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Perseveran en sus acciones y pensamientos sin cesar, sin poder evitarlo.


La disfuncin en un circuito regulador especco del cerebro podra ser
una de las causas del trastorno obsesivo-compulsivo, una psicopatologa
que perturba la vida de quienes la padecen
ANNE KATRIN KLZ Y ULRICH VODERHOLZER

laus Fechner (nombre ficticio) tiene un


compaero inseparable: el dictfono.
No puede dormir sin l. Por las noches, solo
tras escuchar su meticuloso relato sobre los
sucesos de la jornada que testimonian que
no ha matado a nadie, logra conciliar el sueo. El ritual le ocupa hasta bien entrada la
madrugada. En su minsculo piso se acumulan las cintas magnetofnicas grabadas

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durante los ltimos aos. Las preserva por


si en algn momento tiene que recurrir a
su escucha al asaltarle la duda de si ha delinquido. Fechner padece un trastorno obsesivo. Es consciente de que su conducta es
absurda, incluso se siente avergonzado de su
comportamiento, pero al mismo tiempo es
incapaz de resistirse al tenaz impulso que
perturba su da a da.
MENTE Y CEREBRO 47 / 2011

Se calcula que alrededor del 2,5 por ciento


de la poblacin espaola sufre algn tipo de
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), de los
cuales la limpieza obsesiva es el caso ms frecuente, con el 50 por ciento del total. Las repeticiones mentales o el comportamiento ritual
no suponen nada patolgico. Muchos lectores
recordarn que en su infancia evitaban, por
ejemplo, las hendiduras que separan las losetas de las aceras, un comportamiento que se
ajusta a la edad de cuatro aos. El psiclogo
Paul Salkovskis, del Centro para los Trastornos
de Ansiedad y Traumas de Londres, se muestra
convencido de que tambin los adultos sanos
presentan de vez en cuando bucles de pensamientos recurrentes o ideas estereotipadas
que no conllevan signicado ms all de la
mera ancdota. Ahora bien, cuando la conducta reiterativa se percibe como amenazante o
reprochable, si de manera progresiva se hace
molesta e insuperable, cabe la posibilidad de
que exista un trastorno obsesivo. Mas, cmo
y por qu sobreviene dicha alteracin?
El TOC tiene causas neurobiolgicas; se ha
comprobado que las funciones cerebrales de
los pacientes obsesivos y de las personas sanas difieren en puntos esenciales. Tambin
hemos observado que la actividad neuronal
de los afectados se normaliza tras una psicoterapia ecaz.

La inuencia de los genes


Los sntomas obsesivos se maniestan con frecuencia en otras enfermedades neurolgicas,
el caso de la corea de Sydenham, un trastorno
del movimiento que puede darse en la infancia
tras una infeccin estreptoccica. Asimismo,
la probabilidad de padecer la enfermedad es
de tres a doce veces mayor entre los parientes
de personas afectadas que en la media de la
poblacin general. Inuyen, pues, la gentica
y la biologa.
En 2005, Danil van Grootheest y sus colaboradores, de la Universidad de Amsterdam, compararon los sntomas obsesivos en
gemelos afectados univitelinos y bivitelinos.
La conclusin: los sntomas del TOC son heMENTE Y CEREBRO 47 / 2011

reditarios hasta cierto punto. La inuencia de


los genes en nios alcanza entre el 45 y el 65
por ciento; en los adultos, la tasa resulta algo
ms baja.
Los estudios en animales tambin aportan
luz al fenmeno. En 2007, el neurobilogo Jeffrey Welch, de la Universidad Duke en Durham,
y su equipo neutralizaron en ratones el gen
sapap3, propiciando de ese modo un comportamiento similar al del trastorno obsesivo: los
mridos, a semejanza de los pacientes obsesivos, se limpiaban con persistencia o controlaban su entorno sin intermisin. Al parecer, la
intervencin en los animales afectaba la neurotransmisin en los circuitos reguladores que
conectan la corteza cerebral y los ganglios basales, una estructura cerebral profunda. En ella
se registr, entre otras cosas, una disminucin
en la funcin del cuerpo estriado. La obsesin
por la limpieza disminua con los inhibidores
de la recaptacin de serotonina, medicamentos
que se emplean en el tratamiento del TOC en
humanos.
Puede hablarse en relacin al trastorno
obsesivo-compulsivo de comportamientos estereotipados condicionados por la gentica y
que se disparan con el estrs? Casi la mitad de
los afectados investigados presentan recuerdos traumticos, como experiencias violentas,
abusos o abandonos. Los rituales obsesivos cotidianos les sirven para controlar sentimientos
dolorosos como la angustia, la repugnancia o
incluso la soledad, cuyas races se hunden en
experiencias pasadas.
La psicopatologa de marras puede constatarse asimismo en el cerebro de los pacientes,
en el que aparece alterada la comunicacin
entre el cerebro frontal y los ganglios basales.
Un trabajo ya clsico al respecto corresponde
al psiquiatra Lewis Baxter, de la Universidad
de Florida en Gainesville. En 1988, Baxter y su
equipo compararon en diez probandos afectados y diez voluntarios sanos de la misma
edad y sexo el metabolismo de la glucosa en
el encfalo mediante tomografa por emisin
de positrones (TEP). Observaron que, en los primeros, el ncleo caudado parte importante

