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Goitre
T. Delbot, M. Popelier
La suspicion de goitre est un motif frquent de consultation, mais aussi une dcouverte fortuite dexamen
systmatique. Il peut sagir dune fausse impression (visuelle ou palpatoire) ou dune relle augmentation
du volume thyrodien pouvant sinscrire dans le cadre : dun goitre diffus simple ; dun goitre
multinodulaire ; dune thyrodite ; dune maladie de Basedow ; beaucoup plus rarement, dun cancer
thyrodien. Dans la premire situation, la prise en charge relve du mdecin gnraliste. Dans les autres
cas, un avis spcialis est prfrable pour orienter la conduite tenir. La dmarche diagnostique prend en
compte le statut fonctionnel de la thyrode et les caractristiques du goitre. Elle repose sur le dosage de la
thyroid stimulating hormone (TSH) et lchographie.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Goitre ; Nodule ; Thyrodite ; chographie ; Scintigraphie

Plan
Introduction

Confirmation du diagnostic de goitre

Certaines situations sont demble vocatrices

Signes cliniques dhyperthyrodie
Signes cliniques dhypothyrodie

1
1
2

Goitre isol, sans contexte vocateur ni dysthyrodie

Aspects thrapeutiques

Conclusion

Introduction
Le goitre correspond une augmentation de volume globale
de la thyrode. Il sagit le plus souvent dune pathologie bnigne
mais pour le clinicien, lenjeu est de savoir valuer le risque
dune volution possible vers une complication : dysthyrodie,
compression mcanique en particulier au niveau de la trache,
et cancer.

Confirmation du diagnostic
de goitre
Le diagnostic est souvent port par excs devant une
augmentation de volume du cou. La palpation permet de
distinguer ce qui revient la thyrode de ce qui est graisseux,
musculaire, voire ganglionnaire (la thyrode ascensionne la
dglutition). Le volume thyrodien est dpendant du morphotype et est volontiers survalu par la palpation chez les
sujets longilignes, la thyrode tant parfois trop bien visible
Trait de Mdecine Akos

et palpable sans tre rellement hypertrophie. Cest

linverse dans le goitre plongeant et chez les patients obses,
de morphotype brviligne avec une musculature cervicale
particulirement dveloppe. En cas de doute diagnostique,
lchographie prcise les dimensions de la thyrode : il sagit
dun goitre lorsque la masse estime est suprieure 20 g.
Lchographie permet galement de rvler des nodules non
palpables (infracentimtriques ou de sige postrieur) et
dorienter le diagnostic tiologique en faveur dune thyropathie auto-immune (hypochognicit diffuse).
Le Tableau 1 rsume les caractristiques chographiques et
fonctionnelles, en fonction des tiologies.

Certaines situations
sont demble vocatrices
Signes cliniques dhyperthyrodie
Il existe des signes cliniques vocateurs dhyperthyrodie quil
faut confirmer par un dosage de la thyroid stimulating hormone
(TSH).
Un goitre homogne et vasculaire, une exophtalmie chez un
sujet jeune orientent vers une maladie de Basedow (Fig. 1).
En prsence dune thyrode nodulaire, il peut sagir dun
goitre multinodulaire toxique (Fig. 2), dun adnome toxique
(Fig. 3) ou dun goitre multinodulaire basedowifi (association
dune maladie de Basedow avec un goitre multinodulaire
prexistant). La scintigraphie est alors indispensable au
diagnostic tiologique et au bilan prthrapeutique.
En cas de surcharge iode, cest encore la scintigraphie qui
permet de distinguer lhyperthyrodie induite par liode des
autres tiologies dhyperthyrodie associes fortuitement
une surcharge iode.

1-0610 Goitre

Tableau 1.
Caractristiques fonctionnelles (thyroid stimulating hormone : TSH) et chographiques des principales tiologies des goitres.
TSH

chographie

Goitre

Euthyrodie

Hypothyrodie

Hyperthyrodie

Parenchyme homogne

Anomalies non nodulaires Nodules

Goitre simple

++

++

Goitre multinodulaire

++

++

Thyrodite de Hashimoto

++

+ (hashitoxicose)

++

Thyrodite silencieuse
du post-partum

+ (2e phase)

+ (1re phase)

Thyrodite subaigu
de de Quervain

++

Maladie de Basedow

++

++

Figure 3. Aspect scintigraphique dun adnome toxique lobaire droit.

