PROTOCOLO GERAL DE ANESTESIA PARA CIRURGIA

VDEO-LAPAROSCPICA
Dr. Luis Josino Brasil
I-OBJETIVO: Estabelecer rotinas homogneas para a anestesia, que, no entanto, permitam a
atuao flexvel e a individualizao de cada caso.
II-INTRODUO: A videolaparoscopia o "padro ureo" para tratar colelitase sintomtica.
Como os benefcios ps-operatrios so superiores em relao cirurgia aberta tambm usada
hoje em pacientes com doenas subjacentes. Para tratar uma populao de pacientes mais idosos,
utilizando muitas medicaes e com patologias cardiopulmonares associadas, ns devemos estar
atentos s alteraes fisiolgicas causadas pela insuflao de gs carbnico (CO2) e pela presso
intra-abdominal elevada. aceito atualmente que o pneumoperitnio provoca efeitos
cardiovasculares, respiratrios e renais adversos. Alguns destes efeitos so relacionados ao CO2 e
outros presso intra-abdominal elevada.
A orientao geral da tcnica anestsica a de superpor a uma tcnica cirrgica que
oferece uma recuperao rpida, uma tcnica anestsica que no seja responsvel por uma
internao prolongada devido lenta recuperao ou presena de uma complicao inesperada,
sendo na maioria dos casos realizada em regime ambulatorial, evitando-se o uso de medicao
pr-anestsica e utilizando-se tcnicas de informao e esclarecimento.
III-MONITORIZAO E ACESSOS VENOSOS SEGUNDO:
RESOLUO CFM N 1.802/2006(Publicado no D.O.U. de 01 novembro 2006, Seo I, pg. 102)
(Retificao publicada no D.O.U. de 20 de dezembro de 2006, Seo I, pg. 160)
e Monitorizao Padro (ASA House of Delegates on October 21, 1996, and last amended
October 25, 2005.)
Monitorizao No-invasiva: indicada em todos os casos (exceo BIS e juno neuro-muscularnem sempre disponveis)
Eletrocardiograma em anestesia (ECG)
Presso arterial no invasiva em anestesia (PNI)
Oxmetro de Pulso (SaO2)
Capnografia (EtCO2)
Monitorizao da juno neuro-muscular-quando disponvel
ndice Bispectral (BIS)-quando disponvel
Monitores de temperatura
Monitorizao Invasiva
Presso arterial invasiva
medida atravs de um cateter acoplado a um transdutor de presso que a converte em um
sinal eltrico mostrado no monitor.
Indicaes:
1. Necessidade de manipular os nveis pressricos (induzir hipo ou hipertenso)
2. Paciente hemodinamicamente instvel
3. Necessidade freqente de amostras de sangue arterial
4. Incapacidade de medida por mtodo no invasivo
Presso venosa Central (PVC) e rendimento cardaco
O mecanismo semelhante presso arterial. A PVC reflete a presso ao nvel da veia cava e
trio direito. O aparato transdutor colocado ao nvel do seio coronrio.
Indicaes:
1. Necessidade de avaliar o volume intravascular e a funo cardaca direita
2. Administrao de droga na circulao central
3. Acesso venoso para paciente sem possibilidade de acesso perifrico
4. Injeo de corante para avaliar o rendimento cardaco
5. Acesso para insero de cateter de artria pulmonar
Cateterizao da artria pulmonar e presso de ocluso da artria pulmonar (CAP)
Fornece informao sobre a funo ventricular e o volume corrente pela aferiao da PVC,
Presso da artria pulmonar (PAP), presso de ocluso da artria pulmonar(PAOP), amostras
do sangue venoso misto e dbito cardaco.
Mecanismo
O cateter colcocado atravs de um introdutor venoso central. Ele passa atravs da veia cava,
trio direito e ventrculo direito at a a artria pulmonar. Atravs do acoplamento a uma tela,
ele fornece a presso a cada localizao por onde passa. Ao inflarmos o balo obtemos a
PAOP, normalmente localizado na zona III de West onde a presso venosa pulmonar maior
que a alveolar. Felizmente ele costuma estar bem localizado.
Indicaes:
1. Hipotenso inexplicada
2. Passagem de marcapasso
1

3. Procedimentos cirrgicos com grandes alteraes fisiolgicas (TX pulmonar, correo de

aneurisma artico)
4. IAM com choque
O acesso venoso normalmente deve ser de mdio calibre, representado por cateter nmero
18 ou 20. Preferencialmente a puno dever ser feita em MSE.

