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CONSENTEMENT ECLAIRE

DU PATIENT
DEPARTEMENT DE CHIRURGIE

FO32401
Version 02
Libr le :
06.05.2010

Information lintention du mdecin du Service de Chirurgie

Tout patient qui ncessite une intervention chirurgicale doit obligatoirement avoir rempli et
sign le consentement clair.

Patients vus la consultation propratoire


Le Mdecin cadre oprateur, lors de la consultation propratoire et aprs avoir donn les
informations ncessaires au patient, lui remet le document consentement clair ci-aprs
en lui demandant de le ramener sign lors de son hospitalisation.
Le Mdecin assistant de ltage vrifie que le consentement clair est sign et port dans le
dossier mdical du patient avant lintervention chirurgicale
Le consentement clair sign est class dans le dossier mdical du patient.

Patients oprs en urgence


Le consentement clair est obtenu et sign au moment mme o linformation est donne par le
mdecin cadre oprateur. Il est port ensuite dans le dossier mdical du patient.

Prof. Vincent Bettschart


Chef du Dpartement de Chirurgie
du CHCVs
Chef de service

Distribution (service de chirurgie) :


Mdecins-cadres, Chefs de clinique, Mdecins-assistants ans, Mdecins-assistants,
Secrtariats mdicaux des sites de Sierre et Sion,
Dr Philippe Eckert, Directeur des Soins Mdicaux du CHCVs,
Mme Patricia Vonnez, Infirmire-cheffe du Dpartement de Chirurgie du CHCVs

CONSENTEMENT ECLAIRE
DU PATIENT
DEPARTEMENT DE CHIRURGIE

FO32401
Version 01
Libr le :
23.04.2010

A remettre au patient

ETIQUETTE DU PATIENT

Dans ce texte sont appeles intervention chirurgicale :


Une intervention chirurgicale ;

Une procdure diagnostique ;

Une procdure thrapeutique ;

Une anesthsie.

1.

Symptmes ou dolances :

2.

Diagnostic :

3.

Intervention chirurgicale (courte description)

VOUS POUVEZ TRACER TOUT PARAGRAPHE OU PARTIE DE PARAGRAPHE POUR


LEQUEL VOUS NE VOULEZ PAS DONNER VOTRE ACCORD
Les explications ainsi quun schma de lintervention, si vous le souhaitez, sont donns par
loprateur.
4.

Je soussign(e) ______________________________________ (nom, prnom

du patient),

n(e) le________________ autorise le mdecin dsign par le Service de Chirurgie du CHCVs


raliser lintervention chirurgicale mentionne au chiffre 3.

Valid par le Prof. Vincent Bettschart, Chef du Dpartement de Chirurgie le 06.05.2010

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CONSENTEMENT ECLAIRE
DU PATIENT
DEPARTEMENT DE CHIRURGIE

FO32401
Version 01
Libr le :
23.04.2010

5.

Jatteste que le Dr ___________________________ ma expliqu la nature et le but de


lintervention chirurgicale. Il ma aussi inform(e) des bnfices, risques et possibles
complications, de mme que des possibles alternatives lintervention chirurgicale propose.
On ma donn la possibilit de poser des questions et une rponse toutes mes questions ma
t donne.

6.

Je consens ladministration dune anesthsie/sdation/analgsie juge ncessaire sous la


direction dun mdecin autoris. Sil sagit dune anesthsie locale, jai t mis(e) au courant des
possibles risques, consquences et alternatives associs ladministration de ces
mdicaments par le mdecin mentionn sous chiffre 5. Linformation relative toute autre
anesthsie est le fait du mdecin anesthsiste.

7.

Je comprends que durant lintervention chirurgicale, une situation non prvue peut survenir qui
ncessite une procdure diffrente de celle envisage et discute. Je consens la ralisation,
dans ce cas de figure et dans le cadre de lopration prvue, dune procdure chirurgicale
additionnelle que le chirurgien peut considrer comme ncessaire.

8.

Je consens de plus la transfusion de sang ou drivs sanguins si jug ncessaire par le


mdecin ou son (ses) associ(s)/assistant(s). Les bnfices et les traitements alternatifs
possibles mont t expliqus de mme que les risques et consquences possibles.

9.

Jautorise galement la mise en place de matriel tranger (prothse ; par exemple filet) si le
mdecin le juge ncessaire lors de lintervention chirurgicale. Jatteste avoir reu ce sujet une
information sur les risques encourus et les alternatives.

10. Chaque organe/tissu/implant enlev chirurgicalement peut tre examin, mis disposition et
utilis par lhpital pour des raisons mdicales, de recherche ou denseignement, en accord
avec la pratique autorise.
11. Pour des raisons mdicales, scientifiques ou but dducation, je consens la ralisation de
photographies, video-taping et/ou prise dimages tlvises en circuit interne, ainsi qu la
publication de lintervention chirurgicale ralise, pour autant que mon identit ne soit pas
rvle et que lon ne puisse pas me reconnatre.
12. Je consens aussi ladmission de professionnels de la sant en formation dans la salle
dintervention ou lors de traitement.
13. Je consens ce que durant lintervention chirurgicale, le reprsentant dune entreprise de
matriel mdical puisse galement tre prsent et apporter le support technique ncessaire.
14. Je confirme que jai lu et pleinement compris les informations mentionnes dans ce document.
Je comprends et accepte quaucune garantie ou assurance ne puisse mtre faite concernant le
rsultat attendu de lintervention chirurgicale.
15. Jai t mis(e) au courant des ventuels plans de soins et traitements possibles aprs
lopration. Jai galement t inform(e) des effets secondaires ou complications possibles de
ces soins / traitements.

Valid par le Prof. Vincent Bettschart, Chef du Dpartement de Chirurgie le 06.05.2010

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16.

Remarques du patient :

17.

Remarques du chirurgien :

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Libr le :
23.04.2010

18. Jatteste que tous les espaces libres de ce formulaire (Nos 1, 2, 3, 4, 5, 16 et 17) ont t remplis
avant que je le signe.
Signature du patient ______________________________________

Signature du Reprsentant lgal ou thrapeutique * ___________________________________


Nom (lettres majuscules) : ____________________________________ Date : ______________
* La signature du patient doit tre obtenue, sauf urgence ou incapacit de discernement

Je,

soussign(e), Dr ______________________________________ (Nom, prnom, lettres


majuscules), certifie que jai expliqu la nature, le but, les bnfices, les risques et les alternatives
lintervention chirurgicale et/ou procdure diagnostique ou thrapeutique et/ou traitement et/ou
anesthsie.
Je certifie galement avoir offert au patient la possibilit de poser toutes les questions quil souhaite
et que jai pleinement rpondu ces dernires. Je crois que le patient/reprsentant lgal ou
thrapeutique a bien compris ce que jai expliqu.

Date ____________________

Mdecin (signature) : ____________________________

CE DOCUMENT FAIT PARTIE INTEGRANTE DU DOSSIER MEDICAL DU PATIENT

Valid par le Prof. Vincent Bettschart, Chef du Dpartement de Chirurgie le 06.05.2010

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