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28-700-M-10

Urgences dentaires dans la pratique


quotidienne
J.-J. Robinson, O. Giraud, S. Dos Santos, S. Turlotte, J.-M. Fieschi
Les urgences dentaires en pratique quotidienne nengagent pas le pronostic vital. Elles sont drangeantes
parce quelles demandent au praticien de grer une situation inhabituelle ou de rpondre rapidement
langoisse, certes lgitime, dune patientelle devenue exigeante. Parmi les trs nombreux cas qui
peuvent se prsenter, le choix sest port sur ceux qui peuvent poser problme, car nappartenant pas
toujours la culture habituelle du chirurgien-dentiste, ou bien se prsentant rarement, ce qui a pour effet
dmousser ses rflexes. Sont voqus successivement les pulpites, les urgences dorigine parodontale, les
infections locorgionales cellulites et abcs sous-priosts , les accidents druption, les avulsions
difficiles, les hmorragies aprs avulsion dentaire, les traumatismes dentaires et alvolodentaires, enfin
des pathologies buccales et pribuccales non dentaires : lithiase salivaire, luxation temporomandibulaire,
dysfonctions craniomandibulaires et sinusites maxillaires. Calme affich et matrise du geste permettent
presque toujours au praticien de prendre en charge avec fruit de tels patients dans lurgence.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Urgence dentaire ; Pulpite aigu ; Parodontite ; Cellulite ; Hmorragies aprs avulsion ;
Accident druption ; Accident dvolution ; Avulsion difficile ; Traumatisme dentaire ;
Traumatisme alvolodentaire

Introduction

Plan
Introduction

Pulpites
Hyperhmie pulpaire
Pulpite
Desmodontite apicale aigu

1
1
2
2

Traumatismes de lodonte
Flures
Fractures

2
2
2

Urgences parodontales
Traumatismes
Infection
Urgences dorigine iatrogne
Hmorragies postopratoires

3
3
5
5
6

Infection locorgionale

Accidents druption
Chez lenfant
Chez ladulte

6
6
7

Avulsions difficiles

Hmorragies aprs avulsion dentaire


Hmorragie prcoce
Hmorragie secondaire
Hmorragie tardive
Traitement

7
7
7
7
7

Urgences buccales non dentaires


Lithiase sous-maxillaire
Luxation de la mandibule

8
8
8

Dysfonctions craniomandibulaires
Sinusites maxillaires

8
8

Mdecine buccale

Lurgence dentaire est diffrente de lurgence mdicale


traditionnelle, car le pronostic vital ny est pas mis en jeu. Elle
est drangeante car elle peut imposer au chirurgien-dentiste
une pratique inhabituelle. Mais le plus souvent, elle nest que
la demande dun traitement spcialis immdiat par une
patientelle dont langoisse est lgitime, mais dont lexigence
va croissant avec le temps. Seules les situations peu habituelles
mritent dtre envisages dans le cadre de ltude de lurgence.
Ce qui relve de la pratique quotidienne, le traitement devrait-il
en tre ralis rapidement, sort du sujet et est trait par ailleurs
dans cet ouvrage.
Mme si la raction affective du patient ou de son entourage
confine parfois laffolement, cest avant tout avec calme que
le praticien doit envisager son action. Matre de son art, il peut
presque toujours assurer la prise en charge de tels patients.

Pulpites
La douleur est la consquence de linflammation pulpaire qui
peut avoir plusieurs origines (traumatique, infectieuse, mcanique, physique ou chimique) et qui peut voluer, soit de faon
aigu, soit de faon chronique vers la ncrose pulpaire (mort
pulpaire) avec possibilit de contamination du priapex (volution vers un granulome puis un kyste priapical) [20].

Hyperhmie pulpaire
Cest une atteinte pulpaire rversible [21] qui intresse une
pulpe enflamme mais vivante, rpondant une stimulation
(tat prinflammatoire de la pulpe). On lui connat quatre
tiologies [24] , traumatique (fracture amlodentinaire sans
exposition pulpaire), infectieuse (aggravation dune dentinite),

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mcanique (ralisation dune obturation mtallique sans


protection juxtapulpaire) et thermique (prparation cavitaire ou
prothtique sans irrigation).

Traitement
Suppression de la cause traumatique (soin de la carie, dpose
de lobturation, etc.) aprs anesthsie locale ou locorgionale
la mandibule afin dobtenir une sdation complte. Ralisation
dun scellement hermtique des tubuli dentinaires par mise en
place dune obturation tanche type eugnol-oxyde de zinc [6,
24].

Pulpite
Cest laggravation du stade dhyperhmie pulpaire. Elle se
caractrise par des douleurs spontanes intenses mais brves et
des douleurs provoques qui cessent avec une certaine latence
aprs larrt de la stimulation. La rponse tous les tests de
vitalit est exacerbe [15].
On distingue la pulpite aigu de la pulpite chronique par sa
chane volutive rapide et douloureuse. La pulpite volue vers
la mort pulpaire, les germes occupent la pulpe et essaiment en
envahissant le desmodonte priapical. La pulpe est morte mais
il subsiste des douleurs spontanes et des douleurs la percussion. La pulpite chronique se caractrise, au contraire, par son
volution lente et non douloureuse vers une ncrose asymptomatique puis un essaimage au niveau priapical (granulome
puis kyste priapical dcelables radiologiquement).

Traitement
Le traitement durgence consiste en lviction de la pulpe
dentaire. Elle est partielle ou camrale dans le cas dune pulpite
aigu (pulpotomie), totale dans le cas dune pulpite chronique
(pulpectomie) [20] . Ces gestes sont raliss sous anesthsie
locorgionale la mandibule et locale au maxillaire afin
dassurer une sdation totale.
Entre deux sances, loprateur peut placer dans la chambre
pulpaire une boulette de coton imprgne dun antiseptique
volatile (monoparachlorophnolcamphre seul ou en association
avec un corticode) et recouverte par un pansement
hermtique [24].
Le traitement dfinitif intervient ultrieurement et consiste
en une obturation la plus complte et la plus dense possible des
canaux radiculaires [3].

