Demam Tifoid

No
1

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan termoregulasi
Definisi : fruktuasi suhu diantara hipotermi
dan hipertermia
Batasan Karakteristik :
Dasar kuku sianostik
Fruktuasi suhu tubuh diatas dan
dibawah kisaran normal
Kulit kemerahan
Hipertensi
Peningktana suhu tubuh diatas kisaran
normal
Peningkatan frekwnsi pernapasan
Sedikit menggigil, kejang
Pucat sedang
Piloereksi
Penurunan suhu tubuh dibawah
kisaran normal
Kulit dingin, kulit hangat
Pengisian ulang kapiler yang lambat,
takikardi
Faktor yang Berhubungan :
Usia yang ekstrem
Fruktuasi suhu lingkungan
Penyakit
trauma

Tujuan Kriteria Hasil

Intervensi
NOC
NIC
Hidration
Temperature regulation (pengaturan
suhu)
Adherence behavior
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Immune status
Rasional : untuk mengetahui suhu
Risk control
pasien secara intensif
Risk detektion

Rencanakan monitoring suhu secara

Kriteria Hasil :
kontinyu
Keseimbangan antara produksi panas,
Rasional : agar suhu teta terpantau
panas yang diterima, dan kehilangan
secara maksimal
panas
Monitor TD, nadi,dan RR
Seimbang antara produksi panas,
Rasional : untuk mengetahui
panas yang diterima ,dan kehilangan
keadaan umum pasien
panas selam 28 hari pertama
Monitor warna dan suhu kulit
kehidupan
Rasional : untuk mengetahui
Keseimbangan asam basa bayi baru
perubahan warna dan suhu klien
lahir
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
Temperature stabil : 36,5-37,5 C
hipotermi
Tidak ada kejang
Rasional : untuk memberikan
Tidak ada perubahan warna kulit
pengobatan secara cepat apabila
Glukosa darah stabil
terjadi hiotermi dan hipertemi
Pengendalian risiko : hipertermia
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Pengendalian risiko : hypothermia
Rasional : untuk mencegah
Penegndalian risiko : proses menular
kekurangan volume cairan
Pengendalian risiko : paparan sinar
Selimuti psien untuk mencegah
matahari
hilangnya kehangatan tubuh
Rasional : mencegah pasien agar
tidak kedinginan
Diskusi tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan

efek negative dari kedinginan

Rasional : Agar pasien data paham
dan mengerti tentang efek negative
dari kedinginan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Rasional : agar pasien dapat
melakukan penanganan dengan benar
apabila terjadi hipotermi
Berikan anti piretik jika perlu
Rasional : untuk mempercepat
penyembuhan pasien

2.

Nyeri akut
NOC
Definisi : pengalaman sensori dan emosional
Pain level
yang tidak menyenangkan yang muncul
Pain control
akibat kerusakan jaringan yang actual atau
Comfort level
potensial atau digambarkan dalam hal
Kriteria Hasil :
kerusakan sedemikian rupa (international of
Mampu mengontrol nyeri (tahu
association for the study of pain): awitan yang
penyebab nyeri, mampu
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan
menggunakan tehnik nonfarmakologi
hingga berat dengan akhir yang dapat
untuk mengurangi nyeri, mencari
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung
bantuan)
<6 bulan
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Batasan karakteristik :
dengan menggunakan manajemen
perubahan selera makan
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekwensi jantung
intensitas,frekuensi dan tanda nyeri )

Menyatakan rasa nyaman setelah

Perubahan frekwensi ernapasan
nyeri berkurang
Laporan isyarat
diaforesis
perilaku distraksi (mis.,berjalan
mondar-mandir mencari orang lain
dan atau aktifitas lain,aktifitas yang
berulang)
dilatasi pupil
melaporkan nyeri secara verbal
gangguan tidur
Faktor yang Berhubungan :
Agen cedera (mis.,biologis,zat
kimia,fisik, psikologis)

NIC
Pain Manegement
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik,durasi,frekuansi,kualitas
dan faktor presipitas
Rasional : mengetahui nyeri secara
komperhensif
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Rasional : mengetahui tingkat nyeri
klien
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Rasional : mengetahui pengalaman
nyeri yang pernah dirasakan pasien
Tingkatkan istirahat.
Rasional : agar pasien lebih rileks.
Analgesic Administration
Tentukan lokasi,karakteristik,
kualitas,dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Rasional : untuk memberikan terapi
yang tepat kepada pasien
Cek instruksi dokter tentang jenis
obat,dosis dan frekuensi
Rasional : agar tidak salah dalam
memberi obat kepada pasien
Cek riwayat alergi
Rasional : untuk mengetahui apakan
pasien memiliki riwayat alergi obat-

