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Actas Cientficas N1

del
Encuentro GRAAL

Actas Cientficas No 1 del Encuentro GRAAL


Grups de Recerca dAmrica i frica Llatines
Grupos de Investigacin de Amrica y frica Latina
Grupos de Investigao de Amrica e frica Latina
Editores:
Natalia Romero Sandoval
Universidad Internacional del Ecuador, Quito, Ecuador
Hctor Javier Snchez Prez
El Colegio de la Frontera Sur - ECOSUR, San Cristbal de Las Casas, Mxico
Mireia Urrea Ayala
Hospital Sant Joan de Du, Barcelona, Espaa
Miguel Martn Mateo
Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa
Red Grups de Recerca d Amrica i frica Llatines - GRAAL
Coordinacin Comisin Cientfica:
Mireia Urrea Ayala
Hospital Sant Joan de Du, Barcelona, Espaa
ISBN papel: 978-9942-923-31-8
ISBN digital: 978-9942-923-30-1
Impreso en Espaa
Editado por Bubok Publishing S.L.
Reservados todos los derechos. No se permite la reproduccin total o parcial de esta obra, ni su incorporacin a un sistema informtico, ni su transmisin en cualquier forma o por cualquier medio (electrnico, mecnico, fotocopia, grabacin u otros) sin autorizacin previa y por escrito de los titulares del
copyright. La infraccin de dichos derechos puede constituir un delito contra la propiedad intelectual.

Relacin de editores
Natalia Romero Sandoval
Universidad Internacional del Ecuador, Ecuador
Hctor Javier Snchez Prez El Colegio de la Frontera Sur - ECOSUR, Mxico
Mireia Urrea Ayala
Hospital Sant Joan de Du, Barcelona, Espaa
Miguel Martn Mateo
Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa
Red Grups de Recerca d Amrica i frica Llatines GRAAL
Relacin de revisores
Hospital Sant Joan de Du, Barcelona, Espaa
Universidad de Barcelona, Espaa
Universidade Estadual de Pernambuco, Brasil
Universidad de Chile, Chile
Universidad de Chile, Chile
Universidad Nacional de Hurlington, Argentina

Mireia Urrea
Carlos Ascaso
Rejane Ferreira
Sergio Alvarado
Olivia Horna
Ezequiel Consiglio
Lista de colaboradores
Argentina
Brasil

Chile
Colombia
Ecuador

Espaa

Ezequiel Consiglio
Leo Chagas
Rejane Ferreira
Ricardo Reis
Rosana Sampaio
Fresia Caba
Sergio Alvarado
Claudia Ortiz
Adriana Romero
Janneth vila
Natalia Romero Sandoval
Paulina Herdoiza
Rita Bedoya
Virginia Ruiz
Carlos Ascaso
Joan Pau Millet
Miguel Martn Mateo
Mireia Urrea Ayala
Teresa Rodrigo
Toms Perez Porcuna

Universidad Nacional de Hurlington


Faculdade de Novos Horizonte
Universidade Estadual de Pernambuco
Universidade Federal de Minas Gerais
Universidade Federal de Minas Gerais
Universidad SEK
Universidad de Chile
Universidad Autnoma de Barcelona
Universidad Internacional del Ecuador
Centro Integral Las Maras
Universidad Internacional del Ecuador
Universidad Internacional del Ecuador
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador
Universidad Central del Ecuador
Universidad de Barcelona
Agncia de Salut Pblica de Barcelona
Universidad Autnoma de Barcelona
Hospital Sant Joan de Du
Programa de Investigacin e Innovacin
en Tuberculosis (PIITB) - SEPAR
Universidad de Barcelona

Estados Unidos
de Norteamrica

Mxico

Nicaragua
Per

Evangelyn Alocilja
John Shinners
Kathryn Pitkin Derose
Nathan Murray
Pryg Kasey
Alberto Colorado
Alied Bencomo
Anaximandro Gmez
Velasco
Dorian Buridan Nez
Guadalupe Ramrez

Michigan State University


Michigan State University
Rand Corporation
Michigan Sate University
Michigan State University
Consultor en Salud Pblica, USA
Secretara de Salud del Estado de Chiapas
El Colegio de la Frontera Sur - ECOSUR

Secretara de Salud del Estado de Chiapas


Observatorio de Muerte Materna en
Mxico
Gustavo Leal Fernndez
Universidad Autnoma Metropolitana
Hctor Javier Snchez Prez El Colegio de la Frontera Sur - ECOSUR
Jorge Alejandro Flores
El Colegio de la Frontera Sur - ECOSUR
Jorge Len Corts
El Colegio de la Frontera Sur - ECOSUR
Jos Manuel Ramrez
Universidad Autnoma de Nuevo Len
Juan Salinas Aguirre
Secretara de Salud de Coahuila
Miguel ngel Gonzlez
Universidad Autnoma de Coahuila
Natn Enrquez Ros
Secretara de Salud del Estado de Chiapas
Indiana Lpez
Universidad Nacional Autnoma de
Nicaragua, Len
Ilse Fernndez
Universidad Mara Auxiliadora
Olivia Horna Campos
Universidad de Chile

ndice

Carta dels Editors.....................................................................................................11


Carta de los Editores................................................................................................13
Carta dos Editores....................................................................................................15
Editors Letter..........................................................................................................17
Seccin I. Aportaciones en forma de comunicaciones cortas......................................21
Mesa 1: Derechos Humanos y Determinantes Sociales de la Salud............................21
Mesa 2: Problemas de salud y respuestas institucionales.........................................29
Mesa 3: Observatorios ciudadanos de la salud......................................................37
Mesa 4: Educacin, trabajo y salud..................................................................42
Mesa 5: Salud y derechos de la mujer, Visiones desde Amrica Latina........................51
Mesa 6: Modelos de atencin y reforma al sector salud...........................................56
Mesa 7: Salud y ambiente..............................................................................64
Mesa 8: Tuberculosis. Algunas consideraciones para su anlisis y afrontamiento ..........78

Seccin II. Aportaciones en forma de ponencias extensas........................................107


Normas de publicacin...........................................................................................181

Carta dels Editors

La Red GRAAL - Grups de Recerca dAmrica i frica Llatines - per les seves sigles
en catal, s una red oberta dinvestigadors llatinoamericans i africans dorigen llat
en lrea de la salut. La Red est extesa per 11 pasos de llengua i expressi llatina
i, formen part de la mateixa 23 centres dinvestigaci o universitats, en el moment
delaboraci daquest document. Els seus objectius fonamentals sn el desenvolupament de projectes dinvestigaci conjunta entre els diversos nodes que la conformen,
de manera que es produeixi el major efecte collaborador possible.
La Red GRAAL compleix quinze anys dexistncia i ha realitzat sis Trobades cientfiques en diversos pasos de la Red. Lesperit daquestes trobades s el de compartir
coneixements i experincies entre els seus membres i mostrar els resultats de les seves
lnies dinvestigaci. Un altre dels objectius s tamb fer difusi dels seus treballs i
ser una plataforma per a investigadors novells i doctorants que, en aquest escenari,
poden exposar els seus projectes dinvestigaci amb la completa garantia que les contribucions seran analitzades sota les perspectives que donen personalitat prpia a la
Red: aplicabilitat i per tant transferncia del coneixement a les poblacions estudiades
i fomentar el major rigor metodolgic entre els investigadors que la composen.
Daquesta forma els investigadors novells i els participants sensinistren en el debat cientfic, sense rivalitats espries i amb lesperit de la major predisposici a la
collaboraci. Aix va passar en les anteriors tres Trobades que varen tenir lloc a Barcelona, Espanya, aix com en el de Recife, Brasil; a Quito, Equador i a San Cristbal
de Las Casas, Chiapas, Mxic.
En la sisena Trobada celebrada a la ciutat de San Cristbal de Las Casas, a Chiapas
Mxic, el novembre 2015, va sorgir de manera espontnia la necessitat de plasmar
en una publicaci totes les aportacions presentades en aquestes jornades, prvia una
revisi genrica per part del comit cientfic de la Trobada.
De lelaboraci i discussi de la idea en surten aquestes Actes. Es va decidir, no solament reflectir cada aportaci en forma de comunicacions curtes sin tamb crear un
comit de revisors parells, els que, sota els requisits duniformitat per a la difusi de
comunicacions cientfiques, varen seleccionar una desena de treballs i varen proposar

11

als autores lextensi dels mateixos en format de ponncia. Aquestes ltimes es van
modificar seguint els suggeriments dels revisors i finalment publicats en la seva plenitud segons un estndard per la comunicaci.
Lobjectiu que es va consensuar en la VI Trobada va ser el de donar periodicitat
bianual a aquestes Actes cientfiques de forma que es pogus crear aix un fons bibliogrfic que reflecteixi el treball realitzat pels autors i, al mateix temps, sollicitar
un codi numric didentificaci de publicacions seriades, ISSN, amb la finalitat que
els treballs tinguessin total garantia a lhora de citar-los en el futur i amb ple dret de
treball o producte referenciable a tots els efectes. Aquesta Acta Cientfica No.1 del
Encuentro GRAAL reflecteix lactivitat acreditada portada a terme en la reuni de
la VI Trobada de la Red GRAAL.
La VI Trobada es va desenvolupar en quatre dies organitzat en vuit taules de treball,
durant sessions de mat i tarde. Les taules varen ser les segents:
Taula 1: Drets humans i Determinants Socials de la Salud
Taula 2: Problemes de salud i respostes institucionals
Taula 3: Observatoris ciutadans de la salud
Taula 4: Educaci, treball i salud
Taula 5: Salud i drets de la dona, visions des dAmrica Llatina
Taula 6: Models datenci i reforma al sector salud
Taula 7: Salud i ambient
Taula 8: Tuberculosi. Algunes consideracions pel seu anlisi i afrontament
En funci daquesta estructura es descriuen els treballs presentats en cada una de
les taules, fent constar en cada resum un codi indicador del nmero de taula i orde
dexposici. Respect al finanament de la VI Trobada, a ms de la contribuci de
la Red GRAAL, hi varen les segents institucions: El Colegio de la Frontera Sur,
ECOSUR, (Mxic), Universidad Internacional del Ecuador, UIDE (Equador), Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), El Gobierno de Chiapas (Mxic), La
Universidad de Michigan, UM (USA), i Chiapas Nos Une (Mxic).
El nostre nim s que aquesta recopilaci de treballs sigui dutilitat futura pels investigadors de la Red i de tots aquells interessats en els temes exposats. Noms ens queda desitjar que aquest esfor tingui continutat en el futur i compti amb un nmero
creixent daportacions dinters cada cop major i ampli espectre de coneixements.
Amb una salutaci fraterna,
El Comit Editor
Maig, 2016

12

Carta de los Editores

La Red GRAAL - Grups de Recerca d Amrica i frica Llatines por sus siglas en
cataln, es una red abierta de investigadores latinoamericanos y africanos de origen
latino en el rea de la salud. La Red est extendida por 11 pases de lengua y expresin latina y, forman parte de la misma 23 centros de investigacin o universidades,
en el momento de elaboracin de este documento. Sus objetivos fundamentales son
el desarrollo de proyectos de investigacin conjunta entre los diversos nodos que la
conforman, de manera que se produzca el mayor efecto colaborador posible.
La Red GRAAL cumple quince aos de existencia y ha realizado seis Encuentros
cientficos en diversos pases de la Red. El espritu de estos encuentros es el de compartir conocimientos y experiencias entre sus miembros y mostrar los resultados de
sus lneas de investigacin. Otro de los objetivos es tambin hacer difusin de sus
trabajos y ser una plataforma para investigadores noveles y doctorandos que, en ste
escenario, pueden exponer sus proyectos de investigacin con la completa garanta
de que las contribuciones sern analizadas bajo las perspectiva que dan personalidad
propia a la Red: aplicabilidad y por lo tanto, transferencia del conocimiento a las
poblaciones estudiadas, y fomentar el mayor rigor metodolgico entre los investigadores que la componen.
De esta forma, los investigadores noveles y los participantes se adiestran en el debate
cientfico, sin rivalidades espurias y con el espritu de la mayor predisposicin a la colaboracin. As ha ocurrido en los Encuentros llevados a cabo en Barcelona, Espaa,
en el de Recife, Brasil; Quito, Ecuador y, San Cristbal de Las Casas, Chiapas, Mxico.
Precisamente, en el sexto Encuentro celebrado en la ciudad de San Cristbal de Las
Casas, en Octubre de 2015, surgi de manera espontnea la necesidad de plasmar en
una publicacin todas las aportaciones presentadas en esas jornadas, tras una revisin
genrica por parte del comit cientfico del Encuentro.
De la elaboracin y discusin de dicha idea surgen estas Actas. Se decidi, no slo
reflejar cada aportacin en forma de comunicaciones cortas, sino tambin crear un
comit de revisores pares, quienes bajo los requisitos de uniformidad para difusin
de comunicaciones cientficas, seleccionaron una decena de trabajos y propusieron a

