Migracin de la cobertura

mdica de mutua al INSS

[elementos tcnicos]
Desde el pasado 1 de enero de 2015 est en vigor la Ley de mutuas
(Ley 35/2014) y esto supone que se pueda cambiar el tipo de cobertura mdica para las contingencias comunes y profesionales.

Movilizacin de LAB ante el INSS, reivindicando la gestin pblica de la salud laboral

La apuesta de LAB ha sido clara y contundente. Siempre hemos

apostado por que la asistencia sanitaria de las/os trabajadores se
garantice desde el sistema pblico de salud y no desde las mutuas. Es decir, que las empresas contraten las contingencias con
el INSS y la asistencia sanitaria sea realizada por Osasunbidea u
Osakidetza.
El cambio de tipo de cobertura mdica es posible, legal y fcil.
El contrato de la asistencia mdica para las contingencias profesionales y el control de las contingencias comunes se renueva
anualmente. Luego el mes anterior a la fecha de vencimiento del
contrato se puede suspender el contrato con la mutua y hacerlo
con el INSS (solicitud TA.7 de la TGSS), pasando la asistencia sanitaria a manos del sistema pblico de salud.
En los ltimos meses el sindicato LAB se ha reunido con los responsables del Instituto Nacional de la Seguridad Social y Tesorera
General de la Seguridad Social, as como de los servicios pblicos
de salud para esclarecer algunas dudas y elementos tcnicos del
cambio de cobertura mdica de mutua a INSS y para conocer la
posicin y actuacin de estas instituciones pblicas.
Segn los datos de la Tesorera General de la Seguridad
Social, en Nafarroa actualmente ms de 2000 trabajadoras/es
(distribuidos en unas 300 empresas) tienen la asistencia mdica de contingencias comunes y profesionales en Osasunbidea, en vez de en una mutua.

Desde el momento que una empresa contrata la cobertura

mdica de las contingencias con el INSS el/la trabajadora tiene la asistencia mdica con el servicio pblico de salud (sin el
control de la mutua) y tiene las mismas prestaciones y recursos que tena con la mutua. Es decir, el INSS asume todas las
competencias que tienen las mutuas.

Asistencia sanitaria del Sistema Pblico de Salud por

accidente laboral o contingencia profesional

El/la trabajador/a lesionada debe acudir al Centro Sanitario

Pblico ms prximo, para recibir la asistencia sanitaria que
proceda.
Si el/la trabajador/a herida no puede expresarse por si misma, es necesario que acuda acompaado por otra persona que
pueda informar a los servicios mdicos que presten la asistencia sobre las circunstancias del accidente. Si la persona herida
acude consciente y, siempre que sea posible, debe hacerlo
documentado y debe aportar el Volante de Solicitud o Parte
de Asistencia de la empresa, debidamente cumplimentado.
El Parte de Asistencia no sustituye al Parte de Accidente
Laboral (que deber confeccionar la empresa), pero si facilita
la atencin y el reconocimiento como patologa de origen profesional por parte del Servicio Pblico de Salud.

De modo general la asistencia

sanitaria comprend e:
El tratamiento mdico-quirrgico y rehabilitador de las lesiones o dolencias sufridas, las prescripciones farmacuticas y,
en general, todas las tcnicas diagnsticas y teraputicas que
se consideren precisas por el personal mdico que asista a la
persona accidentada.
El suministro y renovacin normal de los aparatos de prtesis y ortopedia necesarios, y los vehculos para personas con
diversidad funcional (sillas de ruedas, etc).
La ciruga plstica y reparadora adecuada cuando hubieran
quedado deformaciones o mutilaciones que produzcan alteracin importante en el aspecto fsico del accidentado o dificulten la recuperacin funcional para el empleo posterior.
El tratamiento rehabilitador necesario para lograr una curacin ms completa y una mayor aptitud para el trabajo en el
plazo ms corto.
Accidente laboral que causa baja laboral
- Cuando despus del accidente, la persona lesionada no
puede acudir a su trabajo al menos durante un da, el/la
mdico/a que le atienda extender el correspondiente
parte de Incapacidad Temporal por contingencias profesionales.
- Los partes de Incapacidad Temporal (parte de baja, confirmacin y alta) por contingencias profesionales se expedirn por el mdico de atencin primaria.
- A la recepcin del Parte Mdico de Baja, si el accidente
ocurri como consecuencia del trabajo, y no existe duda
al respecto, la empresa debe cumplimentar el Parte de
Accidente de Trabajo.
- El Parte de Accidente (www.delta.mtas.es) debe realizarse en los cinco das hbiles siguientes a la fecha del
accidente.
Accidente laboral sin baja laboral
- Puede ser que la persona accidentada pueda reincorporarse al trabajo sin faltar ni un solo da al mismo, excluido
el del accidente (accidente sin baja).
- Es decir, se entiende que no causa baja laboral la persona
que, tras recibir la asistencia sanitaria, puede reincorporarse a su lugar del trabajo el mismo da, o al da siguiente
de sufrir el accidente.

Coste derivado del traslado

al centro de salud

Los gastos que ocasione el desplazamiento para recibir la

asistencia, en medios normales de transporte, o extraordinarios debidamente autorizados, debe ser cubierto por la Seguridad Social (Orden TIN/971/2009).

El importe del coste ser abonado previa solicitud y justificacin en las oficinas del INSS.

Coste del tratamiento mdico por

accidente laboral o contingencia profesional

La prestacin farmacutica estar exenta de aportacin por

el/la trabajador/a cuando se prescriba como consecuencia de
tratamientos derivados de accidentes de trabajado o enfermedades profesionales, para lo que Osasunbidea u Osakidetza
de Salud deber extender recetas especificas para dichas contingencias.
Los elementos ortopdicos entran en la misma categora
que los medicamentos y por tanto estn cubiertos al 100%,
siempre que estn recogidos en el catlogo de prestaciones
de la SS.

Si cambia la empresa de mutua a INSS

estando un trabajador/a en situacin de IT?

En caso de cambio de entidad de cobertura de las contingencias profesionales por parte de la empresa, el/la trabajador/a
que se encuentre en situacin de Incapacidad Temporal en el
momento del cambio seguir estando protegido por la entidad que cubra la contingencia en el momento del accidente.
As pues, ser esa entidad la que se encargar del abono de
las prestaciones sanitarias y econmicas que puedan derivarse del proceso y la empresa seguir cotizando a esa mutua
mediante la confeccin independiente de los documentos de
cotizacin.

A qu servicio mdico le corresponde reconocer si

la contingencia es comn o profesional?

Las competencias para el reconocimiento de una contingencia corresponde a la Entidad que cubra en cada momento las
prestaciones. Luego en caso de que sea el INSS la entidad que
cubra estas contingencias, lo har a la vista del parte emitido
por el mdico/a de atencin primaria del Sistema Pblico de
Salud.
Es de vital importancia el Parte de Asistencia que se emite
desde la empresa en caso de asistencia, ya que ayudar en la
tramitacin del proceso de AT y el reconocimiento como contingencia profesional.

El INSS ofrece las mismas prestaciones

especiales que en la mutua?

Las prestaciones especiales por riesgo durante embarazo y

lactancia estn garantizadas desde el INSS. Para ello, hay que
realizar la solicitud en las oficinas del INSS.
Prestaciones para prtesis ortopdicas.
Prestaciones para el cuidado de menores afectados por cncer u otra enfermedad grave.
Prestaciones familiares (por hij@ o menor acogid@ a cargo,
por parto o adopcin mltiple...)

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