Responsabilidad profesional

Caso CONAMED
Mara del Carmen Dubn Peniche,1 Edgar Daz Garca1
1

Arbitraje Mdico, CONAMED

Sntesis de la queja
La paciente present sangrado transvaginal leve, por ello asisti a hospital pblico donde realizaron
legrado uterino y la dieron de alta; sin embargo, permaneci embarazada, requiriendo estudios, as como
atencin especializada por otros facultativos, debido a las deficiencias en el servicio brindado por el citado
hospital.
Resumen clnico
Atencin en hospital pblico
19 de octubre de 2004, hoja de urgencias: Femenino de 30 aos de edad con aborto incompleto de 7.4
semanas de gestacin. Refiere sangrado transvaginal escaso, el cual comenz hace una hora, acompaado de
dolor clico en hipogastrio; niega otra sintomatologa. Menarca a los 12 aos, 28 x 3, dismenorreica, sin
control de la fertilidad. Gesta I, fecha ltima menstruacin 30 de agosto de 2004; prueba inmunolgica de
embarazo en orina positiva. Exploracin fsica: consciente, orientada, hidratada, cardiorrespiratorio sin
compromiso, abdomen depresible, no doloroso, peristalsis presente, sin datos de irritacin peritoneal.
Especuloscopia: crvix posterior, restos de material organizado en canal vaginal y crvix, orificio cervical
externo abierto; al tacto vaginal tero de 7 centmetros, en anteversoflexin, salida de guante explorador con
manchado hemtico. Ingresa para realizacin de legrado uterino instrumentado.
Hoja de operaciones: Diagnstico pre y posoperatorio. Aborto incompleto de 7.4 semanas. Operacin
proyectada. Legrado uterino complementario. Descripcin: Se coloca paciente en posicin de litotoma, sonda
Nlaton, drenando orina de caractersticas normales. Bajo bloqueo peridural, se colocan valvas de Sims se
visualiza crvix, se toma labio anterior con pinza de Pozzi, se rectifica tero y se protege uretra; se realiza
curetaje en sentido horario con legra N 3, obtenindose moderados restos de material organizado hasta dejar
virtualmente limpio; histerometra final 10 cm, pasa a recuperacin. Indicaciones: ayuno, solucin Hartmann
1,000 cc para 8 horas, butilhioscina 1 ampolleta intravenosa cada 8 horas, ampicilina 1 g intravenoso cada 6
horas. Cirujano: (R1GO); ayudante: (R2GO).
20 de octubre de 2004, nota de evolucin y alta: En buen estado general, tolerancia a la va oral, sin
sangrado transvaginal. Signos vitales estables, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando, depresible,
no doloroso, peristalsis presente, loquios escasos no ftidos. Indicaciones: abstinencia sexual por treinta das;
recabar reporte de patologa en 45 das; acudir a urgencias en caso de dolor y/o sangrado transvaginal.
21 de octubre de 2004, reporte de estudio histopatolgico: Decidua con necrosis y hemorragia.
Endometrio hipersecretor.
Atencin subsecuente en medio particular
28 de enero de 2005, reporte de prueba inmunolgica de embarazo: Positiva. 9 de febrero de 2005,
reporte de ultrasonido obsttrico: Embarazo de 24.5 semanas de gestacin por somatometra; placenta grado I
de maduracin segn Grannum; lquido amnitico normal; producto en presentacin plvica; peso
aproximado 758 g.
27 de febrero de 2005, receta mdico privado: Trexen duo vulos vaginales, uno por la noche; Autrin 600
cada 24 horas, Osteomin 500 cada 12 horas. 19 de marzo de 2005.
14 de mayo de 2005, constancia expedida por mdico privado: Se obtuvo producto nico, vivo, de 37.5
semanas, Apgar 9/9.

