ANGKET KEPERAWATAN KOMUNITAS DUKUH GONJEN YOGYAKARTA

2013
I.

STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Identitas Kepala Keluarga
a.
Nama
:........................................
b.
Umur
:.......................................
c.
Jenis kelamin
:.......................................
d.
Agama
:........................................
e.
Pendidikan terakhir
:........................................
f.
Pekerjaan
:.......................................
g.
Alamat
:.......................................
h.
Suku/kebangsaan :........................................
i.
Jumlah anggota keluarga:........................................
B.

N
o

Nama

Daftar Anggota Keluarga

Umur

Hub Kel Agama

Pendi

Peker

dikan

jaan

Gol.

TB

BB

darah

Keadaan
fisik

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
C. Anggota Keluarga Yang Meninggal
N
o

Nama Anggota Keluarga

Hub. Dg. KK

Umur

Sebab kematian

Ket

PENGKAJIAN INTI KOMUNITAS (CORE)

A. RIWAYAT
1. Apakah didalam keluarga anda pernah mengalami penyakit terkait perilaku hidup
bersih dan sehat? (seperti: diare, gatal-gatal, DB, malaria, dll)
a. Pernah
b. Tidak pernah
Jika pernah, kapan.......................................................................................
2. Berapa lama keluarga mengalami penyakit tersebut?
Jawab:..........................................................................................................
3. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat sakit
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, siapa...................................sakit apa....................................
4. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwaytat alergi?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, siapa ..........................................................
5. Apakah ada riwayat keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti darah
tinggi/ kencing manis (gula) ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit darah tinggi/ gula?
a. Ya
b. Tidak
jika ya, siapa. Kapan pertama menderita.
7. Bila ada anggota keluarga yang sakit, akan dibawa dan diobati ke?
a. Dukun
c. Dokter/ bidan/ perawat praktek
d. Puskesmas
d. Lain-lain sebutkan.........................
B. STATISTIK VITAL
1. Apakah penyakit yang sering diderita oleh keluarga terkait PHBS?
Jawab:..................................................................................................
2. Apakah pernah terjadi wabah penyakit didusun anda terkait PHBS?
Jawab:..................................................................................................
3. Apakah terdapat angka kesakitan dalam 2 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
Balita
:....................Orang sakit................................................
Remaja :.................... Orang Sakit...............................................
Lansia
:.................... Orang
Sakit...............................................
4. Apakah terdapat angka kematian dalam 2 tahun terakhir?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit yang cukup berat?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, siapa........................ sakit apa..................................................
C. NILAI KEPERCAYAAN
1. Apakah dalam keluarga anda terdapat latar belakang budaya yang mempengaruhi
PHBS dan kegiatan sehari-hari?
2. Apakah dalam keluarga anda mempunyai keyakinan tertentu terhadap suatu
penyakit?
3. Apakah didusun anda terdapat tempat ibadah?
4. Apakah didusun Gonjen terdapat budaya/ mitos yang mempengaruhi andadalam
pengasuhan balita?

a. Ya
b. Tidak
Jika ya, sebutkan........................................................................................
5. Bagaimana anda mendidik balita untuk mengenal Tuhannya?
Jawab:..........................................................................................................
II.

