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Nodule thyrodien
J.-L. Wmeau
La majorit des nodules thyrodiens sont bnins et peuvent bnficier de la surveillance, ventuellement
de lhormonothrapie frnatrice qui a pour intention de prvenir lvolution vers le goitre multinodulaire.
La malignit (5 % des nodules environ) est suspecter particulirement chez les sujets irradis, en cas de
nodule dur, irrgulier, volutif, calcitonine trs leve (> 100 pg/ml). Certains aspects chographiques
(hypochogne, vasculaire avec microcalcifications) et surtout cytologiques conduisent aussi suspecter
ou affirmer la malignit, et recommander la thyrodectomie totale.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Nodule ; TSH ; Adnome ; Cancer de la thyrode ; chographie de la thyrode

pidmiologie

Plan
Introduction

pidmiologie

Physiopathologie

Stratgies diagnostiques

Stratgies thrapeutiques
Chirurgie
Surveillance
Traitement hormonal frnateur
Alcoolisation

2
3
3
3
3

Cas particuliers
Formations kystiques
Grossesse
Nodules occultes

3
3
3
3

Conclusion

Introduction
Le nodule thyrodien dsigne toute hypertrophie localise de
la glande thyrode (nodulus = petit nud).
La grande majorit des nodules reprs au sein de la glande
thyrode sont et resteront bnins, et sinscrivent dans le cadre
des dystrophies nodulaires du parenchyme thyrodien, progressivement constitues au fil des annes, des dcennies. Cependant un petit nombre des nodules cliniquement ou
chographiquement reprs, de lordre de 5 %, correspondent
des cancers, et cest ce stade nodulaire que lexrse chirurgicale assure les meilleures chances de gurison.
Une valuation clinique, biologique, chographique, ventuellement cytologique raisonnable et logiquement conduite,
notamment en rfrence aux recommandations de lAgence
nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale
(Andem) (Haute autorit de sant [HAS]) diffuses lusage des
mdecins spcialistes et gnralistes (Andem 1995), permet den
cerner raisonnablement le diagnostic et le pronostic.
Trait de Mdecine Akos

Les enqutes autopsiques et chographiques ont montr que


la prvalence des nodules atteint 30 70 % des populations
adultes tudies. Celle-ci augmente avec lge, et dans lenqute
cumulative de Mazzaferi, la prvalence des nodules occultes
avoisinait celle de la dcennie de la population tudie : de
lordre de 20 % 20 ans, de 70 % 70 ans. Elle prdomine
dans le sexe fminin (risque relatif 1,2 4,3), saccrot avec la
parit, la carence iode, et lirradiation cervicale.
Les nodules cliniquement perus sont plus rares (3 7 % chez
ladulte). La majorit des nodules palpables en apparence
solitaires ne sont que lmergence la plus vidente dune
dystrophie plurinodulaire, chographiquement reprable.
Le risque de malignit des nodules est assez diversement
apprci. La proportion de microcancers dcouverts par lexamen systmatique de la thyrode a t estime entre 2,5 et 37 %
des populations tudies, ce qui dpend beaucoup des critres
histopathologiques. En pratique, le risque quun nodule soit
malin est proche de 5 %, indpendamment de sa taille qui
intervient plutt dans le pronostic du cancer. La proportion de
cancers apparat aussi importante dans les nodules solitaires
quau sein des goitres plurinodulaires.

Physiopathologie
La carence en iode, le sexe fminin, les grossesses, le dfreinage de la thyroid stimulating hormone (TSH) contribuent la
constitution des nodules thyrodiens. On incrimine aussi
lintervention de facteurs locaux de croissance tissulaire (epidermal growth factor [EGF], vascular endothelial growth factor
[VEGF]...).

Stratgies diagnostiques
Dans un certain nombre de situations cliniques, les donnes
de linterrogatoire, de lexamen orientent demble vers un
diagnostic prcis, permettant de limiter les valuations. Cest le

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Figure 1. valuation clinique


initiale des nodules thyrodiens
(daprs lAgence nationale pour
le dveloppement de lvaluation
mdicale [Andem]).

