Rev Esp Anestesiol Reanim.

2015;62(2):64---71

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

ORIGINAL

Anestesia epidural: dosis test intravascular simulada

con S(+)-ketamina, lidocana y adrenalina. Estudio
prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado
con placebo
R. Higueras a, , C.L. Errando b y J.L. Soriano-Bru b
a

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital Unversitario Dr. Peset, Valencia, Espa
na
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia,
Valencia, Espa
na

Recibido el 20 de agosto de 2013; aceptado el 7 de abril de 2014

Disponible en Internet el 15 de julio de 2014

PALABRAS CLAVE
Anestesia epidural;
Analgesia epidural;
Dosis test;
Lidocana;
Adrenalina;
Ketamina;
Estudio aleatorizado,
controlado, doble
ciego

Resumen
Objetivo: La dosis test en anestesia epidural es una recomendacin de seguridad. La especicidad y sensibilidad de los frmacos empleados no ha resultado concluyente. Nuestro objetivo fue
comparar la efectividad de adrenalina, lidocana y S(+)-ketamina como dosis test intravascular
simulada, as como sus efectos adversos.
Material y mtodos: Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
Pacientes ASA I, sometidos a ciruga electiva. Los grupos de estudio fueron (asignacin aleatoria): S(+)-ketamina 0,5 mg/kg-1 (grupo S + K), lidocana 5% 1,5 mg/kg-1 (grupo L5%), adrenalina
15 g (grupo ADR) y suero siolgico 3 ml (grupo SF; grupo control).
Se evaluaron los primeros 15 min tras la administracin del frmaco. Se evalu: FC, PAS, PAM,
PAD y SpO2 a los 0 min (basal) y a los 2, 5, 8, 10 y 15 min de la inyeccin del frmaco de estudio.
Se consider positivo un incremento de al menos 20 lat/min respecto de la determinacin basal,
o un incremento de la PAS > 15 mm Hg. Se registraron efectos clnicos: aparicin de sedacinhipnosis, mareo, nistagmo, percepcin de sabor metlico, parestesias faciales o peribucales,
tinnitus, as como cualquier otro efecto referido por los pacientes. Se calcul la sensibilidad y
especicidad y la diferencia porcentual de la variacin para comprobar su signicacin clnica.
Resultados: Fueron incluidos 80 pacientes, 20 por grupo. Se encontraron diferencias signicativas en la PAS, PAM y PAD que se incrementaron a los 2, 5, 8 y 10 min entre el grupo S(+)K y los
otros 3 grupos (p < 0,05), as como en la FC a los 2, 5, 8, 10 y 15 min entre el grupo S(+)K y el
resto (p < 0,05).
La sensibilidad y especicidad fueron altas y signicativas en el grupo S(+)K comparada con
placebo desde el minuto 2 al 8, as como la diferencia porcentual en ese mismo intervalo.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: raquelhi@hotmail.com (R. Higueras).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.004
0034-9356/ 2013 Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Dosis test intravascular ED con S(+)-ketamina

65

Hubo diferencias signicativas en la incidencia de sedacin-sue

no, nistagmo y mareo, que
fue mayor en el grupo S(+)K, pero no las hubo en la incidencia de sabor metlico, parestesias
peribucales o tinnitus. Los efectos detectados en el grupo S(+)K aparecieron siempre antes de
los 5 min de inyectado el frmaco.
Conclusin: Tanto lidocana como adrenalina a las dosis empleadas presentaron escasa sensibilidad y especicidad como dosis test epidural intravascular simulada. S(+)-ketamina es un
posible marcador de una inyeccin accidental intravascular.
2013 Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Epidural anaesthesia;
Epidural analgesia;
Test dose;
Lidocaine;
Adrenaline;
Ketamine;
Randomized, placebo
controlled, double
blind study

