, dune
diminution de lefficacit de pompage ou dune

insuffisance doxygnation du cur) ou occasionnelles. Elles peuvent tre asymptomatiques, et


sont alors dcouvertes au cours dun examen de
routine physique ou lectrocardiographique, ou
elles peuvent se manifester sous forme de simples
palpitations, de fatigue ou de syncope.

Prvalence classification
tiologie
La prvalence varie selon ltiologie et le type de
trouble du rythme. Par exemple, la fibrillation auriculaire une prvalence de 0,4 % dans la population gnrale, la tachycardie supraventriculaire est
denviron deux patients pour 1000. Lincidence
et la prvalence augmentent avec lge. Cest particulirement le cas de la fibrillation auriculaire :
elle affecte 5 % des patients de plus de 60 ans et
10 % des patients de plus de 80 ans. Les arythmies
peuvent se manifester chez le sujet en bonne sant
ou tre associes certaines pathologies cardiovasculaires ou dautres affections systmiques. Elles
peuvent aussi rsulter de lusage de certains mdicaments. Quatre-vingts pour cent des arythmies
fatales ont pour origine une anomalie des artres
coronaires. Dans 10 15 % des cas une cardiomyopathie dilatatrice ou hypertrophique en est lorigine. Les autres dsordres cardiaques (affection
valvulaire ou congnitale), lectrophysiologiques
et ioniques reprsentent environ 5 % des causes.
Les arythmies peuvent tre classes daprs llectrocardiogramme ou selon leur sige :
daprs llectrocardiogramme, on distingue :
les activits ectopiques isoles,
la tachycardie,
la bradycardie,
larrt cardiaque;

92

Pathologies cardiovasculaires

daprs leur sige, on distingue :


les arythmies auriculaires,
les arythmies ventriculaires.
Par souci de clart, les arythmies auriculaires puis
les arythmies ventriculaires sont successivement
envisages. La bradycardie est traite spcifiquement dans le chapitre 7.
Arythmies auriculaires
Extrasystolie auriculaire
Elle rsulte de la dpolarisation prmature dun
foyer autre que le nud sinusal. Elle peut tre
dclenche par une insuffisance cardiaque, stimule par certaines drogues (cafine, nicotine, alcool)
ou associe une intoxication aux digitaliques.
Tachysystolie auriculaire
Elle rsulte de pulsations rapides (150 220/min),
dont le foyer nest pas sinusal. Cette forme
darythmie a, le plus souvent, pour origine une
hypokalimie ou une toxicit induite par les digitaliques. Elle peut aussi tre observe dans :
certaines obstructions pulmonaires chroniques;
certaines pathologies de loreillette;
linfarctus du myocarde;
les pneumonies;
certaines intoxications (alcoolique notamment).
Flutter auriculaire
Il rsulte dune dpolarisation de loreillette
raison de 250 300 pulsations/min. Au-del de
40ans, cette forme darythmie est souvent associe
une affection cardiaque ischmique. Elle peut
tre une complication dune stnose mitrale. Elle
peut aussi rsulter dun traitement base de procanamide ou de quinidine. Un trac en dent de
scie sur llectrocardiogramme est caractristique.
Fibrillation auriculaire
Elle rsulte dune contraction chaotique et asynchrone de loreillette, raison de plus de 300 pulsations/min. Elle peut avoir une cause cardiaque:
affection ischmique (infarctus du myocarde),
affection valvulaire, hypertension, cardiomyopathie hypertrophique, restrictive ou dilate, affection congnitale (stnose mitrale), pricardite

constrictive. Elle peut aussi avoir une cause non


cardiaque : consommation dalcool, thyrotoxicose, diabte, obstruction chronique pulmonaire,
embolisme pulmonaire et infection. Elle comporte
un risque dembolie priphrique systmique,
ncessitant dans la plupart des cas un traitement
anticoagulant. Cest le trouble du rythme le plus
frquent (0,4 % de la population). Son incidence
augmente avec lge. Dix pour cent des individus
de plus de 80 ans sont en fibrillation auriculaire. Il
sagit dune tachyarythmie auriculaire qui se manifeste par un pouls irrgulier. La fibrillation ventriculaire peut tre isole, paroxystique, persistante,
rcidivante ou rcurrente ou tre permanente
(chronique). Les complications sont linsuffisance
cardiaque et la formation de thrombus intra-auriculaire, exposant le patient un risque daccident
vasculaire crbral plus important.
Arythmies ventriculaires
Extrasystolie ventriculaire
Sur llectrocardiogramme (figure 6-1), elle est
caractrise par labsence donde P et par un complexe QRS largi. Il sagit de la forme darythmie la plus commune. Elle peut rsulter dun
excs de digitalique et dune hypokalimie. Ces
contractions prmatures peuvent tre multifocales. Lorsquelles sont infrieures 5/min, elles
sont relativement bnignes; au-del, elles peuvent dgnrer en tachycardie ou en fibrillation
ventriculaire.
R

Fig. 6-1. Dflections lectrocardiographiques normales.


Onde P : dpolarisation des oreillettes complexes;
QRS : dpolarisation des ventricules;
onde T : repolarisation des ventricules.


Tachycardie ventriculaire
Elle est dfinie lorsque trois contractions ventriculaires, ou plus, se manifestent conscutivement
une cadence suprieure 120 contractions ventriculaires/min. Ce rythme est toujours li une
affection cardiaque (en particulier linfarctus du
myocarde). Certains mdicaments peuvent aussi
en tre lorigine; cest le cas des digitaliques, du
potassium et de la quinidine.
Fibrillation ventriculaire
Elle rsulte de la contraction chaotique, asynchrone et inefficace des ventricules. Il sagit
dune arythmie fatale sauf en cas de rduction par
conversion. Lathrosclrose des artres coronaires en reprsente la forme prdisposante la plus
commune. Elle est aussi observe dans les lectrocutions et lanaphylaxie. Le prolapsus valvulaire
mitral et la chirurgie cardiaque peuvent parfois en
tre responsables.
Asystolie
Elle traduit la non-conduction vers les ventricules
et labsence dactivit musculaire.
Les diffrentes arythmies sont prsentes dans
lencadr 6-1.
Lassociation dune tachysystolie auriculaire et
dune extrasystolie ventriculaire doit suggrer une
intoxication aux digitaliques.
Les dsordres de conduction et dautomatisme
sont lorigine de la majorit des arythmies. Les
dsordres de la conduction (bloc ou retard) gnrent paradoxalement un rythme cardiaque rapide
par le mcanisme de r-entre. Le type darythmie
peut suggrer la nature de sa cause. Par exemple,
la tachycardie auriculaire paroxystique suggre
une intoxication aux digitaliques. Cependant,
la plupart des arythmies ne sont pas spcifiques
dune cause donne. Les causes les plus frquentes
darythmies (encadr 6-2) sont cardiovasculaires,
pulmonaires (embolisme, hypoxie) et systmiques
tout particulirement thyrodiens. Les dsquilibres lectrolytiques et certaines mdications sont
aussi lorigine de troubles du rythme. Par exemple, les digitaliques, la morphine et les -bloquants
sont bradycardisants; latropine, ladrnaline, la
nicotine et la cafine sont tachycardisants. Les

Chapitre 6. Troubles du rythme

93

Encadr 6-1

Diffrentes arythmies
Arythmies auriculaires
Extrasystolie auriculaire : elle rsulte de la
dpolarisation prmature dun foyer autre
que le nud sinusal.
Tachysystolie auriculaire : elle rsulte de
pulsations rapides (150 220/min) dont le
foyer nest pas sinusal.
Flutter auriculaire : il rsulte dune dpolarisation de loreillette raison de 250
300pulsations/min.
Fibrillation auriculaire : elle rsulte dune
contraction chaotique et asynchrone de
loreillette raison de plus de 300 pulsations/
min.
Arythmies ventriculaires
Extrasystolie ventriculaire : elle est caractrise par labsence donde P et par un complexe QRS largi sur llectrocardiogramme.
Lorsquelles sont infrieures 5/min, elles
sont relativement bnignes; au-del, elles
peuvent dgnrer en tachycardie ou en
fibrillation ventriculaire.
Tachycardie ventriculaire : elle est dfinie
lorsque trois contractions ventriculaires ou
plus se manifestent conscutivement une
cadence suprieure 120/min.
Fibrillation ventriculaire : elle rsulte de la
contraction chaotique, asynchrone et inefficace des ventricules. Il sagit dune arythmie
fatale sauf en cas de rduction par conversion.
Asystolie : elle traduit la non-conduction
vers les ventricules et labsence dactivit
musculaire.

digitaliques, lalcool, ladrnaline et les amphtamines peuvent tre lorigine dextrasystoles


ventriculaires.

Manifestations cliniques
Les arythmies sont quelquefois observes chez
des patients sans trouble cardiaque, mais le plus
souvent, elles se manifestent chez des patients
prsentant une affection cardiovasculaire. Elles

94

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 6-2

Causes des arythmies


Causes gnrales
Affections cardiovasculaires.
Affections pulmonaires.
Affections systmiques.
Effets secondaires de certains mdicaments.
Dsordres lectrolytiques.
Causes spcifiques aux diffrents
types darythmies
Bradycardie sinusale : maladies infectieuses,
hypothermie, myxdme, hpatite obstructive,
infarctus du myocarde, augmentation de la tension intracrnienne.
Extrasystoles auriculaires: insuffisance cardiaque,
insuffisance coronaire, infarctus du myocarde.
Bloc auriculaire : rhumatisme cardiaque,
infections aigus, infarctus du myocarde.
Tachycardie sinusale : hyperthyrodie, anmie,
infections.
Tachycardie auriculaire : pneumonie, infarctus
du myocarde, affections pulmonaires obstructives.

peuvent tre asymptomatiques. Elles sont alors


dtectes en raison des modifications du pouls.
Cependant, leur identification prcise ncessite
un lectrocardiogramme. En fait, les signes et
symptmes dpendent de la svrit du trouble
et de ltat de sant du patient. Lorsque les arythmies sont symptomatiques, les manifestations se
traduisent par : fatigue, tourdissement, syncope,
angine de poitrine et arrt cardiaque. Par exemple, la bradycardie (cf. chapitre 7) se manifeste par :
fatigue, intolrance lexercice, palpitations et
syncope; la tachycardie supraventriculaire saccompagne de palpitations dsagrables. Chez
le patient prsentant une affection systmique,
syncope, hypotension et douleurs angineuses se
manifestent.
Les extrasystoles auriculaires, qui sont lorigine dun pouls irrgulier, sont en gnral
asymptomatiques.
Les arythmies ventriculaires peuvent tre aussi
lorigine de palpitations, mais prolonges, elles
sont souvent mal tolres sur le plan hmodynamique.

Flutter auriculaire : affections cardiaques


ischmiques, stnose mitrale, infarctus du myocarde, chirurgie cur ouvert.
Fibrillation auriculaire : affections cardiaques
ischmiques, stnose mitrale, infarctus du myocarde, thyrotoxicose, hypertension.
Bloc auriculoventriculaire : rhumatisme cardiaque, affections cardiaques ischmiques,
infarctus du myocarde, hyperthyrodie, maladie de Hodgkin, mylome, chirurgie cur
ouvert.
Extrasystoles ventriculaires : affections cardiaques ischmiques, insuffisance cardiaque, prolapsus de la valve mitrale.
Tachycardie ventriculaire : prolapsus de la
valve mitrale, infarctus du myocarde, athrosclrose des coronaires.
Fibrillation ventriculaire: anaphylaxie, prolapsus de la valve mitrale, chirurgie cardiaque,
athrosclrose des coronaires, cardiomyopathie,
rhumatisme cardiaque.

Encadr 6-3

Signes et symptmes
des arythmies
Signes
Rythme lent infrieur 60 pulsations/min.
Rythme rapide suprieur 100 pulsations/
min.
Pouls irrgulier.
Symptmes
Palpitations dsagrables.
Fatigue.
tourdissement.
Syncope.
Angine de poitrine.
Hypotension.
Insuffisance cardiaque.
Arrt cardiaque.

Les causes des arythmies sont prsentes dans


lencadr 6-2; les signes et symptmes figurent
dans lencadr 6-3;

Diagnostic
Le diagnostic dfinitif darythmie repose sur
llectrocardiogramme (ECG) qui permet de
mesurer et danalyser la direction, lintensit et la
dure du courant lectrique gnr par le cur.
Lanalyse de la polarisation et de la dpolarisation
est enregistre sous forme dondes sur un papier
graphique (cf. fig. 6-1). Limpulsion, qui dbute
au niveau du nud sinusal, entrane une dpolarisation des oreillettes produisant ainsi londe P.
Limpulsion atteint ensuite le nud auriculoventriculaire puis, aprs une pause formant lintervalle PR, limpulsion se dplace vers les fibres de
Purkinje et les cellules myocardiques formant le
complexe QRS. Aprs la contraction ventriculaire,
les cellules du myocarde se re-polarisent constituant londe T. Normalement, lintervalle PR est
infrieur 0,2 seconde, le complexe QRS infrieur 0,12 seconde et lintervalle QT infrieur
0,40 seconde.
En pratique quotidienne, le praticien chirurgiendentiste, qui na pas t form la lecture et
linterprtation des ECG, doit sappuyer sur la
prsence et la nature de signes et symptmes associs. Le nombre normal de pulsations cardiaques
est de 70 80/min. Cependant, des variations
existent de patient patient. Dans tous les cas, la
valeur du pouls de base doit tre note car, par
exemple, un pouls de 80 pulsations/min doit tre
considr comme une tachycardie chez un athlte avec un pouls normal de 62 pulsations/min
et, linverse, un patient prsentant un pouls de
base de 85 90 pulsations/min doit tre considr comme bradycarde en prsence dun pouls
de 70 pulsations/min. Lintensit et la frquence
du pouls du patient doivent ainsi tre prises pendant une minute complte et consigns. La pression sanguine doit tre prise et le patient doit tre
questionn quant la prsence de symptmes. Il
peut alors rapporter des palpitations, de la fatigue
et des tourdissements et mme des syncopes.
linverse, le patient peut ne prsenter aucun symptme. tant donn que la plupart des chirurgiensdentistes ne sont pas forms ou quips pour le
diagnostic et le traitement des dsordres cardiovasculaires, il est fondamental que tout praticien
puisse tre facilement en relation avec un service

Chapitre 6. Troubles du rythme

95

durgence mdicale pour prise en charge si un


problme consquent est suspect.
Bien que des troubles du rythme puissent tre
asymptomatiques et sans incidence hmodynamique, certaines arythmies peuvent affecter la fonction cardiaque en produisant une insuffisance du
dbit sanguin en aval, en raison dune diminution
de la frquence cardiaque, ou en rduisant le flux
par une insuffisance du temps de remplissage diastolique lors dune augmentation de la frquence
cardiaque. Les effets des troubles du rythme
dpendent de la condition physique du patient.
Par exemple, chez le sujet jeune et sain, une tachycardie auriculaire peut se traduire par un minimum
de symptmes, alors que chez le sujet g prsentant une pathologie cardiaque, ce mme trouble
du rythme peut amener le patient dvelopper
une ischmie du myocarde ou une insuffisance
cardiaque. Cette dernire constitue un facteur de
risque darrt cardiaque important. Par exemple,
pour chaque rduction de 5 % de la fraction djection ventriculaire gauche, le risque darrt cardiaque augmente de 15 %. Il reste indiscutable que les
patients prsentant certains types de troubles du
rythme sont plus susceptibles des complications
ischmiques lors des soins buccodentaires stressants, et/ou au cours desquels des concentrations
leves danesthsiques avec vasoconstricteurs sont
administres. noter que 10 20 % des accidents
crbraux sont attribuables une fibrillation auriculaire. Le pronostic dpend du type et de la svrit du trouble ainsi que de la prsence de facteurs
favorisants, sous-jacents qui, souvent, sont dune
importance pronostique plus grande que larythmie elle-mme. Il faut souligner que la prsence
sous-jacente dinsuffisance cardiaque constitue un
facteur majeur de risque darrt cardiaque. Dans
certains cas, le traitement mdicamenteux peut
contribuer augmenter la mortalit.

Traitement
Le traitement des troubles du rythme (encadr
6-4) dpend de leur nature (type), de leur importance et des causes sous-jacentes.
En gnral, les arythmies asymptomatiques ne
ncessitent pas de traitement.

96

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 6-4

Encadr 6-5

Traitements des arythmies

Mdicaments prescrits
dans les troubles du rythme

Traitement mdicamenteux.
Mise en place dun pacemaker.
Mise en place dun dfibrillateur implantable.
Cardioversion.
Chirurgie.

Les arythmies symptomatiques sont habituellement traites, au moins en premire intention, par
des mdicaments anti-arythmiques. La dpolarisation auriculaire prmature rpond la quinidine, la procanamide, aux -bloquants et aux
anxiolytiques. Les digitaliques sont indiqus dans
le flutter et la fibrillation auriculaires. Les troubles ventriculaires sont traits par la quinidine, la
procanamide, la lidocane, la disipryramide, les
-bloquants et les inhibiteurs calciques.
Si le traitement mdical est inefficace, certaines
arythmies peuvent bnficier dun traitement par
mise en place dun pacemaker (cf. chapitre 7), dun
dfibrillateur implantable dans le cas darythmies
ventriculaires mettant en jeu le pronostic vital, ou
tre traites par cardioversion.
En prsence dchec des mthodes conventionnelles, la chirurgie peut tre envisage.
Mdications anti-arythmiques
Selon la classification de Waughan-Williams, les
agents anti-arythmiques (encadr 6-5) ont t
rpartis en quatre classes selon leurs effets lectrophysiologiques auxquelles il faut ajouter une
cinquime classe dite divers.
Classe 1 : il sagit dinhibiteurs des canaux sodiques. Il en existe trois sous-classes : 1A, 1B, 1C.
Les agents de la classe 1A, qui prolongent la dure
du potentiel daction et la re-polarisation, diminuant
ainsi la vitesse de conduction et dprimant lautomatisme. Parmi ces agents, il faut citer : la quinidine, qui
est efficace dans le traitement des troubles ventriculaires; le flutter et la fibrillation auriculaires; la procanamide, qui prsente les mmes indications que la
quinidine; la disopyramide. Ces diffrents agents prsentent notamment les effets secondaires suivants :
nauses, diarrhes, vertiges et thrombocytopnie.

-bloquants (traitement de la fibrillation


auriculaire) :

acbutolol (Sectral);
esmolol (Brvibloc);
mtoprolol (Lopressor, Mtoprolol,
Seloken);
nadolol (Corgard);
exprnolol (Trasicor);
pindolol (Visken);
propranolol (Avlocardyl, Hmipralon);
sotalol (Sotaldol, Sotalex).
Digoxine (traitement de la fibrillation auriculaire) : digoxine (hmigoxine).
Flcanide (traitement des tachycardies
supraventriculaires et prvention des rcidives de fibrillation auriculaire) : flcanide
(Flcane).
Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques (traitement et prvention des tachycardies supraventriculaires proxystiques) :
vrapamil (Isoptine, Vrapamil).
Antivitamines K (traitement des fibrillations auriculaires sauf la forme isole) :

acnocaumarol (Minisintron, Sintron);


fluindione (Prviscan);
warfarine (Coumadine).
Amiodarone (traitement et prvention des
tachycardies supraventriculaires) : amiodarone
(Cordarone).
Disopyramide (prvention des rcidives des
tachycardies supraventriculaires) : disopyramide
(Disopyramide, Isorythm, Rythmodan).
Propafnone (prvention des rcidives des
tachycardies supraventriculaires) : propafnone
(Rythmol).
Hydroquinidine (prvention des rcidives
des tachycardies supraventriculaires) : hydroquinidine (Srcor).

Les agents de la classe 1B, qui rduisent la dure


du potentiel daction, mais qui naffectent pas la
conduction. Parmi ces agents, il faut citer : la lidocane, utilise dans le traitement durgence des
arythmies ventriculaires (la lidocane est lorigine


de paresthsies, de tremblements et de confusion),
la mexiletine, la phnytone, la tocanide.
Les agents de la classe 1C, qui diminuent la vitesse
de conduction sans effet sur la re-polarisation.
Parmi ces agents, il faut citer : la flcanide, lencanide, la moricizine, la propafnone.
Classe 2 : il sagit de -bloquants qui diminuent
la vitesse de conduction sans effet sur la repolarisation. Parmi ces agents, il faut citer : le propranolol, lacbutolol, le timolol, latnolol, le
mtopropol.
Classe 3 : il sagit dagents qui prolongent la repolarisation et qui diminuent lautomaticit. Parmi
ces agents, il faut citer : le brtylium, lamiodarone, libutilide, le sotalol.
Classe 4 : il sagit des inhibiteurs calciques comme
le vrapamil, la nifdipine, le bpridil, le diltiazem qui peuvent tre utiliss dans les tachycardies
supraventriculaires.
Divers : ladnosine, la digoxine.
Les digitaliques reprsentent une classe thrapeutique trs souvent utilise dans le traitement du
flutter et des fibrillations auriculaires. Cette classe
thrapeutique, lorigine de toxicit parti
culirement chez le patient g, hypothyrodien,
prsentant une dysfonction rnale ou des ds
quilibres lectrolytiques ncessite un suivi permanent et une attention particulire ayant pour
objectif la recherche de symptmes, dorigine
toxique intressant les systmes gastro-intestinal,
neurologique et cardiovasculaire. De plus, il est
noter que les patients traits par la digoxine
pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque sont plus exposs, que les autres patients
prsentant une pathologie cardiovasculaire, des
complications durant les soins, notamment les
avulsions dentaires. Certains auteurs prconisent
un monitoring lectrocardiographique durant les
soins. En fait, il nexiste pas de mdication universellement efficace. La slection de telle ou telle
mdication est fonction du type de trouble du
rythme. Il doit tre fait un usage prudent de ces
agents, car ils peuvent aggraver un trouble existant ou en promouvoir.
Les -bloquants et les inhibiteurs calciques constituent les mdicaments habituellement prescrits.

Chapitre 6. Troubles du rythme

97

Chez les patients prsentant une fibrillation auriculaire, des anticoagulants sont souvent prescrits
pour prvenir une embolie priphrique, surtout
en prsence dune stnose mitrale. Une consultation mdicale simpose doublement chez ces
patients, non seulement en raison de leur pathologie mais aussi en raison de leur traitement
base danticoagulants. En effet, le traitement antithrombolytique, qui est fonction du risque annuel
dAVC auquel est expos le patient (risque trs
lev : 8 12 %, risque modr : 4 %, risque faible:
1 %) fait appel /aux :
anticoagulants avec maintien dun INR entre
2et 3 chez le patient risque lev;
anticoagulants ou aspirine chez le patient risque modr;
laspirine 75 300mg/j chez le patient faible
risque.
Les arythmies ventriculaires ncessitent par ailleurs
un suivi mdical destin :
viter tout dsordre lectrolytique;
limiter lobsit et lhypoxmie;
respecter certaines rgles : limitation du stress
motionnel, sevrage tabagique, rduction de la
prise dalcool et de cafine.
Les patients, qui prsentent une tachycardie sinusienne et qui ne sont pas compromis sur un plan
hmodynamique, peuvent tre traits initialement
par des manuvres vagales (compression carotidienne, manuvre de Valsava) ou par des mdicaments qui augmentent le tonus vagal (quinidine,
procanamide, propranolol, anxiolytiques).
Mise en place dun pacemaker
Si le traitement mdical est inefficace, certaines
arythmies peuvent bnficier dun traitement par
la mise en place temporaire, ou permanente, dun
stimulateur. Il sagit dun petit gnrateur qui
produit une stimulation lectrique artificielle au
sein de lendocarde ou du myocarde, causant une
dpolarisation lectrique et une contraction cardiaque. Cette approche, qui est prsente dans le
chapitre concernant la bradycardie (cf. chapitre7),
est utilise dans le traitement de diffrentes anomalies de conduction telles que la bradycardie sinusale symptomatique, le bloc auriculoventriculaire

98

Pathologies cardiovasculaires

symptomatique et les tachyarythmies rfractaires


aux traitements mdicamenteux.
Mise en place dun dfibrillateur
implantable
Certains patients, avec des fibrillations ventriculaires ou des tachycardies ventriculaires instables,
sont candidats la mise en place dun dfibrillateur
implantable. Actuellement, les dispositifs automatiques permettent de diagnostiquer et de corriger
des fibrillations ou des tachycardies ventriculaires
par la dtection et la correction autonomes de
ces troubles. Un choc lectrique est envoy par
le dfibrillateur pour restaurer un rythme normal.
Le dfibrillateur implantable automatique permet
de dtecter 99 % des fibrillations ventriculaires et
98 % des tachycardies ventriculaires. En gnral,
une dcharge de 25 joules est efficace.
Cardioversion
La cardioversion, indique en prsence de fibrillations, de flutter ventriculaire ou de tachycardies
ventriculaire et supraventriculaire mal tolres, a
pour objectif de rtablir un rythme sinusal. Elle
peut tre mdicamenteuse ou lectrique. La cardioversion lectrique est assure par un dfibrillateur
externe, qui est un systme lectrique permettant
denvoyer un courant lectrique dpolarisant lensemble du myocarde, avec re-polarisation synchrone
et reprise dun rythme sinusal. Le courant lectrique est transmis par deux lectrodes, lune place
sur la poitrine dans la rgion de lapex et lautre
la droite du sternum sous la clavicule droite. Une
dcharge unique de 4J/kg ou de multiples dcharges de 2J/kg sont utilises. chaque dcharge
(200 300kJ), le personnel doit se tenir distance
lexception de la personne qui assure la cardioversion. La dfibrillation est, en gnral, instantane
avec reprise de la pompe cardiaque dans les secondes qui suivent. Cette cardioversion, qui prsente
un taux de succs suprieur aux mdicaments, est
ralise sous anesthsie gnrale aprs 3 semaines
de traitement anticoagulant. Diffrents types de
dfibrillateurs externes sont disponibles. Les dfibrillateurs automatiques, dun cot rduit, dun
usage simple ncessitant une courte formation
sinscrivant dans la prise en charge des urgences
mdicales (dans le cas dun arrt cardioventilatoire

par fibrillation, une ranimation cardioventilatoire


est associe la dfibrillation jusqu son succs), doivent trouver leur place dans le matriel
durgence de tout cabinet dentaire.
Chirurgie
En prsence dchec des mthodes conventionnelles, la chirurgie peut tre envisage.

Manifestations buccales
Les manifestations buccales (encadr 6-6) rsultent des effets secondaires des mdications antiarythmiques.
La procanamide peut tre lorigine dagranulocytose secondaire une toxicit mdullaire. Cette
agranulocytose se traduit par des ulcrations de
la muqueuse buccale. Ainsi, la prsence dulcrations buccales, chez un patient sous traitement
base de procanamide, doit faire suspecter une
toxicit mdullaire.
La quinidine peut tre lorigine des mmes
manifestations.
Les anticholinergiques, tels que la disopyramide
peuvent induire une xrostomie. Si celle-ci devient
svre, une consultation mdicale est indique pour
envisager un autre agent anti-arythmique.
Le propranolol peut aussi induire une suppression mdullaire, lorigine dagranulocytose ou de
thrombocytopnie, se traduisant par des ulcrations
et des ptchies.
Les inhibiteurs calciques peuvent induire hyperplasie et fibrose gingivale, souvent sige dinflammation chronique et pouvant tre douloureuse et
hmorragique.
Encadr 6-6

Manifestations buccales
rsultantes des effets
secondaires des traitements
mdicamenteux des arythmies
Ulcrations de la muqueuse buccale (procanamide, quinidine, propranolol).
Xrostomie (disopyramide).
Ptchies (propranolol).

Problmes potentiels
en pratique quotidienne
Les problmes potentiels (encadr 6-7), poss en
pratique quotidienne, par le patient qui prsente
des troubles du rythme sont essentiellement lis
au stress et lanxit associs aux soins buccodentaires ainsi qu lusage des vasoconstricteurs
contenus dans les solutions anesthsiques pouvant tre lorigine de troubles du rythme chez
le patient susceptible. Les problmes potentiels
sont aussi reprsents par les risques dinterfrences possibles, induits par certains dispositifs (ultrasons, bistouri lectrique), sur le fonctionnement
des pacemakers. Enfin, les patients prsentant des
troubles du rythme sont exposs des complications svres voire vitales telles quun arrt cardiaque. En fait, la svrit dun trouble du rythme
est aussi fonction de la prsence de pathologies

Encadr 6-7

Problmes potentiels poss


en pratique quotidienne
par le patient prsentant
des troubles du rythme
Le stress, lanxit et lusage excessif des
vasoconstricteurs associs aux soins peuvent
prcipiter des troubles du rythme chez le
patient susceptible.
Les patients prsentant des troubles du
rythme sont exposs des complications
srieuses telles quun arrt cardiaque.
Les patients porteurs de pacemaker sont
exposs des dysfonctionnements de leur
pacemaker en raison dinterfrences lectromagntiques possibles avec diffrents dispositifs
pouvant tre utiliss pendant les soins (ultrasons, bistouri lectrique, lectrocoagulation,
localisateur dapex).
Les patients sous anticoagulants sont exposs un saignement excessif lors dactes
invasifs. Ceux sous digitaliques peuvent tre
exposs des phnomnes de toxicit (nauses, vomissements, hypersalivation, cphales, troubles de la vision) et sont risque
darythmies svres en cas dadministration
dadrnaline.

Chapitre 6. Troubles du rythme

99

associes: hypertension, angor instable, hyperthyrodisme, infarctus du myocarde rcent, insuffisance cardiaque.

Identification et valuation
en pratique quotidienne
Objectifs
Chez le patient prsentant des troubles du
rythme, lidentification et lvaluation en pratique
quotidienne ont essentiellement pour objectifs de
prvenir une urgence mdicale durant les soins au
fauteuil et/ou dviter toute exacerbation de la
pathologie du patient. Les patients prsentant des
troubles du rythme doivent donc tre identifis et
la nature prcise de leur(s) trouble(s) en termes de
svrit, de stabilit, de complications associes et
de traitement(s) suivi(s) devra tre value.

Modalits
En raison des problmes potentiels et des complications pouvant survenir au fauteuil, il est indispensable didentifier ce type de patients avant
dentreprendre des soins. De plus, en raison des
effets secondaires associs certaines mdications
sinscrivant dans le traitement des troubles du
rythme, il est indispensable de connatre la nature
des traitements suivis par les patients. Lenqute
mdicale est dterminante, en ce qui concerne les
signes et symptmes, la dtermination du type de
troubles du rythme, les mdicaments pris par le
patient (nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions potentielles) et les complications ventuelles associes. En fait, les questions
suivantes pourront tre poses au patient :
quel type de trouble du rythme prsentez-vous
(tachycardie, bradycardie)?
quels sont les signes et symptmes que vous
avez (fatigue, palpitations, syncope, tourdissement)?
quelles sont les circonstances qui dclenchent
vos troubles (stress, anxit)?
prsentez-vous une pathologie sous-jacente
associe (affection cardiaque, hypertension,
anmie, affection pulmonaire)?

100

Pathologies cardiovasculaires

quel(s) traitements suivez-vous (mdicaments,


pacemaker)?
En ce qui concerne lidentification des patients,
trois types de patients, correspondant trois cas
de figure, sont rechercher :
patient chez qui aucun type darythmie na t
diagnostiqu, mais qui prsente :
un pouls lent ou rapide et/ou un rythme
irrgulier,
les symptmes associs suivants : palpitations,
tourdissement, syncope, angine de poitrine,
dyspne;
patient susceptible de dvelopper une arythmie
durant les soins :
patient prsentant des antcdents daffection
ischmique,
patient prsentant une pathologie valvulaire,
patient prsentant une affection thyrodienne,
patient prsentant une affection pulmonaire
obstructive chronique;
patient sous traitement mdical pour troubles
du rythme :
patient sous mdicaments anti-arythmiques,
patient porteur dun stimulateur.
Ainsi, lidentification et lvaluation des patients
prsentant ou susceptibles de prsenter des
troubles du rythme, en pratique quotidienne
(encadr6-8), reposent essentiellement sur :
un questionnaire mdical prcis qui doit permettre de connatre la nature des troubles, types
et svrit;
lexistence dun diagnostic dj pos, la prsence
de signes et symptmes, la prise ventuelle de
mdicaments et les informations prises auprs
du praticien traitant si un diagnostic a t tabli
et un traitement mis en place.
Chez le patient diagnostiqu, cette valuation est
essentiellement destine prciser la svrit ainsi
qu connatre la nature du traitement. Chez le
patient non diagnostiqu, toute suspicion entranera une consultation mdicale pour diagnostic
et, si ncessaire, traitement.
Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (ASA), les patients prsentant une tachycardie appartiennent la classe
II/III/IV selon la nature de la tachycardie. Les
patients prsentant un bloc auriculoventriculaire

Encadr 6-8

Identification et valuation
en pratique quotidienne
du patient prsentant
des troubles du rythme
Patient non diagnostiqu
prsentant un pouls rapide ou lent;
prsentant des symptmes associs : palpitations, syncope, angor, dyspne, tourdissement.
Patient susceptible de dvelopper une
arythmie pendant les soins
patient prsentant une affection cardiaque
ischmique.
patient prsentant une affection valvulaire.
patient prsentant une maladie thyrodienne.
patient prsentant une affection pulmonaire obstructive.
Patient sous traitement anti-arythmique
prise de mdicaments
port dun pacemaker.

appartiennent respectivement la classe III, III/


IV ou IV selon quil sagit dun bloc du 1er, 2e ou
3e degr. Les patients prsentant une extrasystolie
auriculaire appartiennent la classe IV. Les patients
prsentant une extrasystolie auriculaire appartiennent la classe III, ceux prsentant une extrasystolie ventriculaire appartiennent la classe IV. Les
patients prsentant une tachycardie ventriculaire
appartiennent la classe IV. Les patients souffrant
de bradycardie (cf. chapitre 7) appartiennent la
classe II/III. Il faut rappeler que les patients appartenant la classe ASA II sont considrs comme
ayant une affection systmique lgre modre,
stable, ncessitant la prise de prcautions mineures
au cours des soins, ainsi quune rduction du stress.
Les patients classs ASA III sont considrs comme
ayant une affection systmique svre ncessitant la
prise de prcautions au cours des soins, une exposition minimale au stress ainsi quune consultation
mdicale. Les patients classs ASAIV sont considrs comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente un risque
vital. Une consultation mdicale simpose et le traitement, qui ncessite des prcautions strictes, doit
tre ralis en milieu hospitalier.

Catgories de patients
pouvant tre rencontrs
en pratique quotidienne
Trois catgories de patients peuvent tre rencontres en pratique quotidienne (encadr 6-9).

Chapitre 6. Troubles du rythme

101

Patient risque lev


Il sagit du patient qui prsente des symptmes, un
pouls suprieur 100 pulsations/min ou infrieur
60 pulsations/min associ une autre arythmie; un pouls prsentant un rythme irrgulier; un
pouls irrgulier associ une bradycardie ou une
bradycardie en prsence dun stimulateur.

Patient risque faible


Patient prsentant une arythmie ne ncessitant pas
de traitement mdicamenteux, avec des symptmes
rares. Il sagit des troubles auriculaires, des contractions ventriculaires prmatures et de la bradycardie sinusienne chez les patients actifs et jeunes.

Patient risque modr


Patient prsentant une arythmie asymptomatique
sous traitement mdicamenteux chronique. Il
sagit des arythmies auriculaires et ventriculaires.
Les patients porteurs dun stimulateur et, de faon
gnrale, les patients sous mdications connues
pour altrer la fonction sinusale sont aussi considrs risque modr.
Encadr 6-9

Catgories de patients pouvant


tre rencontrs en pratique
quotidienne
Patient risque faible
Patient prsentant une arythmie ne ncessitant
pas de traitement avec des symptmes rares.
Patient risque modr
Patient prsentant une arythmie asymptomatique sous traitement mdicamenteux chronique.
Patient risque lev
Patient prsentant des symptmes :
un pouls suprieur 100 pulsations/min
ou infrieur 60 pulsations/min associ
une autre arythmie;
un pouls avec rythme irrgulier;
un pouls irrgulier associ une bradycardie ;
une bradycardie en prsence dun stimulateur.

Prise en charge en pratique


quotidienne : prvention
des problmes et prcautions
prendre
Prvention des problmes
La prvention des problmes ncessite didentifier :
les patients susceptibles de dvelopper une arythmie, en demandant aux patients prsentant une
affection cardiovasculaire, une pathologie thyrodienne, une maladie pulmonaire obstructive
chronique ou ayant fait lobjet dune chirurgie cardiaque cur ouvert, une consultation mdicale;
les patients prsentant un trouble du rythme,
par le questionnaire mdical et/ou les donnes
cliniques, cest--dire :
ceux sous mdications pour contrler leur(s)
trouble(s) du rythme (procanamide, quinidine, disopyramide, propranolol),
ceux porteurs dun stimulateur cardiaque,
ceux rapportant palpitations, angine de poitrine, syncope, tourdissements et qui ncessitent une consultation mdicale,
ceux prsentant des signes ou symptmes anormaux, lors de lexamen clinique: pouls irrgulier, trs rapide ou trs lent, hypertension
La prvention des problmes (encadr 6-10)
repose aussi sur une consultation mdicale avant
le dbut des actes pour :
faire le bilan au moment des soins;
dterminer la prsence dventuels problmes
cardiovasculaires sous-jacents;
confirmer la compliance au traitement mdicamenteux;
informer le praticien traitant du projet et de la
nature des soins envisags;

102

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 6-10

Prvention des problmes potentiels poss en pratique quotidienne


par les arythmies
Dans tous les cas, que le patient soit ou non
sous traitement, il lui sera demand sil prsente
des symptmes (fatigue, palpitations, tourdissement, syncope) et dans laffirmative les circonstances qui les dclenchent.
Savoir identifier les patients susceptibles de dvelopper une arythmie en les amenant consulter
tout particulirement en cas dantcdents de :

pathologie cardiaque;
pathologie thyrodienne;
pathologie pulmonaire;
chirurgie cur ouvert.
Savoir identifier les patients prsentant des
troubles du rythme par le questionnaire mdical
et les manifestations cliniques tout particulirement ceux :

sous traitement(s) anti-arythmique(s);


porteurs dun pacemaker;
prsentant : palpitations, angine de poitrine, syncopes, dyspne;
prsentant un pouls : irrgulier, rapide, lent.

discuter du bien-fond dune ventuelle prophylaxie anti-infectieuse chez le patient porteur


dun stimulateur cardiaque;
modifier ventuellement le(s) traitement(s),
notamment la prise danticoagulants.
La prvention des problmes ncessite aussi :
que le praticien soit prt faire face une urgence
mdicale ayant pour origine un arythmie;
dviter dutiliser les ultrasons, llectrocoagulation chez les patients porteurs de stimulateur
cardiaque afin de prvenir toute interfrence
nuisible au bon fonctionnement.
En gnral, la svrit dun trouble du rythme
dpend de ltat de sant du patient, de son ge
et de la prsence dhypertension, dun antcdent
rcent dinfarctus, de la prsence dangine instable, dhyperthyrodie non traite ou dinsuffisance
cardiaque.
Il est noter que, selon les recommandations
pour lvaluation cardiovasculaire propratoire
des patients devant faire lobjet dune intervention

Demander que le patient consulte avant de


commencer les soins pour :

faire le point mdical;


dterminer la prsence dun problme
cardiovasculaire sous-jacent et lventuelle
ncessit dune prophylaxie anti-infectieuse;
confirmer les mdicaments pris par le patient;
informer des soins buccodentaires envisags;
ajuster, avant de raliser un acte chirurgical, le dosage des anticoagulants chez les
patients prsentant une fibrillation auriculaire un niveau dau moins 2,5 le taux de
prothrombine normal, ou afin dobtenir un
INR infrieur ou gal 3,5.
tre prt faire face une urgence mdicale.
viter lusage des dispositifs pouvant tre
source dinterfrences lectromagntiques (ultrasons, bistouri lectrique, lectrocoagulation, localisateur dapex) chez les patients porteurs de
pacemaker.

chirurgicale non cardiovasculaire (cf. encadr3-11,


p. 50) publies par lAssociation amricaine de
cardiologie et le Collge amricain de cardiologie, certains troubles du rythme constituent un
risque peropratoire majeur. Cest le cas des blocs
auriculoventriculaires, des troubles ventriculaires
symptomatiques, en prsence dune pathologie
cardiaque sous-jacente et des arythmies supraventriculaires. Ces patients ne peuvent pas tre
candidats des soins buccodentaires. La fibrillation auriculaire est considre comme un risque
mineur.

Prcautions prendre
Aucun traitement ne sera envisag chez un patient
prsentant des troubles du rythme, non pris en
charge sur un plan mdical.
Face toute suspicion darythmie, le patient sera
adress pour valuation mdicale et traitement.
Ce nest quaprs confirmation dun bon contrle


mdical par le praticien traitant, et avec certaines
prcautions, que les soins pourront tre envisags.
Quelle que soit la nature du risque faible, modr
ou lev, certaines prcautions gnrales sappliquent tous les patients prsentant des troubles
du rythme.
Prcautions gnrales
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au
patient:
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient prsente des troubles du
rythme (palpitations, syncope);
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique;
lorsque le patient na pas consult dans lanne
qui prcde.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
en cas dincertitude sur ltat de sant du
patient, ou chez le patient diagnostiqu, pour
connatre prcisment son tat de sant, la svrit de laffection, les complications ventuelles
associes, la nature du traitement suivi par le
patient y compris les prescriptions et posologies
et le niveau de contrle;
pour dfinir, selon la nature des soins envisags,
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s);
lorsque dautres pathologies sont prsentes et/
ou lorsque le patient est polymdiqu.
Prcautions lgard de lanxit et du stress
Le contrle de lanxit et la rduction du stress
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien (encadr 6-11) car le stress
augmente le risque de troubles du rythme. Ceci
ncessite une excellente mise en confiance du
patient non seulement lgard du praticien mais
aussi du personnel. Le patient sera encourag
sexprimer et le praticien sera lcoute des questions et des interrogations de celui-ci.
Chez la plupart des patients, lanxit peut tre
rduite par une prmdication sdative. Les
benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam), qui ont des effets limits sur le systme

Chapitre 6. Troubles du rythme

103

cardiovasculaire, constituent le meilleur choix


dans le cadre dune sdation pharmacologique par
voie orale. Lapproche recommande consiste en
une prise la veille au coucher et/ou une autre, une
heure avant le rendez-vous. Comme pour toute
prescription, la dose est fonction de la molcule
choisie, de lge et du poids du patient. Cependant,
la meilleure sdation peropratoire est assure par
linhalation de protoxyde dazote. La sdation par
voie intraveineuse, qui nest pas contre-indique,
sera ralise en milieu hospitalier tout particulirement dans les formes svres.
Les soins seront, si possible, de courte dure. Dans
le cas de traitements complexes, ceux-ci seront
raliss au cours de diffrents rendez-vous.
Le patient sera revu ultrieurement en cas de
manifestations dapprhension, de peur ou danxit pendant les soins.
Un monitoring permanent ou rpt, peropratoire, du pouls et de la pression artrielle ne peut
tre quun avantage.
Prcautions dans le cadre de lanesthsie
Lassociation douleur, adrnaline et affection(s)
cardiovasculaire(s) constitue sans aucun doute
une cause darythmie(s) cardiaque(s).
Ladministration des vasoconstricteurs, tout particulirement au cours des anesthsies locales, doit
se faire avec prudence.
Le praticien devra sabstenir dadministrer des taux
excessifs de vasoconstricteurs. En effet, des concentrations excessives peuvent dclencher des troubles
Encadr 6-11

Prcautions lgard de lanxit


et du stress
tablir une relation de confiance et dattention avec le patient.
Discuter des apprhensions et des peurs du
patient.
viter des rendez-vous longs et stressants.
Pratiquer, si ncessaire, une sdation per
opratoire par voie orale (benzodiazpines)
ou par inhalation.
Reporter le rendez-vous si ncessaire.

104

Pathologies cardiovasculaires

du rythme. Cependant, des concentrations appropries sont bnfiques en termes defficacit et


dhmostase. Lutilisation des vasoconstricteurs
nest pas contre-indique (cf. chapitre 2), si le
dosage dadrnaline est limit 0,04mg dadrnaline, ce qui correspond 2 carpules 1/100000
ou 4 carpules 1/200000. Dans tous les cas, une
aspiration avant injection doit tre ralise pour
sassurer que cette dernire nest pas intravasculaire. De plus, cette injection se fera lentement.
Chez les patients non contrls, chez les patients
sujets des troubles svres tels que les contractions ventriculaires prmatures et la tachycardie
ventriculaire, ainsi que chez certains patients avec
fibrillation auriculaire, angine instable, hyperthyrodisme non trait ou ayant fait rcemment lobjet
dun infarctus du myocarde, les anesthsiques sans
vasoconstricteurs seront utiliss, aussi bien dans le
cadre des anesthsies locales que dans les rtractions gingivales ou dans linduction dhmostase.
Lusage des vasoconstricteurs se fera avec prudence, chez le patient sous digitalique, en raison
du risque accru de dclencher une arythmie.
Chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires
et/ou sous AVK, lanesthsie locorgionale est
dconseille. Si elle est indispensable, linjection
ralise avec une aiguille < 27 gauges (0,4mm)
sera lente.
Dans la mesure du possible et notamment en cas
de chirurgie lective, lanesthsie gnrale est
viter chez les patients prsentant des troubles
du rythme. Toutefois, si une anesthsie gnrale
doit tre ralise, lintubation nasotrachale est
dconseille chez le patient sous anti-agrgants
plaquettaires.
Prcautions lgard du traitement suivi
par le patient
lexception du cas ventuel des anticoagulants
et des anti-agrgants plaquettaires (cf. ci-aprs), il
ny a pas de modifications particulires apporter
au(x) traitement(s) suivi(s) par le patient.
Toutefois, comme dans le cas des affections cardiaques ischmiques (cf. chapitres 3 et 4) et de
linsuffisance cardiaque (cf. chapitre 5), certaines

prescriptions, pouvant interfrer sur les soins, doivent tre prises en considration en raison de leurs
effets secondaires. Par exemple, en cas de signes
manifestes dintoxication ou de suspicion dintoxication, notamment avec les digitaliques (troubles gastro-intestinaux, troubles visuels, etc.), le
patient sera adress pour consultation mdicale
immdiate. En ce qui concerne les -bloquants,
il faut souligner que lusage de doses excessives
dadrnaline, chez les patients sous -bloquants
non slectifs, peut prcipiter une lvation dangereuse de la pression artrielle.
Il est noter que les patients traits par la digoxine
pour fibrillation auriculaire ou insuffisance cardiaque sont plus exposs des complications durant
les soins, notamment lors des avulsions dentaires
que les autres patients prsentant une pathologie
cardiovasculaire. Cest pourquoi, certains auteurs
prconisent un monitoring lectrocardiographique durant les soins. Les patients gs, dshydrats, hypothyrodiens, prsentant une dysfonction
rnale ou faisant lobjet dune hypokalimie,
hypomagnsmie ou hypocalcmie sont davantage susceptibles dtre exposs une intoxication
par les digitaliques, qui se manifeste par des troubles gastro-intestinaux (anorexie, hypersalivation,
diarrhes, nauses et vomissements), neurologiques (cphales, fatigue, troubles de la vision) et
cardiovasculaires (bloc auriculoventriculaire, bradycardie marque, extrasystoles ventriculaires et
autres arythmies).
Prcautions lgard des troubles
de lhmostase et de la coagulation
Ces prcautions concernent les patients sous anticoagulants, sous acide actylsalicylique ou ticlopidine (en gnral prescrits en association avec des
anti-arythmiques pour prvenir une embolie priphrique, chez les patients prsentant une fibrillation auriculaire, surtout en cas de valvulopathie
mitrale associe).
Les recommandations suivre concernant la ralisation dactes invasifs chez le patient sous anticoagulants, qui sont exposs dans le cadre des
troubles de lhmostase et de la coagulation chapitre 25, sont les suivantes :


un contact doit tre pris avec le praticien en
charge du traitement par AVK;
larrt systmatique des AVK avant une intervention de chirurgie buccale (chirurgie dentoalvolaire, implantaire, parodontale) nest pas
justifi. Les actes invasifs peuvent tre raliss en
ambulatoire si lINR (dans les 24 heures avant
lacte) est infrieur ou gal 3; en milieu hospitalier si lINR est compris entre 3 et 4 ou si le
risque hmorragique est lev et/ou sil existe
un risque mdical associ;
en cas de complication hmorragique postopratoire, le patient doit pouvoir prendre contact
avec un praticien capable de prendre en charge le
patient et son problme, ou tre hospitalis si lhmorragie persiste aprs la reprise chirurgicale;
le relais par hparine relve du milieu hospitalier
et doit tre exceptionnel;
lanesthsie locorgionale est contre-indique,
lanesthsie locale doit, sauf contre-indication,
contenir un vasoconstricteur;
aprs avulsion dentaire, un matriau hmostatique rsorbable doit systmatiquement tre plac
dans lalvole. Toute plaie doit tre suture, colle
et/ou agent fibrinolytique sont recommands et
une compression dau moins 10 minutes doit
tre faite;
concernant les prescriptions, lacide actylsalicylique et les AINS sont contre-indiqus, il en est
de mme pour le miconazole.
Chez les patients sous aspirine ou autre anti
agrgant plaquettaire les recommandations, qui
sont aussi exposes dans le chapitre 25, sont les
suivantes :
patients sous doses anti-agrgantes daspirine
comprises entre 75 et 325mg :
valuation propratoire (interrogatoire
mdical, examen clinique, recherche de facteurs aggravants, apprciation et tendue de
lacte invasif),
contact ventuel avec le praticien traitant,
prise en charge ambulatoire sauf si traitement
associ interfrant aussi sur lhmostase ou sil
y a une autre anomalie de lhmostase ou que
la pathologie sous-jacente nest pas stabilise
ou sil y a un haut risque hmorragique,

Chapitre 6. Troubles du rythme

105

poursuite du traitement anti-agrgant qui


ne contre-indique pas la chirurgie buccale
(dento-alvolaire, implantaire ou parodontale) sous anesthsie locale. Lanesthsie locorgionale est dconseille sauf si indispensable
(injection lente avec diamtre externe de
laiguille < 27 gauges [0,4mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est dconseille,
hmostase locale rigoureuse systmatique,
conseils postopratoires et modalits suivre
remises (par crit) au patient,
visite de contrle postopratoire dans les 24
48 heures,
si complications hmorragiques postopratoires : reprise chirurgicale de lhmostase (rvision plaie et hmostase);
patients sous autre anti-agrgant plaquettaire
(clopidogrel, ticlopidine) : poursuite du traitement et mmes modalits suivre que pour
laspirine.
Si des modifications de traitement doivent tre
envisages, elles le seront en accord avec le praticien traitant et sous sa responsabilit.
Prcautions lgard du risque infectieux
Les patients prsentant des troubles du rythme,
sans pathologie cardiaque associe, ne ncessitent
pas de prophylaxie anti-infectieuse. En revanche,
si le patient prsente une pathologie cardiaque
sous-jacente lexposant un risque dendocardite
infectieuse, une prophylaxie anti-infectieuse sera
administre quand les actes seront potentiellement lorigine dune bactrimie. Les modalits
de cette prvention (choix de lagent anti-infectieux, posologie, etc.) sont prsentes dans le chapitre 12.
Les mesures universelles dhygine et dasepsie
doivent tre respectes pour rduire au maximum
le risque de transmission croise de pathologies
infectieuses bactriennes et/ou virales.
Prcautions dans le cadre de la prescription
Les prcautions prendre, dans le cadre de la
prescription, concernent essentiellement lusage
des vasoconstricteurs et la prescription des AINS.

