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Centre Interdpartemental de Gestion

de la Grande Couronne
de la Rgion dle-de-France

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REGISTRE
DALERTE EN
MATIERE DE SANTE
PUBLIQUE ET
DENVIRONNEMENT
Date de mise en service : ..

Service prvention des risques professionnels


Mai 2015
CIG Grande Couronne
15 rue Boileau BP 855, 78008 Versailles cedex
www.cigversailles.fr

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Tl : 01 39 49 63 00 Fax : 01 39 02 27 26

REGISTRE
DALERTE EN MATIERE DE SANTE PUBLIQUE ET
DENVIRONNEMENT
Mode demploi
Rfrence : Article L.4133-1 du Code du Travail

1.
Les objectifs du registre dalerte en matire de sant publique et
denvironnement
Lutilisation du registre dalerte en matire de sant publique et denvironnement permet :

1.

Aux agents dalerter lautorit territoriale que les produits ou procds de fabrication
utiliss ou mis en uvre font peser un risque grave sur la sant publique ou
lenvironnement,

2.

Aux reprsentants du personnel, membres du CHSCT de constater un risque grave


pour la sant publique ou lenvironnement et dalerter lautorit territoriale.

2.

La localisation du registre

Ce registre est la disposition des agents . (Un des emplacements idal


pour les collectivits peut tre la mme localisation que le registre de signalement dun danger
grave et imminent).
Il sera marg lors de sa mise en place par lensemble du personnel prsent sur le site ou
amen sy rendre et par tout nouvel agent, lors de son arrive sur le site (feuille
dmargement en page XX).

3.

Lutilisation des registres


a. Qui peut le consulter ?

3.
4.

Lautorit territoriale,
Les organismes comptents en matire dhygine, de scurit et de sant au travail
(CT ou CHSCT),
5.
Lassistant et le conseiller de prvention,
6.
LACFI.

b. Conseils dutilisation
A chaque fois que vous utilisez le registre, vous mentionnerez lexistence dun risque grave
pour la sant publique ou lenvironnement.
Vous indiquerez :
7.
8.

la date et lheure de lalerte,


les produits ou procds de fabrication utiliss ou mis en uvre par la collectivit,
dont lagent ou le reprsentant du personnel membre du CHSCT estime de bonne foi
quils prsentent un risque grave pour la sant publique ou lenvironnement,
9.
la ou les consquences potentielles de ce risque,
10.
toute autre information utile lapprciation de lalerte,
11.
vos nom et prnoms lisibles.
Vous informez :
12.
13.
14.

lautorit territoriale,
votre suprieur hirarchique,
lassistant ou le conseiller de prvention.

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4.

La procdure recommande

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5. Emargement, accueil de nouveaux agents (facultatif)


Je, soussign(e), reconnais avoir pris connaissance du prsent registre :
Nom

Prnom

Affectation

Signature

Remarque

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Annexe n1
Fiches dalerte
du Registre dAlerte en matire de
Sant Publique et dEnvironnement

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Cocher

Fiche dalerte n1

Agent de la
collectivit

Identit du donneur dalerte


Nom :
Prnom :
Fonction :
Service :
Date et signature :

Reprsentant du
personnel, membre du
CHSCT

Nom :
Prnom :
Fonction :
Service :
Date et signature :

Risque grave pour la sant publique ou lenvironnement


Date :
Heure :
Lieu (service, poste ou emplacement de travail concern) :
Produits ou procds utiliss ou mis en uvre prsentant un risque :

Consquences potentielles pour la sant publique ou lenvironnement :

Autres informations utiles lapprciation de lalerte :

Suites donnes
Rponse du suprieur hirarchique
Mesures envisages :

Nom Prnom :
Date et signature :

Avis et/ou proposition de lassistant/conseiller de


prvention :
Nom Prnom :
Date et signature :

Dcision de lautorit territoriale


Observations (mesures prises, avis, refus,) :

Nom Prnom :
Date et signature :
Ralisation / suivi
Personne charge de la ralisation et du suivi de laction
Nom Prnom :
Date et signature :
Clture
Action ralise le :
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Transmission au CHSCT/CT pour information le :


Retour lintress le :

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