Epidural anaesthesia: Simulated intravascular test dose with S(+) ketamine, lidocaine
and adrenaline. A prospective, randomized, double blind and placebo controlled
study
Abstract
Objective: The use of a test dose in epidural anaesthesia is a safety recommendation. However
specicity and sensitivity of the drugs used with this indication have been not conclusive. The
main objective of this study was to compare the effectiveness and the adverse effects of a
simulated intravascular test dose of adrenaline, lidocaine and S(+)-ketamine.
Material and methods: A prospective, randomized, double blinded, placebo controlled study
was designed. ASA I patients scheduled for elective surgery were included. These were randomized to the following study groups: S(+)-ketamine 0.5 mg.kg-1 (S+K group), 5% lidocaine
1.5 mg.kg-1 (L5% group), adrenaline 15g (ADR group), and physiological saline 3 ml (SF group;
control group).
An evaluation was made during the rst 15 minutes after the study drug was administered.
Variables including heart rate (HR) systolic and diastolic blood pressure (sBP and dBP), mean
arterial pressure (MAP), and SpO2 were recorded at 0 min (baseline) and at 2, 5, 8, 10 and
15 minutes after drug injection. An increase of at least 20 beats per minute (bpm) in relation to
the baseline measurement was considered a positive result, as was an increase sBP >15 mmHg.
The clinical effects described as related to iv injection of the study drugs recorded were:
sedation-hypnosis, dizziness, nystagmus, metallic taste perception, perioral or facial paresthesias, tinnitus, as well as any other effect the patients mentioned. Sensitivity and specicity
were calculated as was the percent increase in the parameters in order to see if these were
clinically useful.
Results: A total of 80 patients, 20 per group, were included. The sBP, dBP, and MAP were
signicantly raised at the 2, 5, 8 and 10 minutes measurements in the S(+)K group compared to
the rest of the groups (P<.05), as well as HR in the 2, 5, 8, 10 and 15 minute measurements in
the S(+)K compared to the rest of the groups (P<.05).
Sensitivity and specicity were high, and signicant in the S(+)K group from minute 2 to
minute 8 compared with the placebo group, as well as percentage points differences in the
same interval.
There were signicant differences in the incidence of sedation-hypnosis, nystagmus and dizziness, which were more frequent in the S(+)K group. There were no differences in the incidence
of metallic taste, perioral and facial paresthesias or tinnitus. The effects in the S(+)K group
always occurred before minute 5 after drug injection.
Conclusion: Both lidocaine an adrenaline at the scheduled doses showed low sensitivity and
specicity as a simulated iv epidural test dose. S(+)-ketamine could be a feasible marker after
accidental iv injection during epidural anaesthesia or analgesia.
2013 Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
La anestesia y analgesia epidurales son ampliamente
utilizadas. Para realizarlas con seguridad y evitar complicaciones relacionadas se emplea la dosis test. Esta

consiste en la administracin de una masa de un frmaco ----o en la utilizacin de un procedimiento o tcnica---que permite detectar la posicin incorrecta de la aguja
o del catter epidural tras la realizacin de dicha
tcnica1---4 .

66
El espacio epidural contiene vasos, venas epidurales y
arterias. Las primeras suelen ser de amplio calibre, se comunican con la circulacin sistmica, y son una va de conexin
con el cerebro y el corazn para cualquier frmaco, aire u
otro material inyectado, accidentalmente o no, en una vena
epidural5 .
En el caso de inyeccin intravascular (intravenosa casi
siempre [IV]) de anestsicos locales (AL), si se alcanzan
determinados niveles se producen sntomas en el sistema
nervioso central (SNC) y sistema cardiovascular (SCV). Los
signos tempranos son calambres o entumecimiento peribucales, sabor metlico y vrtigo, aunque estos sntomas no
son constantes. Posteriormente puede progresar y aparecer
confusin, alteracin de la conciencia y nalmente convulsiones como manifestacin mxima de toxicidad del SNC. La
funcin cardiovascular tambin puede verse afectada con el
desarrollo de hipertensin arterial, bradicardia, arritmias,
brilacin ventricular y parada cardiaca4,6 .
La incidencia de puncin venosa al realizar una tcnica
epidural est alrededor del 2,8%1,6 , pero puede llegar al
8,5%7,8 en las pacientes obsttricas por la mayor dilatacin
de las venas epidurales debido al aumento de la presin
intraabdominal que diculta el retorno venoso.
La introduccin de la dosis test en la prctica clnica,
entre otras causas, produjo un decremento de la mortalidad
debida a la toxicidad de anestsicos locales en anestesia
neuroaxial7,9 .
Sin embargo, aunque est justicado el empleo de una
dosis test, no existe unanimidad respecto a qu frmaco
o tcnica es la ms adecuada1,2 . Ello es debido a diversos motivos, principalmente la incidencia de falsos positivos
y negativos, y la dicultad en detectar sus efectos en
circunstancias concretas (por ejemplo, pacientes obsttricas, ancianos, ni
nos, tratamiento con bloqueadores beta,
etc.)2,10,11 . Hasta el momento todos los modelos de dosis test
propuestos presentan distintos grados de ecacia e importantes limitaciones1,3 .
El objetivo de este estudio es demostrar que el clorhidrato de S(+)-ketamina puede detectar la colocacin
intravascular de un catter epidural, y comparar sus efectos
y utilidad con los de diversos frmacos de uso frecuente con
este n.