13

los autores la extensin de los mismos en formato de ponencia. Estas ltimas fueron
modificadas siguiendo las sugerencias de los revisores y, finalmente, publicados en su
plenitud segn un estndar para la comunicacin.
El objetivo que se consensu en el VI Encuentro fue el de dar periodicidad bianual a estas
Actas cientficas, de forma que se pudiese crear as un fondo bibliogrfico que refleje el
trabajo realizado por los autores y a su vez, solicitar un cdigo numrico de identificacin
de publicaciones seriadas, ISSN, con el fin de que los trabajos tuviesen total garanta a
la hora de citarlos en el futuro y con pleno derecho de trabajo o producto referenciable
a todos los efectos. Esta Acta Cientfica No.1 del Encuentro GRAAL refleja la actividad acreditada llevada a cabo en la reunin del VI Encuentro de la Red GRAAL.
El VI Encuentro se desarroll en cuatro das, organizado en ocho mesas de trabajo,
durante sesiones de maana y tarde. Las mesas fueron las siguientes:
Mesa 1: Derechos humanos y Determinantes Sociales de la Salud
Mesa 2: Problemas de salud y respuestas institucionales
Mesa 3: Observatorios ciudadanos de la salud
Mesa 4: Educacin, trabajo y salud
Mesa 5: Salud y derechos de la mujer, visiones desde Amrica Latina
Mesa 6: Modelos de atencin y reforma al sector salud
Mesa 7: Salud y ambiente
Mesa 8: Tuberculosis. Algunas consideraciones para su anlisis y afrontamiento
En funcin de esta estructura se describen los trabajos presentados en cada una de las
mesas, haciendo constar en cada resumen un cdigo indicador del nmero de mesa y
orden de exposicin. Respecto al financiamiento del VI Encuentro, adems de la contribucin de la Red GRAAL, participaron las siguientes instituciones: El Colegio de
la Frontera Sur, ECOSUR (Mxico), Universidad Internacional del Ecuador, UIDE
(Ecuador), Secretara de Salud del Estado de Chiapas (Mxico), la Universidad Estatal
de Mchigan MSU (USA), la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), y el
Consejo de Ciencia y Tecnologa del Estado de Chiapas, COCYTECH (Mxico).
Nuestro nimo es que esta recopilacin de trabajos sea de utilidad futura para los investigadores de la Red y de todos aquellos interesados en los temas expuestos. Slo nos queda
desear que este esfuerzo tenga continuidad en el futuro y cuente con un nmero creciente de aportaciones de inters cada vez mayor y amplio espectro de conocimientos.
Con un saludo fraterno,
El Comit Editor
Mayo 2016

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Carta dos Editores

O GRAAL, acrnimo originado da denominao em catalo Grups de Reserca


dAmrica i frica Llatines uma rede aberta de pesquisadores latino-americanos
e africanos de origem latina na rea da sade. Estende-se por 11 pases de lngua e
expresso latina; no momento de elaborao deste documento, conta com 23 centros
de pesquisa ou universidades. Seu objetivo fundamental o desenvolvimento de projetos de pesquisa conjunta entre os diversos ns que a compem, de maneira que se
produza o maior efeito colaborador possvel.
Ao completar quinze anos j promoveu seis Encontros Cientficos em diversos pases participantes. O esprito destes Encontros compartilhar conhecimentos e experincias entre seus membros e apresentar resultados de suas linhas de pesquisa.
Outros objetivos so promover a difuso dos trabalhos e ser uma plataforma para
novos pesquisadores e doutorandos que, neste cenrio, podem expor seus projetos de
pesquisa com a garantia de que as contribuies sero analisadas sob as perspectivas
que do personalidade prpria Rede: aplicabilidade, portanto, transferncia do conhecimento s populaes estudadas e o fomento de maior rigor metodolgico entre os
pesquisadores que a compem.
Desta forma os novos pesquisadores e os participantes se capacitam no debate cientfico, sem rivalidades esprias e com o esprito de maior predisposio colaborao.
Assim ocorreu nos Encontros anteriores realizados em Barcelona, Espaa; Recife,
Brasil; Quito, Ecuador e San Cristbal de Las Casas, Chiapas, Mxico.
Durante o VI Encontro celebrado em novembro de 2015, na cidade de San Cristbal
de Las Casas em Chiapas Mxico surgiu, de maneira espontnea, a necessidade de
agregar em uma publicao, todas as contribuies apresentadas, aps reviso genrica por parte do Comit Cientfico do Encontro.
Da elaborao e discusso da ideia surgem estas Actas. Decidiu-se, no apenas apresentar cada contribuio em forma de comunicao curta, como tambm, criar um
comit de revisores pares, que, atravs de requisitos de uniformidade para difuso
das comunicaes cientficas, selecionaram uma dezena de trabalhos e propuseram
aos autores a extenso dos mesmos em formato de apresentao. Estas ltimas foram

15

modificadas seguindo as sugestes dos revisores e finalmente publicadas em sua plenitude em conformidade com padro para a comunicao.
Chegou-se ao consenso de que o objetivo seria o de dar periodicidade bianual a estas
Actas Cientficas, de forma que se pudesse criar um fundo bibliogrfico que demonstre o trabalho realizado pelos autores, assim como, solicitar um cdigo numrico de
identificao de publicaes seriadas, ISSN, com a finalidade dar total garantia no
momento de cit-los no futuro e com o direito pleno de trabalho ou produto referencivel sob todos os efeitos. Esta Acta Cientfica N 1 GRAAL reflete a atividade
acreditada e efetuada na reunio do VI Encontro da Rede GRAAL.
O VI Encontro se desenvolveu em quatro dias organizados em oito mesas de trabalho,
durante sesses matutinas e vespertinas. As mesas foram as seguintes:
Mesa 1: Direitos humanos e Determinantes Sociais da Sade.
Mesa 2: Problemas de sade e respostas institucionais.
Mesa 3: Observatrios cidados da sade.
Mesa 4: Educao, trabalho e sade.
Mesa 5: Sade e direitos da mulher, vises desde a Amrica Latina.
Mesa 6: Modelos de ateno e reforma do setor sade.
Mesa 7: Sade e ambiente.
Mesa 8: Tuberculose. Algumas consideraes para sua anlise e enfrentamento.
Em funo desta estrutura so descritos os trabalhos apresentados em cada uma das
mesas, fazendo constar em cada resumo um cdigo indicador do nmero da mesa
e a ordem de exposio. Com relao ao financiamento do VI Encontro, alm da
contribuio da Rede GRAAL, participaram as seguintes instituies: O Colegio de
la Frontera Sur, ECOSUR (Mxico), Universidad Internacional del Ecuador, UIDE
(Equador), Organizao Panamericana de Sade (OPS), o Governo de Chiapas (Mxico), a Universidad de Michigan, UM, (USA) e Chiapas Nos Une, COCYTECH
(Mxico).
Nossa expectativa que esta compilao de trabalhos seja de utilidade futura para
os pesquisadores da Rede e de todos aqueles interessados nos temas expostos. Restanos desejar que este esforo tenha continuidade no futuro e conte com um nmero
crescente de colaboraes de interesse cada vez maior e amplo espectro de conhecimentos.
Com saudaes fraternais,
Comisso editor
Maio de 2016

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Editors Letter

The Network GRAAL (Grups de Recerca dAmrica I frica Llatines) for its acronym in Catalan, is an open research network embracing Latin American and African
researchers from Latin origin working in the health area. Currently, the members
of GRAAL are from 11 countries whose main language and expression is Latin and
work in 23 research centres or universities. The main goal of the GRAAL research
network is to carry out collaborative studies among their different nodes.
The GRAAL has turned fifteen years of existence and has held six scientific meetings
in various countries where the network has members. The spirit of these meetings
is to share knowledge, experiences and communicate research outcomes among its
members. Furthermore, these meetings have the purpose to spread their work and be
a platform for postgraduate students and young investigators who can show their research projects. In these meetings all members contribute by analysing, transferring
and sharing knowledge and methodological tools among them. Another essence of
the GRAAL research network is to transfer knowledge to the studied populations, as
well as, to improve the methodological rigour among its members.
Therefore, postgraduate students, young researchers and participants are not only
trained in the scientific discussion without any kind of competition-, but also with
the major spirit of collaboration. This has occurred in the last meetings held in Barcelona, Spain, Recife, Brazil, Quito, Ecuador and San Cristobal de Las Casas, Chiapas, Mexico.
As a result of the Sixth Meeting, held in the city of San Cristobal de Las Casas,
Chiapas, Mexico, in October 2015, spontaneously arised the necessity of show
in a publication all presentations of the meeting, after a review by the scientific
committee, who decided to publish selected works presented in this reunion as
Proceedings.
The scientific committee designated peer reviewers to select works according to the
scope of the international standard of scientific communications. Peer reviewers selected a dozen of works and requested authors to submit abstracts to be reviewed
and the corresponding author was notified with the decision to accept or require

17

modification. When modification was requested, the corresponding author submitted the new version that is finally published in these Proceedings.
The consensus agreed in the Sixth Meeting is to biannually publish these Proceedings to reflect the work carried out by the GRAAL research network. The Proceedings will have an international standard serial number (ISSN), therefore, all work
published can be cited and referenced. This is the first Proceedings of the GRAAL
meeting and reflects all accredited work presented in its Sixth Meeting.
The Sixth Meeting was held in four days, organized in eight working tables, with
sessions at morning and afternoon. The working tables were as follows:
1. Human rights and social determinants of health.
2. Health issues and institutional responses.
3. Citizens observatories for health
4. Education, work and health.
5. Women rights and health, a Latin American perspective.
6. Attention models and reforms to the health sector.
7. Health and environment.
8. Tuberculosis. Some considerations for its analysis and confrontation.
Based on this structure, the abstracts of work presented at the meeting were asigned
with a code indicating round-table discussions and the order of presentation.
In addition to the contribution of the GRAAL research network, the Sixth Meeting
was financially supported by the following institutions: El Colegio de la Frontera Sur
(ECOSUR), Mexico, International University of Ecuador (UIDE), Ecuador, Ministry of Health of the State of Chiapas (Mexico), Michigan State University (USA),
the Pan American Health Organization (PAHO), and the Council of Science and
Technology of the State of Chiapas, COCYTECH (Mexico).
As Scientific Committee, our intention is that these Proceedings should become a
reference for the future to GRAALs researchers and for those who are interested in
the displayed topics. We expect that this initiative will continue and the number of
academic contributions will be wide and grow to further increase different research
areas as well as knowledge.
Sincerely,
The Scientific Committee
May, 2016

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SECCIN I
Aportaciones en forma de
comunicaciones cortas

Seccin I
Aportaciones en forma de comunicaciones cortas

Mesa 1: Derechos Humanos y Determinantes Sociales de la Salud


TTULO: Enfermedades crnicas no transmisibles en Ecuador, anlisis epidemiolgico y determinantes sociales (Resultados preliminares)
AUTORES: Natalia Romero Sandoval*1,3, Miguel Martn1,2,3
INSTITUCIONES: 1. Universidad Internacional del Ecuador, 2. Universidad Autnoma de Barcelona, 3. Red GRAAL
CDIGO: M1.CC01.2016
Las enfermedades crnicas no transmisibles, tales como la hipertensin arterial, la
diabetes, sndrome metablico, obesidad y dislipemia, entre otras, poseen especial
importancia por su asociacin directa con enfermedad, discapacidad, muerte y por
los altos costos que el sistema sanitario debe considerar para su control.
El crecimiento de la urbanizacin en general y de la urbanizacin de la pobreza, de
manera particular, conlleva la presencia de estilos de vida urbana, industrializados,
hbitos de sedentarismo, cambios en la dieta a prcticas poco saludables e incluso
enfoques de seguridad alimentaria y de acceso a los alimentos saludables que ponen
en riesgo la salud.
La informacin basada en las estadsticas de mortalidad de Ecuador para el ao 2011
evidenci que la presencia de las enfermedades cerebrovasculares y enfermedades
isqumicas del corazn ocupan los primeros lugares de las 26 primeras causas de mortalidad y representan el 70% de todas las muertes.
La presencia de las enfermedades crnicas no transmisibles tiene su origen no solamente en los determinantes biolgicos (sexo, edad) de la enfermedad, sino que se
suma de manera trascendental las conductas individuales y comunitarias, as como
las caractersticas socioeconmicas, polticas y ambientales o determinantes sociales
de la salud, que en ltimo trmino son componentes de reaccin y alarma ante
urgencias.