obatan tertentu atau tidak

3.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolic
Batasan karakteristik :
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menghindari makanan
Berat badan 20% atau lebih dibawah
berat badan ideal
Kerapuhan kapiler
Diare
Kehilangan rambut berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang makanan
Kurang informasi
Cepat kenyang setelah makan
Steatorea
Kelemahan otot pengunyah
Kelemahan otot untuk menelan
Faktor-Faktor yang Berhubungan :
Faktor biologis
Faktor ekonimi
Keridakmampuan untuk mengabsorbsi
nutrient
Ketidakmamouan untuk mencerna
makanan
Ketidakmampuan menelan makanan

NOC
Nutritional status :
Nutritional status :food and fluid
intake
Nutritional status : nutrient intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningktan berat badan
sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti .

NIC
Nutrition management
Kaji adanya alergi makanan
Rasional : untuk mengetahui apakah
pasien memiliki riwayat alergi
makanan atau tidak
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Rasional : untuk menentukan dii tapa
yang tepat untuk pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Rasional : Fe dipercaya dapat ..
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Rasional : vitamin C dipercaya dapat
.
Berikan substansi gula
Rasional : untuk meningkatkan
cairan dalam tubuh
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Rasional : agar pasien mengetahui
seberapa banyak nutrisi yang di
butuhkan tubuj
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan monitor tipe dan jumlah

aktifitas yang biasa dilakukan

Rasional : mengetahui kegiatan apa
saja yang dilakukan pasien

Faktor psikologis

Monitor lingkungan selama makan

Rasional : agar nafsu makan pasien
tetap terjada
Monitor turgor kulit
Rasional : mengetahui keadaan
turgor kulis pasien
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan catat jika lidah
berwarna magenta, scarlet
Rasional : mengetahui
perkembangan

4.
Resiko kekurangan volume cairan
Definisi : berisiko mengalam9 dehidrasi
vascular, selular, atau intraselular

NOC
Fluid balance
Hydration
Nutritional status : food and fluid
intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai

NIC
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Rasional : untuk mengetahui ouput
cairan pada pasien
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Rasional : untuk mempertahankan
intake dan outpun cairan pada pasien

dengan usia dan BB,BJ urine normal,

HT normal
Tekanan darah ,nadi , suhu tubuha
dalam batas normal
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik
Membrane mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan

5.

Konstipasi
Definisi :penurunan pada frekwensi normal
defekasi yang disertai oleh kesulitan atau
pengeluaran tidak lengkap fases/pengeluaran
fases yang kering, keras, dan banyak

NOC
Bowel elimination
Hydration
Kriteria Hasil :
Mempertahankan bentuk fases lunak
setiap 1-3 hari
Bebas dari ketidak nyamanan dan
konstipasi
Mengidentifikasi indicator untuk
mencegah konstipasi
Fases lunak dan berbentuk

Monitor vital sign

Rasional : mengetahui keadaan
umum pasien
Kolaborasi pemberian cairan IV
Rasional : untuk mempertahankan
cairan dalam tubuh pasien
Monitor status nutrisi
Rasional : mengetahui kebutuhan
nutrisi pasien
Monitor adanya tanda dan gejala
gagal ginjal
Rasional : untuk memberikan
pengobatan yang tepat kepada pasien
NIC
Constipation / impaction management
Monitor tanda dan gejala konstipasi
Rasional : untuk mengetahui apakan
pasien mengalami konstipasi atau
tidak
Monitor bising usus
Rasional : mengetahui bunyi bising
usus pasien
Monitor fases: frekuensi, konsistensi,
dan volume
Rasional : mengetahui keadaan dari
fecal
Konsultasi dengan dokter tentang
penurunan dan peningkatan bising
usus
Rasional : agar dokter dapat
memberikan penanganan yang tepat
Timbang pasien secara teratur

Rasional : untuk mengetahui berat

badan pasien secara teratur

Dermatitis
6.

Ketidakefektifan pola nafas

Definisi : inspirasi dan/ekspirasi yang
tidak memberi ventilasi

NOC
Respiratory status : ventilation
Respiratory status : airway patency
Vital sign status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan betuk efektif dan
suara nafas yang bersih,tidak ada sianosis
dan dyspnea(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernapasan dalam rentang
normal tidak ada suara nafas abnormal)
TTV dalam rentang normal(TD, nadi,
pernapasan)

NIC
Airway Management
buka jalan nafas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thurst bila perlu
Rasional : agar tidak mencederai
pasien
posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Rasional : agar pasien mendapatkan
ventilasi secara maksimal
monitor respirasi dan status O2
Rasional : memantau respirasi dan
status O2 pasien
oxygen Therapy
bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
Rasional : agar tidak ada yang
menghambat jalan nafas
pertahankan jalan nafas yang paten
Rasional : agar pasien tidak
kekurangan O2
monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenisasi
Rasional : mengetahui tingkat

7.