Desmodontite apicale aigu


Elle rsulte de la dissmination vers le priapex des bactries
issues de la ncrose pulpaire et contenues dans les canaux
radiculaires dune dent qui a t le sige dune pulpite aigu ou
chronique. Les douleurs sont osseuses et ligamentaires et non
plus pulpaires. Elles sont dintensit variable, continues,
exacerbes par la percussion et la stimulation par le chaud,
diminues par le froid et la palpation de la rgion de lapex est
douloureuse. Les signes radiologiques sont inconstants et
variables en fonction de lvolution (granulome, kyste
priapical).
Le granulome nest pas une tumeur, cest une raction
inflammatoire anti-infectieuse, et les germes y sont en gnral
peu nombreux. Le kyste rsulte de lvolution habituelle du
granulome. Il est le sige dhmorragies et dexpansion pithliale (il se dveloppe et se ramifie). Lpithlium bordant le
granulome se dplace vers sa priphrie, comportant en son
sein une zone ncrotique vide qui se remplit peu peu de
liquide (dbris cellulaires, bactries, macrophages, paillettes de
cholestrol).
La radiographie ne permet pas de diffrencier un granulome
dun kyste (sauf si sa taille est suprieure 1 cm). Elle ne donne
quune indication sur lvolution de la lsion (limite floue :
lsion en expansion ; limite nette : lsion stable avec de los
dense priphrique). Cest lanalyse de lchantillon qui fournit
le diagnostic positif.

Traitement
Le traitement durgence est endodontique. Il faut trpaner la
dent causale en la maintenant entre la pulpe du pouce et celle
de lindex afin dviter les vibrations lorigine de douleurs [3].
Lanesthsie est inutile en raison de la mortification pulpaire.
La dent doit tre mise en sous-occlusion et laisse ouverte entre
deux sances. Quil y ait ou non coulement purulent louverture de la chambre pulpaire, il faut rincer les canaux lhypochlorite de sodium et sassurer dune couverture antibiotique
adapte [3].

Traumatismes de lodonte
Ils sont frquemment pris en charge par le praticien dans un
contexte dagitation, en particulier chez lenfant, et linquitude,
voire laffolement des parents contribue entretenir ou
majorer le dsarroi de la jeune victime. Ces lsions concernent
essentiellement les dents antrieures et surtout les incisives
suprieures que leur position en surplomb avanc rige en parechocs antrieur de la face et expose particulirement aux chocs
antropostrieurs et verticaux ; cette situation est naturellement
aggrave sil existe une proalvolie.
En dehors de la douleur, le problme pos par ce type de
lsion est celui du pronostic fonctionnel et esthtique. Ceci
explique limportance du traitement initial qui doit tre le plus
prcoce possible.
La conduite tenir dpend de la nature et de limportance
des lsions mais aussi du type de denture intresse, fonction de
lge du patient.

Flures
Il sagit de lsions acquises distinguer des fissures qui
correspondent un dfaut de coalescence des prismes de
lmail. La flure est souvent difficile mettre en vidence,
ncessitant un examen la loupe avec coloration pralable [7]
ou en lumire rasante [1], ou encore par transillumination
laide dune lampe polymriser. La recherche la sonde ne la
retrouve pas toujours directement mais cette manipulation peut
provoquer une hyperesthsie.
Elle peut galement se manifester de faon spontane en
ralisant une dentinite ou une pulpite, en fonction de latteinte
anatomique initiale et de ses irradiations ventuelles. Quant
lexamen radiologique (clich rtroalvolaire), il napporte pas
de renseignement probant.
Hors le cas de gurison spontane, le traitement habituel
consiste, selon lintensit de la douleur et en fonction dune
ventuelle atteinte pulpaire, soit en une obturation simple, soit
en une dvitalisation avec traitement radiculaire [1]. Lvolution
se fait cependant, en rgle gnrale, vers laggravation aboutissant plus ou moins long terme une fracture de lorgane
dentaire. Celle-ci peut tre vite, ou au moins retarde, par la
mise en place dune couronne prothtique mais, de manire
gnrale, le pronostic de ce type de traumatisme demeure
imprvisible et la surveillance de la vitalit doit tre rgulire [5].

Fractures
Elles constituent des solutions de continuit, localises des
niveaux variables de lorgane dentaire.
Les dents lactales ne se fracturent que trs rarement [14]. En
fonction de leur stade dvolution et du niveau de la rhizalyse
physiologique, on ralise, soit une pulpectomie avec obturation
canalaire, soit, et cest le cas le plus frquent, lavulsion de la
dent, surtout si la rsorption radiculaire est avance. Le traitement des dents permanentes varie selon le sige et limportance
des fractures qui peuvent tre coronaires, radiculaires ou
coronoradiculaires.

Fractures coronaires
Elles concernent tout ou partie de la couronne avec ou sans
exposition de la pulpe. On ne doit pas omettre de vrifier
systmatiquement labsence de pntration dun fragment
Mdecine buccale

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dentaire dans les parties molles voisines, en particulier dans la


lvre [14]. Le contrle radiologique, quant lui, sassure de
lintgrit de la racine de la dent et de los alvolaire.
Les fractures simples ou partielles ne concernent pas la pulpe et
se situent au niveau dun bord libre ou dun angle dentaire
entranant une sensation immdiate dirrgularit. Lorsque
lmail est atteint de faon isole ou associe avec celle dun
petit fragment dentinaire, on observe une douleur temporaire
de type arthritique. La sensibilit de la dentine, en particulier au
froid [1] et au contact, gne un peu lalimentation et
llocution [7].
Leur traitement comporte tout dabord le meulage et le
polissage des asprits tranchantes pour viter les lsions des
muqueuses voisines, larte dun biseau pouvant, par exemple,
ulcrer la lvre [7]. La perte de substance de lmail peut faire
lobjet dune reconstitution par composite. Lorsque la dentine
est atteinte, on assure sa protection par de lhydroxyde de
calcium, puis on ralise une reconstitution tanche laide dun
composite.
Dans tous les cas, la vitalit pulpaire doit tre surveille.
Lorsque la perte de substance dentinaire est importante, on
recherche tout particulirement une extension verticale de la
fracture jusqu la racine. La conduite tenir varie selon lge
de la victime :
chez ladulte, on effectue un traitement endodontique avant
la reconstitution prothtique ;
chez lenfant, on adopte une attitude plus nuance : soit
expectative arme en contrlant rgulirement la vitalit
pulpaire, soit traitement prudent. En effet, la reconstitution
par matriau composite ou par couronne cramomtallique
est susceptible de provoquer une atteinte de la pulpe en
raison de la proximit et du volume de celle-ci. Pour certains,
ceci justifie le report du traitement dfinitif de la dent lge
adulte, lorsque la pulpe se sera quelque peu rtracte.
Les fractures compliques exposent la pulpe, ce qui entrane
son infection et sa ncrose secondaire par pntration microbienne [5] . La douleur, aprs parfois une courte priode de
sidration, est intense, permanente, difficilement supportable,
avec une sensibilit extrme tout contact. Lexamen clinique
du reliquat coronaire en place retrouve une corne pulpaire
marque par un petit point hmorragique ou bien laisse
apparatre une pulpe largement ouverte, selon limportance de
la solution de continuit.
Le traitement consiste en une dvitalisation de la dent suivie
dune obturation coronaire avec reconstitution prothtique.
Chez lenfant [1], on peut tenter un coiffage pulpaire. Ce geste
dlicat permet de sauvegarder la vitalit dune dent dont la
minralisation apicale peut alors se poursuivre. Ultrieurement,
un traitement radiculaire diffr prcdera une solution
prothtique.

