ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

T (37 TAHUN)
G3P2A0 USIA KEHAMILAN 38 MINGGU PADA KALA I FASE AKTIF
DENGAN GEMELI PRESKEP - MELINTANG DI RUANG VK RSUD
KRT. SETJONEGORO WONOSOBO
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Maternitas
Pembimbing Akademik : Sari Sudarmiati, M.Kep, Ns. Sp.Kep. Mat

Pembimbing Klinik :

Oleh
Zendi Agta Prasetya
22020115210069

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGATAN XXVI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG

2016ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.T

G3P2A0 USIA KEHAMILAN 38 MINGGU PADA KALA I FASE AKTIF
DENGAN GEMELI PRESKEP - MELINTANG DI RUANG VK RSUD KRT.
SETJONEGORO WONOSOBO

I;

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : Zendi Agta Prasetya
NPM
: 22020115210069
Tempat Praktek : Ruang VK RSUD Setjonegoro Wonosobo
Tanggal
: 11 Oktober 2016 jam 06.50 WIB
A; Data Umum
1; Inisial Klien
: Ny. T
2; Umur
: 37 tahun
3; Alamat
4; Agama
5; Suku Bangsa
6; Status Perkawinan
7; Pendidikan Terahir
8; No RM
9; Nama Suami
10; Umur
11; Pekerjaan
12; Pendidikan Terahir

: Melarsari Kejiwan, Wonosobo

: Islam
: Jawa
: Menikah
: SMP
: 65.87.69
: Tn. A
: 38 tahun
: Petani
: SMP

B; Data Umum Kesehatan

1; Tinggi badan / Berat Badan
2; Berat sebelum hamil

: 145 cm / 68 kg
: 56 kg

3; Masalah kesehatan khusus

Klien mengatakan tidak mempunyai masalah kesehatan khusus

4; Obat-obatan
Klien tidak mengkonsumsi obat obatan
5; Alergi (obat/makanan)
Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan
6; Diet khusus

Klien mengatakan tidak sedang diit khusus saat hamil.

7; Menggunakan

: gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak

: tidak ada

8; Lain-lain, sebutkan
9; Frekuensi BAK

Klien mengatakan BAK 8 kali berwarna kuning jernih bau khas dan
tidak terdapat masalah atau merasa nyeri saat BAK.
10; Frekuensi BAB
Klien mengatakan BAB 1 kali sehari, warna cokelat kekuningan,
konsistensi padat. BAB terakhir pada pagi 10 oktober 2016.
11; Kebiasaan tidur
Klien mengatakan tidur sekirtar 8 jam. Biasanya tidur malam pukul
20.00 04.00 WIB. Pada siang hari klien tidur sekitar 1 jam.

C; Data Umum Kebidanan

1; Kehamilan sekarang direncanakan: Ya / Tidak
2; Status obstetrikus
3;
4;
5;
6;

: G3P2A0
Usia Kehamilan
: 38 minggu
HPHT
: 14 januari 2016
Taksiran Partus
: 21 oktober 2016
Jumlah Anak di Rumah : 2
No.

Jenis

Cara Lahir

BB Lahir

Keadaan

Umur

Laki laki
Perempuan

Spontan
Spontan

3000 gr
2500 gr

Ya
Ya

13 tahun
11 tahun

7; Mengikuti kelas prenatal : Ya

8; Jumlah kunjungan pada kehamilan ini

Klien mengatakan kunjungan ke bidan setiap bulan sekali

9; Masalah kehamilan yang lalu
:10; Masalah kehamilan sekarang
Klien mengatakan sering menagalami epiktasis berulang. Pada bulan
september klien mengalami epiktasis sebanyak 3 kali
11; Rencana KB

Klien mengatakan ingin KB implan

12; Makanan bayi sebelumnya
:13; Pelajaran yang diinginkan saat ini

Klien mengatakan ingin mengetahui cara persalinan dan cara mengejan

yang baik
14; Setelah bayi lahir, orang yang diharapkan membantu
Klien mengatakan orang yang akan membantu dalam mengurus bayi di
rumah yaitu suami dan orang tua
15; Masalah dalam persalianan yang lalu : D; Riwayat Persalinan Sekarang
1; Mulai persalinan (kontraksi dan pengeluaran pervaginam)
No
1.

Tanggal/
Pukul

HIS

DJJ

Tindakan/ Terapi
Klien datang dari poliklinik, vagina
licin portio terbuka lengkap

10/10/2016
12.00 wib

2.

10/10/2016
15.00 WIB

His
1x/10/10

Bayi I 148 x/m

Bayi II 150 x/m

Pemeriksaan fisik:
TD : 130/80 mmHg
Pembukaan (-)
His (+)
Terapi Infus RL 20tpm,

3.

10/10/2016
19.00 WIB

His
1x/10/10

Bayi I 140 x/m

Bayi II 148 x/m

Pemeriksaan fisik:
TD : 130/80 mmHg
Pembukaan 2 cm
Terapi Infus RL 20tpm
Observasi DJJ dan HIS

4.

10/10/2016
23.00 WIB

His
1x/10/10

Bayi I 148 x/m

Bayi II 138 x/m

Pemeriksaan fisik :
TD : 130/90 mmHg
Pembukaan 2
Kala I :
Klien mengatakan mulai merasa
kencang dan mules
Monitor djj dan his
P : kontraksi uterus
Q: mules, nyeri seperti diremas
remas.
R : pinggang, perut
S : Klien memilih skala 7 (rentang 0
10)
T : 4 5 kali dalam 10 menit selama
20 35 detik

5.