106

Pathologies cardiovasculaires

En effet, ces derniers peuvent, chez le patient


sous anti-agrgants plaquettaires, potentialiser
les effets antiplaquettaires. Ils doivent tre utiliss
avec prudence.
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les
barbituriques et les narcotiques sont viter.
Lrythromycine, qui en altrant la flore intestinale peut augmenter labsorption des digitaliques
et tre lorigine de toxicit, doit tre vite.

daltrer le bon fonctionnement dun pacemaker.


Cependant, certains types dquipement (fauteuil
lectrique, pices main autonomes) sont capables de causer des dysfonctionnements. En fait, les
units dlectrochirurgie, les bains ultrasons et les
ultrasons pour dtartrage peuvent tre risque chez
tous les patients porteurs dun pacemaker mme si
ces dispositifs sont placs distance.

Prcautions lgard de pathologies


concomitantes et/ou de complications
associes
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (hypertension, susceptibilit
lendocardite, diabte, etc.) ncessite de prendre,
en plus, les prcautions qui sont spcifiques ces
pathologies et/ou ces complications ainsi que vis-vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs
traitements. Enfin, la prsence concomitante daffections coronariennes et dinsuffisance cardiaque
expose encore davantage le patient.

Il faut rappeler que, selon la stratification des


risques (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, dcs) auxquels sont exposs les patients
prsentant une affection cardiaque lors de procdures chirurgicales non cardiovasculaires (cf.encadrs 3-11 et 3-13) les blocs auriculoventriculaires,
les troubles ventriculaires symptomatiques en
prsence dune pathologie cardiaque sous-jacente
et les arythmies supraventriculaires constituent
un risque peropratoire majeur. Les fibrillations
auriculaires constituent un risque mineur. En
plus du risque, doit tre considre la nature
de la procdure raliser. En fait, la plupart des
actes de chirurgie buccale sinscrivent dans les
procdures superficielles bas risque auxquelles
est associ un risque cardiaque infrieur 1 %.
Vraisemblablement, les actes buccodentaires non
chirurgicaux exposent encore moins le patient.
Toutefois, certaines procdures chirurgicales oromaxillo-faciales sinscrivent dans la catgorie risque intermdiaire car elles intressent la tte et le
cou. Le risque cardiaque associ est alors compris
entre 1 et 5 %. Seuls les actes raliss sous anesthsie gnrale, avec incidences hmodynamiques
potentielles, exposent le patient un risque cardiaque lev suprieur 5 %.
Ainsi, chez un patient prsentant des troubles du
rythme classifis risque cardiaque majeur (prsentant un bloc auriculoventriculaire, des troubles ventriculaires symptomatiques en prsence
dune pathologie cardiaque sous-jacente ou des
arythmies supraventriculaires), il sera ncessaire
de prendre des prcautions spcifiques. Ce patient
pourra faire lobjet dun examen clinique (acte
considr comme risque extrmement faible)
qui, en labsence danxit et de stress, ne lexposera pas. linverse, chez un patient prsentant

Prcautions dans le cadre de soins urgents


Si des soins urgents simposent, seul le minimum sera ralis dans lattente dune valuation
mdicale.
Dans les formes svres, les soins seront raliss
en milieu hospitalier sous surveillance mdicale et
monitoring.
Si des soins de longue dure et/ou particulire
ment stressants sont ncessaires, il est recommand de les administrer en milieu hospitalier.
Dans lattente dune valuation mdicale, seul le
minimum est ralis.
Autre(s) prcaution(s)
Le port dun pacemaker ncessite la prise de prcautions en raison du risque dinterfrences lectromagntiques et radio (pulpetester, bistouri lectrique,
ultrasons, micro-ondes). Cependant, ces risques
sont trs rduits en ce qui concerne les modles
rcents. Les dispositifs pour amalgames, les pices
main, les brosses lectriques, les fours microondes, les units de radio et les ultrasons ne gnrent
pas dinterfrences lectromagntiques susceptibles

Prcautions spcifiques


des troubles du rythme risque mineur, la quasitotalit des actes pourra tre envisage.
Ainsi, les prcautions spcifiques sont fonction de
la svrit du cas et des soins qui sont envisags.
Prcautions chez le patient risque faible
Ces prcautions concernent les patients prsentant des arythmies, ne ncessitant pas de traitement mdicamenteux, avec des symptmes rares.
Il sagit des troubles auriculaires, des contractions
ventriculaires prmatures et de la bradycardie
sinusienne chez les patients actifs et jeunes.
Toutes les procdures, chirurgicales ou non, pourront tre ralises en respectant les prcautions
gnrales exposes ci-dessus.
Prcautions chez le patient risque modr
Ces prcautions concernent les patients prsentant des arythmies asymptomatiques, sous
traitement mdicamenteux chronique. Il sagit
des arythmies auriculaires et ventriculaires. Les
patients porteurs dun stimulateur et, de faon
gnrale, les patients sous mdications connues
pour altrer la fonction sinusale sont aussi considrs risque modr.
Les procdures non chirurgicales ou chirurgicales
simples (limites) peuvent tre ralises dans le respect des prcautions gnrales exposes ci-dessus.
Pour les procdures plus complexes (avulsions
multiples, actes chirurgicaux tendus, avulsions de
dents de sagesse, etc.) ou plus consquentes (avulsions complexes, chirurgie implantaire multiple,
etc.), une hospitalisation doit tre envisage.
Prcautions chez le patient risque lev
Ces prcautions concernent les patients prsentant :
des symptmes;
un pouls suprieur 100 pulsations/min ou
infrieur 60 pulsations/min associ une
autre arythmie;
un pouls prsentant un rythme irrgulier;
un pouls irrgulier associ une bradycardie;
une bradycardie et prsence dun stimulateur.
Ces patients seront systmatiquement valus ou
rvalus sur un plan mdical avant tout acte. Ceci
sous-entend, quen labsence de contrle mdical,
aucun acte ne sera envisag.

Chapitre 6. Troubles du rythme

107

Encadr 6-12

Stratgie globale des soins


en pratique quotidienne
chez le patient prsentant
des troubles du rythme
Tous les types de soins peuvent tre envisags (sauf en cas darythmies svres qui
ncessitent un report des soins lectifs) dans
la mesure o sont prises en considration les
recommandations suivantes :
rduire lanxit;
ne pas utiliser de vasoconstricteurs dans les
arythmies svres;
utiliser de ladrnaline 1/100000 dans
les anesthsies locales : injecter lentement
aprs aspiration et limiter le volume 2 carpules (environ 4mL);
ne pas utiliser dadrnaline pour le contrle
de lhmostase;
viter lanesthsie gnrale.

Si des soins urgents sont indispensables, ils seront


rduits leur plus simple expression et raliss en
milieu hospitalier sous monitoring.
Stratgie globale des soins
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant des troubles du
rythme est rsume dans lencadr 6-12.

Troubles du rythme au fauteuil


En cas de troubles du rythme survenant pendant
les soins et pouvant mettre la vie du patient en danger, la conduite tenir (encadr 6-13) consiste
interrompre les soins et valuer les signes vitaux:
pouls, pression artrielle et tat de conscience. De
loxygne sera administr au patient qui sera plac
en position semi-assise. En prsence de douleur
la poitrine (crise dangor ou infarctus du myocarde), il sera fait appel laide mdicale durgence
et les modalits suivre, respectivement prsentes
dans les chapitres 3 et 4, seront respectes. Les
fonctions vitales seront surveilles. En cas dhypotension avec tachycardie, un massage carotidien
pourra tre ralis. En cas darrt cardioventilatoire une ranimation sera mise uvre.

108

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 6-13

Conduite tenir en cas de


troubles du rythme au fauteuil
Arrt des soins.
valuation des signes vitaux : TA, pouls,
tat de conscience.
Mise en position semi-assise du patient et
administration doxygne.
En cas de douleur la poitrine : faire appel
une aide mdicalise durgence et selon la
situation (crise dangor ou infarctus du myocarde) les modalits prcdemment prsentes (administration doxygne, trinitrine)
seront suivies.
Surveillance des fonctions vitales.
En cas darrt cardiaque ventilatoire : mise
en uvre dune ranimation.

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Chapitre 7
Bradycardie
Une frquence cardiaque infrieure 60 pulsations par minute dfinit une bradycardie. Tout
patient prsentant un pouls lent ou une symptomatologie associe une bradycardie, doit faire
lobjet dune valuation mdicale (examen physique, ECG, Holter) afin de dterminer le type
de bradycardie et si ncessaire traiter les manifestations qui peuvent y tre associes. Dans le cadre
des soins buccodentaires une bradycardie se manifeste par exemple lors dun malaise vaso-vagal ou
dun malaise hypoglycmique. ventuellement,
signe avant-coureur dun collapsus cardiovasculaire dans le cas dun choc anaphylactique ou
signe dune toxicit mdicamenteuse, il est important que le praticien reconnaisse une bradycardie,
prenne les prcautions adaptes pour la prvenir
et/ou en limiter les manifestations et les complications ventuelles.

Gnralits
tiologie
La bradycardie peut avoir pour origine une dysfonction du nud sinusal, du nud auriculoventriculaire ou du systme de conduction. Les causes
les plus frquentes de bradycardie sont prsentes
dans lencadr 7-1.
Dans la bradycardie sinusale, le rythme cardiaque
est infrieur 60/min et, en gnral, rgulier.
Ce type de bradycardie peut tre normal chez
le sujet jeune, ladulte en bonne sant ou chez
lathlte. Elle rsulte de leffet compensateur
du cur qui ralentit la frquence cardiaque. La
bradycardie peut avoir aussi pour cause une augmentation du tonus vagal, une pathologie infectieuse, une hypothyrodie, une hypothermie, une

hypoglycmie, une myocardite, un dsquilibre


lectrolytique. Elle peut tre dorigine mdicamenteuse et rsulter de lactivit parasympathomimtique des phnothiazines et de la digoxine
ou de lactivit sympatholytique des -bloquants.
Ainsi, en cas de traitement mdical, une attention
particulire sera porte sur la nature de celui-ci.
Une bradycardie sinusale qui persiste en prsence
dinsuffisance cardiaque, de douleur, dexercice ou
aprs administration datropine, doit tre considre comme anormale. Une bradycardie sinusale est
souvent observe au stade prcoce de linfarctus
du myocarde.
Par ailleurs, certaines affections dgnratives ou
inflammatoires et certaines mdications peuvent
affecter le nud auriculoventriculaire ou le systme de conduction, et tre lorigine dun bloc.
Les blocs auriculosinusiens sont rares. La plupart du temps, ils ont pour origine un infarctus
du myocarde, une infection aigu ou une toxicit
mdicamenteuse aux digitaliques, latropine,
aux salicylates ou la quinidine. Ils peuvent tre
Encadr 7-1

Causes les plus frquentes


des bradycardies
Augmentation du tonus vagal.
Hypothyrodie.
Hypothermie.
Hypoglycmie.
Infection.
Dsquilibre lectrolytique.
Mdications parasympathomimtique et sym
patholytique.
Infarctus du myocarde.
Toxicit mdicamenteuse.

110

Pathologies cardiovasculaires

du 1er ou du 2e degr ou bien encore tre complets selon que les impulsions se font en retard,
ou quune ou plusieurs nmergent pas du nud
sinuso-auriculaire ou quenfin, aucune nmerge
du nud sinuso-auriculaire.
Les blocs auriculoventriculaires, qui ont pour origine les affections cardiaques ischmiques, linfarctus du myocarde, lhyperthyrodie et certaines
mdications (potassium, quinidine, propranolol, digitaliques) peuvent aussi tre du 1er ou du
2e degr ou bien encore tre complets selon que
les impulsions sont lentes avec augmentation du
temps de conduction ou que certaines dentre elles
natteignent pas le ventricule ou quaucune natteigne le ventricule. La sarcodose, le mylome, la
maladie de Hodgkin et la chirurgie cur ouvert
peuvent tre lorigine de blocs complets.

Manifestations cliniques
Les bradycardies peuvent tre asymptomatiques.
Elles sont alors dtectes en raison des modifications du pouls. Elles sont retrouves chez le sujet
jeune ou chez le sujet athltique.
Lorsquelles sont symptomatiques, les manifestations (encadr 7-2) se traduisent par des palpitations et des syncopes chez le patient g prsentant
une affection du nud auriculoventriculaire, par
des vertiges, syncopes et insuffisance cardiaque
dans les affections dgnratives, inflammatoires
et dorigine mdicamenteuse.
Encadr 7-2

Signes et symptmes
des bradycardies
Palpitations.
Vertiges.
Syncopes.
Fatigue.
Hypotension.
Pleur.
Diaphorse.
Nause.
Insuffisance cardiaque.
Angine instable.

En fait, les patients souffrant dune bradycardie


aigu symptomatique se plaignent de fatigue,
dintolrance lexercice, de dyspne, dangine
deffort et de confusion chez le patient g.

Diagnostic
La mise en vidence dune bradycardie (encadr
7-3) repose sur lvaluation du pouls, mais lidentification prcise et le diagnostic dfinitif dune
bradycardie ncessite un lectrocardiogramme .

Traitement
En gnral, les bradycardies asymptomatiques
ne ncessitent pas de traitement. Cest le cas par
exemple, du sujet jeune, actif.
En revanche, les patients prsentant une symptomatologie sont traits (encadr 7-4). Le traitement de la cause sous-jacente : mdications
(digitaliques, -bloquants, inhibiteurs calciques),
stimulation vagale, infection, hypoglycmie,
infarctus du myocarde sinscrit dans la stratgie thrapeutique. En gnral, un pacemaker est
Encadr 7-3

lments de diagnostic
des bradycardies
valuation du pouls.
lectrocardiogramme.
Encadr 7-4

Traitements des bradycardies


Patients asymptomatiques : pas de traitement.
Patients symptomatiques :
traitement de la cause sous-jacente : mdication (digitaliques, -bloquants, inhibiteurs
calciques), stimulation vagale, infarctus, infection, hypoglycmie;
mise en place dun pacemaker;
administration IV (0,5 1mg) toutes les
3 5 minutes jusqu 1 dose maximale de
3mg datropine en cas de bradycardie persistante dans le cadre des urgences.

Chapitre 7. Bradycardie

prconis pour prvenir la symptomatologie et


des mdications sont prescrites pour traiter les
troubles du rythme. Les patients prsentant des
difficults permanentes de conduction et un bloc
complet sont habituellement traits par mise en
place dun pacemaker ventriculaire.
Les pacemakers, qui sont des gnrateurs artificiels sous-cutans, placs en gnral sous la
clavicule gauche, produisent des impulsions lectriques transmises une lectrode en contact avec
lendocarde ou le myocarde qui sont lorigine de
la contraction cardiaque. Ils peuvent tre temporaires (en cas dinfarctus aigu du myocarde auquel
sont associs des troubles de la conduction, en cas
dintoxication par overdose et en cas de tachycardies ventriculaires rfractaires aux traitements
mdicamenteux) ou permanents (en cas de problmes cardiaques persistants).
La plupart des pacemakers sont destins gnrer
environ 70 stimulations lectriques par minute et
sont programmables. Le systme le plus utilis
est le pacemaker ventriculaire avec gnrateur
au lithium et lectrodes transveineuses. Les nouveaux systmes renferment des circuits permettant programmation, mmorisation et tlmtrie.
Lusage des pacemakers nest pas sans complication. Parmi celles-ci, il faut noter : infection au
site du gnrateur, dlogements dlectrodes qui
se traduisent par des troubles du rythme, perforations, thromboses, endocardite infectieuse, stimulation des muscles squelettiques et brlures

111

du myocarde. Ces manifestations, bien que peu


frquentes, peuvent tre observes.
De plus, des interfrences lectromagntiques
(tableau 7-1), issues de signaux lectriques nayant
pas une origine cardiaque, peuvent perturber le
fonctionnement des pacemakers pouvant entraner un arrt cardiaque. Les systmes pouvant
interfrer sur le fonctionnement des pacemakers
sont prsents dans le tableau 7-1. Ces diffrents systmes peuvent tre de llectromnager
(rasoir, brosse dents lectrique, micro-ondes,
radios, TV), dorigine mdicale ou dentaire
(pulpetester, ultrasons, bistouri lectrique) ou
dautres origines (tlphone cellulaire, dtecteurs
de mtaux).
En fait, les pacemakers modernes sont miniaturiss et sont bipolaires permettant ainsi de rduire
trs sensiblement le risque dinterfrences lectromagntiques. Cest le cas des pacemakers placs dans les trente dernires annes, qui ne sont
plus unipolaires. ce jour, les systmes pouvant
causer des interfrences lectromagntiques significatives au cabinet dentaire sont les units dlectrochirurgie (jusqu une distance de 10cm), les
bains et les dispositifs de dtartrage ultrasons
(jusqu une distance respective de 30 et 37cm).
Les autres appareillages : unit, brosses lectriques, pulpetesteurs, instruments endodontiques
ultrasons, lampe composite, units de radiographie, micro-ondes ninduisent pas dinterfrences
significatives.

Tableau 7-1 Dispositifs pouvant interfrer sur le bon fonctionnement des pacemakers
Sige du dispositif
Prsentant peu ou pas de risque

Prsentant un risque potentiel

Prsentant un risque

Au cabinet dentaire

Gnrateur de radio, pice main,


contre-angle et turbine, brosse
dents lectrique, pulpetesteur,
lampe polymriser, amalgameur

Les patients porteurs dancien


pacemaker (unipolaire) sont
exposs avec les pulpetesteurs
et les moteurs

Units dlectrochirurgie, ultrasons

Au cabinet mdical

Gnrateurs de radiodiagnostic

Lithotripsie

IRM, traitement par irradiations,


stimulateurs nerveux transcutans

la maison

lectromnagers, rasoirs lectriques,


micro-ondes, TV, tlcommandes

Les patients porteurs dancien


pacemaker (unipolaire) sont
exposs aux micro-ondes

Autres
(1)

Nature du dispositif

Tlphones cellulaires, dtecteurs


de mtaux, systme antivol

Arcs souder, transmetteurs-radar

Daprs Rhodus NL, Little JW. Dental management of the patient with cardiac arrhythmics. An update Oral Surg. Oral Med Oral Pathol 2003; 96 : 659-68.

112

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 7-5

Manifestations buccales
rsultant des effets secondaires
des traitements mdicamenteux
des arythmies
Ulcrations de la muqueuse buccale (procanamide, quinidine, propranolol).
Xrostomie (disopyramide).
Ptchies (propranolol).
Troubles du got (propafnone).

Manifestations buccales
Les manifestations buccales (encadr 7-5) rsultent des effets des mdications anti-arythmiques qui peuvent tre associes lutilisation des
pacemakers.

Problmes potentiels
en pratique quotidienne
Chez le patient prsentant une bradycardie,
les problmes potentiels (encadr 7-6) poss
en pratique quotidienne sont essentiellement
lis, en cas de port dun pacemaker, aux risques
de dysfonctions en prsence dinterfrences
lectromagntiques.
Encadr 7-6

Problmes potentiels poss


en pratique quotidienne
par le patient bradycarde
Les patients prsentant des troubles du
rythme sont exposs des complications svres telle quun arrt cardiaque.
Risque de dysfonctions du pacemaker en
prsence dinterfrences lectromagntiques
possibles avec diffrents dispositifs pouvant
tre utiliss pendant les soins (ultrasons, bistouri lectrique, lectrocoagulation, localisateur dapex).

Identification et valuation
en pratique quotidienne
Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont essentiellement pour objectifs de prvenir une urgence mdicale durant les soins au fauteuil
chez le patient prsentant une bradycardie et/ou
dviter toute exacerbation de sa pathologie. Ainsi, il
est indispensable didentifier les patients bradycardes
et dvaluer la nature de la bradycardie, sa svrit, sa
stabilit, les complications qui y sont ventuellement
associes et le(s) traitement(s) suivi(s).

Modalits
En raison des problmes potentiels et des complications pouvant survenir au fauteuil, il est indispensable didentifier et dvaluer (encadr7-7) ce
type de patient avant dentreprendre des soins.
De plus, en raison des effets secondaires associs
certaines mdications sinscrivant dans le traitement de la bradycardie, il est indispensable de
connatre la nature des traitements suivis (mdicamenteux et/ou par stimulateur) par les patients.
Lenqute mdicale est dterminante pour connatre les signes et symptmes, le traitement suivi par
Encadr 7-7

Identification et valuation
en pratique quotidienne
du patient bradycarde
Patient bradycarde non diagnostiqu
prsence dun pouls lent et de signes et symptmes (fatigue, vertiges, syncope, palpitations);
ECG.
Patient bradycarde diagnostiqu
prise de mdicaments;
port dun pacemaker;
questionnaire mdical;
prise dinformations auprs du praticien
traitant.


le patient, quil sagisse de mdicaments (nature,
posologie, dure, effets secondaires et interactions
potentielles) ou du port dun pacemaker et pour
connatre les complications ventuelles associes.
Les questions, quil est souhaitable de poser au
patient, sont les suivantes :
avez-vous des vertiges?
faites-vous des syncopes?
portez-vous un pacemaker?
quelles en sont les raisons?
suivez-vous un traitement mdicamenteux?
En ce qui concerne lidentification des patients,
trois types de patients correspondant trois cas de
figure sont rechercher :
patient chez qui aucune bradycardie na t diagnostique, mais qui prsente :
un pouls lent,
les symptmes associs suivants : palpitations,
tourdissement, syncope, angine de poitrine,
dyspne;
patient susceptible de dvelopper une bradycardie durant les soins :
patient prsentant une insuffisance cardiaque
et/ou ayant fait rcemment un infarctus,
patient hypothyrodien;
patient sous traitement mdical pour troubles
du rythme :
patient sous mdicaments anti-arythmiques
(digoxine, -bloquants),
patient porteur dun stimulateur.
Ainsi, lidentification et lvaluation des patients
prsentant ou susceptibles de prsenter une bradycardie en pratique quotidienne (encadr 7-7)
reposent essentiellement :
sur un questionnaire mdical prcis;
sur lexistence dun diagnostic dj pos, la
prsence de signes et symptmes, la prise ventuelle de mdicaments et les informations prises
auprs du praticien traitant si un diagnostic a t
tabli et un traitement mis en place.
Chez le patient diagnostiqu, cette valuation
est essentiellement destine prciser la svrit,
mais aussi connatre la nature du traitement.
Chez le patient non diagnostiqu, toute suspicion
entranera une consultation mdicale pour diagnostic et, si ncessaire, traitement.

Chapitre 7. Bradycardie

113

Selon la classification labore par la Socit


amricaine des anesthsistes (ASA), les patients
prsentant une bradycardie appartiennent la
classe II/III selon la nature de la bradycardie. Les
patients porteurs dun pacemaker appartiennent
la classe III/IV. Il faut rappeler que les patients
appartenant la classe ASA II sont considrs comme
ayant une affection systmique lgre modre,
stable, ncessitant la prise de prcautions mineures
au cours des soins ainsi quune rduction du stress.
Les patients classs ASA III sont considrs comme
ayant une affection systmique svre ncessitant la
prise de prcautions au cours des soins, une exposition minimale au stress ainsi quune consultation
mdicale. Les patients classs ASA IV sont considrs comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente un risque
vital. Une consultation mdicale simpose et le traitement, qui ncessite des prcautions strictes, doit
tre ralis en milieu hospitalier.

Catgories de patients
pouvant tre rencontrs
en pratique quotidienne
Trois catgories de patients (encadr 7-8) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne.
Encadr 7-8

Catgories de patients pouvant tre


rencontrs en pratique quotidienne
Patient risque faible
Patient prsentant un pouls rgulier avec une
frquence de 45 60pulsations/min et qui est
asymptomatique.
Patient risque modr
Patient asymptomatique sous traitement.
Patient risque lev
Patient prsentant un pouls infrieur 45 pulsations/min ou un pouls irrgulier infrieur
60 pulsations/min et qui est symptomatique malgr un traitement ou le port dun
pacemaker.

114

Pathologies cardiovasculaires

Patient risque faible


Le patient prsente un pouls rgulier, avec une
frquence de 45 60 pulsations/min et qui est
asymptomatique.

Patient risque modr


Le patient sous traitement est asymptomatique.

Patient risque lev


Le patient prsente un pouls infrieur 45 pulsations/minute ou un pouls irrgulier infrieur
60 pulsations/minute. Il sagit aussi du patient
prsentant une symptomatologie alors quil est
sous mdication et/ou porteur dun pacemaker.

Prise en charge en pratique


quotidienne : prvention des
problmes et prcautions
prendre
Prvention des problmes
La prvention des problmes (encadr 7-9) ncessite didentifier :
les patients susceptibles de dvelopper une
bradycardie en demandant une consultation
mdicale aux patients prsentant une affection
cardiovasculaire, une pathologie thyrodienne,
une maladie pulmonaire obstructive chronique
ou ayant fait lobjet dune chirurgie cardiaque
cur ouvert;
les patients bradycardes par le questionnaire
mdical et/ou les donnes cliniques, cest--dire :
ceux sous mdication,
ceux porteurs dun stimulateur cardiaque,
ceux rapportant des manifestations : syncope,
tourdissement, dyspne et qui ncessitent
une consultation mdicale,
ceux prsentant des signes ou symptmes
anormaux lors de lexamen clinique : pouls
trs lent, irrgulier, hypertension

Encadr 7-9

Prvention des problmes


potentiels poss en pratique
quotidienne par la bradycardie
Questionnaire mdical :
mdications?
port dun pacemaker?
manifestations cliniques?
pathologies associes?
Consultation mdicale pour :
dterminer la prsence dventuels problmes sous-jacents;
discuter dune ventuelle prophylaxie
anti-infectieuse;
informer le praticien traitant des soins
envisags;
modifier ventuellement le(s) traitement(s).
viter certains dispositifs pouvant interfrer sur le fonctionnement des pacemakers.

La prvention des problmes repose aussi sur une


consultation mdicale avant le dbut des actes pour :
faire le bilan au moment des soins;
dterminer la prsence dventuels problmes
cardiovasculaires sous-jacents;
confirmer la compliance au traitement mdicamenteux;
informer le praticien traitant du projet et de la
nature des soins envisags;
discuter ventuellement du bien-fond dune
prophylaxie anti-infectieuse chez le patient rcemment porteur dun stimulateur cardiaque;
modifier ventuellement le(s) traitement(s).
La prvention ncessite aussi dviter lutilisation
des ultrasons, de llectrocoagulation, etc. chez
les patients porteurs de stimulateur cardiaque afin
de prvenir toutes interfrences nuisibles au bon
fonctionnement.
En 2002, lAssociation amricaine de cardiologie
et le Collge amricain de cardiologie ont publi
des recommandations pour lvaluation cardiovasculaire propratoire des patients devant faire
lobjet dune intervention chirurgicale non cardiovasculaire. Ces recommandations (cf. encadr
311, p.50) peuvent tre utiles pour le chirurgien-


dentiste dans lvaluation des risques et des complications per- et/ou postopratoires, dans le cadre
des soins buccodentaires. Par exemple, certains
troubles, tels que les blocs auriculoventriculaires
et les troubles ventriculaires symptomatiques en
prsence dune pathologie cardiaque sous-jacente,
constituent un risque peropratoire majeur. Ces
patients ne peuvent pas tre candidats des soins
buccodentaires lectifs. De plus, laptitude dun
patient raliser certaines activits physiques peut
aussi tre utilise pour valuer les risques associs
une intervention chirurgicale autre que cardiovasculaire. Les risques en termes darythmies mais
aussi dinfarctus, dinsuffisance cardiaque ou de
dcs peuvent tre classs en risque lev, intermdiaire ou faible, selon le niveau dnergie (exprim
en quivalent mtabolique) estim ncessaire pour
raliser certaines activits. Ainsi selon cette classification, la plupart des soins buccodentaires sont
classer dans le groupe risque cardiovasculaire
faible, cest--dire infrieur 1%. Cependant, certains actes chirurgicaux sinscrivent dans le groupe
risque intermdiaire.

Prcautions prendre
Aucun traitement ne sera envisag chez un patient
prsentant une bradycardie symptomatique non
pris en charge sur un plan mdical.
Face toute suspicion, le patient sera adress
pour valuation mdicale et traitement. Ce nest
quaprs confirmation dun bon contrle mdical
par le praticien traitant et avec certaines prcautions que les soins pourront tre envisags.
Quelle que soit la nature du risque faible, modr
ou lev, certaines prcautions gnrales sappliquent tous les patients prsentant des troubles
du rythme.
Prcautions gnrales
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au patient :
en prsence de signes ou de symptmes;
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique;

Chapitre 7. Bradycardie

115

lorsque le patient na pas consult dans lanne


qui prcde.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
en cas dincertitude sur ltat de sant du
patient ou chez le patient diagnostiqu pour
connatre prcisment son tat de sant, la
svrit de laffection, les complications ventuelles associes, la nature du traitement suivi
par le patient y compris les prescriptions et les
posologies en cas de traitement mdical et le
niveau de contrle;
pour dfinir, selon la nature des soins envisags,
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s);
lorsque dautres pathologies sont prsentes et/
ou lorsque le patient est polymdiqu.
Prcautions lgard de lanxit et du stress
Le contrle de lanxit et la rduction du stress
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien. Cela ncessite une excellente
mise en confiance du patient, non seulement
lgard du praticien mais aussi du personnel. Le
patient sera encourag sexprimer et le praticien
sera lcoute des questions et des interrogations
de celui-ci.
Chez la plupart des patients, lanxit peut tre
rduite par une prmdication sdative. Les
benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam), qui ont des effets limits sur le systme
cardiovasculaire, constituent le meilleur choix
dans le cadre dune sdation pharmacologique par voie orale. Lapproche recommande
consiste en une prise la veille au coucher et/
ou une autre, une heure avant le rendez-vous.
Comme pour toute prescription, la dose est
fonction de la molcule choisie, de lge et du
poids du patient. Cependant, la meilleure sdation peropratoire est assure par linhalation de
protoxyde dazote. La sdation par voie intraveineuse, qui nest pas contre-indique, sera
ralise en milieu hospitalier tout particulirement dans les formes svres.
Les soins, si possible, seront de courte dure. Dans
le cas de traitements complexes, ceux-ci seront
raliss au cours de diffrents rendez-vous.

116

Pathologies cardiovasculaires

Le patient est revu ultrieurement en cas de manifestations dapprhension, de peur ou danxit


pendant les soins.
Prcautions dans le cadre de lanesthsie
Ladministration des anesthsiques tout particulirement au cours des anesthsies locales
doit se faire avec prudence. Le praticien doit
sabstenir dadministrer des doses excessives de
vasoconstricteurs.
Lutilisation des vasoconstricteurs nest pas contreindique (cf. chapitre 2), si le dosage dadrnaline
est limit 0,04mg dadrnaline, ce qui correspond 2 carpules 1/100000 ou 4 carpules
1/200000. Dans tous les cas, une aspiration avant
injection doit tre ralise pour sassurer que cette
dernire nest pas intravasculaire. De plus, cette
injection se fera lentement.
Chez les patients non contrls, chez les patients
sujets des troubles svres ainsi que chez certains patients avec angine instable, avec insuffisance cardiaque ou ayant fait rcemment lobjet
dun infarctus du myocarde, les anesthsiques sans
vasoconstricteurs seront utiliss aussi bien dans le
cadre des anesthsies locales que dans les rtractions gingivales ou dans linduction dhmostase.
Prcautions lgard du traitement suivi
par le patient
Il faut considrer les ventuelles interactions mdicamenteuses entre le traitement suivi par le patient
et les soins raliser, tout particulirement en cas
de pathologies associes. Dans tous les cas, si des
modifications doivent tre envisages, elles seront
de la responsabilit du praticien (gnraliste, cardiologue) lorigine du traitement.
Prcautions lgard du risque infectieux
Les patients prsentant une bradycardie sans
pathologie cardiaque associe ne ncessitent pas
de prophylaxie anti-infectieuse. En revanche,
si le patient prsente une pathologie cardiaque
sous-jacente lexposant un risque dendocardite infectieuse, une prophylaxie anti-infectieuse sera administre quand les actes pourront
tre lorigine dune bactrimie. Les modalits

de cette prvention (choix de lagent anti-infectieux, posologie, etc.) sont prsentes dans le
chapitre 12. Selon les recommandations sinscrivant dans le cadre de la prvention de lendocardite infectieuse, la prsence dun pacemaker
ne justifie pas une prophylaxie anti-infectieuse.
Cependant, dans le cas dune mise en place
rcente, le praticien traitant sera consult et le
bien-fond dune prescription prophylactique
sera discut.
Les mesures universelles dhygine et dasepsie
doivent tre respectes pour rduire au maximum
le risque de transmission croise de pathologies
infectieuses bactriennes et/ou virales.
Prcautions dans le cadre de la prescription
Les prcautions prendre, dans le cadre de la
prescription, concernent essentiellement lusage
des vasoconstricteurs.
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les
barbituriques et les narcotiques sont viter.
Prcautions lgard de pathologies
concomitantes et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complications
associes (hypertension, hypothyrodie, insuffisance
cardiaque) ncessite de prendre, en plus, les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/
ou ces complications ainsi que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements.
Prcautions dans le cadre de soins urgents
Si des soins urgents simposent, seul le minimum sera ralis dans lattente dune valuation
mdicale.
Autre(s) prcaution(s)
Chez le patient porteur dun pacemaker, le risque dinterfrences lectromagntiques est
considrer. Cependant, ce risque reste rduit
avec les pacemakers modernes qui sont bipolaires. ce jour, les systmes pouvant causer des
interfrences lectromagntiques significatives
au cabinet dentaire sont les units dlectrochirurgie, les bains et les dispositifs de dtartrage
ultrasons. Les autres appareillages brosses lectriques, pulpetesteurs, units de radiographie,


micro-ondes ninduisent pas dinterfrences
significatives.

Chapitre 7. Bradycardie

117

Toutes les procdures chirurgicales et non chirurgicales pourront tre ralises en respectant les
prcautions gnrales exposes ci-dessus.

Prcautions spcifiques
Il faut rappeler que, selon la stratification des
risques (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, dcs) auxquels sont exposs les patients
prsentant une affection cardiaque, lors de procdures chirurgicales non cardiovasculaires, les
blocs auriculoventriculaires et les troubles ventriculaires symptomatiques en prsence dune
pathologie cardiaque sous-jacente constituent
un risque peropratoire majeur. En plus du risque, doit tre considre la nature de la procdure qui sera ralise. En fait, la plupart des
actes de chirurgie buccale sinscrivent dans des
procdures superficielles bas risque, auxquelles
est associ un risque cardiaque infrieur 1 %.
Vraisemblablement les actes buccodentaires non
chirurgicaux exposent encore moins le patient.
Toutefois, certaines procdures chirurgicales oromaxillo-faciales sinscrivent dans la catgorie risque intermdiaire car elles intressent la tte et le
cou. Le risque cardiaque associ est alors compris
entre 1 et 5 %. Seuls les actes raliss sous anesthsie gnrale avec incidences hmodynamiques
potentielles exposent le patient un risque cardiaque lev suprieur 5 %.
Ainsi, chez un patient prsentant un bloc auriculoventriculaire ou des troubles ventriculaires
symptomatiques en prsence dune pathologie
cardiaque sous-jacente, il sera ncessaire de prendre des prcautions spcifiques. Ce patient pourra
faire lobjet dun examen clinique (acte considr comme risque extrmement faible) qui, en
labsence danxit et de stress, nexposera pas ce
patient. linverse, chez le patient prsentant un
risque mineur la quasi-totalit des actes pourra
tre envisage.
Ainsi, les prcautions spcifiques sont fonction de
la svrit du cas et des soins qui sont envisags.

Prcautions chez le patient risque modr


Il sagit de patients qui, sous traitement, sont
asymptomatiques.
Le patient risque modr peut tre expos une
rponse cardiaque inapproprie face au stress. Les
soins ne seront envisags que lorsque les conditions seront optimales.
Chez le patient porteur dun pacemaker, un
examen rcent associ un ECG doit avoir t
ralis afin de sassurer dun fonctionnement
efficace.
Dune faon gnrale, toutes les procdures non
chirurgicales (dentisterie conservatrice, endodontie, dtartrage [sans ultrasons] et surfaage,
etc.) pourront tre ralises en respectant les
prcautions gnrales exposes pralablement.
En revanche, les actes chirurgicaux seront prfrentiellement raliss en milieu hospitalier sous
monitorage.

Prcautions chez le patient risque faible


Il sagit de patients prsentant un pouls rgulier
avec une frquence de 45 60 pulsations/min et
qui sont asymptomatiques.

Stratgie globale des soins

Prcautions chez le patient risque lev


Il sagit de patients qui prsentent un pouls infrieur 45 pulsations/min ou un pouls irrgulier
infrieur 60 pulsations/min. Il sagit aussi de
patients prsentant une symptomatologie alors
quils sont sous mdication et/ou porteurs dun
pacemaker.
Tout patient risque lev doit tre adress son
praticien traitant pour valuation ou rvaluation
mdicale. Ceci sous-entend que, chez ces patients,
les soins doivent tre reports jusqu valuation
et traitement.
Si des soins urgents sont indispensables, ils seront
rduits leur plus simple expression et raliss en
milieu hospitalier sous monitoring.

La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient bradycarde est rsume
dans lencadr 7-10.

118

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 7-10

Encadr 7-11

Stratgie globale des soins


en pratique quotidienne
chez le patient bradycarde

Conduite tenir en cas


de bradycardie symptomatique
persistante au fauteuil

Patient bradycarde asymptomatique, sans


traitement
Toutes les procdures chirurgicales et non
chirurgicales peuvent tre ralises.

Arrt des soins.


valuation des signes vitaux.
Placement du patient en position semi-assise.
Administration doxygne.
Injection IV de 0,1 0,5mg datropine.
En labsence damlioration :
appel laide mdicalise durgence;
nouvelle injection datropine pouvant
tre rpte toutes les 3 5 minutes jusqu
une dose de 3mg dans lattente de larrive
des secours.
Surveillance des fonctions vitales.
En cas darrt cardioventilatoire : mise en
uvre dune ranimation.

Patient bradycarde asymptomatique sous


traitement
Les soins ne seront envisags que lorsque
les conditions seront optimales.
Si le patient est porteur dun pacemaker, un examen rcent associ un ECG
doit avoir t ralis pour sassurer du bon
fonctionnement.
Toutes les procdures chirurgicales et non
chirurgicales peuvent tre ralises.
Patient bradycarde symptomatique
Les soins seront reports et le patient sera
adress pour valuation mdicale.
En cas de soins urgents indispensables, ils
seront raliss en milieu hospitalier.

Bradycardie symptomatique
persistante au fauteuil
En cas de bradycardie symptomatique persistante
au cours des soins (encadr 7-11) caractrise
notamment par des troubles de la conscience, une
douleur la poitrine et de lhypotension, les soins
seront arrts, les signes vitaux seront valus :
pouls, pression artrielle et tat de conscience
du patient, et une injection IV datropine (0,5
1mg) sera ralise. De loxygne sera administr
au patient qui sera plac en position semi-assise.
En cas dhypotension avec tachycardie un massage carotidien pourra tre ralis. En labsence
damlioration, il sera fait appel une aide mdicalise durgence et dans lattente, une nouvelle
injection datropine pourra tre rpte toutes les
3 5 minutes jusqu une dose maximale de 3mg
(0,03mg/kg). En cas darrt cardiaque, une ranimation cardioventilatoire sera mise en uvre.

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HuppJR, Williams TP, Firriolo FJ. Eds. Dental clinic
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Chapitre 8
Valvulopathies rhumatismales
Les patients prsentant une affection cardiaque
valvulaire sont trs exposs lendocardite infectieuse via la bactrimie transitoire produite au
cours de certains soins. Cest pourquoi en pratique quotidienne, il est ncessaire didentifier les
patients prsentant ce type daffection et de minimiser le risque dendocardite.
Il existe deux types de valvulopathies : les unes,
dites rhumatismales, rsultent de la fivre rhumatismale; les autres, beaucoup plus frquentes, sont
dorigines dgnratives, ischmiques ou ont pour
origine dautres causes fonctionnelles.
Dans les deux cas de figure, le chirurgien-dentiste
doit avoir lesprit que, dans le cadre des soins
buccodentaires, la prsence dune valvulopathie
expose le patient un triple risque : le risque dendocardite, le risque de saignement chez le patient
sous anticoagulants et le risque dexacerbation de
toute(s) pathologie(s) cardiaque(s) sous-jacente(s).
Les valvulopathies rhumatismales sont prsentes
dans ce chapitre, les valvulopathies non rhumatismales sont prsentes dans le chapitre 9.

Gnralits

mal traite, induit la formation danticorps vis-vis des antignes persistants. Ces anticorps, qui
ragissent avec les protines tissulaires de lhte,
causent une vasculite diffuse et des lsions inflammatoires des articulations, du cur, du systme
nerveux et de la peau. Le rhumatisme cardiaque,
qui rsulte dattaques rptes de fivre rhumatode aigu, se manifeste notamment par des
dformations des valves lorigine de stnoses
causant turbulences, rgurgitations et endocardites infectieuses. Habituellement, il sagit datteintes valvulaires mitrales (90 % des cas) et/ou
aortiques. Malgr le dclin de la fivre rhumatode
en raison de llvation des standards de vie et des
antibiotiques, les valvulopathies rhumatismales
reprsentent une pathologie importante, tout
particulirement au sein des populations migrantes. Le diagnostic de rhumatisme cardiaque est
confirm par lauscultation, lECC et la scintigraphie mais aussi par les symptmes cliniques. Il faut
rappeler que, sur le plan physiopathologique, les
lsions observes dans le rhumatisme cardiaque
sont de trois types :
valvulaire;
myocardique;
pricardique.

tiologie

Lsion valvulaire

Les valvulopathies rhumatismales sont des valvulopathies qui rsultent dune (30 % des cas) ou
de plusieurs manifestations (plus de 50 % des cas)
de fivre rhumatismale ayant produit des dommages cardiaques. Il sagit donc dune squelle de la
fivre rhumatode. La fivre rhumatode est une
affection inflammatoire auto-immune cause par
les staphylocoques A -hmolytiques qui, en attaquant initialement loropharynx, produisent une
pharyngite exsudative qui, non diagnostique ou

Elles peuvent intresser seulement la partie endocardique de la valve ou son entire paisseur,
entranant une accumulation tissulaire ou une
dformation interfrant sur la fonction valvulaire
lorigine, si cette interfrence est marque, dune
insuffisance cardiaque.
La valve mitrale est la plus atteinte, puis la valve
aortique et enfin la valve tricuspidienne. La stnose mitrale reprsente la manifestation la plus
frquente.

120

Pathologies cardiovasculaires

Lsion myocardique
Le nodule dAschoff constitue la lsion myocardique typique. Le degr datteinte du myocarde est
fonction du degr dinflammation pendant la phase
initiale, cest--dire au stade de fivre rhumatode.

souffles (cf. chapitre 10). Il sagit de souffles organiques correspondant la rgurgitation valvulaire.
Ils sont dtectables par auscultation. Les autres
manifestations, dyspne et insuffisance cardiaque,
rsultent de la compensation cardiaque.

Diagnostic

Pricardite aigu
La fivre rhumatismale est une des causes principales de pricardite. Les signes et les symptmes
sont ceux des effets de latteinte valvulaire sur la
fonction cardiaque.
Si latteinte valvulaire est suffisamment importante, un souffle peut tre entendu. Il peut tre le
seul signe de rhumatisme articulaire pendant des
annes. En raison des processus de compensation,
dilatation et hypertrophie peuvent apparatre, suivies dinsuffisance cardiaque, angine de poitrine et
dyspne deffort.
Les causes des valvulopathies rhumatismales sont
rcapitules dans la figure 8-1.

Manifestations cliniques
Les signes et les manifestations cliniques (encadr8-1) sont ceux associs aux affections valvulaires et leurs consquences sur le cur telles que les

Habituellement, le rhumatisme cardiaque affecte


60 % des patients souffrant de fivre rhumatode.
Latteinte cardiaque se manifeste, en fait, plusieurs
annes plus tard. Il nexiste pas de test diagnostic
spcifique. Le diagnostic (encadr 8-2) repose sur
lexamen physique (incluant lauscultation cardiaque), llectrocardiogramme, lchocardiogramme
et la scintigraphie qui rvlent une atteinte valvulaire et permettent destimer limportance de la
rgurgitation et de montrer le stade prcoce daccroissement spcifique.
Tout patient prsentant un antcdent de fivre
rhumatode doit tre valu pour rechercher un
ventuel rhumatisme cardiaque.

Traitement
Les modalits thrapeutiques sont prsentes dans
lencadr 8-3.

Fivre rhumatode

Vasculite
Lsions inflammatoires

Articulations
Systme nerveux
Peau
Cur

Rhumatisme cardiaque

Lsions valvulaires (stnose mitrale +++)


Lsions myocardiques
Lsions pricardiques
Fig. 8-1. Causes des valvulopathies rhumatismales.


Encadr 8-1

Manifestations cliniques
des valvulopathies rhumatismales
Souffles correspondant la rgurgitation
valvulaire.
Dyspne.
Insuffisance cardiaque.

Encadr 8-2

lments de diagnostic
des valvulopathies rhumatismales
Prsence dun souffle lauscultation.
ECG.
ECC.
Scintigraphie.

Encadr 8-3

Traitements des valvulopathies


rhumatismales symptomatiques
Traitement des manifestations cliniques
prsentes :
dyspne;
insuffisance cardiaque : diurtiques, IEC;
trouble du rythme : digitaliques, anticoagu
lants.
Traitement prophylactique : administration
orale ou IM de pnicillines.