PENGKAJIAN INTERAKSI SUB SISTEM

A. LINGKUNGAN FISIK
i) Lingkungan
1. Apakah didekat rumah anda terdapat pasar?
a. Ya, sebutkan..................................................... b. Tidak
2. Apakah didekat rumah anda terdapat tempat rekreasi?
a. Ya, sebutkan..................................................... b. Tidak
3. Apakah rumah anda merupakan tempat usaha?
a. Ya, sebutkan..................................................... b. Tidak
4. Bagaimana kondisi iklim dan cuaca dipedukuhan Gonjen?
a. Kemarau
c. Tidak menentu
b. Hujan
d.Lain-lain,sebutkan......................
5. Apakah dengan kondisi iklim dan cuaca tersebut mempengaruhi aktiivitas
PHBS keluarga anda?
a.Ya
b. Tidak
6. Apakah dengan kondiosi dan cuaca tersebut dapat mempengaruhi kesehatan
keluarga?
a.Ya
b. Tidak
jika ya, sebutkan penyakitnya..............................................................
7. Apakah keluarga anda senang tinggal dirumah?
ii) Rumah
1. Status kepemilikan sendiri
sewa
numpang
2. Dinding rumah
permanen semi-permanen
kayu
3. Lantai
semen
tanah
papan
.
4. Langit-langit
eternit
kayu
bambu
tidak ada
5. Atap rumah
seng
genting
ilalang
lainnya
6. Ventilasi
ada
tidak ada
Jenisnya melalui
: jendela/pintu/lubang angin
7. Penerangan
listrik
lampu templok
8. Ukuran rumah..m2
9. Pembagian ruangan*
- Kamar tamu
Ada
Tidak ada
- kamar makan
Ada
Tidak ada
- kamar tidur
Ada
Tidak ada
- ruang keluarga
Ada
Tidak ada
- dapur
Ada
Tidak ada
- gudang
Ada
Tidak ada
- mushola keluarga
Ada
Tidak ada
- kamar mandi
Ada
Tidak ada
10. Kebersihan rumah
: baik
cukup
kurang
iii) Fasilitas dapur
1. Alat-alat masak menggunakan : kompor gas kompor minyak kompor
listrik kayu bakar
2. Tempat menyimpan peralatan dapur
: dilemari rak piring
3. Ventilasi atap dapur
: ada
tidak

4. Kebersihan dapur

: tidak

cukup

kurang

iv) Sampah
1. Pembuangan sampah
: ada
tidak
2. Tempat sampah
: terbuka
tertutup
3. Letak pembuangan sampah
: samping rumah
belakang rumah
depan rumah
4. Barang bekas
: disimpan dibuang
ditimbun
5. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum
:...............m2
v) Sumber air
1. Sumber air minum
: Sumur galiPAM Sungai Mata air ............
2. Jarak sumber air dari WC
: Lebih dari 10 m Kurang dari 10 m
3. Pencemaran air
: ada tidak --------kalau ada dari...........................jenis pencemaran berupa.............................
4. Kualitas air
: - warna
: keruh
jernih
- bau
:berbau
tidak berbau bau belerang.
- rasa
: tawar
asin
...........
5. Kebersihan sumber air
: baik
cukup
kurang
vi) Jamban/WC keluarga
1. Pemilikan jamban
: punya
tidak
bila tidak , buang hajat di
: sungai kebun kolam halaman rumah
2. Jenis jamban
: cemplung angsa latrine
multi latring
3. Letak jamban
: didalam luar rumah
4. Jarak jamban sumur
: lebih10 m kurang 10 m
5. Vektor
: ada
tidak
Jenisnya
: lalat/kecoa/tikus/nyamuk
6. Kebersihan jamban : baik
cukup
kurang
vii)Kamar mandi
1. Pemilikan
: ada
tidak
2. Letak
: dalam
luar rumah
3. Bak mandi
: ada
tidak, terbuat dari ...........................
4. Menguras bak mandi
: .kali/minggu
5. Kebersihan
: baik
cukup
kurang
viii)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pembuangan air limbah

Jenis limbah
: rumah tangga
kandang
industri
Bak limbah
: ada
tidak
Kontruksi
: permanen semi permanen
darurat
Saluran limbah
: terbuka tertutup
Jarak limbah dengan sumur
: lebih
kurang
dari 10 m
Letak
: depan rumah
samping
belakang rumah
Vektor
: ada
tidak
Jenis
:lalat/nyamuk/kecoa
8. Bau limbah
: ada
tidak
9. Kebersihan
: baikcukup
kurang

ix) Kandang ternak

1. Pemilikan
: punya
tidak
; luas:............
2. Jenis hewan peliharaan
: ayam
kambing
sapi

..

3.
4.
5.
6.

Letak
: depan rumah samping belakang dalam rumah
Kotoran dibersihkan :..............kali/hari
Tempat pembuangan sampah kotoran ternak : sungai
dalam tanah
Kebersihan kandang
: baik
cukup
kurang

x) Halaman rumah
1. Pemilikan
: punya
tidak
; luas...................m2
2. Pemanfaatan : ya tidak
; berkebun/sayur/buah/beternak......................
3. Letak
: depan
samping
belakang rumah
4. Kebersihan : baik
cukup
kurang
xi) Lingkungan rumah
1. Geografi rumah
2. Jarak dengan tetangga
3. Suasana
4. Lokasi

: desa
kota
pinggiran pantai
: jauh
dekat
berhimpitan
: ramai
tenang
: tepi sungai/dekat rumah/dekat jalan raya