Nodules avec
signes
d'accompagnement

Apparition brutale
d'un
nodule douloureux

Nodule douloureux
+
fivre

Nodule compressif
+
adnopathies

Nodule
+
hyperthyrodie

Nodule
+
hypothyrodie

Hmatocle

Thyrodite
subaigu

Cancer

Nodule
toxique

Thyrodite
lymphocytaire

cas de lhmatocle, de la thyrodite subaigu forme nodulaire,


du nodule toxique, de certaines formes loquentes de cancers
(Fig. 1).
Dans les autres situations plus communes, le nodule est en
apparence isol. Cest le dosage de la TSH qui fournit la
meilleure orientation au diagnostic et la conduite des explorations.
Une valeur de TSH augmente suggre une situation de
thyrodite lymphocytaire. La confirmation est fournie par la
dtection de titres accrus danticorps antithyroperoxydase (et
seulement en cas de ngativit par la recherche des anticorps
antithyroglobuline). Prciser la signification du nodule dans
ce contexte de thyrodite auto-immune constitue un des
problmes les plus difficiles de lendocrinologie : cest parfois
un nodule vicariant correspondant une portion de
parenchyme thyrodien prserve par la thyrodite dont
lhypertrophie est favorise par laccroissement de la TSH
(confirmation en est donne en scintigraphie par la fixation
lective du techntium ou de liode 123 au sein du nodule,
dont la rgression est obtenue par lhormonothrapie thyrodienne) ; mais ce peut tre aussi un nodule de thyrodite, un
pithlioma associ (2 3 % des cas), un lymphome dbutant. Toutes ces formations sont hypochognes en ultrasonographie, hypofixantes en scintigraphie, et susceptibles de
rvler en cytologie des atypies parfois dterminantes, parfois
ambigus ou trompeuses. Lindication dun traitement
corticode dpreuve, la chirurgie sont discuter, sachant que
les risques rcurrentiels et parathyrodiens sont majors en
cas de thyrodite.
Si la TSH est diminue, on est dabord orient vers un nodule
fonctionnel, producteur dhormone thyrodienne. Confirmation en est fournie par la scintigraphie qui rvle aussi une
fixation lective de lisotope au niveau du nodule palp,
partiellement extinctive vis--vis du reste du parenchyme. Des
aspects assez spcifiques de cette situation peuvent aussi tre
caractriss par lvaluation en chographie-Doppler couleur
de la thyrode.
Le problme est purement dordre tumoral et non fonctionnel lorsque la TSH est normale. La tumeur nodulaire est-elle
bnigne ou maligne ? Les caractristiques cliniques du nodule
sont importantes prendre en considration (Tableau 1) en
sachant quon prend avec beaucoup plus de prudence les
formations apparues chez le sujet jeune (avant 15 ans) ou
g, ou antrieurement irradi, les nodules durs, irrguliers,
volutifs. La taille nest pas un argument en faveur de la
malignit, mais influe sur le pronostic dun ventuel cancer.
Lchographie apporte les meilleures prcisions morphologiques sur les caractristiques du nodule et du reste du parenchyme. Ce sont les nodules hypochognes, hypervasculaires,
strictement isols qui sont les plus suspects. La prsence de
microcalcifications permet mme parfois davancer leur
nature pithliomateuse papillaire. linverse, le caractre
hyperchogne, bien limit par un halo vasculaire priphrique complet (Fig. 2), la multiplicit des lsions constituent

Tableau 1.
Nodule thyrodien. Arguments pronostiques.

Clinique

Plutt suspect

Plutt bnin

Homme

Femme

Enfant ou sujet g
Antcdent dirradiation
cervicale
Taille > 3 cm

chographie

Ovalaire

Rond

Dur

Mou

Irrgulier

Rgulier

Hyperchogne

Hyperchogne

Contours irrguliers

Caractre kystique

Halo incomplet

Halo complet

Hypervasculaire

Absence de vascularisation

Microcalcifications
Cytologie

Adnopathies

Multiplicit des lsions

Abondance des cellules

Cellules bien diffrencies

Anomalies cytonuclaires
Inclusions nuclaires
Scintigraphie

Fixation du techntium
ou iode 123
Absence de fixation
du thallium

plutt des arguments rassurants, mais toutefois sans aucune


spcificit ou certitude. Tout nodule cliniquement ou chographiquement suspect doit bnficier de la ponction pour
tude cytologique (Fig. 3) qui peut apporter des arguments en
faveur de la malignit (abondance et organisation des cellules,
particularits cytonuclaires), ou mme dun pithlioma
papillaire (inclusions nuclaires). Dautres techniques immunocytochimiques ou en biologie molculaire peuvent tre
envisages en milieu spcialis.
La scintigraphie thyrodienne na plus dindication de
premire intention dans lvaluation des nodules de la thyrode.
Elle est parfois propose dans un second temps (Fig. 4), notamment en cas de cytologie indtermine (3 20 % des cas) ou de
contre-indication la ponction (traitement anticoagulant, ou
altrations des fonctions dhmostase). La fixation du techntium, labsence de fixation du thallium ou du mta-iodo-benzylguanidine (MIBI) (marqueurs de la cellularit des nodules)
constituent plutt des arguments rassurants.