Anlisis del caso

Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguientes precisiones: Atendiendo a la literatura
especializada, para diagnosticar alguna complicacin durante el embarazo, primero debe diagnosticarse la
gestacin, historia que revele retraso menstrual, o bien, menstruacin anormal, pues estas entidades pueden
ser sugestivas de embarazo. Otros sntomas que acompaan la probabilidad de embarazo son irritabilidad
vesical, sensibilidad, ingurgitacin mamaria, sensacin de astenia, nusea, vmito. Los signos de Hegar y
Chadwick son generalmente positivos; as mismo, el tero est simtricamente aumentado de tamao como
corresponde con la edad gestacional.
La conducta a seguir ante la presencia de hemorragia al principio de la gestacin debe ser: confirmar y
localizar el embarazo, verificar su vitalidad, establecer pronstico y tratar las posibles causas.
Para lograr lo anterior, es imprescindible efectuar interrogatorio y exploracin fsica completos, as como
la realizacin de dos pruebas complementarias: a) Determinacin de hormona gonadotropina corinica (hGC),
en particular la subunidad beta. b) Ecografa plvica, preferentemente endovaginal.
En el interrogatorio deben investigarse la fecha de inicio del sangrado, volumen y duracin de las
hemorragias, dolor, desaparicin de los signos acompaantes del embarazo, entre otras. En la exploracin
fsica completa deben obtenerse: a) Signos generales (coloracin de tegumentos, frecuencia cardiaca y presin
arterial, permiten valorar la importancia y repercusin de la hemorragia); b) Exploracin de mamas (si estn
turgentes, evidencian embarazo en evolucin); c) Exploracin de abdomen para descartar abdomen agudo por
embarazo ectpico; d) Exploracin con espculo, la cual es indispensable, pues permite confirmar presencia
de sangrado, as como su aspecto, cantidad y origen. Si el sangrado es activo, la exploracin permitir
establecer sus caractersticas, pudiendo identificarse, en ocasiones, existencia de restos de placenta, decidua o
vesculas molares, tomando las muestras correspondientes para estudio anatomopatolgico; e) Tacto vaginal,
permite valorar el estado del cuello uterino.
Segn se mencion, para confirmar el origen de la hemorragia, es necesario efectuar estudios
complementarios, la determinacin de gonadotropina corinica permite identificar rpidamente el embarazo.
El umbral de deteccin depende de la tcnica y del laboratorio; por lo general, es positiva la tasa superior a 25
UI, o una tasa ms baja que se duplica cada 48 horas. Por ello, midiendo esta hormona, se puede diagnosticar
precozmente embarazo. Ahora bien, para el diagnstico de localizacin y vitalidad, es imprescindible recurrir
a la ecografa.
El ultrasonido endovaginal es importante para valorar el cuadro clnico, porque puede evidenciar saco
gestacional intrauterino, su integridad, as como la presencia de embrin con actividad cardiaca o sin ella. En
el primer trimestre puede estimarse la edad gestacional y la viabilidad estudiando las caractersticas del saco
embrionario, el cual, alrededor de la cuarta a quinta semana aparece como estructura anular claramente
definida y existe concentracin de gonadotropina corinica superior a 1,000 UI/mL. Cabe mencionar, que la
presencia de saco con embrin que presenta actividad cardiaca, es signo pronstico favorable, segn reporta la
literatura de la especialidad.
Existen algunos datos, los cuales pueden orientar para estimar si un embarazo terminar en aborto
espontneo. La falta de actividad cardiaca embrionaria despus de la sexta semana de amenorrea, sugiere que
el embarazo carece de embrin, o bien que ste presenta alguna patologa y probablemente se producir
aborto. En otros casos, el saco gestacional sufre distorsiones en su forma y posicin, el volumen y la reaccin
coriodecidual disminuye en intensidad ecognica y espesor global. As mismo, el embrin no viable, suele
estar en posicin declive fija. En ese sentido, si existe duda razonable acerca de la vitalidad embrionaria, debe
efectuarse segundo examen despus de 7 a 10 das.
Por cuanto hace al aborto, la literatura especializada refiere que su tipo y la presentacin clnica dependen
del estado de evolucin alcanzado. Atendiendo a su evolucin, los abortos se dividen en amenazante
(amenaza de aborto), inevitable, incompleto, completo y diferido. El trmino sptico se aade a estas
denominaciones, siempre que algn signo de infeccin complique el cuadro clnico.
El diagnstico de amenaza de aborto debe plantearse cuando existen metrorragias asociadas a dolores
abdominales o lumbosacros. El cuello permanece cerrado y no se ha expulsado tejido ovular alguno. Las
gonadotropinas se encuentran en niveles normales y el ultrasonido confirma la integridad del saco y vitalidad
del embrin. La amenaza de aborto puede culminar de diferentes formas: en la mayora de los casos el
embarazo contina en forma normoevolutiva; en otros, el cuello puede modificarse, abrirse el orificio interno
y convertirse en aborto inevitable o incompleto. Se considera aborto inevitable, cuando el orificio cervical
interno est dilatado hasta el punto de permitir el paso del dedo ndice, as como la presencia de contracciones
uterinas dolorosas y hemorragia vaginal.