Kerusakn integritas kulit

Definisi : perubahan/gangguan apidermis
dan/atau dermis

NOC
Tissue integrity: skin and mucous
membranes
Hemodyalis akses
Kriteria Hasil :
integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas,temperature,hidrasi,pigmentasi
)
Tidak ada luka lesi pada kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami

kecemasan pasien
Vital Sign Monitoring
Monitor TD,nadi, suhu,dan RR
Rasional : mengetahui keadaan
umum pasien
Monitor sianosis perifer
Rasional : mengetahui kebutuhan
O2 untuk pasien
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
Rasional : mengetahui penyebab
dari perubahan vital sign
NIC
Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Rasional : agar kulit tidak merasa
sempit
Hindari kerutan pada tempat tidur
Rasional : kerutan di tempat tidur
dapat merusak integritas kulit
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
Rasional : untuk menjaga integritas
kulit agar tetap baik
Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
Rasional : agar tidak terjadi
kekeringan pada kulit
Insision site care
Membersihkan,mementau,dan
meningkatkan proses pada luka yang

ditutup dengan jahitan,klip atau

satrapies.
Rasional : untuk mengontrol luks
pasien
Monitor tanda dan gejala infeksi ada
area insisi
Rasional : untuk mengetahui apakah
ada resiko infeksi pada kulit
8.

Gangguan citra tubuh

Definisi : konfusi dalam gambaran mental
tentang diri-fisik individu

NOC
Body image
Seif esteem
Kriteria Hasil :
Body image positif
Mampu mengidentifikasi kekuatan
personal
Mendiskripsikan secara factual
perubahan fungsi tubuh
Mempertahankan interaksi sosial

NIC
Body image enhancement
Kaji secara verbal dan nonverbal
respon klien terhadap tubuhnya
Rasional : mengetahui respon klien
terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Rasional : agar tidak terjadi
penurunan harga diri (Harga Diri
Rendah)
Jelaskan tentang pengobatan,
perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit
Rasional : untuk memotivasi pasien
Dorong klien mengungkapkan
persaannya
Rasional : mengetahui apa perasaan
yang di hadapi pasien

9.

Nyeri akut
Definisi : pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang
actual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(international of association for the study
of pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan

NOC
Pain level
Pain control
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala
intensitas,frekuensi dan tanda nyeri )
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang

NIC
Pain Manegement
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik,durasi,frekuansi,kualita
s dan faktor presipitas
Rasional : mengetahui nyeri secara
komperhensif
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Rasional : mengetahui tingkat nyeri
klien
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Rasional : mengetahui pengalaman
nyeri yang pernah dirasakan pasien
Tingkatkan istirahat.
Rasional : agar pasien lebih rileks.
Analgesic Administration
Tentukan lokasi,karakteristik,
kualitas,dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Rasional : untuk memberikan terapi
yang tepat kepada pasien
Cek instruksi dokter tentang jenis
obat,dosis dan frekuensi
Rasional : agar tidak salah dalam
memberi obat kepada pasien
Cek riwayat alergi
Rasional : untuk mengetahui apakan
pasien memiliki riwayat alergi obat-

obatan tertentu atau tidak

10.

Resiko Infeksi
definisi : mengalami peningkatan resiko
terserang organisme patogenik

NOC
Immune status
Knowledge : infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendiskripsikan proses penularan
penyakit, faktor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Munujukkan perilku hidup sehat

NIC
Infection Control (control infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Rasional : mencegah resiko infeksi
Pertahankan teknik isolasi
Rasional : agar pasien tidak mudah
terkena kuman atau bakteri
Batasi pengunjung bila perlu
Rasional : pengunjung yang tidak
memcuci tangan akan membawa
bakteri
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
Rasional : mencegah resiko infeksi
Dorong masukan cairan
Rasional : agar kebutuhan cairan
pasien terpenuhi

Encephalitis
11.