Le rhumatisme cardiaque asymptomatique ncessite une prophylaxie anti-infectieuse, afin de prvenir la rcidive infectieuse pouvant tre lorigine
dun nouvel pisode de fivre rhumatode. En
gnral, cette prophylaxie est ralise par ladministration orale ou intramusculaire de pnicilline.
Le plus souvent, les arythmies asymptomatiques
ne ncessitent pas de traitement.
En prsence de symptomatologie, le traitement sera
orient selon les manifestations cliniques prsentes.
En prsence datteinte mitrale, il est important
didentifier les patients sujets une fibrillation
auriculaire pour instituer un traitement anticoagulant ds les premires manifestations. Chez le

Chapitre 8. Valvulopathies rhumatismales

121

patient prsentant une insuffisance cardiaque, des


diurtiques et des digitaliques sont prescrits.

Manifestations buccales
Les manifestations buccales (encadr 8-4) sont
essentiellement prsentes au stade aigu. Il sagit
de la buccopharyngite et des manifestations qui y
sont associes. Avec la progression de linfection
et les consquences qui en rsultent, notamment
linsuffisance cardiaque, une distension des veines
cervicales est observe. De plus, certaines manifestations rsultent des mdications prescrites dans le
cadre du traitement de la symptomatologie associe au rhumatisme cardiaque.

Problmes potentiels
en pratique quotidienne
Les problmes potentiels poss, en pratique quotidienne, par le patient qui prsente une valvulopathie
rhumatismale, sont prsents dans lencadr 8-5.
Encadr 8-4

Manifestations buccales
des valvulopathies rhumatismales
Buccopharyngite.
Distension des veines cervicales.
Manifestations dorigine mdicamenteuse.

Encadr 8-5

Problmes potentiels
en pratique quotidienne poss
par les valvulopathies
rhumatismales
Risque dendocardite infectieuse via la bactrimie transitoire produite au cours de certains soins.
Risque de saignement chez le patient sous
anticoagulants.
Risque dexacerbation de toute pathologie
cardiaque sous-jacente.

122

Pathologies cardiovasculaires

Identification et valuation
en pratique quotidienne
Objectif
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont, essentiellement, pour objectif de
prvenir les risques auxquels le patient peut tre
expos en relation avec les soins : risque dendocardite, risque de saignement et risque dexacerber une pathologie sous-jacente.

Modalits
Chez le patient diagnostiqu, cette identification et cette valuation reposent sur un interrogatoire destin prciser le type de lsion, les
manifestations associes (dyspne, insuffisance
cardiaque), la svrit et les complications ventuelles. Lenqute mdicale, dterminante en ce
qui concerne les signes et les symptmes, lest aussi
pour les mdicaments pris par le patient (nature,
posologie, dure, effets secondaires et interactions
potentielles).
Chez le patient non diagnostiqu, toute suspicion
entranera une consultation mdicale pour diagnostic et, si ncessaire, traitement. En effet, le
chirurgien-dentiste ntant pas form la dtection des signes et des symptmes, il sera demand
une confirmation mdicale en cas dincertitude ou
de suspicion.
Ainsi, lidentification et lvaluation des patients
prsentant ou susceptibles de prsenter une valvulopathie, en pratique quotidienne (encadr 8-6),
reposent essentiellement sur :
un questionnaire mdical prcis qui doit permettre de connatre la nature des troubles. En
cas dantcdents de fivre rhumatode, il sera
demand au praticien traitant du patient si
celui-ci prsente des complications associes :
rgurgitation de la valve mitrale, prsence dune
stnose, prsence dune cardiomgalie;
lexistence dun diagnostic dj pos, la prsence
de signes et symptmes, la prise ventuelle de
mdicaments et les informations prises auprs
du praticien traitant si un diagnostic a t tabli
et un traitement mis en place.

Encadr 8-6

Identification et valuation
en pratique quotidienne
du patient prsentant une
valvulopathie rhumatismale
Lidentification et lvaluation du patient prsentant une valvulopathie rhumatismale reposent sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prsence de signes et symptmes;
lexistence dun diagnostic dj pos;
les informations prises auprs du praticien
traitant;
la prsence dun traitement.

Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (ASA), les patients prsentant un rhumatisme cardiaque appartiennent
la classe III/IV. Il faut rappeler que les patients
classs ASA III sont considrs comme ayant une
affection systmique svre ncessitant la prise de
prcautions au cours des soins, une exposition
minimale au stress ainsi quune consultation mdicale. Les patients classs ASA IV sont considrs
comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente un risque vital. Une consultation mdicale simpose et
le traitement, qui ncessite des prcautions strictes, doit tre ralis en milieu hospitalier.

Prise en charge
en pratique quotidienne :
prvention des problmes
et prcautions prendre
Prvention des problmes
Les modalits de cette prvention sont prsentes
dans lencadr 8-7.
En 2002, lAssociation amricaine de cardiologie et
le Collge amricain de cardiologie ont publi des
recommandations pour lvaluation cardiovasculaire
propratoire des patients devant faire lobjet dune
intervention chirurgicale non cardiovasculaire.


Encadr 8-7

Prvention des problmes


potentiels poss en pratique
quotidienne par les valvulopathies
rhumatismales
La prvention ncessite didentifier :
les patients susceptibles de dvelopper
une endocardite infectieuse;
les patients sous anticoagulants;
les patients prsentant une complication
associe (insuffisance cardiaque).
La prvention repose sur une consultation
mdicale avant de dbuter les soins pour :
faire le bilan au moment des soins;
connatre la stabilit actuelle du patient;
dterminer la prsence de problmes
associs, notamment dventuels problmes cardiovasculaires sous-jacents;
confirmer la nature et le suivi des
traitements;
informer le praticien traitant des soins
envisags;
ventuellement discuter dune modification du/des traitement(s) pris par le
patient, et notamment du bien-fond dune
prophylaxie anti-infectieuse.
La prvention requiert une antibioprophylaxie quand elle est indique.

Ces recommandations (cf. encadr 3-11, p. 50)


peuvent tre utiles au chirurgien-dentiste pour
lvaluation du risque dans le cadre des soins buccodentaires et pour aider la dtermination des risques de complications per- et/ou postopratoires.
En ce qui concerne les valvulopathies, les formes
svres figurent comme facteurs de risque majeur.
De plus, linsuffisance cardiaque compensatrice,
qui est une consquence frquente dune lsion
valvulaire, constitue un risque intermdiaire.

Prcautions prendre
Aucun traitement ne sera envisag chez un patient
prsentant un antcdent de fivre rhumatismale,
sans que la recherche dun ventuel rhumatisme
cardiaque nait t ralise.

Chapitre 8. Valvulopathies rhumatismales

123

Face toute suspicion de valvulopathies rhumatismales, le patient sera adress pour valuation
mdicale et traitement. Ce nest quaprs confirmation dun bon contrle mdical par le praticien
traitant et avec certaines prcautions que les soins
pourront tre envisags.
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au
patient :
en prsence de signes ou de symptmes (souffle,
insuffisance cardiaque) suggrant que le patient
prsente une valvulopathie rhumatismale;
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
en cas dincertitudes sur ltat de sant du patient,
ou chez le patient diagnostiqu, pour connatre
prcisment son tat de sant et la nature du
traitement suivi (prescriptions et posologies);
pour dfinir, selon la nature des soins envisags,
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s);
lorsque dautres pathologies (conscutives ou
non au rhumatisme cardiaque) sont prsentes
et/ou lorsque le patient est polymdiqu.
Prcautions lgard
de lanxit et du stress
Compte tenu des altrations cardiaques et de leurs
consquences, le contrle de lanxit et la rduction du stress doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien. Ceci ncessite
une excellente mise en confiance du patient non
seulement lgard du praticien mais aussi du
personnel. Le patient sera encourag sexprimer
et le praticien sera lcoute des questions et des
interrogations du patient.
Chez la plupart des patients, lanxit peut tre
rduite par une prmdication sdative. Les benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam),
qui ont des effets limits sur le systme cardiovasculaire, constituent le meilleur choix dans le cadre
dune sdation pharmacologique par voie orale.
Lapproche recommande consiste en une prise la
veille au coucher et/ou une autre, une heure avant
le rendez-vous. Comme pour toute prescription la

124

Pathologies cardiovasculaires

dose est fonction de la molcule choisie, de lge


et du poids du patient. Cependant, la meilleure
sdation peropratoire est assure par linhalation de protoxyde dazote. La sdation par voie
intraveineuse, qui nest pas contre-indique, sera
ralise en milieu hospitalier tout particulirement
dans les formes svres.
Les soins seront, si possible, de courte dure. Dans
le cas de traitements complexes, ceux-ci seront
raliss au cours de diffrents rendez-vous.
Le patient sera revu ultrieurement en cas de
manifestations dapprhension, de peur ou danxit pendant les soins.
Prcautions dans le cadre
de lanesthsie
Ces prcautions sont fonction des manifestations
cardiovasculaires associes. En rgle gnrale,
lusage des vasoconstricteurs nest pas contreindiqu (cf. chapitre 2), si le dosage dadrnaline
est limit 0,04 mg dadrnaline, ce qui correspond 2 carpules 1/100 000 ou 4 carpules
1/200000 et si linjection, lente, est ralise aprs
aspiration. Lusage des vasoconstricteurs sera
exclu chez les patients non contrls ou sujets
des troubles du rythme.
Toute chirurgie lective sous anesthsie gnrale
est viter en raison des effets cardiodpresseurs
des anesthsiques volatils.
Chez le patient sous AVK, lanesthsie locorgionale est contre-indique.
Prcautions lgard
du traitement suivi par le patient
Lvaluation mdicale et linterrogatoire, destins
prciser la nature des pathologies sous-jacentes
et leur traitement, sont fondamentaux.
Les prcautions prendre sont fonction des mdications administres au patient : diurtiques et
agents anti-arythmiques en cas de stnose aortique; diurtiques, digitaliques et anticoagulants en
cas de stnose mitrale; diurtiques et vasodilatateurs en cas de rgurgitation aortique ou mitrale
dune part, et des complications associes, dautre
part. Par exemple, en cas dinsuffisance cardiaque,

des digitaliques, des diurtiques et des agents


anti-arythmiques sont prescrits. Les prcautions
prendre (en termes de contre-indications, effets
secondaires, toxicit, etc.) face ces mdications
sont celles prsentes dans le cadre de linsuffisance
cardiaque (cf. chapitre 5). Il en est de mme en ce
qui concerne les autres manifestations (angor, troubles du rythme) dont les prcautions prendre
sont prsentes dans les chapitres correspondants.
Les prcautions prendre vis--vis des anticoagulants (prescrits chez les patients sujets fibrillation
en prsence dune atteinte mitrale) sont prsentes ci-aprs dans le cadre des prcautions prendre lgard des troubles de lhmostase et de la
coagulation.
Dans tous les cas, si des modifications de traitement doivent tre envisages, elles relvent du
mdecin traitant (gnraliste ou spcialiste) du
patient qui est lorigine de la prescription et qui
a la responsabilit du traitement mdical.
Prcautions lgard des troubles
de lhmostase et de la coagulation
Les recommandations suivre concernant la ralisation dactes invasifs chez le patient sous anticoagulants, qui sont exposs dans le cadre des
troubles de lhmostase et de la coagulation
chapitre 25, sont les suivantes :
un contact doit tre pris avec le praticien en
charge du traitement par AVK;
larrt systmatique des AVK avant une intervention de chirurgie buccale (chirurgie dentoalvolaire, implantaire, parodontale) nest pas
justifi. Les actes invasifs peuvent tre raliss en
ambulatoire si lINR (dans les 24 heures avant
lacte) est infrieur ou gal 3; en milieu hospitalier si lINR est compris entre 3 et 4 ou si le
risque hmorragique est lev et/ou sil existe
un risque mdical associ;
en cas de complication hmorragique post
opratoire, le patient doit pouvoir prendre
contact avec un praticien capable de prendre en
charge le patient et son problme, ou tre hospitalis si lhmorragie persiste aprs la reprise
chirurgicale;
le relais par hparine relve du milieu hospitalier
et doit tre exceptionnel;


lanesthsie locorgionale est contre-indique,
lanesthsie locale doit, sauf contre-indication,
contenir un vasoconstricteur;
aprs avulsion dentaire, un matriau hmostatique rsorbable doit systmatiquement
tre plac dans lalvole. Toute plaie doit tre
suture, colle et/ou agent fibrinolytique sont
recommands et une compression dau moins
10 minutes doit tre faite;
concernant les prescriptions, lacide actylsalicylique et les AINS sont contre-indiqus, il en est
de mme pour le miconazole.

Prcautions lgard
du risque infectieux
En raison du risque dendocardite infectieuse
auquel sont exposs les patients prsentant un
rhumatisme cardiaque, une prophylaxie antiinfectieuse sera administre au patient quand les
actes pourront tre lorigine dune bactrimie. Les modalits de cette prvention (choix de
lagent anti-infectieux, posologie, etc.) sont prsentes dans le cadre de lendocardite infectieuse
(cf. chapitre 12). Cette prophylaxie sera accompagne de bains de bouche et elle sera optimise
par une bonne hygine.
Chez les patients qui ont t exposs diffrents
pisodes de fivre rhumatismale ou qui sont sous
traitement anti-infectieux de longue dure, le choix
de la prescription prophylactique devra se porter
sur un antibiotique autre que celui qui a fait lobjet
de ces prescriptions multiples ou de longue dure.
Par exemple, sil sagit dune pnicilline, lantibiotique qui sera alors prescrit titre prventif sera
la pristinamycine ou la clindamycine qui figurent
aussi comme antibiotiques de choix dans la prophylaxie de lendocardite (cf. chapitre 12).
Si la question de la susceptibilit lendocardite
infectieuse chez les patients ayant des antcdents
de fivre rhumatismale, ou qui dclarent avoir un
souffle, reste toujours dactualit, rappelons qu
la suite dune premire attaque de fivre rhumatismale, il rsulte des squelles rsiduelles sous
forme de rhumatisme cardiaque dans environ
60% des cas et quaprs deux attaques, 100 % des
patients prsentent un rhumatisme cardiaque.

Chapitre 8. Valvulopathies rhumatismales

125

Par ailleurs, les mesures universelles dhygine


et dasepsie doivent tre respectes pour rduire
au maximum le risque de transmission croise de
pathologies infectieuses bactriennes et/ou virales.
Prcautions dans le cadre
de la prescription
Chez le patient sous AVK
La prise en charge de la douleur fera appel en premire intention au paractamol avec un dosage
limit 3 g/j pour viter de potentialiser les effets
anticoagulants des AVK. Chez ces patients, si la
douleur est plus consquente, les drivs opiacs
(niveau 2) seront utiliss.
Si une prescription anti-inflammatoire simpose,
un corticode de courte dure sera prconis.
En ce qui concerne les prescriptions antiinfectieuses, le mtronidazole et le miconazole
sont contre-indiqus chez le patient sous AVK.
Bien quil ait t rapport des cas daugmentation de la valeur de lINR par lamoxicilline et la
clindamycine, ces deux antibiotiques, notamment
dans le cadre de la prvention de lendocardite,
ne sont pas contre-indiqus. En cas dallergie la
pnicilline, le choix portera prfrentiellement sur
la pristinamycine. Les ttracyclines peuvent aussi
diminuer la production de vitamine K, interfrer
avec la formation de prothrombine et potentialiser
les effets des anticoagulants. En fait, toute prescription ncessite pralablement de rechercher
une interaction ventuelle avec les AVK.
Autres agents
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les
barbituriques et les narcotiques sont viter.
Tous les agents susceptibles de dprimer la ventilation sont aussi carter de la prescription, tout
particulirement en prsence de dyspne.
Prcautions lgard
de pathologies concomitantes
et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complications
associes (hypertension, susceptibilit lendocardite, diabte, etc.) ncessite de prendre en plus les
prcautions qui sont spcifiques ces pathologies

126

Pathologies cardiovasculaires

et/ou ces complications ainsi que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements.
Prcautions dans le cadre
de soins urgents
Comme pour les soins lectifs, les mmes modalits
doivent tre suivies dans le cadre des soins urgents.
Si, dans le cadre dune relle urgence ncessitant
dtre traite par des soins potentiellement lorigine dune bactrimie, une consultation mdicale
ne peut tre obtenue et quil existe un doute quant
la prsence dune valvulopathie, le patient sera considr comme ayant une cardiopathie lexposant une
endocardite. Une prophylaxie sera alors ralise.
Prcautions chez le patient
en phase de fivre rhumatode aigu
En phase de fivre rhumatode aigu, les soins
dentaires ne seront raliss quaprs consultation
du praticien traitant.
Stratgie globale des soins
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une valvulopathie
rhumatismale est rsume dans lencadr8-8.
Encadr 8-8

Stratgie globale des soins


en pratique quotidienne
chez le patient prsentant
une valvulopathie rhumatismale
Tous les types de traitements peuvent tre raliss en prvenant tout risque dendocardite
infectieuse par une antibioprophylaxie quand
les actes seront potentiellement risque dendocardite et en prenant en considration les
risques de saignement chez les patients sous
anticoagulants et les risques lis la prsence
de pathologie(s) associe(s).

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Chapitre 9
Valvulopathies non rhumatismales
Les patients prsentant une affection cardiaque
valvulaire sont trs exposs lendocardite infectieuse, via la bactrimie transitoire, produite au
cours de certains soins. Cest pourquoi, en pratique quotidienne, il est ncessaire didentifier les
patients prsentant ce type daffection et de minimiser le risque dendocardite.
Il existe deux types de valvulopathies : les unes, dites
rhumatismales, rsultent de la fivre rhumatismale;
les autres, beaucoup plus frquentes, sont dorigines
dgnratives (syndrome de Marfan), ischmiques
ou ont pour origine dautres causes fonctionnelles.
Dans les deux cas de figure, le chirurgien-dentiste
doit avoir lesprit que, dans le cadre des soins
buccodentaires, la prsence dune valvulopathie
expose le patient un triple risque : le risque dendocardite, le risque de saignement chez le patient
sous anticoagulants et le risque dexacerbation de
toute pathologie cardiaque sous-jacente, le plus
souvent linsuffisance cardiaque.
Les valvulopathies non rhumatismales sont prsentes dans ce chapitre, les valvulopathies rhumatismales sont exposes dans le chapitre 8.

Gnralits
Les affections cardiaques valvulaires peuvent tre
classes en affections primaires ou secondaires, selon
quelles rsultent danomalies de structure ou dun
dsordre cardiovasculaire secondaire tel quune
dilatation de laorte, dune rgurgitation mitrale
ou dune cardiomyopathie. Rappelons que le sang
passe des oreillettes droite et gauche dans les ventricules respectivement par les valves tricuspidienne
et mitrale. Quand les ventricules sont pleins, le gradient de pression est tel que les valves se referment.
Cette fermeture, qui permet de prvenir le retour

du sang dans loreillette lors de la contraction du


ventricule, est lorigine du premier bruit entendu
lauscultation. la contraction des ventricules,
les valves aortique et pulmonaire souvrent et le
sang est pomp du ventricule droit vers les poumons par lartre pulmonaire, et du ventricule
gauche dans la circulation gnrale par laorte.
la fin de la contraction ventriculaire, les valves pulmonaire et aortique, en se refermant pour prvenir
le retour du sang dans les ventricules, occasionnent
le second bruit. Les affections valvulaires primaires
peuvent affecter nimporte laquelle de ces valves
et se manifester sous forme de stnose (rtrcissement) ou de rgurgitation. Dans les deux cas de
figure, une insuffisance cardiaque en rsulte.

tiologie
Les valvulopathies primaires sont congnitale ou
acquise. Les formes congnitales concernent, le
plus souvent, les valves aortiques et pulmonaires.
Les formes acquises rsultent de modifications
structurales ayant pour origine diffrentes pathologies ou infections telles que la fivre rhumatode
(cf. chapitre 8) et lendocardite (cf. chapitre 12),
mais aussi de certaines mdications. Les valvulopathies secondaires peuvent avoir notamment pour
origine une cardiomyopathie (cf. chapitre 14), un
anvrisme aortique, une tumeur, une irradiation,
un infarctus ou une syphilis. Les causes de ces diffrentes formes stnotiques et rgurgitatives sont
prsentes dans le tableau 9-1.

Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques sont prsentes dans
le tableau 9-2 pour chacune des affections valvulaires stnotiques et rgurgitatives.

128

Pathologies cardiovasculaires

Tableau 9-1 Causes des valvulopathies non rhumatismales

Aortique

Mitrale

Tricuspidienne

Stnose

Rgurgitation

Origine :
dgnrative
congnitale
rhumatode

Origine rhumatode
Endocardite
Hypertension
Syndrome de Marfan
Dissection aortique
Syphilis
Pathologies du collagne

Rhumatisme
cardiaque

Prolapsus de la valve
mitrale
Rhumatisme cardiaque
Endocardite
Cardiomyopathies
Affection des coronaires

Remplacement
valvulaire
Chirurgie
rparatrice
Origine
rhumatode

Pulmonaire

Endocardite
Dficience ventriculaire
droite
Rhumatisme cardiaque
Occlusion de lartre
coronaire droite
Iatrogne (correction
dune ttralogie de Falot)

Diagnostic
Le diagnostic (encadr 9-1) repose sur lauscultation visant rechercher un souffle cardiaque
(cf. chapitre 10) qui rsulte dun trouble douverture et/ou de fermeture valvulaire. Bien quun
souffle puisse navoir aucune signification pathologique, il peut faire suspecter une anomalie valvulaire. En cas de suspicion, une chocardiographie
transthoracique permet dvaluer la structure et la
fonction valvulaires. Si le diagnostic reste incertain, une chocardiographie transtrachale peut
tre ralise. LECG et la radiographie thoracique
permettent notamment dcarter une hypertrophie cardiaque, des troubles du rythme, un infarctus du myocarde ou des calcifications valvulaires.
Encadr 9-1

lments de diagnostic
des valvulopathies
non rhumatismales
Prsence dun souffle lauscultation.
ECG.
ECC transthoracique et transtrachale.
Radiographie pulmonaire.

Tableau 9-2 Manifestations cliniques des valvulopathies


non rhumatismales
Stnose

Rgurgitation

Aortique

Dyspne
Angor
Syncope
Insuffisance
cardiaque

Dyspne
Orthopne
Syncope
Angor

Mitrale

Dyspne
Orthopne
Ascite
Fatigue

Dyspne
Orthopne
Hypertension pulmonaire
Insuffisance droite

Tricuspidienne

Hpatomgalie
Ascite
dme

dme
Ascite
Congestion hpatique

Pulmonaire

Les manifestations
rsultent de lhypertension
pulmonaire

Complications
La complication majeure des affections valvulaires est linsuffisance cardiaque. Elles peuvent aussi
tre lorigine de cardiomyopathies et de troubles
du rythme. Rappelons que la thromboembolisation systmique secondaire une valvulopathie est
aussi lorigine de complications telles que attaques crbrales et infarctus rnal.

Pronostic
Les complications les plus svres, telles que linsuffisance cardiaque, se dveloppent au bout de
20 30 ans.

Traitement
Les modalits thrapeutiques sont prsentes dans
le tableau 9-3 pour chaque entit clinique.

Affections valvulaires stnotiques


Stnose aortique
Origine
Elle peut tre dorigine dgnrative (stnose aortique calcifie snile), congnitale (stnose aortique congnitale, stnose aortique bicuspidienne)
ou rhumatode.

Chapitre 9. Valvulopathies non rhumatismales

129

Tableau 9-3 Traitements des valvulopathies non rhumatismales


Stnose

Rgurgitation

Aortique

Diurtiques, digitaliques
Valvuloplastie (remplacement valvulaire)

Diurtiques, vasodilatateurs (IEC, inhibiteurs calciques)


Remplacement valvulaire

Mitrale

Diurtiques, digitaliques et anticoagulants


Remplacement valvulaire (valvotomie, valvuloplastie)

Diurtiques, digitaliques
Vasodilatateurs
Anticoagulants
Remplacement valvulaire

Tricuspidienne

Diurtique
Mise en place dune bioprothse

Diurtiques
Remplacement valvulaire

Pulmonaire

Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, la stnose de la
valve aortique produit une surcharge de pression
sur le ventricule gauche, due la pression plus
importante qui doit tre gnre pour forcer le
sang passer la valve stnose. Cette pression est
lorigine dune hypertrophie concentrique compensatrice du ventricule gauche.
Manifestations cliniques
Sur le plan clinique, dyspne, angor (par limitation en apport doxygne en raison de laltration de la rserve coronaire du flot sanguin),
syncope et insuffisance cardiaque constituent la
symptomatologie habituelle. Les signes cliniques suivants sont observs : souffle djection
systolique rude et rpeux, diminution ou abolition de B2. La svrit repose sur la mesure
de la valve, le gradient de pression travers la
valve et la prsence de symptmes. Sans intervention chirurgicale, lesprance de vie est de
5 ans aprs lapparition dangor; elle est de 2 ans
aprs lapparition dinsuffisance cardiaque. Le
ventricule shypertrophie et devient trs expos
lischmie. Cest pourquoi, le patient prsentant
une stnose aortique est risque dischmie priopratoire, dinfarctus et de dcs. Les mmes
risques sont prsents lors dun exercice ou dun
stress. Cest pourquoi les actes lectifs doivent
tre reports en cas de stnose svre ou symptomatique jusquau remplacement valvulaire.
La plupart des patients prsentant une stnose
aortique lgre ou modre sont aptes recevoir
des soins, mais ncessitent une prophylaxie antiinfectieuse.

Traitement de la cause primaire


Remplacement valvulaire

Diagnostic
Le diagnostic repose sur llectrocardiogramme
(hypertrophie ventriculaire gauche), sur la prsence de calcium objective par fluoroscopie, sur
lchocardiographie Doppler et ventuellement le
cathtrisme cardiaque.
Traitement
Le traitement est soit palliatif par prescription de
digitaliques ou de diurtiques, soit curatif par remplacement de la valve aortique ou, en cas dimpossibilit, par une valvuloplastie.
Stnose mitrale
Origine
Chez ladulte, la stnose mitrale est secondaire au
rhumatisme cardiaque. Dans les pays dits dvelopps, la prvalence a diminu en raison du dclin
du rhumatisme cardiaque. En fait, la plupart des
stnoses mitrales sont retrouves chez la femme.
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, la stnose de la
valve mitrale gne le remplissage du ventricule
gauche. Une augmentation de pression auriculaire
gauche apparat, elle est transmise au poumon et il
se produit une congestion veineuse pulmonaire.
Manifestations cliniques
Sur le plan clinique, dyspne lexercice, orthopne et dyspne paroxystique nocturne se dveloppent par dficience du ct gauche. Un souffle
diastolique est retrouv. En prsence dhypertension pulmonaire, le ventricule droit peut devenir

130

Pathologies cardiovasculaires

dficient, produisant dme (pouvant tre exacerb par la position allonge), ascite et fatigue.
La pression leve au niveau de loreillette gauche
peut tre lorigine de ruptures danastomoses
entre le systme bronchique et pulmonaire lorigine dhmoptysie. Enfin, une embolie systmique
peut se manifester. Les signes physiques sont les
suivants : arythmie, rles pulmonaires, clat de B1,
ddoublement de B2 avec claquement douverture
mitral, roulement diastolique dintensit variable
renforcement prsystolique.
Diagnostic
Le diagnostic est souvent difficile. Il repose sur
llectrocardiogramme, la radiographie pulmonaire, lchocardiographie Doppler et le cathtrisme cardiaque.
Complications
Les complications sont reprsentes par linsuffisance cardiaque, la fibrillation auriculaire, le
thrombus mural et lendocardite infectieuse.
Traitement
Le traitement est soit mdical, soit curatif. Le traitement mdical est rserv aux patients prsentant
une stnose symptomatologie lgre modre.
Il repose sur la prescription de :
diurtiques pour contrler la congestion pulmonaire et limiter la dyspne et lorthopne;
digitaliques chez les patients en fibrillation
auriculaire;
anticoagulants pour rduire lincidence dembolie systmique chez les sujets o coexistent une
stnose mitrale et une fibrillation auriculaire.
Le traitement curatif consiste au remplacement valvulaire, la valvotomie ou la valvuloplastie. Si la
stnose est lgre, ceci a peu dimpact sur les soins
dentaires autres que lantibioprophylaxie pour prvenir lendocardite bactrienne (cf. chapitre 12).
Stnose tricuspidienne
Origine
Bien quelle soit habituellement dorigine rhumatode, la stnose tricuspidienne peut faire suite
un remplacement valvulaire ou une chirurgie
rparatrice.

Physiopathologie
Une rgurgitation tricuspidienne accompagne frquemment la lsion. Elle doit tre suspecte quand
une insuffisance droite se manifeste au cours dune
affection de la valve mitrale sans hypertension pulmonaire significative.
Manifestations cliniques
La stnose tricuspidienne est caractrise par une
hpatomgalie, des ascites et un dme.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur lECG, la radiographie
pulmonaire, lchocardiogramme et les mesures
hmodynamiques.
Traitement
Le traitement initial repose sur la prescription de
diurtiques. Le remplacement de la valve par la
mise en place dune valve bioprothtique reprsente lalternative chirurgicale la plus approprie.

Rgurgitations valvulaires
Rgurgitation aortique
Origine
La rgurgitation aortique (dite aussi incomptence ou insuffisance aortique) peut rsulter du
rhumatisme cardiaque, dune endocardite mais
aussi dhypertension par dilatation de la racine
proximale de laorte. Le syndrome de Marfan, la
dissection aortique, la syphilis et les pathologies
du collagne (spondylarthrite et lupus rythmateux) peuvent aussi tre lorigine dune insuffisance aortique. Sil sagit dune forme aigu, un
dme pulmonaire est observ, mais dans le cas
dun processus chronique une hypertrophie ventriculaire est retrouve.
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, une partie du
volume sanguin du ventricule gauche, ject pendant la systole, rgurgite durant la diastole.
Manifestations cliniques
Les symptmes cliniques sont dyspne, orthopne et dyspne paroxystique nocturne (rsultant


dune dficience ventriculaire gauche), syncope
par perturbation de perfusion crbrale, suite
une rduction de la tension artrielle diastolique
systmique, et angor d en partie une diminution de la circulation du flux sanguin coronaire.
Hyperdynamisme du choc de pointe et des vaisseaux priphriques, et souffle diastolique reprsentent les signes majeurs.
Diagnostic
Le diagnostic, l encore, repose sur des investigations lectrocardiographiques (hypertrophie
ventriculaire gauche), radiographiques (dilatation
de la partie proximale de laorte, accroissement
cardiaque), chocardiographiques et sur laortographie pendant le cathtrisme cardiaque.
Traitement
Si linsuffisance aortique est svre, le remplacement de la valve aortique est habituellement
ncessaire. Cependant, la lsion peut tre tolre
pendant plusieurs annes, ce qui rend la programmation chirurgicale difficile. Un suivi attentif est
ncessaire pour dtecter les signes prcoces de
dcompensation. En prsence de tels signes, un
remplacement valvulaire simpose. Si la chirurgie
nest pas envisage, un traitement mdical symptomatique base de diurtiques et vasodilatateurs
(inhibiteurs calciques, IEC) est mis en place.
Rgurgitation mitrale
Origine
Prolapsus de la valve mitrale, rhumatisme cardiaque, affection des artres coronaires et endocardite infectieuse, cardiomyopathies congestives et
hypertrophiques reprsentent les causes principales de rgurgitation mitrale.
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, une partie du contenu
du ventricule gauche rgurgite dans loreillette gauche, au lieu dtre jecte vers laorte.
Manifestations cliniques
La rgurgitation mitrale peut tre asymptomatique
pendant des annes. Les symptmes associs cette
pathologie sont ceux observs dans linsuffisance

Chapitre 9. Valvulopathies non rhumatismales

131

ventriculaire gauche (dyspne, orthopne et dyspne paroxystique nocturne). Si la rgurgitation est


svre et chronique, une hypertension pulmonaire
et une insuffisance droite peuvent se manifester.
Les patients prsentant une fibrillation auriculaire
peuvent montrer des symptmes dembolie systmique. Les signes physiques suivants sont observs : hyperdynamisme et dplacement vers le bas
et la gauche du choc de pointe, souffle holosystolique apical et bruit de galop B3 caus par le remplissage rapide du ventricule gauche par le volume
important de sang accumul dans loreillette gauche durant la systole.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur llectrocardiogramme
(hypertrophie ventriculaire et accroissement ventriculaire gauche), la radiographie pulmonaire
(congestion vasculaire et accroissement cardiaque),
lchocardiographie et le cathtrisme cardiaque.
Traitement
Le traitement est mdical ou chirurgical. Lobjectif
du traitement mdical est de rduire la symptomatologie en diminuant lhypertension veineuse
pulmonaire. Il consiste en la prescription de digitaliques (si une fibrillation auriculaire est associe
et dans les formes chroniques avec dysfonction
musculaire), de diurtiques (pour diminuer la
congestion et lhypertension veineuse pulmonaire) et de vasodilatateurs artriolaires pour diminuer la rsistance du flux aortique, rduire la taille
du ventricule gauche aidant au rtablissement de
la comptence mitrale. Enfin, les anticoagulants
sont indiqus chez les patients avec rgurgitation
mitrale et fibrillation auriculaire, en raison du risque lev dembolie. La chirurgie est prconise
dans les formes chroniques, mme en prsence
dune symptomatologie lgre.
Rgurgitation tricuspidienne
Origine
Lendocardite est une cause commune de rgurgitation triscupidienne. Les autres causes sont la
dficience ventriculaire droite, le rhumatisme cardiaque et locclusion de lartre coronaire droite
avec infarctus ventriculaire.

132

Pathologies cardiovasculaires

Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, le dysfonctionnement de la valve tricuspidienne, durant la systole, fait que le sang qui rgurgite dans loreillette
droite est lorigine de congestion veineuse systmique et dhypertension veineuse.
Manifestations cliniques
Les symptmes sont ceux de la dficience droite
(dme et ascite). Dans les cas svres et aigus,
une congestion hpatique est lorigine de douleurs dans le cadran suprieur droit. Les signes physiques sont souffle holosystolique, pulsation de la
jugulaire pendant la systole et signes dinsuffisance
cardiaque droite.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur lchocardiographie
Doppler.
Traitement
Le traitement efficace de la dficience gauche produit une rduction de la pression au niveau ventriculaire droit. Cette rduction peut tre approprie
pour diminuer la taille du ventricule droit et ainsi
restaurer une comptence valvulaire. Si la rgurgitation tricuspidienne est due une pathologie valvulaire organique, une intervention chirurgicale
peut tre ncessaire.

souffle absent ou lger dans les formes basse


pression), lECG dans les formes haute pression,
lchocardiographie et le Doppler.
Traitement
Aucun traitement spcifique autre que le traitement de la cause primaire ne simpose. En cas de
dysfonction ventriculaire droite, un remplacement
valvulaire est prconis dans les formes basse
pression. Dans la forme haute pression, le traitement cl repose sur le contrle de la cause de
lhypertension pulmonaire.

Manifestations buccales
Les manifestations buccales (encadr 9-2) sont
lies, selon le type daffection, lhypoxmie et
la polycythmie compensatrice. De plus, dans le
cas des valvulopathies congnitales, des malformations sont observes.
Lhypoxmie est lorigine dune cyanose qui se
manifeste entre autres, par une coloration bleute
particulirement visible au niveau de la muqueuse
buccale, des lvres et des lobes des oreilles. En
prsence dune polycythmie compensatrice, la
face du patient apparat vermeille.
Les malformations au niveau buccofacial sont
essentiellement des becs de livre, des anomalies de
croissance et druption de la premire dentition.

Rgurgitation pulmonaire
Origine
La rgurgitation pulmonaire, de haute ou basse
pression est le plus souvent dorigine iatrogne
aprs correction dune ttralogie de Falot.
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, le sang rgurgite
dans le ventricule droit.
Manifestations cliniques
Les manifestations cliniques rsultent de lhypertension pulmonaire.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur lauscultation (souffle
diastolique sourd dans les formes haute pression,

Problmes potentiels
en pratique quotidienne
Les problmes potentiels (encadr 9-3), poss en
pratique quotidienne par le patient qui prsente
une valvulopathie non rhumatismale, sont :
Encadr 9-2

Manifestations buccales des


valvulopathies non rhumatismales
Cyanose lie lhypoxmie et la polycythmie compensatrices.
Malformations buccofaciales associes aux
formes congnitales.


Encadr 9-3

Problmes potentiels poss


en pratique quotidienne
par les valvulopathies
non rhumatismales
Risque dendocardite infectieuse.
Risque de saignement chez le patient sous
anticoagulants et/ou anti-agrgants.
Risque dexacerbation de toute pathologie
cardiaque sous-jacente.

les risques dendocardite infectieuse via la bactrimie transitoire produite au cours de certains soins;
le risque de saignement chez le patient sous
anticoagulants et/ou sous anti-agrgants
plaquettaires;
la prsence et le risque dexacerbation de toute
pathologie cardiaque sous-jacente, notamment
linsuffisance cardiaque.

Identification et valuation
en pratique quotidienne
Objectifs
Lidentification et lvaluation, en pratique quotidienne, ont essentiellement pour objectifs de
prvenir lapparition dune endocardite infectieuse lie aux soins chez le patient prsentant une
valvulopathie non rhumatismale, de prvenir tout
risque de saignement en cas dactes invasifs chez le
patient sous anticoagulants et dviter toute exacerbation dune pathologie cardiovasculaire sousjacente prsente.

Modalits
Chez le patient diagnostiqu, les modalits
didentification et dvaluation reposent sur un
interrogatoire destin prciser le type de la valvulopathie (stnotique ou rgurgitative, aortique
ou mitrale), les manifestations associes (angor,
syncope, dyspne, souffle, insuffisance cardiaque), la svrit de latteinte, les complications

Chapitre 9. Valvulopathies non rhumatismales

133

ventuelles et la stabilit actuelle du patient.


Lenqute mdicale, dterminante en ce qui
concerne les signes et symptmes, lest aussi pour
les mdicaments pris par le patient (nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions
potentielles).
Chez le patient porteur dune valve prothtique,
le type de valve (mcanique ou bioprothtique)
et le temps coul depuis la mise en place seront
recherchs. En effet, selon le cas, un traitement
antithrombotique et/ou anticoagulant peut tre
associ, et les patients porteurs de plusieurs valves sont, en gnral, anticoaguls avec un INR
plus lev. De plus, en raison du risque dendocardite infectieuse, les valvulopathies et le
port dune valve prothtique interdisent certains
soins. Pour les soins possibles, une antibioprophylaxie, selon des modalits bien dfinies, est
obligatoire (cf. chapitre 12).
Chez le patient non diagnostiqu, toute suspicion
entranera une consultation mdicale pour diagnostic et, si ncessaire, traitement. En effet, le
chirurgien-dentiste ntant pas form la dtection des signes et des symptmes, il sera demand,
avant tout acte, une confirmation mdicale en cas
dincertitude ou de suspicion.
Ainsi, lidentification et lvaluation des patients
prsentant ou susceptibles de prsenter une valvulopathie non rhumatismale, en pratique quotidienne
(encadr 9-4), reposent essentiellement sur :
Encadr 9-4

Identification et valuation
en pratique quotidienne
du patient prsentant une
valvulopathie
non rhumatismale
Lidentification et lvaluation du patient prsentant une valvulopathie non rhumatismale
reposent sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prsence de signes et symptmes;
lexistence dun diagnostic dj pos;
les informations prises auprs du praticien
traitant;
la prsence dun traitement.

134

Pathologies cardiovasculaires

un questionnaire mdical prcis qui doit permettre de connatre la nature des troubles;
lexistence dun diagnostic dj pos, la prsence
de signes et symptmes, la prise ventuelle de
mdicaments et les informations prises auprs
du praticien traitant, si un diagnostic a t tabli
et un traitement mis en place.
Selon la classification labore par la Socit
amricaine des anesthsistes (ASA), les patients
prsentant une affection valvulaire appartiennent la classe III/IV. Il faut rappeler que les
patients classs ASA III sont considrs comme
ayant une affection systmique svre ncessitant la prise de prcautions au cours des soins,
une exposition minimale au stress ainsi quune
consultation mdicale. Les patients classs ASA
IV sont considrs comme ayant une affection
systmique affaiblissante qui les immobilise et
qui reprsente un risque vital. Une consultation
mdicale simpose et le traitement, qui ncessite des prcautions strictes, doit tre ralis en
milieu hospitalier.

Prise en charge en pratique


quotidienne : prvention
des problmes
et prcautions prendre

Encadr 9-5

Prvention des problmes


potentiels poss en pratique
quotidienne par les valvulopathies
non rhumatismales
La prvention ncessite didentifier :
les patients susceptibles de dvelopper
une endocardite infectieuse;
les patients sous anticoagulants/antiagrgants plaquettaires;
les patients prsentant une complication
associe (angor, insuffisance cardiaque).
La prvention repose sur une consultation
mdicale avant de dbuter les soins pour :
faire le bilan au moment des soins;
connatre la stabilit actuelle du patient;
dterminer la prsence de problmes
associs et notamment dventuels problmes cardiovasculaires sous-jacents;
confirmer la nature et le suivi des traite
ments mdicamenteux;
informer le praticien traitant du projet et
de la nature des soins envisags;
ventuellement discuter dune modification des traitements pris par le patient,
et notamment du bien-fond dune ventuelle prophylaxie anti-infectieuse.
La prvention requiert une antibioprophylaxie quand elle est indique.

Prvention des problmes


Ces diffrentes modalits de prvention sont prsentes dans lencadr 9-5.
En 2002, lAssociation amricaine de cardiologie et le Collge amricain de cardiologie ont
publi des recommandations pour lvaluation
cardiovasculaire propratoire des patients
devant faire lobjet dune intervention chirurgicale non cardiovasculaire. Ces recommandations
(cf. encadr 3-11, p.50) peuvent tre utiles au
chirurgien-dentiste pour lvaluation du risque
dans le cadre des soins buccodentaires et pour
aider la dtermination des risques de complications per- et/ou postopratoires. En ce qui
concerne les valvulopathies, les formes svres
figurent comme facteurs de risque majeur. De

plus, linsuffisance cardiaque compensatrice,


qui est une consquence frquente dune lsion
valvulaire, constitue un risque intermdiaire.

Prcautions prendre
Aucun traitement, chirurgical ou non, ne sera envisag chez le patient symptomatique sans consultation pralable auprs de son mdecin traitant.
Face toute suspicion de valvulopathie non rhumatismale, le patient sera adress pour valuation
mdicale et traitement. Ce nest quaprs confirmation dun bon contrle mdical par le praticien
traitant, et avec certaines prcautions, que les soins
pourront tre envisags.