11/10/2016
05.00 WIB

His
2x/10/15

Bayi I 136 x/m

Bayi II 140x/m

Pemeriksaan fisik
TD : 130/80 mmHg
Kala I :
Klien mengatakan kencang dan mules
lebih sering terjadi
Pembukaan 5 cm

Selaput ketuban (+)

Keluar lendir darah
Terapi infus RL 20 TPM

2; Pemeriksaan fisik
a; Kenaikan BB selama hamil : 12 kg
b; Tanda Vital

c;

d;

e;

f;

g;

h;

:
Tekanan darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 82 kali per menit
Frekuensi nafas
: 20 kali per menit
Suhu
: 36,8C
Kepala
Inspeksi : kepala berbentuk meshocepal, tidak tampak adanya lesi,
persebaran rambut merata dan berwarna hitam panjang sebahu.
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan di sekitar kepala, tidak ada
nyeri tekan.
Mata
Inspeksi : Mata tampak simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan.
Hidung
Inspeksi : Tampak bentuk hidung simetris, pelebaran nares simetris,
tidak tampak adanya masa dan lesi, tidak tampak adanya perdarahan
dari hidung. Penciuman normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Mulut
Inspeksi : Tampak bibir yang simetris, tak tampak adanya sianosis,
tidak ada lesi. Tampak bibir sedikit kering, gigi utuh, dan tidak
menggunakan gigi palsu.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada mulut dan sekitarnya.
Telinga
Inspeksi : Tampak bentuk telinga klien yang simetris antara kanan
dan kiri, pendengaran klien baik, tidak tampak adanya lesi maupun
perdarahan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Leher

Inspeksi : Tidak tampak adanya lesi, bentuk leher normal, refleks

menelan baik, tidak tampak adanya masa.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar tiroid.
i; Dada dan Paru
Inspeksi : Tampak bentuk dada yang simetris, pengembangan dada
simetris, tidak tampak adanya lesi disekitar dada.
Palpasi : Pergerakan dada simetris
Perkusi : Bunyi sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi: Terdengar suara nafas vesikuler
j; Jantung
Inspeksi : Tak tampak ictus cordis, tak tampak adanya lesi di dada
kiri.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : Suara jantung pekak.
Auskultasi: Terdengar suara jantung S1 dan S2 normal, tidak
terdengar adanya suara jantung tambahan
k; Payudara
Inspeksi : Tampak bentuk payudara yang simetris, areola berwarna
coklat dan puting yang menonjol, ASI belum keluar.
Palpasi : Nyeri tekan (-)
l; Abdomen
Inspeksi : Tampak adanya striaegravidarum, tampak adanya
linenigra, perut tampak membuncit.
Auskultasi: DJJ (+), 140 dan 138 x/m (pada pukul 07.00 WIB)
Palpasi :
Leopold I : TFU 37 cm teraba bagian memanjang dan ada tahanan
(punggung bayi II)
Leopold II : bagian kanan terasa panjang dan keras seperti papan
(punggung bayi I), bagian kiri teraba bulat, keras, dan melemting
(kepala bayi II)
Leopold III : teraba bagian keras, bulat dan melenting (kepala bayi I)
Leopold IV: kepala bayi I masuk PAP, divergen
Kontraksi : Kontraksi (his) pertama yaitu 3 kali dalam 10 menit
lamanya 15 detik, kuat
m; Ekstremitas

Ekstremitas atas: Nyeri (-/-), edema (-/-), baal (-/-), kesemutan (-/-),
sianosis (-), gerakan (+) kekuatan otot 55/55
Ekstremitas bawah: Nyeri (-/-), edema (-/-), baal (-/-), kesemutan (-/-),
Edema (-), capillary refill 2 detik, sianosis (-),
gerakan (+/+),sianosis (-), gerakan (+) kekuatan otot
55/55
3; Pemeriksaan dalam
Pembukaan 6, serviks tpis lunak, preskep, hodge 2, terdapat lendir
bercampur darah
4; Hasil Laboratorium (10 Oktober 2016 Pk 10.55 WIB)
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

13.3

g/dl

12 15

Leukosit

7.5

103/ul

3,6 - 11

Diff Count
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

1.60 L
0.40
54.90
34.40
7.10

%
%
%
%
%

2,00 4,00
0 1,00
50,00 70,00
25,00 40,00
2,00 8,00

Hematokrit

38

35 47

Eritrosit

4,3

106/ul

4,4 - 5,9

Trombosit

219

103/ul

150 400

MCV

90

Fl

76 96

MCH

31

Pg

27 32

MCHC

35

g/dl

32 36

Hematologi

Golongan darah

PTT

9.4

Detik

9.0 15.0

APTT

33.6

Detik

25.0 40.0

INR

0.90

Detik

GDS

69 L

Mg/dl

70.0 150.0

HBsAG

Negatif

5; Hasil pemeriksaan USG ( 10 oktober 2016 )

Janin ganda 1 presentasi kepala. Yang 1 melintang, kepala di kanan. DJJ

(+) DJJ (+). Plasenta di corpus depan
I
BPD 8.84
AC 31.11
FL
TBJ 2618 gr

II
BPD 8.78
AC 29.70
FL 7.10
TBJ 2523 gr

E; Data Psikososial
1; Penghasilan keluarga setiap bulan

Penghasilan keluarga setiap bulan adalah Rp 1.500.000,- 3.000.000

2; Perasaan pasien terhadap kehamilan
Klien mengatakan sangat senang dengan kehamilannya karena akan
dikaruniai anak kembar.
3; Perasaan suami terhadap kehamilan
Suami klien mengatakan sangat senang dan berharap bayi dan ibunya
dapat lahir dengan selamat
II;