En el aborto incompleto existen hemorragias persistentes, en ocasiones intermitentes, asociadas a dolor

abdominal tipo clico debido a contracciones uterinas; el cuello generalmente es permeable en todo su
trayecto, incluyendo el orificio cervical interno, pudiendo visualizarse, en ciertos casos, tejido ovular a travs
del canal cervical y en vagina. La expulsin parcial o total del producto de la concepcin, puede tener lugar
inmediatamente o varios das despus de iniciado el cuadro clnico. Por otra parte, el aborto es completo o
incompleto, dependiendo de la permanencia o ausencia de tejido ovular en tero. Cuando los dolores
disminuyen, la hemorragia cesa, el cuello se cierra y el tero se contrae, se trata de aborto completo; en estos
casos la ecografa reporta ausencia de saco gestacional.
Despus de integrar el diagnstico, debe elegirse el tratamiento, el cual comprende abstencin teraputica
inmediata, manejo mdico conservador y/o quirrgico. La abstinencia teraputica puede emplearse en caso de
embarazo de corta edad (inferior a 8 semanas), sin metrorragias abundantes. En estos casos, se debe realizar
control estricto de la paciente en los das siguientes. Si la expulsin se produce, debe confirmarse que no
exista retencin de material ovular en la cavidad uterina, por medio de ultrasonido. Si la expulsin no se
realiza o es incompleta habr que considerar el tratamiento quirrgico mediante legrado uterino instrumental,
con el propsito de prevenir complicaciones derivadas de hemorragia, o bien, posible infeccin.
El anlisis anatomopatolgico del material extrado es obligatorio, para corroborar la presencia de restos de
tejido vulo-placentario. El citado material frecuentemente contiene vellosidades coriales, clulas
trofoblsticas o ambas, incluso en ocasiones contiene fragmentos del feto. Ahora bien, en pacientes con
gonadotropinas corinicas positivas y reporte anatomopatolgico del material obtenido por legrado con
cambios deciduales, sin evidencia de vellosidades coriales, debe efectuarse seguimiento mediante valoracin
clnica, hormonal y ultrasonido, para cerciorarse de la terminacin del embarazo.
En el presente caso, el 19 de octubre de 2004, la paciente asisti al hospital pblico por presentar sangrado
transvaginal escaso. En efecto, la hoja de urgencias seala que presentaba sangrado transvaginal escaso, de
una hora de evolucin, reportndose a la exploracin fsica: restos de material organizado en canal vaginal y
crvix, orificio cervical externo abierto; al tacto vaginal: tero de 7 centmetros, en anteversoflexin, guante
explorador con manchado hemtico. Se integr diagnstico de aborto incompleto de 7.4 semanas y se indic
la realizacin de legrado uterino instrumental.
En esos trminos, el personal mdico que atendi a la paciente incumpli sus obligaciones de medios de
diagnstico y tratamiento, pues indicaron la realizacin del legrado uterino, sin haber estudiado
suficientemente a la paciente. Del expediente clnico se desprende que no efectuaron estudios de apoyo
(determinacin de gonadotrofina corinica, ultrasonido), para confirmar y localizar el embarazo, as como
para verificar su vitalidad, antes de realizar el citado legrado.
As mismo, se desprende que la paciente cursaba con embarazo de 7.4 semanas, con escaso sangrado de
una hora de evolucin, lo cual no justificaba la pronta realizacin del legrado. Al respecto, la literatura
especializada seala, que cuando no es posible realizar ultrasonido para confirmar el diagnstico, se debe
establecer conducta conservadora con vigilancia estrecha, situacin que no ocurri en el presente caso.
Atendiendo a la hoja de urgencias, la paciente presentaba sangrado escaso y dolor leve, de una hora de
evolucin, orificio cervical externo permeable (sin reportarse el orificio interno), material organizado en
crvix y vagina (sin especificar caractersticas). Sobre el particular, es necesario sealar, que la literatura
especializada refiere, que en ocasiones, el material organizado en vagina, puede estar constituido por cogulos
o decidua y no por restos de tejido ovular, por ello siempre deber investigarse dicho material, siendo un
procedimiento aceptado lavar con agua corriente los restos obtenidos, para eliminar la sangre y los cogulos.
Si en el material existen vellosidades coriales, stas se tornan blancas, pudiendo reconocerse fcilmente por su
aspecto arborescente, liviano y plumoso cuando flotan en un medio incoloro; por otro lado, si el tejido
presente corresponde a fragmentos de decidua, stos aparecen densos y compactos.
Cabe destacar, que el legrado fue realizado por personal en formacin (mdico residente de primer ao).
Lo anterior, confirma la mal praxis en que incurri el personal mdico del hospital demandado, as como el
incumplimiento a lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-090-SSA1-1994, para la organizacin
y funcionamiento de residencias mdicas, la cual, entre otras cosas, establece que los residentes deben
cumplir las disposiciones internas de la unidad mdica receptora de residentes de que se trate, informando a
su inmediato superior el resultado de las acciones mdicas que estn a su cargo, y en correspondencia con las
responsabilidades del grado acadmico que cursen.
As mismo, la citada norma establece, que durante su adiestramiento clnico o quirrgico, los mdicos
residentes participarn en el estudio y tratamiento de los pacientes que se les encomienden, siempre sujetos a
las indicaciones y la supervisin de los mdicos adscritos a la unidad mdica receptora de residentes.