Fractures cervicales
La couronne est spare du reste de la dent au niveau du
collet. Il faut rechercher un ventuel trait de fracture vertical
associ.
On ralise le traitement endodontique afin de conserver la
racine en vue dune future reconstitution prothtique tenon
radiculaire [1].

Fractures radiculaires
Selon les cas, elles peuvent passer inaperues ou provoquer
des accidents infectieux retards. Lexamen clinique note une
mobilit anormale de la couronne avec parfois une discrte
extrusion de la dent et une hmorragie au collet. Lexamen
radiologique situe la position du trait de fracture qui peut ntre
repr que secondairement, 1 2 semaines plus tard [5]. Lintgrit osseuse est galement contrle.
Le traitement varie selon la topographie du trait de fracture :
au tiers apical, la pulpe est frquemment mortifie. On ralise
un traitement radiculaire et une rsection apicale [1, 14], ce qui
ne compromet pas, ce niveau, la stabilit de la dent [14] ;
au tiers moyen, si la dent reste vivante, on peut exceptionnellement assister une consolidation par la constitution dune
sorte de cal autour de la racine [14]. Le risque de rhizalyse
Mdecine buccale

long terme reste cependant majeur ; si la dent est mortifie, on


procde son avulsion ou on tente un traitement radiculaire
suivi dun embrochage des deux fragments par un tenon
intracanalaire. Le pronostic reste cependant trs rserv ;
au tiers cervical, le traitement est l encore, soit conservateur
avec reconstitution prothtique sur tenon radiculaire [14], soit
radical [1, 7] si la conservation savre impossible.

Fractures coronoradiculaires verticales


et fractures comminutives
En raison de ltendue des lsions et de limpossibilit dune
restauration stable, elles imposent presque toujours lavulsion.

Urgences parodontales
La douleur, le saignement soudain, la dcouverte dune
tumfaction ou dune rosion gingivale dapparition rcente
sont les points cardinaux de lurgence parodontale. Le praticien,
ici comme ailleurs, doit calmer, rassurer et clairer. Mais une
pathologie que nexpliquent pas les nombreux facteurs tiologiques locaux doit tre rapporte sans trop tarder une pathologie gnrale [18] , afin de confier le patient au praticien
comptent.
Rappelons que la dent nest pas plante dans les maxillaires
la manire dun clou. Elle est supporte au niveau des
maxillaires par les tissus parodontaux. Ce sont des fibres de
collagne (tissu conjonctif) qui contribuent lattache des tissus
mous la dent. Los alvolaire, lui, nat et disparat avec la
dent. Il en constitue le support par lintermdiaire du desmodonte. Il est constitu des tables corticales externe et interne, de
los spongieux trabculaire et de los des parois alvolaires. Los
spongieux contient des vaisseaux qui vont en direction du
desmodonte et de la gencive marginale [10, 18, 27].
En sachant bien quil existe souvent une interaction entre
elles [18, 23], les urgences parodontales peuvent tre classes en
trois catgories, traumatiques, infectieuses et iatrognes, ces
dernires comprenant les hmorragies postopratoires faisant
suite un acte de chirurgie parodontale.

Traumatismes
Traumatismes directs
La majorit des patients venant consulter en urgence sont des
enfants ou des adultes jeunes et plutt sportifs. En effet, certains
sports actuels sont souvent lorigine de chutes violentes nous
intressant plus particulirement. En dehors des sports classiquement dits violents comme le rugby, le judo, le hockey sur
glace, nous voyons souvent arriver dans nos cabinets des
pratiquants de rollers et de vlo tout-terrain [16]. La majorit
dentre eux sont jeunes, prsentant souvent une denture mixte
dont les incisives permanentes sont immatures, croissance
radiculaire dbutante ou largement incomplte. Parmi elles, sont
plus particulirement exposes les incisives centrales et latrales
suprieures [16, 18]. En effet, chez le pradolescent, les couronnes
cliniques des incisives centrales et latrales (celles des canines
aussi dailleurs, mais moins exposes) ont leur dimension
dfinitive sur un maxillaire et une mandibule qui nont pas
termin leur croissance. Ces dents paraissent normes par
rapport la taille du visage. Elles reprsentent donc une espce
de pare-chocs lors des chutes avec traumatisme direct. Ils
peuvent tre isols ou associs aux atteintes spcifiques de
lorgane dentaire.
Contusion
Elle se traduit par des signes darthrite radiculodentaire avec
mobilit discrte, douleur la percussion axiale et locclusion
et avec, dans ce dernier cas, sensation de dent longue. Les tests
de vitalit thermique sont renouveler, en raison dun risque de
mortification secondaire en rapport avec une lsion initiale du
paquet vasculonerveux nourricier qui peut survenir mme en
cas de choc modr.

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Un lger meulage permet de mettre la dent en sous-occlusion.