On note la captation intense et presque exclusive du radiotraceur - ici iode
123 - par le nodule toxique qui entrane une quasi-extinction du parenchyme extranodulaire. 1. Cricode ; 2. fourchette sternale.

Figure 1. Aspect scintigraphique dun goitre basedowien. On note

lhypertrophie globale avec rpartition homogne du radiotraceur - ici
iode 123 - et la ractivation du tractus thyroglosse sous leffet des
anticorps stimulant la captation). 1. Cricode.

Signes cliniques dhypothyrodie

Figure 2. Aspect scintigraphique dun goitre multinodulaire autonomis. On note lhtrognit de captation du radiotraceur - ici iode 123
- juxtaposant plages dhypofixation correspondant des nodules froids et
foyers dhyperfixation correspondant aux nodules autonomiss, sans extinction complte du parenchyme extranodulaire. Il sagit ici dun goitre
prtoxique avec une thyroid stimulating hormone (TSH) la limite infrieure des normes, non encore freine. 1. Cricode ; 2. fourchette sternale.

Il existe des signes cliniques dhypothyrodie quil faut

galement confirmer par un dosage de la TSH. En prsence dun
goitre ferme, parfois un peu bossel, il sagit probablement
dune thyrodite chronique lymphocytaire de Hashimoto.
Llvation des anticorps antithyroperoxydase confirme le
diagnostic. Lchographie (Fig. 4) vrifie que les irrgularits
perues la palpation sont lies aux remaniements de la
thyrodite et ne correspondent pas dauthentiques nodules. Ce
type de pige souligne limportance de la qualit de lchographiste. La scintigraphie est inutile.
En priode post-partum, volontiers entre le 3e et le 6e mois
aprs laccouchement, un goitre modr peut entrer dans le
cadre dune thyrodite silencieuse avec dysthyrodie transitoire (hyper- puis hypothyrodie biologique fruste), mais il
peut sagir galement dun goitre simple euthyrodien, dont
laugmentation de volume a t favorise par la grossesse.
Un goitre douloureux avec irradiation ascendante vers les
mchoires et les oreilles voque une thyrodite subaigu de de
Quervain. La vitesse de sdimentation leve, la TSH effondre refltent lhyperthyrodie, souvent cliniquement latente,
et la scintigraphie blanche (contraste scintigraphique
effondr) confirme le diagnostic.
Enfin, une augmentation rapide dun goitre ancien chez une
personne ge, associe des signes de compression, doit
faire redouter un cancer anaplasique.

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Goitre 1-0610

Figure 4. Aspect chographique dun goitre dans le cadre dune thyrodite chronique de Hashimoto ; coupe longitudinale du lobe droit. On
note lhypertrophie globuleuse du lobe, lhypochognicit et lhtrognit globales du parenchyme, la prsence de plages plus hypochognes
mal limites, le caractre festonn du bord postrieur du lobe et lexistence dune lobulation pseudonodulaire par une trave hyperchogne.

Figure 5. Aspect chographique dun goitre simple euthyrodien ;

coupe transversale des deux lobes et de listhme. On note la conservation
du gradient dchognicit habituel du parenchyme thyrodien par rapport aux muscles voisins, la rgularit des contours, la relative prservation
de lhomognit du parenchyme et le caractre harmonieux de lhypertrophie.

Goitre isol, sans contexte

vocateur ni dysthyrodie
Lchographie permet de distinguer :
le goitre simple homogne (Fig. 5) ;
la dystrophie multinodulaire diffuse sans nodule prdominant [1].
Dans ces deux situations, on peut se passer de la scintigraphie. Lapprciation du retentissement mcanique constitue
llment essentiel de la dcision thrapeutique. En cas de
volume important et/ou de signes cliniques de retentissement
Trait de Mdecine Akos

Figure 6. Nodule dont les caractristiques chographiques incitent

un contrle cytologique, sauf en cas de caractre chaud sur la scintigraphie en iode 123. On note le caractre solide hypochogne, la forme
sphrique et la prsence dune vascularisation intranodulaire pntrante
en mode Doppler puissance.