RESUMEN

Un sistema
sobrecalentado

Los pacientes obsesivos realizan rituales

repetitivos (lavarse las


manos o comprobaciones continuas) para
amortiguar pensamientos torturadores.

Al parecer existe en
los afectados una

alteracin en un circuito
regulador cerebral, formado por reas del cerebro frontal, el tlamo y
los ganglios basales.

La psicoterapia puede normalizar de

nuevo el intercambio de
seales entre las regiones cerebrales.

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Signos clnicos
del trastorno
En las personas con trastorno obsesivo-compulsivo
predominan los pensamientos exagerados o absurdos,
los cuales intentan mantener bajo control mediante
rituales (lavarse las manos
o contar). La patologa aparece cuando las obsesiones
ocupan al menos una hora
diaria o perturban la vida
laboral o social. Los afectados se ven a s mismos
como esclavizados por

de los ganglios basales que ltra los impulsos


de movimientos voluntarios y los procesos
mentales del cerebro frontal, la actividad
apareca aumentada.
En 1992, Baxter y sus colaboradores conrmaron a travs de imgenes cerebrales que
el modelo de actividad propio de las personas con TOC se normalizaba a travs de la
psicoterapia. Las regiones cerebrales que en
un primer momento aparecan excitadas en
exceso, como el ncleo caudado derecho, se
tranquilizaban tras una terapia efectiva. Investigaciones posteriores revelaron, asimismo,
que en las personas con trastorno obsesivocompulsivo ciertas reas cerebrales, como la
corteza orbitofrontal, reducan su actividad
tras un tratamiento exitoso.

De forma simultnea, el sistema presta atencin a la informacin del entorno. En los seres
humanos sanos tal sistema permite adaptarse
a las necesidades variantes del da a da.
En los pacientes con TOC es probable que se
produzca un desequilibrio entre las conexiones excitadoras y las inhibidoras: el bucle que
activa el tlamo (bucle o sistema directo) se
encuentra, en comparacin con el bucle inhibidor (bucle o sistema indirecto) hiperactivado. El sistema en su conjunto se calienta y
se hace menos receptivo a los nuevos estmulos. Los investigadores se reeren con bucle
obsesivo a un correlato neurobiolgico de
las repeticiones continuas de pensamientos
y de acciones.
Ello podra explicar por qu las personas
con TOC permanecen aferradas a cursos de
pensamientos no deseados o a modos de actuar absurdos a pesar de los requerimientos
que reciben por parte de los dems. Un tratamiento psicoterpico o farmacolgico puede
restaurar el equilibrio al contener la hiperactividad del tlamo, y con ello, tambin la de la
corteza frontal. De esa manera, los pacientes

su comportamiento, de
cuyo sinsentido son, por

Prdida de equilibrio

lo general, conscientes. Tal

Tales resultados sugieren un modelo neurobiolgico del TOC con un sistema regulador
central que conecta la zona frontal con los
ganglios basales y, estos a travs del tlamo,
de nuevo con la corteza frontal, lo que permite
los movimientos y pensamientos planeados.

forma de percibir su propia


enfermedad distingue el
trastorno obsesivo de otras
psicopatologas. Al reaccionar la mayora de allegados
con incomprensin ante
la conducta irracional
del enfermo, este suele
ocultar su sufrimiento, a

El crculo obsesivo en el cerebro

menudo durante aos, de


modo que se aparta de sus

Segn el modelo neurobiolgico de los trastornos

familiares y amigos. En los

obsesivos, en el TOC se encuentra hiperactivo

casos graves, pierden su

un circuito regulador que gobierna

empleo o abandonan ellos

la actividad en el cerebro frontal,

mismos su puesto de traba-

los ganglios basales y el tlamo.

jo si ven que no consiguen

Los pacientes obsesivos son

encubrir por ms tiempo

incapaces de interrumpir

sus obsesiones.

ciertas actuaciones
o pensamientos.