La paciente continu el embarazo en forma normoevolutiva. En efecto, reporte de prueba inmunolgica de

embarazo del 28 de enero de 2005 y ultrasonido del 9 de febrero del mismo ao, realizados en medio
particular, as lo confirman.
Sobre este punto, debemos mencionar, que el estudio de ultrasonido report edad gestacional acorde con la
amenorrea (fecha de ltima menstruacin 30 de agosto de 2004), lo cual corrobora que al momento de
realizarse el legrado uterino en el hospital pblico, la paciente cursaba con embarazo de 7.4 semanas.
En esos trminos, todo indica que debido al desarrollo del embarazo en etapas tempranas al momento del
legrado uterino, la legra no se ubic en el sitio de implantacin, y slo se legr tejido perifrico, extrayndose
tejido decidual, tal como se report en el estudio histopatolgico del material extrado.
As las cosas, ante la prdida de confianza en el hospital pblico por la mala prctica observada, la paciente
decidi de manera justificada, continuar su atencin en medio privado.
Apreciaciones finales
La atencin que brind el personal mdico del hospital pblico, no se ajust a la lex artis de la
especialidad, pues ante el cuadro clnico que presentaba la paciente, era necesaria la realizacin de estudios
de apoyo para confirmar y localizar el embarazo, as como para verificar su vitalidad, antes de realizar el
citado legrado.
El personal mdico que atendi a la paciente en el hospital pblico, incurri en mala prctica, al no cumplir
con lo establecido por la lex artis de la especialidad, as como con lo sealado en la Norma Oficial
Mexicana NOM-090-SSA1-1994, para la organizacin y funcionamiento de residencias mdicas.
La mala prctica observada, no gener dao fsico a la paciente, ni al recin nacido.
El tratamiento subsecuente ofrecido en medio privado fue necesario ante las irregularidades observadas en
el hospital pblico.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

De Poncheville L, Marret H, Perrotin F, Lansac J. Conducta ante las metrorragias del primer trimestre del embarazo. Encycl Med
Chir 2004; 5049-D-16: 1-15.
Mohan R, Bhatt S, Tour S. Sonographic evaluation of first-trimester bleeding. Radiol Clin North Am 2004; 42(2): 297-314.
Coppola P. Vaginal bleeding in the first 20 weeks of pregnancy. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(3): 667-77.
Griebel C, Halvorsen J. Management of spontaneous abortion. Am Fam Phys 2005; 72(7): 1243-50.
Houry D, Abbott J. Problem in early pregnancy. Marx Rosens, Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 5th ed. 2002:
2413-6.
Zuccala S. Spontaneous miscarriage. Ferri clinical advisor: Instant diagnosis and treatment, 2006: 795-6.
Rakel. Complications of early labor. Textbook of Family Practice. 6th ed. 2002: 532-4.
Cavanagh D, Comas M. Aborto espontneo. Tratado de obstetricia y ginecologa. 4a ed. 1987: 372-85.
Kaunitz A, Rovira E, Grimes D. Abortions that fail. Obstet Gynecol 1985; 66(4): 533-7.
Ahued AJR. Propedutica clnica obsttrica. Ginecologa y obstetricia aplicadas. Mxico, 2 edicin, 2003; 17: 195-203.
Fernndez del Castillo C. Historia clnica en ginecologa y obstetricia. Ginecologa y obstetricia aplicadas. Mxico. 2 edicin. 2003;
7: 71-78.
Garca RH. Responsabilidad biotica del mdico, Arbitraje mdico, anlisis de 100 casos. Mxico 2000; 5: 21-23.
Snchez JRM. Vigilancia prenatal en pacientes de bajo riesgo. Ginecologa y obstetricia aplicadas, Mxico, 2 edicin. 2003: 223229.
The American College of Obstetricians and Gynecologists. Ultrasonography in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, number 58,
december 2004.
The American College of Obstetricians and Gynecologists. Performance and interpretation of imaging studies by obstetriciangynecologists. Committee Opinion, number 243, november 2000.
The American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy, Committee
Opinion, number 299, September 2004.