Si la vitalit pulpaire est conserve, le traitement est symptomatique, cest--dire antalgique. En cas de mortification, on ralise
le traitement radiculaire.
Luxation
Cest la sparation partielle ou complte de la dent davec son
support reprsent par lalvole. Son dplacement peut avoir
une orientation strictement axiale ou non.
Dans le cas dune luxation incomplte, la dent reste partiellement dans lalvole et le paquet vasculonerveux peut ntre
pas ls. Parfois cependant, le cisaillement apical de la pulpe
provoque sa ncrose. Il y a ingression lorsque la dent senfonce
plus ou moins profondment dans los alvolaire entranant une
diminution de la hauteur de la couronne. La dent, qui peut
mme tre enfouie sous la gencive, nest pas mobile ; sa
percussion est douloureuse. La radiographie montre une disparition de linterligne alvolodentaire. Il y a gression lorsque la
dent se dplace partiellement en dehors de lalvole avec une
augmentation clinique de sa hauteur. La radiographie montre
un largissement de linterligne alvolodentaire. Dans les autres
cas, le dplacement est antropostrieur, en version ou en
rotation.
En dehors de lingression, la dent est mobile, entranant une
gne llocution et la mastication. La mortification pulpaire
est la rgle gnrale, mais des tests de vitalit devront tre
raliss rgulirement. Les radiographies sont effectues systmatiquement la recherche de lsions osseuses associes.
La conduite tenir est la rduction manuelle du dplacement
sous anesthsie locale, suivie de contention pendant 3
4 semaines par ligature en chelle , arc vestibulaire ou attelle
en rsine. En cas de mortification constate lors du retrait du
matriel de contention, on effectue un traitement secondaire
avec pulpectomie et obturation radiculaire. Cependant, si le
dplacement est peu important, la dent luxe peut reprendre
spontanment sa place sur larcade sous leffet conjugu des
diffrents quilibres en prsence (lvres, langue, joues, dents
antagonistes), mais le risque de mortification secondaire
demeure important et impose, l encore, un contrle rgulier de
la vitalit pulpaire.
Chez lenfant porteur dune denture temporaire, les dplacements latrotransversaux et les gressions aboutissent en rgle
gnrale lavulsion de la dent dont la contention est particulirement difficile. En cas dimpaction, le contrle radiologique
systmatique vrifie la position de la dent luxe et ses rapports
avec le germe dfinitif adjacent [14] . Labstention peut ici
permettre la dent en cause de retrouver sa position initiale,
mais lavulsion est ncessaire en cas de risque datteinte du
germe.
Dans le cas dune luxation complte, la dent est totalement
expulse de son alvole. Une radiographie de contrle recherche
un fragment radiculaire laiss en place et dventuelles lsions
osseuses associes, ainsi quune possible atteinte des dents
adjacentes.
Une rimplantation est toujours possible. Son pronostic est
dautant meilleur quelle est rapidement effectue (moins de
1 heure si possible, 30 minutes reprsentant la situation
optimale). La dent doit tre rcupre, mme souille, en la
prenant par la couronne et au mieux place dans une solution
antibiotique (type pnicilline), dfaut dans du srum physiologique, dans du lait, ou dans la bouche du patient lui-mme
ou dans celle dun des parents sil sagit dun enfant. La
rimplantation immdiate est ralise aprs traitement radiculaire a retro. La contention a longtemps t ralise par une
ligature en berceau , contention souple que certains privilgient encore, afin dviter les phnomnes assimilables la
constitution dune arthrodse [16, 18]. Il est vrai que, actuellement, on utilise plus volontiers une grille ou une attelle en
rsine (Fig. 1) quon laisse en place pendant 4 6 mois. Mais
lvolution se fait cependant presque toujours vers la rhizalyse,
en quelques annes. Le terme est imprvisible, ce qui rend le
pronostic particulirement rserv.
En ce qui concerne les dents temporaires, on ne pratique pas
de rimplantation, qui serait par ailleurs illusoire, mais on doit

Figure 1.

Contention par attelle en rsine autopolymrisable.

veiller au maintien de lespace occup par la dent luxe. Ceci


vite un dplacement secondaire et progressif des dents voisines
qui viendrait gner lruption normale du germe sous-jacent.
Pour cela, on peut utiliser un dispositif orthodontique (bagues,
attachements), ou bien encore une petite prothse dentaire
adjointe [17].
Ces accidents sont souvent accompagns de plaies transfixiantes ou non de la lvre (ou des lvres) avec possibilit de
fractures des procs alvolaires, avec dchirure et contusion de
la gencive attache. Un traitement parodontal est entrepris,
plusieurs mois aprs la rimplantation (surveillance du phnomne de rhyzalyse), afin de restaurer une gencive en partie
dtruite.
Lsions osseuses
Selon limportance du traumatisme, une fracture du rempart
alvolaire peut survenir et tre associe une luxation ou la
fracture dune ou de plusieurs dents. Le groupe incisif ou
incisivocanin est particulirement concern par cette
association.
Le diagnostic est clinique avec la dcouverte dune dchirure
de la gencive attache et libre et une mobilit manifeste et
douloureuse de los alvolaire.
Le traitement consiste en une immobilisation du complexe
alvolodentaire traumatis par solidarisation avec les dents
voisines. On peut utiliser ici une grille ou une attelle, comme
dans le cas de luxation dentaire. Cependant, cette stabilisation
ne permet pas toujours lobtention dune consolidation
dfinitive.
Los compact maxillaire ou mandibulaire peut galement tre
atteint. Le traitement de telles fractures peut tre orthopdique,
par contention unimaxillaire ou blocage intermaxillaire, ou bien
chirurgical par ostosynthse laide de miniplaques mtalliques. Ici, il est prfrable dadresser demble le patient au
chirurgien maxillofacial, dautant que des lsions osseuses de
cette nature sont rarement isoles et saccompagnent, le plus
souvent, de dgts tgumentaires.
La prsence dune dent dans le foyer de fracture impose
gnralement son avulsion.
Lsions des parties molles endobuccales
Gencives, lvres, joues, langue, plancher ou palais peuvent
prsenter des lsions type de plaies simples ou dilacres et
tre le sige dhmatomes. Aprs la recherche dventuels
fragments dentaires inclus et parage ventuel, ces plaies, parfois
source dhmorragies abondantes, doivent tre sutures. Le
patient est donc adress au stomatologiste.
Quel que soit le type lsionnel, la couverture antittanique
est systmatiquement vrifie. Une antibiothrapie est institue,
vise prophylactique, en association avec des antalgiques.
Enfin, on rdige un certificat descriptif des lsions en prcisant
par leur numro les dents impliques, lvolution pouvant tre
dfavorable et aboutir des squelles ncessitant une rparation
dans le cadre lgal de la rparation du prjudice corporel.

Traumatismes autognes
ct des traumatismes balistiques, il est frquent de voir en
urgence des traumatismes autognes . Il sagit de patients qui
Mdecine buccale

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Figure 5. Dnudation radiculaire.


Figure 2.

Ulcration par succion dun stylo.

Figure 6.

Desmodontite aigu par remplissage dun faux canal.

Figure 3. Abcs parodontal.

Figure 4.

Surinfection dune poche parodontale.

ont cass un cure-dent entre deux dents. Le morceau de bois est


entr dans le desmodonte et reprsente un vritable coin
insr entre les deux couronnes, do la douleur et laffolement
de la victime qui narrive pas en retirer lextrmit. On le voit
aussi avec des artes de poisson, des morceaux de carcasse de
crustac ou des fragments dos de poulet. Il faut craindre une
infection toujours possible et une antibiothrapie est instaure
aprs extraction du corps tranger. Il faut ajouter cela des
manies peu avoues par le patient, en particulier des traumatismes de la gencive marginale palatine lors de la succion rgulire
dun stylo [8, 10, 18] (Fig. 2).