Figure 7. Nodule dont les caractristiques chographiques incitent

vivement un contrle cytologique, sauf en cas de caractre chaud sur la
scintigraphie en iode 123. On note le caractre solide hypochogne,
lexistence de calcifications internes et la prsence dune trs riche vascularisation intranodulaire pntrante en mode Doppler puissance.

mcanique (dysphagie, toux de dcubitus, dyspne, dysphonie), la radiographie de la trache (face et profil) permet de
distinguer une simple dviation trachale (avec calibre
conserv) dune vritable compression extrinsque. En cas de
goitre plongeant, la radiographie de thorax, voire le scanner
thoracique, permettent de prciser limportance du prolongement mdiastinal et ses rapports anatomiques. Les plaintes
rapportes par le patient (gne cervicale, boule dans la
gorge , impression de strangulation...) sont souvent sans
rapport direct avec le goitre. En cas de caractristiques
chographiques suspectes dun ou de plusieurs nodules
(Fig. 6, 7), une cytoponction choguide (ou directe si le ou
les nodules sont palpables) est justifie.

1-0610 Goitre

Erreurs ne pas commettre

Porter le diagnostic par excs.
Demander une scintigraphie sans confirmation
pralable du diagnostic par une chographie et sil sagit
dun goitre homogne chographiquement sans
dysthyrodie.
Ne pas traiter par L-thyroxine aprs une chirurgie pour
goitre.

Reste le cas le plus frquent du goitre euthyrodien sans

nodule dominant.
On opte gnralement pour une surveillance simple en
premire intention. La prescription dun traitement freinateur
par L-thyroxine (objectif : TSH la limite infrieure de la
normale), controverse, ne se justifie quen cas dvolutivit
clinique et/ou chographique constate aprs un minimum
de recul : un premier contrle chographique peut tre
propos 1 an en cas de goitre multinodulaire diffus et
2 ou 3 ans en cas de goitre homogne. Le rythme de surveillance ultrieure dpendra videmment de lvolutivit. En
France, pays de carence iode relative [3] , lintrt dune
supplmentation individuelle en iode est discut.
Seuls les goitres trs volumineux, responsables dune gne
mcanique, de signes compressifs (trachal avec une dyspne
inspiratoire, veineux avec une circulation veineuse collatrale,
voire suspect de malignit par atteinte du nerf rcurrent
responsable dune voix bitonale, dune toux, de trouble de la
dglutition) ou mal tolrs sur le plan esthtique, justifient
demble une sanction chirurgicale. En cas de dystrophie
multinodulaire diffuse lchographie, une thyrodectomie
totale permet dviter les frquentes rcidives nodulaires sur
moignon restant, et on peut alors se contenter, en postopratoire, dun traitement par L-thyroxine dose substitutive
(non freinatrice).
Chez les sujets gs ou porteurs de pathologies associes
rendant prilleuse une exrse chirurgicale, on peut proposer
un traitement par le radio-iode vise de rduction volumique (sous couvert dune corticothrapie) lorsquun retentissement mcanique le justifie [4].
Les besoins en iode sont accrus pendant la grossesse [5]. Chez
la femme enceinte et pendant lallaitement, une prophylaxie
iode (200 g diodure de potassium/j) est recommande
aujourdhui par lOrganisation mondiale de la sant (OMS)
dans les zones de carence iode, comme cest le cas en
France, pour lutter contre leffet goitrigne de la grossesse.

Figure 8. Aspect scintigraphique dun goitre multinodulaire associant

un nodule froid basilobaire droit et un nodule chaud, non toxique,
basilobaire gauche. On note que la thyroid stimulating hormone (TSH) est
ici strictement normale et que tous deux prsentent les mmes caractristiques en chographie-Doppler ; la scintigraphie permet donc de slectionner celui qui relve dune cytoponction. 1. Cricode ; 2. fourchette
sternale.

Un nodule dominant au sein dune dystrophie multinodulaire. La conduite tenir rejoint alors celle propose pour les
nodules thyrodiens solitaires, larrire-pense tant de ne pas
mconnatre un cancer. La stratgie diagnostique et thrapeutique sarticule autour de deux examens, la scintigraphie et la
cytoponction, sans quil ny ait aujourdhui de consensus
pour privilgier lun dentre eux. Pour rpondre la question
de lindication de la vrification histologique, cest--dire de
la ncessit ou non dune intervention chirurgicale en cas
dun ou plusieurs nodules, lexamen cytologique obtenu par
ponction sous reprage chographique sest impos, lorsquil
est ralis et interprt par des praticiens entrans, comme
lapproche la plus sensible et la plus spcifique. Toutefois, la
scintigraphie thyrodienne liode 123 (Fig. 8) lorsquelle met
en vidence le caractre fixant ( chaud ) donc rassurant
dun nodule, permet de faire lconomie dun geste qui
peut tre dlicat dans certaines situations (patient trait par
antivitamine K ou qui redoute les ponctions...). Le choix
est bien sr galement dict par les contraintes locales et la
qualit des correspondants.
.