LAPORAN PERSALINAN
1; Kala I Persalinan
a; Lama Kala I
13 jam 10 menit
b; Keadaan psikososial
Klien tampak kesakitan meringis, merintih sambil memegangi area
pinggang. Wajah klien tampak tegang, klien mengatakan terasa ingin
mengejan. Klien mengatakan mulai khawatir dan takut, klien juga ingin
ditemani oleh suaminya.
Pengkajian nyeri:
P : Kontraksi uterus
Q: Seperti mules dan diremas remas.
R : Pinggang, perut, vagina
S : skala 7 (0 10)
T : Tidak menentu
c; Kebutuhan khusus

Mengurangi nyeri kala I karena kontraksi

d; Tindakan
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam yang juga sebagai persiapan
persalinan, mengajarkan dan menganjurkan kepada keluraga untuk
masase punggung ringan pada klien untuk mengurangi nyeri.
e; Pengobatan : infus RL 20 tpm

2; Kala II Persalinan
a; Kala II mulai

b;
c;

d;

e;

Tanggal : 11 Oktober 2016

Jam
: 08.10 WIB
Lama Kala II
: 15 menit
Tanda dan gejala : Pembukaan 10 cm (lengkap), kontraksi semakin kuat,
tampak perineum menonjol, ketuban pecah, vulva terbuka, muncul
dorongan ingin mengejan, tekanan pada anus
Keadaan psikososial
Klien tampak kesakitan dan tegang, klien mengatakan nyeri luar biasa
pada perut dan jalan lahir. Kaki membuka dengan kaku, sesekali
mengangkat pantat, keringat keluar banyak. klien tampak kelelahan.
Pengkajian nyeri PQRST :
P : Nyeri muncul karena proses melahirkan
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Nyeri di seluruh bagian perut dan vagina
S: Skala nyeri saat kontraksi 8
T : Tidak menentu.
Upaya mengejan
1; Power atau kekuatan mengejan klien baik
2; Klien dapat mengejan sambung, dapat mengambil napas
3; Saat mengejan klien tidak mengeluarkan suara
4; Klien mengejan sambil menunduk melihat perutnya
5; Klien mengejan berkali kali dengan dipandu oleh bidan dan dokter.
6; Saat tidak berkontraksi klien dianjurkan istrirahat. Kedua tangan
menarik kaki yang dilipat ke arah perut.
7; Bayi I lahir secara spontan setelah 5 menit memasuki kala II, yaitu
pada pukul 08.15 WIB.

8; Bayi kedua lahir dengan cara post partum manual aid ekstrasi kaki

karena posisi bayi melintang sehingga tidak memungkinkan untuk

lahir secara spontan
f; Tindakan
1; Mengajarkan posisi saat mengejan: kedua tangan klien menarik kedua
lipatan kaki ke arah perut dengan posisi membuka.
2; Menuntun klien cara mengejan : mengambil napas panjang dan
mengejan lewat perut
3; Memberi semangat dan motivasi kepada klien
g; Pengobatan :
Infus RL 20 tpm
Inj Oxytocin 10 iu/ml intra muskular
Catatan Kelahiran
a; Bayi lahir tanggal/jam
b;
c;
d;
e;
f;
g;
h;

: bayi I 11 Oktober 2016, Jam 08.15 WIB

Bayi II 11 Oktober 2016, jam 08.20 WIB
Cara Bayi lahir
: Bayi I post partum spontan dan bayi II post
partum manual aid ekstrasi kaki
Jenis kelamin
: Bayi I perempuan
Bayi II perempuan
Nilai APGAR
: Bayi I 7/9
Bayi II 7/9
BB/PB bayi
: Bayi I 2440 gram/ 47 cm
Bayi II 2630 gram/ 47 cm
Lingkar kepala
: Bayi I 31 cm
Bayi II 35 cm
Lingkar dada
: Bayi I 30 cm
Bayi II 34 cm
Suhu
: Bayi I 370C
Bayi II 36,7

Karakteristik bayi
: warna kulit kedua bayi kemerahan
j; Bayi I Kaput suksedaneum (-), cephalhematom (-)
k; Bayi II kaput suksedaneum (-), cephalhematom (-)
l; Anus
: bayi I dan II berlubang
m; Perawatan tali pusat
i;

n;
o;
p;

Sudah dilakukan perawatan tali pusat dengan diklem menggunakan klem

plastik khusus tali pusat.
Perawatan mata
tidak dilakukan pemberian salep mata pada kedua bayi
Pengobatan : injeksi vit. K pada kedua bayi
Nilai Apgar Score:
Keterangan

Menit ke-1

Menit ke-5

Bayi I

Bayi II

Bayi I

Bayi II

Jantung

Pernafasan

Tonus Otot

Peka Rangsang

Warna

Total Skor

Bonding ibu dengan janin : tidak dilakukan inisiasi menyusu dini

3; Kala III Persalinan
a; Tanda dan gejala : Tampak janin yang sudah lahir, tampak perubahan

b;
c;
d;
e;

f;
g;

bentuk dan ukuran uterus, tali pusat tampak menjulur keluar, terdapat
semburan darah dari tali pusat, teraba uterus yang kencang menandakan
adanya kontraksi
Lama kala III : 30 menit
Plasenta lahir pukul 08.50 WIB
Cara lahir plasenta
Plasenta tidak keluar spontan dilakukan manual plasenta.
Karakteristik placenta :
1; Bentuk : cakram monoplasenta bi amnion
2; Berat 550 gram
3; Ukuran 21 x 21 x 2 cm
4; Infark (-), separasi (-), kalsifikasi (-).
5; Tali pusat 50 cm
Perdarahan : 300 ml, darah berwarna merah
Perineum : tidak dilakukan tindakan episiotemi