+
+
+

Ganglios basales
DELPHINE BAILLY

Cerebro frontal

Tlamo
mo

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MENTE Y CEREBRO 47 / 2011

Ayuda teraputica
La terapia cognitiva conductual especialmente la con-

Nuestro grupo de trabajo del Hospital Clnico Univer-

frontacin de estmulos con manejo de la reaccin es la

sitario de Friburgo encuest en 2008 a unos 200 psicote-

que hasta ahora se muestra ms efectiva en el tratamiento

rapeutas acerca del tipo de tratamiento que seguan con

de los trastornos obsesivos. En dicha terapia los pacientes

los pacientes obsesivos. La mitad de ellos reconoci que

se entrenan con apoyo profesional, colocndose en las si-

no utilizaban la tcnica de la confrontacin. Asimismo,

tuaciones que desencadenan la angustia pero sin llevar a

una encuesta entre los enfermos puso de maniesto que

trmino su ritual habitual. De ese modo, los sujetos ad-

cuatro de cada cinco no realizaban ningn entrenamiento

quieren la experiencia de que la tensin desaparece poco

de confrontacin.

a poco; las consecuencias tan temidas tampoco aparecen,

El tratamiento psicoteraputico de los trastornos obsesivos se ve dicultado porque a menudo los propios

incluso si prescinden de su conducta ritual.


El tratamiento suele aportar tan buenos resultados que

afectados no solicitan ayuda teraputica por vergenza o

la ingesta complementaria de medicamentos como la clo-

miedo a ser rechazados; incluso muchos de ellos ni siquiera

mipramina (que inhibe la reincorporacin de la serotonina

comunican el problema a sus familiares ms prximos. Por

a las clulas nerviosa) no mejora el trastorno de manera

ello, los expertos se reeren al trastorno obsesivo como la

sustancial, segn demostr en 2005 el equipo de la psic-

enfermedad secreta. Por trmino medio, los sujetos con

loga Edna Foa, de la Universidad de Pennsylvania. A pesar

TOC arrastran su lucha con la sintomatologa obsesiva du-

de ello, la terapia de confrontacin no ha experimenta-

rante diez aos antes de solicitar ayuda profesional, segn

do la incorporacin a la praxis psicoteraputica que caba

un estudio de 2005 de los psiquiatras Catarina Stengler-

desear.

Wenzke y Mathias Angermeyer.

adquieren de nuevo margen de movimiento


para comportarse de forma exible.
Todava quedan cabos por atar. Es probable
que intervengan en el complejo concierto cerebral otros actores del sistema lmbico (responsable del procesamiento de los estmulos
emocionales), como son la amgdala o el cngulo anterior. Mas su funcin en el TOC no
se halla todava resuelta. Un grupo de investigadores en torno a Odile van den Heuvel,
del Centro Mdico de la Universidad Libre de
Amsterdam, comprob en 2004 que sobre
todo en los pacientes obsesivos con temor a
la suciedad, la amgdala se estimulaba notablemente si vean una imagen con contenido
sucio (por ejemplo, excrementos de perros).
Ni la corteza frontal, ni el estriado ejercan
control suciente sobre el sistema lmbico,
por lo que los probandos reaccionaban con
angustia exagerada.

Problemas en la circulacin
de informacin?
Falta resolver si un equilibrio alterado del sistema neurotransmisor contribuye a la aparicin
de los sntomas obsesivos. Numerosos indicios
apuntan en esa direccin. Los inhibidores de
recaptacin de serotonina, frmacos utilizados asimismo en depresiones y sntomas de
ansiedad, se han mostrado especialmente
MENTE Y CEREBRO 47 / 2011

beneciosos en el tratamiento del trastorno


obsesivo-compulsivo.
En la corteza orbitofrontal, los ganglios basales y el hipotlamo, reas al parecer involucradas en los sntomas del TOC, se encuentran
numerosos receptores para la serotonina. Dicho neurotransmisor transere informacin
entre las clulas del sistema nervioso al unirse
al receptor de la membrana neuronal vecina.
Los inhibidores de recaptacin de serotonina
impiden que esta sea transportada de vuelta a
la clula nerviosa que la segreg, de tal modo
que aumentan los niveles extracelulares de
dicho neurotransmisor.
Resultara demasiado simple achacar tan
solo a la carencia de serotonina la formacin
de obsesiones patolgicas. As, por ejemplo, en
situaciones de dcit de triptfano (precursor
metablico de la serotonina) no aparecen trastornos obsesivos, incluso si la carencia transitoria alcanza el 50 por ciento de dicho mensajero
celular.
Otro neurotransmisor en el punto de mira
es la dopamina, cuyos niveles anormales se
relacionan con diversas enfermedades neurolgicas, entre ellas, el sndrome de Tourette,
patologa en la que los enfermos tambin padecen conductas obsesivas. Los medicamentos
que bloquean el anclaje de la dopamina en sus
estaciones receptoras especcas mejoran los