Stratgies thrapeutiques
Lenqute ralise parvient rarement une certitude, mais
une vraisemblance de bnignit ou de malignit. On comprend
Trait de Mdecine Akos

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Surveillance
Elle sexerce au plan clinique, chographique, idalement
complte par une nouvelle valuation cytologique aprs 6 mois
ou 1 an, ou secondairement lorsque lvolution morphologique
le justifie. Pour viter une mdicalisation excessive, lAndem a
recommand une surveillance progressivement espace : par
exemple aprs 6 mois, 1 an, 2 ans, 3 ans, 5 ans... en cas de
formation apparemment bnigne. Pour les formations nodulaires initialement considres comme bnignes, les enqutes
ralises dans des centres spcialiss ont dmontr que lvidence secondaire de malignit est possible mais rare (de lordre
de 1 2 %).

Traitement hormonal frnateur

Figure 2. Aspect chographique dun nodule daspect bnin : isochogne, cern par halo hypochogne.

Figure 3. Produit de ponction laiguille fine dun nodule thyrodien :


aspect de cellules thyrodiennes normales.

ds lors les difficults de fixer les attitudes thrapeutiques,


fonction des habitudes des thrapeutes, de la psychologie du
mdecin ou du patient. Autant quil est possible, la prsentation
objective des rsultats des explorations, des possibilits de prise
en charge thrapeutique, ou de surveillance, de leurs consquences constitue une exigence.

Chirurgie
Elle est considre comme indispensable pour tous les
nodules apparus cliniquement, chographiquement et/ou
cytologiquement suspects. On la recommande aussi si le taux de
la calcitonine est franchement accru, corrl avec la taille du
nodule. Mais ses indications peuvent tre plus larges lorsque le
volume du nodule, une disgrce esthtique, un tat dinquitude, une mauvaise adhsion la surveillance la rendent
souhaitable.
La traditionnelle lobectomie-isthmectomie, mme couple
ltude histopathologique extemporane, apparat comme un
procd de moins en moins sduisant : inadapte si en dfinitive la fonction nodulaire apparat cancreuse, ou greve dun
taux lev de rcidive controlatrale en cas de formation
bnigne. Compte tenu des progrs de la chirurgie endocrinienne
slargissent les indications de la thyrodectomie totale de
principe ds que le caractre suspect du nodule, la prsence
dune dystrophie plurinodulaire du parenchyme, voire le jeune
ge du sujet la justifient.
En labsence dlment suspect, il est possible de retarder
lheure de la chirurgie le temps que mrisse le diagnostic de la
formation nodulaire, que se constitue une dystrophie plus
diffuse du parenchyme thyrodien. Il est apparu quun retard
raisonnable la prise en charge thrapeutique dun cancer
thyrodien diffrenci ne constitue pas un lment aggravant de
son pronostic.
Trait de Mdecine Akos

Il ne constitue en rien un argument diagnostique : sous


hormonothrapie, la rgression du volume dun nodule correspondant un cancer thyrodien diffrenci est possible ;
linverse, la progression du nodule ne constitue pas elle seul
un argument en faveur de la malignit.
Son efficacit et son innocuit dans les formations nodulaires
en apparence bnignes font lobjet dune discussion. Lenqute
prospective mene en France avait montr que par comparaison
un placebo, la prise dhormone thyrodienne nentrane
quexceptionnellement la disparition des nodules, mais obtient
un plus grand nombre de rgression et une moindre progression
de la dystrophie prinodulaire. Si on dcide de son introduction, notamment pour les formations qui nont pas dmontr
de tendance spontane la rgression, on recommande damener la TSH une valeur proche de la limite infrieure des
normes du dosage, pour viter tout surdosage thrapeutique
prjudiciable, et dinterrompre la prescription si la mdication
savre inefficace ou mal tolre.