h; Keadaan psikososial

Klien tampak lemah, dan letih. Klien mengatakan sudah lebih lega dan
nyeri berkurang, mukosa bibir kering. Klien merasakan kesakitan saat
pelepasan plasenta.
P : kontraksi uterus
Q : disayat-sayat, mules
R : perut dan jalan lahir
S : skala nyeri 6 (1-10)
T : nyeri sering, terus menerus
i; Kebutuhan khusus pasien : Risiko perdarahan
j; Tindakan
Masase fundus uteri, manual plasenta
k; Pengobatan
Inj Methyl ergometrin 0.2 mg/ml intramuskular
Drip Oxytocin 10 iu/ml + Methy ergometrin 0.2 mg/ml
Gastrul 3 tab

4; Kala IV Persalinan
Jam KeI

II

Menit

Waktu

TD

TFU

Kontraksi
Uterus

VU

Perdaraha

15

09.05

130/70

90

37

1 jr dbwh
umbilikus

Keras

Kosong

30 cc

15

09.20

130/70

90

37

2 jr dbwh
umbilikus

Keras

Kosong

20 cc

15

09.35

130/70

86

37

2 jr dbwh
umbilikus

Keras

Kosong

35 cc

15

09.50

130/80

82

37

2 jr dbwh
umbilikus

Keras

Kosong

15 cc

30

10.20

130/80

80

37

3 jr dbwh
umbilikus

Keras

Kosong

20 cc

30

10.50

130/80

86

37

3 jr dbwh
umbilikus

Keras

Kosong

15 cc

a; Bonding Ibu dan bayi

Tidak dilakukan inisiasi menyusui dini. Bayi diletakkan bersama ibu

setelah persalinan selesai
b; Tindakan
1; Pemantauan TTV
2; Pemantauan perdarahan
BAYI
1; Bayi lahir tanggal/jam
2;

Jenis kelamin

3;

Nilai APGAR

4;

BB/PB bayi

5;

Lingkar kepala

6;

Lingkar dada

7;

Suhu

: bayi I 11 Oktober 2016, Jam 08.15 WIB

Bayi II 11 Oktober 2016, jam 08.20 WIB
: Bayi I perempuan
Bayi II perempuan
: Bayi I 7/9
Bayi II 7/9
: Bayi I 2440 gram/ 47 cm
Bayi II 2630 gram/ 47 cm
: Bayi I 31 cm
Bayi II 35 cm
: Bayi I 30 cm
Bayi II 34 cm
: Bayi I 370C
Bayi II 36,7

8;
9;
10;
11;
12;

13;
14;

Karakteristik bayi
: warna kulit kedua bayi kemerahan
Bayi I Kaput suksedaneum (-), cephalhematom (-)
Bayi II kaput suksedaneum (-), cephalhematom (-)
Anus
: bayi I dan II berlubang
Perawatan tali pusat
Sudah dilakukan perawatan tali pusat dengan diklem menggunakan klem
plastik khusus tali pusat.
Perawatan mata
tidak dilakukan pemberian salep mata pada kedua bayi
Pengobatan : injeksi vit. K pada kedua bayi

LAPORAN PARTUS NORMAL

SYAIR OBSTETRI
Nama klien

: Ny.T

Status obstetri

: G3P2A0 dengan gemelli preskep - melintang

Tanggal/
Pukul
10/10/2016
12.00 wib

Keterangan
Klien datang dari poliklinik, vagina licin portio terbuka lengkap

10/10/2016
15.00 WIB

Pemeriksaan fisik:
TD : 130/80 mmHg
Pembukaan (-)
His (-)
Terapi Infus RL 20tpm,

10/10/2016
19.00 WIB

Pemeriksaan fisik:
TD : 130/80 mmHg
Pembukaan 2 cm
Terapi Infus RL 20tpm
Observasi DJJ dan HIS

10/10/2016
23.00 WIB

Pemeriksaan fisik :
TD : 130/90 mmHg
Pembukaan 2
Kala I :

Klien mengatakan mulai merasa kencang dan mules

Monitor djj dan his
11/10/2016
05.00 WIB

Pemeriksaan fisik
TD : 130/80 mmHg
Kala I :
Klien mengatakan kencang dan mules lebih sering terjadi
Pembukaan 5 cm
Selaput ketuban (+)
Keluar lendir darah
Terapi infus RL 20 TPM

11/10/2016
08.10 WIB

Pemeriksaan fisik :
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/m
RR : 28 x/m
Pembukaan lengkap
Ketuban pecah
Masuk persalinan kala II
Klien mengatakan nyeri
P : Nyeri muncul karena proses melahirkan
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Nyeri di seluruh bagian perut dan vagina
S: Skala nyeri 8

11/10/2016
08.15 WIB

T : Tidak menentu.
Bayi I lahir spontan perempuan, menangis, BB 2440gr, PB 47 cm, LK 31 cm,
LD 30 cm APGAR7-9, tidak ada kelainan
Klien dibantu untuk tetap mengejan

11/10/2016
08.20 WIB

Bayi II lahir dengan post partum manual aid ekstrasi kaki, perempuan
menangis, tidak ada kelainan, BB 2630 gr, PB 47 cm, LK 35 cm, LD 34 cm
APGAR 7-9
Injeksi oxytosin 1 ampul intramuskular

11/10/2016
08.50 WIB

Plasenta tidak keluar spontan, dilakukan manual plasenta,

Bentuk : cakram monoplasenta bi amnion
Berat 550 gram
Ukuran 21 x 21 x 2 cm
Infark (-), separasi (-), kalsifikasi (-).
Tali pusat 50 cm
Perdarahan : 300 ml, darah berwarna merah
-Gastrul 3 tab oral
-Inj Oxytocin 10 iu/ml intra muskular
-Inj Methyl ergometrin 0.2 mg/ml intramuskular
-Drip Oxytocin 10 iu/ml + Methy ergometrin 0.2 mg/ml

11/10/2016
08.55 WIB

Klien mengatakan nyeri pada daerah kemaluan

11/10/2016
09.00 WIB

Klien mengatakan lemas dan haus.