Hipertermia
Definisi : peningkatan suhu tubuh diatas
kisaran normal

NOC
Thermoregulation
Kriteria Hasil :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan

NIC
Fever treatment
Monitor suhu sesering mungkin
Rasional : mengetahui suhu tubuh
pasien secara intensif
Monitor warna dan suhu kulit

tidak ada pusing

Rasional : mengetahui perubahan warna

dan suhu kulit
Monitor tekanan darah,nadi dan RR
Rasional : mengetahui keadaan umum
pasien
Monitor penurunan tingakat kesadaran
Rasional : mengetahui tingkat kesadaran
pasien
Monitor intake dan output
Rasional : untuk mengontrol
kekurangan cairan pada pasien
Berikan pengobatan
Rasional : untuk mencegah terjadinya
menggigil.
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rasional : untuk mengetahui suhu
pasien secara intensif
Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
Rasional : agar suhu teta terpantau
secara maksimal
Monitor TD, nadi,dan RR
Rasional : untuk mengetahui keadaan
umum pasien
Monitor warna dan suhu kulit
Rasional : untuk mengetahui perubahan
warna dan suhu klien
Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
Rasional : untuk memberikan
pengobatan secara cepat apabila terjadi

12.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan metabolic
Batasan karakteristik :
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menghindari makanan
Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal

NOC
Nutritional status :
Nutritional status :food and fluid intake
Nutritional status : nutrient intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningktan berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan

hiotermi dan hipertemi

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Rasional : untuk mencegah kekurangan
volume cairan
Selimuti psien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Rasional : mencegah pasien agar tidak
kedinginan
Diskusi tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negative
dari kedinginan
Rasional : Agar pasien data paham dan
mengerti tentang efek negative dari
kedinginan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
Rasional : agar pasien dapat melakukan
penanganan dengan benar apabila terjadi
hipotermi
Berikan anti piretik jika perlu
Rasional : untuk mempercepat
penyembuhan

NIC
Nutrition management
Kaji adanya alergi makanan
Rasional : untuk mengetahui apakah
pasien memiliki riwayat alergi makanan
atau tidak
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Rasional : untuk menentukan dii tapa

 Kerapuhan kapiler
Diare
Kehilangan rambut berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang makanan
Kurang informasi
Cepat kenyang setelah makan
Steatorea
Kelemahan otot pengunyah
Kelemahan otot untuk menelan
Faktor-Faktor yang Berhubungan :
Faktor biologis
Faktor ekonimi
Keridakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrient
Ketidakmamouan untuk
mencerna makanan
Ketidakmampuan menelan
makanan
Faktor psikologis

Mampumengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti .

yang tepat untuk pasien

Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
Rasional : Fe dipercaya dapat ..
Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Rasional : vitamin C dipercaya dapat .
Berikan substansi gula
Rasional : untuk meningkatkan cairan
dalam tubuh
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
Rasional : agar pasien mengetahui
seberapa banyak nutrisi yang di
butuhkan tubuj
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
monitor tipe dan jumlah aktifitas yang
biasa dilakukan
Rasional : mengetahui kegiatan apa saja
yang dilakukan pasien
Monitor lingkungan selama makan
Rasional : agar nafsu makan pasien
tetap terjada
Monitor turgor kulit
Rasional : mengetahui keadaan turgor
kulis pasien
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

Rasional : mengetahui perkembangan

13.

Nyeri akut
Definisi : pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan
yang actual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (international of
association for the study of pain): awitan
yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung <6 bulan

NOC
Pain level
Pain control
Comfort level
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala
intensitas,frekuensi dan tanda nyeri )
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang

NIC
Pain Manegement
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik,durasi,frekuansi,kualitas
dan faktor presipitas
Rasional : mengetahui nyeri secara
komperhensif
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Rasional : mengetahui tingkat nyeri
klien
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
Rasional : mengetahui pengalaman
nyeri yang pernah dirasakan pasien
Tingkatkan istirahat.
Rasional : agar pasien lebih rileks.
Analgesic Administration
Tentukan lokasi,karakteristik,
kualitas,dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Rasional : untuk memberikan terapi
yang tepat kepada pasien

14.

Hambatan mobilitas fisik

Definisi: keterbatatasn pada pergerakan
fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah

NOC
Joint movement : active
Mobility : level
Self care : ADLS
Transfer performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
Bantu untuk mobilisasi (walker)

15.