Infection
Cest ici quon peut rencontrer une imbrication entre les
problmes traumatiques, infectieux et iatrognes. Linfection
vient compliquer un problme prexistant, et lessentiel des
consultations a rapport avec un abcs parodontal (Fig. 3). Il
survient le plus souvent en labsence de traitement parodontal
dun problme ancien, poche infecte, amalgame dbordant ou
couronne mal ajuste, dispositif orthopdique dfaillant... Le
problme infectieux qui alerte le patient sexprime sous forme
de parulie (car il ny a pas despace celluleux pour accueillir une
cellulite). La gencive est gonfle, rouge, lisse et laisse entrevoir
par transparence une accumulation de pus. Cet abcs parodontal est une infection aigu qui se dclare lors de laugmentation
de la concentration en micro-organismes de la flore dentaire ou
lorsque la virulence de ceux-ci saccrot [4, 13]. Il faut voquer ici
les atteintes parodontales des furcations des pluriradicules. En
effet, souvent chez ladulte se produit une fonte de los alvolaire la suite de linstallation et de la surinfection dune poche
parodontale un ou plusieurs murs (Fig. 4). Cette rsorption
osseuse peut tre verticale, horizontale ou mixte et libre
lespace interradiculaire [9] . Lapprciation de la lsion est
Mdecine buccale

donne par la radiographie et le sondage de la poche. La


gencive marginale recouvrant cette zone favorise laccumulation
de dbris alimentaires, de tissu de granulation et de germes qui
prolifrent, tout ceci aboutissant la formation dun abcs
parodontal douloureux, motivant la consultation en urgence.
Certaines infections endodontiques peuvent provoquer des
atteintes parodontales secondaires (cf. infra) [13].
Le traitement de cet abcs en est le curetage avec limination
des dbris inflammatoires et surfaage de la zone interradiculaire (quand son anatomie le permet) [19] . On ralise une
ostoplastie, voire une radiculoplastie de cette zone, compltes
par un repositionnement apical du lambeau ralisant ainsi une
tunnellisation qui permet au patient de contrler lhygine de
cette rgion dornavant mise nu. Mais, dans certains cas, ce
traitement nest pas ralisable (prsence de perles dmail, caries
profondes), et une amputation radiculaire reste indique, ceci
tant valable pour une monoradicule (Fig. 5) [2, 12, 18, 19].
Parfois, ltiologie de linfection nest pas purement parodontale mais endodontique. Le sondage dventuelles poches,
lexamen radiologique faisant appel au marquage du trajet
dune fistule (pointe de gutta-percha ou fistulographie par
injection de produit de contraste) peuvent dterminer la
topographie de la lsion observe [18, 19, 25]. Il est parfois trs
difficile daffirmer avec certitude quil sagit dun problme
endodontique, parodontal ou mixte [22]. Les rsorptions osseuses
se situent lapex ou latralement lui si la lsion est endodontique et plus coronairement si elle est parodontale [9].

Urgences dorigine iatrogne


Lors de traitements de racines, de faux canaux peuvent tre
crs par linstrumentation, avec ensemencement septique du
desmodonte lorsquil sagit de la prparation dune dent
infecte. De mme, lors de lobturation radiculaire, il peut y
avoir remplissage du faux canal qui cre une desmodontite
aigu ncessitant par la suite lavulsion de la dent (Fig. 6). De
la mme manire, la prparation canalaire pour recevoir un
tenon peut suivre une fausse route et aboutir une catastrophe.
On peut galement dcrire des lsions parfois dramatiques
survenues la suite dun traitement de la pulpe dentaire par un
pansement arsnieux, procd devenant fort heureusement
obsolte. Les fuses arsenicales se produisent la suite dun
mauvais contrle de la cavit pulpaire qui peut avoir t
perfore par une quantit trop importante darsnieux, et enfin
par labsence dtanchit du pansement dobturation crant un
suintement de la solution dans le desmodonte qui dtruit en

28-700-M-10 Urgences dentaires dans la pratique quotidienne

quelques jours lattache pithliale, le desmodonte et los


alvolaire (expulsion de squestres), et peut mme atteindre los
basal.
Le traitement consiste dposer lobturation et rincer les
parties atteintes au srum physiologique, raliser parfois un
curetage. Le traitement gnral est bas sur une antibiothrapie
adapte, complte par la prescription dantalgiques [18, 19, 26]. Il
est donc fondamental de sassurer du retour de son patient
aprs la pose dun arsnieux.

Hmorragies postopratoires
Lessentiel des problmes hmorragiques postopratoires
survenant la suite dune chirurgie parodontale tient la
nature de lanesthsie locale qui a t utilise. En effet, labus de
produit anesthsique adrnalin est souvent responsable de ce
genre de dboires. La vasoconstriction qui en rsulte, tellement
confortable durant le temps chirurgical, provoque souvent lors
de la leve de lanesthsie (comme dans le cas des avulsions
difficiles), une hmorragie postopratoire dimportance variable.
Ces hmorragies surviennent surtout lors dintervention
lambeaux importants, et plus particulirement dans les suites
des greffes gingivales avec prlvement du greffon au niveau du
palais, qui est richement vascularis. Le risque hmorragique est
rduit par lutilisation des vasoconstricteurs dose modre, ou
en leur prfrant une anesthsie sans vasoconstricteurs, qui
certes rend lintervention moins confortable pour le praticien,
mais autorise des suites plus confortables pour le patient. De
plus, lutilisation de dispositifs tels que gouttires compressives
au palais et pansements chirurgicaux au niveau du site receveur
limite ces risques.

Infection locorgionale
Cellulites la mandibule et dans le vestibule suprieur, abcs
sous-priosts au niveau du palais, ces infections font poser trois
questions lorsquon y est confront.
Quelle est la dent causale ?
Quel traitement instaurer ?
Quelle est lvolution prvisible ?
La recherche de la dent causale relve du diagnostic topographique sur lequel il nest pas utile de revenir ici.
Les indications thrapeutiques sont fonction du stade volutif
de linfection. Il en existe quatre :
au stade de crudit, il existe une tumfaction ferme, voire dure,
et souvent douloureuse la pression. Il convient de prescrire
une antibiothrapie par amoxicilline ou pristinamycine
dose efficace, cest--dire 3 g en trois prises par 24 heures chez
ladulte, en association avec un anti-inflammatoire et, sauf
contre-indication, on prfre les corticodes aux antiinflammatoires non strodiens (AINS) dont lefficacit est
moindre et qui exposent quand mme au risque de diffusion [11]. On peut utiliser la mthylprednisolone per os la
dose de 1 mg/kg rpartie en deux ou trois prises par 24 heures, absorber bien au milieu dun repas, et ce pendant
3 jours. Ainsi prescrite, la corticothrapie nimpose pas de
rgime particulier et autorise un sevrage brutal. Un antalgique
est le plus souvent ncessaire : le paractamol, codin si
besoin et la dose maximale de 3 g/24 h chez ladulte, peut
tre prescrit avec profit ;
au stade de collection, il existe une zone de ramollissement au
centre de la tumfaction. Il est trop tt pour inciser. Le
traitement est identique celui mis en uvre au stade de
crudit et on y ajoute un bain de bouche ;
au stade de maturit, la collection constitue est fluctuante. Il
faut linciser sous anesthsie locale en ralisant toujours, la
mandibule, une anesthsie tronculaire. Lanesthsie est
souvent imparfaite ; cela justifie un geste rapide et prcis. Le
drainage est assur par une mche de gaze ventuellement
renouvele au bout de 48 heures. Le traitement antibiotique
reste de mise ici pour la plupart des praticiens. Sil est
instaur ce stade, on peut se contenter de prescrire de
lamoxicilline ou de la pristinamycine la dose de 2 g/24 h