Pacientes y mtodos
Previa autorizacin del comit de tica y consentimiento de
los pacientes, siguiendo las normas ticas establecidas en la
conferencia de Helsinki en relacin con las investigaciones
mdicas en seres humanos, se realiz un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, que
incluy 80 pacientes ASA I, con edades comprendidas entre
los 18-65 a
nos, programados para intervencin quirrgica
con anestesia general.
Los criterios de exclusin fueron ser pacientes con estado
fsico ASA II o superior, o que presentasen criterios de contraindicacin del uso de los frmacos en estudio (alergia,
psicopatas, hipertensin arterial, etc.).
A los pacientes incluidos en el estudio se les administraba
uno de los frmacos siguientes (segn asignacin aleatoria
realizada mediante una lista de nmeros generada por ordenador): S(+)-ketamina 0,5 mg/kg1 (grupo S + K), lidocana

R. Higueras et al
5% 1,5 mg/kg1 (grupo L5%), adrenalina 15 g (grupo ADR) y
suero siolgico 3 ml (grupo SF; grupo control).
Un investigador no presente en el quirfano preparaba
las jeringas de frmacos con igual volumen (3 ml) segn la
lista de nmeros aleatorios. A disposicin del anestesilogo
presente en el quirfano se hallaba el cdigo de la jeringa
empleada, que permita conocer el frmaco por si ocurra
algn efecto adverso inesperado que requiriera tratamiento
especco.
Tras la llegada del paciente al quirfano, sin premedicacin y tras la monitorizacin estndar (FC, PA no invasiva,
ECG, SpO2 ), se proceda a canalizacin venosa en el antebrazo con un catter 18 G y se dejaba un periodo de
estabilizacin de 15 min. Se registraron las determinaciones basales (ver despus) y a continuacin se inyectaba el
frmaco en estudio por va IV, simulando una dosis test intravascular epidural.
Se excluyeron del estudio los pacientes que a su llegada al
quirfano presentaban unas cifras de presin arterial diastlica > 90 mm Hg en 2 tomas sucesivas (aun sin antecedentes
de HTA) o con una frecuencia cardiaca mayor de 100 lat/min.
Se evaluaron los primeros 15 min tras la administracin
del frmaco. A continuacin se proceda a la induccin de la
anestesia general para la realizacin de la ciruga prevista.
Los parmetros y tiempos de medicin fueron: FC, PAS,
PAM, PAD y SpO2 a los 0 min (basal), que se consider la
determinacin control (sin inyeccin de frmaco) y a los 2,
5, 8, 10 y 15 min de la inyeccin del frmaco de estudio.
Se calicaba el resultado como positivo si se produca un
incremento de al menos 20 lat/min respecto de la determinacin basal1,6 , o un incremento de la PAS >15 mm Hg8 .
Se registraron los siguientes efectos clnicos: aparicin de
sedacin-hipnosis, mareo, nistagmo, percepcin de sabor
metlico, parestesias faciales o peribucales, tinnitus, palpitaciones, as como cualquier otro efecto referido por
los pacientes. Todos estos efectos han sido citados en
diversos trabajos tras la inyeccin IV de los frmacos en
estudio1,8,12,13 .