Risiko cidera
Definisi : berisiko mengalami cedera
sebagai akibat kondisi lingkungan yang

NOC
Risk control
Kriteria Hasil :

Cek instruksi dokter tentang jenis

obat,dosis dan frekuensi
Rasional : agar tidak salah dalam
memberi obat kepada pasien
Cek riwayat alergi
Rasional : untuk mengetahui apakan
pasien memiliki riwayat alergi obatobatan tertentu atau tidak
NIC
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
Rasional : mengetahui keadaan pasien
sebelum dan sesudah kegiatan
Konsultasikan dengan terpi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
Rasional : untuk memercepat
penyembuhan
Kaji kemapuan pasien dalam mobilisasi
Rasional : mengetahui kemampuan
mobilisasi pasien
Berikan alat bantu jika klien
membutuhkan
Rasional : menghindari resiko cedera
Ajarkan asien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
Rasional : agar pasien merasa aman
NIC
Environtment Management (manajemen
lingkungan)

berinteraksi dengan sumber adaptif dan

sumber defensive individu

16.

Resiko ketidakefektifan perfusi

jaringan otak
Definisi : berisiko mengalami penurunan
sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan

17.

Ketidakmampuan koping keluarga

Definisi : perilaku terdekat (anggota
keluarga atau orang enting lainnya) yang

klien terbebas dari cedera

Klien mamu menjelaskan cara metode
untuk mencegah injury/cedera
Klien mampumenjelaskan faktor resiko
dari lingkungan/perilaku personal
Mampu memodifikasi gaya hidup untuk
mencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang
ada
Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
NOC
Circulation status
Tissue perfusion : cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan:
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatik hiertensi
Tidak ada tanda-tanda peningkatan
tekanan intracranial (tidak lebih dari
15mmhg)memroses informasi
Membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sonsori motor
cranial yang utuh :tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan-gerakan
Involunter
NOC
Family coping,disable
Parenting, impairedtherapeutic regimen

Sediakan lingkungan yang aman untuk

pasien
Rasional : agar pasien merasa aman
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
Rasional : menghindari resiko cedera
Memasang side rail tempat tidur
Rasional : menghindari resiko cedera
Membatasi pengunjung
Rasional : agar pasien dapat beristirahat
dengan nyaman
NIC
Peripheral sensation management
(manajemen sensai perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Rasional : agar tepat dalam memberikan
terapi
Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi tau
laserasi
Rasional : agar perawat tahu letak letak
laserasi
Gunakan sarung tangan untuk proteksi
Rasional : untuk mencegah penularan
penyakit
NIC
Coping enhancement
Bantu keluarga dalam mengenal masalah

membatasi kapasitas/kemampuannya dan

management,ineffective
Violence:other directed,risk for
kemampuan klien untuk secara efektif
menangani tugas penting mengenai
Kriteria Hasil :
adaptasi keduanya terhadap masalah
Hubungkan pemberian asuhan asien
kesehatan
:interaksi dan hubungan yang positif
antara pemberi dan penerima asuhan
Performa pemberian asuha keperawatan
langsung: penyediaan keperawatan
kesehatan dan perawatan personal yang
tepat kepada anggota keluarga oleh
pemberi perawatan keluarga
Mengungkapkan perasaan yang tidak
terselesaikan
Identifikasi gaya koping yang
bertentangan
Partisipasi dalam pengembangan dan
implementasi rencana perawatan

18.

Distress spiritual
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk mengalami
dan mengintegrasikan makna dan tujuan
hidup melalui hubungan dengan diri
sendir, orang lain, seni, music,
literature,alam, dan atau kekuatan yang

NOC
Ansietas kematian
Conflict pembuatan keputusan
Koping, ketidakefektifan
Distress spiritual,resiko
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol kecemasan

(misalnya penatalakssanaan konflik

kekerasan, kekerasan seksual)
Rasional : agar dapat mengetahui
tingkat pengetahuan keluarga
Dorong partisiasi keluarga dalam semua
pertemuan kelompok
Rasional : agar keluarga dapat
menambah inforamasi tentang penyakit
keluarganya
Mendorong pasien mencari dorongan
spiritual, jika diperlukan
Rasional : untuk menenangkan perasaan
keluarga
Bantu anggota keluarga dalam
mengklarifikasi apa yang mereka
harapkan dan butuhkan satu sama lain
Rasional : agar perawat tahu apa yang di
butuhkan keluarga daan pasien
Caragiver support
Menyediakan informasi
penting,advokasi,dan dukungan yang
dibutuhkan untuk memfeasilitasi
perawatan primer pasien selain dari
professional kesehatan
Family support
NIC
Spiritual support
Gunakan komunikasi terapeutik untuk
membangun kepercayaan dan kepedulian
empatik
Rasional : agar pasien memiliki rasa
keercayaan kepada perawat

lebih besar dari pada diri sendiri.

19.