B. SUMBER PENCEMARAN
1. Apakah ada sumber pencemaran dekat rumah?
a. Ada
b. Tidak ada
2. Apakah jenis pencemaran yang ada?
a. Limbah rumah tangga b. Abu vulkanik
c. Limbah industri
3. Berapa jarak dari rumah ke sumber polusi?
a. < 10 meter
b. > 10 meter
4. Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah
tersebut?
a. Ya
b. Tidak d. Jika ya, sebutkan .....
5. Bagaimana pengamanan yang dilakukan saat terjadi pencemaran dari pabrik?
a. Masker
b. Dibiarkan saja
c. Lain - lain
C. PELAYAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Pelayanan apa saja yang diterima di Dusun Gonjen?
Jawab: .............................................................................
(puskesmas / posyandu / praktek pribadi / bidan / rumah sakit / diobati sendiri /
paranormal / orang pintar)
2. Berapa harga rata rata pelayanan kesehatan yang ada?
Jawab: .............................................................................
3. Kapan pelayan kesehatan diberikan?
a.Pagi hari (07.00 12.00) c. Sore hari (17.00-21.00) d. Siang

hari

(12.00

-17.00)
4. Siapa pemberi pelayanan kesehatan di Dusun Gonjen?
a. Petugas dari puskesmas
b.Kader
c. Petugas dari rumah
sakit
d. Bidan
e. Lain lain
5. Bagaimana jarak sumbe pelayanan kesehatan didusun Gonjen?
a. Terjangkau b. tidak terjangkau c.lain-lain.
6. Bagaimana penerimaan fasilitas kesehatan terhadapsumber
kesehatan yang diberikan?
a. Memuaskan, alasannya.
b. Tidak memuaskan, alasannya

pelayanan

7. Kebiasaan keluarga apakah sebelum ke pelayanan kesehatan?

a. Beli obat bebas
b. Jamu
c. lain-lain
8. Bagaimana sumber pendanaan kesehatan kesehatan keluarga?
a. Jamsostek
b. Tabungan c. Dana sehat
d. Tidak ada
9. Apakah terdapat kegiatan posyandu balita dan lansia?
a. Ada
b. Tidak
10. Kapan posyandu balita dan lasia dilakukan?
a. 1 minggu sekali
c. 1 tahun sekali
b. 1 bulan sekali
d. Tidak ada
11. Apa saja kegiatan yang dilakukan diposyandu balita dan lansia?
Jawab:
D. EKONOMI
1. Berapa rata-rata penghasilan keluarga perbulan?
a. Dibawah Rp.600.000,c.Rp.1.000.000 -.2.000.000
b. Rp. 600.000 s/d Rp. 1.000.000,d. diatas Rp. 2.000.000,2. Berapa rata-rata pengeluaran keluarga per bulan?
a. < Rp. 250.000,b. Rp. 500.000 Rp 1.000.000,c.

Rp. 250.000 s/d Rp. 500.000,-

d. > Rp. 1.000.000,-

3. Apakah keluarga mempunyai kemampuan untul menyediakan makanan

makan-makanan yang bergizi?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah penghasilan keluarga berpengaruh terhadap kebutuhan sehari-hari?
a. Ya
b.Tidak
c.
Jika
ya,
berikan
alasannya
5. Apakah keluarga memiliki tabungan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah untuk melakukan PHBS membutuhkan biaya yang banyak?

a . Ya

b. Tidak
A.

Kebiasaan anggota keluarga sehari-hari

a. Nutrisi
- Frekuensi makan
:..kali/hari
- Waktu makan
: teratur
tidak teratur

Jenis makanan yang disukai

: * beri tanda () pilih salah satu

Jenis makanan kesukaan*

Tinggi garam
(ikan asin,
No

Anggota keluarga

telur asin,
penggunaan
garam > 2 sdt)

Tinggi gula

Tinggi lemak

Tinggi purin

(dodol,

(daging,

(jeroan,

minuman

santan,

bayam,

manis, gudeg)

gorengan)

melinjo, pete)

N
o

Makanan pantang keluarga

Anggota keluarga

No

Makanan pantang*
Ada
Tidak

Jenis
makanan

Alasan

Kebiasaan minum keluarga : *bisa di isi lebih dari satu jenis minuman

Anggota keluarga

Jenis minuman*

Jumlah cc

Ket

perhari atau
gelas

b. Pola Istirahat

No

Anggota keluarga

Waktu
istirahat

E. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Penggunaan waktu
istirahat
Cukup
Kurang