Consultation et information mdicales
Une consultation mdicale sera demande au patient :
en prsence de signes ou de symptmes (souffle,
insuffisance cardiaque) suggrant que le patient
prsente une valvulopathie non rhumatismale;
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
en cas dincertitudes sur ltat de sant du patient
ou chez le patient diagnostiqu pour connatre prcisment son tat de sant, le degr de
contrle et la nature du traitement suivi (prescriptions et posologies);
pour dfinir, selon la nature des soins envisags,
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s);
lorsque dautres pathologies (conscutives
ou non la valvulopathie non rhumatismale)
sont prsentes et/ou lorsque le patient est
polymdiqu.
Prcautions lgard
de lanxit et du stress
Compte tenu des altrations cardiaques et de leurs
consquences (insuffisance cardiaque, angor), le
contrle de lanxit et la rduction du stress doivent constituer une des proccupations prioritaires
du praticien. Ceci ncessite une excellente mise en
confiance du patient non seulement lgard du
praticien, mais aussi du personnel. Le patient sera
encourag sexprimer et le praticien sera lcoute
des questions et des interrogations du patient.
Chez la plupart des patients, lanxit peut tre
rduite par une prmdication sdative. Les benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam),
qui ont des effets limits sur le systme cardiovasculaire, constituent le meilleur choix dans le cadre
dune sdation pharmacologique par voie orale.
Lapproche recommande consiste en une prise
la veille au coucher et/ou une autre, une heure
avant le rendez-vous. Comme pour toute prescription, la dose est fonction de la molcule choisie, de lge et du poids du patient. Cependant,
la meilleure sdation peropratoire est assure par
linhalation de protoxyde dazote. La sdation par
voie intraveineuse, qui nest pas contre-indique,

Chapitre 9. Valvulopathies non rhumatismales

135

sera ralise en milieu hospitalier tout particulirement dans les formes svres.
Les soins seront, si possible, de courte dure. Dans
le cas de traitements complexes, ceux-ci seront
raliss au cours de diffrents rendez-vous.
Le patient sera revu ultrieurement en cas de
manifestations dapprhension, de peur ou danxit pendant les soins.
Prcautions dans le cadre
de lanesthsie
Ces prcautions sont fonction des manifestations
cardiovasculaires associes. En rgle gnrale, lusage
des vasoconstricteurs nest pas contre-indique
(cf. chapitre 2), si le dosage dadrnaline est limit
0,04 mg dadrnaline, ce qui correspond 2 carpules 1/100000 ou 4 carpules 1/200000 et si linjection, lente, est ralise aprs aspiration. Lusage
des vasoconstricteurs sera exclu chez les patients non
contrls ou sujets des troubles du rythme.
Toute chirurgie lective sous anesthsie gnrale
est viter en raison des effets cardiodpresseurs
des anesthsiques volatils.
Chez le patient sous AVK, lanesthsie locorgionale est contre-indique.
Prcautions lgard du traitement
suivi par le patient
Lvaluation mdicale et linterrogatoire, destins
prciser la nature des pathologies sous-jacentes
et leur traitement, sont fondamentaux.
Les prcautions prendre sont fonction dune
part, des mdications administres au patient
(diurtiques et agents anti-arythmiques en cas de
stnose aortique; diurtiques, digitaliques et anticoagulants en cas de stnose mitrale); diurtiques
et vasodilatateurs en cas de rgurgitation aortique
ou mitrale et dautre part, des complications associes. Par exemple, en cas dinsuffisance cardiaque, des digitaliques, des diurtiques et des agents
anti-arythmiques sont prescrits.
Les prcautions prendre (en termes de contreindications, effets secondaires, toxicit, etc.) face
ces mdications sont celles prsentes dans le cadre
de linsuffisance cardiaque (cf. chapitre 5). Il en

136

Pathologies cardiovasculaires

est de mme en ce qui concerne les autres manifestations (angor, troubles du rythme) dont les
prcautions prendre sont prsentes dans les chapitres correspondants. Les prcautions prendre
vis--vis des anticoagulants sont prsentes dans le
cadre des prcautions prendre vis--vis des troubles de lhmostase et de la coagulation.
Dans tous les cas, si des modifications de traitement doivent tre envisages, elles relvent du
mdecin traitant (gnraliste ou spcialiste) du
patient qui est lorigine de la prescription et qui
a la responsabilit du traitement mdical.
Prcautions lgard des troubles
de lhmostase et de la coagulation
En cas de correction chirurgicale et en particulier
de remplacement valvulaire, les valves dites mcaniques, qui ont une dure de vie de 7 10 ans,
ncessitent un traitement anticoagulant demeure
pour rduire le risque de thrombose exposant le
patient un saignement au cours dactes invasifs.
Les patients porteurs de valves biologiques sont
placs sous anticoagulants, pendant les 3 mois
qui suivent la mise en place de la valve puis, ils
sont mis sous aspirine, sauf en cas de facteurs de
risque associs (troubles du rythme, dysfonction
ventriculaire gauche, antcdents de thromboembolisme) qui ncessitent de poursuivre le traitement anticoagulant. Les patients porteurs dune
valve mitrale ou tricuspidienne ncessitent, le plus
souvent, un niveau danticoagulation plus lev.
En fait, le degr danticoagulation varie avec le
type de prothse. Pour les valves mcaniques en
position aortique, lobjectif est datteindre un
INR de 2,5 (cf. chapitre 25). En position mitrale,
lINR peut tre suprieur 3,5. La prvention de
thromboses, chez les patients polycythmiques,
se fait aussi par administration danticoagulants et
danti-agrgants. Les modalits suivre concernant la ralisation dactes chirurgicaux, chez
le patient sous anticoagulants (dans le cas de la
rgurgitation mitrale ou chez le patient prsentant
un risque thromboembolytique qui reprsente
une complication de la chirurgie de remplacement
valvulaire, par exemple) et/ou agents antiplaquettaires, sont exposs dans le chapitre traitant des
troubles de lhmostase et de la coagulation. En

effet, ces mdications, interfrant sur lhmostase


et la coagulation, peuvent tre lorigine de complications per- et postopratoires quil est ncessaire de prendre en considration.
LINR doit tre valu avant tout traitement
chirurgical. En rgle gnrale, si lINR est gal ou
infrieur 3, la plupart des soins buccodentaires,
y compris la chirurgie buccale mineure, peuvent
tre raliss sans risque sous rserve de prendre
des mesures locales dhmostase (compression,
mise en place dagents hmostatiques, administration dacide tranxamique).
Les recommandations qui sont suivre concernant
la ralisation dactes chirurgicaux chez le patient
sous anticoagulants (dans le cas de la rgurgitation
mitrale, ou chez le patient prsentant un risque
thromboembolytique, qui reprsente une complication de la chirurgie de remplacement valvulaire,
par exemple) et qui sont aussi exposes dans le
chapitre 25, sont les suivantes :
un contact doit tre pris avec le praticien en
charge du traitement par AVK;
larrt systmatique des AVK avant une intervention de chirurgie buccale (chirurgie dentoalvolaire, implantaire, parodontale) nest pas
justifi. Les actes invasifs peuvent tre raliss en
ambulatoire si lINR (dans les 24 heures avant
lacte) est infrieur ou gal 3; en milieu hospitalier si lINR est compris entre 3 et 4 ou si le
risque hmorragique est lev et/ou sil existe
un risque mdical associ;
en cas de complication hmorragique postopratoire, le patient doit pouvoir prendre contact
avec un praticien capable de prendre en charge le
patient et son problme, ou tre hospitalis si lhmorragie persiste aprs la reprise chirurgicale;
le relais par hparine relve du milieu hospitalier
et doit tre exceptionnel;
lanesthsie locorgionale est contre-indique,
lanesthsie locale doit, sauf contre-indication,
contenir un vasoconstricteur;
aprs avulsion dentaire, un matriau hmostatique rsorbable doit systmatiquement
tre plac dans lalvole. Toute plaie doit tre
suture, colle et/ou agent fibrinolytique sont
recommands et une compression dau moins
10 minutes doit tre faite;


concernant les prescriptions, lacide actylsalicylique et les AINS sont contre-indiqus, il en est
de mme pour le miconazole.
Laspirine et ses drivs, qui sont des inhibiteurs
de lagrgation plaquettaire souvent utiliss pour
prvenir la formation de thrombose, prsentent
des effets qui persistent de 4 7 jours aprs arrt
de ladministration. Cependant, ces agents sont,
dans ce contexte de prescription, administrs des
doses (100 325 mg) qui, en gnral, naltrent
pas significativement le temps de saignement la
diffrence des dosages utiliss titre dantalgique
(prescription suprieure 400 mg) prdisposant
les patients un saignement postopratoire. Dans
cette dernire situation, le traitement doit tre
interrompu 5 10 jours avant lacte invasif. Chez
les patients sous aspirine ou autre anti-agrgant
plaquettaire utiliss ce titre-l, les recommandations, qui sont aussi exposes dans le chapitre 25,
sont les suivantes :
patients sous doses anti-agrgantes daspirine
comprises entre 75 et 325 mg :
valuation propratoire (interrogatoire mdical, examen clinique, recherche de facteurs
aggravants, apprciation et tendue de lacte
invasif),
contact ventuel avec le praticien traitant,
prise en charge ambulatoire sauf si traitement
associ interfrant aussi sur lhmostase ou sil
y a une autre anomalie de lhmostase ou que
la pathologie sous-jacente nest pas stabilise
ou sil y a un haut risque hmorragique,
poursuite du traitement anti-agrgant qui
ne contre-indique pas la chirurgie buccale
(dento-alvolaire, implantaire ou parodontale) sous anesthsie locale. Lanesthsie locorgionale est dconseille sauf si indispensable
(injection lente avec diamtre externe de
laiguille < 27 gauges [0,4 mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est dconseille,
hmostase locale rigoureuse systmatique,
conseils postopratoires et modalits suivre
remises (par crit) au patient,
visite de contrle postopratoire dans les 24
48 heures,
si complications hmorragiques postopratoires : reprise chirurgicale de lhmostase (rvision plaie et hmostase);

Chapitre 9. Valvulopathies non rhumatismales

137

patients sous autre anti-agrgant plaquettaire (clopidogrel, ticlopidine...) : poursuite du traitement


et mmes modalits suivre que pour laspirine.
Prcautions lgard du risque
infectieux
En raison du risque dendocardite infectieuse,
auquel sont exposs les patients prsentant une
valvulopathie, une prophylaxie anti-infectieuse
sera administre au patient quand les actes seront
lorigine dune bactrimie. Les modalits de
cette prvention (choix de lagent anti-infectieux,
posologie, etc.) sont prsentes dans le cadre de
lendocardite infectieuse (cf. chapitre 12). Cette
prophylaxie sera accompagne de bains de bouche
et optimise par une bonne hygine.
Chez les patients qui sont sous traitement antiinfectieux de longue dure, le choix de la prescription prophylactique devra se porter sur un
antibiotique autre que celui qui fait lobjet ou qui
a fait lobjet de la prescription de longue dure.
Par exemple, sil sagit dune pnicilline, lantibiotique qui sera alors prescrit titre prventif sera
la pristinamycine ou la clindamycine qui figurent
aussi comme antibiotiques de choix dans la prophylaxie de lendocardite (cf. chapitre 12).
Les patients, qui ont subi une correction chirurgicale, sont aussi exposs durant la phase de cicatrisation. Labsence de mise en place de prothse
cardiaque semble rduire ce risque. Les prcautions prendre et les modalits suivre, chez ces
patients ayant fait lobjet dune correction chirurgicale, sont prsentes dans le chapitre 13.
Par ailleurs, les mesures universelles dhygine
et dasepsie doivent tre respectes pour rduire
au maximum le risque de transmission croise de
pathologies infectieuses bactriennes et/ou virales.
Prcautions dans le cadre
de la prescription
Chez le patient sous AVK
La prise en charge de la douleur fera appel, en premire intention, au paractamol avec un dosage
limit 3 g/j pour viter de potentialiser les effets
anticoagulants des AVK. Si la douleur est plus consquente, les drivs opiacs (niveau 2) seront utiliss.

138

Pathologies cardiovasculaires

Si une prescription anti-inflammatoire simpose,


un corticode de courte dure sera prconis.
En ce qui concerne les prescriptions anti-infectieuses,
le mtronidazole et le miconazole sont contreindiqus chez le patient sous AVK. Bien quil ait
t rapport des cas daugmentation de la valeur
de lINR par lamoxicilline et la clindamycine, ces
deux antibiotiques, notamment dans le cadre de la
prvention de lendocardite, ne sont pas contreindiqus. En cas dallergie la pnicilline, le choix
portera prfrentiellement sur la pristinamycine.
Les ttracyclines peuvent aussi diminuer la production de vitamine K, interfrer avec la formation de prothrombine et potentialiser les effets des
anticoagulants. En fait, toute prescription ncessite pralablement de rechercher une interaction
ventuelle avec les AVK.
Autres agents
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les
barbituriques et les narcotiques sont viter.
Tous les agents susceptibles de dprimer la ventilation sont aussi carter de la prescription tout
particulirement en prsence de dyspne.
Prcautions lgard
de pathologies concomitantes
et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complications
associes (insuffisance cardiaque, angor, susceptibilit lendocardite) ncessite de prendre, en plus,
les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications ainsi que vis--vis des
prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements.
Prcautions dans le cadre
de soins urgents
Comme pour les soins lectifs, les mmes modalits
doivent tre suivies dans le cadre des soins urgents.
Si, dans le cadre dune relle urgence ncessitant
dtre traite par des soins, potentiellement lorigine dune bactrimie, une consultation mdicale ne peut tre obtenue et quil existe un doute
quant la prsence dune valvulopathie, le patient
sera considr comme ayant une cardiopathie lexposant une endocardite. Une prophylaxie sera
alors ralise.

Encadr 9-6

Stratgie globale des soins


en pratique quotidienne
chez le patient prsentant
une valvulopathie non
rhumatismale
Chez le patient sous contrle
sans complications associes
Tous les types de traitement peuvent tre raliss en prvenant tout risque dendocardite
infectieuse et de saignements en cas de soins
invasifs. En cas de complications associes
(angor, insuffisance cardiaque), la faisabilit
des soins sera fonction de la nature spcifique
de chacune des complications. Les prcautions
propres chacune delles seront prendre.
Chez le patient non contrl sur un plan
mdical (suivi, traitement)
Les soins lectifs seront viter. En cas de soins
urgents et dans lincertitude concernant le
patient (pathologie prcise, traitement suivi)
une antibioprophylaxie sera prconise.

Stratgie globale des soins


La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une valvulopathie non rhumatismale est rsume dans
lencadr 9-6.
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Chapitre 10
Souffles cardiaques
Les souffles cardiaques, qui sont des bruits sadditionnant la squence des deux bruits normaux mis par le cur, peuvent tmoigner de la
prsence dune affection cardiaque, susceptible
de constituer un facteur de risque dendocardite
infectieuse suite geste buccodentaire. Cest
pourquoi en pratique quotidienne, il est ncessaire dune part, didentifier les patients prsentant un souffle cardiaque pouvant les exposer
une endocardite et dautre part, de minimiser
ce risque.

selon leur intensit, pour laquelle il est dfini


diffrents grades :
grade 1 : souffle peine perceptible,
grade 2 : souffle dintensit intermdiaire,
grade 3 : souffle bruyant sans frmissement,
grade 4 : souffle bruyant avec frmissement,
grade 5 : souffle trs bruyant mais audible
avec stthoscope,
grade 6 : souffle audible sans stthoscope.

Gnralits

Les souffles, dont les principales causes sont prsentes dans le tableau 10-1, peuvent tre entendus en labsence danomalie cardiaque, ils sont
dits fonctionnels (ou innocents, physiologiques,
inorganiques ou bnins) et ils naugmentent pas
la prdisposition du patient lendocardite infectieuse. Les souffles sont organiques (ou pathologiques), lorsquils rsultent dune anomalie
cardiaque. Dans ce cas, ils augmentent la susceptibilit du patient lendocardite infectieuse.
Les souffles fonctionnels sont communs chez lenfant (en raison de laccroissement du flux sanguin),
durant la grossesse (en raison de laugmentation

Les souffles, qui sont des sons anormaux mis


par le cur, sont le plus souvent entendus
lauscultation au stthoscope. Ils rsultent de
vibrations causes par des turbulences du flux
sanguin au niveau des ventricules, des oreillettes
et des valves cardiaques. Ils peuvent aussi rsulter dune augmentation du flux sanguin ou dun
changement du calibre des vaisseaux. La plupart
du temps, ils sont dus une augmentation du
flux sanguin, un changement de viscosit du
sang (anmie) ou la prsence dune valve anormale rsultant de lsions cardiaques congnitales
ou acquises.

Classification
Les souffles cardiaques sont qualifis et classifis :
en fonction de leur apparition, au cours du cycle
cardiaque, en souffle systolique, diastolique ou
continu;
en fonction de la localisation o ils sont le plus
souvent perceptibles;
selon quils sont localiss ou irradiants;

tiologie

Tableau 10-1 Principales causes de souffles cardiaques


Causes

Origines

lvation de la vlocit

Grossesse
Enfance
Anmie

Altration de la viscosit

Polycythmie

Changement dans le calibre des vaisseaux Coarctation de laorte


Changement dans le calibre des
ventricules et/ou des oreillettes

Altration du septum

Changement dans le calibre des valves

Stnose mitrale
Valve prothtique

142

Pathologies cardiovasculaires

du volume sanguin), en prsence danmie ou


dpisodes fbriles. Ces souffles disparaissent aprs
la pubert, laccouchement ou aprs correction de
lanmie ou des pisodes de fbrilit.
Les souffles organiques ont pour origine un ou plusieurs pisodes de fivre rhumatode (cf. chapitre 8),
une affection valvulaire non rhumatismale (cf. chapitre
9), une malformation cardiaque congnitale (cf.chapitre 11), un antcdent ou une endocardite infectieuse (cf. chapitre 12), une affection auto-immune
(lupus rythmateux, spondylarthrite ankylosante)
ou une cardiomyopathie hypertrophique (cf. cha
pitre 14). Ces souffles sont persistants dans le temps.

Manifestations cliniques
Souffles fonctionnels
Il sagit de souffles temporaires, le plus frquemment perus durant la systole. Chez lenfant, ils
rsultent probablement dune amplification lie
la combinaison de laugmentation du flux sanguin
et dun thorax dont lpaisseur est encore limite.
Chez la femme enceinte, la prsence dun souffle
rsulte dune augmentation du dbit sanguin. Ils
disparaissent trs vite aprs laccouchement.
Souffles organiques
Il sagit de souffles permanents, le plus souvent
perus pendant la diastole. Les souffles diastoliques sont toujours organiques. Ils sont dorigine
rgurgitative et/ou stnotique. Les valves du
cur gauche sont le plus souvent en cause.
Les souffles djection systolique sont gnrs soit
par des anomalies au sein des structures aortiques
ou pulmonaires, soit par une augmentation du flux
au sein de celles-ci. La rgurgitation mitrale, due
au prolapsus de la valve mitrale, peut tre associe
un souffle systolique tardif qui est souvent prcd par un click systolique.
Les souffles diastoliques sont entendus en cas de
rgurgitation aortique ou pulmonaire. La rgurgitation aortique peut tre due une fuite valvulaire
ou tre secondaire une dilatation de lanneau valvulaire (aprs dissection aortique, par exemple). La
rgurgitation pulmonaire peut tre valvulaire ou
secondaire une dilatation de lanneau valvulaire.

Encadr 10-1

Diffrents types de souffles


cardiaques
Les souffles fonctionnels (innocents, physiologiques, inorganiques, bnins) sont :
temporaires;
sans signification clinique;
frquents chez lenfant, durant la grossesse, en prsence dune anmie ou dun
pisode fbrile.
Les souffles organiques (pathologiques,
anormaux) :
sont persistants;
rsultent dune anomalie cardiaque;
ont pour origine la fivre rhumatode, une
affection valvulaire, une malformation cardiaque congnitale, une endocardite infectieuse, une affection auto-immune ou une
cardiomyopathie hypertrophique.

Un roulement diastolique est entendu en cas de


rtrcissement de la valve mitrale ou tricuspide.
Des souffles continus peuvent tre causs par
des fistules artrioveineuses ou par la persistance
dun canal artriel. Certaines valves prothtiques
mtalliques sont lorigine de lmission de bruits
importants douverture et de fermeture qui peuvent tre audibles sans stthoscope. linverse,
certaines valves telles que les valves porcines peuvent tre totalement inaudibles. Dans la mesure
o il existe un gradient persistant travers nimporte quelle valve prothtique, un souffle systolique travers les valves prothtiques aortiques peut
tre entendu.
Les diffrents types de souffles et leurs diffrentes caractristiques sont prsents respectivement
dans les encadrs 10-1 et 10-2.

Diagnostic
Les souffles sont valus selon lhmodynamique, ltiologie de la lsion et sa svrit, la
coexistence danomalies et de lsions secondaires
ainsi que la taille et la fonction de la chambre
cardiaque.


Encadr 10-2

Caractristiques des diffrents


souffles cardiaques
Souffles systoliques : ils dbutent pendant
ou aprs le premier bruit (S1) et se terminent
pendant ou avant le second bruit (S2).
Souffles diastoliques : ils dbutent pendant
ou aprs le deuxime bruit (S2) et se terminent avant le prochain S1.
Souffles continus : ils dbutent pendant la
systole et se poursuivent sans interruption,
pendant S2 durant toute ou partie de la
diastole.
Souffles fonctionnels : certains souffles systoliques peuvent tre fonctionnels, alors que les
souffles diastoliques sont toujours organiques
(anormaux).

Encadr 10-3

lments de diagnostic
des souffles cardiaques
En premier lieu : auscultation au stthoscope.
Dans un deuxime temps, si ncessaire :
chocardiographie transthoracique et tra
nssophagienne;
ECG;
radiographie pulmonaire;
angiographie coronaire;
rsonance magntique.

Les souffles sont dtects (encadr 10-3) par


auscultation au stthoscope qui reste la technique
de screening des maladies cardiaques la plus utilise. Limpression du praticien ou son diagnostic
sera confirm par une chocardiographie transthoracique standard. ce jour, lchocardiographie bidimensionnelle, qui reprsente lexamen le
plus pratiqu, est particulirement adapte pour
ltude de lanatomie du cur, des valves et de
la motion ventriculaire. Si aprs chocardiographie transthoracique, le diagnostic reste incertain,
une chographie transsophagienne est ralise.
Le Doppler prsente de lintrt pour valuer la
valve aortique quand il y a suspicion de stnose
et dans lvaluation des affections cardiaques

Chapitre 10. Souffles cardiaques

143

congnitales. LECG et la radiographie pulmonaire apportent des informations utiles ngatives


(absence dhypertrophie ventriculaire, danomalie
auriculaire, dischmie). En fait, llectrocardiogramme, lchocardiographie, les radiographies
et les analyses de sang permettent de dterminer
lorigine fonctionnelle ou organique du souffle
mis en vidence par lauscultation cardiaque. La
cathrisation cardiaque peut apporter des informations concernant la svrit dun shunt intracardiaque, dune obstruction valvulaire ou dune
rgurgitation. Cependant, de telles investigations
ne sont pas ncessaires en prsence dun souffle
asymptomatique systolique de grades 1 ou 2. Il
faut noter que langiographie coronaire et la rsonance magntique peuvent aider lvaluation de
la fonction ventriculaire gauche, quand lchocardiographie ne permet pas de conclusion.
Les souffles sont le mieux entendus prs de leur
site dorigine ou dans la direction de la turbulence
du flux sanguin. Par exemple, le souffle dune
stnose aortique est mieux peru au niveau de la
valve aortique qui se situe approximativement au
niveau du troisime espace intercostal gauche ou
dans la zone de flux immdiate telle que le second
espace intercostal droit ou les carotides.
Les quatre zones dauscultation sont :
la zone aortique au niveau du second espace
intercostal droit;
la zone pulmonaire au niveau du second espace
intercostal gauche;
la zone tricuspide au niveau du bas sternum
droit;
la zone mitrale entre le cinquime espace intercostal et la moiti de la ligne claviculaire.
Les souffles diastoliques sont classifis en souffles
prcoces (dus une rgurgitation aortique ou
moins souvent une rgurgitation pulmonaire),
moyens (dus une stnose tricuspidienne ou un
large flux travers les valves auriculoventriculaires)
ou tardifs dits aussi prsystoliques (dus une stnose
mitrale mais aussi une dficience du septum ventriculaire). Les souffles systoliques peuvent rsulter
dune rgurgitation mitrale ou tricuspidienne ou
dune dficience du septum ventriculaire.
Lanomalie, la plus frquemment retrouve
lauscultation cardiaque, est le souffle systolique

144

Pathologies cardiovasculaires

qui se manifeste chez lenfant dans 80 plus de


90% des cas et chez 15 45 % des adultes. Ces
souffles peuvent tre fonctionnels ou pathologiques. En fait, on peut considrer que tous les
patients prsentant un souffle systolique avec dyspne, douleur la poitrine et dmes des extrmits infrieures doivent tre suspects davoir
un souffle pathologique. Comme prciss prcdemment, les souffles diastoliques sont toujours
organiques et les souffles permanents (continus)
indiquent toujours une pathologie sous-jacente
ncessitant une investigation.

Traitement
Lapproche thrapeutique (encadr 10-4) dpend
de diffrents paramtres comprenant entre autres
les caractristiques du souffle (type et intensit) et
la prsence ou labsence de symptmes cardiaques
(douleur la poitrine ou inconfort, dyspne, palpitations et syncope).
Les souffles fonctionnels ne ncessitent pas de
traitement.
En revanche, en prsence de souffles organiques, une prise en charge et un suivi mdical simposent. Ils sont fonction de lorigine
et de la nature des symptmes. Le traitement
consiste, en gnral, en une restriction de lactivit physique et en la prescription de mdications (digitaliques, vasodilatateurs, etc.). En
prsence dinsuffisance cardiaque ou dembolie,
une correction chirurgicale (commissurotomie,
mise en place de valves prothtiques, etc.) sera
envisage.
Encadr 10-4

Traitements des souffles


cardiaques
Souffles fonctionnels : pas de traitement.
Souffles organiques : le traitement est fonction de lorigine, de la nature et des symptmes, il repose sur :
la restriction de lactivit physique;
des prescriptions mdicamenteuses;
la correction chirurgicale.

Manifestations buccales
Il ny a pas de manifestations buccales spcifiques aux souffles cardiaques. Les manifestations
(encadr 10-5) sont associes aux causes et/ou
aux traitements.
Encadr 10-5

Manifestations buccales
des souffles cardiaques
Il ny a pas de manifestations buccales directement associes aux souffles cardiaques. Seules
peuvent tre prsentes des manifestations
rsultant des causes et/ou des traitements. Par
exemple, cyanose des muqueuses traduisant
une hypoxie en prsence dune atteinte valvulaire ou xrostomie secondaire aux diurtiques
(manifestation dorigine mdicamenteuse).

Problmes potentiels
en pratique quotidienne
Le patient prsentant un souffle organique (encadr 10-6) peut :
tre expos un risque dendocardite infectieuse via la bactrimie transitoire produite au
cours de certains soins;
Encadr 10-6

Problmes potentiels poss


en pratique quotidienne
par les souffles cardiaques
Le patient prsentant un souffle cardiaque
organique peut tre :
susceptible lendocardite infectieuse
ncessitant alors une antibioprophylaxie pour
raliser les actes autoriss;
sous anticoagulants ncessitant alors des
prcautions lors dactes invasifs et lors des
prescriptions;
intolrant au stress;
sujet lorthopne.
Il ny a pas de problme potentiel pos par le
patient prsentant un souffle fonctionnel.


tre expos des accidents thromboembolytiques ncessitant la prescription danticoagulants
pouvant tre lorigine de saignement lors dactes invasifs ou tre susceptibles dtre potentialiss par certaines prescriptions antibiotiques
(mtronidazole, rythromycine, pnicilline, ttra
cyclines), antifongiques (ktoconazole, fluconazole), ou antalgiques (paractamol, AINS,
aspirine);
faire lobjet dinteractions non seulement avec
les anticoagulants mais aussi avec les digitaliques pouvant tre utiliss dans le traitement
des fibrillations auriculaires et linsuffisance
cardiaque;
tre intolrant vis--vis du stress gnr par les
soins dentaires qui peut prcipiter des complications cardiovasculaires;
faire aussi lobjet dorthopne ncessitant une
position assise durant les soins.
Par contre, il ny a pas de problmes potentiels
poss en pratique quotidienne par le patient qui
prsente un souffle fonctionnel.

Identification et valuation
en pratique quotidienne
Objectif
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont essentiellement pour objectif de prvenir lapparition dune endocardite infectieuse
lie aux soins chez le patient prsentant un souffle
organique lexposant ce risque. Il est donc indispensable didentifier et dvaluer les patients prsentant un souffle organique et den connatre la
cause afin de minimiser le risque dendocardite.

Modalits
Chez le patient diagnostiqu, cette valuation
repose sur un interrogatoire destin confirmer ou
prciser le type de souffle, son origine (insuffisance
cardiaque, affection cardiaque congnitale, dsordres du tissu conjonctif, lupus rythmateux), les
manifestations associes (troubles du rythme, dyspne, syncope, angine de poitrine), la svrit et

Chapitre 10. Souffles cardiaques

145

les complications ventuelles. Lenqute mdicale,


dterminante en ce qui concerne les signes et les
symptmes pouvant tre associs, lest aussi en ce
qui concerne les mdicaments pris par le patient
(nature, posologie, dure, effets secondaires et
interactions potentielles).
Chez le patient non diagnostiqu ou dont les
propos sont vagues, particulirement en ce qui
concerne lexistence passe ou prsente dun souffle, toute suspicion entranera une consultation
mdicale pour diagnostic afin de dfinir, si souffle
il y a, sa nature (fonctionnel ou organique), son
origine et pour mettre en place un traitement, si
ncessaire. En effet, le chirurgien-dentiste ntant
pas form la dtection des signes et des symptmes, il sera demand une information mdicale en
cas dincertitude ou de suspicion. Seul le praticien
traitant gnraliste ou spcialiste qui sera sollicit
pourra apporter un clairage permettant de savoir,
si souffle il y a, sil est innocent ou pathologique.
Ainsi, Lidentification et lvaluation des patients
prsentant ou susceptibles de prsenter un souffle
cardiaque, en pratique quotidienne (encadr10-7),
reposent essentiellement sur :
un questionnaire mdical prcis qui doit permettre de connatre la nature du souffle;
la prsence de signes et symptmes, la prise
ventuelle de mdicaments et les informations
prises auprs du praticien traitant, si un diagnostic a t tabli et un traitement mis en place.
Selon la classification labore par la Socit
amricaine des anesthsistes (ASA), les patients
Encadr 10-7

Identification et valuation
en pratique quotidienne du patient
prsentant un souffle cardiaque
Lidentification et lvaluation du patient
reposent sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prsence de signes et symptmes;
lexistence dun diagnostic dj pos;
les informations prises auprs du praticien
traitant (qui suit le patient ou qui le patient
a t adress);
la prsence dun traitement.

146

Pathologies cardiovasculaires

prsentant un souffle fonctionnel appartiennent


la classe I/II. Les patients prsentant un souffle
organique appartiennent la classe III/IV, selon
la nature de la pathologie associe. Il faut rappeler que les patients classs ASA I sont des sujets
sans affection systmique, chez qui aucune prcaution particulire ne simpose durant les soins.
Les patients classs ASA II sont considrs comme
ayant une affection systmique lgre modre,
avec des facteurs de risque associs, et mdicalement stables. Il sagit de patients chez qui les soins
ncessitent une rduction du stress ainsi que la
prise de prcautions mineures au cours des soins.
Les patients classs ASA III sont considrs comme
ayant une affection systmique svre ncessitant la
prise de prcautions au cours des soins, une exposition minimale au stress ainsi quune consultation
mdicale. Les patients classs ASA IV sont considrs comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise et qui reprsente un
risque vital. Une consultation mdicale simpose et
le traitement, qui ncessite des prcautions strictes,
doit tre ralis en milieu hospitalier.

Catgories de patients pouvant


tre rencontrs en pratique
quotidienne
Deux catgories (encadr 10-8) de patients peuvent tre rencontres en pratique quotidienne.

Prise en charge en pratique


quotidienne : prvention
des problmes et
prcautions prendre
Prvention des problmes
La prvention des problmes est prsente dans
lencadr 10-9.
Si un antcdent de souffle est prsent et que le statut mdical du patient nest pas connu, il est ncessaire dobtenir une consultation mdicale pour en
dterminer la prsence et le type. Si le souffle est
pathologique, une prophylaxie sera prescrite selon

Encadr 10-8

Catgories de patients pouvant


tre rencontrs en pratique
quotidienne
Patient prsentant un souffle fonctionnel.
Patient prsentant un souffle organique.
Encadr 10-9

Prvention des problmes


potentiels poss en pratique
quotidienne par les souffles
cardiaques
La prvention ncessite didentifier les
patients:
susceptibles de dvelopper une endocardite infectieuse et si tel est le cas de prescrire une antibioprophylaxie;
sous anticoagulants/agents antiplaquet
taires;
prsentant une complication associe
(insuffisance cardiaque, angor, troubles du
rythme).
La prvention repose sur une consultation
mdicale pour :
faire le bilan au moment des soins;
dterminer la prsence de problmes
associs (trouble du rythme, angor, insuffisance cardiaque);
prciser le(s) traitement(s) en cours et
ventuellement le(s) modifier;
informer le praticien traitant du projet et
de la nature des soins envisags;
discuter ventuellement du bien-fond
dune antibioprophylaxie;
En cas de soins urgents si le statut mdical du
patient nest pas ou mal connu et quaucune
consultation mdicale ne soit possible, le
souffle sera considr comme pathologique
et une antibioprophylaxie sera prconise en
cas dactes sujets une bactrimie.

les modalits dfinies par la confrence de consensus sur la prvention des endocardites (cf. chapitre 12) en cas de soins potentiellement lorigine
dune bactrimie. Si une consultation mdicale
nest pas possible et que les soins sont indispensables (soins urgents), le souffle sera considr


comme pathologique et, l encore, une prophylaxie anti-infectieuse sera prconise.
En 2002, lAssociation amricaine de cardiologie et
le Collge amricain de cardiologie ont publi des
recommandations pour lvaluation cardiovasculaire propratoire des patients devant faire lobjet
dune intervention chirurgicale non cardiovasculaire. Ces recommandations (cf. encadr 3-11,
p. 50) peuvent tre utiles au chirurgien-dentiste
pour lvaluation du risque dans le cadre des soins
buccodentaires et aider le praticien dterminer
les risques de complications per- et/ou postopratoires. En ce qui concerne les souffles, ceux-ci
ne figurent pas comme facteurs de risque en tant
que tels. Cependant, les valvulopathies svres qui
constituent une des causes de souffle organique,
constitue un risque majeur. De plus, linsuffisance
cardiaque compensatrice, qui est une consquence
frquente dune lsion valvulaire, constitue un risque intermdiaire.

Prcautions prendre
Les prcautions prendre en pratique quotidienne
intressent les patients prsentant un souffle organique dont lorigine est cause potentielle dendocardite infectieuse. Si le souffle est fonctionnel,
aucune prcaution particulire ne simpose.
Face toute suspicion de souffle organique, le
patient sera adress pour valuation mdicale et
traitement. Ce nest quaprs confirmation dun
bon contrle mdical par le praticien traitant, et
avec certaines prcautions, que les soins lectifs
peuvent tre envisags.
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au patient :
en prsence de signes ou de symptmes (souffle,
dyspne, dme des extrmits infrieures, douleur la poitrine, insuffisance cardiaque) suggrant
que le patient prsente un souffle organique;
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
en cas dincertitude sur ltat de sant du patient
ou chez le patient diagnostiqu pour connatre
prcisment son tat de sant et la nature du

Chapitre 10. Souffles cardiaques

147

traitement suivi (prescriptions et posologies


mdicamenteuses);
en cas de traitement, pour dfinir, selon la
nature des soins envisags, les ventuelles modifications concernant le(s) traitement(s);
lorsque dautres pathologies sont prsentes et/
ou lorsque le patient est polymdiqu.
Prcautions lgard
de lanxit et du stress
Compte tenu des altrations cardiaques associes
aux souffles organiques et de leurs consquences, le
contrle de lanxit et la rduction du stress doivent constituer une des proccupations prioritaires
du praticien. Ceci ncessite une excellente mise en
confiance du patient non seulement lgard du
praticien mais aussi du personnel. Le patient sera
encourag sexprimer et le praticien sera lcoute
des questions et des interrogations de celui-ci.
Chez la plupart des patients, lanxit peut tre
rduite par une prmdication sdative. Les benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam),
qui ont des effets limits sur le systme cardiovasculaire, constituent le meilleur choix dans le cadre
dune sdation pharmacologique par voie orale.
Lapproche recommande consiste en une prise
la veille au coucher et/ou une autre, une heure
avant le rendez-vous. Comme pour toute prescription, la dose est fonction de la molcule choisie, de lge et du poids du patient. Cependant,
la meilleure sdation peropratoire est assure par
linhalation de protoxyde dazote. La sdation par
voie intraveineuse, qui nest pas contre-indique,
sera ralise en milieu hospitalier tout particulirement dans les formes svres.
Les soins, si possible, seront de courte dure. Dans
le cas de traitements complexes, ceux-ci seront
raliss au cours de diffrents rendez-vous.
Le patient sera revu ultrieurement en cas de
manifestations dapprhension, de peur ou danxit pendant les soins.
Prcautions dans le cadre
de lanesthsie
Ces prcautions sont fonction des manifestations
cardiovasculaires associes. En rgle gnrale,

148

Pathologies cardiovasculaires

lusage des vasoconstricteurs nest pas contre-indique (cf. chapitre 2), si le dosage dadrnaline est
limit 0,04mg dadrnaline, ce qui correspond
2 carpules 1/100000 ou 4 carpules 1/200000
et si linjection, lente, est ralise aprs aspiration.
Lusage des vasoconstricteurs sera exclu chez les
patients non contrls ou sujets des troubles du
rythme.
Toute chirurgie lective sous anesthsie gnrale est
viter en raison des effets cardiodpresseurs des
anesthsiques volatils. Chez le patient sous AVK,
lanesthsie locorgionale est contre-indique.
Prcautions lgard du traitement
suivi par le patient
Lvaluation mdicale et linterrogatoire, destins
prciser la nature des pathologies sous-jacentes
et leur traitement, sont fondamentaux.
Les prcautions prendre sont fonction des mdications administres au patient diurtiques, agents
anti-arythmiques, anticoagulants qui sont ellesmmes fonction de la pathologie sous-jacente.
Les prcautions prendre (en termes de contreindications, deffets secondaires de toxicit, etc.)
face ces mdications sont celles prsentes dans le
cadre des diffrentes pathologies associes : insuffisance cardiaque (cf. chapitre 5), angor (cf. chapitre 3), troubles du rythme (cf. chapitre 6), etc. Les
prcautions prendre vis--vis des anticoagulants et
des agents antiplaquettaires sont prsentes ci-aprs
et de faon plus gnrale dans le chapitre 25.
Dans tous les cas, si des modifications de traitement doivent tre envisages, elles relvent du
mdecin traitant (gnraliste ou spcialiste) du
patient qui est lorigine de la prescription et qui
a la responsabilit du traitement mdical.
Prcautions lgard des troubles
de lhmostase et de la coagulation
Ces prcautions, qui concernent les patients
ncessitant un acte invasif et qui sont sous anticoagulants pour prvenir un accident thromboembolytique, sont exposes dans le chapitre 25
traitant des troubles de lhmostase et de la coagulation. En fait, les recommandations suivantes
sont respecter :

un contact doit tre pris avec le praticien en


charge du traitement par AVK;
larrt systmatique des AVK avant une intervention de chirurgie buccale (chirurgie dentoalvolaire, implantaire, parodontale) nest pas
justifi. Les actes invasifs peuvent tre raliss en
ambulatoire si lINR (dans les 24 heures avant
lacte) est infrieur ou gal 3; en milieu hospitalier si lINR est compris entre 3 et 4 ou si le
risque hmorragique est lev et/ou sil existe
un risque mdical associ;
en cas de complication hmorragique postopratoire, le patient doit pouvoir prendre contact
avec un praticien capable de prendre en charge le
patient et son problme, ou tre hospitalis si lhmorragie persiste aprs la reprise chirurgicale;
le relais par hparine relve du milieu hospitalier
et doit tre exceptionnel;
lanesthsie locorgionale est contre-indique,
lanesthsie locale doit, sauf contre-indication,
contenir un vasoconstricteur;
aprs avulsion dentaire, un matriau hmostatique rsorbable doit systmatiquement tre plac
dans lalvole. Toute plaie doit tre suture, colle
et/ou agent fibrinolytique sont recommands et
une compression dau moins 10 minutes doit
tre faite;
concernant les prescriptions, lacide actylsalicylique et les AINS sont contre-indiqus, il en est
de mme pour le miconazole.
L encore, si des modifications de traitement doivent tre envisages, elles relvent du mdecin traitant (gnraliste ou spcialiste) du patient.
Prcautions lgard du risque
infectieux
En raison du risque dendocardite infectieuse
auquel sont exposs les patients prsentant un
souffle organique, une prophylaxie anti-infectieuse
sera administre au patient quand les actes seront
potentiellement lorigine dune bactrimie. Les
modalits de cette prvention (choix de lagent
anti-infectieux, posologie, etc.) sont prsentes
dans le cadre de lendocardite infectieuse (cf. chapitre 12). Cette prophylaxie sera accompagne
de bains de bouche et optimise par une bonne
hygine buccodentaire.


Chez les patients qui sont sous traitement antiinfectieux de longue dure, le choix de la prescription prophylactique devra se porter sur un
antibiotique autre que celui qui fait lobjet ou qui
a fait lobjet de la prescription de longue dure.
Par exemple, sil sagit dune pnicilline, lantibiotique qui sera alors prescrit titre prventif sera
la pristinamycine ou la clindamycine qui figurent
aussi comme antibiotiques de choix dans la prophylaxie de lendocardite (cf. chapitre 12).
Les patients qui ont subi une correction chirurgicale sont aussi exposs durant la phase de cicatrisation. Labsence de mise en place de prothse
cardiaque semble rduire ce risque. Les prcautions prendre et les modalits suivre sont prsentes dans le chapitre 13.
Par ailleurs, les mesures universelles dhygine
et dasepsie doivent tre respectes pour rduire
au maximum le risque de transmission croise de
pathologies infectieuses bactriennes et/ou virales.
Prcautions dans le cadre
de la prescription
Chez le patient sous AVK
La prise en charge de la douleur fera appel en premire intention au paractamol avec un dosage
limit 3 g/j pour viter de potentialiser les effets
anticoagulants des AVK. Chez ces patients, si la
douleur est plus consquente, les drivs opiacs
(niveau 2) seront utiliss.
Si une prescription anti-inflammatoire simpose,
un corticode de courte dure sera prconis.
Concernant les prescriptions anti-infectieuses, le
mtronidazole et le miconazole sont contre-indiqus chez le patient sous AVK. Bien quil ait t rapport des cas daugmentation de la valeur de lINR
par lamoxicilline et la clindamycine, ces deux antibiotiques, notamment dans le cadre de la prvention
de lendocardite, ne sont pas contre-indiqus. En
cas dallergie la pnicilline, le choix portera prfrentiellement sur la pristinamycine. Les ttracyclines
peuvent aussi diminuer la production de vitamineK,
interfrer avec la formation de prothrombine et
potentialiser les effets des anticoagulants. En fait,
toute prescription ncessite pralablement de rechercher une interaction ventuelle avec les AVK.

Chapitre 10. Souffles cardiaques

149

Autres agents
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les
barbituriques et les narcotiques sont viter.
Tous les agents susceptibles de dprimer la ventilation sont aussi carter de la prescription, tout
particulirement en prsence de dyspne.
Prcautions lgard
de pathologies concomitantes
et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complications associes cardiovasculaires (insuffisance
cardiaque, angine de poitrine, palpitations, syncope) ou autres (diabte, asthme, etc.) ncessite
de prendre, en plus, les prcautions qui sont spcifiques ces pathologies et/ou ces complications
ainsi que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent
dans leurs traitements.
Prcautions dans le cadre
de soins urgents
Comme pour les soins lectifs, les mmes modalits doivent tre suivies dans le cadre des soins
urgents.
Dans le cadre dune relle urgence ncessitant des
soins indispensables potentiellement lorigine
dune bactrimie, si une consultation mdicale ne
peut tre obtenue et quil existe un doute quant
la prsence dun souffle, le patient (tout particulirement le patient g) sera considr comme
ayant une cardiopathie lexposant une endocardite. Une prophylaxie sera alors ralise selon les
modalits dfinies par la confrence de consensus
sur la prvention de lendocardite infectieuse
(cf. chapitre 12).
Autre(s) prcaution(s)
Les patients prsentant une dyspne seront placs en position assise ou semi-assise durant les
soins.
Stratgie globale des soins
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant un souffle cardiaque est rsume dans lencadr 10-10.

150

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 10-10

Stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient


prsentant un souffle cardiaque
Souffles fonctionnels
Les patients prsentant un souffle cardiaque
fonctionnel peuvent recevoir tous types de soins
sans aucune restriction.
Souffles organiques
Sous contrle mdical :
sans complication associe mais ayant une
origine exposant le patient un risque dendocardite infectieuse (malformation cardiaque
congnitale, affection valvulaire), une antibioprophylaxie, dans la mesure o les gestes ne sont
pas contre-indiqus, sera prconise;
avec complications associes (insuffisance
cardiaque, angor) la mme dmarche quen
labsence de complications sera suivie mais la faisabilit des soins sera aussi fonction de la nature
spcifique de chacune des complications. Les

Bibliographie
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Lessard E et al. The patient with heart murmur. Evaluation,
assessment and dental considerations. JADA 2005; 136 :
34756.

prcautions propres chacune delles seront


prendre. Dans tous les cas, une attention particulire sera porte sur les traitements en cours
notamment anticoagulant.
Sans contrle mdical (en termes de traitement et/ou de suivi), les soins lectifs seront
viter.
En cas de soins urgents, si le statut mdical du patient nest pas connu ou incertain et
quaucune consultation mdicale nest possible,
le souffle sera considr comme pathologique
et le patient expos un risque dendocardite.
Une antibioprophylaxie(1) sera prconise en cas
dactes autoriss.
Les modalits concernant lantibioprophylaxie (niveau
de risque, indications, posologie, choix de lagent, gestes
autoriss) sont dtailles dans le chapitre 12.
(1)

Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Cardiac


conditions associated with endocarditis. In : LittleJW,
Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental management of the medically compromised patient. 6th ed.
St-Louis : Mosby; 2002, 5263.
Warburton G, Caccamese JF. Valvular heart disease and
heart failure : dental management considerations.
Dent Clin North Am 2006; 50 : 493512.
Yepes JF. Cardiac valvular disease. In : Hupp JR,
Williams TP, Firriolo FJ. Eds. Dental clinic advisor.
Mosby; 2006, 446.

Chapitre 11
Cardiopathies congnitales
Les affections cardiaques congnitales, qui reprsentent les pathologies cardiaques (cur et vaisseaux adjacents) les plus frquentes chez lenfant
(1 % des enfants) et qui sont devenues considrablement plus frquentes que le rhumatisme
cardiaque et ses squelles, sont, en labsence de
traitement, cause de plus de 40 % de dcs dans
les 5 ans. En raison du risque dendocardite infectieuse mais aussi de lactivit accrue du myocarde,
de la dtrioration de la fonction cardiaque, des
troubles de la conduction et de linsuffisance cardiaque associs aux cardiopathies congnitales,
le chirurgien-dentiste doit tre particulirement
vigilant dans sa pratique quotidienne vis--vis de
ces cardiopathies qui reprsentent environ 2 % des
cardiopathies chez ladulte. Bien quil existe un
nombre considrable de malformations congnitales (plus de 100), seules les manifestations les
plus frquentes stnose pulmonaire, coarctation
de laorte, malformation du septum auriculaire,
persistance du canal artriel, ttralogie de Fallot,
prolapsus de la valve mitrale et communications
interventriculaires sont prsentes ci-aprs.

Gnralits
tiologie
Les causes des affections cardiaques congnitales (encadr 11-1) sont, dans la plupart des
cas, inconnues. Des antcdents gntiques sont
souvent prsents, tel est le cas, par exemple,
des enfants prsentant une aberration chromosomique (syndromes de Down et de Turner).
Certaines infections chez la femme enceinte
(rubole, cytomgalovirus) sont aussi connues
pour tre une cause de dveloppement cardiaque
anormale. Lhypoxie ftale, lendocardite ftale,

Encadr 11-1

Causes des cardiopathies


congnitales
Antcdents gntiques (syndromes de Down,
de Tuner).
Infections chez la femme enceinte.
Hypoxie ftale.
Endocardite ftale.
Anomalies immunes.
Dficiences vitaminiques.
Radiations.

les anomalies immunitaires et les dficiences vitaminiques, les grossesses multiples et les radiations
ont aussi t suggres comme cause. La prise de
certains mdicaments (thalidomide) pendant la
grossesse peut galement favoriser le dveloppement de malformations cardiaques. quelques
exceptions prs, les patients atteints dune pathologie cardiaque congnitale prsentent des antcdents familiaux.

Classification
Les affections cardiaques congnitales peuvent tre
classifies selon quil sagit dune malformation
valvulaire ou que lanomalie du flux sanguin est
intra- ou extracardiaque. Les cardiopathies congnitales sont aussi classes en affections cyanognes
et non cyanognes (encadr 11-2). Les cardiopathies cyanognes sont lorigine dune cyanose.

Pathognie
La plupart des manifestations cardiaques congnitales ont pour rsultat un shunt sanguin.

152

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 11-2

Cardiopathies congnitales
cyanognes et non cyanognes
Cyanognes
Transpositions.
Ttralogie de Fallot :
dfaut du septum ventriculaire;
stnose pulmonaire;
hypertrophie ventriculaire droite;
dextroposition de laorte.
Atrsie pulmonaire.
Atrsie tricuspidienne.
Syndrome dEisenmenger.
Non cyanognes
Dfauts des septums auriculaire et ventri
culaire.
Coarctation de laorte.
Persistance du canal artriel.
Prolapsus mitral.
Bicuspidie aortique.
Stnose aortique.
Stnose pulmonaire.

Si le shunt est auriculaire, le ventricule droit travaille davantage : dilatation et hypertrophie ventriculaire droite en rsultent.
Si le shunt se situe au niveau ventriculaire ou au
niveau de lartre pulmonaire, les mmes phnomnes sont observs au niveau ventriculaire
gauche.
Les incidences cliniques dun shunt droitegauche
sont lies une dsaturation en oxygne du sang
artriel. Si la concentration en hmoglobine est
gale ou infrieure 5 g/100 mL, une cyanose
est observe. Lorganisme tente de compenser
cette dficience par une augmentation du nombre des globules rouges (polycythmie) et du flux
sanguin. Un taux dhmatocrite de 50 80 % est
alors observ. Il est associ une augmentation
du volume sanguin total. Le travail cardiaque est
alors accru. En prsence de polycythmie svre,
des phnomnes thrombotiques apparaissent et
sont lorigine dinfarctus des organes vitaux. Les
phnomnes de thromboses sont aussi lorigine
de saignements par dficience en fibrinogne.

Lhypertension pulmonaire peut se dvelopper


chez les patients prsentant des malformations
cardiaques congnitales par augmentation du
flux sanguin et de la rsistance pulmonaire. Cette
hypertension peut tre lorigine dune hypertrophie ventriculaire droite, dun largissement de
lartre pulmonaire et du dveloppement dune
cyanose chez les patients ayant initialement un
shunt gauchedroite.

Manifestations cliniques
Elles sont essentiellement fonction de la nature de
la malformation et de la date dapparition de celleci. Dyspne, cyanose, polycythmie, manifestations crbrales (vertiges, syncopes) et fatigue sont
les symptmes les plus souvent associs aux malformations cardiaques congnitales. Les signes et
les symptmes gnraux des affections cardiaques
congnitales sont prsents dans lencadr11-3.

Diagnostic
Auscultation, radiographie pulmonaire, cathtrisme, angiographie, lectrocardiographie,
chocardiographie et analyse des gaz du sang
reprsentent les mthodes dinvestigation les plus
utilises. Lchocardiographie bidimensionnelle
Encadr 11-3

Signes et symptmes gnraux


des cardiopathies congnitales
Signes
Souffles.
Insuffisance cardiaque.
Ascites.
Dyspne.
Cyanose.
Symptmes
Polycythmie.
Fatigabilit.
Vertiges, syncope.
Distension des veines cervicales.
Hpatomgalie.


Encadr 11-4

Approches diagnostiques
des cardiopathies congnitales
Auscultation.
Radiographie pulmonaire.
Angiographie.
ECG.
chocardiographie.
Analyse des gaz du sang.

est particulirement adapte pour ltude de lanatomie du cur, des valves et de la motion ventriculaire. Le Doppler prsente de lintrt non
seulement dans lvaluation des affections cardiaques congnitales, mais aussi dans lvaluation de
la valve aortique quand il y a suspicion de stnose.
Ces diffrentes approches sont prsentes dans
lencadr 11-4.
Le diagnostic prcoce est fondamental, car il permet de limiter la morbidit associe aux affections
cardiaques congnitales.

Complications
Les complications des malformations cardiaques
congnitales sont nombreuses et sont, le plus souvent, svres :
la complication majeure est reprsente par lendocardite infectieuse qui est observe dans plus
de 10 % des cas. Cest essentiellement le cas des
patients prsentant une malformation du septum ventriculaire et de la valve aortique;

Chapitre 11. Cardiopathies congnitales

153

les sujets prsentant un canal artriel ou une


coarctation de laorte sont plus exposs
lendartrite;
thromboses et abcs du cerveau sont davantage
observs dans les cas dun shunt droitegauche.