Alm da monitorizao de rotina, o capngrafo deve ser de uso obrigatrio. O valor registrado na
capnometria no se correlaciona bem com a PaCO2. O gradiente alvolo-arterial fisiolgico, na
vigncia de pneumoperitnio tende a estar aumentado por vrios fatores, como cardiopatias,
pneumopatias e a durao da insuflao. A monitorizao da presso arterial mdia, o analisador
de gases e a ecocardiografia transesofgica tambm podem ser utilizados, principalmente em
pacientes graves e em procedimentos prolongados.
IV-TCNICA ANESTSICA:
A anestesia geral deve ser empregada, pois diminui o desconforto e assegura uma via area
protegida pela intubao oro-traqueal. Alm disso ns devemos manter o paciente com um
relaxamento neuro-muscular intenso que evite dificuldades para a realizao da tcnica cirrgica.
IV.1-Drogas Hipnticas: No h qualquer contraindicao a qualquer droga, porm por ordem
de preferncia temos: propofol devido principalmente ao perfil farmacocintico de curta durao e
potencial anti-emtico, quando no houver contra-indicaes, constitui-se na droga de escolha,
seguido do Etomidato(emtico ) e do Midazolan.
IV.2-Opiides: Devem ser usados com parcimnia, devido ao potencial emtico e ao
eventual prolongamento da recuperao, sugere-se o uso de fentanil 3 Mcg\Kg na induo, no
devendo ultrapassar 5Mcg\Kg na dose total. _Poder ser usado lidocana 1 a 1,5mg\Kg na induo
para proteo cardiovascular; o uso de Droperidol dever ser feito, se necessrio, aps a
instalao do pneumoperitnio no ultrapassando a dose de 75Mcg\Kg, para no prolongar a
recuperao.
IV.3-Bloqueador Neuromusculares- No h contra-indicao a qualquer bloqueador,
podendo ser usado o que melhor se adapta situao, porm o atracrio (injetado lentamente),
ser a droga de escolha, devido curto tempo cirrgico na maioria das vezes e fcil disponibilidade
da droga em nosso meio.
IV.4-Manuteno- A opo objetiva a manuteno do ritmo e dbito cardaco, e dos objetivos
gerais da anestesia. O halotano no deve ser utilizado devido ao seu perfil
farmacolgico(toxicidade, potencial arritmognico e alto coeficiente sangue:gs), podendo-se
utilizar qualquer dos outros halogenados disponveis atualmente: Sevoflurano, Isoflurano e
Enflurano; havendo forte preferncia pelo uso do Sevoflurano devido ao seu perfil de baixa
solubilidade no sangue e rpida metabolizao, que proporcionam uma recuperao rpida e de
qualidade. Para cirurgias mais prolongadas, (acima de 03Hs.) poder ser usado outro halogenado,
sendo substitudo na ltima meia-hora de cirurgia por Sevoflurano, com o objetivo de diminuir
custos e manter a rapidez da recuperao proporcionada pelo Sevoflurano. O uso de N2O
controverso, sendo seu uso opcional. A maioria dos trabalhos examinados aponta uma tendncia
para seu uso rotineiro em videocirurgia, questionando a importncia clnica de seu potencial
emtico.
A anestesia intravenosa total ainda hoje uma anestesia de alta relao custo\benefcio e
poder ser usada utilizando-se preferencialmente infuses contnuas de Propofol, Remifentanil e
Atracrio por exemplo.
V-Manobras complementares: Alm da monitorizao padro, sero utilizadas as seguintes
manobras:
V.1-Colocao de SNG em nos pacientes que sero submetidos videocolecistectomias e
outras cirurgias de abdome superior antes da puno abdominal com agulha de Verres, a
colocao da SNG deve ser realizada antes da puno para afastar o estmago e minimizar o risco
de leso acidental.
V.2-Pr-Oxigenao com O2 a 100% por 03 min antes da induo da anestesia geral.
V.3-Utilizao de cfalo-aclive antes da puno com agulha de Verres sempre que as
condies cardiopulmonares permitirem. Esse decbito ser substitudo por cfalo-declive nas
cirurgias de abdome inferior (pelve) ou mantido nas cirurgias de abdome superior (nas
colecistectomias, ser acrescentado decbito lateral esquerdo.
V.4- Ser utilizado enfaixamento de MMII em todos os procedimentos com a utilizao de
perneiras, e enfaixamento mais medidas farmacolgicas nos pacientes com risco para TVP, nos
casos de cirurgias plvicas ( Heparina SC\ Heparina de baixo peso).
V.5 Ser procedida a intubao orotraqueal em todos os casos de cirurgia pela
abordagem vdeolaparoscpica.
VI-Contra-indicaes e\ou limitaes das vdeo-laparoscopias:
Muitas das situaes clnicas consideradas contra-indicaes (ex.Trauma, gravidez) hoje em
alguns casos se constituem em indicaes para a abordagem videolaparoscpica. A experincia
nos permite afirmar hoje que se um procedimento no deve ser realizado pela via
videolaparoscpica, provavelmente no dever ser feito por qualquer outra tcnica.
No entanto existem limites que a tcnica ainda apresenta, caracterizados por situaes
questionveis como:
-Estados hipercinticos
-Hipertenso intracraniana
-Sepsis
-Febre
-Insuficincia cardaca ou respiratria descompensada
VII- Cuidados com analgesia e profilaxia de nuseas e vmitos:
VII.1- Analgesia: Baseado nos conceitos de analgesia preemptiva, na ausncia de
contraindicaes o paciente dever receber antiinflamatrio no esteride injetvel na induo
anestsica, (ex. Cetoprofeno 100mg iv.); e dever ser infiltrada bupivacana 0,5% ou ropivacana
2