Aspects thrapeutiques
En cas de goitre avec dysthyrodie, le traitement vise dabord
corriger celle-ci, avec souvent un effet favorable sur le volume
du goitre (Basedow, Hashimoto).
Larrt du tabac est recommand en raison de son effet
goitrigne [2].
En cas de nodule dominant, lattitude thrapeutique (surveillance ou exrse chirurgicale) dpend des donnes scintigraphiques et/ou cytologiques ainsi que du volume nodulaire (avis
spcialis indispensable).

Conclusion
La prise en charge diagnostique dun goitre (Fig. 9) repose sur
la ralisation dune chographie thyrodienne de qualit couple
un dosage de la TSH. Lorsquil existe un ou plusieurs nodules
associs, le recours une cytoponction (+ choguide) et/ou
une scintigraphie se discute au cas par cas. Sur le plan thrapeutique, le choix se situe entre une surveillance clinicochographique associe ou non un traitement freinateur par
L-thyroxine/iode, et un traitement chirurgical. La dcision est
alors fonction de lvolution du volume du goitre et de son
ventuel caractre compressif, du statut fonctionnel de la
thyrode, de la nodularit, et bien sr de ltat gnral du
patient.
Trait de Mdecine Akos

Goitre 1-0610

Suspicion de goitre

chographie
TSH

Goitre confirm
Pas de nodule
TSH normale

Pas de goitre
THS normale

Stop

Goitre confirm
Pas de nodule
TSH augmente

Goitre confirm
Pas de nodule
TSH basse

Goitre simple

Hyperthyrodie diffuse

Hypothyrodie

Scintigraphie l'iode 123

ATPO
Contrle TSH et T4L

Basedow ?
Hyperthyrodie
scintigraphie blanche ?
(surcharge iode)
Autonomie diffuse ?

Thyrodite de Hashimoto

TSH augmente

Goitre nodulaire
(ou goitre non confirm mais prsence
de nodules)

TSH normale

ATPO
Contrle TSH et T4L
Cytoponction selon critres
chographiques des nodules
et/ou scintigraphie

TSH basse

Cytoponction selon critres

chographiques des nodules
et/ou scintigraphie

Scintigraphie l'iode 123

Goitre multinodulaire toxique ?
Goitre multinodulaire basedowifi ?
Scintigraphie blanche ? (surcharge
iode sur goitre nodulaire)
Autonomie diffuse sur goitre
multinodulaire?

Figure 9. Arbre dcisionnel. Stratgie diagnostique devant une suspicion de goitre. TSH : thyroid stimulating hormone ; ATPO : anticorps antiperoxydase.
.

Rfrences
[1]
[2]
[3]
[4]

Leclere J. Goitres multinodulaires. Rev Prat 2005;55:167-73.

Vestergaard P. Smoking and the thyroid disorders: a meta-analysis. Eur
J Endocrinol 2002;146:153-61.
Valeix P, Zarebska M, Preziosi P, Galan P, Pelletier B, Hercberg S.
Iodine deficiency in France. Lancet 1999;353:1766-7.
Bonnema SJ, Bertelsen H, Mortensen J, Andersen PB, Knudsen DU,
Bastholt L, et al. The feasibility of high dose iodine 131 treatment as an

[5]

alternative to surgery in patients with a very large goiter: effect on

thyroid function and size and pulmonary function. J Clin Endocrinol
Metab 1999;84:3636-41.
Rohmer V. Goitres et troubles de la fonction thyrodienne chez la
femme enceinte. Ann Endocrinol (Paris) 2002;63:432-7.

Pour en savoir plus

Chanson P, Young J. Trait dendocrinologie. Paris: Mdecine-Sciences
Flammarion; 2007.

T. Delbot, Ancien chef de clinique, assistant des hpitaux de Paris.

Service central de mdecine nuclaire, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
M. Popelier, Ancien chef de clinique, assistant des hpitaux de Paris.
Service de mdecine A, Centre hospitalier de Rambouillet, 5/7, rue Pierre et Marie Curie, 78514 Rambouillet cedex, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Delbot T., Popelier M. Goitre. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 1-0610, 2008.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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