Anlisis estadstico
El tama
no muestral fue calculado con relacin a los datos
publicados sobre el efecto sobre la FC de la adrenalina con
relacin a placebo (al menos incremento de 15 lat/min). As,
para una diferencia esperable del 20%, con un error beta del
20%, y alfa del 5%, el tama
no muestral necesario era de 18
pacientes por grupo. Se decidi incluir al menos 20 pacientes por grupo. Si haba alguna exclusin se inclua un nuevo
paciente.
Se emple el programa SPSS PC+ 7.0 (SPSS, Inc. Chicago.
EE. UU.). Los datos se tabularon en una base de datos creada
al efecto en Access (Microsoft XP. California, EE. UU.), y se
evaluaron mediante la prueba de Chi cuadrado, ANOVA de
un factor y t-test para muestras independientes.
Se calcul adems la sensibilidad y especicidad para
cada uno de los grupos farmacolgicos y los intervalos de
conanza del 95% para los incrementos porcentuales de PAS
y FC en dichos grupos. Para valorar la potencia diagnstica de los diferentes parmetros evaluados se analiz la
curva ROC y el rea bajo la curva, para cada una de las
variables evaluadas que haban resultado estadsticamente

Dosis test intravascular ED con S(+)-ketamina

67

Elegibles
n = 82
No cumplen criterios
exclusin (n = 0)
Excluidos
-PAS basal elevada (n = 1)

Aleatorizados
n = 81

Figura 1

Asignados a ketamina
(n = 21)
Excluidos error dosis
(n = 1)

Asignados a
lidocaina 5%
(n = 20)

Asignados a
adrenalina
(n = 20)

Asignados a
suero fisiolgico
(n = 20)

Total analizados
(n = 20)

Total analizados
(n = 20)

Total analizados
(n = 20)

Total analizados
(n = 20)

Diagrama de ujo del estudio que muestra el nmero de pacientes seleccionados para ser excluidos e incluidos.

signicativas. Para ello se tom como patrn el grupo control. Tambin se evaluaron los valores predictivos positivo y
negativo. Los resultados fueron considerados signicativos
cuando p < 0,05.
De manera adicional se calcul la diferencia porcentual
en el incremento numrico (cuantitativo) de los parmetros
que resultaron estadsticamente signicativos, para valorar
la magnitud del incremento y para corroborar si este era
clnicamente til.

Resultados
Se incluy a 80 pacientes. Se excluy de los clculos a
2 pacientes, uno por presentar una PAS basal elevada y
el otro por exceso de la dosis calculada administrada en
relacin con el peso del paciente (g. 1). No hubo diferencias signicativas en los parmetros demogrcos entre
los pacientes de los grupos farmacolgicos (tabla 1). Tampoco hubo diferencias estadsticamente signicativas en las
determinaciones basales entre los grupos (tablas 2 y 3).
Se encontraron diferencias signicativas en la PAS, PAM
y PAD en las determinaciones a los 2, 5, 8 y 10 min entre
los pacientes del grupo S(+)K y los otros 3 grupos (p < 0,05)
(tabla 2).
Tabla 1

Hallamos diferencias signicativas en los pacientes del

grupo S(+)K en la FC basal (FC0) respecto al resto de
determinaciones intragrupo (p < 0,05). No se evidenciaron
diferencias signicativas en el resto de grupos farmacolgicos (tabla 3) entre la medicin basal y las subsiguientes
(asimismo intragrupo).
Hubo diferencias estadsticamente signicativas en la FC
a los 2, 5, 8, 10 y 15 min entre los pacientes del grupo
S(+)K al compararlos con los grupos L5%, ADR y SF (p < 0,05)
(tabla 3).
Los datos de sensibilidad, especicidad y valores predictivos positivo y negativo para cada uno de los parmetros
signicativos se registran en la tabla 4.
Puesto que en la bibliografa muchas veces se consideran
las variaciones (en general el aumento) de un parmetro
determinado, en porcentaje, respecto a la determinacin
basal, en la tabla 5 se recogen las diferencias porcentuales
clnicamente tiles para la FC y PAS en el grupo S(+)K, que
es el que result signicativo previamente.
En cuanto a los efectos clnicos atribuibles a los frmacos
hubo diferencias signicativas en la incidencia de sedacinsue
no, nistagmo y mareo, que fue mayor en el grupo S(+)K
(tabla 6). No hubo diferencias en la incidencia de sabor
metlico, parestesias peribucales o tinnitus. Se apreci disforia en 2 pacientes del grupo S(+)K y temblor en 2 pacientes

Caractersticas demogrcas de los pacientes

Variable

Grupo S(+)K n = 20

Grupo L5% n = 20

Grupo ADR n = 20

Grupo SF n = 20

Edad (a
nos)
Peso (kg)
Talla (cm)
Sexo (varn/mujer)

35 (12)
66 (8)
160 (9)
15/5

44 (14)
67 (13)
161 (8)
16/4

40 (15)
64 (15)
159 (9)
15/5

41 (13)
64 (10)
157 (7)
14/6

Datos expresados como media y desviacin estndar (DE) o nmero de pacientes; t-test.
ADR: adrenalina; L5%: lidocana 5%; SF: suero siolgico; S(+)K: ismero S(+)-ketamina.