0,75% nos locais (portais) de insero do instrumental- As duas medidas visam bloquear a
hipersensibilidade central e perifrica provocadas pelo estmulo agressor.
A analgesia ps-operatria ser realizada com paracetamol/dipirona ou AINE a intervalos
regulares. Se necessrio opiide por via sistmica (tramadol, nalbufina.
VII.2- Profilaxia de Nuseas e vmitos: Consideradas uma das principais causas de internaes
no programadas, ser usado ondasetron 4 mg iv na induo em pacientes de risco :
- Juventude
- Sexo feminino (principalmente se a menstruao ocorre no dia da cirurgia ou est no
primeiro trimestre de gravidez)
- Antecedente de vmito ps operatrio prvio
- Retardo de esvaziamento gstrico ( obesidade, gravidez)
- Enjo de transporte
Alm disso devero ser evitadas situaes como:
- transporte abrupto do paciente entre os leitos
- variaes na profundidade da anestesia
- uso de grandes doses de opiides
No ps-operatrio ser usado ondasetron iv se necessrio no intervalo de 8/8hs.
VIII- EXAMES PR-OPERATRIOS:
Relao de exames laboratoriais mnimos recomendados segundo a Sociedade
Canadense de Anestesiologistas e as recomendaes para solicitao exames de laboratrio para
cirurgias eletivas do Hospital de Ottawa, a Fora Tarefa da ASA e a Health Technology
5

Assessment .

Assintomtico e sem patologias

Nenhum
associadas
Hemograma
Bioqumica*
Doena Cardiovascular
ECG
Radiografia de trax
Hemograma
Doena Respiratria

ECG
Radiografia de trax
Hemograma

Doena renal
Bioqumica*
Doena Metablica (Diabetes melito,

Bioqumica*

pituitria, adrenal)

ECG**
Hemograma

Doena Heptica e coagulopatia

Coagulograma***
Doena Neurolgica (hemorragia
subaracnidea ou intraparnquimatosa,

ECG

TCE)
Hemograma
Neoplasia ou quimioterapia
Radiografia de trax

*Na , K , Cl , Creatinina e glicemia

**Nos pacientes portadores de diabetes melito

***TTPa e RNI

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FLUXOGRAMA
PARA
VIDEOLAPAROSCPICA

PACIETES

DE

CIRURGIA

Paciente indicado para Cirurgia Videolaparoscpica

O paciente apresenta contra-indicao
tcnica:
- Estado hipercintico;
- Hipertenso intracraniana;
- Sepsis;
- Febre;
- Insuficincia Cardaca

No

O paciente adequado
ao regime
videolaparoscpico?

Sim

A avaliao
pr-anestsica
adequada?

Considerar abordagem convencional

No

Sim

Monitorizao e acessos venosos bsicos

Cirurgia de
Urgncia/
Emergncia?

Pr-oxigenao (oxignio a 100%

p/3 minutos)

Induo : -

No

Encaminhado para
melhora clnica

Hipnticos;
Opiides;
BNM;
Proteo cardiovascular.

Sim

Manobras complementares: - Cirurgias de abdomen superior;

- Cirurgias de abdomen inferior;
- IOT;
- VCmecnica

Medidas de analgesia Preemptiva: - Infiltrao;

- AINE.

Profilaxia para Nuseas e Vmitos: - Metoclopramida;

- Ondasetron.

Manuteno: - Enflorano;
- Sevoflorano;
- Isoflorano;
- N2O.

Recuperao na Sala de Cirurgia: - Reflexos protetores;

- Sustentar cabea;
- Comandos simples;
- SV estveis.

Sala de Recuperao Ps-anestsica - SRPA

Exame clnico
minucioso