21

Ecuador es uno de los pases ms pequeos de Sudamrica, con algo ms de 14 millones de habitantes, con una poblacin entre 20 y 59 aos que representa el 48% y
con el 70% del territorio definido como rea urbana. Los habitantes que se autodefinen como minoras tnicas (indgenas, mulatos, negros y montubios) son el 8%; sin
embargo, existen diferencias en cuanto a composicin poblacional entre las diversas
regiones. Los contrastes no solo se muestran en la composicin demogrfica, tambin
se registran diferentes patrones de morbilidad y mortalidad, por lo que para poder
comparar las poblaciones se requiere estandarizar las tasas.
El objetivo del estudio fue analizar las diferencias entre las tasas de prevalencias
estandarizadas de hipertensin (HTA), sndrome metablico (SM), glucemia de
riesgo (> 100 mg/dl) y obesidad (IMC >30) en funcin de la variabilidad de determinantes sociales a nivel provincial (indicadores), para la poblacin de 20 a 59
aos de edad.
Este estudio fue de tipo ecolgico, la unidad de anlisis fue la provincia. La variable
dependiente fue la tasa provincial estandarizada de HTA, SM, Glucemia de riesgo y
obesidad, por sexo y edad. La estandarizacin se realiz con el mtodo indirecto y la
pirmide de referencia fue la de Ecuador truncada para el grupo de 20 a 59 aos de
edad, coincidiendo con la poblacin de la que se disponen las tasas de prevalencia,
las que procedieron de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin ENSANUT
2011-2013, el cual fue un estudio muestral, estratificado, polietpico, en el que se calcularon las prevalencias de las enfermedades crnicas y su intervalo de confianza del
5%. Las enfermedades crnicas no transmisibles fueron definidas segn los criterios
estndares de aceptacin internacional.
La otra fuente de datos fue el Censo de Poblacin y Vivienda en Ecuador del cual
se tomaron los indicadores del estudio: mala calidad de la vivienda por visualizacin directa, analfabetismo, ruralidad, no tener seguridad social o seguro privado
de salud y se construy un ndice global de deficiencias estructurales de la vivienda
(carencia de agua, luz, alcantarillado y recogida de basuras); y, la autoidentificacin
tnica.
Una vez calculada la razn de morbilidad estandarizada (RME) de cada condicin se
explic, a travs de modelo multivariante usando el Anlisis de Regresin de Poisson,
el riesgo relativo (RR) se expresa por unidad de cambio del % del indicador, en el
conjunto de todos los indicadores analizados, considerando que siempre ser el riesgo
de tener una tasa mayor que la prevista en el global de Ecuador.
En la Figura 1 se muestran los valores de RME para las cuatro condiciones estudiadas
en cada unidad ecolgica, se puede identificar que hay provincias en las que la tasa de
prevalencia estandarizada es superior al global del pas, mientras que las dos unidades
ecolgicas ms pobladas y urbanizadas presentan tasas inferiores frente al global del
pas.

22

Figura 1. Razn de morbilidad estandarizada, Hipertensin, Sndrome metablico, Glucosa de riesgo (>100,g/dl) y Obesidad, Ecuador, 2013

En el cuadro 1 se observan los valores del RR generado en el modelo multivariante,


se observa que el por cada punto porcentual de incremento de analfabetismo en las
unidades ecolgicas, se incrementa en un 1% la RME de HTA (RR 1,01) y SM (RR
1,01) mientras que para glucosa en riesgo (RR 1,05) se incrementa en un 5%.
Cuadro 1. Modelo de Poisson entre indicadores sociales y enfermedades crnico no trasmisibles,
Ecuador, 2013
HTA

Vivienda de mala calidad


Ruralidad
Etnia Blanco/Mestiza
Analfabetismo
No seguridad
Deficiencia estructural vivienda

SM

Glucosa riesgo
Riesgo relativo
0,98* 1,020**
1,090**
0,98* 0,990*
0,970*
0,99* 1,006*
1,006*
1,01** 1,010**
1,050**
1,00* 1,004*
1,040**
1,03** 1,003*
0,994*

Obesidad
1,010**
0,990*
1,002*
0,997*
1,003*
1,004*

Hipertensin arterial (tensin sistlica 140 y/o tensin diastlica 90 mm Hg


Sindrome metablico

Glucemia mayor a 100 mg/dl tras al menos 8 horas de ayuno) en muestra de suero

Obesidad (ndice de masa corporal > 30)


*Significancia estadstica
**Mayor expresin de la significancia

Como se desprende de los resultados, los determinantes sociales muestran colinealidad por lo que en el modelo, el efecto de uno suaviza los dems indicadores; sin

23

embargo, se puede plantear que las unidades ecolgicas con mayor presencia de las
enfermedades crnicas no transmisibles analizadas tambin muestran las peores condiciones en trminos de determinantes sociales, de manera particular el analfabetismo. Al ser este estudio de tipo ecolgico, por un lado los datos mostrados no representan ningn tipo de asociacin causal entre las variables estudiadas; pero por otro,
se pueden identificar unidades ecolgicas de peores condiciones de tal manera que la
informacin oriente para direccionar los esfuerzos de la poltica pblica.
Autor de correspondencia: nromero@internacional.edu.ec

24

TTULO: Direito e sade na Amrica Latina


AUTORES: Leo Ferreira Chagas*1,2, Gabriela Mansur1
INSTITUIO: 1. Faculdade Novos Horizontes, Minas Gerais, Brasil, 2. Red
GRAAL
CDIGO: M1.CC02.2016
A Amrica Latina, a partir da redemocratizao, vem demonstrando grande sensibilidade para recepcionar o modelo de Estado Social, mas esbarra na carncia demeios
econmicos e polticos para a materializao deste sistema. O que se observa um distanciamento entre o estado formal, as Constituies, as leis complementares dospases
desta regio, que primam por formalizar garantias de direitos sociais similares apases
mais desenvolvidos do chamado primeiro mundo. Todavia, a materializao destes direitos esbarra ou se torna, na maioria das vezes, reduzida a mera retrica de seus governos, tendo em vista as limitaes enfrentadas para se colocar em prtica estasgarantias.
Este trabalho observou que na quase totalidade dos Estados (pases), est posto noordenamento jurdico das suas Constituies. A sade como um bem a ser protegidopelo poder pblico. Entretanto, possvel observar que isto no vem ocorrendo em
suaplenitude. A populao se depara, no seu dia a dia, com a ausncia do Estado paraatender as suas necessidades de sade e percebe no Sistema Jurdico a possibilidade
dever os direitos constitucionais serem implementados. Esta situao tem produzido
umnmero expressivo de demandas apresentadas ao judicirio dos pases iberoamericanos, pleiteando a busca por tratamentos mdicos e hospitalares especficos, medicamentos, dentre outros, inclusive fora dos pases de origem. Este um fenmeno que
ocorre tambm em outros campos da poltica social da Amrica Latina.
Diversos fatores tm sido apontados como catalizadores desta situao, dentre eles,
oamadurecimento das democracias, uma relativa melhora na economia de alguns
dospases ibero-americanos e ainda, o crescente acesso a informao e outros fenmenos daatualidade ps contempornea. provvel que esta soma de fatores tenha
levado aspessoas a visualizarem no sistema judicirio a maneira de exigir dos Poderes,
Executivoe Legislativo, atuaes mais eficazes no terreno das polticas pblicas. Com
estaprocura pelo Judicirio, as aes tm mudado da esfera coletiva para o campo
doindivduo. As aes coletivas tm efeito erga omnes, no entanto, estas decises,
relativas a aes individuais, tem produzem jurisprudncias, que tambm uma fontedo Direito. Desta forma, isto acaba influenciando futuras decises do Judicirio,
quetende as seguir o mesmo sentido das decises anteriores.
Estes julgados obrigando ogestor pblico a cumprir o mandado de prestao de serviosassistenciais/medicamentoso, dentre outros, tem gerado custos elevados para

25

aadministrao pblica. Isto pode influenciar na implementao de servios bsicos,


tendo o gestor pblico que gastar boa parte dos recursos oramentrios para cumprirdecises jurdicas, sacrificando, desta forma, outras polticas pblicas, principalmente
seconsiderarmos que os recursos so escassos e as necessidades infinitas.
Assim, possvel observar que, a maioria das Constituies estudadas trata a sadecomo um direito fundamental configurado no mnimo existencial. Devido a suafundamental importncia h de se refutar a reserva do possvel, como argumento
paramitigar a efetivao do direito sade. Em suma, a natureza jurdica dada sade
nospases ibero-americanos concebe a sade numa viso contempornea ancorada
em umduplo e simultneo tratamento jurdico, ou seja, o seu reconhecimento tcnico comodireito e como dever/responsabilidade, o que caracteriza a bipositivao da:
sade comodireito individual e social.
Autor de correspondencia: chagasleo@yahoo.com.br

26

TTULO: Seguridad del paciente reas de investigacin


AUTOR: Mireya Urrea Ayala*1,2
INSTITUCIN: 1. Hospital Sant Joan de Du de Barcelona, 2. Red GRAAL
CDIGO: M1.CC03.2016
La seguridad del paciente es una de las estrategias de mayor impacto en los sistemas
sanitarios, de amplia aplicabilidad en todos los entornos de la asistencia sanitaria
(ambulatoria, hospitalaria, quirrgica, comunitaria), con resultados demostrados
tanto para el paciente, la sociedad y el sistema.
Se ha convertido en un tema de gran preocupacin a nivel Internacional, sobre todo
despus de la publicacin del informe Errar es humano en la que el Dr. Brennan,
al estudiar la incidencia de errores cometidos en hospitales americanos va a afirmar
que los errores mdicos evitables provocan ms muertes que los accidentes de trfico, el cncer de mama y el Sndrome de inmunodeficencia adquirida (SIDA) juntos.
A partir de ste momento, la Organizacin Mundial de la Salud ha desplegado una
campaa mundial en el 2004, denominada Alianza para la Seguridad del Paciente.
La falta de seguridad del paciente es un problema mundial de salud pblica, que afecta a todos los pases sin diferenciacin por nivel de desarrollo. La atencin insegura
genera hasta 7,000 muertes por errores asociados con la medicacin en hospitales de
Estados Unidos de Norteamrica (USA), el 7-10% de los pacientes ingresados pueden llegar a sufrir algn tipo de infeccin asociada a la asistencia sanitaria, as como
discapacidades, invalidez, etc. La carga econmica generada en algunos pases como
USA e Inglaterra alcanza cifras entre US$ 6000 y US$ 29 000 millones por ao. Por
tanto, fomentar la investigacin es un elemento esencial para mejorar la seguridad
de la atencin sanitaria.
De esta manera, podemos desarrollar cambios para atacar las causas de los errores en
cinco mbitos: relacionados con los profesionales y su formacin, la implantacin de
prcticas seguras, la disponibilidad de nuevas formas de atencin ligadas a las nuevas
tecnologas y el rol del paciente y la familia. Esto sin olvidar la importancia del trabajo en equipo, el liderazgo y la comunicacin.
Dentro de las lneas de seguridad que han abierto campos de investigacin amplios,
con resultados coste efectivos, destacan las siguientes:
Ciruga segura
Prevencin de Infecciones Intra-hospitalarias
Reduccin de errores de medicacin

27

Identificacin inequvoca del paciente


Formacin en reanimacin cardio pulmonar
Seguridad Transfusional
Formacin de los profesionales