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DE: CAUDATE GLUCOSE METABOLIC CHANGES WITH BOTH DRUG AND BEHAVIOR THERAPY FOR
OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER. L. R. BAXTER ET AL. EN ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY; 1992

Voluntario sano

Paciente con trastorno obsesivo


Ncleo
caudado

Corteza
orbitofrontal

A MARCHAS FORZADAS
En los pacientes con trastornos
obsesivos, comparados con
probandos sanos, la actividad
cerebral en la corteza orbitofrontal y en el ncleo caudado
se encuentra aumentada.

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efectos de los inhibidores de la recuperacin


de serotonina en el tratamiento de los trastornos obsesivos-compulsivos. Por otro lado, numerosos estudios indican que la transmisin
de estmulos dopaminrgicos en los ganglios
basales de los pacientes obsesivos se encuentra aumentada, razn por la cual la dopamina
contribuye al sobrecalentamiento del circuito
regulador. Al mismo tiempo, parece que la corteza prefrontal tiene disminuida su capacidad
de reprimir las reacciones emocionales de la
amgdala.
A pesar de todos los correlatos neurobiolgicos, debe tenerse en cuenta que no existe por
ahora ningn signo neuronal claro que gue
el abordaje psicoterpico. Entre 2002 y 2008,
nuestro grupo de trabajo, junto con el Hospital Clnico Universitario de Lbeck, examin
a un total de 60 pacientes antes y despus de
su tratamiento ambulatorio. Solicitamos a los
probandos con TOC que realizaran una serie
de pruebas neuropsicolgicas con las que pudimos valorar su habilidad mental y lingstica,
as como su capacidad de atencin. En una de
las pruebas, los voluntarios vean en una pantalla a la par una letra y un nmero; de manera
alternativa deban apretar el correspondiente
botn en el lado de la letra o de las cifras. De
ese modo examinbamos la atencin y la capacidad de reaccin de los probandos.

Otra prueba consista en descubrir en pantalla una moneda virtual escondida bajo una
de entre dos guras geomtricas (un tringulo
y un cuadrado). Los voluntarios deban presionar cada vez sobre una de ambas guras. Por s
solos deban descubrir la estrategia del enigma,
que consista en alternar de forma continua
entre los dos objetos para dar con la moneda.
Antes y despus de la terapia se tomaron, mediante tomografa por resonancia magntica
funcional (TRMf), imgenes del encfalo de los
probandos.
A pesar de que no encontramos ningn signo
biolgico que nos sirviera de gua para el abordaje psicoteraputico de las personas con TOC,
s constatamos una caracterstica psicolgica.
As, los pacientes que se haban beneciado
menos de una terapia conductual ambulatoria
para su patologa obsesiva se mostraban ms
lentos en las tareas de atencin y exibilidad
mental. Una segunda conclusin: por trmino
medio, los pacientes obsesivos daban peores
resultados que los voluntarios sanos antes del
tratamiento, mas una parte de su rendimiento
mejoraba tras la psicoterapia: se volvan ms
exibles y uidos en su manera de pensar y
actuar, sin que ello pudiera atribuirse al efecto
de aprendizaje de las pruebas desarrolladas.
Asimismo, aparecieron cambios en el escner cerebral. Mientras que los sujetos sanos,
a quienes examinamos dos veces en varios
meses, mostraron en ambas ocasiones resultados semejantes, los pacientes obsesivos
presentaban, tras el tratamiento, regiones del
encfalo que volvan a manifestarse notablemente activas en aquellos momentos en que
acometan un cambio de estrategia durante la
actividad que estaban llevando a cabo. Antes de
la terapia, los sujetos con TOC presentaban una
actividad del ncleo caudado y de la corteza
orbitofrontal amortiguada en comparacin con
las mismas estructuras en sujetos sanos. Tras
la terapia, registramos en el ncleo caudado
nuevamente una actividad intensa. Un incremento similar no se observ, en cambio, en el
grupo de control.