chez ladulte. On prescrit un bain de bouche. En revanche,


lusage des anti-inflammatoires nest plus utile ce stade. Un
antalgique est prescrit en fonction des besoins ;
au stade de suppuration, la collection svacue spontanment,
que ce soit par voie muqueuse ou par voie cutane. Cest une
forme de gurison quil convient dassister. Lantibiothrapie
nest pas systmatique, les anti-inflammatoires nont en
principe pas de place ici. Il faut simplement explorer la cavit
la pince sous anesthsie locale afin deffondrer dventuelles
logettes, la nettoyer en utilisant, par exemple et successivement, de leau oxygne officinale et de lhypochlorite de
sodium (Dakin), enfin empcher sa fermeture prmature
par un mchage renouveler si ncessaire au bout de
48 heures.
Gnralement, la cellulite reste circonscrite. Mais il faut se
mfier des terrains particuliers, diabte, grand ge, immunodpression, qui peuvent favoriser lapparition de cellulites diffuses, dangereuses mme sous nos latitudes. Par ailleurs, avec la
monte en puissance des organisations non gouvernementales
(ONG) et leur implication toujours plus grande dans les conflits
et les dtresses, un nombre croissant de chirurgiens-dentistes va
se retrouver sur le terrain pour y exercer son art en situation
prcaire, et tre ainsi confront des pathologies volues,
parfois historiques, en particulier infectieuses. Si linfection tend
diffuser, cela se caractrise par laugmentation des signes
fonctionnels et lapparition de fivre et/ou de signes distance.
Dans le pire des cas, un embole septique pntre dans le crne
par voie veineuse et colonise le sinus caverneux. Cest lapparition de troubles oculomoteurs sur le territoire des IIIe, IVe et
VIe paires de nerfs crniens qui signe cette atteinte. Mais il ne
faut pas en arriver l. Devant une cellulite diffuse ou en voie
de diffusion, ou bien de grand volume comme certains phlegmons du plancher buccal quon voit gnralement au stade de
crudit (phlegmons ligneux), et plutt sur des terrains fragiles,
le traitement ambulatoire ne suffit plus. Lhospitalisation
permet ladministration du traitement par perfusion veineuse.
Classiquement, on associe la pnicilline G des doses, chez
ladulte, de lordre de 1 million dunits toutes les 2 heures,
voire plus, au mtronidazole la dose de 500 mg toutes les
8 heures et une corticothrapie type mthylprednisolone
raison de 1 mg/kg/24 h. On a tendance actuellement remplacer lassociation pnicilline G-mtronidazole par lassociation
amoxicilline-acide clavulanique des doses de lordre de 1 g
damoxicilline et 200 mg dacide clavulanique toutes les
4 heures. La dose damoxicilline peut tre augmente jusqu
12 g/24 h dans les infections particulirement svres, mais celle
dacide clavulanique ne doit pas dpasser, chez ladulte aux
fonctions non altres, 1 200 mg/24 h.
Enfin, il faut envisager le traitement de la dent causale.
Quelle soit sauvable ou non, le mieux est den alser les
canaux ds que possible pour combattre lanarobiose du
foyer [11], mais cela peut savrer difficile sil existe un trismus
serr. La dent est laisse ouverte sauf au moment des repas o
une boulette de coton est place dans la chambre. Si la dent est
dlabre, son avulsion est ralise aprs 2 ou 3 jours de traitement mdical.

Accidents druption
Chez lenfant
Sans doute ne faut-il parler ici que druption un peu
bruyante, tant la prsence de signes locaux et gnraux est
frquente. Chez le jeune enfant, la petite pousse fbrile et
lrythme fessier annoncent la dent qui, parfois prcde dun
hmatome, se prsente dabord sous la forme dune tumfaction
bleute dformant la gencive. Un sdatif lger et un antalgiqueantipyrtique, aspirine ou paractamol, font laffaire condition
de calmer les angoisses parentales. On peut y ajouter la prescription dun gel appliquer doucement au doigt sur la gencive.
Enfin, un anneau de dentition permet laction antalgique de
la morsure de sexercer.
Mdecine buccale

Urgences dentaires dans la pratique quotidienne 28-700-M-10

Seule lruption difficile dune dent de 6 ans, avec son cortge


douloureux et inflammatoire, voire infectieux, peut entrer dans
le cadre de lurgence et conduire la prescription dun traitement antibiotique.

Chez ladulte
Il sagit le plus souvent des accidents dvolution des dents de
sagesse infrieures.
Inflammatoires, ils se manifestent sous la forme de pricoronarites aigus qui peuvent voluer vers la suppuration lorsque
le capuchon muqueux, rompu, admet des fragments alimentaires, enfermant ainsi le loup dans la bergerie .
On peut galement rencontrer une forme particulire de
stomatite, dont ltiologie demeure incertaine malgr son nom :
la stomatite neurotrophique odontiasique de Rousseau-Decelle,
tendue de la zone dvolution de la dent de sagesse la canine
de lhmiarcade controlatrale, et quon reconnat sa topographie bien particulire.
Infectieuses, elles ralisent des cellulites dont lune, caractristique, mrite dtre cite : labcs buccinatomaxillaire migrateur de Chompret et Lhirondel, cellulite en diabolo ou en
bouton de chemise dont la forme particulire est dtermine
par les trajets musculaires qui organisent des zones de faiblesse
au niveau de la sangle jugale. La fluxion, trompeuse, se dveloppe alors en regard des prmolaires. Il peut arriver que cette
cellulite soit le signe dappel rvlateur dun accident dvolution qui conduit un patient, qui avait nglig quelques douleurs
supportables angulomandibulaires, consulter.

de lintervention, sa dure et la notion dventuelles difficults


rencontres. Si le patient est connu, ses antcdents sont tablis,
et cest donc une cause locale quil faut privilgier.

Hmorragie prcoce
Elle est contemporaine de lavulsion ou lui fait rapidement
suite. Elle est presque toujours en rapport avec une cause
traumatique : saignement en jet dune artriole de la
muqueuse ou dune perforante osseuse, saignement en
nappe en provenance du paquet alvolodentaire, ou en
rapport avec une fracture alvolaire ou tubrositaire.