Cada una de stas, permite llevar a cabo una recogida de datos sistemtica, la elaboracin de bases de datos, la explotacin y anlisis con herramientas cualitativas
y cuantitativas que permiten generar acciones y estrategias de mejora continua, as
como el feedback de la informacin de manera activa.
Por otra parte, la produccin cientfica en relacin a las estrategias en seguridad del
paciente es amplia y variada, as como el reconocimiento en las diferentes sociedades
cientficas y dentro de los diferentes programas de formacin de pregrado, post-grado
y mster.Con estas reas de investigacin y otras definidas segn el entorno laboral,
podemos dar respuesta a una pregunta que en ocasiones es difcil de responder, por
qu no conocer lo que ocurre en nuestro propio medio?, se abre un gran camino de
exploracin y de vencer obstculos y resistencias que permiten dar valor a la eficacia
de la investigacin en la prctica sanitaria.
Autor de correspondencia: mireiaurrea2012@gmail.com

28

Mesa 2: Problemas de salud y respuestas institucionales


TTULO: Sobrepeso y obesidad en adolescentes de Saltillo, Coahuila, Mxico:
Asociacin con variables clnicas, bioqumicas e hgado graso y una propuesta de
intervencin educativa integral.
AUTOR: Miguel ngel Gonzlez Madrazo*1,2
INSTITUCIONES: 1. Universidad Autnoma de Coahuila, Mxico, 2. Red
GRAAL
CDIGO: M2.CC01.2016
La obesidad es un grave problema de salud mundial. Mxico ocupa el primer lugar
en obesidad infantil, cerca del 40% de los nios padecen sobrepeso u obesidad (SP u
0), problema que se asocia a trastornos en los carbohidratos, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensin, esteatosis heptica y la posibilidad de Sndrome Metablico.
En este estudio nos porpusimos identificar el posible efecto del SP u 0 sobre las alteraciones clnicas, bioqumicas e hgado graso en adolescentes. El diseo fue un
estudio transversal, comparativo, integrado por dos grupos de 170 adolescentes con
SP u O (grupo1) y 131 con peso normal (grupo 2), n=321. El muestreo fue aleatorio
estratificado de tres escuelas pblicas de secundaria con diferente estrato social, de la
ciudad de Satillo, Coahuila, Mxico. Se incluyeron variables antropomtricas, clnicas, sociodemogrficas, bioqumicas, hormonales y ultrasonido heptico.
En cuanto al sexo y edad no hubo diferencias significativas entre ambos grupos.
Las variables que resultaron con diferencia significativa fueron el antecedente de
obesidad en alguno de los padres (OR 2,67; IC95% 1,54-4,63), presencia de acantosis
nigricans (OR 7,99; IC95% 7,99-17,46), hipertensin arterial diastlica 8,2% (OR
9,50; IC95% 1,17- 76,94), hipertrigliceridemia (OR 7,56; IC95% 2,50- 22,87), elevacin del HDL (OR 19,28; IC95% 2,50-148,17), as mismo hubo diferencia significativa con niveles altos de insulina (OR 17,87; IC95% 6,73- 47,43), elevacin del ndice
de HOMA/IR (OR 9,37; IC95% 5,06- 17,35) y esteatosis heptica por ultrasonido
(OR 19,90; IC95% 6,87- 58,07). En el 9% de los adolescentes con SP u O se integr
el Sndrome Metablico.
El efecto nocivo que ejerce la obesidad sobre las alteraciones a nivel de los lpidos,
carbohidratos, hipertensin arterial e hgado graso es evidente; todos ellos factores
de riesgo cardiovascular.
Autor de correspondencia: magmad1900@hotmail.com

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TTULO: Neurociencia aplicada a la salud: Perfil epidemiolgico e impacto en poblacin que acuden forma espontnea derivada a una atencin con AONC (autoobservacin neutroconsciente)
AUTOR: Fresia Caba*1,2,3, Claudio Mndez1, Ximena Sirqueiro1, Cols1
INSTITUCIN: 1. Fundacin Pindal, 2. Universidad Andrs Bello Santiago de
Chile, Chile, 3. Red GRAAL
CDIGO: M2.CC02.2016
La Auto Observacin Neutro Consciente (AONC) es una rama de las neurociencias aplicada que facilita que el individuo llegue a descubrir y potenciar sus propias
capacidades y competencia, desbloqueando los inhibidores que se lo impiden. Entendemos en esto como una expresin corporal de fluidez energtica, que aleja las
somatizaciones y enfermedades que se manifiestan en el cuerpo. El problema es que
los indicadores de salud muestran una tendencia de aumento en prevalencia tanto en
las enfermedades crnicas no transmisibles como crnicas transmisibles, incluyendo
grupos etarios de menor edad. En medicina tradicional no se ha logrado disminuir cifras, por tanto nuestro supuesto es una medicina integral, con tratamiento de Mente
y Cuerpo, mejora la calidad de vida de las Personas.
Este estudio tuvo como objetivo determinar el perfil epidemiolgico e impacto en poblacin que acude espontanea o derivada a una atencin con AONC. Para responder
al objetivo se realiz un diseo de estudio cualicuantitativo, observacional, descriptivo. La poblacin de estudio: personas que viven en Santiago de Chile y la muestra
no aleatoria, personas que firmaron consentimiento informado. El instrumento de
recoleccin de la informacin fue una ficha basada en la encuesta nacional de salud
y seguimiento del test de evaluacin validado. Para el anlisis se utiliz el software
estadstico STATA 11.0, para las diferencias de medias se us el test de Pearson, p=<
0.05.
La poblacin estuvo comprendida por 278 personas, 77.2% femenino. Edad sobre 20
aos 95%. Un 82% refiri sntomas de Salud Mental. El 29% present cinco sntomas corporales. Diferencias significativa se encontraron entre: grupo etarios y N
sntomas, grupo etario y Enfrenta mejor conflictos, mejora relaciones interpersonales y mejora rendimiento laboral y de estudios. Un 68% present mejora con
tres sesiones. Un 67% indic mejora sntomas fsicos, de ellos 36% mejora total.
En conclusin esta terapia, mejora salud, calidad de vida y evita traspasar bloqueos,
ayuda a potenciar capacidades y competencias.
Autor de correspondencia: cababurgosfresia@gmail.com

30

TTULO: Patrn de uso y dependencia a video juegos en adolescentes ecuatorianos


AUTOR: Paulina Herdoiza*1,2, Mariano Chliz1, Carolina Tamayo3, Eduardo Herdoiza3, Koraima Sotomayor2
INSTITUCIN: 1. Universidad de Valencia, 2. Universidad Internacional del
Ecuador, 3. Ibersalud
CDIGO: M2.CC03.2016
En las ltimas dcadas ha aumentado el nmero de investigaciones que revelan que el
uso excesivo de videojuegos est vinculado con problemas en las relaciones interpersonales, dificultades financieras, ocupacionales y de salud, as como con el descenso de los
logros acadmicos, el aumento del estrs, la disminucin en el bienestar psicosocial, el
incremento de sintomatologa depresiva y ansiosa, as como los problemas de adiccin.
El creciente inters por esta temtica ha hecho que el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales en su quinta edicin recoja en la Seccin III los videojuegos online (Internet Gaming Disorder) como la nica adiccin tecnolgica que en
la actualidad es objeto de anlisis para una eventual inclusin futura en la categora de
trastornos adictivos. Esta situacin implica que es necesario realizar un mayor nmero
de investigaciones sobre este campo, as como subsanar aspectos metodolgicos que
permitan una mayor unificacin de criterios tanto de evaluacin como de intervencin. Esta investigacin pretende contribuir con la mencionada rea de estudio.
Pese a que el concepto de adiccin a videojuegos se encuentra en una fase de clarificacin, los datos de prevalencia provenientes de trabajos realizados en varios pases
oscilan entre el 4.4 % y el 10.7% en jvenes con una ratio de varones-mujeres de 3:1
a 3:2. Tenemos inters de conocer si estos resultados se replican en una muestra ecuatoriana, dado que no se han hecho estudios sobre esta problemtica en dicho pas.
Se plantean como objetivos de este estudio piloto los siguientes: a) administrar el
Test de dependencia de videojuegos a jvenes ecuatorianos de entre los 12 y los 16
aos, b) evaluar el patrn de uso y dependencia a videojuegos en dichos jvenes, c)
valorar si hay diferencias entre varones y mujeres. La muestra estuvo conformada por
103 adolescentes de Quito- Ecuador escolarizados en una unidad educativa privada,
con edades comprendidas entre los 12 y los 16 aos.
Los participantes cumplimentaron a manera de autoinforme el Test de dependencia
de videojuegos. Este instrumento consta de dos partes, la primera dedicada a conocer el patrn de uso en cuanto a frecuencia, duracin, plataformas empleadas para
jugar y percepcin subjetiva de estar enganchado a los videojuegos. La segunda
parte est conformada por 25 tems, cuyas respuestas se presentan en una escala tipo

31

Likert de cinco puntos, que va de totalmente en desacuerdo a totalmente de acuerdo. El


cuestionario consta de cuatro factores: Abstinencia, Abuso y tolerancia, Problemas
ocasionados por los videojuegos y Dificultad en el Control.
Este trabajo, de tipo observacional, se realiz segn un diseo transversal mediante
encuestas. Los participantes fueron reclutados mediante un muestreo no probabilstico
por conveniencia. Tras el contacto inicial con el Colegio, y la respectiva aceptacin,
se envi un consentimiento informado para los padres y para los estudiantes, quienes
deban entregar su autorizacin expresa de participacin antes del da de pase del cuestionario, el cual se realiz de forma colectiva y simultnea en los diversos cursos. Con
los datos recabados se procedi al anlisis a travs del programa IBM SPSS versin 21.
Las puntuaciones medias obtenidas por los varones fueron ms altas que las evidenciadas por las mujeres en todos los factores del TDV (Ver Cuadro 1). Dichas diferencias de medias fueron estadsticamente significativas en todos ellos (Abstinencia
F(1,101)= 21,419; p< .000. Abuso y tolerancia F(1, 101)= 28,455; p<.000. Problemas
ocasionados F(1, 101)= 49,042; p< .000. Dificultad de control F(1, 101)= 31,796; p<
.000). En lo referente al patrn de uso de videojuegos, los chicos jugaron ms tiempo
las chicas, tanto en los das laborables como durante los fines de semana (Cuadro 1).
Cuadro 1. Tiempo que juegan (en minutos). Porcentajes por sexo
En das laborables

Entre 0 y 90 min

En fin de semana
Chicas Chicos
n=49
n=54
76%
17%

Entre 0 y 90 min

Chicas
n=49
73%

Chicos
n=52
46%

Entre 120 y 180 min 18%

39%

Entre 120 y 360 min 27%

48%

Entre 210 y 720 min 6%

44%

Entre 480 y 660 min 0%

6%

En cuanto al porcentaje subjetivo de estar enganchado a los videojuegos, los varones indicaron percibirse como ms enganchados que las mujeres (Cuadro 2).
Cuadro 2. Medias y desviaciones tpicas en los factores del Test de Dependencia de Videojuegos

Abstinencia
Abuso y tolerancia
Problemas ocasionados por los VJ
Dificultad de control
*MD Media

DT Desviacin tpica

32

Chicas
n=49
MD* (DT)
8,84(7,69)
4,04(3,86)
2,45(2,16)
4,67(3,50)

Chicos
n=54
MD (DT)
16,89(9,72)
8,54(4,61)
6,74(3,76)
9,76(5,36)

Total
n= 103
MD (DT)
13,05(9,66)
6,39(4,81)
4,69(3,76)
7,34(5,22)

Los resultados en cuanto al patrn de uso y dependencia de videojuegos son similares


a los de otras investigaciones: los varones presentan un mayor uso de videojuegos que
las mujeres, as como un uso ms problemtico. Los chicos utilizan los videojuegos
con ms frecuencia y durante ms tiempo que las chicas, y tambin presentan niveles
de dependencia subjetiva y objetiva mayores.
Los resultados tambin son acordes con otros estudios que reflejan diferentes pautas
de uso segn se trate de das laborables o de fines de semana. Esta situacin pone de
manifiesto una problemtica digna de ser tenida en cuenta y es el hecho de que los
videojuegos se han convertido, para una gran cantidad de adolescentes, en una popular actividad de ocio, con las problemticas que esto puede conllevar si el patrn
de uso se vuelve indiscriminado.
Las diferencias encontradas entre varones y mujeres de la muestra constituyen un
interesante aspecto a tener en cuenta a la hora de disear programas de prevencin
de adicciones comportamentales como es la dependencia de videojuegos. Dentro de
las principales aportaciones de este estudio se destaca el hecho de que ha sido realizado con una muestra ecuatoriana, aportando de esta manera datos procedentes de
este pas. Al ser un estudio piloto nos ha permitido subsanar dificultades encontradas
en cuanto al instrumento original, en torno a aspectos como el vocabulario, principalmente, como paso previo para un estudio ms amplio. Una de las limitaciones de
este estudio es el pequeo tamao muestral as como el no tener en cuenta variables
sociodemogrficas de los participantes, aspectos que debern ser considerados en posteriores trabajos sobre esta temtica.
Autor de correspondencia: paulina.herdoiza@gmail.com