TD : 130/80 mmHg

N : 86x/menit
RR : 20x/menit
T : 370 C
11/10/2016
09.05 WIB

Klien merasa sangat lega anaknya sudah keluar, Klien mengatakan lemas

11/10/201609.20 Klien mengatakan lemas, Klien sudah dapat berdiri namun sangat berhatiWIB
hati, Klien mengatakan masih nyeri di area jalan lahirnya
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti disayat sayat
R : daerah kemaluan
S : skala 4 (rentang 0 10)
11/10/2016
09.30 WIB

Klien mengatakan sudah tenang dan lega, Klien dapat berdiri, Klien
mengatakan masih lemas, Klien mengatakan sedikit nyeri di area jalan lahir

11/10/2016
10.00WIB

Klien mengatakan sudah sedikit bertenaga, tidak begitu lemas. Klien dapat
duduk dan berdiri

III;

ANALISA DATA
Nama
No. RM
Umur
Dx. Medis
No

: Ny. T
: 65.87.69
: 37 tahun
: G3P2A0 dengan gemelli preskep - mleintang
Hari,
Tanggal

1.

10 Oktober 2016
pukul 23.00 WIB

10 Oktober 2016
Pukul 23.00 WIB

Data Fokus
KALA I
Data Subyektif:
Klien mengatakan perutnya kesakitan
Pengkajian nyeri:
P : kontraksi uterus
Q: mules, nyeri seperti diremas remas.
R : pinggang, perut
S : Klien memilih skala 7 (rentang 0 10)
T : 4 5 kali dalam 10 menit selama 20 35 detik
Data Obyektif:
a; Klien tampak meringis kesakitan menahan nyeri.
b; Klien terlihat gelisah menahan nyeri.
c; Klien tampak memegang area punggung.
d; Badan klien miring kanan miring kiri karena nyeri
e; Klien berteriak kesakitan
f; Tanda vital:
- TD: 130/90 mmHg
- N : 90 x/m
- RR : 26 x/m
- T : 36,70C
g; Pembukaan 2 cm, His 1x/10/10
Data Subyektif:

a; Klien mengatakan merasakan sangat nyeri

Etiologi

Masalah
Keperawatan

Diagnosa

TTD

Kontraksi uterus Nyeri akut

Nyeri akut b.d. kontraksi

uterus (00132)

zendi

Perubahan status Ansietas

kesehatan : Nyeri

Ansietas b.d. Perubahan

zendi

status kesehatan : Nyeri saat

saat proses
persalinan

b; Klien menanyakan kapan bisa melahirkan

proses persalinan (00146)

Data Obyektif:
G3P2A0
Klien terlihat gelisah dan cemas
Klien bergerak ke kiri dan ke kanan
Klien sering menarik nafas panjang
Wajah klien tampak tegang

a;
b;
c;
d;
e;

KALA II
1

10 Oktober 2016
Pukul 08.10 WIB

Data Subyektif:
a; Klien mengatakan sudah tidak kuat
b; Pengkajian Nyeri
P : Nyeri muncul karena proses melahirkan

Proses persalinan Nyeri akut

Nyeri akut b.d. proses

persalinan (00132)

Zendi

Pelepasan
plasenta

Nyeri akut b.d. pelepasan

Izendi

Q : Nyeri seperti disayat-sayat

R : Nyeri di seluruh bagian perut dan vagina
S: Skala nyeri 8
T : Tidak menentu
Data Obyektif:
a; Perinium utuh
b; Kala II sekitar 15 menit
c; Klien tampak cemas dan kesakitan
d; Klien keluar banyak keringat
e; His 5 x 10 45,
f; TD : 130/80 mmHg N : 82 x/m RR : 28 x/m
1

10 Oktober 2016
Pukul 08.20 WIB

KALA III
Data Subyektif:
Klien mengeluh nyeri dibagian vaginanya saat plasenta ditarik

Nyeri akut

keluar
P : kontraksi uterus
Q : disayat-sayat, mules
R : perut dan jalan lahir
S : skala nyeri 6 (1-10)
T : nyeri sering, terus menerus
Data Obyektif:
- Klien terlihat meringis kesakitan
- Klien tampak mencengkeram tangan suaminya saat pelepasan
plasenta
1.

2.