68

R. Higueras et al

Tabla 2

PAS tras inyeccin de la dosis test IV (inyeccin IV epidural simulada)

PAS 0

S(+)K
L5%
ADR
SF

141
135
139
142

PAS 2
*

(15)
(17)***
(26)
(18)

169
134
134
142

PAS 5

(19)
(12)
(23)
(17)

**

172
137
130
140

PAS 8

(16)
(17)
(24)
(22)

**

166
137
139
135

(16)
(16)
(23)
(22)

PAS 10
**

159
137
132
134

PAS 15

(15)
(16)
(23)
(22)

**

151
134
133
131

(21)
(13)
(21)
(23)

N = 20 pacientes por grupo. PAS en mm Hg. Valores expresados como media (DE). ANOVA de un factor con la correccin de Bonferroni.
ADR: adrenalina; L5%: lidocana 5%; SF: suero siolgico; S(+)K: ismero S(+)-ketamina.
* p < 0,0001 determinacin basal (PAS 0) frente a 2, 5, 8, y 10 min.
** p < 0,001 frente a L5%, ADR y SF.
*** p < 0,05 determinacin basal (PAS 0) frente a 5 y 10 min.

Tabla 3

Frecuencia cardiaca tras inyeccin de la dosis test IV (inyeccin IV epidural simulada)

FC 0

S(+)K
L5%
ADR
SF

85
91
87
77

(18)
(17)
(22)
(14)

FC 2
*

96
91
89
78

FC 5

(18)
(17)
(19)
(14)

**

105
91
86
84

(21)
(14)
(19)
(12)

FC 8
**

107
93
84
75

FC 10

(19)
(14)
(18)
(13)

**

108
89
83
74

FC 15

(23)
(16)
(13)
(13)

**

98
90
85
78

(22)**
(16)
(14)
(17)

N = 20 pacientes por grupo. FC en lat/min1 . Valores expresados como media (DE). ANOVA de un factor con la correccin de Bonferroni.
ADR: adrenalina; L5%: lidocana 5%; SF: suero siolgico; S(+)K: ismero S(+)-ketamina.
* p < 0,0001 determinacin basal (FC 0) frente a 2, 5, 8, 10 y 15 min.
** p < 0,05 frente a L5%, ADR y SF.

Tabla 4 Sensibilidad, especicidad y valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) de los parmetros estadsticamente
signicativos para el grupo S(+)K respecto al grupo control. Se expresan los mejores porcentajes obtenidos
Parmetro

PC/rea

Sensibilidad

Especicidad

VPP

VPN

PAS 2 min
PAS 5 min
PAS 8 min
PAS 10 min
FC 2 min
FC 5 min
FC 8 min
FC 10 min

10,7
6,8
8,2
6,8
10,9
11,76
5,41
2,70

84,6
100
92,3
84,6
76,9
76,9
84,6
92,3

91,7
91,7
100
100
75
75
83,3
75

91,7
92,9
100
100
76,9
76,9
84,6
80

84,6
100
92
85,7
75
75
83,3
90

(0,885)
(0,968)
(0,994)
(0,949)
(0,782)
(0,769)
(0,910)
(0,907)

(64,4-95,8)
(86,3-100)
(74,4-99,1)
(64,6-95,8)
(55,8-91,2)
(55,8-91,2)
(64,6-95,8)
(74,4-99,1)

(89,3-99,9)
(89,3-99,9)
(89,3-100)
(89,3-100)
(89,3-99,9)
(89,3-99,9)
(89,3-99,9)
(89,3-99,9)

Punto de corte ptimo (PC): porcentaje de incremento de dicho parmetro; rea: supercie del rea de la curva ROC. Valores expresados
como Media o porcentaje (IC 95% de la media) y porcentaje. Las determinaciones en los distintos tiempos registrados se evalan frente
a la determinacin basal.

