Resumen: Terapias Psicolgicas para el Tratamiento del DolorCrnico

(moix)
En el ltimo estudio realizado sobre la prevalencia de dolor en Europa en el que se
entrevistaron a ms de 46.000 personas de 16 pases, se comprob que el dolor
crnico afecta a 1 de cada 5 europeos (19%). Adems de la depresin, la ansiedad y
la ira son tambin emociones frecuentes. La visin tradicional considera al dolor
exclusivamente como un sntoma de una enfermedad, y este modelo funciona
razonablemente bien para diagnosticar y tratar el dolor agudo. Sin embargo, el
dolor crnico suele presentarse conjuntamente con todo ese tipo de emociones, por
lo que conviene conceptualizarlo como un cuadro ms complejo (Truyols, PrezPareja, Medinas, Palmer y Ses, 2008)
A continuacin se expondrn las terapias ms estudiadas y el grado de efectividad
que han mostrado en el tratamiento del dolor crnico.
Tcnicas de tratamiento
Relajacin: La relajacin puede utilizarse de forma aislada o dentro de una terapia
multicomponente. Los dos tipos ms empleados son la relajacin progresiva de
Jacobson y el entrenamiento autgeno de Schultz. A travs de la relajacin se
consigue una disminucin de la actividad adrenrgica y un aumento de la actividad
parasimptica que se supone ayudan a disminuir la ansiedad, la tensin e
indirectamente el dolor. En general, las revisiones realizadas sobre las mismas
arrojan resultados poco alentadores sobre la utilizacin de la relajacin como
tcnica nica para el tratamiento del dolor crnico (Caroll y Seers, 1998;
Kwekkerboom y Gretarsdottir, 2006; McQuay, Moore, Eccleston, Morley y Williams,
1997).
Biofeedback La utilizacin del biofeedback en el campo del dolor se basa en la
premisa de que ste puede estar causado por disfunciones de los sistemas
naturales de regulacin fisiolgica. Por tanto, esta tcnica tendra como objetivo
restablecer la auto-regulacin. Los dos tipos ms empleados son el
electromiogrfico y el dirigido a regular la temperatura perifrica. Respecto a los
dolores crnicos, no existe suficiente evidencia emprica como para concluir la
efectividad del biofeedback. As por ejemplo, en el caso de la lumbalgia crnica, el
uso del biofeedback no ha mostrado su efectividad de forma concluyente (Van
Tulder, Koes y Bouter, 1997).
Hipnosis: El empleo de la hipnosis con pacientes aquejados de dolor se sustenta
en la idea de que ste constituye un fenmeno biopsicosocial en donde emociones,
pensamientos, y conductas juegan un papel clave. En la revisin de Jensen y
Patterson (2006) donde se analizaron investigaciones con muestras compuestas por
sujetos exclusivamente con dolor crnico (lumbalgia, cefalea, fibromialgia,) se
concluy la efectividad de la tcnica, aunque los resultados mostraron que no era
superior a la relajacin.
En algunos casos, la creencia de que la hipnosis funcionar puede cambiar las
creencias del paciente y por tanto puede darse un efecto placebo. Los mecanismos
concretos por los que la hipnosis puede reducir el dolor probablemente son muchos
y distintos en cada caso (Moix, 2002).
Tcnicas operantes: Las tcnicas operantes se basan en los principios del
condicionamiento instrumental u operante. Las tcnicas operantes se dirigen
exclusivamente a tratar la parte comportamental del dolor, aunque indirectamente
puedan modular los otros factores. En general, las tcnicas operantes se dirigen a la
reduccin o eliminacin de las conductas de dolor, a la restauracin de las
actividades diarias evitadas y a la instauracin del ejercicio fsico. Con tales fines, se
emplean programas graduales, en los que cada avance es reforzado. Las tcnicas
operantes han sido estudiadas principalmente en pacientes con dolor lumbar
crnico. A pesar de que en algunas revisiones se encontr cierta efectividad