10 Oktober 2016
Pukul 08.50 WIB

10 Oktober 2016
Pukul 08.50 WIB

KALA IV
Data Subyektif
agen cedera
Nyeri akut
Klien mengatakan masih terasa nyeri di perinium setelah fisik : proses
persalinan
persalinan
Data Obyektif
P : nyeri saat bergerak
Q : seperti disayat sayat
R : daerah kemaluan
S : skala 4 (rentang 0 10)
Data subyektif:
Proses persalinan Keletihan
a; Klien mengatakan badan terasa lemas
b; Klien mengatakan merasa lelah
Data obyektif:
a; Klien tampak lelah dan lemas
b; Bibir klien kering
c; Klien hanya berbaring di tempat tidur
d; Tanda vital:
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 80 x/m
Suhu : 36C

plasenta (00132)

Nyeri akut b.d agen cedera

Zendi

fisik : proses persalinan

(00132)

Keletihan b.d. proses

persalinan (00093)

Zendi

RR : 20 x/menit

IV; DIAGNOSA KEPERAWATAN

a; Kala I
1; Nyeri akut b.d. kontraksi uterus (00132Ansietas b.d. nyeri kontraksi uterus (00132)
2; Ansietas b.d. Perubahan status kesehatan : Nyeri saat proses persalinan (00146)
b; Kala II
1; Nyeri akut b.d. proses persalinan (00132)
c; Kala III
1; Nyeri akut b.d. pelepasan plasenta (00132)
d; Kala IV
1; Nyeri akut b.d agen cedera fisik : proses persalinan (00132)

V; Keletihan b.d. proses persalinan (00093RENCANA KEPERAWATAN

No

Hari, tanggal

Diagnosa

10 Oktober 2016
23.00 WIB

Nyeri akut b.d.

kontraksi uterus

10 Oktober 2016
23.00 WIB

Ansietas b.d.

11 Oktober 2016
O8.10 WIB

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi
KALA I
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management (1400)
selama kurang lebih 16 jam diharapkan
nyeri klien dapat berkurang dengan kriteria1; Lakukan pengkajian nyeri PQRST pada klien
hasil:
2; Observasi reaksi nonverbal klien
1; Klien mengetahui cara menggunakan 3; Ajarkan kepada klien dan keluarga untuk
teknik relaksasi nafas dalam dan
mengatasi nyeri secara nonfarmakologi (teknik
masase untuk mengurangi nyeri secara
relaksasi nafas dalam dan masase punggung)
mandiri/dibantu keluarga
4; Anjurkan klien posisi miring kiri
2; Klien mampu mengenali nyeri
5; Monitor kemampuan klien dalam memanajemen
(PQRST)
nyeri secara mandiri
3; Klien mampu memanajemen nyeri
secara mandiri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety Reduction (5820)

selama 16 jam, diharapkan kecemasan klien1; Kaji penyebab kecemasan klien
Perubahan status
dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
2; Ajari klien cara mengurangi nyeri dengan teknik
kesehatan : Nyeri saat 1; Klien dapat menunjukkan teknik untuk
nafas dalam, berdoa kepada Tuhan
mengontrol
kecemasan
secara
mandiri.
3;
Jelaskan kepada klien keadaan bayi dan proses
proses persalinan
2; Klien terlihat lebih tenang
persalinan yang akan dihadapi
3; Klien dapat mengetahui proses4; Anjurkan suami selalu mendampingi klien
persalinan yang akan dihadapi
KALA II
Nyeri akut b.d. proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management (1400)
persalinan
selama 20 menit diharapkan nyeri klien
dapat berkurang dengan kriteria hasil:
1; Lakukan pengkajian nyeri PQRST pada klien
1; Klien dapat berfokus pada persalinan 2; Observasi reaksi nonverbal klien
3; Anjurkan klien mengejan saat nyeri pada perut

TTD
Zendi

Zendi

Zendi

yang dihadapi

2; Klien mampu mengenali nyeri

(PQRST)

meningkat

4; Anjurkan klien berfokus pada proses persalinan

kala II

3; Klien mampu mengenali keadaan

nyeri yang dihadapi untuk mengejan
kuat

10 Oktober 2016
08.20 WIB

10 oktober 2016
08.50 WIB

Nyeri akut b.d.

pelepasan plasenta

KALA III
Setelah dilakukan asuhan keperawatanPain Management (1400)
selama 5 menit, diharapkan klien dapat
memanajemen nyeri dengan kriteria hasil: 1; Lakukan pengkajian nyeri PQRST pada klien
1; Klien tahu cara menggunakan teknik2; Observasi reaksi verbal dan nonverbal klien
relaksasi nafas dalam secara mandiri 3; Anjurkan klien relaks dan tidak mengejan
2; Klien mampu mengenali nyeri4; Anjurkan tarik nafas dalam saat nyeri
(PQRST)
3; Klien relaks, tidak tegang
4; Secara verbal dan nonverbal tanda
nyeri berkurang

KALA IV
Nyeri akut b.d. proses Setelah dilakukan asuhan keperawatanPain Management (1400)
persalinan
selama 2 jam, diharapkan klien dapat
memanajemen nyeri dengan kriteria hasil: 1; Lakukan pengkajian nyeri PQRST pada klien
1; Klien mampu mnegenali nyeri2; Observasi reaksi verbal dan nonverbal klien
(PQRST)
3; Anjurkan klien napas dalam saat bergerak
2; Klien tahu cara menggunakan teknik4; Berikan penjelasan kepada klien agar klien tetap
relaksasi nafas dalam secara mandiri mau begerak, BAK dan BAB
untuk mengurangi nyeri
3; Klien tidak takut untuk bergerak, BAK
dan BAB
4; Klien mengungkapkan secara verbal

Zendi

Izendi

akan menjaga daerah luka

2

10 )Oktober 2016
08.50 WIB

Keletihan b.d. proses Setelah dilakukan tindakan keperawatanEnergy Management (0180)

persalinan
selama 2 jam diharapkan klien beradaptasi
dengan keletihan yang dialami post1; Pantau adanya keletihan fisik
persalinan dengan kriteria hasil:
2; Kaji TTV klien
1; Melaporkan ketahanan yang adekuat3; Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisi
untuk aktivitas
dan cairan
2; Mempertahankan nutrisi yang adekuat 4; Anjurkan klien duduk berlatih secara perlahan
3; Klien mengungkapkan secara verbal
5; Anjurkan klien beristirahat
lemas dan pusing berkurang
4; TTV dalam rentang normal

Zendi

VI;

IMPLEMENTASI
No

No.
Dx

Hari/ Tanggal

Implementasi

Respon

TTD

KALA I
1

selasa
11/10/2016
19.00 WIB

selasa
11/10/2016
19.15

3.