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TTULO: Enfermedades infecciosas desatendidas, el caso de la Geohelmintiasis en


comunidades de la frontera sur amaznica de Ecuador
AUTORES: Claudia Ortiz Rico1,3, Natalia Romero Sandoval*2,3, Miguel Martn1,3
INSTITUCIONES: 1. Universidad Autnoma de Barcelona, 2. Universidad Internacional del Ecuador, 3. Red GRAAL
CDIGO: M2.CC04.2016
Las geohelmintiasis son enfermedades transmitidas por suelo y agua produciendo,
hasta el 2010, 5.2 millones de aos de vida ajustados por discapacidad (por sus siglas
en ingles DALYs).STH: Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura and the hookworms
Estas enfermedades son frecuentes en las regiones de media-baja renta y, reducen la
capacidad de aprendizaje y generacin de ingresos en las poblaciones afectadas. Se
ha demostrado que el bajo acceso a saneamiento bsico y agua potable est asociado
a una alta probabilidad de infeccin por geohelmintiasis. La anemia y malnutricin
son un problema agravado por las geohelmintiasis, sobre todo en el grupo infantil de
estas poblaciones. Adems de la quimioterapia, se reconoce que un buen funcionamiento de los sistemas de abastecimiento de agua, saneamiento y la participacin de
las poblaciones en el ejercicio cotidiano de prcticas de higiene, son fundamentales
para su control.
Histricamente, existen pocos datos oficiales de la prevalencia de geohelmintiasis
en poblaciones amaznicas de Ecuador, pas que apenas en los ltimos cinco aos
pas de ser considerado como pas de ingresos econmicos bajos al grupo de aquellos
con ingresos bajos medios. La regin amaznica es una zona caracterizada por su
complejidad biolgica y vulnerabilidades socioeconmicas, como la dificultad en el
acceso a los servicios pblicos, y culturales, como la frgil relacin entre los pueblos
y nacionalidades indgenas y el estado ecuatoriano, entre otros. En varios estudios y
revisiones sistemticas se sugiere la necesidad de recoger la informacin relacionada
con las geohelmintiasis para poder establecer zonas de riesgo y disear planes de control de enfermedad a nivel nacional y subnacional.
El presente estudio determina la prevalencia de geohelmintiasis y los factores asociados en la poblacin indgena Shuar de Tiwintza. Esta rea, debido a su tamao
poblacional, no tiene posibilidades de ser representada en muestras costo - efectivas
de estudios nacionales razn por la cual se escoge la metodologa patchwork.
Este fue un estudio transversal realizado en dos poblaciones del pueblo indgena Shuar
del Ecuador, por medio de una encuesta epidemiolgica voluntaria a mayores de 2
aos de edad. Las poblaciones de este territorio se caracterizan por ser remotas, con
baja densidad poblacional, dificultad en el acceso a los servicios de salud y ausencia

34

de saneamiento bsico. Las comunidades Shuar ubicadas en el territorio cantonal son


visitadas por equipos de salud occidentales, los que realizan actividades de prevencin, como quimioterapia preventiva para geohemintiasis, entre otros. Precisamente,
tres semanas antes del trabajo de campo de este estudio, un equipo de salud entreg
quimioterapia preventiva (Albendazol, 400 mg, dosis nica) a los habitantes de las
comunidades participantes.
Cada participante entreg voluntariamente una muestra de heces, la cual se analiz
por observacin directa, tcnica de Kato-katz y tcnica de concentracin. Se implement provisionalmente, en cada comunidad, un laboratorio para anlisis parasitolgico, durante una semana. Se realizarn los anlisis in situ debido a que estas comunidades no cuentan con centro de salud cercano ni laboratorio clnico. Los resultados
fueron remitidos al Ministerio de Salud Pblica del Ecuador para el correspondiente
tratamiento.
Los resultados se describen mediante el estimador puntual e IC95%, la asociacin se
midi mediante OR y PR, que fueron analizadas en el software SPSS v.21. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comit de tica de la Universidad Central del
Ecuador, por el Ministerio de Salud Pblica del Ecuador y por los dirigentes de los
pueblos originarios. Cada participante y/o tutor firm de manera voluntaria el consentimiento informado del estudio.
Sobre una previsin de 250 personas, segn los datos ofrecidos por los responsables
polticos de las comunidades, participaron activamente entregando muestra de heces 192 (76,8%) personas. De la muestra estudiada el 45% fueron hombres, la edad
mediana fue 10 aos y los percentiles 10 (P10) y P90 fueron respectivamente 3 y 97,8
aos. En las mujeres la edad mediana fue 18,50 aos y los P10 y P90 fueron respectivamente 5 y 51,4 aos.
Mediante la observacin directa, el nmero de personas positivas para geohelmintos
fue 55/192 (28,6%), de los cuales el 24,5% (47/192) present Ascaris lumbricoides, 7,8% (15/192) Trichuris trichuria, y 0,5% (1/192) Ancylostoma duodenale. Por
medio de la tcnica de Kato-Katz se estudiaron un total de 178 muestras (14 muestras insuficientes), de las cuales se obtuvo una positivad para geohelmintos de 37%
(71/178). Se encontr Ascaris lumbricoides en 30,7% (45/178) de las muestras. De
estos, 73,3% (33/45) tuvo intensidad de infeccin leve, 24,5% (11/45) de intensidad
moderada y 2,2% (1/45) de intensidad grave de Ascaris lumbricoides. Con la tcnica
de concentracin se estudiaron un total de 184 muestras (8 muestras insuficientes),
de las cuales se obtuvo una positivad para geohelmintos de 31,5% (58/184).
Se encontr Ascaris lumbricoides en 26,1% (48/184) de las muestras, Trichuris trichuria en 11,4% (21/184), y Ancylostoma duodenale en 2,7% (5/184) de las muestras. La asociacin entre infeccin por geohelmintos por la tcnica Kato-katz y ser
mujer fue estadsticamente significativa con c2 = 4,26 (p<0,05), OR= 1,91 (IC95%

35

1,030-3,546) y RP=1,48 (IC95%=2,18-1,01). La asociacin del hecho de estar infectado con la edad y la comunidad no es estadsticamente significativo. Efectuada la
regresin logstica con el fin de ajustar la OR de sexo por la edad, el resultado es
OR=2,23 (IC 95% =1,17-4,23), dado que este intervalo de confianza incluye a la OR
cruda no puede afirmarse que exista confusin por parte de la edad.
Los resultados del presente estudio refuerzan la idea que la quimioterapia preventiva
para geohelmintiasis enfocada al grupo escolar no es suficiente como programa de
control y eliminacin de la transmisin de enfermedad. Segn datos ofrecidos por
la poblacin, tres semanas anteriores al trabajo de campo se haba realizado quimioterapia preventiva en la escuela y de manera aleatoria en la comunidad. Algunas
administraciones masivas de medicamentos como la quimioterapia preventiva llevan
a prevalencias (posteriores a la administracin) de geohelmintiasis menores al 15%,
en cambio en el presente estudio alcanzo el 30% debido al nfasis de la quimioterpia
preventiva en el grupo de edad escolar, siguiendo los lineamientos de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), es decir, varios tratamientos al ao focalizados en este
grupo de edad.
Dentro de las dos comunidades estudiadas se encontr un sistema de almacenamiento y filtracin de agua el cual no era usado por la poblacin, debido al desconocimiento de la importancia del saneamiento bsico e higiene. Se han encontrado mejores
resultados al realizar intervenciones de administracin masiva de albendazol asociada
con la promocin de higiene en escuelas. Tambin se ha encontrado reduccin de la
prevalencia de geohelmintiasis asociada al uso de zapatos, pero existen vacos en la
literatura acerca del mantenimiento de letrinas y de la geofagia.
Una de las limitaciones del estudio fue la recoleccin de una sola muestra de heces,
debido a la dificultad para convocar a la comunidad por ser un lugar remoto, tener
baja densidad poblacional y con limitado acceso a la electricidad.
Se concluye que es fundamental incrementar la coordinacin para recolectar datos
y localizar en mapas las zonas de riesgo que requieran esfuerzos especiales dentro de
los programas de control de las geohelmintasis. Se sugiere disear intervenciones de
salud pblica especficas en zonas marginadas que permitan reducir la intensidad de
la transmisin de la infeccin y potenciar el impacto de la quimioterapia preventiva.
Autor de correspondencia: natalia.romero.15@gmail.com

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Mesa 3: Observatorios ciudadanos de la salud


TTULO: Experiencias de monitoreo al Convenio General de Colaboracin para la
Atencin de las Emergencias Obsttricas
AUTOR: Mara Guadalupe Ramrez Rojas*1,2, Mara Graciela Freyermuth Enciso2
INSTITUCIN: 1. Centro de Investigaciones y Estudios Sueriores en Antropologa Social-Sureste, 2. Observatorio de Muerte Materna en Mxico
CDIGO: M3.CC01.2016
En mayo de 2009 Mxico inici con una experiencia pionera en materia de atencin
de las emergencias obsttricas (AEO) con la firma de un Convenio General de Colaboracin Interinstitucional para la atencin de las emergencias obsttricas (CAEO),
cuyo objetivo es coadyuvar a reducir la mortalidad materna.
El CAEO establece la atencin de cualquier mujer que solicite AEO de manera expedita, gratuita e inmediata sin importar la afiliacin. En 2011, el Observatorio de Mortalidad Materna (OMM) realiz un estudio exploratorio de monitoreo del funcionamiento y operacin del CAEO en cuatro estados de la Repblica Mexicana (Oaxaca,
Chiapas, Distrito Federal y Tabasco). En virtud del carcter exploratorio de este primer
estudio, no se analiz el cumplimiento de los lineamientos establecidos en el CAEO.
Se visitaron establecimientos considerados como resolutivos para la AEO de cada una
de las instituciones participantes y se entrevistaron actores clave (proveedores de servicios de salud en AEO y mujeres usuarias beneficiadas por el CAEO).
Los temas indagados giraron especficamente en torno a la operacin del CAEO.
Los resultados mostraron que: 1. La cooperacin interinstitucional entre el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado (SSSTE) y Secretara de Salud (SSA) es limitada
o inexistente; 2. La mayora de las mujeres atendidas a travs del Convenio haba
acudido, en respuesta a la presentacin de la emergencia obsttrica, de manera espontnea al centro hospitalario ms cercano sin conocer la existencia del CAEO; 3.
Algunos hospitales identificados como resolutivos no lo eran totalmente. Derivado
de lo anterior, en 2012 el OMM emiti como principales recomendaciones la creacin de una red de AEO interinstitucional que incorporara desde el primero hasta el
tercer nivel de atencin, as como la creacin de un padrn nico de beneficiarias y
beneficiarios del sector salud.
A partir de acuerdos establecidos con los Servicios Estatales de Salud (SESA) de las
entidades incluidas en el trabajo de campo de manera conjunta se decidi evaluar

37

el funcionamiento del CAEO en las redes de servicios. Las redes evaluadas fueron
seleccionadas por los SESA de cada una de las entidades federativas. A las cuatro
entidades federativas originales se aadi Chihuahua dado que la informacin de
la Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud (DGPLADES) mostraba
que era el estado con la mayor intensidad de uso del CAEO. De esta forma, el OMM
orient el anlisis del CAEO a describir y analizar el cumplimiento de los lineamientos establecidos en ste en los estados de Chiapas, Chihuahua, Distrito Federal,
Oaxaca, y Tabasco.
El estudio fue llevado a cabo de diciembre de 2012 a febrero de 2013, mediante el
anlisis de casos a partir de redes de servicios de establecimientos pblicos seleccionadas en los cinco estados: Chiapas (Los Altos, con diez establecimientos), Chihuahua (ChihuahuaCiudad Cuauhtmoc-San Juanito, con nueve establecimientos),
Distrito Federal (Zona Sur con 12 establecimientos), Oaxaca (Miahuatlan, con siete
establecimientos), y Tabasco (La Chontalpa con siete establecimientos) , siendo en
total 46 establecimientos.
Los instrumentos de recoleccin de informacin incluyeron cinco reas temticas:1)
Instrumento de construccin de redes, 2) Exploracin de la aplicacin de los lineamientos que subyacen al Convenio, 3) Preguntas trazadoras para evaluar conocimientos mdicos bsicos, 4) Evaluacin de pertinencia cultural de la prestacin del
servicio 5) Indicadores de resultados de prestacin de servicio obsttrico y de recursos humanos La informacin fue obtenida a travs de entrevistar a los siguientes
informantes clave: directivo mdico (o subdirector mdico) o mdico encargado de
la guardia (Jefe de Guardia, Jefe de Servicio) complementando la informacin con
personal encargado del rea sealada (por ejemplo personal de enfermera encargado,
personal de Laboratorio).
Los resultados que se listan a continuacin derivan de la sistematizacin de la
informacin de los incisos uno a cuatro. Dentro de los principales hallazgos se encuentran:
1. Existe desconocimiento del Convenio entre la poblacin usuaria y los propios
proveedores de servicios de salud.
2. La gran mayora de AEO se debe a mujeres que acuden espontneamente a los
servicios de urgencias mdicas.
3. Las mujeres referidas por ambulancias municipales tienen que pagar por concepto de gasolina
4. Existe una limitada colaboracin entre instituciones, la mayor parte se realiza
a establecimientos pertenecientes a la propia institucin que los realiza, lo que
retrasa la atencin inmediata en muchos de los casos.
5. No participan en el Convenio el IMSS-Propsera (IMSS-P), Secretara de
Marina (SEMAR), Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA), Petrleos
Mexicanos (PEMEX).