Resiko Infeksi
definisi : mengalami peningkatan resiko
terserang organisme patogenik

Mampu mengontrol tingkat depresi dan

level stress
Mampu memproses informasi
Penerimaan atau kesiapan mengahadapi
kematian
Berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan
Penerimaan terhadap status kesehatan
Mempu beradtasi terhadap
ketidakmampuan fisik/cacat fisik
Kesehatan spiritual
Menunjukkan harapan arti hidu
Terlibat dalam lingkungan social

NOC
Immune status
Knowledge : infection control
Risk control
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
Mendiskripsikan proses penularan
penyakit, faktor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya
Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Munujukkan perilku hidup sehat

Ajarkan metode relaksasi,meditasi dan

citra dipandu
Rasional : untuk menenangkan pasien
Jadilah terbuka untuk ekspresi individu
yang menjadi perhatian
Rasional : agar pasien nyaman saat di
rawat oleh perawat
Mengacu pada penasihat spiritual pilihan
individu
Rasional : agar pasien tidak salah pilih
Membantu individu untuk
mengekspresikan dengan benar dan
mengurangi kemarahan dengan cara
yang tepat
Rasional : agar pasien tidak salah dalam
mengungkapkan emosinya
NIC
Infection Control (control infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
Rasional : mencegah resiko infeksi
Pertahankan teknik isolasi
Rasional : agar pasien tidak mudah
terkena kuman atau bakteri
Batasi pengunjung bila perlu
Rasional : pengunjung yang tidak
memcuci tangan akan membawa bakteri
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
Rasional : mencegah resiko infeksi

20.

Deficit perawatan diri berpakaian

Definisi: hambatan kemapuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas
berpakaian dan berhias untuk diri sendiri

Defisit erawatan dari eliminasi

Definisi : hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas
eliminasi diri

NOC
Self care status
Self care : dressing
Activity tolerance
Kriteria Hasil :
Mampu melakukan tugas fisik yang
paling mendasar dan aktivitas
perawatan pribadi secara mandiri
dengan atau tanpa alat bantu
Mampu untuk mengenakan pakaian dan
berhias secara mandiri
Mampu merisleting dan mengancing
pakaian
Menggunakan pakaian secara rapi dan
bersih
Mampu melepaskan pakain, kaos kaki,
dan sepatu
Menunjukkan rambut yang rapid dan
bersih
NOC
Activity intolerance
Mobility :husical impaired
Fatique level
Anxiety self control
Ambulation
Self care deficit toileting
Self care deficit hygiene
Urinary incontinence : fungsional

Dorong masukan cairan

Rasional : agar kebutuhan cairan pasien
terpenuhi
NIC
Self care assistance: dressing/grooming
Pantau tingkat kekuatan dan tolenransi
aktivitas
Rasional : mengetahui kekuatan
aktivitas pasien
Pantau peningkatan dan penurunan
kemampuan untuk berpakaian dan
melakukan perawatan rambut
Rasional : mengetahui kemampuan
pasien dalam beraktivitas
Beri pujian atas usaha berpakaian sendiri
Rasional : agar pasien merasa senang
dan dihargai

NIC
Self Care Assitance: Toileting
Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
Rasional : mengetahui budaya pasien
dalam perawatan diri
Membantu pasien ke
toilet/commode/bedan/frakturpan/urinou
r pada selang waktu tertentu

Deficit erawatan diri makan

Definisi : hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan aktivitas
makan sendiri

Kriteria hasil :
Pengetahuan perawatan ostomy: tingkat
pemahaman yang ditunjukkan tentang
pemeliharaan ostomy untuk eliminasi
Perawatan diri: ostomy: tindakan
pribadi untuk mempertahankan ostomi
untuk eliminasi
Erawatan diri : aktivitas kehidupan
sehari-hari (ADL) mampu untuk
melakukan aktifitatas erawatan fisik dan
pribadi secara mandiri
Mampu duduk dan turun dari kloset
Membersihkan diri setelah eliminasi
Mengenali&mengetahuai kebutuhan
bantuan untuk eliminasi
NOC
Activity intolerance
Mobility : hysical impaired
Self care deficit hygiene
Self care deficit feeding
Kriteria Hasil :
Status nutrisi : ketersediaan zat gizi
untuk memenuhi kebutuhan metabolic
Status nutrisi : asuan makan dan
Cairan : kuantitas makanan dan cairan
yang diasup kedalam tubuh selama
periode 24 jam
Erawatan diri : ektivitas kehidupan
sehari-hari (ADL) mampu untuk
melakukan aktivitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atau dengan alat

Rasional : agar pasien merasa dibantu

Pertimbangkan respon pasien terhadap
kurangnya privasi
Rasional : untuk memberikan privacy
lebih apabila pasien menginginkannya
Menyediakan privasi selama eliminasi
Rasional : agar pasien merasa di hargai
Meneydiakan alat bantu ,misalnya
(kateter eskternal atau urinal) sesuai
Rasional : agar pasien tidak kesulitan
dalam eliminasi
Memantau integritas kulit pasien
Rasional : mengetahui integritas kulit
pasien