Selasa
11/10/2016
23.00

4.

Selasa
11/10/2016
23.15

Memonitor DJJ, his dan pemeriksaan dalam S

O

:
:

Klien mengatakan mulai merasa kencang dan mules

Pemeriksaan fisik :
Pembukaan 2
His 2x/15/10, DJJ 140x/m

Zendi

Mengukur TTV klien

S
O

:
:

TD : TD : 120/90 mmHg
N : 96 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,70C

Zendi

Mengkaji nyeri klien

Zendi

Klien mengeluh kencang-kencang dan nyeri

P : Kontraksi uterus
Q : Nyeri seperti mules
R : Pinggang, perut
S : Skala 6 (dari 1-10)
T : 2-3x/15/10
Klien tampak meringis menahan kesakitan

S
O

:
:

Klien mengatakan merasa kencang dan mules

Pemeriksaan fisik
TD : 120/8 mmHg
Pembukaan 2 cm
Selaput ketuban (+)

Zendi

Mengukur TTV klien

His 2x/15/10, DJJ 140 x/m

5.

7.

8.

10.

13.

14.

Selasa
11/10/2016
23.30
Selasa
11/10/2016
23.45
Selasa
11/10/2016
05.00

Mengajarkan klien napas dalam dan

mengeluarkan dari mulut

S
O

:
:

Klien kooperatif dan menerapkan instruksi

Zendi

Menganjurkan klien tidak mengejan untuk

menghindari edema pada jalan lahir.

S
O

:
:

Klien mengatakan mengerti

Klien tampak gelisah dan mengangguk mengerti

Zendi

Memonitor DJJ, his, dan pemeriksaan dalam S

O

:
:

Pemeriksaan fisik :
TD : 130/90 mmHg
N : 84 x/m
RR : 22 x/m
Pembukaan 5 cm
His 2x/10/20, DJJ 144x/m, 150 x/m

Zendi

Selasa
11/10/2016
05.30

Menjelaskan kepada klien agar

bersabar, tidak mengejan karena
masih pembukaan 5.

S
O

:
:

Selasa
11/10/2016
06.50

Memonitor DJJ, his, dan pemeriksaan dalam S

O

Selasa
11/10/2016
07.00 WIB

Memonitor DJJ, his, dan pemeriksaan dalam S

O

:
:

Zendi
Pembukaan 5 cm
Pemberian stimulasi oxytosin 5 IU 16 tpm, His 3x/15/30, DJJ
142x/m
Zendi
Pemeriksaan fisik :
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/m
RR : 28 x/m
Pembukaan 6 cm,
Zendi
Pemeriksaan fisik :
TD : 130/80 mmHg
N : 90 x/m
RR : 26 x/m

Pembukaan lengkap
stimulasi oxytosin 5 IU 16 tpm, klien mulai dipandu mengejan
nafas dalam, His 5x/10/30, DJJ 150x/m
15.

1.

Selasa
11/10/2016
08.10

2.

Selasa
11/10/2016

Menganjurkan klien mengambil napas

dalam, panjang dan mengeluarkan lewat
perut

S
O

:
:

Klien mengerang
Klien mangambil napas panjang tapi mengeluarkannya dengan
suara

Zendi

3.

umat
12/2/2016
08.13
Selasa
11/10/2016
08.15
Selasa
11/10/2016
08.16
Selasa
11/10/2016
08.17
Selasa
11/10/2016

Menganjurkan klien mengejan kuat dan

tersambung

S
O

:
:

Klien mengerang
Napas klien pendek dan mengejan tidak kuat

Zendi

Memberi motivasi dan dukungan kepada

klien

S
O

:
:

Klien tampak berusaha mengejan

Zendi

Memonitor DJJ tiap klien tidak kontraksi

S
O

:
:

DJJ: bayi I 138 x/m, Bayi II 144 x/m , reguler

Zendi

Memonitor perdarahan

S
O

:
:

Perdarahan normal 50 cc

Zendi

Memberikan informasi bahwa bayi dalam

Zendi

4.

5.

6.

7.

Mempersiapkan persalinan

S
O

Zendi

Selasa
11/10/2016
08.00

:
:
Persiapan persalinan selesai, klien sudah siap di meja
persalinan, posisi meneran sudah diajarkan, cara
meneran sudah diajarkan

KALA II
Memposisikan klien posisi meneran yang
S
: Klien mengerang
O
: Posisi klien sudah tepat
baik dengan memeluk kedua lutut saat terasa
kontraksi

Zendi

08.20

keadaan sehat

Klien tampak tersenyum dan terlihat lega

KALA III
S
: O
: Klien tampak meringis menahan nyeri
Plasenta lahir manual, bentuk cakram, berat 550gr, tali pusat 50cm

Zendi

1.

Selasa
11/10/2016
08.45

Mengobservasi pelepasan plasenta

2.

Jumat
11/10/2016
08.50

Mengkaji nyeri klien

S
O

:
:

Klien mengeluh nyeri

P : Nyeri terjadi karena adanya kontraksi
Q : Nyeri seperti mules dan disayat
R : Nyeri pada perut dan vagina
S : Skala 6 (1-10)
T : Nyeri hilang timbul

Zendi

3.