38

6. No existen redes interinstitucionales de atencin de emergencias obsttricas


lo cual favorecera el correcto funcionamiento y operacin del Convenio.
7. No todos los establecimientos del IMSS-ISSSTE-SSA que cumplen con las
caractersticas de resolutividad, participan en el Convenio (solamente participan 414 establecimientos en la AEO a nivel nacional).
8. De las 46 unidades monitoreadas, el 36.9% estaba acreditado, un 17.3% en
proceso y 45.6% se encuentran sin acreditar ni en proceso de acreditacin.
Un 35% est acreditado, 20% en proceso y un 50% sin acreditacin ni en proceso
de acreditacin. De aquellos establecimientos que estn en proceso de acreditacin,
su trmite se ha detenido desde hace un ao y medio aproximadamente pues no han
recibido nuevas indicaciones de cuando continuar el mismo. Cabe sealar, que la
segunda ronda de monitoreo del CAEO muestra que an persisten algunos problemas identificados desde 2011 (hallazgos 1, 2, y 6). Las mejoras en los procesos de
gestin y en la prestacin de servicios y la identificacin y establecimiento de redes
interinstitucionales son elementos indispensables para lograr la correcta operacin
del CAEO y, por ende, su pleno efecto en la reduccin de la mortalidad materna.
Como resultado de los ejercicios de monitoreo al CAEO, el OMM recomienda: 1.
Difundir informacin sobre los beneficios que provee el Convenio a las mujeres usuarias y poblacin en general. 2. Realizar una estrategia de capacitacin continua a los
proveedores de los servicios de salud para que conozcan y apliquen el Convenio con
enfoque de colaboracin interinstitucional. 3. Conformar redes interinstitucionales
de AEO para lograr la correcta operacin del Convenio. 4. Ampliar la cobertura
de instituciones participantes al Convenio (IMSS-P, SEMAR, SEDENA, PEMEX).
5. Incorporar al CAEO a los establecimientos que cumplen con las caractersticas
de hospitales resolutivos y que actualmente no estn en el CAEO. 6. Asegurar que
los establecimientos resolutivos cuenten con recursos humanos, insumos, equipos
e infraestructura suficientes para atender las AEO. 7. Promover la acreditacin de
todos los establecimientos incluidos en el convenio independientemente de que no
pertenezcan a los SESA. 8. Vigilar y cumplir con la gratuidad de la AEO otorgada a
las mujeres beneficiadas por el Convenio.
Autor de correspondencia: amairanai@gmail.com

39

TTULO: Sistemas de salud y rendicin de cuentas


AUTORES: Mnica Carrasco Gmez1, Graciela Freyermuth Enciso*2
INSTITUCIONES: 1. Catedrtica CONACYT adscrita a CIEASAS-Sureste, 2.
CIESAS-Sureste
CDIGO: M3.CC02.2016
En Mxico la transparencia en la poltica pblica data desde inicios del siglo XX,
pero las disposiciones normativas que dan fundamento a la participacin ciudadana
en la Administracin Pblica Federal se norman en el siglo XXI y se fortalecen en
el momento en que irrumpe la sociedad del conocimiento. Estas disposiciones estn
plasmadas en diversos instrumentos de la poltica nacional como son la Constitucin
Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, la Ley de Planeacin, la Ley Federal de
Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, la Ley Federal
de Fomento a las Actividades realizadas por Organizaciones de la Sociedad Civil, el
Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, la Ley General de Desarrollo Social y el Programa Nacional de Rendicin de Cuentas, Transparencia y Combate a la Corrupcin
2008-2012 de la Funcin Pblica.
La rendicin de cuentas (RdeC), se considera una tarea obligada y permanente,
con actores claramente identificados que llevan a cabo la vigilancia, el control y la
sancin sobre los contenidos sustantivos del ejercicio gubernamental, en todas sus
facetas, en un entorno legal y democrtico explcito y abierto, que identifica con
claridad las obligaciones que cada servidor debe cumplir no basta con que exista
transparencia o acceso a la informacin pblica, se requiere que la transparencia sea
una poltica deliberada del Estado para producir y emplear sistemticamente informacin como un recurso estratgico, destinado a facilitar y dotar de contenido a la
participacin de los ciudadanos en los asuntos pblicos.
El proceso de descentralizacin del Sector Salud y la alternancia en el gobierno han
generado mecanismos que posibilitan la RdeC de manera horizontal, como sistema
de control y vigilancia entre las agencias del gobierno sobre todo entre Federacin
y Entidades federativas, pero la RdeC vertical que implica que la sociedad tenga los
medios en sus manos para que pueda exigir cuentas a sus gobernantes, es un proceso
difcil en Mxico ya que los funcionarios, consideran que no hay obligacin de RdeC
a la ciudadana.
Este trabajo da seguimiento al Acuerdo de Coordinacin para la ejecucin del Sistema de Proteccin Social en Salud en las Entidades Federativas (ACESPSSEF)
del Seguro Popular. La firma de un convenio tiene la obligatoriedad de publicarse
lo que permite una rendicin de cuentas horizontal y genera de manera secundaria

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mecanismos para RdeC vertical ya que conlleva obligaciones entre las entidades federativas y la federacin, que incluyen informes, resultados presupuesto y certificacin del gasto por lo tanto transparencia en los compromisos que se establecen.
El ACESPSSEF es un acuerdo que ejecuta el SPSS en los estados, desde 2004. De
acuerdo a la Ley General de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, este
tipo de acuerdos deberan estar disponibles en las pginas WEB pero no lo estn. Su
seguimiento a travs de INFOMEX ha permitido documentar un comportamiento,
en el ejercicio de recursos, diferenciado por entidad federativa en el ao 2014: con
una comprobacin de gastos adecuada en Estado de Mxico y Quertaro y ausente en
entidades como Chiapas, Distrito Federal, Oaxaca y Veracruz ya que en el mes de
septiembre del ao posterior el monto ejercido era de cero a pesar que de conformidad con el artculo 36, apartado B del Presupuesto de Egresos de la Federacin (PEF)
2015, el Estado debe informar a la CNPSS de manera mensual.
Las nuevas leyes de transparencia y la alternancia en el gobierno posibilitan un seguimiento a la poltica pblica sin embargo se requiere de mecanismos explcitos de
RdeC vertical para fomentar la participacin social de los ciudadanos y mejorar la
eficiencia de los recursos.
Autor de correspondencia: gracielafreyermuth54@hotmail.com

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Mesa 4: Educacin, trabajo y salud


TTULO: La Cohorte de Trabajadores del Hospital das Clnicas da UFMG: Influencia de la edad en las bajas ocupacionales
AUTORES: Ricardo Jos dos Reis*1,3, Miguel Martn1,2,4
INSTITUCIN: 1. Universidade Federal de Minas Gerais, 2. Universidad Autnoma de Barcelona, 3. Red GRAAL, nodo GRAAL Brasil, 4. Universidad Internacional del Ecuador
CDIGO: M4.CC01.2016
La baja fertilidad y la reduccin de la mortalidad de los adultos en el Siglo XXI conllevan a alteraciones demogrficas que culminan con el aumento de la media de edad
de la poblacin. Como consecuencia habr menos trabajadores jvenes y aumento
de la edad de la fuerza de trabajo. Las relaciones entre edad y capacidad para el trabajo han sido objeto de debate cientfico durante aos. El envejecimiento adquiere
interese a partir del periodo en que significativas alteraciones ocurren en funciones
relevantes relacionadas al trabajo durante la vida laboral. Con este antecdente nos
propusimos analizar la influencia de la edad en bajas ocupacionales (BO) por enfermedad a travs de estudio longitudinal
Los trabajadores fueron clasificados en dos franjas etarias, hasta 44,99 aos y 45 aos
o ms. Las BO relacionadas al embarazo fueran excluidas.Todas las 17.023 BO concedidas entre enero de 2009 y 31 de diciembre de 2013 fueran analizadas cuanto a
duracin y nmero de episodios.
Hay diferencias significativas entre los grupos; solamente algunas BO prevalecen en
el grupo hasta 44,99 aos. El anlisis del subgrupo que cumpli 45 aos en el periodo
estudiado tambin demuestra la relacin entre aumento de edad y BO.
El aumento de edad si relaciona con el aumento de duracin y nmero de episodios
de bajas laborales en este estudio. Son necesarios otros estudios en que el tiempo de
observacin sea ms grande y que si considere otros factores como el tiempo en el
trabajo.
Autor de correspondencia: rjreisbr@yahoo.com.br

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TTULO: Relacin entre competencias profesionales adquiridas en la educacin superior y el mercado laboral. Un estudio de caso, 2010 2016 (Propuesta de estudio)
AUTORA: Adriana Romero-Sandoval*1,2,3
INSTITUCIONES: 1. Universidad Internacional del Ecuador, 2. Red GRAAL, 3.
Estudiante de dotorado en Universitat Autnoma de Barcelona
CDIGO: M4.CC02.2016
La educacin y empleo han sido un punto de inters permanente para los pases y tratados de cooperacin, que a partir de los aos 70 se documentan polticas y estrategias que buscan contribuir al establecimiento de sociedades ms justas y equitativas,
como lo mencionan los informes de la Organizacin de las Naciones Unidas para la
Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) sobre el aprendizaje a lo largo de toda
la vida como una clave para el siglo XXI.
La dcada de los ochenta en la Unin Europea muestra un nfasis en la cooperacin
poltica educativa, donde se inscribe que el crecimiento del capital humano mediante la educacin y/o formacin profesional favorece el desarrollo econmico de un
pas. En los aos noventa se implementa un sistema de cualificaciones profesionales
que busca: la promocin del empleo, la mejora de las condiciones de vida y trabajo,
la proteccin social adecuada, el dilogo social, el desarrollo de los recursos humanos
para garantizar un elevado y duradero nivel de empleo y la integracin de las personas
excluidas del mercado laboral.
Los sucesivos consejos europeos han generado polticas de formacin profesional
como mecanismo de mejora econmica, la calidad de la formacin profesional, el
vnculo entre el sector productivo y el sector educativo, formacin y movilidad, educacin y el mercado de trabajo; se advierte la necesidad de priorizar y vincular la
formacin, las competencias profesionales y el trabajo.
A Amrica Latina la necesidad de reflexin sobre educacin superior tanto a nivel regional como internacional, motivan la participacin en el proyecto Tuning-Amrica
Latina 2004-2006, que hasta ese momento Tuning haba sido una experiencia de Europa
desde el ao 2001 en el marco de la creacin del Espacio Europeo de Educacin Superior.
El Ecuador a partir del ao 2008 establece que la educacin se centrar en el ser humano y garantizar su desarrollo holstico, en el marco del respeto de los derechos
humanos, al medio ambiente sustentable y a la democracia, estimular el desarrollo de
competencias y capacidades para crear y trabajar; responder al inters pblico donde
el Estado garantizar la libertad de enseanza, la libertad de ctedra en la educacin
superior, y el derecho de las personas de aprender en su propia lengua y mbito cultural.