Hmorragie secondaire
Ici, lhmorragie est retarde de quelques heures. Ce sont les
avulsions du matin qui vont donner les hmorragies du soir ou
de la nuit. Diverses hypothses tiologiques ont t formules :
le dcubitus, la vasodilatation secondaire lutilisation dun
anesthsique avec vasoconstricteur. Il faut galement prendre en
compte les tiologies des hmorragies prcoces dont lexpression
clinique peut tre retarde, sans oublier un apex restant
abandonn . Mais il faut srement voquer ici, ce qui lest
rarement, un dfaut de rtraction secondaire du caillot quon
attribue le plus souvent un trouble local de la coagulation.
Cette tiologie est, dans notre exprience, beaucoup plus
frquente quon ne le pense et se rencontre gnralement, mais
non exclusivement, lorsque lalvole est laiss ciel ouvert .

Hmorragie tardive

Avulsions difficiles
Il sagit la plupart du temps dune dent de sagesse infrieure
enclave ou dune grosse molaire ayant dj fait lobjet de soins.
Malgr tous les efforts, la dent est un peu mobilise mais ne
cde pas aux sollicitations conjugues de llvateur et du
davier, et lalvolectomie ou la division se heurtent des
obstacles techniques, ou bien la tentative davulsion trane
depuis une demi-heure, et cest une dure quil faut savoir ne
jamais dpasser en matire davulsion dentaire au fauteuil. Sauf
cas particulier, hmorragie, fracture dune table osseuse, il faut
mettre fin la tentative, dautant que chaque coup dlvateur
gnre de ldme postopratoire. Il convient alors de prescrire
une antibiothrapie type amoxicilline et un anti-inflammatoire
aux doses adaptes, en tenant compte des contre-indications
ventuelles. En labsence de contre-indication, il faut toujours
prfrer les corticodes aux AINS, et les utiliser la dose de
rfrence pendant 2 3 jours, larrt brutal tant dans ce cas
parfaitement licite et la restriction sode inutile. On ajoute bien
videmment ce traitement un antalgique type paractamol
la demande, mais en en prcisant la dose quotidienne maximale, et un bain de bouche raliser aprs chaque repas. Le
patient est reconvoqu 1 semaine plus tard pour terminer
lavulsion qui est gnralement beaucoup plus facile en raison
de la rsorption osseuse pridentaire induite par la premire
tentative. Il est bien vident que le praticien qui nest par sr
de matriser le geste peut et doit adresser son patient un
confrre plus aguerri ou un stomatologiste, mais en respectant
de toutes faons le schma indiqu sil y a eu tentative davulsion sans succs.

Hmorragies aprs avulsion


dentaire
Neuf fois sur dix, au moins, lhmorragie est de cause locale.
Si le patient est inconnu, linterrogatoire est minutieux,
recherchant dabord une cause gnrale qui peut constituer une
urgence vraie. Il dpiste ainsi lexistence de troubles connus de
la coagulation, dantcdents analogues. Il tablit la prise
ventuelle danticoagulants ou dantiagrgants plaquettaires,
telle laspirine. Il dtermine enfin les conditions de ralisation
Mdecine buccale

Beaucoup plus rares que les prcdentes, elle se prsente


gnralement sous la forme dune suffusion hmorragique
discrte qui ne tarit pas, et fait voquer une infection
secondaire.

Traitement
Classiquement, le traitement dune hmorragie locale relve
de trois procds : la compression, la suture et la ligature. Il
convient dy ajouter la forcipressure , le matage et la rvision
alvolaire.

Hmorragie prcoce
Si le saignement est dorigine muqueuse et quon en voit la
source, la mise en place sur le vaisseau bless dune pince
hmostatique fine, genre Halstead, est une solution de choix.
Laisse en place 5 10 minutes et dpose avec douceur, cette
pince ralise une hmostase dite par forcipressure . Cette
technique rend de grands services, en particulier lors de
lavulsion des dents de sagesse infrieures incluses.
Si le saignement provient dune perforante osseuse, donc sans
possibilit de pincer le vaisseau responsable, et en labsence de
fracture, il est indiqu dans un premier temps de raliser un
matage. laide du dos arrondi dune petite rugine, dun
brunissoir ou bien dune curette, on ralise une sorte de
laminage de la table osseuse, en exerant une forte pression
tant davant en arrire que de haut en bas. Il est toutefois
prfrable de sabstenir de ce geste au fond dun alvole en
raison du risque deffondrement et de pntration sinusienne au
maxillaire ou dcrasement du paquet dentaire infrieur la
mandibule.
Sil sagit dun saignement des berges muqueuses, leur suture
est alors indique en levant si besoin un lambeau muqueux,
sauf sil existe une contre-indication la fermeture, telle une
infection prexistante. La technique de Rehrmann-Houpert peut
ici rendre de grands services. Elle est habituellement destine
fermer les communications buccosinusiennes en assurant
lapport conjoint de prioste et de muqueuse, mais elle peut
trouver dans cette indication un bon champ dapplication.
Si, la leve dune hmostase par forcipressure , le vaisseau
se remet saigner, la pose dune ligature est alors indique
lorsquelle est possible, technique quil faut sans doute prfrer

28-700-M-10 Urgences dentaires dans la pratique quotidienne

celle dune lectrocoagulation, certes efficace, mais susceptible


dentraner une ncrose locale avec constitution dune escarre si
elle ne reste pas lgre et trs cible.
Sinon, cest une compression qui est mise en uvre. On fait
mordre le patient sur une compresse, patient qui est mis au
repos et au calme dans toute la mesure du possible et recontrl
au bout dun quart dheure. Si le saignement est dorigine
alvolaire et quil persiste au-del du contrle un quart
dheure, il est licite de renouveler la compression aprs mise en
place dun hmostatique local.
En raison des possibles complications gnrales, il nest pas
envisageable de laisser repartir un patient qui saigne avant
obtention de lhmostase, et cela mme au prix dun dispositif
de compression par prothse conjointe, gouttire ou autre. La
plupart des dispositifs antrieurement dcrits, telles les gouttires de compression, sont obsoltes dans les conditions dexercice actuelles et dans ces indications. Toute anomalie de la
coagulation doit tre dpiste par linterrogatoire prcdant le
geste ou entraner une prise en charge mdicale rapide.
Toutefois, certaines hmorragies proviennent de la lsion
souvent iatrogne de vaisseaux plus importants, tels lartre
antroalvolaire de Jasques la partie postrieure de la tubrosit
du maxillaire ou les vaisseaux faciaux au niveau de la rgion
angulomandibulaire. Outre la dpose dun ventuel fragment
libre tubrositaire, cest la compression qui, dans la plupart des
cas, rsout le problme. En cas dchec, il faut confier sans trop
attendre le patient au chirurgien maxillofacial, de mme et sans
attendre sil sagit dune plaie de la langue ou de la joue
conscutive un drapage dinstrument.
Quoi quil en soit, le praticien doit combattre langoisse
lgitime du patient par des paroles dapaisement, un grand
calme apparent, des gestes mesurs, doux et prcis.