Jumat
11/10/2016
08.50

Menganjurkan klien tarik nafas dalam dan

mengeluarkan lewat mulut, anjurkan klien
tidak mengejan

S
O

:
:

Klien tampak menahan nyeri

Zendi

1.

Selasa
11/10/2016
08.55

Mengkaji nyeri klien

2.

Selasa
11/10/2016
09.00
Aelasa
11/10/2016
09.15

Menganjurkan klien nafas dalam saat

bergerak

S
O

:
:

Klien melakukan nafas dalam saat bergerak.

Zendi

Menganjurkan klien untuk istirahat

S
O

:
:

Klien mengatakan lemas.

Klien terlihat berbaring untuk beristirahat, dan setelah baikan klien

Zendi

3.

KALA IV
S
: Klien mengeluhkan nyeri pada bagian vagina
P : Nyeri muncul ketika bergerak
O
:
Q : Nyeri seperti disayat
R : Nyeri di bagian vagina
S : Skala nyeri 6 (1-10)
T : Tidak menentu

Zendi

mulai duduk
4.

5.

Selasa
11/10/2016
09.30
selasa
11/10/2016
09.30

Menganjurkan keluarga memberikan

S
minuman manis dan makanan yang adekuat O

:
:

Klien ingin minum teh hangat

Klien masih tampak lemah

Mengkaji TTV tiap 15 menit pada jam

pertama, dan 30 menit pada jam kedua

:
:

Klien mengatakan lemas

TTV dalam rentang normal

S
O

zendi

Zendi

VII;

EVALUASI
NO

TANGGAL/ JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

EVALUASI

TTD

KALA I
1

11 oktober 2016
05.00 WIB

Nyeri akut b.d. kontraksi uterus

S:
Zendi
Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah dilakukan masase
ringan pada punggung
P : kontraksi uterus
Q: nyeri seperti mules dan diremas remas.
R : pinggang, perut, kemaluan
S : Klien memilih skala 5 (rentang 0 10)
T : tidak menentu
O:

Klien tampak lebih tenang, sesekali tampak memejamkan mata

saat dilakukan masase ringan
Klien tampak mempraktekan teknik nafas dalam yang diajarkan
Keluarga membantu memberikan masase ringan pada pinggang
dan punggung

A:
Masalah teratasi sebagian, klien masih merasakan nyeri tetapi klien
sudah dapat memanajemen nyeri secara mandiri namun masih sering
berteriak-teriak.
P :Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri pasien, instruksikan untuk melakukan teknik nafas
dalam untuk meredakan nyeri,
- Anjurkan keluarga klien memberikan masase ringan pada
pinggang dan punggung
- Anjurkan klien untuk tidak banyak berteriak karena dapat
menghabiskan tenaganya

11 oktober 2016
05.00 WIB

Mendampingi ibu selama persalinan

Zendi

Ansietas b.d. nyeri kontraksi uterus S :

Klien mengatakan sudah sedikit tenang setelah dijelaskan

keadaaan bayinya baik
Klien mengatakan sudah tidak terlalu takut setelah dijelaskan
proses persalinan yang akan dihadapi

O:

Klien terlihat lebih tenang

Klen masih beberapa kali berteriak saat kesakitan

A : Masalah teratasi sebagian, klien terlihat lebih tenang ansietas

berkurang tetapi klien masih sedikit takut karena ini kelahiran anak
pertamanya.
P : Lanjutkan intervensi
Mendampingi ibu selama persalinan
Kaji respon verbal dan non verbal klien
Anjurkan keluarga selalu mendampingi klien
KALA II
3

11 oktober 2016
08.20 WIB

Nyeri akut b.d. proses persalinan

Zendi

S:

Klien mengatakan nyeri dengan skala 8. Nyeri terasa dijalan

lahir, dan nyeri seperti tersayat-sayat. Nyeri dirasakan saat
berkontraksi dan saat dilakukan episiotomi.

O:

Klien terlihat berusaha mengejan

Klien terlihat menahan nyeri karena ingin anaknya lahir
Klien beristirahat saat tidak kontraksi
A : Masalah tidak teratasi, klien terlihat masih merasakan sakit saat
persalinan

P : Lanjutkan intervensi
- Kaji respon klien
- Kaji nyeri klien
KALA III
4

10 Oktober 2016
08.50

Nyeri akut b.d. pelepasan plasenta

S:
Zendi
Klien mengatakan nyeri saat dimasase pada bagian perut.
O:
Klien terlihat meringis kesakitan ketika dilakukan masase pada perut.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri pasien PQRST
- Anjurkan teknik nafas dalam ketika nyeri
- Pantau TTV
KALA IV

11 oktober 2016
10.50 WIB

11 oktober 2016

Nyeri akut b.d. agen cedera fisikS :

Zendi
(proses persalinan)
Klien mengatakan masih nyeri pada area kemaluan
Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
Klien tampak berhati hati ketika bergerak. Klien tampak
mengerutkan dahi dan meringis kesakitan saat bergerak.
Klien sudah bisa duduk
TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/m
RR : 22 x/m
T : 36,70C
A: Masalah teratasi sebagian
P:
- Anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam saat nyeri
- Anjurkan klien untuk latihan bergerak dan duduk.
Keletihan b.d. proses persalinan
S:
Zendi

10.50 WIB

Klien mengatakan sudah sedikit bertenaga, tidak begitu lemas. Klien

dapat duduk dan berdiri
O:
TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/m
RR : 22 x/m
T : 36,70C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk istirahat
- Anjurkan untuk konsumsi makanan yang bergizi, minum teh
manis dan air putih