Ket

1. Apakah terdapat pelayanan keamanan di Dusun Gonjen?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah terdapat sanitasi di dukuh Gonjen?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah terdapat terdapat alat pemadam kebakaran di Dusun anda?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda memperhatikan keamanan makanan keluarga anda?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga anda pernah mengalami keracunan makanan?
a. Ya
b. Tidak
jika ya, berikan alasannya
6. Makanan apa saja yang dirasa perlu dibatasi dalam keluarga anda?
Jawab:
7. Bagaimana kondisi jalan yang terdapat didusun anda?
a. Baik, berasapal
c. baik, berbatu
b. Jelek, beraspal
d. lain- lain
8. Apakah ada keluarga anda yang jatuh terkait dengan lokasi jalan yang ada di
Dusun anda?
a. Pernah
b. Tidak
9. Apa saja jenis transportasi yang biasa digunakan oleh keluarga untuk kesehatan
dan keselamatan keluarga?
Jawab:
10. Jenis transportasi umum dan pribadi yang tersedia?
Jawab:
F. POLITIK DAN PEMERINTAHAN
1. Apakah ada kebijakan pemerintah setempat dalam mengatasi masalah
kesehatan balita/remaja/lansia ataupun PHBS yang ada dimasyarat?
a. Ada
b. Tidak
Jika ada, sebutkan
2. Apa saja kegiatan yang telah dilakukan oleh pemerintah untuk meningkatkan
status kesehatan balita/remaja/lansia ataupun PHBS?
Jawab:
3. Apa saja kemitraan atau kerjasamayang telah dilakukan oleh pedukuhan
dalam ,enangggulangi masalah kesehatanbalita/remaja/lansia taupun PHBS?
Jawab:
G. KOMUNIKASI
1. Dimana masyarakat biasanya berkumpul
a. Balai desa
c. mushola/masjid e.lain-lain
b. Pedukuhan
d. lain-lain
2. Apa saja media komunikasi yang dimiliki oleh anggota keluarga yang
berhubugan dengan kesehatan?
Jawab:
(Koran/televise/radio/Koran dinding, dll)
3. Darimana anda mendapatkam pengetahuan terkait dengan masalah kesehatan
balita/remaja/lansia?
a. Media elektronik c. penyuluhan/ tenaga kesehatan

b. Media cetak
d. tetangga e, lain-lain
4. Apakah anda melakukan konsultasi dengan tenaga kesehtan dalam mengatasi
masalah kesehatan balita/ remaja/ lansia PHBS?
a. Ya
b.Tidak
Jika ya, sebutkan dengan siapa
H. PENDIDIKAN
1. Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami buta huruf?
a. Ada
b. Tidak
2. Berapa anggota keluarga anda yang mengalami buta huruf?
Jawab: Orang
3. Apakah ada sumber informasi didusun anda yang dapat dimanfaatkan oleh
keluarga seperti Koran dinding dan perpustakaan?
a. Ada
b. Tidak
4. Apakah anggota keluarga pernah mendapatkan informasi terkait kesehatan
balita/remaja/lansia atau lingkungan?
a. Ya, kapan b. Tidak
5. Informasi apa saja yang didapatkan

keluarga

terkait

kesehatan

balita/remaja/lansia/lingkungan? (seperti gizi untuk balita, merokok, tekanan

darah tinggi, mencuci tangan)
Jawab:
I. REKREASI
1. Apa saja bentuk rekreasi yang ada dalam lingkungan masyarakat?
a. Studi tour
c. olahraga
b. Jalan-jalan
d. lain-lain
2. Dimana anak-anak biasa bermain?
a. Lapangan
c. Halaman rumah
b. Taman bermain d. lain-lain
3. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan bersama diluar rumah?
a. Ada
b. Tidak
4. Makanan apa saja yang sering dikonsumsi bersama keluarga saat makan diluar?
Jawab:
5. Jika anda melakukan rekreasi, apakah balita/ remaja/ lansia dibawa?
a. Ya
b. Tidak
6. Kebiasaan warga menggunakan waktu senggang?
a. Berbincang-bincang c. membaca
b. Menonton televisi
d. lain-lain