Principales formes
cliniques et traitements
Les principales formes cliniques et les traitements
figurent respectivement dans les encadrs 11-5
et 11-6.
Stnose pulmonaire
La stnose de la valve pulmonaire, qui est souvent
associe dautres lsions cardiaques, augmente
la pression ventriculaire gauche et limite le flux
sanguin pulmonaire. En labsence de shunt associ, la saturation artrielle est normale. La stnose
peut tre si svre quune double chambre ventriculaire droite divise le ventricule. Une stnose
pulmonaire priphrique peut accompagner la
stnose valvulaire, sinscrivant dans une varit de
syndromes comprenant, entre autres, le syndrome
de la rubole congnitale. Le diagnostic est fait
par chocardiographie et Doppler.
Les formes lgres (gradient < 30 mmHg) sont
asymptomatiques. Dyspne dexercice, syncope,
angine et ventuellement insuffisance ventriculaire
droite sont les symptmes les plus frquents des
formes modres et svres (gradient > 50 mm)
En fait, les patients peuvent rester asymptomatiques tant que lhypertrophie compensatrice maintient une fonction normale. Plus long est le souffle

Encadr 11-5

Encadr 11-6

Principales formes cliniques


de cardiopathies congnitales

Traitements des cardiopathies


congnitales

Stnose pulmonaire.
Coarctation de laorte.
Communications interauriculaire et inter
ventriculaire.
Persistance du canal artriel.
Ttralogie de Fallot.
Prolapsus de la valve mitrale.

Les modalits thrapeutiques sont fonction du


type et de la svrit de la cardiopathie. Il sagit :
de la chirurgie qui amliore la plupart des
dfauts cardiovasculaires;
des traitements mdicamenteux notamment
en prsence dinsuffisance cardiaque, de polycythmie et de complications infectieuses.

154

Pathologies cardiovasculaires

systolique et plus prcoce est le click djection


systolique, plus le degr de stnose est important.
Les patients prsentant une stnose pulmonaire
lgre ne ncessitent pas de traitement autre
quune prophylaxie contre le risque dendocardite. Les patients avec des gradients suprieurs
50 mmHg doivent subir une intervention : valvuloplastie, commissurotomie, remplacement valvulaire. Une rgurgitation pulmonaire postopratoire
peut tre observe mais elle est, en gnral, lgre
et fonctionnellement insignifiante. Cependant,
une stnose subpulmonaire secondaire peut ncessiter une rsection qui complique alors significativement la procdure.
Coarctation de laorte
Il sagit dun rtrcissement de laorte habituellement localis, chez ladulte, immdiatement en distal
de lorigine de lartre sous-clavire gauche. Seule la
partie infrieure du corps est le sige dune restriction sanguine. Une hypertension est donc retrouve dans la partie suprieure. Les pouls radiaux sont
forts et marqus, alors que les pouls fmoraux sont
faibles voire absents. Des changements se manifestent au niveau des artres collatrales jusqu lanvrisme fatal de laorte. Une bicuspidie aortique est
associe dans plus de 50 % des cas. Chez lenfant,
une insuffisance cardiaque se dveloppe ds les premires semaines de la vie et le dcs sensuit. Elle
est retrouve chez plus de 50 % des patients ayant
une valve aortique bicuspide. Quelques patients
prsentent, en association, un anvrisme du cercle
de Willis susceptible de se rompre. En dehors de
la coarctation associe au syndrome de Turner, les
hommes sont plus affects que les femmes.
La dcouverte initiale fait, le plus souvent, suite
la mise en vidence dune hypertension artrielle.
Insuffisance cardiaque, rupture de laorte ou anvrisme dissquant, endartrite ou endocardite
infectieuse et hmorragies crbrales en reprsentent les complications. Les patients non traits
dcdent avant lge de 50 ans.
Llectrocardiogramme rvle une hypertrophie
ventriculaire gauche. Lchographie Doppler permet den valuer la svrit. Toutes les formes de
coarctation, sauf les formes lgres, ncessitent
une correction : angioplastie ou prfrentiellement

chirurgie qui consiste en une rsection chirurgicale


du segment concern. Occasionnellement, une
prothse vasculaire tubulaire peut tre utilise.
Chez lenfant, lge optimum pour une correction
lective est environ 5 ans. Lapproche chirurgicale
devient plus difficile chez ladulte. Une prophylaxie anti-infectieuse est ncessaire chez le patient
prsentant une coarctation non traite. Aprs traitement, le risque dendartrite et dendocardite
est ngligeable et une prophylaxie anti-infectieuse
nest pas ncessaire au-del de 6 mois, sauf en prsence dune pathologie valvulaire rsiduelle.
Communications interauriculaire
(CIA) et interventriculaire (CIV)
Communication interauriculaire (CIA)
Il sagit de communications anormales entre les
oreillettes, par ouverture ou fenestration du septum,
qui reprsentent la deuxime anomalie congnitale
cardiaque la plus commune. Ces malformations, qui
sont davantage observes chez la femme, constituent les lsions cardiaques congnitales les plus
frquentes chez ladulte. En fonction de leur localisation, on distingue :
les ostium secundum (90 % des CIA) qui rsultent dune dficience ou dune fenestration de
la fosse ovale;
les ostium primum (5 % des CIA) qui sont adjacents aux valves auriculoventriculaires;
les sinus venosus (5 % des CIA) localiss proximit de lentre de la veine cave suprieure.
Dans la plupart de ces dfauts, lquilibration de la
pression entre loreillette gauche et loreillette droite
ainsi que le degr de shunt dpendent, non pas du
gradient de pression, mais plutt de la compliance
relative du ventricule droit et du systme artrielle
pulmonaire. Les dfauts auriculaires peuvent rester
non dtects chez lenfant car la symptomatologie
est minime ou muette et le souffle djection travers la valve pulmonaire peut tre considr comme
fonctionnel. Une survie lge adulte est habituelle,
mais la longvit est rduite en labsence dintervention. La plupart des patients ne prsentent pas
de symptmes. Quelques-uns souffrent de dyspne
ou de palpitations et une insuffisance droite peut se
dvelopper, plus tard, au cours de la vie.


Les patients prsentant un dfaut du septum auriculaire apparaissent gnralement normaux. Le
souffle est d laugmentation du volume circulant dans le tronc pulmonaire dilat.
La plupart de ces dfauts peuvent tre visualiss
directement par chocardiographie bidimensionnelle ou indirectement par chocardiographie de
contraste. Cependant, un cathtrisme peut tre
ncessaire pour dterminer le degr de shunt et
valuer les dfauts associs. Les patients ne prsentant pas de complications et les patients ayant
un rapport de shunt excdant 1,5 peuvent tre
oprs de faon lective, prfrentiellement avant
lge adulte.
Communication interventriculaire (CIV)
Les CIV rsultent dun dfaut du septum interventriculaire. Ces affections, qui reprsentent
lanomalie cardiaque congnitale la plus commune, sont gnralement localises dans la rgion
du septum membraneux. Les consquences hmodynamiques sont fonction de la taille du dfaut et
de la rsistance vasculaire pulmonaire. Le sang se
dplace de gauche droite. Le ventricule gauche
peut tre hypertrophique. Une petite communication pose peu de problme, une communication
modre entrane un shunt gauchedroite avec
une lgre augmentation de la pression artrielle
pulmonaire. Un dfaut plus important peut entraner une galisation des pressions systoliques dans
les deux ventricules. En raison de laugmentation
de la rsistance vasculaire pulmonaire secondaire
laugmentation de la pression et du flux, le shunt
gauchedroite peut diminuer et mme devenir
droitegauche (complexe dEisenmenger). Les
patients prsentant une malformation importante
du septum, sont trs exposs linsuffisance aortique. Les symptmes, qui peuvent tre absents,
sont la fatigue et la dyspne.
Lchocardiographie rvle un hyperdynamisme
du ventricule gauche. Le dfaut nest habituellement pas visualis directement, toutefois, il peut
ltre directement, par chocardiographie aprs
injection.
Les sujets avec de petits dfauts du septum ventriculaire doivent tre suivis. Les dfauts plus importants doivent tre corrigs chirurgicalement sauf

Chapitre 11. Cardiopathies congnitales

155

en prsence dune rsistance vasculaire pulmonaire


devenue trs leve, entranant des risques opratoires consquents avec des rsultats trs limits.
Persistance du canal artriel
Cette affection est commune chez les prmaturs
et les individus qui sont ns en haute altitude. La
pathophysiologie de cette malformation dpend
de la taille du canal et du degr de la rsistance
vasculaire pulmonaire. Il y a persistance dune
connexion, entre lartre pulmonaire et laorte descendante, qui devrait tre ferme la naissance.
Lauscultation rvle un souffle systolique et
diastolique continu. Aprs la naissance, quand la
rsistance vasculaire pulmonaire diminue et que
le canal ne se ferme pas, un shunt gauchedroite
apparat. Si le dfaut est plus important, le shunt
est plus grand et la pression aortique est transmise
larbre artriel pulmonaire; une hypertension
pulmonaire se dveloppe.
Pratiquement tous les patients, prsentant un
shunt gauchedroite persistant, doivent subir
une intervention chirurgicale. Cette intervention
permet aussi de rduire le risque dendocardite.
Toutefois, une rsistance vasculaire pulmonaire
svre (syndrome dEisenmenger) contre-indique
une intervention. Lorsque lintervention est ralise, elle est habituellement faible risque. Chez
les patients gs, prsentant une calcification du
canal, une ligature, bien quencore indique, est
plus risque. En cas dobstruction, linsertion de
systme de parapluie est efficace.
Ttralogie de Fallot
Elle est caractrise par quatre malformations : un
dfaut important du septum ventriculaire, une stnose pulmonaire, une aorte dextropose et par un
mcanisme de compensation majeure, lhypertrophie ventriculaire droite compensatrice. La symptomatologie associe est fonction de la svrit de
lobstruction pulmonaire. Le patient prsente une
dyspne, une insuffisance cardiaque, une polycythmie, une hypoxmie chronique suite lobstruction du flux sanguin pulmonaire lorigine
dune cyanose centrale. Lanoxie crbrale est
lorigine de syncopes.

156

Pathologies cardiovasculaires

Prolapsus de la valve mitrale


Le prolapsus de la valve mitrale ou syndrome de
Barlow constitue la cause la plus commune de
souffles cardiaques isols. Cette cardiopathie, qui
est plus frquente chez la femme, reprsente une
des complications du rhumatisme cardiaque. Elle
est aussi observe dans les syndromes de Marfan
et dEhlers-Danlos.
Le plus souvent, le prolapsus est asymptomatique
sauf si une insuffisance valvulaire se manifeste. Les
complications sont reprsentes par des troubles
ischmiques (angor), des troubles du systme
autonome (anxit, sudation, hypotension ortho
statique) et lendocardite.

Manifestations buccales
Les manifestations buccales associes aux affections cardiaques congnitales (encadr 11-7)
sont lies, selon le type daffection, lhypoxmie
et la polycythmie compensatrice. De plus, des
malformations sont observes.
Lhypoxmie est lorigine dune cyanose indiquant un shunt droitegauche qui se manifeste,
entre autres, par une coloration bleute particulirement visible au niveau de la muqueuse buccale,
des lvres et des lobes des oreilles. Les mains du
patient sont bleues et froides au toucher. En prsence dune polycythmie compensatrice, la face
du patient apparat vermeille.
Les malformations sont essentiellement des becs
de livre, des anomalies de croissance et druption de la premire dentition et un retard druption des dents permanentes.
Encadr 11-7

Manifestations buccales
des cardiopathies congnitales
Cyanose lie lhypoxmie et la polycythmie compensatrices.
Malformations buccofaciales : becs de livre,
anomalies de croissance faciale et druption
de la premire dentition, retard druption
des dents permanentes.

Problmes potentiels
en pratique quotidienne
Les problmes potentiels en pratique quotidienne, qui sont lis aux cardiopathies congnitales (encadr 11-8), sont fonction de la nature
de la cardiopathie et du risque plus ou moins
lev dendocardite infectieuse auquel elle expose
le patient. Parmi les pathologies haut risque
(groupe A), reprsentes par les valves prothtiques (mcaniques, homogreffes ou bioprothses),
les antcdents dendocardite et les drivations
chirurgicales (pulmonairesystmique), figurent
aussi les cardiopathies congnitales cyanognes
non opres. Parmi les pathologies risque moins
lev (groupe B) figurent les dysfonctions valvulaires (insuffisance aortique, insuffisance mitrale
et rgurgitation aortique), le prolapsus de la valve
mitrale avec insuffisance mitrale et/ou paississement valvulaire, la bicuspidie aortique, la cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec
souffle lauscultation) mais aussi les cardiopathies congnitales non cyanognes sauf la communication interauriculaire.
De plus, dans les formes associant une cyanose
(shunt droitegauche), la dficience des fonctions plaquettaires et laugmentation de lactivit
fibrinolytique favorisent la tendance au saignement. Cette tendance peut tre aggrave, chez les
patients porteurs de valves prothtiques sils sont
sous traitement anticoagulant et/ou sous antiagrgants plaquettaires.

Encadr 11-8

Problmes potentiels poss


en pratique quotidienne par
les cardiopathies congnitales
Risque dendocardite infectieuse.
Risque de saignement chez le patient sous
anticoagulants et/ou anti-agrgants plaquet
taires.
Risque de saignement et dinfection chez le
patient cyanos (shunt droitegauche).
Risque dexacerbation de toute pathologie
cardiaque sous-jacente.

Chapitre 11. Cardiopathies congnitales

Identification et valuation
en pratique quotidienne

Encadr 11-9

Objectif
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont essentiellement pour objectif de prvenir lapparition dune endocardite infectieuse lie
aux soins chez le patient prsentant une cardiopathie congnitale risque dendocardite.

Modalits
Chez le patient diagnostiqu, lidentification
et lvaluation reposent sur un interrogatoire destin confirmer ou prciser le type
de cardiopathie congnitale, son origine, les
manifestations associes (troubles du rythme,
insuffisance cardiaque), la svrit et les
complications ventuelles. Lenqute mdicale,
dterminante en ce qui concerne les signes et
les symptmes, lest aussi en ce qui concerne les
mdicaments pris par le patient (nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions
potentielles).
Chez le patient non diagnostiqu, toute suspicion entranera une consultation mdicale pour
diagnostic afin de dfinir, si cardiopathie congnitale il y a, sa nature, son origine et pour mettre
en place un traitement si ncessaire. En effet, le
chirurgien-dentiste ntant pas form la dtection des signes et des symptmes, il sera demand
une confirmation mdicale en cas dincertitude ou
de suspicion.
Ainsi, lidentification et lvaluation des patients
prsentant ou susceptibles de prsenter une cardiopathie congnitale, en pratique quotidienne
(encadr 11-9), reposent essentiellement sur :
un questionnaire mdical prcis qui doit permettre de connatre la nature de la cardiopathie;
la prsence de signes et symptmes (souffles,
dyspne, cyanose, syncope, fatigabilit), la
prise ventuelle de mdicaments et les informations prises auprs du praticien traitant si un
diagnostic a t tabli et un traitement mis en
place.

157

Identification et valuation
en pratique quotidienne
du patient prsentant
une cardiopathie congnitale
Lidentification et lvaluation du patient prsentant une cardiopathie congnitale reposent sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prsence de signes et symptmes;
lexistence dun diagnostic dj pos;
les informations prises auprs du praticien
traitant;
la prsence dun traitement.

Selon la classification labore par la Socit


amricaine des anesthsistes (ASA), les patients
prsentant une cardiopathie congnitale appartiennent, selon la nature de la malformation, la
classe II, III ou IV. Les patients prsentant un
prolapsus de la valve mitrale appartiennent la
classe II ou III selon quils prsentent ou non
une insuffisance cardiaque associe. Les patients,
qui souffrent dune malformation du septum
(auriculaire ou ventriculaire) ou qui prsentent
soit une coarctation de laorte, soit une stnose
pulmonaire, appartiennent la classe III/IV.
Les patients prsentant une ttralogie de Fallot
appartiennent la classe IV. Il faut rappeler que
les patients classs ASA II sont considrs comme
ayant une affection systmique lgre modre
avec des facteurs de risque associs et mdicalement stables. Il sagit de patients chez qui les
soins ncessitent une rduction du stress ainsi
que la prise de prcautions mineures au cours des
soins. Les patients classs ASA III sont considrs comme ayant une affection systmique svre
ncessitant la prise de prcautions au cours des
soins, une exposition minimale au stress ainsi
quune consultation mdicale. Les patients classs
ASA IV sont considrs comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise
et qui reprsente un risque vital. Une consultation
mdicale simpose et le traitement, qui ncessite
des prcautions strictes, doit tre ralis en milieu
hospitalier.

158

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 11-10

Encadr 11-11

Catgories de patients pouvant


tre rencontrs en pratique
quotidienne

Prvention des problmes


potentiels poss en pratique
quotidienne par les cardiopathies
congnitales

Patient prsentant une cardiopathie congnitale non corrige.


Patient prsentant une cardiopathie congnitale corrige au cours des 6 derniers mois.
Patient prsentant une cardiopathie congnitale corrige, sans complication plus de 6mois
aprs lintervention.
Patient prsentant une complication aprs
correction dune cardiopathie plus de 6 mois
auparavant.

Catgories de patients
pouvant tre rencontrs
en pratique quotidienne
Quatre catgories de patients (encadr 11-10) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne.

Prise en charge en pratique


quotidienne : prvention
des problmes et
prcautions prendre
Prvention des problmes
La prvention des problmes (encadr 11-11)
ncessite didentifier :
les patients susceptibles de dvelopper une
endocardite infectieuse et, si tel est le cas, de
prescrire une prophylaxie anti-infectieuse;
les patients prsentant une complication associe (insuffisance cardiaque, troubles du rythme,
hypertension pulmonaire).
La prvention des problmes repose aussi sur une
consultation mdicale avant le dbut des actes pour :
faire le bilan au moment des soins, y compris de
lhmostase et de la coagulation;
dterminer la prsence dventuels problmes
cardiovasculaires sous-jacents;
confirmer la nature du traitement et son suivi;

La prvention ncessite didentifier :


les patients appartenant au groupe A (risque lev dendocardite), cest--dire les
patients prsentant notamment une cardiopathie cyanogne non opre et les patients
appartenant au groupe B (risque moyen
dendocardite), cest--dire les patients prsentant notamment une cardiopathie non
cyanogne;
les patients sous anticoagulants;
les patients prsentant une complication
associe.
La prvention repose sur une consultation
mdicale avant de dbuter les soins pour :
faire le bilan au moment des soins;
connatre la stabilit actuelle du patient;
dterminer la prsence de problmes asso
cis;
confirmer la nature et/ou le suivi des traite
ments;
informer le praticien traitant des soins
envisags;
ventuellement discuter dune prophylaxie anti-infectieuse et dune modification
des traitements suivis par le patient.
La prvention requiert une antibioprophylaxie quand elle est indique.

informer le praticien traitant du projet et de la


nature des soins envisags;
ventuellement confirmer le bien-fond dune
prophylaxie anti-infectieuse;
modifier ventuellement le(s) traitement(s) en
cours.
Comme soulign prcdemment, les patients prsentant une cardiopathie risque lev (groupeA)
sont trs exposs lendocardite bactrienne secondaire des soins buccodentaires lorigine dune
bactrimie. De plus, parmi ces patients, ceux porteurs de valves prothtiques peuvent tre exposs
un saignement consquent sils sont sous traitement
anticoagulant. Ceux prsentant une cyanose (shunt


droitegauche) peuvent faire lobjet de saignements excessifs et tre exposs linfection. Ainsi,
la prvention des problmes reposera essentiellement sur une prophylaxie anti-infectieuse, dont les
modalits sont prsentes de faon prcise dans le
chapitre 12 concernant la prvention de lendocardite infectieuse, et la prise en considration dun
possible traitement anticoagulant ncessitant aussi
la prise de prcautions (cf. chapitre 25).
Les patients prsentant une cardiopathie risque
moins lev (groupe B) sont modrment exposs
lendocardite bactrienne secondaire des soins
buccodentaires lorigine dune bactrimie. Les
patients prsentant une pathologie ayant fait lobjet dune correction chirurgicale sans dysfonction
rsiduelle ne ncessitent pas de prophylaxie antiinfectieuse. Il en est de mme des patients prsentant un antcdent de fivre rhumatode, sans
vidence de rhumatisme cardiaque et des patients
prsentant un prolapsus de la valve mitrale sans
rgurgitation. Si un antcdent de souffle est prsent et que le statut mdical du patient nest pas
connu, il est ncessaire dobtenir une consultation
mdicale pour en dterminer la prsence et le
type. Si le souffle est pathologique, une prophylaxie sera prescrite, selon les modalits dfinies par
la confrence de consensus (cf. chapitre 12), en
cas de soins lorigine dune bactrimie. Si une
consultation mdicale nest pas possible et que les
soins sont indispensables, le souffle sera considr
comme pathologique et, l encore, une prophylaxie anti-infectieuse sera prconise.
En 2002, lAssociation amricaine de cardiologie
et le Collge amricain de cardiologie ont publi
des recommandations pour lvaluation cardiovasculaire propratoire des patients devant faire
lobjet dune intervention chirurgicale non cardiovasculaire. Ces recommandations (cf. encadr
3-11, p. 50) peuvent tre utiles pour le chirurgien-dentiste dans lvaluation du risque, dans le
cadre des soins buccodentaires. Elles peuvent tre
utilises par le praticien pour aider la dtermination des risques de complications per- et/ou postopratoires. En ce qui concerne les cardiopathies
congnitales, celles-ci ne figurent pas comme facteurs de risque en tant que tel. Cependant, les valvulopathies svres constituent un risque majeur.

Chapitre 11. Cardiopathies congnitales

159

Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au patient :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant que le patient prsente une cardiopathie
congnitale;
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
en cas dincertitude sur ltat de sant du patient,
ou chez le patient diagnostiqu, pour connatre
prcisment son tat de sant et la nature du
traitement suivi (prescriptions et posologies);
pour dfinir, selon la nature des soins envisags,
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s);
lorsque dautres pathologies sont prsentes et/
ou lorsque le patient est polymdiqu.
Prcautions lgard de lanxit et du stress
Compte tenu des altrations cardiaques et de leurs
consquences, le contrle de lanxit et la rduction du stress doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien. Cela ncessite
une excellente mise en confiance du patient, non
seulement lgard du praticien, mais aussi du
personnel. Le patient sera encourag sexprimer
et le praticien sera lcoute des questions et des
interrogations du patient.
Chez la plupart des patients, lanxit peut tre rduite
par une prmdication sdative. Les benzodiazpines
(triazolam, oxazpam, diazpam), qui ont des effets
limits sur le systme cardiovasculaire, constituent le
meilleur choix dans le cadre dune sdation pharmacologique par voie orale. Lapproche recommande
consiste en une prise la veille au coucher et/ou une
autre, une heure avant le rendez-vous. Comme pour
toute prescription, la dose est fonction de la molcule
choisie, de lge et du poids du patient. Cependant, la
meilleure sdation peropratoire est assure par linhalation de protoxyde dazote. La sdation par voie
intraveineuse, qui nest pas contre-indique, sera ralise en milieu hospitalier tout particulirement dans
les formes svres.

160

Pathologies cardiovasculaires

Les soins, si possible, seront de courte dure. Dans


le cas de traitements complexes, ceux-ci seront
raliss au cours de diffrents rendez-vous.
Le patient sera revu ultrieurement en cas de
manifestations dapprhension, de peur ou danxit pendant les soins.
Prcautions dans le cadre de lanesthsie
Ces prcautions sont fonction des manifestations
cardiovasculaires associes. En rgle gnrale,
lusage des vasoconstricteurs nest pas contre-indique (cf. chapitre 2), si le dosage dadrnaline est
limit 0,04 mg dadrnaline, ce qui correspond
2 carpules 1/100000 ou 4 carpules 1/200000
et si linjection, lente, est ralise aprs aspiration.
Lusage des vasoconstricteurs sera exclu chez les
patients non contrls ou sujets des troubles du
rythme.
Chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires et/
ou sous AVK, lanesthsie locorgionale est dconseille. Si elle est indispensable, linjection ralise
avec une aiguille < 27 gauges (0,4 mm) sera lente.
Toute chirurgie lective sous anesthsie gnrale
est viter, en raison des effets cardiodpresseurs
des anesthsiques volatils. Chez le patient sous
anti-agrgants plaquettaires, lintubation nasotrachale est dconseille.
Prcautions lgard du traitement
suivi par le patient
Lvaluation mdicale et linterrogatoire, destins
prciser la nature des pathologies sous-jacentes
et leur traitement, sont fondamentaux.
Les prcautions prendre sont fonction des mdications qui sont administres au patient, ellesmmes sont fonctions de la symptomatologie
associe. Par exemple, en cas dinsuffisance cardiaque, des digitaliques, des diurtiques et des agents
anti-arythmiques sont prescrits. Les prcautions
prendre (en termes de contre-indications, deffets
secondaires de toxicit, etc.) face ces mdications sont celles prsentes dans le cadre de linsuffisance cardiaque (cf. chapitre 5). Il en est de
mme pour les autres manifestations dont les prcautions prendre sont prsentes dans les chapitres correspondants.

Les prcautions prendre vis--vis des anti-


coagulants et des anti-agrgants plaquettaires sont
prsentes dans le cadre des prcautions prendre lgard des troubles de lhmostase et de la
coagulation.
Dans tous les cas, si des modifications de traitement
doivent tre envisages, elles relvent du mdecin
traitant (gnraliste ou spcialiste) du patient qui
est lorigine de la prescription et qui a la responsabilit du traitement mdical.
Prcautions lgard des troubles
de lhmostase et de la coagulation
En cas de correction chirurgicale et en particulier
de remplacement valvulaire, les valves dites mcaniques, qui ont une dure de vie de 7 10 ans,
ncessitent un traitement anticoagulant demeure
pour rduire le risque de thrombose exposant le
patient un saignement au cours dactes invasifs.
Les patients porteurs de valves biologiques sont
placs sous anticoagulants, pendant les 3 mois
qui suivent la mise en place de la valve, puis ils
sont mis sous aspirine, sauf en cas de facteurs de
risque associs (troubles du rythme, dysfonction
ventriculaire gauche, antcdents de thromboembolisme) qui ncessitent de poursuivre le traitement anticoagulant. Les patients porteurs dune
valve mitrale ou tricuspidienne ncessitent, le plus
souvent, un niveau danticoagulation plus lev.
En fait, le degr danticoagulation varie avec le
type de prothse. Pour les valves mcaniques en
position aortique, lobjectif est datteindre un
INR (cf. chapitre 25) de 2,5. En position mitrale,
lINR peut tre suprieur 3,5. La prvention
de thromboses, chez les patients polycythmiques, se fait aussi par administration danticoagulants et danti-agrgants. Les modalits suivre
concernant la ralisation dactes chirurgicaux chez
le patient sous anticoagulants (dans le cas de la
rgurgitation mitrale ou chez le patient prsentant
un risque thromboembolytique qui reprsente
une complication de la chirurgie de remplacement
valvulaire, par exemple) et/ou agents antiplaquettaires sont exposs dans le chapitre traitant des
troubles de lhmostase et de la coagulation. En
effet, ces mdications, interfrant sur lhmostase et la coagulation, peuvent tre lorigine


de complications per- et postopratoires quil est
ncessaire de prendre en considration.
LINR doit tre valu avant tout traitement
chirurgical. En rgle gnrale, si lINR est gal ou
infrieur 3, la plupart des soins buccodentaires, y
compris la chirurgie buccale mineure peuvent tre
raliss sans risque sous rserve de prendre des
mesures locales dhmostase (compression, mise
en place dagents hmostatiques, administration
dacide tranxamique). Les recommandations
qui sont suivre concernant la ralisation dactes
invasifs chez le patient sous anticoagulants et qui
sont aussi exposes dans le chapitre 25, sont les
suivantes :
un contact doit tre pris avec le praticien en
charge du traitement par AVK;
larrt systmatique des AVK avant une intervention de chirurgie buccale (chirurgie dentoalvolaire, implantaire, parodontale) nest pas
justifi. Les actes invasifs peuvent tre raliss en
ambulatoire si lINR (dans les 24 heures avant
lacte) est infrieur ou gal 3; en milieu hospitalier si lINR est compris entre 3 et 4 ou si le
risque hmorragique est lev et/ou sil existe
un risque mdical associ;
en cas de complication hmorragique post
opratoire, le patient doit pouvoir prendre
contact avec un praticien capable de prendre en
charge le patient et son problme, ou tre hospitalis si lhmorragie persiste aprs la reprise
chirurgicale;
le relais par hparine relve du milieu hospitalier
et doit tre exceptionnel;
lanesthsie locorgionale est contre-indique,
lanesthsie locale doit, sauf contre-indication,
contenir un vasoconstricteur;
aprs avulsion dentaire, un matriau hmostatique rsorbable doit systmatiquement tre plac
dans lalvole. Toute plaie doit tre suture, colle
et/ou agent fibrinolytique sont recommands et
une compression dau moins 10 minutes doit
tre faite;
concernant les prescriptions, lacide actylsalicylique et les AINS sont contre-indiqus, il en est
de mme pour le miconazole.
Laspirine et ses drivs, qui sont des inhibiteurs
de lagrgation plaquettaire souvent utiliss pour

Chapitre 11. Cardiopathies congnitales

161

prvenir la formation de thrombose, prsentent


des effets qui persistent de 4 7 jours aprs arrt
de ladministration. Cependant, ces agents sont
(dans ce contexte de prescription), administrs
des doses (75 325 mg) qui, en gnral, naltrent pas significativement le temps de saignement
la diffrence des dosages daspirine utiliss titre
dantalgique (prescription suprieure 325 mg)
prdisposant les patients un saignement post
opratoire. Dans cette dernire situation, le traitement doit tre interrompu 5 10 jours avant lacte
invasif.
Chez les patients sous aspirine utilise titre antiagrgant plaquettaire, les recommandations, qui
sont aussi exposes dans le chapitre 25, sont les
suivantes :
patients sous doses anti-agrgantes daspirine
comprises entre 75 et 325 mg :
valuation propratoire (interrogatoire mdical, examen clinique, recherche de facteurs
aggravants, apprciation et tendue de lacte
invasif),
contact ventuel avec le praticien traitant,
prise en charge ambulatoire sauf si traitement
associ interfrant aussi sur lhmostase ou sil
y a une autre anomalie de lhmostase ou que
la pathologie sous-jacente nest pas stabilise
ou sil y a un haut risque hmorragique,
poursuite du traitement anti-agrgant qui ne
contre-indique pas la chirurgie buccale (dentoalvolaire, implantaire ou parodontale) sous
anesthsie locale. Lanesthsie locorgionale est
dconseille sauf si indispensable (injection lente
avec diamtre externe de laiguille < 27 gauges
[0,4 mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est
dconseille,
hmostase locale rigoureuse systmatique,
conseils postopratoires et modalits suivre
remises (par crit) au patient,
visite de contrle postopratoire dans les 24
48 heures,
si complications hmorragiques postopratoires : reprise chirurgicale de lhmostase (rvision plaie et hmostase);
patients sous autre anti-agrgant plaquettaire (clopidogrel, ticlopidine) : poursuite du traitement
et mmes modalits suivre que pour laspirine.

162

Pathologies cardiovasculaires

Dans tous les cas, si des modifications de traitement


doivent tre envisages, elles relvent du mdecin
traitant (gnraliste ou spcialiste) du patient qui
est lorigine de la prescription et qui a la responsabilit du traitement mdical.
Prcautions lgard du risque infectieux
Le risque dendocardite infectieuse constitue le
risque majeur chez les patients prsentant une
cardiopathie congnitale. Ce risque est, en fait,
plus ou moins important selon la nature de la
malformation congnitale. En effet, les cardiopathies congnitales cyanognes non opres et
les drivations chirurgicales (pulmonairesystmique), mais aussi les prothses valvulaires et les
antcdents dendocardite constituent des cardiopathies haut risque dendocardite infectieuse
ncessitant une prophylaxie antibactrienne,
lors de certains soins buccodentaires lorigine
dune bactrimie dont les modalits (choix de
lagent anti-infectieux, posologie, etc.) sont prsentes dans le cadre de lendocardite infectieuse
(cf.chapitre 12). Les cardiopathies congnitales
non cyanognes, lexception de la communication interauriculaire, les valvulopathies, le prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale,
la bicuspidie aortique et les cardiomyopathies
hypertrophiques obstructives (avec souffle lauscultation) sont considres comme des cardiopathies risque dendocardite infectieuse moins
lev et dont la prophylaxie anti-infectieuse est
optionnelle (cf. chapitre 12). Enfin, dans toutes
les autres situations, il ny a pas, par rapport
la population gnrale, daugmentation de lincidence de lendocardite infectieuse. Il sagit de
situations dites faible risque dendocardite ne
ncessitant pas de prophylaxie anti-infectieuse.
Les patients qui ont subi une correction chirurgicale peuvent tre exposs durant la phase de
cicatrisation. Labsence de mise en place de
prothse cardiaque semble rduire ce risque.
Les prcautions prendre et les modalits
suivre, chez ces patients ayant fait lobjet dune
correction chirurgicale, sont prsentes dans le
chapitre 13.
Toute prophylaxie sera accompagne de bains
de bouche et optimise par une bonne hygine
buccodentaire.

Chez les patients qui ont t exposs diffrents


pisodes de fivre rhumatismale ou qui sont sous
traitement anti-infectieux de longue dure, le choix
de la prescription prophylactique doit se porter sur
un antibiotique autre que celui qui a fait lobjet de
ces prescriptions multiples ou de longue dure. Par
exemple, sil sagit dune pnicilline, lantibiotique
qui sera alors prescrit titre prventif sera la pristinamycine ou la clindamycine qui figurent aussi
comme antibiotiques de choix dans la prophylaxie
de lendocardite (cf. chapitre 12).
Par ailleurs, les mesures universelles dhygine
et dasepsie doivent tre respectes pour rduire
au maximum le risque de transmission croise
de pathologies infectieuses bactriennes et/ou
virales.
Prcautions dans le cadre de la prescription
Chez le patient sous AVK
La prise en charge de la douleur fera appel, en premire intention, au paractamol avec un dosage
limit 3 g/j pour viter de potentialiser les effets
anticoagulants des AVK. Chez ces patients, si la
douleur est plus importante, les drivs opiacs
(niveau 2) seront utiliss.
Si une prescription anti-inflammatoire simpose,
un corticode de courte dure sera prconis.
Concernant les prescriptions anti-infectieuses,
le mtronidazole et le miconazole sont contreindiqus chez le patient sous AVK. Bien quil ait
t rapport des cas daugmentation de la valeur
de lINR par lamoxicilline et la clindamycine, ces
deux antibiotiques, notamment dans le cadre de la
prvention de lendocardite, ne sont pas contreindiqus. En cas dallergie la pnicilline, le choix
portera prfrentiellement sur la pristinamycine.
Les ttracyclines peuvent aussi diminuer la production de vitamine K et interfrer avec la formation de prothrombine en potentialisant les effets
des anticoagulants.
En fait, toute prescription ncessite pralablement de
rechercher une interaction ventuelle avec les AVK.
Autres agents
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les
barbituriques et les narcotiques sont viter.

Chapitre 11. Cardiopathies congnitales

Tous les agents susceptibles de dprimer la ventilation sont aussi carter de la prescription tout
particulirement en prsence de dyspne.

Encadr 11-12

Prcautions lgard de pathologies


concomitantes et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (hypertension, diabte, etc.) ncessite de prendre, en plus, les prcautions qui sont
spcifiques ces pathologies et/ou ces complications ainsi que vis--vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements.
Prcautions dans le cadre de soins urgents
Comme pour les soins lectifs, les mmes modalits
doivent tre suivies dans le cadre des soins urgents.
Si, dans le cadre dune relle urgence ncessitant
des soins indispensables susceptibles dtre lorigine dune bactrimie, une consultation mdicale ne peut tre obtenue et quil existe un doute
quant la prsence dune cardiopathie congnitale ou quant sa nature, le patient sera considr
comme ayant une cardiopathie lexposant une
endocardite. Une prophylaxie sera alors ralise
selon les modalits dfinies par la confrence de
consensus sur la prvention de lendocardite infectieuse (cf.chapitre 12).
Prcautions spcifiques
Les prcautions spcifiques, selon quil sagit de
patients prsentant une cardiopathie congnitale non corrige, une cardiopathie congnitale
corrige au cours des 6 derniers mois, une cardiopathie congnitale corrige sans complication
plus de 6 mois aprs lintervention ou prsentant
une complication aprs correction dune cardiopathie plus de 6 mois auparavant, sont fonction
de la nature de la correction effectue et/ou des
complications associes.
Stratgie globale des soins
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une cardiopathie
congnitale est rsume dans lencadr 11-12.

163

Stratgie globale des soins


en pratique quotidienne
chez le patient prsentant
une cardiopathie congnitale
Chez le patient prsentant une
cardiopathie congnitale cyanogne non
opre lexposant ainsi un risque lev
dendocardite infectieuse (groupe A)
Tous les gestes buccodentaires (chapitre 12)
autoriss seront raliss obligatoirement sous
antibioprophylaxie(1). Cette prophylaxie est
optionnelle chez le patient risque moyen
(groupe B), cest--dire prsentant une cardiopathie non cyanogne.
Chez le patient sans contrle mdical
(en termes de traitement et/ou de suivi)
Les soins lectifs seront viter. En cas de
soins urgents, si le statut mdical du patient
nest pas connu ou incertain et quaucune
consultation mdicale nest possible, la cardiopathie sera considre risque dendocardite pour le patient et les gestes autoriss
seront raliss sous antibioprophylaxie.
Chez le patient sous traitement mdical
Une attention particulire sera porte sur la
nature de ce traitement, en particulier sil fait
appel des anticoagulants (aprs remplacement valvulaire notamment).
Les modalits concernant lantibioprophylaxie (niveau
de risque, posologie, choix de lagent, gestes autoriss)
sont prsentes dans le chapitre 12.
(1)

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164

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Chapitre 12
Endocardite bactrienne
et patients risque
dendocardite bactrienne
En pratique quotidienne, une attention particulire doit tre porte aux patients prsentant certaines pathologies cardiovasculaires congnitales
ou acquises. En effet, parmi ces patients et, selon
la pathologie, certains sont trs exposs une
inflammation dorigine infectieuse de la surface
de lendocarde (incluant une ou plusieurs valves,
lendocarde lui-mme ou un dfaut du septum),
dite endocardite bactrienne, via une bactrimie
transitoire associe notamment aux actes intressant les voies arodigestives et tout particulirement buccodentaires. Lutilisation dantibiotiques
titre prophylactique ne semble pas avoir permis de diminuer le nombre de cas dendocardite
infectieuse. Ceci peut tre d au fait que, seul
moins dun cas sur cinq dendocardite bactrienne
subaigu soit associ une procdure buccodentaire ou mdicale. Cependant, plus de 200 cas
dendocardites streptocoques, ayant fait suite
un acte gnito-urinaire ou dentaire, ont t rapports dans la littrature. Dans limmense majorit de ces cas, les signes et symptmes se sont
manifests dans les 2 semaines qui ont fait suite
lacte.
Lendocardite est une affection grave laquelle est
associ un taux de mortalit de lordre de 20 %.
Cest pourquoi, il est indispensable que le chirurgien-dentiste identifie les patients risque dendocardite afin den prvenir la survenue. Cette
prvention ncessite dassurer un bon tat de sant
buccodentaire et dadministrer une antibiopro
phylaxie, avant de raliser un geste risque de bactrimie pouvant tre lorigine dune endocardite.

Les donnes exposes ci-aprs concernent spcifiquement lendocardite bactrienne dans le cadre
de la pratique des soins buccodentaires.

Gnralits
tiologie
Lendocardite rsulte habituellement de linfection dune valve cardiaque saine (34 % des cas)
ou lse (33 % des cas). Cependant, toute partie de lendocarde ou tout matriau prothtique
insr au niveau du cur (20 % des cas) peuvent
tre impliqus. Lendocardite est prcde dune
bactrimie ou dune fungmie dorigine buccale, ORL, gastro-intestinale ou gnito-urinaire.
Dans environ 70 % des cas, une porte dentre est
retrouve ou prsume. Les causes (conditions et
procdures) dendocardite infectieuse sont prsentes dans le tableau 12-1. Les valvulopathies,
les prothses valvulaires, les cardiopathies congnitales cyanognes non opres, les cardiopathies
congnitales non cyanognes (sauf la communication interauriculaire), le prolapsus de la valve
mitrale, la bicuspidie aortique, les drivations
chirurgicales, les cardiomyopathies hypertrophiques obstructives et les antcdents dendocardite
constituent un site favorable de greffe bactrienne
durant les pisodes bactrimiques, prdisposant
ainsi le patient lendocardite infectieuse.
Llment initiateur de lendocardite est une
contamination intravasculaire. Celle-ci peut tre

166

Pathologies cardiovasculaires

Tableau 12-1 Causes lorigine possible dendocardite(1)


Causes

Endocardite sur
cur normal

Endocardite
sur pathologie
cardiaque

Gastro buccodentaires

Rare

Habituelle

Gastro gnito-urinaires

Peu frquente

Habituelle

Hmodialyse

Habituelle

Peu frquente

Infections cutanes

quelquefois

Habituelle

Addiction par IV

Habituelle

Peu frquente

Cancer du clon

Rare

Habituelle

Brlures svres

Habituelle

Peu frquente

Quelquefois

Quelquefois

Habituelle

Peu frquente

Origine nosocomiale :
chirurgicale
autres :
monitoring
intracardiaque
shunts AV

Daprs Little JW et al. Dental management of the medically compromised


patient. 7th d. Mosby; 2008, p. 18-34.

(1)

directe ou rsulter dune bactrimie persistante


ou transitoire, tel est le cas lors de procdures de
diagnostic ou de thrapeutique chirurgicale intressant la cavit buccale et les tractus respiratoire
suprieur, urinaire et gastro-intestinal. La bactrimie peut avoir pour origine une infection cutane
ou pulmonaire, une hmodialyse. Lendocardite
peut aussi se manifester chez des patients sans
pathologie cardiovasculaire. En effet, linfection
des valves normales nest pas rare, elle est observe dans prs dun tiers des endocardites infectieuses. Une forme particulire est reprsente par

lendocardite conscutive la pratique dintraveineuse pour usage de drogue, dont le nombre a


particulirement augment. Une comparaison des
diffrents types dendocardites est propose dans
le tableau 12-2.
Une grande varit de micro-organismes peut
causer une endocardite. Linfection des valves
dj lses est, en gnral, due aux streptocoques. Les autres micro-organismes sont reprsents par les staphylocoques et les bacilles Gram
ngatif. La frquence et la nature des microorganismes impliqus sont prsentes dans le
tableau 12-3. Linfection des valves prothtiques est le rsultat dune infection staphylocoques (coagulase + et coagulase ), dans les
formes se manifestant prcocement (infrieures
12mois postopratoires), alors que les streptocoques sont le plus souvent impliqus dans les
formes se manifestant tardivement (au-del de
12 mois postopratoires).
Le risque dendocardite, chez le patient ayant
reu des soins buccodentaires nest pas connu.
Diffrentes tudes pidmiologiques rapportent 14 20 % de cas dendocardites associes
une possible origine buccodentaire. En fait,
les gestes buccodentaires, qui ne sont quoccasionnels, seraient probablement moins risque
dendocardite infectieuse que le passage de bactries, de la cavit buccale dans le sang, loccasion de certains gestes de la vie quotidienne:
brossage, mastication, exfoliation des dents
temporaires, etc.

Tableau 12-2 Comparaison des diffrents types dendocardites(1)

(1)

Valve native

Valve prothtique

Toxicomanes

Micro-organismes
en cause

Streptocoques le plus souvent


Streptocoques et
staphylocoques dans plus
de 80 % des cas

Staphylocoque epidermidis le plus


souvent
Bacilles Gram ngatif et fungi
jusqu 25 %

Staphylocoque aureus dans plus


de 50 % des cas
Bacilles Gram ngatif dans environ
15 % des cas

Localisation la plus
frquente

Valve mitrale

Valve aortique

Valve tricuspidienne

Nature du dfaut
prdisposant

Lsion valvulaire 60 68 %

Dispositif prothtique

Le plus souvent sans dfaut

Taux de mortalit

Streptocoques : 10 %
Staphylocoques : 40 %
Fungi : trs lev

Bas (90 % des traitements sont


40 80 % dans les formes
efficaces)
prcoces
20 40 % dans les formes tardives

Daprs Little JW et al. Dental management of the medically compromised patient. 6th ed. Mosby; 2002, p. 25.

Chapitre 12. Endocardite bactrienne et patients risque dendocardite bactrienne

167

Tableau 12-3 Frquences des micro-organismes lorigine des endocardites(1)


Micro-organisme

Endocardite
Sur valve native

Steptocoques
-hmolytiques
S. bovis
S. facealis
Staphylocoques
Coagulase +
Coagulase
Bacilles Gram ngatif
Fungi
Culture ngative
(1)
(2)

60(2)
35
10
10
25
23
<5
<5
<5
5 10

Chez le toxicomane

Prcoce sur valve


prothtique

1525
510
<5
10
50
50
<5
5
5
5

Tardive sur valve


prothtique

5
<5
<5
<5
50
20
30
20
10
<5

35
25
<5
<5
30
10
20
10
5
<5

Daprs Durack DT. Infective endocarditis. Dent Clin North Am; 2002, 16 : 255.
Pourcentage.

Bien que lendocardite puisse se dvelopper chez


tout individu, il existe certains groupes de patients
qui sont plus risque. Il sagit des patients qui :
prsentent une pathologie cardiaque congnitale;
prsentent une pathologie cardiaque acquise
aprs avoir contract une fivre rhumatode;
sont porteurs de valves prothtiques;
font usage de drogues par voie IV.

la valve aortique dans 5 36 % des cas, les deux


dans plus de 35 % des cas et la valve tricuspidienne
est affecte dans moins de 10 % des cas. Le risque
dendocardite sur valves prothtiques est respectivement de 2 et 0,5 % pour les valves prothtiques
aortiques et pour les valves mitrales.

Incidence

Latteinte de lendothlium favorise le dpt de


plaquettes et de fibrine qui forment une vgtation. Celle-ci, suite une bactrimie, est colonise. En fait, le cours dune endocardite est
fonction de la valve implique et de limportance
de latteinte cardiaque.

Lendocardite infectieuse peut tre observe


tout ge, y compris chez lenfant. Elle se manifeste prfrentiellement chez lhomme aprs
50ans (50 % des patients ont plus de 50 ans, ge
moyen 56 ans) et concerne prfrentiellement le
cur gauche. noter que 25 % des cas dendocardite sont observs chez des patients de plus de
60 ans. Lincidence de lendocardite, qui semble
stable au cours de ces dernires annes, est estime
en France aux environs de 25 30 cas par million
dhabitants et par an. Ainsi, environ 1500 cas surviendraient chaque anne. Malgr cette stabilit,
des disparits en termes de micro-organismes responsables (dont les streptocoques et les staphylocoques sont responsables dans approximativement
80 % des cas), de cardiopathies sous-jacentes et
de prise en charge sont observes. Une prdominance masculine est observe aprs 35 ans, dans
un rapport de cinq hommes pour une femme. La
valve mitrale est affecte dans 28 45 % des cas,

Pathognie

Manifestations cliniques
Les lsions dans lendocardite infectieuse sont
cardiaques, emboliques et gnrales. Les lsions
cardiaques sont, le plus souvent, valvulaires et en
particulier mitrales. Les lsions emboliques sont
frquentes, tant donn que les vgtations sont
fragiles et peuvent facilement se dtacher. Les
signes et symptmes de lendocardite infectieuse
sont prsents dans lencadr 12-1. Sur le plan clinique, anorexie, perte de poids, malaise, cphales,
sudations nocturnes, myalgies, arthralgies et toux
reprsentent les manifestations les plus communes.
Dans lendocardite retrouve chez le patient faisant

168

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 12-1

Signes et symptmes
de lendocardite infectieuse
Signes
Souffles.
Ptchies.
Lsions douloureuses des doigts et des pieds.
Lsions rythmateuses.
Hmorragies de la rtine.
Symptmes
Primaires :
altration de ltat gnral;
perte de poids;
fivre/frissons;
sudations nocturnes;
arthralgie;
fatigue;
splnomgalie.
Secondaires :
douleur (poitrine, abdomen);
paralysie;
ccit;
hmaturie.

usage de drogue par voie intraveineuse, une dyspne, qui rsulte de latteinte valvulaire ou tricuspidienne, peut reprsenter le symptme essentiel.
lexamen clinique, 90 % des patients ont de la fivre, 85 % prsentent un souffle. Un signe datteinte
neurologique est retrouv chez 40 % des patients.
Dans les formes aigus, une leucocytose est observe. Une anmie et une numration leucocytaire
normale sont de rgle dans les formes subaigus.
Lvidence dembolies viscrales (rate, cerveau) ou
des membres est moins commune. Ces embolies,
et les phnomnes de vasculite qui les accompagnent, sont lorigine de manifestations physiques
aidant au diagnostic. Il sagit de lsions exsudatives
de la rtine (taches de Roth), de lsions douloureuses et violaces des doigts de la main et des pieds
(Oslers nodes), de lsions rythmateuses (lsion
de Jneway) et dhmorragies conjonctivales. Chez
50% des patients, un ou plusieurs de ces signes sont
prsents. La plupart des endocardites infectieuses
voluent sur un mode subaigu. La distinction

entre endocardite infectieuse aigu et lente (endocardite dOsler) nest plus dactualit.