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La planificacin del desarrollo del pas en temas de educacin superior busca transformacin y transferencia de conocimiento en ciencia, tecnologa e innovacin, poniendo un importante nfasis en la prxima dcada y media, sobretodo advirtiendo
el incremento de la Poblacin Econmicamente Activa.
Este nuevo enfoque de la educacin superior busca que los resultados del proceso
educativo, hablando en trminos de competencia profesional, es decir, el conjunto
de conocimientos, habilidades, valores y actitudes ms capacidad de usarlas en un
contexto permite identificar aquellas habilidades blandas o genricas, tales como
la integridad, la empata, la responsabilidad, la flexibilidad, el liderazgo, etc., que se
estiman necesarias para la insercin en el mundo laboral y que son valoradas por los
empleadores; y, las habilidades duras o especficas relacionadas a lo cognitivo.
El nivel de formacin de grado o de tercer nivel orienta el aprendizaje de una carrera
profesional y acadmica, los profesionales de grado tendrn la capacidad de conocer
o incorporar en su ejercicio profesional los aportes cientficos, tecnolgicos, metodolgicos y los saberes ancestrales y globales. La responsabilidad de la institucin de
educacin superior est determinada por formular criterios acadmicos, competencias y de cualificacin profesional que respondan al mundo del trabajo y al ejercicio
responsable de la ciudadana.
En cuanto al mundo del trabajo se consideran cambios en el empleo segn los aos
de escolaridad, como lo seala el informe elaborado por la Divisin de Desarrollo
Econmico de la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL) y
la Oficina para el Cono Sur de Amrica Latina de la Organizacin Internacional del
Trabajo (OIT), en un estudio realizado desde el ao 2009 al 2013; donde el aumento
porcentual se registr en el segmento con ms aos de escolaridad y la principal contribucin al aumento del empleo correspondi al grupo de personas que tenan entre
10 y 12 aos de estudios. Esta tendencia refleja en la estructura del empleo el cambio
demogrfico asociado con mayores niveles de escolaridad en la regin.
Los desafos de la globalizacin frente al mercado laboral hacen que el perfil del
trabajador vaya cambiando a ser ms autnomo, ms cualificado, con mayor flexibilidad, creatividad e iniciativa, con mejor capacidad de adaptacin, de innovacin, de
gestin del cambio, de trabajo en equipo, de resolucin de problemas; de esta manera
el grado de competencias de un trabajador para acceder a un trabajo se hace cada
vez mayor donde la demanda de habilidades y conocimientos es necesaria para poder
desempearse en un puesto de trabajo.
El Plan Nacional del Buen Vivir (PNBV) 2013 2017, tiene entre los objetivos el
de garantizar el trabajo digno en todas sus formas, definiendo como poltica pblica
promover el trabajo juvenil en condiciones dignas y emancipadoras que potencie
sus capacidades y conocimientos; y como meta, reducir el desempleo juvenil en
15,0%.

44

La poblacin ms afectada por el desempleo en Ecuador son los jvenes, sobre todo
el grupo entre los 24 y 29 aos. Si bien se declara un ascenso del 17,5% en el nivel
de instruccin de la Poblacin Econmicamente Activa (PEA), no todos pueden
trabajar en su especializacin por el requisito previo de la experiencia o se destina su
participacin laboral a otras tareas que no estn relacionadas con su formacin.
Hillage, Pollard y Yorke definen la empleabilidad como conjunto de habilidades,
conocimientos y atributos personales que aumentan la probabilidad de obtener un
empleo, mantenerlo y conseguir otro si se requiere. La vinculacin entre la demanda
laboral y la propuesta curricular forma parte de la pertinencia; entendindose por
pertinencia al grado de correspondencia que debe existir entre las necesidades sociales e individuales que se pretende satisfacer con la educacin superior.
Las normas y acciones polticas que se han adoptado en Ecuador para el manejo de
la pertinencia estn registrada en la Ley Orgnica de Educacin Superior (LOES)
en la que el principio de la calidad consiste en dar respuesta a las expectativas y
necesidades de la sociedad. Para operativizar la pertinencia, como muestra la Figura
1, las instituciones de educacin superior en Ecuador, han diseado una estructura
curricular que responde al marco legal vigente de la ltima dcada.
Figura 1. Variacin del currculo desde el ao 2009 al 2015 para el Sistema Nacional de Educacin
Superior. Adaptado de CONESUP 2009, LOES 2010, CES 2014

La aplicacin de los principios de educacin de calidad han acarreado que desde el


ao 2013 se trabaje en el anlisis de la aplicacin del modelo de calidad en la universidad en el que se reconocen limitaciones de la educacin superior al analizar la realidad de la universidad ecuatoriana frente a la calidad de la educacin y la pertinencia
de la educacin como respuesta a las expectativas y necesidades de la sociedad.
En el ao 2008 se produce en Ecuador una evaluacin global del sistema de educacin
superior a partir de la evaluacin individualizada de cada institucin de educacin

45

superior, para el ao 2012 se tiene una segunda evaluacin; cada una de estas evaluaciones cuentan con un modelo de desempeo clasificado por criterios, sub criterios e
indicadores.
Uno de los puntos que se evala es la pertinencia de la enseanza universitaria a
travs de la relacin con egresadas y egresados, un seguimiento peridico y sistemtico del desempeo de profesionales y ciudadanos como mecanismo para que una
institucin de educacin superior pueda ajustar continuamente los perfiles de las carreras, las mallas curriculares y en general su desarrollo institucional a las cambiantes
demandas de su entorno social.
El estudio piloto de la influencia de la formacin en el empleo, estudio de caso egresados de Arquitectura mostr que ms mujeres que hombres ven ptimo el aporte de
los conocimientos adquiridos en la universidad a la aplicacin de soluciones en su
trabajo.
Bajo estos antecedentes se hace indispensable estudiar al perfil profesional, los resultados de aprendizaje y las competencias genricas y especficas recibidas en la educacin superior para determinar si permiten acceder al mundo del trabajo y al ejercicio
responsable de la ciudadana, el planteamiento de mejora del perfil profesional que
ofrecen las titulaciones a ser analizadas y motivar el fomento del empleo a travs de
perfiles profesionales pertinentes con las necesidades del mercado laboral.
El anlisis de las prcticas de autoevaluacin de los perfiles profesionales participantes en Proyecto Tuning Amrica Latina, pueden extraer prcticas transferibles a la
universidad ecuatoriana, as como informacin que permita fortalecer la propuesta
de investigacin.
El objetivo es valorar la relacin entre las competencias profesionales adquiridas en
la educacin superior y los requerimientos del mercado laboral un estudio de caso de
una universidad ecuatoriana en el perodo 2010 2016.
El enfoque metodolgico es mixto y se centra en la triangulacin tanto de estudiantes universitarios, empleadores y expertos, donde se busca conocer lo que dicen los
estudiantes y los empleadores frente a las competencias genricas y especficas que
tiene el perfil profesional; y, la validacin por juicio de expertos de los ttulos que se
consideran en el estudio para verificar las competencias que est previsto que adquieran los estudiantes.
Se seleccionar dos titulaciones, la primera titulacin responde a la carrera que tenga
profesionales con mayor insercin laboral y una segunda titulacin con menor insercin laboral o con estudiantes trabajando en actividades no relacionadas con el perfil
profesional, de este modo se busca recoger informacin significativa y relevante para
el proyecto.

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Se hace un estudio cuantitativo de tipo transversal donde la poblacin a ser analizada estar conformada por estudiantes egresados con empleo de la cohorte 2010, los
estudiantes sern seleccionados mediante muestreo simple por cuota que garantice
un intervalo de confianza con precisin no inferior al 5%, de una universidad privada
de la provincia de Pichincha acreditada por el Consejo de Evaluacin, Acreditacin
y Aseguramiento de la Calidad de la Educacin Superior (CEAACES); y, por empleadores que han contratado a profesionales de la universidad donde se realiza el
proyecto de investigacin.
La validacin del perfil profesional y enseanza por competencias de las carreras que
se van a analizar se lo realizar con estudio cualitativo donde participan expertos
para la validez y fiabilidad de los perfiles laborales, tarea fundamental para eliminar
aspectos irrelevantes, incorporar los que son imprescindibles y/o modificar aquellos
que lo requieran.
La hiptesis general que se analizar es que existe relacin entre lo que declaran los
estudiantes egresados con empleo y lo que declaran sus empleadores, en la Figura 2 se
muestra las fases del anlisis. La construccin de la base de datos y los anlisis se har
en el paquete estadstico SPSS v21.
Figura 2. Propuesta de estudio cualitativo y cuantitativo para valorar la relacin entre las competencias profesionales adquiridas en la educacin superior y los requerimientos del mercado laboral
un estudio de caso de una universidad ecuatoriana en el perodo 2010 2016

Se realizarn entrevistas a los expertos para tener la validez y fiabilidad del perfil
profesional y los resultados de aprendizaje. Con esta informacin se disear el cuestionario dirigido a estudiantes y empleadores. La informacin sern recolectada mediante recursos electrnicos, correo regular o personalmente, con el fin de minimizar
la tasa de no participacin y de no respuesta.

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Consideraciones ticas: El proyecto pasar por el Comit de tica de la Universidad


Internacional del Ecuador. La confiabilidad del participante ser asegurada mediante
la asignacin de un cdigo el cual encriptar al mismo en todos los anlisis y reportes.
La observacin de los derechos del participante se reflejar en el Consentimiento
Informado y la Declaracin del Participante.
Autor de correspondencia: adromero@internacional.edu.ec

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TTULO: Diagnstico de inequidad y violencia de gnero en el personal administrativo de la Secretara de Educacin del Estado de Campeche, Mxico
AUTORES: Hctor Javier Snchez Prez*1,3, ngel Sosa Salazar2, Edith Ziga
Vega3, Ana Gladys Vargas Espnola3
INSTITUCIONES: 1. El Colegio de la Frontera Sur, 2. Asociacin Tech Palewi,
3. Red GRAAL
CDIGO: M4.CC03.2016
La desigualdad y la violencia de gnero es causa y a su vez consecuencia de otros
problemas sociales y de salud que tienen un marcado impacto en la poblacin en
trminos de morbilidad y mortalidad, en los servicios de salud costos de atencin y en
el sector econmico y laboral (ausentismo, baja productividad, etctera).
En Campeche hay evidencias de que la violencia hacia la mujer tiene una preocupante incidencia. Puede decirse que, al igual que otras formas de violencia (social,
escolar y familiar), se ha asentado histricamente como una forma de relacin y de
resolucin de conflictos entre su poblacin.
En Campeche, la institucin responsable del sistema educativo de la poblacin es la
Secretara de Educacin del Estado de Campeche (SEDUC). Sus autoridades como
cabeza del sector educativo- solicitaron un estudio para analizar la situacin relativa
a la violencia de gnero (dimensin, tipologa, formas de afrontamiento, consecuencias de la desigualdad de gnero) en la propia institucin, con el fin de tener elementos para disear un programa de reduccin de este tipo de violencia en la institucin.
El estudio se realiz del 20 de abril al 8 de mayo de 2015 al total de trabajadores/as
administrativos (528 personas), a quienes se les ley una hoja de consentimiento
informado. Las entrevistas fueron annimas y confidenciales, y se realizaron en las
mayores condiciones de privacidad posibles. El periodo de referencia para medir la
violencia de gnero, fue de enero de 2014 a la fecha de la entrevista. Los datos obtenidos se analizaron con el uso del paquete SPSS versin 15.0.
De las 528 personas censadas, la encuesta se aplic en 495 (94%), de los que 200
fueron hombres y 295 mujeres. Ms del 60% de las y los trabajadores tenan estudios
de licenciatura o de posgrado.Se encontr una mayor tendencia en los hombres que
en las mujeres a normalizar/naturalizar la violencia de gnero. Por otra parte, las
mujeres se sienten en desventaja ante sus pares varones en lo que se refiere a salarios,
crecimiento profesional, participacin en proyectos de mayor responsabilidad, en la
toma de decisiones, en tener ms poder, en la direccin y coordinacin de grupos, as
como en privilegios, permisos y salidas de trabajo.