Hmorragie secondaire
Linspection et la palpation douce et prudente peuvent
mettre en vidence une mobilit anormale traduisant lexistence
dune fracture. Un clich rtroalvolaire prcise la topographie
et ltendue de la lsion. Tout fragment libre ou de petite taille
doit tre dpos, car susceptible dvoluer vers la ncrose et vers
lostite par surinfection.
Linspection fait souvent le diagnostic lorsquil sagit dune
anomalie de la rtraction du caillot. Celui-ci apparat souvent
volumineux, terne et friable, et il adhre imparfaitement aux
parois de lalvole. Lhmorragie se manifeste le plus souvent
par un saignement priphrique en nappe qui ne tarit pas.
Aprs ralisation dune anesthsie locale ou locorgionale,
selon la topographie, il faut dposer le caillot dfectueux en
ralisant une rvision alvolaire la curette, puis faire mordre
sur une compresse, que lon ait ou non sutur les berges
muqueuses. Le patient nest renvoy quune fois lhmostase
obtenue. L encore, la mise au repos du patient et le calme du
praticien sont des lments importants du traitement.

Urgences buccales non dentaires


Lithiase sous-maxillaire
Elle peut en imposer pour une cellulite du plancher buccal.
Si la lithiase sige dans le canal de Wharton, linterrogatoire
peut orienter le diagnostic sil retrouve les deux signes classiques
que sont la hernie de Garel, fluxion qui survient au dbut dun
repas et qui cde gnralement concomitamment lmission
dun jet de salive marquant le retour dune certaine permabilit
du canal et de son ostium, et la colique de Morestin, douleur
aigu qui accompagne la hernie de Garel, irradiant souvent en
arrire vers le conduit auditif, et qui marque lenclavement du
calcul dans le canal. La palpation douce bidigitale du plancher
buccal, ralise laide dun doigt endobuccal et dun doigt
exobuccal, peut permettre de reconnatre la concrtion. Un
clich mordu fait le diagnostic, sauf si le calcul est radiotransparent. Si ce calcul affleure lostium, un massage doux, ralis

darrire en avant, en permet parfois laccouchement. Le plus


souvent, la priwhartonite rend caduque cette manuvre et il
convient dadresser le patient au stomatologiste, aux fins
dextraction du calcul par taille du Wharton.

Luxation de la mandibule
Il sagit le plus souvent dune luxation dynamique antrieure
bloque bilatrale qui reste rductible, pendant quelques heures,
par la manuvre de Nlaton. En labsence de notion de
traumatisme, et en raison de linconfort notoire qui rsulte
dune telle luxation, il est licite de la rduire sans attendre un
contrle radiologique, moins davoir la possibilit de raliser
un panoramique des maxillaires au cabinet. La rduction
obtenue, il est prfrable de mettre en place une fronde
mentonnire conserver 48 heures. Lalimentation est semiliquide puis hache ds la leve de la contention, et ce pendant
quelques jours. Un contrle radiologique est prescrit, une
radiographie panoramique des maxillaires, pourvu quelle
montre les condyles mandibulaires, est suffisante. La survenue
de spasmes musculaires fait utilement prescrire un dcontracturant. Il ne faut toutefois pas sen tenir l. Une enqute tiologique simpose, la recherche dune dysfonction craniomandibulaire concomitante et facilitante ; la prsence de signes
dysfonctionnels, douleur, craquements, claquements, ressaut,
fermeture buccale incomplte ou sensation caoutchouteuse
en fin de fermeture, trismus sine materia, doit conduire
inventorier le systme discoligamentaire de larticulation par la
ralisation dune imagerie par rsonance magntique (IRM).

Dysfonctions
craniomandibulaires
Ce sont leurs formes algiques qui peuvent tre trompeuses et
qui constituent souvent leur symptomatologie dappel. Elles ont
t dcrites antrieurement dans le cadre du syndrome algodysfonctionnel de lappareil manducateur (SADAM), avant le
regroupement de lensemble de ces manifestations sous la
bannire des dysfonctions craniomandibulaires. La douleur est
parfois aigu et souvent droutante, dautant plus quun geste
rcent (soin ou avulsion dentaire, mise en place dune prothse,
etc.) peut contribuer garer le diagnostic. Linterrogatoire est
donc attentif et lexamen mticuleux, la recherche des
anomalies du cheminement mandibulaire et de la douleur
exquise au niveau des insertions des muscles lvateurs. Les
antalgiques nont pas toujours lefficacit souhaite, mais on
peut prescrire souvent avec bonheur un dcontracturant
musculaire en attendant une prise en charge spcifique de la
dysfonction.
La prise en charge dune dysfonction craniomandibulaire est
souvent multidisciplinaire et peut parfois aboutir un geste
chirurgical. En cas de doute, il est prfrable de soctroyer la
collaboration de spcialistes aguerris.

Sinusites maxillaires
Dorigine dentaire dans 50 75 % des cas, elles sont classiquement unilatrales et caractrises par une cacosmie, odeur
nausabonde perue par le patient dans la fosse nasale situe du
ct de linfection, et le jetage purulent, mouchage du matin
qui ramne un produit jauntre, toujours du ct infect. Si le
traitement de la dent causale est ncessaire, il nest pas suffisant.
Antibiothrapie per os et par arosols peuvent rsoudre le
problme, mais, le plus souvent, il faut ponctionner le sinus et
mettre en place un drain demeure afin de raliser des lavages
in situ, drain qui nest dpos quaprs strilisation de la
sinusite. Le mieux est de collaborer avec le stomatologiste afin
dharmoniser les squences thrapeutiques.

Larticle original a t publi en premire parution dans le trait EMC


Odontologie, 23-750-A-10, 2001.
Mdecine buccale

Urgences dentaires dans la pratique quotidienne 28-700-M-10

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J.-J. Robinson, Spcialiste des hpitaux des Armes, chef de service.


O. Giraud, Spcialiste des hpitaux des Armes, adjoint.
Service de chirurgie maxillofaciale et de stomatologie, Hpital dinstruction des Armes Clermont-Tonnerre, rue du Colonel-Fonferrier, BP 41, 29240 Brest
Naval, France.
S. Dos Santos, Adjoint.
S. Turlotte, Chef de service.
Service dodontologie, Hpital dinstruction des Armes Clermont-Tonnerre, rue du Colonel-Fonferrier, BP 41, 29240 Brest Naval, France.
J.-M. Fieschi, Chef du service dodontologie.
Centre hospitalier des Armes Ren Le Bas, 61, rue de lAbbaye, 50115 Cherbourg Naval, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Robinson J.-J., Giraud O., Dos Santos S., Turlotte S., Fieschi J.-M. Urgences dentaires dans la pratique
quotidienne. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-750-A-10, 2001, Mdecine buccale, 28-700-M-10, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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