(Nielson y Weir, 2001; Van Tulder, Ostelo, Vlaeyen, Linton, Morley y Assendelft,
2000), en la revisin ms actualizada los autores concluyen: a partir de esta
revisin, no se pueden establecer conclusiones acerca de si los mdicos deben
remitir a los pacientes con dolor lumbar crnico a los programas de tratamiento
conductual o al tratamiento conservador activo(Ostelo, van Tulder,Vlaeyen, Linton,
Morley, y Assendelft, 2006).
Terapia de aceptacin y compromiso: La terapia de aceptacin y compromiso se
basa, como su nombre indica, en aceptar el sufrimiento, y por tanto en dejar a un
lado la evitacin como estrategia de afrontamiento, y en comprometerse con los
valores u objetivos vitales (Wilson y Luciano, 2002). La aplicacin de esta terapia
parece muy indicada. De hecho, se ha comprobado que los pacientes que aceptan
ms su dolor son los que puntan ms bajo en intensidad de dolor, presentan
menos emociones negativas y disfrutan de una mayor calidad de vida (McCraken y
Velleman, 2010).
Mindfulness: El trmino Mindfulness suele traducirse como atencin y conciencia
plena. La filosofa de esta terapia se fundamenta en aceptar la realidad tal como es.
La aplicacin de la misma en pacientes con dolor crnico se basa en la idea de que
puede ayudarles a aceptar el dolor y por tanto reducir la evitacin, y a tener ms
control sobre sus procesos atencionales tan ligados a la percepcin del dolor. Las
personas que puntan ms alto en mindfulness sienten menos dolor, presentan una
mayor calidad de vida y sufren menos emociones negativas (McCraken y Velleman,
2010). Todava son escasos los meta-anlisis sobre esta terapia, aunque parecen
apuntar hacia la efectividad de la misma (Grossman, Niemann, Schmidt y Walach,
2004).
Escritura emocional: Se hipotetiza que la escritura puede servir para: organizar y
dar sentido a la experiencia; facilitar la comunicacin con el entorno social,
constituir una especie de exposicin a los hechos y a las emociones.
Terapia cognitivo-conductual: Dentro de las terapias psicolgicas para el dolor
crnico, las tcnicas cognitivo-conductuales son las ms empleadas y han
demostrado ser efectivas (Eccleston, Williams, y Morley, 2009; Lunde, Nordhus y
Pallesen, 2009; Morley, Eccleston, y Williams, 1999). Los pacientes tratados
conjuntamente con ambas tcnicas (mdica y psicolgica) muestran una mayor
reduccin del dolor, de la incapacidad y de los estados de nimo negativos. En la
mayora de los estudios, aunque el efecto adicional que supone la adicin de las
tcnicas cognitivo-conductuales es positivo, su magnitud es pequea.
Protocolo de intervencin cognitivo conductual: Hasta el momento, en Espaa
se careca de un protocolo sistematizado para aplicar el tratamiento cognitivoconductual para el dolor crnico, por ello nuestro objetivo consisti en disearlo. En
el protocolo se describen 10 sesiones grupales (planteadas para aplicar en grupos
de 8-10 personas) y dos sesiones individuales. La duracin de las sesiones puede
oscilar entre una hora y media, y dos. Cada sesin consiste en tres partes
diferenciadas. En la primera se comentan las tareas realizadas en casa, para
comprobar hasta qu punto se han entendido las estrategias explicadas en la sesin
anterior y para aclarar todas las dudas que han podido ir surgiendo. En la segunda
parte se explica la temtica de la propia sesin, siempre a travs de una parte
terica seguida de diferentes ejercicios prcticos. Para acabar, se proponen las
tareas que deben llevar a cabo los pacientes hasta la siguiente sesin para
practicar lo aprendido. Respecto a las dos sesiones individuales, una de ellas se
realiza a la mitad del tratamiento aproximadamente y la segunda al finalizar el
mismo. Estas sesiones pretenden comprobar ms de cerca si el paciente va
adquiriendo los conocimientos y las tcnicas explicadas, y tratar cuestiones
particulares que el paciente no haya expuesto en las sesiones conjuntas.