Alcoolisation
La destruction ultrasonographique des nodules bnins fait
lobjet dvaluations.

Cas particuliers
Formations kystiques
Les kystes et hmatocles purs peuvent bnficier de la
ponction vacuatrice. En cas de formation mixte, une ponction
pour tude cytologique de la portion charnue est indispensable.

Grossesse
Lintervention chirurgicale peut senvisager au 2e trimestre
pour les nodules suspects.

Nodules occultes
Ils sont fortuitement dcouverts loccasion dune valuation
des flux vasculaires carotidiens, dun scanner cervical, de la
tomographie dmission de positrons. La trs grande majorit de
ces formations correspond au vieillissement physiologique de la
thyrode ; un petit nombre, sans doute de lordre de 5 %, est li
des microcancers papillaires, qui ne dtermineront aucune
morbidit.
Il faut nanmoins prendre avec prudence les nodules
occultes dans certaines circonstances : antcdents dirradiation cervicale, hrdit de cancer thyrodien mdullaire, voire
papillaire, nodule chographiquement suspect. Il est recommand de rserver la ponction pour tude cytologique aux
nodules hypochognes, de plus de 10 mm de diamtre
(Fig. 5).

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Figure 4. Arbre dcisionnel. valuation des


nodules thyrodiens de pronostic indtermin :
rvaluation en deuxime intention par limmunocytochimie ou la scintigraphie. TSH : thyroid stimulating hormone ; TPO : thyroperoxydase ; Tc : techntium ; I : iode ; Tl : thallium.

Nodule
TSH normale
Pas d'lment cliniquement
ou chographiquement suspect

Cytologie

Suspect ou malin

Cellules
vsiculaires

Indtermin

Rpter
la ponction

Suspect ou malin

Indtermin

Scintigraphie

Chirurgie

Immunomarquage

Fixant le Tc
ou I123
Ne fixant pas
le Tl

Hypofixant Tc
ou I123
Fixant le Tl

TPO+
ou
galectine 3

TPO
ou
galectine 3+

Surveillance

Chirurgie

Surveillance

Chirurgie

Figure 5. Arbre dcisionnel. Proposition


de prise en charge des nodules thyrodiens
occultes.

Nodule occulte
TSH normale

Histoire clinique suspecte


Hypochogne > 10 mm

Prsentations clinique et
chographique rassurantes

Cytologie

Suspecte ou
maligne

Bnigne

Chirurgie

Surveillance clinique
et chographique

Surveillance clinique

Trait de Mdecine Akos

Nodule thyrodien 3-0460

Conclusion

Un nodule thyrodien ne constitue par une urgence diagnostique. La trs grande majorit des nodules cliniquement ou
chographiquement reprs sont et resteront bnins et peuvent
bnficier de la surveillance. Le principe de bnignit est
remettre en question lorsque soit les donnes cliniques, soit les
donnes chographiques, soit les rsultats de lanalyse cytologique, soit enfin les caractristiques volutives ne sont pas
rassurants.

Pour en savoir plus


Rapport de lANDEM : prise en charge des nodules thyrodiens solitaires,
1995.

Wmeau JL. Stratgie de prise en charge et surveillance des nodules


thyrodiens. Med Clin Endocrinol Diabte 2004:35-42 (nHorsSrie).
Chanson P, Young J. Trait dendocrinologie. Paris: Mdecin-Sciences
Flammarion; 2007 (1183p).
Wmeau JL. Nodule thyrodien. In: Chanson P, Young J, editors. Trait
dendocrinologie. Paris: Mdecin-Sciences Flammarion; 2007.
p. 170-5.
Wmeau JL, Caron P, Schvartz C, Schlienger JL, Orgiazzi J, Cousty C,
et al. Effects ot thyroid-stimulating hormone suppression
with levothyroxine in reducing the volume of solitary thyroid
nodules and improving extranodular nonpalpable changes:
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial by the
French thyroid research group. J Clin Endocrinol Metab
2002;87:4928-34.

J.-L. Wmeau, Professeur des Universits, praticien hospitalier (jl-wemeau@chru-lille.fr).


Clinique endocrinologique Marc Linquette, centre hospitalier rgional universitaire de Lille, 59037 Lille cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Wmeau J.-L. Nodule thyrodien. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-0460,
2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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