NIC
Self Care Assistance : Feeding
Monitor kemampuan pasein untuk
menelan
Rasional : agar tepat dalam pemberian
jenis makanan
Identifikasi diet yang diresepkan
Rasional : menyesuaikan dengan
penyakit pasien
Mengataur nampan makana dan meja
menarik
Rasional : agar pasien tertarik untuk
makan
Ciptakan lingkungan yang
menyenangkan selama waktu makan
( misalnya pispot menempatkan, urinal,
dan peralatan penyedotan keluar dari

Deficit perawatan diri mandi

Definisi : hambatan kemampuan untuk
melakukan atau menyelesaikan
mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri
sendiri

bantu
Perawatan diri : makan : kemampuan
untuk menyaipakan dan memakan
makanan dan cairan secara mandiri
dengan atau tanpa alat bantu
Mampu makan secara mandiri
Menerima suapan dan pemberi asuhan
NOC
Activity intolerance
Mobility : hysical impaired
Self care deficit hygiene
Sensory perception, auditory, disturbed
Kriteria Hasil :
Perawtan diri ostomi : tindakan pribadi
mempertahankan ostomi untuk
eliminasi
Perawtan diri : aktivitas kehidupan
sehari-hari (ADL) mempu untuk
melakukan aktifitas perawatan fisik dan
pribadi secara mandiri atrau dengan alat
bantu
Mengungkapkan secara verbal kepuasan
tentang kebersihan tubuh dan hygiene
oral

pandangan )
Rasional : agar pasien nyaman pada saat
makan
Menyediakan kesehatan mulut sebelum
makan
Rasional : agar pasien tidak mual saat
makan
NIC
Self-Care Assistance : Bathing/Hygiene
Pertimbangkan budaya pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
Rasional : mengetahui budaya pasien
dalam perawatan diri
Pertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas perawatan diri
Rasional : usia dapat mempengaruhi
proses perawatan diri
Memberikan bantuan samapai pasien
sepenuhnya dapat mengkonsumsikan
Rasional : agar pasien merasa di bantu

Hipertensi
21.

Penurunan curah jantung

Definisi : ketidakadekuatan darah yang
dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolic tubuh

NOC
Cardiac pump effectiveness
Circulation status
Vital sign status

NIC
Cardiac care
Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas,lokasi,durasi)

Kriteria Hasil :
Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah,nadi,respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas,tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,perifer, dan tidak
ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran

Rasional : untuk memberikan

intervensi yang tepat
Catat adanya disaritmia jantung
Rasional : mengetahui adanya
kelainan bunyi jantung
Catat adanya tanda daan gejala
penurunan cardiac output
Rasional : agar dapat memberikan
terapi yang cepat dan tepat
Monitor status kardiovaskuler
Rasional : mengetahui keadaan
jantung pasien
Atur periode latihan dan istirahat
untuk masing-masing kelebihan
Rasional : agar kegiatan pasien dapat
terkontrol
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, nadi,suhu,dan RR
Rasional : mengetahui keadaan
umum pasien
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Rasional : mengetahui tekanan darah
pasien
MonitorTD,nadi,RR, sebelum,selama
dan setalah aktivitas
Rasional : mengetahui keadaan
umum pasien
Monitor bunyi jantung
Rasional : mengtahui bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasn

22.

Nyeri akut
Definisi : pengalaman sensori dan
emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang
actual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(international of association for the study
of pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat diantisipasi atau
diprediksi dan berlangsung <6 bulan
Batasan karakteristik :
perubahan selera makan
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekwensi jantung
Perubahan frekwensi ernapasan
Laporan isyarat
diaforesis
perilaku distraksi (mis.,berjalan
mondar-mandir mencari orang lain
dan atau aktifitas lain,aktifitas yang
berulang)
dilatasi pupil
melaporkan nyeri secara verbal
gangguan tidur
Faktor yang Berhubungan :