A continuacin de forma abreviada se detallan las diferentes tcnicas de las que

consta el protocolo cognitivo-conductual. Tcnicas dentro de la terapia cognitivoconductual
1. Introduccin a la terapia cognitivo-conductual En esta sesin, se les aclara que
suele ser su dolor el que origina el malestar anmico y que estas emociones pueden
aumentar su dolor. Para ello se les ensea a nivel metafrico la teora de la puerta.
Esto es que se les explica que existe una puerta que puede estar abierta o
cerrada y por tanto dejar pasar o no su dolor. A continuacin se realiza un ejercicio
en el que los pacientes deben indicar en su caso qu emociones, conductas o
pensamientos abren o cierran la puerta. Una vez comprendida la relacin entre los
aspectos psicolgicos y el dolor, se les explica que la terapia va a ir dirigida a tratar
los pensamientos, conductas y emociones que incrementan su sufrimiento.
2. Respiracin y relajacin En la parte terica de esta sesin se explica el crculo
vicioso entre dolor y tensin. As mismo se comentan todos los posibles beneficios
que suelen suponer la prctica de la relajacin. La parte prctica de la sesin se
inicia enseando la respiracin abdominal y a continuacin se ensea a los
pacientes cmo relajarse a travs de la tcnica de Jacobson.
3. Manejo de la atencin Los procesos atencionales estn claramente implicados en
la percepcin del dolor. Utilizando la teora de la puerta ya explicada, se comenta
cmo la atencin puede abrir la puerta. Igualmente se ensea en qu medida la
atencin es un proceso controlable. En la parte prctica de la sesin, se realizan una
serie de ejercicios donde los sujetos deben redireccionar su atencin hacia
estmulos externos, propioceptivos o hacia imgenes mentales.
4. Reestructuracin cognitiva En primer lugar, se explican las distorsiones
cognitivas que las personas solemos realizar al interpretar la realidad. En esta parte
terica, se subraya el gran peso que poseen estas interpretaciones en la generacin
de diferentes tipos de emociones. Igualmente se enumeran las caractersticas de
los pensamientos automticos para que resulten ms fciles de identificar. La parte
prctica consiste en la identificacin y registro de los pensamientos que provocan
emociones negativas.
5. Solucin de problemas A nivel terico se detallan las diferentes fases de la
solucin de problemas: la actitud, la definicin del problema, la generacin de
soluciones, la toma de decisiones y la ejecucin y verificacin. Para cada una de las
fases, se comenta los errores que solemos comentar, as como cul es la mejor
forma de evitarlos. El objetivo de esta prctica, es que se compruebe los distintos
enfoques y estrategias con las que se puede tratar una misma situacin
problemtica.
6. Manejo de emociones y asertividad Esta sesin se encuentra dividida en dos
grandes temticas. La primera tiene como objetivo identificar las emociones
desagradables (enfado, ansiedad, miedo, culpa, vergenza y tristeza) y entender su
relacin con el dolor. La segunda gran temtica que se aborda en esta sesin es la
asertividad. La incomprensin es una de las quejas ms habituales de los pacientes
con estas dolencias. El dolor, en ocasiones, dificulta la comunicacin con los dems.
Por ello, se ensean los tres pasos de la asertividad como tcnica para mejorar las
relaciones. Con el objetivo de practicar la asertividad se llevan a cabo algunos roleplayings. Como tareas para casa, se pide a los sujetos que cuando se encuentren en
situaciones conflictivas, pongan en prctica los tres pasos de la asertividad que se
han explicado durante la sesin.
7. Valores y establecimientos de objetivos El dolor supone, en bastantes ocasiones,
un cambio radical del estilo de vida. Por ello, la sensacin de sentirse perdido es
bastante habitual. Esta tcnica tiene como propsito trabajar los valores vitales a
travs de varias metforas bsicamente mediante la reflexin. Para que estas
reflexiones se traduzcan a nivel prctico, se anima a los pacientes a que
establezcan objetivos concretos para sus vidas. Primero se explica qu

caractersticas deben poseer los objetivos para que resulten fciles de llevar a la
prctica y en segundo lugar se realiza un ejercicio donde cada paciente debe anotar
en un listado los objetivos que quiere lograr.
8. Organizacin del tiempo y actividades reforzantes Muchas actividades se ven
enlentecidas cuando se experimenta dolor. En esta sesin se explican diferentes
estrategias para organizar el tiempo. Y dentro de la planificacin se trasmite la
necesidad de reservar espacios del da para la inclusin de actividades de ocio que
suelen ser las primeras que se suprimen cuando se tiene la sensacin de falta de
tiempo.
9. Ejercicio fsico, higiene postural y del sueo, y prevencin de recadas Adems de
resaltar la importancia del ejercicio fsico, la higiene postural y del sueo para
reducir el dolor, se dan una serie de pautas recomendables. Cada una de ellas es
discutida por todo el grupo. Es usual que mientras los pacientes acuden a las
sesiones teraputicas se sientan mejor, pero es posible que una vez finalizadas en
algn momento aparezcan contratiempos. Por ello al acabar, se explica cules son
las seales de aviso de las recadas y qu pasos dar en el caso de que se detecten.
Manual de tratamiento cognitivo-conductual