Tabla 5
S(+)K

Diferencia porcentual en el incremento de PAS, PAM y FC (parmetros estadsticamente signicativos) para el grupo

Parmetro
PAS
PAS
PAS
PAS
PAS

2 min
5 min
8 min
10 min
15 min

Diferencia porcentual
*

15,8 (9,9-21,6)
17,9 (11,9-24,1)*
15,1 (10,1-20,2)*
13,7 (8,4-19,1)*
6,4 (0,2-12,6)***

Parmetro
PAM
PAM
PAM
PAM
PAM

2 min
5 min
8 min
10 min
15 min

Diferencia porcentual
*

15,3 (8,4-22,2)
15,9 (7,7-24,2)**
8,6 (---0,9-18,3)
9,1 (0,8-17,4)
5,9 (---3,2-15,2)

Parmetro

Diferencia porcentual

FC
FC
FC
FC
FC

14,9
21,6
23,7
26,7
14,4

2 min
5 min
8 min
10 min
15 min

(8,9-20,8)*
(13,6-29,5)*
(14,0-33,3)*
(16,9-36,5)*
(8,4-20,4)*

Valores expresados como media (%) del incremento (IC 95% de la diferencia). Se expresan los porcentajes de incremento respecto a la
determinacin basal (control).
* p = 0,0001.
** p = 0,001.
*** p = 0,044.

Dosis test intravascular ED con S(+)-ketamina

Tabla 6

69

Efectos clnicos atribuibles a los frmacos empleados como dosis test IV

S(+)K
n = 20

Sedacin-sue
no
Nistagmo
Mareo
Parestesias/sabor metlico
Tinnitus

20
6
14
2
2

(100)*
(33)*
(70)*
(10)/3 (15)
(10)

L5%
n = 20

ADR
n = 20

SF
n = 20

6 (33)
0
6 (33)
2 (10)/2 (10)
2 (10)

0
0
0
0/0
0

0
0
2 (10)
0/0
0

Valores expresados como n. de pacientes (%).

ADR: adrenalina; L5%: lidocana 5%; SF: suero siolgico; S(+)K: ismero S(+)-ketamina.
* p < 0,001 frente a L5%, ADR, SF. Chi-cuadrado de Pearson.

del grupo L5%. Los efectos detectados en el grupo S(+)K

aparecieron siempre antes de 5 min tras la inyeccin del
frmaco.

Discusin
La posicin de la aguja o del catter epidural en el espacio
incorrecto IV (2-8,5%)2,7 conlleva un alto riesgo si se administran anestsicos locales destinados para la anestesia o
analgesia epidurales, con posibilidad de colapso cardiovascular y convulsiones3,4,6 .
Aunque algunos autores reeren que la dosis test epidural no es imprescindible si se utilizan dosis bajas de AL
(especialmente en determinadas situaciones clnicas, como
por ejemplo, en analgesia obsttrica durante el parto2,14---16 ),
la mayora apoyan el empleo de la dosis test de forma
rutinaria1,2,7,9,15 por los numerosos casos descritos6,8,11,17 , y
la gravedad que conlleva4 .
Debido a la baja incidencia de canalizacin IV durante
la tcnica epidural, para demostrar si un frmaco es able
para ser empleado como dosis test seran necesarios estudios prospectivos que investiguen la inyeccin directa por
catteres epidurales y que incluyeran un nmero elevadsimo de pacientes, del orden de 10.00016 , o bien emplear,
como en el presente trabajo, la administracin del frmaco
por va IV, simulando una dosis test IV epidural accidental.
Otros autores han empleado multitud de tcnicas y
frmacos para descartar la inyeccin IV3,4 . Entre los
frmacos empleados2,8 se encuentran simpaticomimticos
(adrenalina6,10,11 , isoproterenol, efedrina), AL (lidocana11 ,
bupivacana11 , mepivacana, ropivacana), opiceos (fentanilo, sufentanilo), etc. Tambin se ha descrito la utilizacin
de diversas tcnicas instrumentales3 . Sin embargo, los resultados de la administracin de muchos de los frmacos o el
uso de tcnicas complejas no han sido diferentes de la simple
aspiracin para valorar el reujo de sangre, o de la inyeccin fraccionada de AL para prevenir el riesgo de reacciones
txicas6,10,14,18 .
El fentanilo (100 g) se ha propuesto como un marcador
de la inyeccin IV19 con la ventaja de ser fcilmente utilizable en la clnica, sin presentar toxicidad neurolgica directa
y sin efectos adversos en el ujo uterino, pudiendo ser
empleado sin riesgo en obstetricia. Pero McLean y Rottman20
no observaron ningn sntoma detectable tras la administracin de fentanilo IV, por lo que no se consider el frmaco
ideal para realizar la dosis test epidural. Adems, muchos