Rasional : mengetahui irama

pernafasan pasien
Monitor sianosis perifer
Rasional : mengetahui kebutuhan O2
pada pasien
NOC
NIC
Pain level
Pain Manegement
Pain control
Lakukan pengkajian nyeri secara
Comfort level
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik,durasi,frekuansi,kualitas
Kriteria Hasil :
dan faktor presipitas
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
Rasional : mengetahui nyeri secara
nyeri, mampu menggunakan tehnik
komperhensif
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
Observasi reaksi nonverbal dari
mencari bantuan)
ketidaknyamanan
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
Rasional : mengetahui tingkat nyeri
dengan menggunakan manajemen nyeri
klien
Mampu mengenali nyeri (skala
Gunakan teknik komunikasi
intensitas,frekuensi dan tanda nyeri )
terapeutik untuk mengetahui
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
pengalaman nyeri pasien
berkurang
Rasional : mengetahui pengalaman
nyeri yang pernah dirasakan pasien
Tingkatkan istirahat.
Rasional : agar pasien lebih rileks.
Analgesic Administration
Tentukan lokasi,karakteristik,
kualitas,dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Rasional : untuk memberikan terapi
yang tepat kepada pasien
Cek instruksi dokter tentang jenis
obat,dosis dan frekuensi

Agen cedera (mis.,biologis,zat

kimia,fisik, psikologis)

Rasional : agar tidak salah dalam

memberi obat kepada pasien
Cek riwayat alergi
Rasional : untuk mengetahui apakan
pasien memiliki riwayat alergi obatobatan tertentu atau tidak

23.

Kelebihan volume cairan

Definisi : eningkatan retensi cairan
isotonik

NOC
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil :
Terbebas dari edema,efusi,anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada
dsypneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
reflek hepatojugular(+)
Memelihara tekanan vena sentral
,tekanan kapiler paru , outut jantung dan
vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan , kecemasan atau
kebingungan
Menjelaskan indicator kelebihan cairan

24.

Intoleransi aktivitas
Definisi : ketidakcukupan energy sikologis

NOC
Energy conservation

NIC
Fliud management
Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
Rasional : untuk mengetahui ouput
cairan pada pasien
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Rasional : untuk mempertahankan
intake dan outpun cairan pada pasien
Pasang urine kateter jika diperlukan
Rasional : untuk mengontrol output
Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN,Hmt,osmolalitas
urin)
Rasional : mengetahui hasil HB
Monitor vital sign
Rasional : mengetahui keadaan
umum pasien
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Rasional : memberika penanganan
dengan tepat
NIC
Activity Therapy

atau fisiologis untuk melanjutkan atau

menyelesaikan aktifitas kehidupan seharihari yang harus atau yang ingin dilakukan

Ectivity tolerance
Self care : ADLS
Kriteria Hasil :
Berartisiasi dalam aktifitas fisik tana
disertai peningkatan tekanan darah, nadi,
dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLS) ecara mandiri
TTV normal
Energy psikomotor
Level kelemahan
Mamu berpindah : dengan atau tanpa
bantuan alat
Status kardiopulmonari adekuat
Sirkulasi status baik
Status respirasi : pertukaran gas dan
ventilasi adekuat

Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi

medic dalam merencakan program
terapi yag tepat
Rasional : agar tindakan medic yang
dilakukan tepat dan tidak
sembarangan
Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakuakan
Rasional : agar klien tidak terlalu
kaku dalam menjalankan aktivitas
serta mengenal resiko dari apa yang
dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, sikologis,dan
social
Rasional : agar klien tidak bingung
saat melakukan aktivitas
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Rasional : agar klien paham terhadap
aktivitas yang akan dilakukan
Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Rasional : membantu klien dalam
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
Rasional : agar pasien lebih

25.

Ketidakefektifan koping
Definisi : ketidak mampuan untuk
membentuk penilaian valid tentang
stressor, ketidak adekuatan pilihan respon
yang dilakukan dan/ketidak mampuan
untuk menggunakan sumber daya yang
tersedia

NOC
Decision making
Role inhasment
Social support
Kriteria Hasil :
Mengidentifikasi pola koping yang efektif
Mengungkapkan secara verbal tentang koping
yang efektif
Mengatakan penurunan stress
Klien mengatakan telah menerima tentang
keadaannya
Mampu mengidentifikasi strategi tentang koping

termotivasi
Monitor respon fisik,emoi,social dan
spiritual
Rasional : agar kondisi kesehatan
pasien semakin membaik
NIC
Decision making
Meninformasikan pasien alternatif
atau solusi lain penanganan
Rasional : agar pasien mengetahui
alternative lain
Memfasilitasi pasien untuk membuat
keputusan
Rasional : agar pasien dapat
membuat keputusan yang tepat
Bantu pasien mengidentifikasi
keuntungan, kerugian,dan keadaan
Rasional : agar pasien mengetahui
keuntungan dll
Role inhancement
Bantu pasien untuk identifikasi
bermacam-macam nilai kehidupan
Rasional : agar pasien lebih
mengetahui nilai nilai kehidupan