Diagnostic
Le diagnostic repose sur la classification de
Duke (encadr 12-2) qui comprend deux critres majeurs: deux trois hmocultures positives,
lsions caractristiques dendocardite lchocardiographie ou apparition dun souffle de rgurgitation valvulaire et six critres mineurs: cardiopathie
risque, fivre suprieure ou gale 38 C, manifestations vasculaires (emboles septiques, infarctus
pulmonaires, anvrisme mycotique, hmorragie
intracrnienne, hmorragies conjonctivales),
immunologiques (glomrulonphrite, faux panaris dOsler, taches de Roth, facteur rhumatode),
microbiologiques et chocardiographiques. Le
diagnostic dendocardite infectieuse est pos, en
cas de prsence de deux critres majeurs ou dun
critre majeur et trois mineurs ou de cinq critres
mineurs.
Encadr 12-2

Diagnostic de lendocardite
infectieuse selon la classification
de Duke
Le diagnostic peut tre pos si sont prsents
soit :
deux critres majeurs;
un critre majeur et trois critres mineurs;
cinq critres mineurs.
Critres majeurs de diagnostic
deux trois hmocultures positives.
Lsions caractristiques dendocardite
lchographie ou apparition dun souffle de
rgurgitation valvulaire.
Critres mineurs de diagnostic
Cardiopathie risque.
Fivre 38 C.
Manifestations
vasculaires
(emboles,
hmorragies, anvrismes).
Manifestations immunes (facteur rhumatode, glomrulonphrite).
Manifestations microbiologiques.
Manifestations chocardiographiques.

Chapitre 12. Endocardite bactrienne et patients risque dendocardite bactrienne

En fait, si le patient, connu comme ayant une cardiopathie valvulaire, dveloppe une fivre, tout
particulirement aprs un acte chirurgical, le diagnostic dendocardite ne fait que peu de doute.
La mise en vidence dhmocultures qui sont positives (90 % des cas) est aussi essentielle dans le choix
du traitement antibiotique. Lchocardiogramme,
qui constitue un second lment de diagnostic, est
trs utile pour visualiser les lsions dendocardite
infectieuse, mettre en vidence des lsions valvulaires sous-jacentes et en qualifier leur svrit. Il faut
noter quune anomalie cardiaque sous-jacente et des
infiltrats associs de multiples abcs pulmonaires,
dans le cas dendocardite sigeant droite, peuvent
tre objectivs par une radiographie. Des anomalies
de conduction, rvles par lectrocardiogramme,
suggrent des abcs du myocarde en formation.
Le diagnostic peut galement reposer sur des critres histologiques par lexamen anatomopathologique dune vgtation.
En fait, le diagnostic repose sur :
des considrations tiologiques et cliniques:
lhistoire de laffection, signes et symptmes;
des examens complmentaires :
analyses de sang : biochimie, hmocultures;
numration (leucocytose, anmie),
analyses durine (protinurie, hmaturie),
chocardiogramme, lectrocardiogramme,
radiographie pulmonaire, chocardiographie.

Complications
Lvolution clinique de lendocardite infectieuse
est dtermine par :
latteinte du cur;
le site de linfection;
lexistence dune prothse valvulaire;
le degr dembolisation associ;
les mcanismes immunitaires mis en jeu.
Les complications (encadr 12-3) sont essentiellement :
cardiaques : rgurgitation rsultant de la destruction des valves, abcs du myocarde par
extension de linfection et modifications de la
conduction avec troubles du rythme, insuffisance cardiaque;

169

Encadr 12-3

Complications de lendocardite
infectieuse
Cardiaques :
rgurgitations;
abcs du myocarde et modification de la
conduction;
insuffisance cardiaque.
Neurologiques :
anvrismes;
emboles septiques.
Rnales.

neurologiques: anvrismes mycotiques, emboles septiques;


rnales par embolisation priphrique.
Le pronostic est plus rserv lorsque le diagnostic
a t tardif, lorsquil est pos chez le sujet g,
immunodprim, alcoolique ou prsentant des
troubles rnaux. La mortalit globale de lendocardite infectieuse est denviron 20 %, elle peut
tre suprieure 50 % en cas dinfection staphylocoques sur une valve prothtique. En effet,
lendocardite infectieuse, qui reprsente aussi une
complication de la chirurgie valvulaire, rsulte de
la fixation dun agent pathogne sur les feuillets
dune bioprothse ou sur la zone dinsertion dune
prothse mcanique. Le diagnostic fait appel
lchographie transsophagienne. Chez lenfant,
lendocardite est essentiellement dorigine congnitale avec infection dorigine staphylococcique
et/ou streptococcique porte dentre souvent
dentaire.

Traitement prvention
La prise en charge thrapeutique de lendocardite
infectieuse est mdicale et/ou chirurgicale (encadr 12-4).
Dans tous les cas, le pronostic est plus favorable
lorsque :
le diagnostic a t prcoce;
lagent en cause est sensible aux pnicillines;
le traitement a dbut sans dlai;
lendocardite se manifeste chez un sujet jeune.

170

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 12-4

Traitements de lendocardite
infectieuse
Traitement mdical: antibiothrapie, selon
les tests de sensibilit, prcoce par voie IV
un dosage et pour une dure appropris.
Traitement chirurgical :
excision des tissus infects;
remplacement valvulaire.

Antibiothrapie
Le choix des antibiotiques est fonction de la nature
des agents en cause. La voie IV est prfrable. Le
traitement doit tre dune dure de 4 6 semaines. En prsence de streptocoques avec une CMI
< 0,5 mg/mL sensibles la pnicilline G, il est
administr : pnicilline G ou amoxicilline ou
ceftriaxone gentamicine. Si la sensibilit la
pnicilline G est plus faible, il est administr :
pnicilline G (ou amoxicilline plus fortes doses)
et gentamicine. En prsence de streptocoques
avec une CMI > 0,5 mg/mL ou dentrocoques,
il est prconis soit pnicilline G ou amoxicilline
+ gentamicine ou streptomycine soit vancomycine ou ticoplanine ou association amoxicilline
acide clavulanique + gentamicine. En prsence
de staphylocoques, il est administr : oxacilline +
gentamicine rifampicine ou vancomycine + gentamicine rifampicine ou vancomycine + rifampicine + un autre antistaphylococcique.
Chirurgie
Elle est indique en cas de lsions valvulaires
majeures, de complications neurologiques ou
dinsuffisance cardiaque. Elle repose sur llimination des tissus infects et sur la rparation
valvulaire qui, malheureusement, ne permet pas
dviter le remplacement valvulaire dans plus de
50 % des cas.
Une prophylaxie anti-infectieuse, ayant pour
objectif de rduire le risque infectieux et donc
lapparition dune endocardite, est propose, dans
le cadre de la ralisation de certains actes invasifs
intressant les sphres buccodentaire, ORL, digestive et urologique, bien que :

les donnes scientifiques (tudes contrles,


chantillons rduits) soient trs insuffisantes;
la prophylaxie ne soit pas toujours protectrice;
il ne soit pas vident que les gestes buccodentaires puissent tre mis en cause dans les endocardites (lincidence de lendocardite reste faible,
bien quune chirurgie parodontale et une avulsion dentaire induisent respectivement une bactrimie dans 88 et 100 % des cas);
le risque li la prophylaxie anti-infectieuse
base de pnicilline soit estim suprieur au risque dendocardite.
Les modalits de cette prophylaxie, dans le cadre
des soins buccodentaires (indications, gestes risques, posologie), sont dtailles ci-aprs dans le
cadre des prcautions prendre vis--vis du risque
infectieux.

Manifestations buccales
Les manifestations buccales (encadr 12-5), qui
peuvent tre observes dans le cadre de lendocardite infectieuse, sont reprsentes par une pleur
des muqueuses et la prsence de ptchies qui ne
blanchissent pas la pression. En gnral, chez le
patient porteur de valves prothtiques ou prsentant un antcdent dendocardite, aucune manifestation nest prsente. Une apparence de cyanose
de la muqueuse buccale peut tre observe, en cas
daffection cardiaque congnitale cyanogne, ainsi
que des ptchies ou des ecchymoses en raison de
troubles hmatologiques.
Encadr 12-5

Manifestations buccales
de lendocardite infectieuse
Propres lendocardite :
pleur des muqueuses;
prsence de ptchies ne blanchissant pas
la pression.
Dues une affection cardiaque congnitale
cyanogne :
cyanose des muqueuses;
ptchies;
ecchymoses.

Chapitre 12. Endocardite bactrienne et patients risque dendocardite bactrienne

Problmes potentiels
en pratique quotidienne
Les soins buccodentaires lorigine dune manipulation des tissus gingivaux ou de la rgion priapicale des dents ou associant une perforation de
la muqueuse buccale peuvent produire une bactrimie. Celle-ci peut aussi rsulter de situations du
quotidien telles que la mastication et le brossage
dentaire.
Les patients ayant fait lobjet dune endocardite
sont trs exposs une rcidive (haut risque).
Les patients ayant fait lobjet dune chirurgie valvulaire rparatrice restent exposs une endocardite secondaire une bactrimie notamment
dorigine dentaire.
Les patients porteurs de valves prothtiques mcaniques peuvent tre risque de saignement en raison de la prise danticoagulants et danti-agrgants
plaquettaires.
Les patients prsentant une cyanose (shunt droite
gauche) peuvent faire lobjet dun saignement
consquent per- et/ou postopratoire et restent
exposs linfection.
Les autres problmes potentiels lis lendocardite infectieuse, ncessitant la prise de prcautions
en pratique quotidienne, sont essentiellement :
cardiaques : rgurgitation rsultant de la destruction des valves, abcs du myocarde par
extension de linfection et modification de la
conduction, insuffisance cardiaque;
neurologiques;
rnales par embolisation priphrique.
Les problmes potentiels lis lendocardite infectieuse sont prsents dans lencadr 12-6.

Identification et valuation
en pratique quotidienne
Objectif
Lidentification et lvaluation, en pratique quotidienne, ont essentiellement pour objectif de prvenir lapparition dune endocardite infectieuse lie
aux soins buccodentaires chez le patient risque.

171

Encadr 12-6

Problmes potentiels poss


en pratique quotidienne par
lendocardite
Risque dune nouvelle endocardite.
Consquences de lendocardite :
cardiaques :
insuffisance cardiaque,
rgurgitations,
abcs du myocarde avec trouble de la
conduction;
neurologiques :
anvrismes,
emboles septiques,
rnales.
Risque de saignement en cas de traitement
base danticoagulants et/ou danti-agrgants
plaquettaires.

Modalits
Chez le patient diagnostiqu, lidentification et
lvaluation reposent sur un interrogatoire destin
confirmer et/ou prciser le type et la nature
de lendocardite, son origine, les manifestations
associes (fivre, sudations nocturnes, fatigue),
la svrit et les complications ventuelles (insuffisance cardiaque, troubles de la conduction, troubles rnaux). Lenqute mdicale, dterminante
en ce qui concerne les signes et les symptmes,
lest aussi en ce qui concerne les mdicaments
pris par le patient (nature, posologie, dure, effets
secondaires et interactions potentielles).
Chez le patient non diagnostiqu, toute suspicion entranera une consultation mdicale pour
diagnostic afin de dfinir, en cas dendocardite,
sa nature, son origine et pour mettre en place un
traitement, si ncessaire.
Ainsi, lidentification et lvaluation des patients
prsentant ou susceptibles de prsenter une endocardite en pratique quotidienne (encadr 12-7)
reposent essentiellement sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prsence de signes et symptmes, la prise
ventuelle de mdicaments et les informations
prises auprs du praticien traitant, si un diagnostic a t tabli et un traitement mis en place.

172

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 12-7

Encadr 12-8

Identification et valuation en
pratique quotidienne du patient
prsentant une endocardite
infectieuse ou risque
dendocardite infectieuse

Catgories de patients pouvant


tre rencontrs en pratique
quotidienne

Lidentification et lvaluation du patient


reposent sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prsence de signes et symptmes;
lexistence dun diagnostic dj pos;
les informations prises auprs du praticien
traitant (antcdent dendocardite, svrit,
complications);
la prsence dun traitement.

Selon la classification labore par la Socit amricaine des anesthsistes (ASA), les patients prsentant une endocardite infectieuse appartiennent
la classe III dans le cadre dune forme aigu ou
la classe IV sil sagit dune forme subaigu ou
chronique. Il faut rappeler que les patients classs ASA III sont considrs comme ayant une
affection systmique svre ncessitant la prise
de prcautions au cours des soins, une exposition
minimale au stress ainsi quune consultation mdicale. Les patients classs ASA IV sont considrs
comme ayant une affection systmique affaiblissante qui reprsente un risque vital. Il sagit de
patients chez qui une consultation mdicale simpose et chez qui le traitement, ncessitant la prise
de prcautions strictes, doit tre ralis en milieu
hospitalier.

Catgories de patients
pouvant tre rencontrs
en pratique quotidienne
Deux catgories de patients (encadr 12-8) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne :
patient prsentant une cardiopathie haut risque dendocardite;

Patient prsentant une cardiopathie


haut risque dendocardite
porteur dune prothse valvulaire;
prsentant une cardiopathie congnitale
cyanogne non opre ou une drivation
chirurgicale;
prsentant un antcdent dendocardite.
Patient prsentant une cardiopathie
risque moins lev dendocardite
une valvulopathie avec insuffisance mitrale
et aortique ou avec rtrcissement aortique;
une bicuspidie aortique;
une cardiopathie congnitale non cyanogne
sauf la communication interauriculaire;
une cardiomyopathie hypertrophique obstruc
tive.

patient prsentant une cardiopathie risque


moins lev dendocardite.

Patient prsentant
une cardiopathie haut risque
dendocardite (groupe A)
Il sagit du patient :
porteur dune prothse valvulaire (mcanique,
homogreffe ou bioprothse);
prsentant une cardiopathie congnitale cyanogne non opre ou une drivation chirurgicale;
prsentant un antcdent dendocardite
infectieuse.

Patient prsentant une


cardiopathie risque moins
lev dendocardite (groupe B)
Il sagit du patient prsentant :
une valvulopathie avec insuffisance mitrale et
aortique ou avec rtrcissement aortique;

Chapitre 12. Endocardite bactrienne et patients risque dendocardite bactrienne

un prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance


mitrale et/ou paississement valvulaire;
une bicuspidie aortique;
une cardiopathie congnitale non cyanogne,
sauf la communication interauriculaire qui nest
pas risque;
une cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle lauscultation).

Prise en charge
en pratique quotidienne :
prvention des problmes
et prcautions prendre
Lobligation prioritaire du praticien est de protger le patient expos. Dans ce but, le praticien
doit identifier le patient expos, identifier les
gestes risque ncessitant une prophylaxie antiinfectieuse, en slectionnant lantibiotique appro
pri selon les modalits spcifiques cette
prvention, et liminer toutes les sources dinfection pouvant servir de rservoir.

Prvention des problmes


Dtecter et adresser les patients prsentant un risque dendocardite infectieuse (patients porteurs
de valves prothtiques, patients prsentant des
antcdents dendocardite, patients prsentant
certaines formes de cardiopathies congnitales)
constitue lapproche fondamentale de la prvention de lendocardite infectieuse.
Chez le patient risque, la meilleure prvention consiste en une prophylaxie anti-infectieuse
chaque fois quun acte potentiellement lorigine dune bactrimie est envisag. Les modalits de cette prophylaxie sont exposes ci-aprs
dans le cadre des prcautions prendre vis--vis
du risque infectieux. Il faut souligner que cette
antibioprophylaxie, qui ne permet pas une protection totale, a pour objectif de rduire le risque
infectieux.
La prvention des problmes ncessite donc
didentifier :

173

les patients susceptibles de dvelopper une


endocardite infectieuse;
les patients prsentant une complication associe
(troubles du rythme, insuffisance cardiaque);
les patients sous anticoagulants et/ou antiagrgants plaquettaires.
La prvention des problmes (encadr 12-9)
repose aussi sur une consultation mdicale avant
le dbut des actes pour :
faire le bilan au moment des soins et connatre
la stabilit actuelle du patient;
dterminer la prsence dventuels problmes
cardiovasculaires sous-jacents;
confirmer la compliance au traitement mdi
camenteux;
Encadr 12-9

Prvention des problmes


potentiels en pratique quotidienne
chez un patient prsentant
une endocardite ou risque
dendocardite
La prvention ncessite didentifier :
les patients risques de dvelopper une EI;
les patients prsentant une complication
associe;
les patients sous anticoagulants et/ou
anti-agrgants plaquettaires;
les gestes risques ncessitant une prophylaxie anti-infectieuse.
La prvention repose sur une consultation
mdicale avant de dbuter les soins pour :
faire le bilan au moment des soins;
connatre la stabilit actuelle du patient;
dterminer la prsence de complications
associes;
confirmer la nature et le suivi des
traitements;
discuter des modifications ventuelles du
traitement.
La prvention repose, quand elle est indique, sur une antibioprophylaxie bien codifie.
La prvention consiste aussi liminer toutes les sources dinfection pouvant servir de
rservoir et maintenir une hygine buccodentaire rigoureuse.

174

Pathologies cardiovasculaires

informer le praticien traitant du projet et de la


nature des soins envisags;
discuter, ventuellement, du bien-fond dune
prophylaxie anti-infectieuse;
modifier, ventuellement, le(s) traitement(s)
pris par le patient.
En 2002, lAssociation amricaine de cardiologie
et le Collge amricain de cardiologie ont publi
des recommandations pour lvaluation cardiovasculaire propratoire des patients devant faire
lobjet dune intervention chirurgicale non cardiovasculaire. Ces recommandations (cf. encadr
3-11, p. 50) peuvent tre utiles au chirurgiendentiste pour lvaluation du risque dans le cadre
des soins buccodentaires et peuvent tre utilises
par le praticien pour aider la dtermination des
risques de complications per- et/ou postopratoires. Si lendocardite, en tant que telle, ne figure
pas comme facteur de risque, les valvulopathies
dans leurs formes svres figurent comme facteurs
de risque majeur. De plus, linsuffisance cardiaque compensatrice qui est une consquence frquente dune lsion valvulaire, constitue un risque
intermdiaire.

Prcautions prendre
Aucun traitement, chirurgical ou non, ne sera
envisag chez le patient symptomatique, sans
consultation pralable auprs de son mdecin
traitant. Face toute suspicion dendocardite, le
patient sera adress pour valuation mdicale et
traitement.
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au
patient :
en prsence de signes ou de symptmes (fivre,
fatigue, insuffisance cardiaque) suggrant que
le patient prsente une endocardite bactrienne;
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
en cas dincertitudes sur ltat de sant du
patient, ou chez le patient diagnostiqu, pour
connatre prcisment son tat de sant et

la nature du traitement ventuellement suivi


(prescriptions et posologies);
pour dfinir, selon la nature des soins envisags
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s);
lorsque dautres pathologies (conscutives ou
non lendocardite) sont prsentes et/ou lorsque le patient est polymdiqu.
Prcautions lgard de lanxit
et du stress
En raison des manifestations associes aux pathologies exposant le patient un risque dendocardite,
le contrle de lanxit et la rduction du stress
doivent sinscrire dans les prcautions prendre
par le praticien. Cela ncessite une excellente mise
en confiance du patient non seulement lgard
du praticien mais aussi du personnel. Le patient
sera encourag sexprimer et le praticien sera
lcoute des questions et des interrogations du
patient.
Chez la plupart des patients, lanxit peut tre
rduite par une prmdication sdative. Les benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam),
qui ont des effets limits sur le systme cardiovasculaire, constituent le meilleur choix dans le cadre
dune sdation pharmacologique par voie orale.
Lapproche recommande consiste en une prise
la veille au coucher et/ou une autre une heure
avant le rendez-vous. Comme pour toute prescription, la dose est fonction de la molcule choisie, de lge et du poids du patient. Cependant,
la meilleure sdation peropratoire est assure par
linhalation de protoxyde dazote. La sdation par
voie intraveineuse, qui nest pas contre-indique,
sera ralise en milieu hospitalier tout particulirement dans les formes svres.
Le patient sera revu ultrieurement en cas de
manifestations dapprhension, de peur ou danxit pendant les soins.
Prcautions dans le cadre
de lanesthsie
Ces prcautions sont fonction des manifestations
cardiovasculaires associes (insuffisance cardiaque, troubles du rythme, hypertension). En
rgle gnrale, lusage des vasoconstricteurs nest

Chapitre 12. Endocardite bactrienne et patients risque dendocardite bactrienne

pas contre-indiqu (cf. chapitre 2), si le dosage


dadrnaline est limit 0,04 mg dadrnaline,
ce qui correspond 2 carpules 1/100000 ou
4carpules 1/200000 et si linjection, lente, sera
ralise aprs aspiration. Lusage des vasoconstricteurs sera exclu chez les patients non contrls ou
sujets des troubles du rythme.
Chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires
et/ou sous AVK, lanesthsie locorgionale est
dconseille. Si elle est indispensable, linjection
ralise avec une aiguille < 27 gauges (0,4 mm)
sera lente.
Toute chirurgie lective sous anesthsie gnrale
est viter en raison des effets cardiodpresseurs
des anesthsiques volatils. Si une anesthsie gnrale est ralise, lintubation nasotrachale est
dconseille.
Prcautions lgard du traitement
suivi par le patient
Les prcautions prendre sont fonction des mdications qui sont administres au patient pour
traiter les manifestations ou les consquences associes la pathologie qui les expose lendocardite
infectieuse. Il sagit le plus souvent de diurtiques, dagents anti-arythmiques, de digitaliques et
danticoagulants. Par exemple, en cas dinsuffisance
cardiaque, qui constitue une des complications de
lendocardite, des digitaliques, des diurtiques et
des agents anti-arythmiques sont prescrits. Les
prcautions prendre (en termes de contre-indications, effets secondaires, toxicit, etc.) face ces
mdications sont celles prsentes dans le cadre de
linsuffisance cardiaque (cf. chapitre 5). Il en est de
mme en ce qui concerne les autres manifestations
dont les prcautions prendre sont prsentes
dans les chapitres correspondants. Cest pourquoi
lvaluation mdicale et linterrogatoire, destins
prciser la nature des pathologies sous-jacentes et
leur traitement, sont fondamentaux.
Certaines mdications, en raison de leurs effets
secondaires, peuvent interfrer sur les soins. Par
exemple, les vasodilatateurs peuvent tre lorigine de cphales et/ou de tachycardie; les digitaliques peuvent tre lorigine dintoxication.
Dans tous les cas, si des modifications de traitement doivent tre envisages, elles relvent du

175

mdecin traitant (gnraliste ou spcialiste) du


patient qui est lorigine de la prescription et qui
a la responsabilit du traitement mdical.
Prcautions lgard des troubles
de lhmostase et de la coagulation
Ces prcautions concernent les patients sous anticoagulants et/ou sous anti-agrgants plaquet
taires.
Les patients sous aspirine ou autres antagonistes de lagrgation plaquettaire peuvent a priori
faire lobjet dune augmentation du temps de
saignement. Cette augmentation nest en gnral
pas significative sur un plan clinique et le saignement peut tre contrl par des mesures locales.
Larrt de ce type de prescription avant des soins
buccodentaires nest en gnral pas ncessaire.
Cependant, si besoin est, un temps de saignement
peut tre ralis avant un acte invasif. En fait, les
recommandations (cf. chapitre 25) concernant les
actes invasifs chez le patient sous anti-agrgants
plaquettaires sont les suivantes :
patients sous doses anti-agrgantes daspirine
comprises entre 75 et 325 mg :
valuation propratoire (interrogatoire mdical, examen clinique, recherche de facteurs
aggravants, apprciation et tendue de lacte
invasif),
contact ventuel avec le praticien traitant,
prise en charge ambulatoire sauf si traitement
associ interfrant aussi sur lhmostase ou sil
y a une autre anomalie de lhmostase ou que
la pathologie sous-jacente nest pas stabilise
ou sil y a un haut risque hmorragique,
poursuite du traitement anti-agrgant qui
ne contre-indique pas la chirurgie buccale
(dento-alvolaire, implantaire ou parodontale) sous anesthsie locale. Lanesthsie locorgionale est dconseille sauf si indispensable
(injection lente avec diamtre externe de
laiguille < 27gauges [0,4 mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est dconseille,
hmostase locale rigoureuse systmatique,
conseils postopratoires et modalits suivre
remises (par crit) au patient,
visite de contrle postopratoire dans les 24
48 heures,

176

Pathologies cardiovasculaires

si complications hmorragiques postopratoires : reprise chirurgicale de lhmostase (rvision plaie et hmostase);


patients sous autre anti-agrgant plaquettaire
(clopidogrel, ticlopidine...): poursuite du traitement et mmes modalits suivre que pour
laspirine.
Les recommandations suivre concernant la ralisation dactes invasifs chez le patient sous anticoagulants, qui sont aussi exposes dans le cadre
des troubles de lhmostase et de la coagulation
chapitre 25, sont les suivantes :
un contact doit tre pris avec le praticien en
charge du traitement par AVK;
larrt systmatique des AVK avant une intervention de chirurgie buccale (chirurgie dentoalvolaire, implantaire, parodontale) nest pas
justifi. Les actes invasifs peuvent tre raliss en
ambulatoire si lINR (dans les 24 heures avant
lacte) est infrieur ou gal 3; en milieu hospitalier si lINR est compris entre 3 et 4 ou si le
risque hmorragique est lev et/ou sil existe
un risque mdical associ;
en cas de complication hmorragique postopratoire, le patient doit pouvoir prendre
contact avec un praticien capable de prendre en
charge le patient et son problme, ou tre hospitalis si lhmorragie persiste aprs la reprise
chirurgicale;
le relais par hparine relve du milieu hospitalier
et doit tre exceptionnel;
lanesthsie locorgionale est contre-indique,
lanesthsie locale doit, sauf contre-indication,
contenir un vasoconstricteur;
aprs avulsion dentaire, un matriau hmos
tatique rsorbable doit systmatiquement tre
plac dans lalvole. Toute plaie doit tre
suture, colle et/ou agent fibrinolytique sont
recommands et une compression dau moins
10 minutes doit tre faite;
concernant les prescriptions, lacide actylsalicylique et les AINS sont contre-indiqus, il en est
de mme pour le miconazole.
Dans tous les cas, si des modifications de traitement doivent tre envisages, elles relvent du
mdecin traitant (gnraliste ou spcialiste) du
patient qui est lorigine de la prescription et qui
a la responsabilit du traitement mdical.

Prcautions lgard
du risque infectieux
Sont rapportes ici les donnes et recommandations, issues des textes et de largumentaire de
la rvision, en 2002, de la confrence franaise
de consensus de la prophylaxie de lendocardite
infectieuse de 1992.
Chez les patients prsentant une cardiopathie
haut risque dendocardite (groupe A), une antibioprophylaxie, aux modalits de prescription
prcises, simpose lors de certains soins buccodentaires autoriss. Chez les patients risque
moins lev (groupe B), lantibioprophylaxie est
optionnelle. Dans toutes les autres situations,
y compris les situations faible risque dendocardite, la prophylaxie anti-infectieuse nest pas
ncessaire. Les cardiopathies risque dendocardite et le schma des indications de lantibioprophylaxie chez les patients ayant un geste
buccodentaire, en fonction du groupe de cardiopathie risque, sont respectivement prsents
dans les tableaux 12-4 et 12-5.
Ainsi, pour le praticien, il est ncessaire de connatre :
les patients exposs (cest--dire les groupes
risque, cf. encadr 12-8) et donc les cardiopathies risque dendocardite (cf. tableau 12-4)
et de diffrencier celles pour lesquelles une
prophylaxie anti-infectieuse est recommande
de celles pour lesquelles une prophylaxie antiinfectieuse est optionnelle (cf. tableau 12-5);
Tableau 12-4 Cardiopathies risque dendocardite(1)
Groupe A : cardiopathies
haut risque

Groupe B : cardiopathie
risque moins lev

Prothses valvulaires
(mcanique, homogreffes
ou bioprothses)
Cardiopathies congnitales
cyanognes non opres
et drivations chirurgicales
(pulmonairesystmique)
Antcdents dendocardite
infectieuse

Valvulopathies: IA, IM, RA(2)


PVM(2) avec IM et/ou
paississement valvulaire
Bicuspidie aortique
Cardiopathies congnitales
non cyanognes sauf CIA(2)
Cardiomyopathie
hypertrophique obstructive
(avec souffle lauscultation)

Daprs Prophylaxie de lendocardite infectieuse. Rvision de la confrence


de consensus de mars 1992. Recommandations 2002. Med Mal Infect 2002;
32 : 542-52.
(2)
IA : insuffisance aortique; IM : insuffisance mitrale; RA : rtrcissement
aortique; PVM : prolapsus de la valve mitrale; CIA : communication
interauriculaire (cardiopathie non risque).
(1)

Chapitre 12. Endocardite bactrienne et patients risque dendocardite bactrienne

Tableau 12-5 Schma des indications de lantibioprophylaxie de lendocardite infectieuse chez les patients ayant un
geste buccodentaire en fonction du groupe de cardiopathie
risque(1)
Antibioprophylaxie
Groupe A
Cardiopathie haut
risque dendocardite
infectieuse

Groupe B
Cardiopathie
risque moins lev
dendocardite
infectieuse

Geste
buccodentaire
risque

Recommande

Optionnelle

Geste
buccodentaire
non risque

Non recommande

Non recommande

Daprs Prophylaxie de lendocardite infectieuse. Rvision de la confrence


de consensus de mars 1992. Recommandations 2002. Med Mal Infect 2002;
32 : 542-52.
(1)

les recommandations en fonction des actes


envisags;
les recommandations concernant les mesures
dhygine;
les recommandations concernant les modalits
de la prescription prophylactique en termes de
molcules, de doses et de dure.
Patients exposs
Comme prsent dans le tableau12-4, deux
groupes (A et B) de patients sont diffrencier. Il
sagit dune part (groupe A), des patients porteurs
dune cardiopathie haut risque dendocardite
(incidences leves dendocardites infectieuses,
de mortalit et de morbidit) et dautre part,
des patients porteurs dune cardiopathie risque
moins lev (groupe B). En dehors des groupes
A et B, il existe des situations, dites faible risque dendocardite, o il ny a pas, par rapport
la population gnrale, daugmentation de lincidence de lendocardite infectieuse.
Les cardiopathies haut risque (groupe A) sont
de trois types :
les prothses valvulaires (mcaniques, homogreffes ou bioprothses);
les cardiopathies congnitales cyanognes
(cf. chapitre 11) non opres et drivations
chirurgicales;
les antcdents dendocardite infectieuse.

177

Les cardiopathies risque moins lev (groupe B)


sont :
les valvulopathies: insuffisance mitrale et aortique, rtrcissement aortique;
le prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance
mitrale et/ou paississement valvulaire;
la bicuspidie aortique;
les cardiopathies congnitales non cyanognes
sauf la communication interauriculaire qui nest
pas risque;
les cardiomyopathies hypertrophiques obstructives (avec souffle lauscultation).
Les autres situations ne prsentent pas de risque
major de survenue dendocardite par rapport la
population gnrale. Il sagit de/des :
communications interauriculaires de type ostium
secundum ou sinus venosus;
antcdents de plus de 6 mois de fermeture
chirurgicale des communications interventriculaires et des communications interauriculaires
sans shunt rsiduel;
antcdents de plus de 6 mois de fermeture percutane des communications interauriculaires
sans shunt rsiduel;
antcdents de plus de 6 mois de fermeture
chirurgicale ou percutane de canal artriel sans
shunt rsiduel;
antcdents de plus de 6 mois de plastie
valvulaire mitrale chirurgicale en labsence de
fuite rsiduelle (y compris avec anneau proth
tique);
antcdents de pontages coronaires;
angioplasties coronaires avec ou sans mise en
place dendoprothse;
cardiomyopathies dilates sans insuffisance mitrale
significative;
rtrcissement mitral pur;
rgurgitations valvulaires minimes, uniquement
dtectes en chographie Doppler;
prolapsus valvulaire mitral, sans rgurgitation et
sans paississement valvulaire anormal;
souffles valvulaires fonctionnels;
antcdents de maladie de Kawasaki sans dysfonction valvulaire;
antcdents de rhumatisme articulaire aigu sans
dysfonction valvulaire;
antcdents de transplantation cardiaque en
labsence danomalie valvulaire.

178

Pathologies cardiovasculaires

Recommandations en fonction
des actes envisags
Lutilisation dantiseptiques locaux base de
chlorhexidine, sous forme dun bain de bouche de
30secondes avant le geste buccodentaire, la ralisation des soins buccodentaires en un minimum
de sances, ainsi que lespacement des soins dau
moins 10 jours si le praticien recours une antibioprophylaxie, sont recommands.
Chez les patients du groupe A (tableau 12-5),
lutilisation de lantibioprophylaxie, selon les
modalits dfinies ci-aprs, est recommande
(tableau 12-6) pour les actes buccodentaires
invasifs non contre-indiqus. Les pulpopathies,
les parodontopathies ncessitent lextraction. Les
prothses sur dents dpulper, la pose dimplant
et la chirurgie parodontale sont formellement
dconseilles chez les patients du groupe A. Les
soins endodontiques chez les patients du groupe
A doivent tre exceptionnels. Ils ne peuvent tre
raliss quaprs vrification de la vitalit de la
dent par les tests adquats, sous digue, en une
seule sance en tant sr que la totalit de la
lumire canalaire soit accessible. Ce traitement
doit donc tre rserv aux dents monoradiculs
et la rigueur la premire prmolaire si les deux
canaux sont accessibles. La sparation de racine
est un acte viter autant que possible et nest
autorise quen labsence de toute atteinte parodontale. Les actes contre-indiqus chez le patient
ayant une cardiopathie du groupe A ou du groupe
B sont prsents dans lencadr 12-10. Les actes
buccodentaires invasifs autoriss et qui ncessitent donc une antibioprophylaxie recommande
(groupe A) ou optionnelle (groupes B) sont lists
dans le tableau 12-6. Les actes buccodentaires
non invasifs (sans risque de saignement important), vis--vis desquels lantibioprophylaxie nest
pas recommande, sont prsents dans le tableau
12-7.
Chez les patients du groupe B (tableau 12-5),
cette antibioprophylaxie est optionnelle. Le choix
de sa ralisation est laiss au jugement des cliniciens en charge du patient, qui ralisent lacte
en tenant compte en particulier de la nature de
lacte ralis et de ltat gnral du patient. Les
arguments en faveur de la prescription (terrain,

Encadr 12-10

Actes buccodentaires contreindiqus (cardiopathies


groupe A et B)(1)
Anesthsie locale intraligamentaire.
Soins endodontiques : traitement des dents
pulpe non vivante, y compris la reprise de
traitement canalaire.
Actes chirurgicaux :
amputation radiculaire;
transplantation/rimplantation;
chirurgie pri-apicale;
chirurgie parodontale;
chirurgie implantaire;
mise en place de matriaux de comblement.
Orthopdie dentofaciale: chirurgie prorthodontique des dents incluses ou enclaves.
Daprs Prophylaxie de lendocardite infectieuse.
Rvision de la confrence de consensus de mars
1992. Recommandations 2002. Med Mal Infect
2002; 32: 542-52.
(1)

tat buccodentaire et gestes) et les arguments en


faveur de labstention (allergie, souhait de patient)
sont prsents dans lencadr 12-11. Chez ces
patients du groupe B, les traitements radiculaires
peuvent tre entrepris trois conditions: sils sont
raliss sous champ opratoire tanche (digue),
si la totalit de lendodonte est aisment accessible et sils sont raliss en une seule sance. Si ces
trois conditions ne sont pas remplies, lavulsion
est recommande. La pose dimplants et la chirurgie parodontale sont dconseilles. Les facteurs
orientant le choix dans les situations o lantibioprophylaxie est optionnelle sont prsents dans
lencadr 12-11.
Pour les patients nappartenant ni au groupe A
ni au groupe B, lantibioprophylaxie nest pas
recommande.
Quels que soient le groupe du patient, A ou B,
et le choix retenu, une information pralable du
patient et son adhsion la stratgie propose
simposent. Le patient doit possder un carnet
de suivi et il doit savoir quil lui faut consulter un
mdecin le plus rapidement possible et avant toute

Chapitre 12. Endocardite bactrienne et patients risque dendocardite bactrienne

179

Tableau 12-6 Actes buccodentaires invasifs ncessitant une antibioprophylaxie recommande (groupe A) ou optionnelle
(groupe B)(1)
Mise en place dune digue
Soins parodontaux non chirurgicaux :
dtartrage avec et sans surfaage
sondage
Soins endodontiques : traitement des dents pulpe vivante
Soins prothtiques risque de saignement
Actes chirurgicaux :
avulsions dentaires :
*. dent saine
*. alvolectomie
*. sparation des racines
*. dent incluse ou en dsinclusion
*. germectomie
freinectomie
biopsies des glandes salivaires accessoires
chirurgie osseuse
Orthopdie dentofaciale
Mise en place de bagues
(1)

Groupe A

Recommande

Groupe B

Optionnelle

Daprs Prophylaxie de lendocardite infectieuse. Rvision de la confrence de consensus de mars 1992. Recommandations 2002. Med Mal Infect 2002; 32 : 542-52.

Tableau 12-7 Actes buccodentaires non invasifs (sans


risque de saignement important) ne ncessitant pas
dantibioprophylaxie(1)
Actes de prvention :
application de fluor
scellement de sillons
Soins conservateurs (restauration
coronaire)
Soins prothtiques non sanglants : prise
dempreinte
Ablation postopratoire de sutures
Pose de prothses amovibles
orthodontiques
Pose ou ajustement dappareils
orthodontiques
Prise de radiographie dentaire
Anesthsie locale non intraligamentaire

Non recommande

Daprs Prophylaxie de lendocardite infectieuse. Rvision de la confrence


de consensus de mars 1992. Recommandations 2002. Med Mal Infect 2002;
32 : 542-52.
(1)

prise mdicamenteuse en cas de fivre ou de symptmes, en particulier quand ils surviennent dans
le mois qui suit le geste. Le patient doit informer
son mdecin de la ralisation du geste (idalement en prsentant son carnet de suivi), afin que
les hmocultures puissent tre ralises, le cas
chant, avant toute antibiothrapie. Il sagit l
dune dmarche dducation du patient, au mme
titre que les conseils dhygine buccodentaire qui
lui sont prodigus.

Encadr 12-11

Facteurs orientant le choix dans les


situations o lantibioprophylaxie
est optionnelle(1)
Arguments en faveur de la prescription
Terrain :
ge > 65 ans;
insuffisance cardiaque, rnale, respiratoire,
hpatique;
diabte;
immunodpression acquise, constitutionnelle ou thrapeutique (corticodes,
immunosuppresseurs).
tat buccodentaire: hygine buccodentaire
dfectueuse notamment.
Gestes :
saignement important (intensit, dure);
geste techniquement difficile (dure prolonge de lacte);
souhait du patient aprs information.
Arguments en faveur de labstention
Allergie de multiples antibiotiques.
Souhait du patient aprs information.
Daprs Prophylaxie de lendocardite infectieuse.
Rvision de la confrence de consensus de mars
1992. Recommandations 2002. Med Mal Infect
2002; 32: 542-52.
(1)

180

Pathologies cardiovasculaires

En dehors de lurgence, avant chirurgie valvulaire,


lantibioprophylaxie est indique comme pour les
patients du groupe A; un bilan dimagerie dentaire
complet doit tre ralis; seules seront conserves
les dents pulpes ou prsentant un traitement
endodontique parfait, sans largissement desmodontal, remontant plus dun an et au parodonte
sain. Les dents dpulpes dont le traitement endodontique est incomplet, les dents prsentant des
lsions parodontales, les racines et apex persistants
seront extraits au moins 15 jours avant lintervention cardiaque. En cas de chirurgie valvulaire
urgente, les soins buccodentaires seront raliss
ds que possible.
Recommandations concernant
les mesures dhygine
Les mesures gnrales dhygine sont prioritaires.
Elles visent rduire le risque de survenue de bactrimies, quelles que soient ces bactrimies, et
en particulier celles impliquant des bactrimies
tropisme cardiaque. Ces mesures comportent
la prvention et la lutte contre tous les foyers
infectieux de lorganisme : hygine buccodentaire
et cutane, rigoureuse et continue, pour viter
toute rupture des barrires cutanomuqueuses, la
dsinfection des plaies, lantibiothrapie curative
de tout foyer infectieux et le suivi rigoureux des
mesures dasepsie lors de la ralisation de manuvres risque infectieux. Une surveillance systmatique de ltat buccodentaire doit tre ralise, au
minimum deux fois par an, chez les patients porteurs dune cardiopathie.
Par ailleurs, les mesures universelles dhygine
et dasepsie doivent tre respectes pour rduire
au maximum le risque de transmission croise
de pathologies infectieuses bactriennes et/ou
virales.
Recommandations concernant les modalits
de la prescription prophylactique en termes
de molcules, de doses et de dure
Dune manire gnrale, lantibioprophylaxie,
quand elle est justifie, est dbute dans lheure
qui prcde le geste. Cependant, dans la situation
dun geste nayant pas justifi une antibioprophylaxie, si des difficults faisant craindre la survenue
dun risque infectieux particulier apparaissent au

cours ou au dcours immdiat de la ralisation du


geste (saignement abondant, procdures longues
et difficiles, etc.), il peut tre indiqu de dbuter une antibioprophylaxie ds que possible dans
lheure qui suit le geste. Cette dcision est laisse
au jugement du praticien qui ralise le geste. De
mme, toutes situations ou gestes ncessitant, en
eux-mmes, une antibiothrapie curative, doivent
tre prises en compte.
Quelles que soient les molcules utilises, lad
ministration des antibiotiques se fera toujours dans
le respect des contre-indications et des conditions
habituelles dutilisation et de surveillance.
Cette prophylaxie, qui doit couvrir la priode de
lacte doit tre dlivre concentration efficace.
Rappelons que, compte tenu, dune part que
la demi-vie de lamoxicilline qui est denviron
80minutes et que le pic moyen de la concentration
plasmatique (4 g/mL) est atteint aprs 2 heures
suite ladministration de 250 mg damoxicilline
et que, dautre part, la plupart des streptocoques viridans sensibles la pnicilline ncessitent
une concentration minimale inhibitrice (CMI)
de 0,2 g/mL, il apparat quune dose de 3 g
damoxicilline gnre une CMI acceptable pendant au moins 6 heures. Si un acte doit avoir une
dure suprieure, il est alors prudent dadministrer une nouvelle dose de 3 g damoxicilline. Les
modalits, prsentes dans le tableau 12-8 (selon
que les actes sont ambulatoires ou sous anesthsie gnrale), sont simples : il sagit dune prise
unique contrle, dans lheure qui prcde lacte.
En labsence dallergie la pnicilline, lamoxicilline est lantibiotique de choix, quil sagisse de
soins ambulatoires ou de soins sous anesthsie
gnrale.
Chez ladulte :
dans le cadre de soins ambulatoires, une prescription unique de 3 g par voie orale sera
ralise. Cette posologie de 3 g peut tre
module en 2 g dans certaines circonstances,
par exemple dans le cas o le poids du patient
est infrieur 60 kg ou lors dune intolrance
pralable la dose de 3 g;
dans le cadre dune anesthsie gnrale, et en
raison du fait que ladministration parentrale
diminue le risque de vomissement et quil
est difficile dadministrer de larges doses,

Chapitre 12. Endocardite bactrienne et patients risque dendocardite bactrienne

181

Tableau 12-8 Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuse lors des soins dentaires ambulatoires et sous AG et dactes
portant sur les voies ariennes suprieures(1)
Soins ambulatoires
Produit

Posologie et voie dadministration


Prise unique dans lheure prcdant le geste

Pas dallergie aux -lactamines

Amoxicilline

3 g per os(2)

Allergie aux -lactamines

Pristinamycine
ou(3) Clindamycine

1 g per os
600 mg per os

Daprs Prophylaxie de lendocardite infectieuse. Rvision de la confrence de consensus de mars 1992. Recommandations 2002. Med Mal Infect 2002 ; 32 :
54252.
(2)
2 g per os si poids du sujet < 60 kg ou intolrance pralable.
(3)
Le pourcentage respectif de souches de streptocoques de sensibilit diminue ces deux antibiotiques doit tre pris en considration dans le choix.
Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles dutilisation et de surveillance.
(1)

Anesthsie gnrale
Produit

Posologie et voie dadministration


Avant (dans lheure prcdant le geste)

Aprs (6 h plus tard)

Pas dallergie aux -lactamines

Amoxicilline

2 g IV (perfusion 30 min)

1 g per os

Allergie aux -lactamines

Vancomycine
ou Teicoplanine

1 g IV (perfusion 60 min)
400 mg IV (direct)

Pas de 2e dose

Posologies pdiatriques : amoxicilline 50 mg/kg1 IV avant, 25 mg/kg1 per os 6 h plus tard ; vancomycine 20 mg/kg1 (maximum 1 g); teicoplanine : pas dAMM chez
lenfant en antibioprophylaxie.
IV : intraveineux.
Administration des antibiotiques dans le respect des contre-indications et des conditions habituelles dutilisation et de surveillance.

telles que 3 g damoxicilline par injection, 2 g


seront administrs en perfusion intraveineuse
de 30minutes puis 1 g par voie orale, 6 heures plus tard;
en cas dallergie la pnicilline, une prise unique 600 mg de clindamycine par voie orale
ou de pristinamycine (1 g per os) sera administre au patient lors des soins. Sous anesthsie gnrale, 1 g de vancomycine par voie
IV sous perfusion pendant 1 heure ou de ticoplanine 400 mg par intraveineuse directe
seront administrs.
Chez lenfant :
dans le cadre des soins ambulatoires, la posologie orale sera de 75 mg/kg damoxicilline
une heure avant;
dans le cadre dune anesthsie gnrale, la
posologie pdiatrique sera de 50 mg/kg
damoxicilline une heure avant et 25 mg/kg
une heure aprs;
en cas dallergie la pnicilline, la clindamycine
sera administre la dose de 20 mg/kg (maximum 1 g). La ticoplanine na pas dAMM
chez lenfant en antibioprophylaxie.