pacientes estn premedicados con opiceos u otros sedantes, por lo que los efectos del fentanilo IV epidural pueden
pasar desapercibidos.
Entre los AL la lidocana es utilizada como uno de los
componentes fundamentales de la dosis test11 . En general
1-1,5 mg/kg1 es la dosis recomendada1 .
El papel ms importante del AL como componente
de la dosis test epidural es como marcador de localizacin del catter epidural en el espacio SA, pero si
es administrado en el espacio IV el frmaco es relativamente inocuo para la mayor parte de pacientes10,11 , y
determinadas circunstancias, como por ejemplo uso de premedicacin, puede atenuar sus efectos detectables8 . En
otros casos puede producir sntomas como parestesias peribucales, tinnitus, mareo ligero, etc.21,22 .
En el presente estudio tambin se demuestra la escasa
utilidad como dosis test IV de la lidocana 1,5 mg/kg1 ,
puesto que no hay diferencias signicativas en los parmetros objetivos evaluados (FC, PA) y los parmetros clnicos
subjetivos fueron poco tiles.
Actualmente disponemos de ropivacana y levobupivacana, que muestran menos toxicidad que la bupivacana a
nivel del SNC y cardiovascular23,24 , y estn aprobados para
uso en anestesia epidural, SA y bloqueos nerviosos perifricos, en los que una toxicidad menor suele ser beneciosa23 .
Datos preliminares sugieren que la dosis requerida de ropivacana para producir los sntomas clnicos de inyeccin IV es
un 25% mayor que la dosis de bupivacaina (25 mg), y que los
sntomas subjetivos y objetivos en el SNC son insucientes
para ser detectados, mientras que dosis de 60 mg son sucientes, pero pueden llegar a ser dosis txicas en algn caso
o excesivas en caso de inyeccin SA (la dosis ecaz DE95
por va SA es de 8-10 mg para bloqueo motor), por lo que
no parece una buena opcin para la dosis test IV8,24,25 . Lo
mismo ocurre en el caso de la levobupivacana24 .
La adrenalina ha sido a
nadida a otros frmacos empleados como dosis test como marcador principal de inyeccin
IV. La dosis habitual empleada oscila entre 10-15 g, que
es suciente para causar un incremento en la PAS de al
menos 15 mm Hg, y un aumento en la FC de 20 lat/min2,6 .
Estos incrementos, junto con sntomas subjetivos como
palpitaciones, sensacin de ahogo o tinnitus se han recogido
como indicadores positivos de inyeccin de la dosis test de
adrenalina en el espacio IV, pudiendo aparecer estos efectos
en 2 min.
Sin embargo, circunstancias externas como un simple
movimiento, tos, la contraccin uterina (en obstetricia), el