Sondas en el cerebro
Es posible que los avances en mtodos neurocientficos complementen la psicoterapia
tradicional de manera diferente. En el caso de
las obsesiones extremadamente severas y resistentes a la terapia, podra resultar de utilidad
la estimulacin cerebral. A travs de ese procedimiento los cientcos intentan reducir la
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sintomatologa obsesiva por medio de sondas


elctricas implantadas en la proximidad de los
ganglios basales. Pese a que el mtodo ya se
ha empleado con xito en el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson [vase Enfermedad
de Parkinson, por Konrad Schmidt y Wolfgang
Oertel; M ENTE Y CEREBRO, n.o 18], en los trastornos obsesivos no queda todava claro cul es la
diana cerebral ms idnea a la que apuntar.
En opinin del neurocirujano Volker Sturm,
de la Universidad de Colonia, el objetivo principal en tal caso es el ncleo accumbens, rea
relacionada con la corteza frontal, la amgdala,
los ganglios basales y el tlamo, es decir, con las
regiones cerebrales al parecer involucradas en
la formacin de los sntomas obsesivos. Hasta
ahora se ha empleado dicho mtodo en unos
cien pacientes con TOC de todo el mundo, con
xito variable: en dos tercios de los pacientes
la sintomatologa mejor, al menos en parte.
Puesto que el procedimiento supone una intervencin masiva (pueden producirse infecciones
con relativa frecuencia; en contadas ocasiones
hemorragias cerebrales), debe llevarse a cabo
tan solo cuando todas las dems posibilidades
teraputicas se hayan desestimado.
Resulta dudoso que algn da a los pacientes
obsesivos les baste con engullir una pastilla o
someter su encfalo a un implante de electrodos. Toda enfermedad psquica desencadena
en el sujeto cambios psquicos, repercute en
su vida cotidiana y en sus relaciones sociales y
suscita con frecuencia preguntas existenciales.
Consecuencias en las que el acompaamiento
psicoteraputico resulta necesario. Por otra
parte, la psicoterapia puede aprovechar en el
tratamiento la sorprendente plasticidad del cerebro, su capacidad de transformacin de las
propias estructuras y funciones a travs de las
experiencias.
Como ya reclamara el investigador Klaus
Grawe (1943-2005), de la Universidad de Berna,
los conocimientos neurocientcos se deben
aplicar a la psicoterapia: La investigacin cerebral no provocar nunca que la psicoterapia
se convierta en algo superuo. Todo lo contrario, desde un punto de vista neurocientco de
las enfermedades psquicas, su necesidad ser
todava mayor.

ha publicado sobre el tema, entre otros,


los siguientes artculos:

BIBLIOGRAFA
COMPLEMENTARIA
CAUDATE GLUCOSE METABOLIC CHANGES WITH
BOTH DRUG AND BEHAVIOR
THERAPY FOR OBSESSIVECOMPULSIVE DISORDER.

MENTE Y CEREBRO 47 / 2011

La red neuronal por defecto,


de Marcus E. Raichle
Mayo 2010
Circuitos defectuosos,
de Thomas R. Insel
Junio 2010

L. R. Baxter et al. en
Archives of General Psychiatry, vol. 49, pgs. 681689; 1992.
ZWANGSSTRUNGEN. EIN
KOGNITIV-VERHALTENSTHERAPEUTISCHES BEHANDLUNGSMANUAL. C. Oelkers et al.

Beltz; Weinheim, 2007.


EFFECTS OF TRYPTOPHAN
DEPLETION ON COGNITIVE
FUNCTIONING, OBSESSIVE-

Ciegos con visin,


de Beatrice de Gelder
Julio 2010
Anticiparse al alzheimer,
de Gary Stix
Agosto 2010
As piensan los bebs,
de Alison Gopnik
Septiembre 2010
En busca de una cura
para el autismo,
de Nancy Shute
Diciembre 2010

COMPULSIVE SYMPTOMS
AND MOOD IN OBSESSIVECOMPULSIVE DISORDER.

A. K. Kuelz et al. en Neuropsychobiology, vol. 56,


pgs. 127-131; 2007.
ZWANGSSTRUNGEN. WENN

Anne Katrin Klz es psicloga y trabaja en el


Hospital Clnico Universitario de Friburgo. Ulrich
Voderholzer es director mdico del mismo hospital y director interino del departamento de psiquiatra y psicoterapia.

El dolor crnico,
de R. Douglas Fields
Enero 2010

Control del cerebro


por medio de la luz,
de Karl Deisseroth
Enero 2011
Cien billones de conexiones,
de Carl Zimmer
Marzo 2011

DIE SUCHT NACH SICHERHEIT


ZUR KRANKHEIT WIRD.

D. Althaus, et al.
C. H. Beck; Mnich. 2008.

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