Par ailleurs, il est recommand :


despacer les soins dentaires dau minimum
10 jours, sils font lobjet dune antibiopro
phylaxie;
de prfrer la pristinamycine ou la clindamycine
lors de la ralisation dune seconde antibioprophylaxie rapproche (en cas dutilisation damoxicilline lors de la premire). Chez les patients
allergiques lune des familles dantibiotiques
(-lactamines ou macrolides), ces recommandations ne sont pas applicables;
de prescrire, de prfrence, la pristinamycine
ou la clindamycine lors de lantibioprophylaxie
chez les patients ayant reu une antibiothrapie
curative par -lactamines dans les jours prcdant le geste buccodentaire, ou de reporter le
geste ncessitant une antibioprophylaxie, plus
de 10 jours aprs larrt de lantibiothrapie
curative.
Si des recommandations diffrentes (de celles prsentes ci-dessus) sont proposes par le praticien
traitant, celui-ci sera contact pour en connatre
les raisons (allergie, immunodficience, traitement
anti-infectieux au long cours). Si les explications

182

Pathologies cardiovasculaires

napparaissent pas satisfaisantes, il est prfrable, pour des raisons mdico-lgales de suivre les
recommandations prsentes ci-dessus.
En cas de doute chez un patient sans suivi cardiologique (notion de souffle par exemple), une
ventuelle cardiopathie risque dendocardite
sera recherche. Le compte rendu doit prciser, en
cas danomalies valvulaires, leurs nature et importance ainsi que le groupe risque auquel le patient
appartient.
En 2007, lAmerican Heart Association (AHA) a
revu ses prcdentes recommandations sur la base
des raisons principales suivantes :
lendocardite serait plus vraisemblablement le
rsultat dune exposition frquente une bactrimie associe aux activits quotidiennes plutt
quassocie aux soins dentaires;
la prophylaxie ne peut prvenir quun nombre
restreint dEI chez les patients devant faire lobjet de soins buccodentaires;
le risque deffets adverses associs est suprieur
au bnfice escompt;
le maintien dune hygine buccodentaire optimale rduisant lincidence des bactrimies
issues des activits quotidiennes est plus important que la prophylaxie anti-infectieuse destine rduire le risque dendocardite rsultant
dactes buccodentaires.
Les situations associes un risque lev dEI et
pour lesquelles une antibioprophylaxie est recommande par lAHA lors dactes buccodentaires
sont les valves prothtiques, les antcdents dEI,
les cas de transplantations cardiaques associant une
valvulopathie et les affections cardiaques congnitales : cyanotiques non opres ou opres depuis
moins de 6 mois avec mis en place de matriaux
ou qui prsentent des atteintes rsiduelles sur le
site ou au voisinage prothtiques et qui inhibe
lendothlialisation.
Les procdures vis--vis desquelles une prophylaxie est recommande par lAHA sont : tous les
actes auxquels sont associes des manipulations
du tissu gingival ou de la rgion apicale des dents
et ceux avec perforation de la muqueuse buccale. Ceci inclut tous les actes buccodent aires
lexception des injections danesthsiques au
sein de tissus non infects, la prise de clichs

radiographiques, la mises en place de dispositifs


amovibles et de brackets dorthodontie, lavulsion des dents temporaires et le saignement issu
dun traumatisme des lvres ou de la muqueuse
buccale.
Lantibioprophylaxie propose par LAHA repose
sur la prise damoxicilline 2 g (chez ladulte) ou
50 mg/kg (chez lenfant) 1 heure avant lacte.
En cas dimpossibilit de prise par voie orale, 2g
dampicilline de cfazoline ou de cfatriaxone
IMou IV chez ladulte ou 50mg/kg chez lenfant
est recommande. En cas dallergie aux pnicillines
ou lampicilline, la clindamycine (600mg chez
ladulte et 20 mg/kg chez lenfant) est prconise
par voie orale, la clindamycine phosphate ou par
voie IM ou IV; si la voie orale est impossible la
clindamycine phosphate est utilise. Les mmes
recommandations sont proposes par la Socit
Europenne de Cardiologie (ESC).
Prcautions dans le cadre
de la prescription
Chez le patient sous AVK
La prise en charge de la douleur fera appel, en premire intention, au paractamol avec un dosage
limit 3 g/j pour viter de potentialiser les effets
anticoagulants des AVK. Chez ces patients, si la
douleur est plus consquente, les drivs opiacs
(niveau 2) seront utiliss.
Si une prescription anti-inflammatoire simpose,
un corticode de courte dure sera prconis.
En ce qui concerne les prescriptions anti-infectieuses, le mtronidazole et le miconazole sont
contre-indiqus chez le patient sous AVK. Bien
quil ait t rapport des cas daugmentation de
la valeur de lINR par lamoxicilline et la clindamycine, ces deux antibiotiques, notamment
dans le cadre de la prvention de lendocardite,
ne sont pas contre-indiqus. En cas dallergie
la pnicilline, le choix portera prfrentiellement
sur la pristinamycine. Les ttracyclines peuvent
aussi diminuer la production de vitamine K,
interfrer avec la formation de prothrombine et
potentialiser les effets des anticoagulants.
En fait, toute prescription ncessite pralablement de
rechercher une interaction ventuelle avec les AVK.

Chapitre 12. Endocardite bactrienne et patients risque dendocardite bactrienne

Autres agents
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les
barbituriques et les narcotiques sont viter.
Prcautions lgard
de pathologies concomitantes
et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complications associes (insuffisance cardiaque, troubles
du rythme) ncessite de prendre, en plus, les
prcautions qui sont spcifiques ces patho
logies et/ou ces complications ainsi que vis-vis des prescriptions qui sinscrivent dans leurs
traitements.
Prcautions dans le cadre
de soins urgents
Comme pour les soins lectifs, les mmes modalits doivent tre suivies dans le cadre des soins
urgents.
Si, dans le cadre dune relle urgence ncessitant
dtre traite par des soins lorigine dune bactrimie, une consultation mdicale ne peut tre
obtenue et quil existe un doute quant la prsence dun risque dendocardite, le patient sera
considr comme expos ce risque. Seuls les
actes autoriss, dans le cadre de la prvention de
lendocardite, seront raliss et une prophylaxie
anti-infectieuse sera prescrite.
Stratgie globale des soins
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une endocardite
infectieuse ou prsentant un risque dendocardite
est rsume dans lencadr 12-12.
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183

Encadr 12-12

Stratgie globale des soins


en pratique quotidienne
chez le patient prsentant
une endocardite ou risque
dendocardite
Aucun traitement ne sera envisag chez
le patient symptomatique sans consultation
pralable auprs de son praticien traitant.
Chez le patient risque (A ou B) seuls les
actes buccodentaires autoriss pourront tre
raliss sous antibioprophylaxie obligatoire
(groupe A) ou optionnelle (groupe B).
En cas de soins urgents, si le statut mdical du patient nest pas connu ou incertain et
quaucune consultation mdicale nest possible, le patient sera considr comme expos
un risque dendocardite infectieuse. Une antibioprophylaxie sera prconise en cas dactes
autoriss.

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Chapitre 13
Patient prsentant des lsions
cardiovasculaires devant tre
opres ou ayant t opres
En pratique quotidienne, le praticien peut tre
amen soit :
valuer ltat buccodentaire et/ou traiter un
patient devant subir une intervention chirurgi
cale intressant le systme cardiovasculaire, afin
doptimiser la sant buccodentaire du patient
pour rduire au maximum tout risque dinfec
tion postchirurgicale par diffusion secondaire;
traiter un patient ayant subi ce type dinter
vention et prendre certaines prcautions en
raison, par exemple, du risque dendocardite
associe certaines interventions ou des modifi
cations de la coagulation suite ladministration
post-chirurgicale danticoagulants.

Encadr 13-1

Procdures de chirurgie
cardiovasculaire les plus
pratiques
Fermeture dun dfaut du septum auricu
laire ou ventriculaire.
Ligature ou rsection du canal artriel.
Commissurotomie.
Remplacement valvulaire.
Revascularisation des artres coronaires.
Angioplastie coronaire transluminale.
Greffe artrielle.
Implantation dun pacemaker.
Transplantation cardiaque.

Gnralits
Les procdures de chirurgie cardiovasculaire les
plus frquemment pratiques sont prsentes dans
lencadr 13-1.
Ces procdures sont indiques en prsence de dif
frents signes et symptmes (encadr 13-2). Les
approches diagnostiques, les complications et les
diffrentes techniques chirurgicales sont propres
chacune de ces procdures.

Fermeture dun dfaut du septum


Concernant le septum auriculaire, trois types de
dfauts peuvent tre observs :

Encadr 13-2

Principaux signes et symptmes


indiquant la chirurgie
cardiovasculaire
Insuffisance cardiaque.
Hypertension pulmonaire.
Embolie systmique.
Endocardite.
Angine instable.
Infarctus du myocarde.
Anvrisme, athrosclrose svre.
Troubles du rythme.

186

Pathologies cardiovasculaires

ostium secondium localis prs de la fosse


ovalisse;
sinus veinosus localis prs de louverture de la
veine cave suprieure;
ostium primum localis bas dans le septum.
Dans les deux premiers cas, la chirurgie est recom
mande en prsence dhypertension pulmonaire
avec shunt gauchedroite. En gnral, le patient
est trait :
si le cur est dilat;
en prsence dinsuffisance cardiaque;
en prsence de troubles du rythme;
si le shunt est important.
Lostium primum est souvent associ des mal
formations des valves auriculoventriculaires. La
plupart des patients ne survivent pas lge adulte
si une fermeture chirurgicale nest pas ralise.
Un pacemaker peut tre mis en place lorsquil y
a atteinte du systme de conduction. Les petites
lsions sont traites par fermeture primaire, les
lsions plus importantes sont fermes par des mat
riaux synthtiques ou par du tissu pricardique.

systmique et/ou une endocardite. Les valves


peuvent tre soit mcanique, soit bioprothtique.
Toutes les valves de remplacement peuvent tre
lorigine dune fuite privalvulaire ayant pour
rsultat une rgurgitation aortique ou mitrale. De
plus, les effets hmodynamiques et de turbulence
peuvent causer une hmolyse des globules rouges.
Des malformations peuvent aussi tre observes.
La dure long terme des valves bioprothtiques
est en gnral infrieure 10 ans. Beaucoup dg
nrent, en particulier chez les patients jeunes.
Toutes les valves peuvent aussi tre lorigine de
thromboembolie, tout particulirement lorsquel
les sont en position mitrale. Ainsi, des patients
prsentant un risque dembolie lev (fibrillation
auriculaire, dilation importante de loreillette
gauche, thrombus intracardiaque ou antcdent
dembolie priphrique) ncessitent un traitement
anticoagulant chronique, mme en prsence de
valves bioprothtiques.
Enfin, toutes les valves prothtiques rendent le
patient trs vulnrable lendocardite.

Ligature et/ou rsection


dun canal artriel

Revascularisation
des artres coronaires

Lintervention consiste sectionner le canal et


suturer les extrmits ou suturer sans rsection.
Le taux de dcs peropratoire est lev si linter
vention est pratique chez un sujet prsentant une
insuffisance cardiaque.

Cette procdure, associe un traitement mdi


cal, a considrablement amlior le traitement de
lathrosclrose des artres coronaires. Les indica
tions majeures sont reprsentes par une stnose
serre du systme coronaire proximal gauche et
une angine de poitrine instable.
Les greffes, employant une ou deux artres mam
maires internes apportent dexcellents rsultats
long terme. Les segments de la saphne, interposs
entre laorte et la partie distale de lobstruction coro
naire sont aussi trs utiliss. Une cinq anastomoses
distales sont en gnral ralises. Un traitement antiagrgant plaquettaire base dacide actylsalicylique
seul ou combin amliore le taux de russite.

Commissurotomie
La commissurotomie consiste en une section
chirurgicale des commissures. La chirurgie valvu
laire est indique chez le patient prsentant des
symptmes dinsuffisance cardiaque saggravant
ou qui ont dvelopp une embolie systmique
partir de loreillette gauche.

Remplacement valvulaire
Le remplacement valvulaire est indiqu lorsquun
patient, prsentant une valve dficiente, a dve
lopp une insuffisance cardiaque, une embolie

Angioplastie coronaire
transluminale percutane
La stnose des artres coronaires peut tre dilate
par la mise en place de ballonnets. La dilatation

Chapitre 13. Patient prsentant des lsions cardiovasculaires

rsulte en une rupture des plaques dathrome


avec rsorption des dbris intraluminaux. Cette
procdure est trs rpandue et elle ne se limite pas
aux obstructions proximales simples. Limmense
majorit des lsions peut faire appel cette appro
che, qui est un succs dans 90 % des cas.
La complication majeure est une dissection de
lintima. Par ailleurs, une rcidive de stnose peut
se manifester dans 25 % des cas. De mcanismes
inconnus, elle peut tre traite par une nouvelle
angioplastie et ventuellement par la mise en place
dune endoprothse coronaire.

Greffe artrielle
Les greffes artrielles sont destines rempla
cer des segments dartre tels que laorte, si
ges danvrisme secondaire une athrosclrose
svre. Des matriaux exognes ou autognes
peuvent tre utiliss.

Implantation transveineuse
dun pacemaker
Un pacemaker est un dispositif destin maintenir
un rythme cardiaque normal. Il peut tre externe,
percutan ou transveineux et tre utilis de faon
temporaire ou permanente. Chez 5 6 % des
patients porteurs dun pacemaker transveineux,
une infection se dveloppe. La plupart des infec
tions intressent le pourtour du gnrateur qui est
distant du cur. Les endocardites, bien que rares,
sont possibles. Les infections des lectrodes peu
vent en tre lorigine.

Transplantation cardiaque
Il sagit dune procdure complexe prsentant de
nombreux risques per- et postopratoires, nces
sitant un typage tissulaire ainsi quun traitement
immunosuppresseur. Soixante pour cent des patients
survivent 3 ans, 40 % 6 ans.
La transplantation cardiaque est indique en
dernier recours, dans le traitement des affec
tions myocardiques (affections des artres coro
naires, cardiomyopathies, affections valvulaires)
ne pouvant pas tre corriges par des approches

187

mdicales ou par dautres types dinterventions


chirurgicales.
Les manifestations cliniques associes la trans
plantation cardiaque rsultent des mdications
immunosuppressives (ciclosporine, prednisone)
qui sont lorigine de nombreux effets secondai
res notamment au niveau buccodentaire (hyper
plasie gingivale, ptchies, ecchymoses, infections
bactriennes et fongiques, hyperesthsie pribuc
cale, etc.).

Manifestations buccales
Les manifestations buccales (encadr 13-3) sont
directement associes aux diffrentes lsions car
diovasculaires devant tre opres ou ayant t
opres. Ces manifestations sont donc spcifi
ques des lsions en cause. Par ailleurs, il existe des
manifestations buccales qui peuvent rsulter des
traitemetns mdicamenteux prescrits et qui sont
fonction de la nature de ces traitements.

Problmes potentiels
en pratique quotidienne
Selon la nature des lsions cardiovasculaires
devant tre opres ou ayant t opres, certains
patients sont exposs un risque dendocardite.
De plus, certains patients peuvent faire lobjet de
troubles de la coagulation et/ou de lhmostase,
suite ladministration postchirurgicale danti
coagulants et/ou danti-agrgants plaquettaires.
Cest le cas, par exemple, des patients porteurs de
valves prothtiques qui sont des patients risque

Encadr 13-3

Manifestations buccales
associes aux diffrentes
lsions cardiovasculaires devant
tre opres ou ayant t opres
Les manifestations buccales sont propres
chaque lsion et/ou leur traitement
mdical.

188

Pathologies cardiovasculaires

dendocardite et qui prsentent des troubles de


lhmostase et de la coagulation. Ces problmes
potentiels sont prsents dans lencadr 13-4.
Encadr 13-4

Problmes potentiels poss


en pratique quotidienne
par le patient prsentant
des lsions cardiovasculaires
devant tre opres
ou ayant t opres
Risque dendocardite.
Risque de problmes associs aux lsions
cardiovasculaires pour lesquels le patient est
en attente dintervention ou pour lesquels il a
t opr.
Risque de saignement en cas de traitement
base danticoagulants.

Identification et valuation
en pratique quotidienne
Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quoti
dienne ont essentiellement pour objectifs de prve
nir lapparition dune endocardite infectieuse lie
aux soins buccodentaires chez le patient risque
dendocardite infectieuse et dviter les troubles de
lhmostase et de la coagulation lis la prise dan
ticoagulants et/ou danti-agrgants plaquettaires.

Modalits
Deux situations peuvent se prsenter :
le patient est en attente dune intervention de
chirurgie cardiovasculaire;
le patient a eu une intervention de chirurgie
cardiovasculaire.
Patient en attente dune intervention
Avant toute chirurgie cardiovasculaire, le chirur
gien-dentiste doit avoir connaissance de la nature
de lintervention qui est envisage. En fonction de
celle-ci et du risque dendocardite qui y est associ,
le praticien devra procder une valuation trs

mticuleuse de ltat buccodentaire du patient. Les


traitements ncessaires seront adapts en fonction
de limportance du risque dendocardite.
Lidentification et lvaluation porteront sur un
examen clinique intra- et extrabuccal et sur un
examen radiographique. Ils auront pour objectif
de dceler toutes les formes de foyers infectieux
pouvant compromettre ltat mdical du patient
aprs lintervention.
Patient ayant eu une intervention
Le chirurgien-dentiste devra sinformer de la nature
de lintervention qui a t ralise et de la persistance
ventuelle de certains problmes. Par exemple, un
patient ayant subi une revascularisation coronaire
peut trs bien avoir une angine de poitrine ou une
insuffisance cardiaque persistante; un patient qui a
eu un remplacement valvulaire peut trs bien prsen
ter une insuffisance cardiaque rsiduelle voire une
fuite paravalvulaire qui peut aggraver la dficience
cardiaque. De plus, le patient peut tre sous anti
coagulants. Enfin, un patient chez qui la correction
dune malformation congnitale a t ralise, peut
aussi prsenter une insuffisance rsiduelle. Ainsi,
dans de telles circonstances, une valuation mdicale
doit tre envisage avant de dbuter les soins.
Dans tous les cas :
chez le patient diagnostiqu, en attente dune
intervention ou ayant eu une intervention, cette
identification et cette valuation reposent sur un
interrogatoire destin confirmer et/ou prci
ser le type, lorigine et la nature des problmes
(dure, svrit) ou de lintervention faite,
les manifestations associes et les complications
ventuelles (insuffisance cardiaque, troubles de
la conduction ). Lenqute mdicale est aussi
dterminante en ce qui concerne les mdicaments
pris par le patient (nature, posologie, dure, effets
secondaires et interactions potentielles);
chez le patient non diagnostiqu, toute sus
picion de lsions vasculaires entranera une
consultation mdicale pour diagnostic, afin de
dfinir leur nature et origine et pour mettre en
place un traitement si ncessaire.
Ainsi en pratique quotidienne, lidentification et
lvaluation des patients, prsentant des lsions

Chapitre 13. Patient prsentant des lsions cardiovasculaires

cardiovasculaires devant tre opres ou ayant t


opres, reposent essentiellement sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prise ventuelle de mdicaments;
les informations prises auprs du praticien traitant.
Selon la classification labore par la Socit am
ricaine des anesthsistes (ASA), les patients en
attente dune transplantation cardiaque appar
tiennent la classe IV/V, ceux ayant eu une trans
plantation cardiaque appartiennent la classe III/
IV/V. Les patients ayant eu une revascularisation
des artres coronaires appartiennent la classe
III. Les patients porteurs de valves prothtiques
ainsi que les patients porteurs dun pacemaker
appartiennent la classe III/IV. Rappelons que
les patients classs ASA III sont considrs comme
ayant une affection systmique svre ncessitant
la prise de prcautions au cours des soins, une
exposition minimale au stress ainsi quune consul
tation mdicale. Les patients classs ASA IV sont
considrs comme ayant une affection systmi
que affaiblissante qui reprsente un risque vital. Il
sagit de patients chez qui une consultation mdi
cale simpose et chez qui le traitement, ncessitant
la prise de prcautions strictes, doit tre ralis en
milieu hospitalier. Concernant les patients classs
ASAV, il est trs improbable de prendre en charge
ces patients, car ils ont une esprance de vie limite
quelques heures et sont hospitaliss. Dans tous
les cas, si des soins urgents sont indispensables, ils
seront limits au minimum et raliss sous moni
toring en milieu hospitalier. Les modalits diden
tification et dvaluation en pratique quotidienne
sont prsentes dans lencadr 13-5.

Catgories de patients
pouvant tre rencontrs
en pratique quotidienne
Deux catgories de patients (encadr 13-6) peu
vent tre rencontres en pratique quotidienne.
Il est noter quen cas de remplacement valvu
laire, le risque dendocardite est lev. Ce risque
est modr dans le cadre de la chirurgie des lsions
congnitales autres que les dficiences non com
pliques du systme auriculaire.

189

Encadr 13-5

Identification et valuation
en pratique quotidienne
du patient prsentant des lsions
cardiovasculaires devant tre
opres ou ayant t opres
Chez le patient diagnostiqu en attente
dintervention :
prendre connaissance de la nature de lin
tervention qui est envisage;
faire une valuation de ltat buccoden
taire clinique et radiographique pour dce
ler tout foyer infectieux.
Chez le patient diagnostiqu ayant eu une
intervention :
prendre connaissance de lintervention
qui a t ralise;
prendre connaissance des problmes persis
tants et/ou associs lintervention (angine,
insuffisance cardiaque), des traitements
Chez le patient non diagnostiqu, lidentifi
cation et lvaluation du patient reposent sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prsence de signes et symptmes;
une consultation mdicale.

Encadr 13-6

Catgories de patients pouvant


tre rencontrs en pratique
quotidienne
Patient ayant fait lobjet dune
intervention.
Patient en attente dune intervention.

Prise en charge
en pratique quotidienne :
prvention des problmes
et prcautions prendre
Prvention des problmes
La proccupation majeure du chirurgien-dentiste
est de prvenir, notamment chez les patients ayant
eu une intervention de chirurgie cardiovasculaire
ou en attente dune telle intervention, la survenue

190

Pathologies cardiovasculaires

dune endocardite infectieuse. Cependant, il existe


dautres prcautions prendre en considration
qui sont aussi prsentes ci-aprs.
Dans tous les cas, aucune procdure chirurgicale
ou non chirurgicale ne sera envisage chez le
patient symptomatique sans consultation prala
ble avec le mdecin traitant.
Dtecter les patients, prsentant un risque dendo
cardite infectieuse, constitue lapproche fondamen
tale de la prvention de lendocardite infectieuse.
Chez le patient risque, la meilleure prvention
consiste en une prophylaxie anti-infectieuse cha
que fois quun acte potentiellement lorigine
dune bactrimie est envisag. Les modalits de
cette prophylaxie sont exposes ci-aprs, dans le
cadre des prcautions prendre vis--vis du risque
infectieux. Il faut souligner que cette antibiopro
phylaxie, qui ne permet pas une protection totale,
a pour objectif de rduire le risque infectieux.
Les modalits de prvention des problmes poten
tiels poss en pratique quotidienne par le patient
prsentant des lsions cardiovasculaires devant
tre opres ou ayant t opres sont prsentes
dans lencadr 13-7.
En 2002, lAssociation amricaine de cardiologie
et le Collge amricain de cardiologie ont publi
des recommandations pour lvaluation cardio
vasculaire propratoire des patients devant faire
lobjet dune intervention chirurgicale non cardio
vasculaire. Ces recommandations (cf. encadr 3-11,
p.50) peuvent tre utiles pour le chirurgien-den
tiste dans lvaluation du risque dans le cadre des
soins buccodentaires. Elles peuvent tre utilises
par le praticien pour aider la dtermination des ris
ques de complications per- et/ou postopratoires.
Il est noter que les valvulopathies, dans les formes
svres, figurent comme facteurs de risque majeur.
De plus, linsuffisance cardiaque compensatrice
qui est une consquence frquente dune lsion
valvulaire, constitue un risque intermdiaire.

Prcautions prendre
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au
patient :

Encadr 13-7

Prvention des problmes


potentiels poss en pratique
quotidienne par le patient
prsentant des lsions
cardiovasculaires devant tre
opres ou ayant t opres
La prvention ncessite didentifier :
les patients risque de dvelopper une EI;
les patients prsentant une complication
associe;
les patients sous anticoagulants et/ou
anti-agrgants plaquettaires.
La prvention repose sur une consultation
mdicale avant de dbuter les soins pour :
faire le bilan au moment des soins;
connatre la stabilit actuelle du patient;
dterminer la prsence de complications
associes;
confirmer la nature et le suivi des traite
ments et discuter dventuelles modifications,
informer le praticien traitant du projet et
de la nature des soins envisags.
La prvention repose, quand elle est indi
que, sur une antibioprophylaxie bien codi
fie. Elle consiste aussi liminer toutes les
sources dinfection et maintenir une hygine
buccodentaire rigoureuse.

en prsence de signes ou de symptmes sugg


rant que le patient prsente une lsion cardio
vasculaire;
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique.
Le mdecin traitant sera consult par le praticien :
en cas dincertitudes sur ltat de sant du patient
ou chez le patient diagnostiqu pour connatre
prcisment son tat de sant et la nature du
traitement suivi (prescriptions et posologies) en
cas de traitement mdical;
pour dfinir, selon la nature des soins envisags,
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s);
lorsque dautres pathologies (conscutives ou
non au rhumatisme cardiaque) sont prsentes
et/ou lorsque le patient est polymdiqu.

Chapitre 13. Patient prsentant des lsions cardiovasculaires

Prcautions lgard de lanxit


et du stress
En raison des manifestations associes aux patho
logies exposant le patient un risque dendocar
dite, le contrle de lanxit et la rduction du
stress doivent sinscrire dans les prcautions
prendre par le praticien. Ceci ncessite une excel
lente mise en confiance du patient non seulement
lgard du praticien mais aussi du personnel. Le
patient sera encourag sexprimer et le praticien
sera lcoute des questions et des interrogations
de celui-ci.
Chez la plupart des patients, lanxit peut tre
rduite par une prmdication sdative. Les ben
zodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam),
qui ont des effets limits sur le systme cardio
vasculaire, constituent le meilleur choix dans le
cadre dune sdation pharmacologique par voie
orale. Lapproche recommande consiste en
uneprise la veille au coucher et/ou une autre,
une heure avant le rendez-vous. Comme pour
toute prescription, la dose est fonction de la
molcule choisie, de lge et du poids du patient.
Cependant, la meilleure sdation peropra
toire est assure par linhalation de protoxyde
dazote. La sdation par voie intraveineuse, qui
nest pas contre-indique, sera ralise en milieu
hospitalier, tout particulirement dans les for
mes svres.
Le patient sera revu ultrieurement en cas de
manifestations dapprhension, de peur ou dan
xit pendant les soins.
Prcautions dans le cadre
de lanesthsie
Ces prcautions sont fonction des manifestations
cardiovasculaires associes (insuffisance cardia
que, troubles du rythme, hypertension). En
rgle gnrale, lusage des vasoconstricteurs nest
pas contre-indique (cf. chapitre 2), si le dosage
dadrnaline est limit 0,04 mg dadrnaline,
ce qui correspond 2 carpules 1/100000 ou
4 carpules 1/200000 et si linjection, lente, est
ralise aprs aspiration. Lusage des vasoconstric
teurs sera exclu chez les patients non contrls ou
sujets des troubles du rythme.

191

Chez le patient sous AVK ou sous agents antipla


quettaires, lanesthsie locorgionale est contreindique.
Toute chirurgie lective sous anesthsie gn
rale est viter en raison des effets cardiod
presseurs des anesthsiques volatils. Dans tous
les cas, lintubation nasotrachale est dcon
seille chez le patient sous anti-agrgants
plaquettaires.
Prcautions lgard
du traitement suivi par le patient
Les prcautions prendre sont fonction des mdi
cations qui sont administres au patient pour
traiter les manifestations ou les consquences asso
cies la pathologie qui fait que le patient est en
attente dune chirurgie cardiovasculaire ou quil a
fait lobjet dune chirurgie cardiovasculaire.
Par exemple, les patients sous strodes (adminis
trs aprs transplantation cardiaque) doivent faire
lobjet dun ajustement de leur prescription en
fonction du stress associ aux actes envisags
(cf. chapitre 16).
De plus, certaines mdications, en raison de
leurs effets secondaires, peuvent interfrer sur les
soins ou tre lorigine de manifestations buc
cales que le chirurgien-dentiste doit prendre en
considration.
Dans tous les cas, si des modifications de traite
ment doivent tre envisages, par exemple en cas
de prise danticoagulants, elles relvent du mde
cin traitant (gnraliste ou spcialiste) du patient
qui est lorigine de la prescription et qui a la
responsabilit du traitement mdical.
Prcautions lgard des troubles
de lhmostase et de la coagulation
Ces prcautions concernent les patients sous anti
coagulants et/ou sous anti-agrgants plaquet
taires.
Les recommandations suivre concernant la ra
lisation dactes invasifs chez le patient sous anti
coagulants, qui sont aussi exposes dans le cadre
des troubles de lhmostase et de la coagulation
chapitre 25, sont les suivantes :

192

Pathologies cardiovasculaires

un contact doit tre pris avec le praticien en


charge du traitement par AVK;
larrt systmatique des AVK avant une inter
vention de chirurgie buccale (chirurgie dentoalvolaire, implantaire, parodontale) nest pas
justifi. Les actes invasifs peuvent tre raliss en
ambulatoire si lINR (dans les 24 heures avant
lacte) est infrieur ou gal 3; en milieu hos
pitalier si lINR est compris entre 3 et 4 ou si le
risque hmorragique est lev et/ou sil existe
un risque mdical associ;
en cas de complication hmorragique postop
ratoire, le patient doit pouvoir prendre contact
avec un praticien capable de prendre en charge le
patient et son problme, ou tre hospitalis si lh
morragie persiste aprs la reprise chirurgicale;
le relais par hparine relve du milieu hospitalier
et doit tre exceptionnel;
lanesthsie locorgionale est contre-indique,
lanesthsie locale doit, sauf contre-indication,
contenir un vasoconstricteur;
aprs avulsion dentaire, un matriau hmostati
que rsorbable doit systmatiquement tre plac
dans lalvole. Toute plaie doit tre suture, colle
et/ou agent fibrinolytique sont recommands et
une compression dau moins 10 minutes doit
tre faite;
concernant les prescriptions, lacide actylsalicy
lique et les AINS sont contre-indiqus, il en est
de mme pour le miconazole.
Les patients sous aspirine ou autres antagonistes
de lagrgation plaquettaire peuvent a priori faire
lobjet dune augmentation du temps de saigne
ment. Cette augmentation nest en gnral pas
significative sur un plan clinique et le saignement
peut tre contrl par des mesures locales. Larrt
de ce type de prescription avant des soins bucco
dentaires nest en gnral pas ncessaire. En fait,
les recommandations (cf. chapitre 25) concernant
les actes invasifs chez le patient sous anti-agrgants
plaquettaires sont les suivantes :
patients sous doses anti-agrgantes daspirine
comprises entre 75 et 325 mg :
valuation propratoire (interrogatoire mdi
cal, examen clinique, recherche de facteurs
aggravants, apprciation et tendue de lacte
invasif),
contact ventuel avec le praticien traitant,

prise en charge ambulatoire sauf si traitement


associ interfrant aussi sur lhmostase ou sil
y a une autre anomalie de lhmostase ou que
la pathologie sous-jacente nest pas stabilise
ou sil y a un haut risque hmorragique,
poursuite du traitement anti-agrgant qui ne
contre-indique pas la chirurgie buccale (dentoalvolaire, implantaire ou parodontale) sous
anesthsie locale. Lanesthsie locorgionale
est dconseille sauf si indispensable (injec
tion lente avec diamtre externe de laiguille
< 27 gauges [0,4 mm]). Si AG, lintubation
nasotrachale est dconseille,
hmostase locale rigoureuse systmatique,
conseils postopratoires et modalits suivre
remises (par crit) au patient,
visite de contrle postopratoire dans les 24
48 heures,
si complications hmorragiques postopra
toires : reprise chirurgicale de lhmostase
(rvision plaie et hmostase);
patients sous autre anti-agrgant plaquettaire (clo
pidogrel, ticlopidine) : poursuite du traitement
et mmes modalits suivre que pour laspirine.
Prcautions lgard
durisque infectieux
En raison du risque dendocardite li certaines
pathologies cardiovasculaires pour lesquelles le
patient est en attente dintervention ou pour les
quels il a fait lobjet dune intervention, certains
actes potentiellement lorigine dune bactrimie
seront raliss sous prophylaxie anti-infectieuse.
Toutes les interventions de chirurgie cardiovas
culaire nexposent pas le patient lendocardite
infectieuse. En fait, les prcautions dpendent de
la nature de lintervention. En effet, selon le type
dintervention (localisation, matriaux utiliss,
temps coul depuis lintervention), le patient
sera plus ou moins expos lendocardite.
Fermeture dun dfaut du septum. Le type de
dfaut et le matriel utilis doit tre connus.
Les petits dfauts ferms par des sutures rsor
bables exposent aux endocardites pendant la
priode qui suit lintervention. Il en est de mme
lorsquun apport autogne de tissu cardiaque est
utilis. Bien que la cicatrisation soit ralise en

Chapitre 13. Patient prsentant des lsions cardiovasculaires

une trois semaine, en gnral, une antibiopro


phylaxie est administre pour tout type de soins
lorigine dune bactrimie durant les 6 mois
suivant lintervention. Si des matriaux synthti
ques ont t utiliss, le patient reste expos non
seulement dans la priode postopratoire imm
diate mais aussi, potentiellement, au-del en rai
son du recouvrement incomplet du matriau par
le tissu endocardique. Une antibioprophylaxie
est recommande pendant les six premiers mois
postopratoires.
Ligature ou rsection dun canal artriel. L
encore, il est important de connatre la mthode
utilise et ltat mdical du patient en prenant
contact avec son mdecin traitant. Aprs cor
rection, le patient est expos une endartrite
durant les 6 mois qui suivent. Une prescription
anti-infectieuse sera donc ralise pour tout trai
tement susceptible dinduire une bactrimie.
Cette prescription sera poursuivie aprs le traite
ment. Au-del de 6 mois, une prophylaxie antiinfectieuse nest pas justifie.
Commissurotomie. Tout patient ayant subi une
commissurotomie pour amliorer la fonction val
vulaire cardiaque reste risque dendocardite. L
encore, une prophylaxie destine prvenir une
endocardite simpose.
Remplacement valvulaire. Un taux lev den
docardite, ayant pour origine une bactrimie
dorigine buccodentaire, est associ la prsence
de valves prothtiques. Une prophylaxie antiinfectieuse sera systmatiquement prconise.
Revascularisation coronaire. Elle ne ncessite pas
de prescription prophylactique lors de soins poten
tiellement lorigine dune bactrimie excepte
durant la priode de cicatrisation. Cependant, une
consultation avec le mdecin traitant est souhaita
ble pour connatre ltat mdical du patient, lori
gine de lintervention, sa date et les problmes
postopratoires persistants.
Greffes artrielles. Les greffes artrielles, en par
ticulier dorigine synthtique, sont sensibles
linfection. Une prescription prophylactique antiinfectieuse sera prconise chaque fois quune
greffe aura t place dans les 6 mois prcdents.
Dans tous les cas, la dcision finale sera prise aprs
avis du praticien traitant.

193

Pacemaker. Limplantation dun pacemaker nest


pas considre comme un risque particulier.
Aucune prophylaxie spcifique systmatique nest
recommande.
Transplantation cardiaque. Bien quil ny est pas
de consensus, la plupart des auteurs suggrent une
prophylaxie anti-infectieuse. Celle-ci repose sur la
prvention de complications locales et distance,
en raison de limmunosuppression qui augmente
la susceptibilit linfection. Cependant, aucune
preuve indique le bien-fond de cette approche
chez tous les patients immunodprims. Ainsi,
aucune recommandation prcise concernant le
dosage et la dure, nest propose. La dcision
dune prescription et les modalits de celle-ci se
feront aprs consultation du mdecin traitant.
En fait, selon les recommandations de la der
nire confrence de consensus (cf. chapitre 12)
sur la prvention de lendocardite infectieuse, les
situations suivantes, qui sont faible risque den
docardite, ne ncessitent pas de prophylaxie antiinfectieuse :
communications interauriculaires de type ostium
secundum ou sinus venosus;
antcdents de plus de 6 mois de fermeture
chirurgicale des communications interventricu
laires et des communications interauriculaires
sans shunt rsiduel;
antcdents de plus de 6 mois de fermeture per
cutane des communications interauriculaires
sans shunt rsiduel;
antcdents de plus de 6 mois de fermeture
chirurgicale ou percutane de canal artriel sans
shunt rsiduel;
antcdents de plus de 6 mois de plastie valvu
laire mitrale chirurgicale en labsence de fuite
rsiduelle (y compris avec anneau prothtique);
antcdents de pontages coronariens;
angioplasties coronaires avec ou sans mise en
place dendoprothse;
cardiomyopathies dilates sans insuffisance mitrale
significative;
rtrcissement mitral pur;
rgurgitation valvulaire minime uniquement
dtecte en chographie Doppler;
prolapsus valvulaire mitral sans rgurgitation et
sans paississement valvulaire anormal;
souffles valvulaires fonctionnels;

194

Pathologies cardiovasculaires

antcdents de maladie de Kawasaki sans dys


fonction valvulaire;
antcdents de rhumatisme articulaire aigu sans
dysfonction valvulaire;
antcdents de transplantation cardiaque en
labsence danomalie valvulaire.
En principe, un patient ne prsentant aucun pro
blme dorigine infectieuse ne ncessite pas de
prophylaxie, alors quen prsence de foyers infec
tieux (pri-apicaux, parodontaux, etc.), une pro
phylaxie sera prfrable lors de soins sujets des
complications locales ou distance. Par ailleurs,
chez le sujet transplant un risque infectieux per
siste au niveau des sites danastomoses lors de la
bactrimie transitoire associe certains gestes.
Cependant, aprs cicatrisation, le patient nest
plus considr comme risque.
En rgle gnrale, chez le patient expos, toute
dent dont le pronostic vital sera rserv en raison
dune atteinte pulpaire et/ou parodontale, sera
avulse. La mme dmarche sera suivie chez le
patient dont lhygine laissera dsirer et dont la
motivation restera douteuse. Dans un tel contexte,
le patient sera encourag tre dent. Selon le
type de chirurgie cardiovasculaire et donc des
lsions cardiaques sous-jacentes, un monitorage de
la fonction cardiaque sera recommand pendant les
soins qui seront alors raliss en milieu hospitalier.

clindamycine qui figurent aussi comme antibioti


ques de choix dans la prophylaxie de lendocardite
(cf. chapitre 12).
Dans tous les cas, les mesures universelles dhygine
et dasepsie doivent tre respectes pour rduire
au maximum le risque de transmission croise de
pathologies infectieuses bactriennes et/ou virales.
Prcautions dans le cadre
de la prescription
Chez le patient sous AVK

Des visites de contrles trimestrielles sont forte


ment recommandes pour maintenir une hygine
buccodentaire optimale et pour prvenir tout
processus infectieux. Dans le cas de la mise en
place dune restauration prothtique partielle ou
totale, celle-ci devra faire lobjet dune propret
constante et ne pas tre lorigine dirritation ou
dulcration.

La prise en charge de la douleur fera appel en pre


mire intention au paractamol avec un dosage
limit 3 g/j pour viter de potentialiser les effets
anticoagulants des AVK. Chez ces patients, si la
douleur est plus consquente, les drivs opiacs
(niveau 2) seront utiliss.
Si une prescription anti-inflammatoire simpose,
un corticode de courte dure sera prconis.
Concernant les prescriptions anti-infectieuses,
le mtronidazole et le miconazole sont contreindiqus chez le patient sous AVK. Bien quil ait
t rapport des cas daugmentation de la valeur
de lINR par lamoxicilline et la clindamycine, ces
deux antibiotiques notamment dans le cadre de
la prvention de lendocardite ne sont pas contreindiqus. En cas dallergie la pnicilline, le choix
portera prfrentiellement sur la pristinamycine.
Les ttracyclines peuvent aussi diminuer la pro
duction de vitamine K, interfrer avec la forma
tion de prothrombine et potentialiser les effets des
anticoagulants.
En fait, toute prescription ncessite pralablement
de rechercher une interaction ventuelle avec
lesAVK.

Les modalits (choix de lagent anti-infectieux,


voies dadministration, posologies, etc.) de cette
prophylaxie sont celles de la prvention de lendo
cardite infectieuse prsente dans le chapitre 12.

Autres agents
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les
barbituriques et les narcotiques sont viter.

Chez les patients qui sont sous traitement antiinfectieux de longue dure, le choix de la prescrip
tion prophylactique se portera sur un antibiotique
autre que celui qui sera lobjet ou qui a fait lobjet
de la prescription. Par exemple, sil sagit dune
pnicilline, lantibiotique qui sera alors pres
crit titre prventif sera la pristinamycine ou la

Prcautions lgard
de pathologies concomitantes
et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complica
tions associes (insuffisance cardiaque, troubles
du rythme) ncessite de prendre, en plus, les

Chapitre 13. Patient prsentant des lsions cardiovasculaires

prcautions qui sont spcifiques ces pathologies


et/ou ces complications ainsi que vis--vis des pres
criptions qui sinscrivent dans leurs traitements.
Prcautions dans le cadre
de soins urgents
Comme pour les soins lectifs, les mmes moda
lits doivent tre suivies dans le cadre des soins
urgents.
Le patient qui a subi une intervention de chirur
gie cardiovasculaire et qui ncessite des soins
durgence, nchappe pas aux risques prsents
ci-dessus. Si le patient est expos (en fonction de
lintervention quil a subie) un risque dendo
cardite ou dendartrite, une prophylaxie appro
prie sera ralise, avant les soins, en fonction
des indications discutes ci-dessus et selon les
modalits propres la prvention de lendocar
dite infectieuse.
Si, dans le cadre dune relle urgence ncessi
tant dtre traite par des soins potentiellement
lorigine dune bactrimie, une consultation
mdicale ne peut tre obtenue et quil existe un
doute quant au risque dendocardite, le patient
sera considr comme ayant une cardiopathie
lexposant une endocardite. Une prophylaxie
sera alors ralise.
Autre(s) prcaution(s)
Elles concernent la prise en charge des dsordres
psychologiques occasionns chez le patient en
attente dintervention ou qui vient de subir une
intervention de chirurgie vasculaire.
Stratgie globale des soins
La stratgie globale des soins chez le patient pr
sentant une lsion cardiovasculaire devant tre
opre ou ayant t opre, est prsente dans
lencadr 13-8.

195

Encadr 13-8

Stratgie globale des soins


en pratique quotidienne chez
le patient prsentant une lsion
cardiovasculaire devant tre
opre ou ayant t opre
Chez le patient devant tre opr :
aucun traitement ne sera envisag chez
le patient symptomatique sans consultation
mdicale pralable;
en cas de risque dendocardite, seuls les
actes buccodentaires autoriss pourront tre
raliss sous antibioprophylaxie obligatoire
(groupe A) ou optionnelle (groupe B).
Chez le patient ayant t opr : en fonc
tion de la nature de lintervention, une pro
phylaxie anti-infectieuse sera prconise.

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Wright; 2004, 78.

Chapitre 14
Cardiomyopathies
En raison dune part, des manifestations cliniques
(insuffisance cardiaque, troubles du rythme, affections valvulaires) associes aux cardiomyopathies
congestive, hypertrophique et restrictive et dautre
part, des prescriptions sinscrivant dans le traitement mdical de celles-ci, certaines prcautions
sont prendre lors des soins buccodentaires.

Gnralits
Le terme de cardiopathie regroupe un ensemble
htrogne de dsordres aigus et chroniques du
myocarde, autres que ceux causs par lhypertension, lischmie, les pathologies valvulaires ou
les pathologies congnitales. Bien que certaines
prsentent des causes spcifiques, la plupart sont
idiopathiques. La classification actuelle est base
sur leurs caractristiques et leur physiopathologie.
Trois types majeurs de cardiomyopathies peuvent
tre dcrits :
les cardiomyopathies dilates (congestives);
les cardiomyopathies hypertrophiques;
les cardiomyopathies restrictives.
Pour chacune delle, ltiologie (encadr 14-1),
la physiopathologie, les manifestations cliniques
(encadr 14-2), le diagnostic (encadr 14-3) et
le traitement (encadr 14-4) sont successivement
abords.

Forme dilate (congestive)


Son incidence est 148 cas par an pour 100000
personnes. Sa prvalence est estime 920 cas
pour 100000 personnes. Elle peut se manifester
tout ge. La moiti des patients sont gs de

Encadr 14-1

tiologies spcifiques des


diffrentes cardiomyopathies
Cardiomyopathies dilates
Inflammation secondaire une infection
(virale, bactrienne, fongique ou parasitaire).
Inflammation secondaire une maladie
non infectieuse : maladie du collagne, rejet
dune transplantation
Maladie inflammatoire granulomateuse
(sarcodose).
Toxicit dorigine chimique : arsenic, hydrocarbures, alcool, cocane, amphtamines, mtaux
lourds (plomb, mercure, cobalt).
Toxicit dorigine mdicamenteuse : interfron, cyclophosphamide, doxorubicine.
Maladies endocriniennes : diabte, phochromocytose, pathologies thyrodiennes.
Origines mtaboliques : dficiences nutritionnelles (calcium, slnium) et lectrolytiques (calcium, phosphate, magnsium).
Origines gntiques (dystrophies de Bercker,
de Duchenne, ataxie de Friedrich)
Cardiomyopathies hypertrophiques
Les tiologies spcifiques demeurent inconnues. Plus de 90 % des cas sont familiaux et
hrditaires.
Cardiomyopathies restrictives
Les formes oblitratives se manifestent secondairement certaines tiologies identifiables.
Amylodose.
Hmochromatose, mucopolysaccharidose.
Sclrodermie.
Dficience du mtabolisme des acides gras.

moins de 65 ans. Elle est trois fois plus frquente


chez lhomme que chez la femme.

198

Pathologies cardiovasculaires

Encadr 14-2

Encadr 14-4

Caractristiques associes
aux cardiomyopathies

Traitements des cardiomyopathies

Symptmes : fatigue, dyspne lexercice,


orthopne, dyspne nocturne paroxystique,
dme.
Antcdents : HTA, angine, affections coronariennes, anmie, dysfonction thyrodienne,
cancer du sein, prise de mdicaments, usage
de tabac, alcool et/ou de substances illicites.
Examen clinique : signes dinsuffisance
cardiaque.

Encadr 14-3

lments de diagnostic
Selon les causes sous-jacentes et le type de
cardiomyopathie, les examens diffrent.
Examen de laboratoire :
tests thyrodiens;
numration/formule;
mesure des enzymes cardiaques (pour
carter une maladie ischmique);
analyse durine (pour rechercher une
intoxication).
Imagerie :
radiographie pulmonaire;
chocardiographie.
Tests spcifiques :
ECG;
biopsie endomyocardique.

tiologie
La plupart des cardiomyopathies dilates sont
dorigine inconnue. Une affection virale a t
suspecte dans la pathologie de ces affections.
Cependant, diffrentes situations sont associes
aux cardiomyopathies dilates : abus prolong
dalcool, traitement base dadriamycine, exposition certaines toxines (plomb, cobalt, mercure,
concentrations leves de catcholamines, etc.),
endocrinopathies (thyrotoxicose, hyperthyrodisme, acromgalie), dsordres mtaboliques
(hypophosphatmie, hypocalcmie) et hmoglobinopathies. Les diffrentes causes des formes
dilates sont prsentes dans lencadr 14-1.

Forme dilate
Le traitement est celui de linsuffisance cardiaque.
Forme hypertrophique
Traitement mdical :
-bloquants;
inhibiteurs calciques;
disopyramide.
Traitement chirurgical :
myotomie;
myectomie.
Forme restrictive
Le traitement est celui de la pathologie sousjacente quand cela est possible.

Physiopathologie
Elle correspond une diminution de la contraction ventriculaire gauche et/ou droite en labsence dexcs de pression ou de volume sanguin
ou datteinte des artres coronaires. Cette perte
de la fonction musculaire se traduit par une insuffisance cardiaque.
Manifestations cliniques
Les symptmes cliniques sont ceux des dficiences
cardiaques congestives droite ou gauche. En gnral, orthopne, dyspne paroxystique nocturne
et dyspne deffort prcdent les signes de linsuffisance droite. Une douleur la poitrine peut
se manifester en labsence dobstruction coronaire. Les signes physiques sont ceux de linsuffisance cardiaque (cf. chapitre 5). Le souffle dune
rgurgitation mitrale (due une dilatation ventriculaire ou un alignement inappropri des muscles
papillaires) peut aussi tre prsent. La forme dilate est responsable de 25 % de tous les cas dinsuffisance cardiaque.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur llectrocardiogramme
(montrant une hypertrophie ventriculaire gauche
et des ondes S et S-T anormales), la radiographie


pulmonaire (rvlant souvent un cur dilat, avec
vidence de congestion pulmonaire), lchocardiographie permettant dobjectiver des ventricules
droit et gauche dilats et dont la contraction est
faible. La cathrisation cardiaque nest habituellement pas ncessaire au diagnostic.
Traitement
Le traitement consiste en llimination de la cause
lorsque celle-ci est tablie (arrt de lusage de
lalcool par exemple, traitements endocriniens)
ou en la prescription de glycosides, de diurtiques, dIEC et de vasodilatateurs lorsque la cardiomyopathie est idiopathique. Les inhibiteurs
calciques sont viter. Cependant, si cette approche ne permet pas une longvit plus importante,
elle permet surtout damliorer la qualit de la
vie. La transplantation cardiaque peut, chez certains patients slectionns, amliorer la qualit
de la vie et sa dure. Le pronostic est fonction
de la svrit au moment du diagnostic. Le taux
de mortalit 5 ans est estim entre 40 et 80 %.
Le pronostic est plus sombre en prsence de dysfonction rnale, danmie, de fraction djection
systolique < 35 %, de cardiomgalie, de faible
capacit physique ou de pauvre rserve cardiaque
lexercice.

Forme hypertrophique
(dite aussi stnose subaortique
idiopathique hypertrophique
ou hypertrophie septale)
Sa prvalence est estime entre 50 et 200 cas pour
100000 personnes. Bien quelle puisse se manifester tout ge, elle prdomine respectivement chez
ladulte et chez lenfant au cours de la deuxime et
de la troisime dcades de la vie. Elle est lgrement
plus frquente chez lhomme que chez la femme.
tiologie
Ltiologie spcifique est inconnue. Il sagit dune
manifestation dhypertrophie excessive du septum
interventriculaire dont lorigine est hrditaire,
dans 90 % des cas, sur un mode de transmission
autosomique dominant.