70
dolor (en pacientes con traumatismos), etc., pueden incrementar en dichos porcentajes tanto la PA como la FC, por lo
que, para valorar estas variaciones, hara falta unas condiciones difciles de conseguir en la actividad ordinaria de un
quirfano o salas de dilatacin.
En nuestro estudio hemos comprobado la escasa utilidad
como dosis test IV de la adrenalina a la dosis de 15 g en
nuestros pacientes ASA I, no hallando diferencias signicativas en los parmetros objetivos evaluados (FC, PA), ni en
los parmetros clnicos subjetivos. Esto apoya la sugerencia
de varios autores de abandonar el empleo de la adrenalina
como dosis test epidural IV.
Ocurren falsos positivos con la dosis test de adrenalina en aproximadamente un 4,5% de pacientes durante el
parto2 , y una limitacin a su empleo en pacientes obsttricas son los trastornos hipertensivos de la gestacin y la
preeclampsia10,26 .
En pacientes quirrgicos tratados con bloqueadores beta
(selectivos y no selectivos) la inyeccin IV de adrenalina no
siempre causa el esperado aumento de la FC. De igual forma,
los pacientes con edad avanzada que presentan disminucin
en la respuesta cronotrpica a los frmacos -adrenrgicos
precisaran una dosis 5 veces mayor, comparada con la que
precisan pacientes de 20 a
nos, para producir un aumento en
la FC de 25 lat/min27,28 .
En pacientes con enfermedades cardiacas (isquemia,
arritmias, valvulopatas), o hipertensos no controlados los
incrementos de la FC y la PA asociada con la inyeccin IV
de adrenalina pueden producir un aumento en el consumo
miocrdico de oxgeno, que podra predisponer a riesgo
cardiaco16 .
Todo ello justica la bsqueda de una alternativa a la
dosis test que no produzca ningn riesgo adicional a este
tipo de pacientes y sea til en la prctica clnica.
El clorhidrato de ketamina es una mezcla racmica de
2 ismeros. De ellos, el ismero levgiro, S(+)-ketamina ha
sido comercializado en diversos pases. Tiene mayor potencia hipntica y analgsica (entre 2-6 veces) y menor incidencia de efectos adversos psicomimticos12,13 . S(+)-ketamina,
al igual que la mezcla racmica, posee un efecto simpaticomimtico, que condiciona, al administrarla por va IV, un
incremento de la FC y PA autolimitada tras dosis nica13 .
En un estudio piloto determinamos que 0,5 mg/kg1 era
la dosis adecuada para ser empleada y estudiada como dosis
test epidural simulada (datos no publicados).
Hemos comprobado que S(+)K, 0,5 mg/kg1 simulando
una dosis test epidural IV fue til, en pacientes sin premedicar, debido a su efecto estimulante cardiovascular, con gran
sensibilidad y especicidad. Esto fue as en cuanto a la respuesta hemodinmica (aumento de la FC y de la PA) y efectos
clnicos, los cuales aparecieron de forma muy rpida, ya que
este frmaco se distribuye principalmente a los rganos muy
vascularizados29 . Con los datos obtenidos la mejor prueba
diagnstica de inyeccin IV accidental sera la determinacin
de la PAS a los 5 min.
Estos efectos pueden ser considerados inocuos en cuanto
limitados en el tiempo, ya que este ismero se relaciona con
una recuperacin ms rpida, y a menos fenmenos alucinatorios que la forma racmica o el ismero R(-)K29 . Por ello,
se podra considerar emplearla en una segunda dosis test
si se precisara una nueva comprobacin de la posicin del
catter epidural.

R. Higueras et al
La tcnica descrita presenta la ventaja de utilizar un
frmaco que puede estar disponible en los quirfanos, relativamente barato y que no precisa de una monitorizacin
especial para valorar su efecto. Adems, sus acciones se
evidencian rpidamente, y como son limitadas en el tiempo
permiten observar la inuencia inmediata de otras situaciones, as como reevaluar a posteriori el mismo catter
epidural.
Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones. El ismero
levgiro de ketamina no est comercializado de manera universal. Nuestros hallazgos estn limitados a la poblacin en
estudio, ASA I, no gestantes y sin premedicar. Adems debido
a la absorcin directa desde el espacio epidural, existe la
posibilidad de que los mismos sntomas pudieran producirse
por absorcin directa desde este30,31 , aunque es de esperar
un mayor margen de tiempo30 , o requerir mayor dosis para
desencadenar los signos y sntomas30 .
En conclusin, tanto lidocana 1,5 mg/kg1 IV como adrenalina 15 g IV presentan escasa sensibilidad y especicidad
como dosis test epidural en relacin con el efecto intravascular. En cambio con S(+)-ketamina 0,5 mg/kg1 IV, la PAS a
los 5 min junto con los efectos clnicos inmediatos (< 5 min),
presentan elevada sensibilidad y especicidad, como posible
marcador de una inyeccin accidental IV.
Se debiera evaluar su posible aplicacin a otras poblaciones o situaciones perioperatorias distintas, como a pacientes
sedados o con anestesia general, en obstetricia, en pacientes con HTA o en tratamiento con bloqueadores beta.
Asimismo, es preciso realizar estudios con diversas dosis,
ya que dosis inferiores podran ser sucientes.
El otro componente de la dosis test, el que permite detectar la inyeccin accidental subaracnoidea, debe estudiarse
de manera independiente.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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