Chapitre 14. Cardiomyopathies

199

Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, durant la systole,
une zone de basse pression peut se dvelopper
lorsque le flux sanguin sacclre travers lespace rduit au niveau du septum, gnrant leffet
de Bernouilli. Ainsi, la partie antrieure est tire
dans le septum, crant alors une obstruction. Le
degr dobstruction varie dun patient lautre.
Toute situation rduisant le ventricule ou augmentant la vlocit du flux sanguin aggrave le degr
dobstruction.
Manifestations cliniques
Sur le plan clinique, angine de poitrine (pouvant
se manifester au repos et pas obligatoirement lors
dexercice), syncope et insuffisance cardiaque
reprsentent les symptmes habituels. Les signes
physiques sont souffle systolique et prsence dun
pic et dun dme au niveau du trac de pression
carotidienne.
Diagnostic
Le diagnostic repose, l encore, sur llectrocardiographie (vidence dhypertrophie ventriculaire
gauche avec apparition dondes Q, anomalies des
ondes T et ST) et lchocardiographie.
Traitement
Contrairement la stnose aortique, le traitement, qui permet de rduire lobstruction et de
limiter la symptomatologie, napporte pas les
mmes rsultats dans le cadre des cardiomyopathies obstructives.
Le traitement mdical consiste :
en la prescription de -bloquants, qui limitent
lobstruction en ralentissant la frquence cardiaque (ce qui augmente le remplissage et la
taille du ventricule gauche) et en diminuant la
vigueur de contraction du ventricule gauche et
donc rduisent la vlocit du flux sanguin;
en inhibiteurs calciques bien que leur usage ne
soit pas totalement approuv. Ceux-ci amliorent la compliance du ventricule gauche. Ils sont
toutefois contre-indiqus dans la phase hyperdynamique, en prsence dobstruction et dune
cavit ventriculaire rduite, car ils augmentent

200

Pathologies cardiovasculaires

la vigueur de contraction du ventricule gauche


et aggrave lobstruction.
Lapproche chirurgicale consiste en une myomectomie, pour rduire lpaisseur du septum
ventriculaire gauche chez les patients nayant pas
rpondu au traitement mdical. Le traitement
chirurgical amliore la qualit de la vie, mais ne
diminue pas la mortalit.
Le pronostic est trs variable. Il repose sur les
antcdents familiaux, la symptomatologie et la
prsence de troubles du rythme.

Cardiomyopathie restrictive
tiologie
Cest la forme la moins frquente. Il sagit dune
situation o le myocarde a perdu sa compliance
suite un changement de la composition musculaire. Cette absence de compliance restreint le
remplissage du ventricule gauche et augmente la
pression de ce remplissage. Les causes lorigine
de cette restriction sont lamylodose, lhmochromatose, losinophilie idiopathique, le syndrome carcinode, la sarcodose et la fibro-lastose
endomyocardique. Les diffrentes tiologies sont
prsentes dans lencadr 14-1.
Physiopathologie
Sur le plan physiopathologique, la fonction systolique
est normale aux stades prcoces de la maladie, mais
les modifications des proprits du myocarde produisent une altration svre de la compliance systolique. Lorsque le processus dinfiltration se poursuit,
la fonction systolique est son tour compromise.
Manifestations cliniques
Les symptmes cliniques sont ceux de linsuffisance
cardiaque droite et gauche. Les signes physiques sont
aussi ceux prsents dans linsuffisance cardiaque.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur llectrocardiographie pouvant montrer un microvoltage diffus, la radiographie pulmonaire et lchocardiographie (montrant
un paississement des ventricules gauche et droit).

Traitement
Le traitement est limit. En prsence dune tiologie
spcifique connue (hmochromatose, par exemple),
le traitement de cette pathologie par chlateurs de
fer peut apporter une amlioration. Quand la cause
nest pas connue ou quelle ne peut pas tre traite,
un traitement symptomatique, base de diurtiques
destins rduire la symptomatologie congestive,
est indiqu. peine plus de 10 % des patients vivent
au-del de 10 ans aprs le diagnostic initial.
Les complications des cardiomyopathies (encadr
14-5) sont lies la fois la forme des cardiomyopathies et la pathologie sous-jacente. Les plus
communes sont linsuffisance cardiaque ou son
aggravation, ldme (y compris pulmonaire),
lhypoxie, le choc cardiognique et la mort subite.

Manifestations buccales
Les principales manifestations buccales des cardiomyopathies (encadr 14-6) sont celles associes
linsuffisance cardiaque : infections, saignement et
prsence de ptchies ainsi que decchymoses. La
distension des veines jugulaires externes constitue
le signe extra-oral le plus visible.
Il existe aussi dautres manifestations qui rsultent
des traitements mdicamenteux, il sagit :
dulcrations buccales et de douleurs de type
brlures de la muqueuse buccale dus aux inhibiteurs de lenzyme de conversion. Ces inhibiteurs
de lenzyme de conversion ont aussi des effets
neutropniants qui sont lorigine de retard de
cicatrisation et de gingivorragies. Ils ont aussi t
mis en cause dans des angio-dmes des lvres,
de la face et de la langue, ils sont lorigine de
troubles de la gustation;
Encadr 14-5

Complications associes
aux cardiomyopathies
Insuffisance cardiaque.
dmes.
Hypoxie.
Choc cardiognique.
Mort subite.

Chapitre 14. Cardiomyopathies

Encadr 14-6

Encadr 14-7

Manifestations buccales
des cardiomyopathies

Problmes potentiels poss


en pratique quotidienne
par le patient prsentant
une cardiomyopathie

Infections.
Saignements (gingivorragies).
Ptchies.
Manifestations associes aux traitements :
ulcrations buccales;
douleurs de type brlures;
troubles de la gustation;
ractions lichnodes;
xrostomie.

de ractions lichnodes et de scheresse buccale


induites par les diurtiques, de lsions voisines
du lupus et de xrostomie induites par les vasodilatateurs de type hydralazine et prazosine;
daugmentation des rflexes nauseux observe
avec les digitaliques.
Enfin, les nitrates et les agonistes -adrnergiques
peuvent tre aussi lorigine dune xrostomie.
Il est noter que le passage la chronicit de la
scheresse buccale se traduit par des douleurs et
des difficults dlocution et de mastication. Cette
xrostomie expose aux candidoses et autres surinfections, aux caries et des troubles du got.

Problmes potentiels lis


aux cardiomyopathies
en pratique quotidienne
Les patients prsentant une cardiomyopathie dilate, hypertrophique ou restrictive sont potentiellement risque (encadr 14-7) de :
insuffisance cardiaque exposant le patient un
risque de mort subite par arrt cardiaque, dinfarctus du myocarde, daccident vasculaire crbral, dinfection;
troubles du rythme;
valvulopathies exposant le patient un risque
dendocardite infectieuse bactrienne.
De plus, le patient peut prsenter des difficults
pour respirer. Enfin, les effets associs aux diffrents traitements mdicamenteux (hypotension

201

Insuffisance cardiaque exposant un risque


darrt cardiaque, dinfarctus, dAVC
Valvulopathies exposant un risque dendo
cardite.
Troubles du rythme.

orthostatique induite par les diurtiques et les


vasodilatateurs, troubles du rythme, nauses et
vomissements associs aux digitaliques, et palpitations induites par les vasodilatateurs) constituent
les autres problmes potentiels poss par le patient
prsentant une cardiomyopathie avec insuffisance
cardiaque en pratique quotidienne.

Identification et valuation
en pratique quotidienne
Objectifs
Lidentification et lvaluation en pratique quotidienne ont essentiellement pour objectifs de
prvenir une urgence mdicale durant les soins au
fauteuil et/ou dviter toute exacerbation de la
pathologie existante. Il est donc ncessaire de :
identifier et valuer les patients prsentant une
cardiomyopathie;
en apprcier la svrit;
en connatre les complications associes, le(s)
traitement(s) suivi(s);
minimiser les risques associs.

Modalits
En raison des complications pouvant survenir lors
des soins au fauteuil, il est indispensable didentifier et dvaluer ce type de patients avant dentreprendre des soins. Il est aussi indispensable de
dterminer les actes pouvant tre tolrs par le
patient.

202

Pathologies cardiovasculaires

De plus, en raison des effets secondaires associs certaines mdications sinscrivant dans le
traitement tiologique et/ou symptomatique
des cardiomyopathies, il est indispensable de
connatre la nature des traitements suivis par les
patients.
Lenqute mdicale est dterminante aussi bien en
ce qui concerne les signes et les symptmes mais
aussi en ce qui concerne les mdicaments pris par
le patient (nature, posologie, dure, effets secondaires et interactions potentielles), les complications ventuelles associes et la dtermination de
la svrit.
Ainsi, en pratique quotidienne, lidentification et
lvaluation des patients (encadr 14-8) reposent
essentiellement sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prsence de signes et symptmes;
la prise de mdicaments;
les informations prises auprs du praticien traitant.
Chez le patient diagnostiqu, cette valuation sera
essentiellement destine prciser la svrit ainsi
qu connatre la nature du traitement. Chez le
patient non diagnostiqu, toute suspicion entranera une consultation mdicale pour diagnostic et
traitement.
Selon la classification labore par la Socit
amricaine des anesthsistes (ASA), les patients,
prsentant une cardiomyopathie congestive,
hypertrophique ou restrictive, appartiennent
la classe III sils prsentent une insuffisance
Encadr 14-8

Identification et valuation
en pratique quotidienne
du patient prsentant
une cardiomyopathie
Lidentification et lvaluation du patient reposent sur :
un questionnaire mdical prcis;
la prsence de signes et symptmes;
lexistence dun diagnostic dj pos;
les informations prises auprs du praticien
traitant;
la prsence dun traitement.

cardiaque lgre modre (associant dyspne et


fatigue) ou la classe IV sils prsentent une insuffisance cardiaque se manifestant par une dyspne
et une orthopne au repos. Il faut rappeler que
les patients appartenant la classe ASA III sont
considrs comme ayant une affection systmique
svre ncessitant la prise de prcautions au cours
des soins, une exposition minimale au stress ainsi
quune consultation mdicale. Les patients classs
ASA IV sont considrs comme ayant une affection systmique affaiblissante qui les immobilise
et qui reprsente un risque vital. Une consultation
mdicale simpose et le traitement, qui ncessite
des prcautions strictes, doit tre ralis en milieu
hospitalier.
Bien que sur un plan strictement mdical linsuffisance cardiaque associe aux cardiomyopathies
puisse tre, en termes de svrit : lgre (une
activit lgre provoque une dyspne), modre
(une activit modre provoque une dyspne)
ou svre (une dyspne est prsente au repos);
des critres diffrents sont considrer lorsquil
sagit de patients dont linsuffisance cardiaque,
associe une cardiomyopathie, est connue et
traite.
Il faut rappeler, comme lont soulign diffrents
auteurs, que lAssociation new-yorkaise de cardiologie a propos une classification des affections
cardiaques o sinscrit notamment linsuffisance
cardiaque en fonction de sa svrit. Cette classification permet un suivi de la maladie et une
valuation des traitements. Quatre classes ont t
dfinies :
la classe I concerne les patients qui ne prsentent ni dyspne, ni fatigue ni palpitation lors
dune activit physique normale;
la classe II concerne les patients qui prsentent
une dyspne, une fatigue et des palpitations lors
dune activit physique normale mais pas au
repos;
la classe III concerne les patients qui prsentent
une symptomatologie lors dune activit physique trs lgre (infrieure une activit physique normale) mais pas au repos;
la classe IV concerne les patients qui prsentent
une symptomatologie au repos, aggrave par le
moindre exercice physique.

Catgories de patients
pouvant tre rencontrs
en pratique quotidienne
Trois catgories de patients (encadr 14-9) peuvent tre rencontres en pratique quotidienne :
patient risque faible.
patient risque modr.
patient risque lev.

Prise en charge en pratique


quotidienne : prvention
des problmes
et prcautions prendre
Prvention des problmes
Aucun soin ne sera envisag chez un patient prsentant une cardiomyopathie non prise en charge
sur un plan mdical. Aucune procdure chirurgicale ou non chirurgicale ne sera envisage chez le
patient symptomatique sans consultation pralable avec le mdecin traitant.

Chapitre 14. Cardiomyopathies

Dtecter et adresser les patients, prsentant une


cardiomyopathie pour valuation et traitement,
constitue lapproche fondamentale de la prvention des problmes potentiels poss par ce type
de patient, dans le cadre de la pratique quotidienne. En fait, la prvention des problmes
potentiels (encadr 14-10) ncessite non seulement didentifier les patients prsentant une
cardiomyopathie mais aussi didentifier les complications associes (troubles du rythme, insuffisance cardiaque).
La prvention des problmes repose aussi sur une
consultation mdicale avant le dbut des actes
pour :
faire le bilan au moment des soins et connatre
la stabilit actuelle du patient;
dterminer la prsence dventuels problmes
cardiovasculaires sous-jacents;
connatre et/ou confirmer la compliance au
traitement mdicamenteux;
informer le praticien traitant du projet et de la
nature des soins envisags;
discuter ventuellement du bien-fond dune
prophylaxie anti-infectieuse;
modifier ventuellement le(s) traitement(s).

Encadr 14-9

Encadr 14-10

Catgories de patients pouvant


tre rencontrs en pratique
quotidienne

Prvention des problmes


potentiels poss en pratique
quotidienne par le patient
prsentant une cardiomyopathie

Patient risque faible


Patient prsentant une cardiomyopathie asymp
tomatique sous leffet du traitement.
Patient risque modr
Patients qui, sous traitement mdical, mani
feste une symptomatologie intermittente telle
quune dyspne lexercice.
Patient risque lev
Patient prsentant une cardiomyopathie dont
la symptomatologie persiste malgr un traite
ment. Le patient rapporte des manifestations
frquentes de dyspne et ddmes priphri
ques. Il prsente le plus souvent dautres
facteurs associs : hypertension, troubles de la
conduction, valvulopathie, etc.

203

La prvention ncessite didentifier non


seulement les patients prsentant une cardiomyopathie mais aussi didentifier les complications pouvant y tre associes.
La prvention repose aussi sur une consultation mdicale pour :
faire le bilan au moment des soins;
prciser les problmes ventuellement
associs (troubles du rythme, insuffisance
cardiaque);
prciser le(s) traitement(s) en cours et
ventuellement le(s) modifier;
informer le praticien traitant du projet et
de la nature des soins.

204

Pathologies cardiovasculaires

Les patients seront placs en position assise ou


semi-assise durant les soins afin de diminuer laccumulation pulmonaire de fluides. En cas dapparition de symptmes (fatigue, dyspne, palpitations)
durant les soins, ceux-ci seront immdiatement
arrts.
La prise en considration des effets associs aux
diffrentes mdications (anti-hypertenseurs, antiarythmiques) sinscrit aussi dans la prvention
dventuels problmes.
En 2002, lAssociation amricaine de cardiologie
et le Collge amricain de cardiologie ont publi
des recommandations pour lvaluation cardiovasculaire propratoire des patients devant faire
lobjet dune intervention chirurgicale non cardio
vasculaire. Ces recommandations (cf. encadr 3-11,
p. 50) peuvent tre utiles, pour le chirurgiendentiste, dans lvaluation du risque dans le cadre
des soins buccodentaires. Elles peuvent tre
utilises par le praticien pour aider la dtermination des risques de complications per- et/ou
postopratoires. Il est noter que, linsuffisance
cardiaque, qui est une consquence frquente
des cardiomyopathies, constitue un risque majeur
dans sa forme dcompense ou un risque mineur
dans sa forme compense (cf. chapitre 5). Il en
est de mme en ce qui concerne les pathologies
valvulaires et les troubles du rythme, associs aux
cardiomyopathies, qui constituent aussi un risque
majeur dans leurs formes svres.

Prcautions prendre
Prcautions gnrales
Quelle que soit la nature du risque, faible, modr
ou lev, certaines prcautions sappliquent tous
les patients prsentant une cardiomyopathie.
Consultation et informations mdicales
Une consultation mdicale sera demande au patient :
en prsence de signes ou de symptmes suggrant
que le patient prsente une cardiomyopathie;
lorsque, mme sous traitement, le patient est
symptomatique;
lorsque le patient na pas consult dans lanne
qui prcde.

Le mdecin traitant sera consult par le praticien :


en cas dincertitude sur ltat de sant du patient
ou chez le patient diagnostiqu pour connatre
prcisment son tat de sant, la svrit de laffection, les complications ventuelles associes,
la nature du traitement suivi (prescriptions et
posologies) et le niveau de contrle;
pour dfinir, selon la nature des soins envisags,
les ventuelles modifications concernant le(s)
traitement(s);
lorsque dautres pathologies concomitantes
sont ou peuvent tre prsentes et/ou lorsque le
patient est polymdiqu.
Prcautions lgard de lanxit et du stress
Le contrle de lanxit et la rduction du stress
doivent constituer une des proccupations prioritaires du praticien. Ceci ncessite une excellente mise
en confiance du patient non seulement lgard du
praticien, mais aussi du personnel. Le patient sera
encourag sexprimer et le praticien sera lcoute
des questions et des interrogations du patient.
Chez la plupart des patients, lanxit peut tre
rduite par une prmdication sdative. Les benzodiazpines (triazolam, oxazpam, diazpam),
qui ont des effets limits sur le systme cardiovasculaire, constituent le meilleur choix dans le cadre
dune sdation pharmacologique par voie orale.
Lapproche recommande consiste en une prise la
veille au coucher et une autre, une heure avant le
rendez-vous. Comme pour toute prescription, la
dose est fonction de la molcule choisie, de lge et
du poids du patient. Cependant, la meilleure sdation peropratoire est assure par linhalation de
protoxyde dazote. En effet, le protoxyde dazote,
qui na aucune incidence sur le systme cardiocirculatoire, est reconnu, aussi bien par la communaut scientifique que mdicale, comme tant un
excellent anxiolytique particulirement appropri
ce type de patients. Trs efficace, la sdation par
voie intraveineuse, qui nest pas contre-indique,
ncessite, quant elle, un monitoring complet des
fonctions cardiaque et ventilatoire et sera donc
ralise en milieu hospitalier.
Les soins seront, si possible, de courte dure.
En prsence dhypertension et, tant donn que
llvation de la pression sanguine est associe aux
heures qui suivent le rveil, avec un pic en milieu


de matine, des rendez-vous sont prfrables
laprs-midi. Les manifestions de la fluctuation de
la pression sanguine, associe un rythme diurne,
sont moins vraisemblables laprs-midi.
En cas dapparition dune symptomatologie (fatigue, palpitations, dyspne) pendant les soins,
ceux-ci seront immdiatement suspendus et remis
ultrieurement.
Prcautions dans le cadre de lanesthsie
Anesthsies locales et locorgionales
Les prcautions prendre, dans le cadre de
lanesthsie locale et locorgionale, concernent
lusage des vasoconstricteurs. Comme pour les
autres affections cardiovasculaires, les vasoconstricteurs ne sont pas contre-indiqus (cf. chapitre 2) si le dosage dadrnaline (0,04 mg) est
respect et si linjection, qui doit tre lente, est
ralise aprs aspiration. Toutefois, lusage des
vasoconstricteurs sera viter chez le patient
sous digitalique et il sera exclu chez les patients
non contrls ou sujets des troubles du rythme.
Chez le patient sous anti-agrgants plaquettaires
et/ou sous AVK, lanesthsie locorgionale est
dconseille. Si elle est indispensable, linjection
ralise avec une aiguille < 27 gauges (0,4 mm)
sera lente.
Anesthsie gnrale
Toute chirurgie lective sous anesthsie gnrale
est viter en raison des effets cardiodpresseurs
des anesthsiques volatils. Chez le patient sous
anti-agrgants plaquettaires, lintubation nasotrachale est dconseille.
Prcautions lgard du traitement
suivi par le patient
Le praticien doit avoir lesprit que certaines
mdications, utilises dans le traitement des cardiomyopathies et dans le traitement de leurs
causes et complications, peuvent tre lorigine deffets secondaires et/ou dinteractions
mdicamenteuses.
Si des modifications de traitement doivent tre
envisages, elles relvent du mdecin traitant
(gnraliste ou spcialiste) du patient qui est
lorigine de la prescription et qui a la responsabilit du traitement mdical.

Chapitre 14. Cardiomyopathies

205

Prcautions lgard des troubles


de lhmostase et de la coagulation
Ces prcautions concernent les patients sous anti
coagulants et/ou sous anti-agrgants plaquettaires.
Les patients sous aspirine ou autres antagonistes de lagrgation plaquettaire peuvent a priori
faire lobjet dune augmentation du temps de
saignement. Cette augmentation nest en gnral
pas significative sur un plan clinique et le saignement peut tre contrl par des mesures locales.
Larrt de ce type de prescription avant des soins
buccodentaires nest en gnral pas ncessaire.
Cependant, si besoin est, un temps de saignement
peut tre ralis avant un acte invasif. En fait, les
recommandations (cf. chapitre 25) concernant les
actes invasifs chez le patient sous anti-agrgants
plaquettaires sont les suivantes :
patients sous doses anti-agrgantes daspirine
comprises entre 75 et 325 mg :
valuation propratoire (interrogatoire mdical, examen clinique, recherche de facteurs
aggravants, apprciation et tendue de lacte
invasif),
contact ventuel avec le praticien traitant,
prise en charge ambulatoire sauf si traitement
associ interfrant aussi sur lhmostase ou sil
y a une autre anomalie de lhmostase ou que
la pathologie sous-jacente nest pas stabilise
ou sil y a un haut risque hmorragique,
poursuite du traitement anti-agrgant qui
ne contre-indique pas la chirurgie buccale
(dento-alvolaire, implantaire ou parodontale) sous anesthsie locale. Lanesthsie locorgionale est dconseille sauf si indispensable
(injection lente avec diamtre externe de
laiguille < 27 gauges [0,4 mm]). Si AG, lintubation nasotrachale est dconseille,
hmostase locale rigoureuse systmatique,
conseils postopratoires et modalits suivre
remises (par crit) au patient,
visite de contrle postopratoire dans les 24
48 heures,
si complications hmorragiques postopratoires : reprise chirurgicale de lhmostase (rvision plaie et hmostase);
patients sous autre anti-agrgant plaquettaire (clopidogrel, ticlopidine) : poursuite du traitement
et mmes modalits suivre que pour laspirine.

206

Pathologies cardiovasculaires

Les recommandations suivre concernant la ralisation dactes invasifs chez le patient sous anticoagulants, qui sont aussi exposes dans le cadre
des troubles de lhmostase et de la coagulation
chapitre 25, sont les suivantes :
un contact doit tre pris avec le praticien en
charge du traitement par AVK;
larrt systmatique des AVK avant une intervention de chirurgie buccale (chirurgie dentoalvolaire, implantaire, parodontale) nest pas
justifi. Les actes invasifs peuvent tre raliss en
ambulatoire si lINR (dans les 24 heures avant
lacte) est infrieur ou gal 3; en milieu hospitalier si lINR est compris entre 3 et 4 ou si le
risque hmorragique est lev et/ou sil existe
un risque mdical associ;
en cas de complication hmorragique post
opratoire, le patient doit pouvoir prendre contact
avec un praticien capable de prendre en charge
le patient et son problme, ou tre hospitalis si
lhmorragie persiste aprs la reprise chirurgicale;
le relais par hparine relve du milieu hospitalier
et doit tre exceptionnel;
lanesthsie locorgionale est contre-indique,
lanesthsie locale doit, sauf contre-indication,
contenir un vasoconstricteur;
aprs avulsion dentaire, un matriau hmostatique rsorbable doit systmatiquement tre plac
dans lalvole. Toute plaie doit tre suture, colle
et/ou agent fibrinolytique sont recommands et
une compression dau moins 10 minutes doit
tre faite;
concernant les prescriptions, lacide actylsalicylique et les AINS sont contre-indiqus, il en est
de mme pour le miconazole.
Prcautions lgard du risque infectieux
Les mesures universelles dhygine et dasepsie doivent tre respectes pour rduire au minimum le
risque de transmission croise de pathologies infectieuses bactriennes et/ou virales.
Chez les patients prsentant une affection valvulaire sous-jacente ou une pathologie cardiaque
congnitale risque dendocardite infectieuse,
une prophylaxie anti-infectieuse sera administre
au patient, quand les actes raliss pourront tre
potentiellement lorigine dune bactrimie. Les
modalits de cette prvention (choix de lagent

anti-infectieux, posologie) sont prsentes dans


le chapitre 12.
Lusage des antibiotiques doit tre prudent chez le
patient sous digitalique (cf. ci-aprs).
Prcautions dans le cadre de la prescription
Ces prcautions concernent, essentiellement,
lusage des vasoconstricteurs, des AINS et des
sdatifs.
Lusage des vasoconstricteurs, chez le patient insuffisant cardiaque, est discut ci-dessus dans le cadre
des prcautions prendre face lanesthsie.
La prescription dAINS est dconseille chez les
patients sous anticoagulants.
En raison de leurs effets cardiodpresseurs, les barbituriques et les narcotiques sont viter. Tous les
agents susceptibles de dprimer la fonction ventilatoire sont aussi carter de la prescription.
Une overdose de digitaliques peut tre observe
chez certains patients lorsque la flore bactrienne
du tractus gastro-intestinal est altre par la prise
dantibiotiques.
Prcautions lgard de pathologies
concomitantes et/ou de complications associes
La prsence de pathologies et/ou de complications associes ncessite de prendre en plus les
prcautions qui sont spcifiques ces pathologies
et/ou ces complications ainsi que vis--vis des
prescriptions qui sinscrivent dans leurs traitements. La demande dinformation faite auprs du
praticien traitant peut, par exemple, rvler une
pathologie valvulaire sous-jacente ou un infarctus
rcent ncessitant respectivement une prophylaxie
anti-infectieuse ou une abstention thrapeutique
dans le mois qui fait suite linfarctus.
Prcautions dans le cadre de soins urgents
Si des soins urgents simposent avant toute investigation mdicale, ils seront raliss sous monitoring en milieu hospitalier et rduits au strict
minimum.
Autre(s) prcaution(s)
En cas de difficults ventilatoires, lusage de la
digue nest pas indiqu si celle-ci contribue dfavoriser la ventilation. Si sa mise en place simpose,

Chapitre 14. Cardiomyopathies

207

de loxygne sera dlivr simultanment laide


dune canule nasale.
De plus, en raison dun possible dme pulmonaire
associ (mme rsiduel), le patient sera prfrentiellement plac en position assise au cours des soins.

Encadr 14-11

Prcautions spcifiques

Chez le patient sous contrle et


traitements mdicaux, sans complications
associes
Tous les types de soins peuvent tre raliss.
En cas de complications associes, la faisabilit
des soins et les prcautions prendre seront
fonction de la nature spcifique de chacune
des complications.

Prcautions chez le patient risque faible


Chez le patient risque faible, cest--dire chez le
patient prsentant une cardiomyopathie asymptomatique sous leffet du traitement, les actes non
chirurgicaux ainsi que les procdures chirurgicales
simples (avulsions simples, curetage, etc.) seront
raliss dans les conditions habituelles avec les
prcautions dcrites ci-dessus. Pour les procdures
plus complexes, le praticien traitant sera consult
afin den tablir la faisabilit et les modalits.
Prcautions chez le patient risque modr
Chez le patient risque modr, cest--dire chez le
patient prsentant une cardiomyopathie qui, sous
traitement mdical, se manifeste par une symptomatologie intermittente telle quune dyspne
lexercice, et aprs consultation mdicale, seules les
procdures non chirurgicales et chirurgicales simples pourront tre raliss, en respectant les prcautions dcrites ci-dessus. Les autres actes chirurgicaux
seront raliss en milieu hospitalier afin dassurer
un monitoring complet durant les actes.
Prcautions chez le patient risque lev
Chez le patient risque lev, cest--dire chez le
patient prsentant une cardiomyopathie dont la
symptomatologie persiste malgr un traitement
et qui rapporte des manifestations frquentes de
dyspne et ddmes priphriques associs
dautres manifestations (hypertension, troubles de
la conduction, valvulopathie, etc.), une consultation auprs du praticien traitant simpose avant de
raliser un acte quel quil soit. L encore, seules les
procdures non chirurgicales et chirurgicales simples pourront tre ralises en respectant les prcau
tions gnrales dcrites ci-dessus. Les autres types
dactes seront raliss en milieu hospitalier.
Quel que soit le patient trait, risque faible,
modr ou lev et quelle que que soit la nature

Stratgie globale des soins


en pratique quotidienne
chez le patient prsentant
une cardiomyopathie

Chez le patient non contrl ou non trait


Les soins lectifs seront viter. Les
soins durgence seront raliss en milieu
hospitalier.

des soins, toute manifestation de fatigue, de palpitation, de dyspne pendant les soins, ncessite que ceux-ci soient interrompus et remis
ultrieurement.
Stratgie globale des soins
La stratgie globale des soins en pratique quotidienne chez le patient prsentant une cardiomyopathie est rsume dans lencadr 14-11.
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Yepes J.F. Cardiomyopathy. In : Hupp J.R, Williams T.P, Firriolo
F.J. Eds. Dental clinic advisor. Mosby; 2006, 479.

Chapitre 15
Diabte
Le diabte, qui reprsente laffection endocrinienne
la plus frquente, regroupe un ensemble de pathologies mtaboliques caractrises par une hyperglycmie chronique qui rsulte soit dune dficience de la
scrtion dinsuline, soit dune rsistance linsuline
ou des deux. Il sagit dune affection frquente et en
progression constante : 35millions de diabtiques en
1985 dans le monde, environ 200millions ce jour
et 330 millions dici 2025. Sur 2000 patients adultes vus dans le cadre de la pratique des soins buccodentaires, cinquante quatre-vingts sont diabtiques
et pratiquement la moiti de ces patients lignore.
Le chirurgien-dentiste qui, en tant que membre
dune profession de sant, ne doit pas limiter ses
objectifs uniquement la promotion de la sant
buccodentaire de ses patients, peut et doit jouer
un rle significatif dans le dpistage, mais aussi
dans lvaluation des traitements de certaines
pathologies mdicales, telles que lhypertension et
le diabte qui, en raison du nombre important de
complications majeures qui en rsultent (ophtalmiques, rnales, cardiovasculaires, crbrovasculaires et neurologiques), doit tre dtect et pris

en charge prcocement. Le chirurgien-dentiste


doit aussi tre apte raliser, chez ces patients en
traitement, des soins en toute scurit sans aggraver leur tat de sant. Il doit tre familiaris avec
les mdicaments prescrits dans le cadre des traitements du diabte ainsi quavec leurs effets secondaires notamment au niveau de la cavit buccale.
Il doit aussi connatre les incidences potentielles
de ses actes et mdications afin de prvenir toute
complication ou aggravation.

Gnralits
Classification tiologie
La classification propose par le comit dexperts
sur le diagnostic et la classification des diffrentes
formes de diabte de lAssociation amricaine du
diabte, revue en 1999, est une classification tiologique et non plus une classification reposant sur le
traitement spcifique. Cette classification (encadr
15-1) est constitue de quatre groupes: le diabte

Encadr 15-1

Classification des diffrentes formes de diabte


Type 1 : dficience en insuline par destruction
ou altrations fonctionnelles des cellules du pancras :
origine immunitaire : dsordres auto-immuns;
origine idiopathique.
Type 2 : rsistance linsuline (dficit gntique des cellules , dficit des rcepteurs linsuline), affection pancratique (trauma, infection,
noplasme, inflammation).
Diabte gravidique : tolrance anormale au
glucose pendant la grossesse.

Autres types spcifiques :


endocrinopathies (acromgalie, Cushing,
phochromocytome);
mdicaments, agents chimiques (acide nicotinique, phnytode);
malnutrition;
infections virales (rubole, CMV);
syndromes gntiques (Down, Turner,
Klinefelter, Wolfram).
Intolrance au glucose.

212

Pathologies endocriniennes et grossesse

de type 1, le diabte de type 2, le diabte gravidique et les autres types spcifiques de diabte.
Diabte de type 1
Il remplace le terme de diabte insulinodpendant,
et reprsente 5 10 % des cas de diabte. Il peut
se manifester tout ge, mais il est plus frquent
chez lenfant et ladulte jeune. Bien que certaines
formes soient associes des infections virales ou
des facteurs environnementaux encore mal dfinis, le diabte de type 1 rsulte, en gnral, dune
destruction ou dune dficience auto-immune des
cellules des lots de Langerhans du pancras qui
sont productrices dinsuline. Les patients sont aussi
sujets dautres dsordres auto-immuns en particulier la maladie de Grave, la thyrodite dHashimoto
et la maladie dAddison. Ce diabte de type 1 prsente une incidence leve de complications svres. Certains patients ne ncessitent pas dinsuline
durant la phase prcoce de la maladie. En France,
on compte environ dix nouveaux cas par an de diabte de type 1 pour 100 000 habitants. Lincidence
augmente avec lge avec un premier pic entre 4 et
6 ans et un deuxime pic entre 10 et 14 ans.
Diabte de type 2
Il remplace le terme de diabte non insulinodpendant. Il est retrouv chez 3 % de la population. Il
reprsente 90 95 % des cas de diabte et rsulte
dune dysfonction de linsuline. Sa prvalence augmente chez les patients hypertendus ou qui prsentent une dyslipidmie et les risques augmentent avec
la sdentarit, lobsit et lge. Le diabte de type 2
affecte 10 % des individus de plus de 65 ans. Il existe
une forte prdisposition gntique. La maladie voluant vers une dficience de la scrtion de linsuline,
un grand nombre de patients est trait par insuline.
Diabte gravidique
Il rsulte dune altration du mtabolisme du glucose suite la production dhormones placentaire et
maternelle pendant le cours normal de la grossesse
et rtrocde aprs laccouchement. Cependant, les
femmes qui ont fait lobjet de cette manifestation
lors de la grossesse (environ 5 %) prsentent un
plus grand risque de dvelopper plus tard un diabte de type 2. En effet, 50 70 % de ces femmes

dveloppent un diabte dans les 10 ans qui suivent.


Il est noter que le contrle du poids aprs laccouchement rduit de faon consquente le risque de
dvelopper un futur diabte de type 2.
Autres types
Ils sont plus rares. Il sagit de diabte d :
des dficiences gntiques fonctionnelles des
cellules lorigine dun dficit de la scrtion
dinsuline ou de son activit (rsistance de type A,
syndrome de Rabson-Mendenhall, diabte lipoatrophique);
des affections pancratiques (pancratite, trauma,
pancratectomie, noplasie, fibrose cystique);
lhmochromatose;
des endocrinopathies (acromgalie, syndrome
de Cushing, phochromocytome, hyperthyrodisme, aldostronisme);
des mdicaments ou agents chimiques (glucocorticodes, acide nicotinique, hormones thyrodiennes, thiazides, interfron, dilantine);
des infections (rubole congnitale, infections
cytomgalovirus);
des syndromes gntiques (syndromes de Down,
Klinefelter, Turner).
Il est noter que la reconnaissance des formes
secondaires de diabte est importante, car la suppression ou le traitement des causes sous-jacentes
permettent denrayer le diabte.

Physiopathologie
Linsuline permet le transfert du glucose srique
aux tissus insulinodpendants et stimule le transfert des acides amins vers les cellules ainsi que la
synthse des triglycrides partir des acides gras.
Le diabte de type 1 est caractris par une dficience absolue dinsuline par destruction autoimmune ou par disparition acclre des cellules
du pancras. Des facteurs gntiques mais aussi
lis lenvironnement jouent un rle important
dans la pathognie du diabte.
Dans le diabte de type 2, linsuline peut tre produite pendant plusieurs annes aprs le diagnostic
et la production peut totalement cesser. Le taux
dinsuline varie, il est souvent similaire celui des


patients non diabtiques dun poids identique.
Cependant, ces taux sont bas lorsquon les compare
avec les concentrations leves de glucose srique
des patients diabtiques. Ils refltent une diminution de la sensibilit au glucose des cellules .
Labsence dinsuline ou son inefficacit se traduit
par :
une accumulation de glucose au sein des tissus
et du sang;
une augmentation de la production hpatique
de glucose (avec augmentation de la glycognolyse et de la gluconogense) et une diminution
de lutilisation de glucose priphrique. Il en
rsulte ainsi une hyperglycmie;
une augmentation des lipides et des acides gras
sanguins en raison de la diminution de la lipogense et de laugmentation de la lipolyse;
une diminution des acides amins en raison de la
diminution de la synthse protique et de laugmentation du catabolisme des protines musculaires.
De plus, les autres hormones, telles que le glucagon (souvent lev chez les patients diabtiques),
ladrnaline et le cortisol (dont les concentrations
peuvent augmenter en priode de stress ou en
prsence de diabte peu contrl) contribuent
lhyperglycmie.

Manifestations cliniques
Les principales manifestations cliniques associes
aux diabtes de types 1 et 2 sont prsentes dans
lencadr 15-2.
Polyurie, polydyspie, perte de poids, infections et
troubles de la vision reprsentent les principaux
symptmes rsultant de la dficience en insuline.
Celle-ci entrane une diminution de lentre du glucose sanguin au sein des tissus et provoque donc une
accumulation. Lincapacit de rsorption rnale de
cet excs se traduit par une glycosurie et une polyurie (causes par une diurse osmotique induite par
le glucose). Cette polyurie est alors compense par
un apport de fluide se traduisant par une polydyspie. La perte de glucose par les urines se manifeste
par une perte de poids malgr une augmentation
de lapport alimentaire (polyphagie).
Les infections, frquentes aux niveaux cutan et
urinaire, sont lies lhyperglycmie qui diminue

Chapitre 15. Diabte

213

Encadr 15-2

Principales manifestations
des diabtes de type 1 et de
type2 au moment du diagnostic
Type 1
Polyurie, polydypsie et perte de poids associes une concentration plasmatique de glucose 200 mg/dL.
Glucose plasmatique 126 mg/dL jeun
plusieurs reprises.
Ktonmie et/ou ktonurie.
Anticorps anti-ilts frquemment prsents.
nursie nocturne.
Type 2
La plupart des patients ont plus de 40 ans.
Polyurie et polydipsie, ktonurie et perte de
poids sont gnralement absentes au moment
du diagnostic. La plupart des patients sont
asymptomatiques. Chez la femme, une candidose vaginale peut reprsenter la manifestation initiale.
Glucose plasmatique 126 mg/dL jeun
plusieurs reprises ou 200 mg/dL 2 heures
aprs lingestion de 75 g de sucre.
Souvent asymptomatique.
Troubles de la vision.
Prurit.
Neuropathies priphriques.
Hypertension, hyperlipidmie et athrosclrose souvent associes.

les rsistances linfection. Les troubles de la vision


sont causs par des changements de la forme et
des qualits rfractaires du cristallin dus aux altrations osmotiques induites par lhyperglycmie.

Diagnostic
Critres de diagnostic
Le diabte est souvent suspect en raison des
manifestations cliniques typiques associes (polyurie, perte de poids inexplique, polydyspie).
Cependant, le diagnostic repose sur llvation
du sucre sanguin. Trois critres de diagnostic sont
admis (encadr 15-3).

214

Pathologies endocriniennes et grossesse

Encadr 15-3

Critres de diagnostic
Le diagnostic repose sur llvation du sucre
sanguin.
Trois critres de diagnostic sont admis :
concentration du glucose srique gale ou
suprieure 11 mmol/L (2 g/L) en prsence des symptmes cardinaux du diabte :
polyurie, polyphagie, polydypsie et perte de
poids;
concentration jeun du glucose srique
gale ou suprieure 7 mmol/L (1,25 g/L);
concentration du glucose srique gale ou
suprieure 11 mmol/L (2 g/L), 2heures
aprs la prise de 75 g de glucose.
Quelle que soit la mthode utilise, llvation de la concentration srique de glucose
doit tre confirme une autre occasion.

En raison de la diminution consquente des complications du diabte par une identification et un


traitement prcoces, un dpistage est recommand
tous les 3 ans chez les patients gs de 45 ans et
plus. Ce dpistage peut tre envisag plus tt et/
ou plus frquemment chez les patient(e)s :
obses;
appartenant une ethnie haut risque (afroamricaine, hispanique);
ayant accouch dun enfant dun poids suprieur 4 kg ou ayant fait lobjet de diabte gravidique, hypertendues, prsentant un taux de
cholestrol HDL gal ou infrieur 35 mg/dL
et/ou un taux de triglycrides suprieur ou gal
250 mg/dL.

Complications et pronostic
Les principales complications aigus et chroniques
du diabte sont exposes dans lencadr 15-4.

En fait, le diagnostic du diabte de type 1 est voqu en prsence dune soif, dune polydipsie et
dune polyurie de survenue brutale. Il est confirm
par une hyperglycmie suprieure 11mmol/L ou
2 g/L, une glycosurie > 55 mmol/L ou 10g/L.
Le diagnostic peut tre confirm par des mesures
rptes de la glycmie, de la glycosurie, de lhmoglobine glyque (HbA1c), par une hyperglycmie provoque par voie orale et par la recherche
danticorps anticellules des lots de Langerhans.
Le diagnostic de diabte de type 2 est la fois
clinique et biologique : polyurie, polydipsie, prsence de complications et glycmie suprieure
11 mmol/L (> 2 g/L). Il peut faire suite un
dpistage : glycmie suprieure 1,25 g/L aprs
8 h de jene (7 mmol/L) et confirmation ou glycmie > 11 mmol/L (2 g/L) aprs lingestion de
75 g de sucre.
Dpistage chez les patients
asymptomatiques
Le dpistage du diabte chez les patients sains
est orient vers la recherche de diabte de type 2
car dune part, il est beaucoup plus frquent que
le type 1 et dautre part, ces patients prsentent un
risque plus lev daccidents vasculaires, dhyperlipidmie, dobsit et dhypertension.

Encadr 15-4

Principales complications
du diabte
Complications aigus sous forme
de dtrioration mentale et physique
Diabte cto-acidosique.
Coma hyperosmolaire.
Coma hypoglycmique.
Complications chroniques lies
une hyperglycmie chronique
Vasculaires avec augmentation de lincidence
de lathrosclrose, des affections ischmiques
cardiaque et crbrale et de lhypertension.
Rnales avec augmentation de lincidence
de linsuffisance et de lhypertension rnales.
Neurologiques : neuropathies sensorielle,
focale, motrice diffuse, amyotrophique.
Oculaires : rtinopathies, cataractes, glaucome, ccit.
Osseuses : ostoporose.
Infectieuses : augmentation de la susceptibilit aux infections (candidoses, infections
staphylocoques).
Salivaires : hyposialie.
Cutanes : ulcrations trophiques et ischmiques, gangrne.


Complications aigus
Elles se traduisent par une dtrioration mentale
et physique qui ncessite un traitement rapide. Il
en existe trois formes :
le diabte cto-acidosique;
le coma hyperosmolaire;
le coma hypoglycmique.
Diabte cto-acidosique
Il se manifeste chez les patients prsentant un diabte de type 1 dont linsuline est insuffisante pour
permettre une utilisation tissulaire priphrique et
inhiber la production de glucose et le catabolisme
tissulaire. La cto-acidose peut tre prcipite par
quelques jours de perte de contrle du diabte
ou elle peut apparatre brusquement en quelques
heures. Tous les vnements qui diminuent la disponibilit de linsuline ou qui sont lorigine dun
stress constituent des facteurs prcipitants. Les
plus communs sont loubli de la prise de linsuline,
linfection, le stress motionnel et labus dalcool.
Sur le plan physiopathologique, lhyperglycmie
rsulte de linsuffisance dinsuline qui rduit lutilisation priphrique de glucose et, en association
avec lexcs de glucagon, il y a augmentation de la
production hpatique de glucose par stimulation
de la gluconogense et de la glycognolyse et par
inhibition de la glycolyse. La diurse osmotique
produit une hypovolmie, une dshydratation et
une perte de sodium, de potassium et de phosphates dans les urines. De plus, la lipolyse (qui rsulte
de linsuffisance dinsuline et de catcholamines)
mobilise les acides gras du tissu adipeux. Au lieu
dtre estrifi en triglycrides, le foie produit des
corps ctoniques. Enfin, laugmentation de la
production de ctones excde leur mtabolisme et
leur excrtion. Les ions hydrognes sont tamponns par les bicarbonates induisant une baisse des
bicarbonates sriques et du pH crant ainsi une
acidose mtabolique. lexamen, ces patients prsentent une ventilation rapide et profonde (respiration de Kussmaul), une odeur dactone, une
peau sche et des troubles de la conscience (10 %
des patients sont comateux).
Les examens de laboratoire rvlent une hyperglycmie, une hyperctonmie, une acidose mtabolique, une glycosurie et une ctonurie.

Chapitre 15. Diabte

215

Le traitement du diabtique cto-acidosique repose


sur quatre lments :
ladministration dinsuline;
la correction de la dshydratation;
lapport dlectrolytes et de minraux;
le traitement des facteurs prcipitants et des
complications.
Coma hyperosmolaire
Il est beaucoup moins frquent, mais il reste
associ un taux de mortalit plus lev. Il est
retrouv chez les patients gs prsentant un diabte de type 2.
Sur le plan physiopathologique, il rsulte dune
augmentation de lhyperglycmie prcipite par
linfection, par une ingestion importante de glucose ou par lomission de la prise dinsuline. La
diurse osmotique, sans compensation adquate,
entrane une dshydratation et un dclin progressif de ltat mental. Lhyperglycmie est davantage marque que dans la forme cto-acidosique.
Losmolalit est aussi trs leve.
Le traitement est similaire celui du diabte
acidosique.
Coma hypoglycmique
Il doit tre rapidement distingu des formes prcdentes car le traitement est diffrent. Chez le
patient trait linsuline, ltiologie de lhypoglycmie est soit un dosage excessif dinsuline, soit
un retard dans la prise dun repas, soit une activit
physique excessive.
Sur le plan clinique, la symptomatologie se manifeste par deux mcanismes : lun induit par la
stimulation de la production des cathcolamines
(provoque par la chute de la concentration srique du glucose; cette stimulation adrnergique
cause sdation, tachycardie, palpitations et tremblements); lautre induit par la dpression en glucose du systme nerveux central.
Le diagnostic dhypoglycmie est vident si les
symptmes apparaissent au mme moment que
le pic daction de la dose dinsuline rcemment
administre. Le patient apprend reconnatre
cette raction et le cas chant la traite par lapport
de sucre (jus dorange, bonbons). Dans les cas
moins vidents, la confirmation dhypoglycmie

216

Pathologies endocriniennes et grossesse

est faite par dtermination du glucose sanguin.


Chez le patient incapable de prendre du glucose
par voie orale, 50 mL de solution glucose 30%
seront injects en intraveineuse sur 3 5 minutes. Linjection de glucagon (1 mg en IV) permet
aussi de ramener le patient la conscience et de
poursuivre par voie orale. Dans tous les cas, aprs
un pisode dhypoglycmie, le dosage de linsuline
et les modalits dalimentation du patient doivent
tre rvalues.
Complications chroniques
Les complications secondaires au diabte apparaissent 10 15 ans aprs le dbut de la maladie.
Cependant, elles peuvent tre prsentes au moment
du diagnostic, du fait que la maladie na pas t
dcele pendant des annes. Lhyperglycmie est
lorigine de maladies vasculaires et dune multitude de complications.
Les patients diabtiques dveloppent frquemment
des dsordres microvasculaires (nphropathies, rtinopathies, myopathies), macrovasculaires (maladies
cardiovasculaires ischmiques, maladies crbrovasculaires) et des neuropathies motrices (sensorielles
et autonomes) qui reprsentent les complications
les plus communes.
Concernant la pathognie, des influences gntiques et mtaboliques sont suggres mais la
question majeure, qui est de savoir en quoi lhypoglycmie peut tre lorigine de ces complications, reste sans rponse.
Les neuropathies affectent :
le systme nerveux central avec atteinte des
nerfs III, IV et VI, intercostaux et fmoraux;
les nerfs moteurs et sensitifs avec atteinte symtrique et bilatrale des extrmits (les pieds plus
souvent que les mains) avec des douleurs de
brlures intenses en particulier la nuit;
le systme nerveux autonome avec anomalies
de la motilit sopharynge, avec impotence,
hypotension orthostatique, syncope posturale,
diarrhes
Les rtinopathies sont corrles la dure et la
svrit du diabte. La prvalence, qui est de 15 %
aprs 15 ans de maladie, augmente de 1 % par an
aprs le diagnostic. Vingt pour cent des nouveaux

cas de ccit chez ladulte sont causs par le diabte. Il existe deux types de rtinopathie : simple
non prolifrative (90 % des cas) et prolifr