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En cuanto a la prevalencia de violencia de gnero, se encontr que 40.3% de las


mujeres sufri uno o ms episodios de este tipo de violencia. Las formas de violencia
ms frecuentes, fueron: bromas sexuales, vulgaridades de ndole sexual por parte de
compaeros o jefes varones (14.9%); humillaciones, burlas, apodos (por la apariencia o por la forma de ser) (11.5%); limitaciones de crecimiento en el trabajo por ser
mujer (8.5%); y, acoso sexual (6.8%). No se encontraron casos de violencia fsica del
hombre hacia la mujer.
Asimismo, entre las mujeres que dijeron haber sufrido uno o ms episodios de violencia de gnero, las principales consecuencias en su salud, fueron: malestares y alteraciones fsicas, psico-emocionales y en sus capacidades mentales y cognitivas; cambios
en las formas de relacionarse con otras personas y afectaciones de su comportamiento. Solo uno de cada tres episodios de violencia de gnero fue reportado por la vctima a las autoridades de la SEDUC. De las que s lo hicieron, cuatro de cada diez,
consideraron que no fueron apoyadas por la SEDUC.
Los preocupantes altos niveles de violencia psico-emocional (40%) ejercida por varones hacia la mujer, evidencian la necesidad de dar atencin a esta problemtica,
con el fin de modificar las condiciones propicias para su presencia y perpetuacin.
Autor de correspondencia: hsanchez@ecosur.mx

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Mesa 5: Salud y derechos de la mujer, Visiones desde Amrica Latina


TITULO: Afrontamiento del cncer de mama, sentido de vida, locus de control,
creencias religiosas y/o espirituales de las pacientes de EsSalud Per
AUTOR: Ilse Fernndez Honorio*1,2
INSTIRUCIN: 1. Universidad Mara Auxiliadora Lima Per, 2. Red GRAAL
CDIGO: M5.CC01.2016
La importancia de estudios relacionados al cncer de mama supone demandas especiales que ponen a prueba la capacidad de afrontamiento de pacientes. El objetivo
del presente estudio es determinar la influencia del nivel de percepcin del sentido
de vida, de Locus de control, de creencias religiosas o espirituales en el tipo de afrontamiento del cncer de mama de las pacientes.
La poblacin estudiada fueron 60 pacientes, el trabajo de campo se llev a cabo en el
Departamento de Oncologa Ginecolgica del Hospital de ESSALUD, se aplicaron
instrumentos como el Test de COPE, para medir el afrontamiento; el Test de PIL
(Purpose in life test), para medir el Sentido de la vida; la Escala I-E o inventario de
Reaccin Social de Rotter, para medir el Locus de control; el Inventario de Sistemas
de Creencias (SBI-15), para medir las creencias religiosas. El estudio es de tipo descriptivo analtico y transversal.
Los resultados fueron: las pacientes se ubican en el tipo de afrontamiento No Adaptativo, con el 60%; seguido del tipo de afrontamiento Adaptativo, con el 40%. En el
afrontamiento No adaptativo, el Sentido de vida la mayora se ubica en el Logro interior de sentido Medio, con el 43,3%; en el Locus de control externo, con el 45,0%;
y el 100% tiene Creencias religiosas o espirituales.
En el afrontamiento adaptativo se ubican en el logro interior de sentido bueno, en
el Locus de control interno. Las creencias religiosas o espirituales, tanto en el Adaptativo como en el No adaptativo, se encuentran las creencias y prcticas sin soporte
social de pertenecer a una comunidad religiosa.
Autor de correspondencia: ilsefe2004@hotmail.com

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TTULO: Continuidade Assistencial de usurias com Diabetes Melittus Tipo II em


redes de sade da Colmbia e do Brasil
AUTORES: Maria Rejane Ferreira da Silva*1,2,3, Ana Lucia Ribeiro de Vasconcelos2,
Mara Luisa Vzquez Navarrete4, Ingrid Vargas Lorenzo4, Amparo Susana Mogolln
Prez5, Jean Pierre Unger6, Pierre de Paepe6, Ederline S. Vanini de Brito3,7
INSTITUIO: 1. Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graas/Universidade de Pernambuco, 2. Fiocruz/PE, 3. Grupo de Pesquisadores da frica e Amrica
Latinas, 4. Consosrci de Salut i Social de Catalunya, 5. Universidad Del Rosario,
Colombia, 6. Instituto de Medicina Tropical da Blgica, 7. Universidade Federal de
Pernambuco
CDIGO: M5.CC02.2016
Nas ltimas trs dcadas foram promovidas reformas em praticamente todos os sistemas de sade da Amrica Latina. O Brasil e a Colmbia adotaram essas reformas
de forma distinta, porm com base em princpios semelhantes, tais como universalidade e equidade de acesso. As reformas incluam a formao de redes integradas
de servios de sade para ampliar acesso, assegurar a coordenao e a continuidade
da assistncia (CA), melhorar a eficincia e a qualidade dos servios de sade. Reid
et al, 2002 descreve trs tipos distintos de CA: (1) continuidade da gesto clnica:
coordenao da ateno, e com o fornecimento de diferentes tipos de cuidados
complementares ao longo do tempo; (2) continuidade da informao: Disponibilidade e utilizao de informaes sobre o paciente em ocorrncias anteriores; e (3)
continuidade da relao: nvel de relao estabelecida entre o paciente e o mdico
que assumiu o cuidado ao longo do tempo. Em cada tipo de CA existem dimenses
(Figura 1).
Analisar comparativamente a CA entre nveis, e entre redes de servios de sade
do Brasil e da Colmbia, desde a perspectiva de usurias.
Estudo de casos qualitativo, exploratrio, comparativo (2010-2012) em regies do
Brasil e da Colmbia. Utilizou-se como evento traador a diabetes mellitus II, mediante os critrios: doena prevalente em ambos os pases, requer a interveno
de diferentes nveis assistenciais e existncia de protocolos para seguimento. Na
Colmbia, as reas pesquisadas foram: Kennedy (bairro de Bogot); e Soacha (municpio prximo a Bogot). No Brasil, selecionou-se o Distrito Sanitrio III do
Recife (capital de Pernambuco); e o bairro do Salgado em Caruaru (120 km da
capital). Seleo das reas: urbanas, populosas e com alta proporo da populao
com mdia-baixa e baixa renda.

52

Figura 1. Tipos e dimenses de continuidade segundo a classificao de Reid et al

Os casos do estudo so redes de servios responsveis pela ateno da populao filiada


(Colmbia) e residente (Brasil). Seleo dos casos: redes que proporcionam contnuo
assistencial (APS e especializada) a uma populao definida. Colmbia: (a) Empresa
Prestadora de Servios, Subsidiada (EPS-S) ou no (EPS), com rede prpria ou contratada; (b) os dois regimes de adeso (contributivo/subsidiado); Brasil, (a) municpios
sede de macrorregional e municpios sede de mdulos (PDR/PE, 2006); (b) distinta
proporo de titularidade (servio pblico/conveniado na rede de sade); (c) distinta
proporo de populao coberta pelo Programa de Sade da Famlia (PSF).
Amostra: Mulheres maiores de 18 anos diagnosticadas h no mnimo trs anos e com
estabilidade mental, com e sem complicaes associadas. Na Colmbia, afiliadas a
EPS durante perodo do estudo, que receberam ateno, no ltimo ano, em prestadoras de servios (IPS) prximas e distantes de suas residncias. As informaes foram
obtidas nos servios de APS.
Tabela 1. Casos de usurias com diabetes mellitus II, Colmbia, 2012
Fontes (EPS)
Usurias
N Entrevistas p/ usurias
Profissional de sade
Total

Caso 1
5
8
5
18

Caso 2
3
7
2
12

Caso 3
3
7
0
10

Total
11
22
7
40

53

Tabela 2. Casos de usurias com diabetes mellitus II, Brasil, 2012


Fontes
Usurias
Profissional de sade
Pronturios
Total

Recife
3
2
8
13

Caruaru
3
2
4
9

Total
6
4
12
22

Realizaram-se entrevistas individuais em profundidade, semi-estruturadas, com roteiro para pacientes e para profissionais reconhecidos pelas usurias como os que as tratavam, complementada por registros clnicos. Realizou-se a triangulao dos dados.
As entrevistas foram gravadas, transcritas, processadas e, submetida a uma anlise de
contedo segmentado por caso e por ator, a partir de categorias tericas. A pesquisa
foi aprovada nos comits nacionais de tica em pesquisas.
Na gesto clnica, nos dois pases, observaram-se problemas de acessibilidade resultando em diagnsticos e tratamentos tardios e, em situaes de crise, e, havia problemas
no fornecimento de insumos e medicamentos. No Brasil, a principal razo foia falta
de deteco da doena na Ateno Bsica (AB)e a insuficiente oferta de servios
laboratoriais, sobretudo em Caruaru, e, problemas de logstica ocasionando falta dos
produtos nos servios. Na Colmbia, h distines de oferta de servios, e o atraso
diagnstico deveu-se a limitada cobertura de servios, aos trmites para autorizaes
exigidas pelos planos de sade, e, pelos prestadores de servios, sobretudo nas redes
subsidiadas. Em ambos os casos, houve gastos por parte das usurias.
Em ambos os pases h insuficiente oferta de servios especializados, a exceo da
IPS externa da Rede 3-Contributiva na Colmbia; dificuldade na comunicao
atravs do Call Center para agendamentos de consultas e exames. Na Colmbia
os sistemas de informao permitem o mltiplo registro de usurios nas redes subsidiadas, o que impede o acesso. Quanto coerncia da ateno, em ambos os pases,
h irregularidade no seguimento das pacientes pelos especialistas. No Brasil, os
mdicos da AB flexibilizam o tratamento e, encaminham os usurios aos especialistas em caso de alterao clnica, o que no ocorre na Colmbia, exceo da IPS
externa Rede 3-C.
Na continuidade de informao, a principal falha o uso limitado ou na inexistncia de
mecanismos formais de transferncia de informaes entre nveis, mais evidente em
Caruaru (BR) e nas redes subsidiadas (CO). Quando h referncia ou contrarreferncia, o contedo insuficiente para seguimento. Predomina a comunicao informal e
a responsabilizao das usurias pelas informaes. Quanto ao conhecimento acumulado, no Brasil h a percepo de interesse dos mdicos da AB nas histrias e contextos
das usurias. Na Colmbia, a percepo de que os profissionais demonstram falta
de conhecimento, a exceo da rede contributiva, onde alguns profissionais demonstram interesse pelas histrias das usurias.

54

Em Recife, a estabilidade das equipes da AB favoreceu o vnculo. Em Caruaru a


rotatividade e nmero reduzido de especialistas impediram o vnculo entre usurias
e profissionais (BR). Na Colmbia, os especialistas so os que estabelecem o vnculo. A ruptura no vnculo se deve a consultas em mltiplos servios gerando dvida
quanto s prescries e a ausncia de equipes estveis resulta na baixa aderncia aos
tratamentos.
Evidenciaram-se deficincias em ambos os pases, que embora semelhantes, se distinguem em causas e interferem igualmente na CA. A diabetes uma das doenas
crnicas mais ilustrativas da necessidade de ateno nos distintos nveis assistenciais
e seu controle depende da organizao dos servios de sade em rede integrada, com
destaque ao papel da AB na coordenao da assistncia. No Brasil, o xito de seu
controle em rede requer financiamento que garanta oferta de servios e de equipes
de sade estveis, planos adequados de cargos, carreira e salrios, em todos os nveis
de ateno. Na Colmbia, alm disso, h necessidade de estruturao do sistema que
oferea a oportunidade de igualdade de tratamento s pessoas nas suas necessidades
de sade.
Financiamento. Unio Europeia (FP7 2009-2013), acordo 223123 projeto Impacto na equidade de acesso e eficincia de redes integradas de servios de sade na
Colmbia e Brasil.
Autor de correspondencia: rejane.pernambuco@gmail.com

55

Mesa 6: Modelos de atencin y reforma al sector salud


TTULO: Los cambios en el sector salud en Mxico: la reforma que se aproxima1
AUTOR: Hctor Javier Snchez Prez*1,2, Gustavo Leal Fernndez3, Jorge Len Corts1,2
INSTITUCIN: 1. El Colegio de la Frontera Sur (ECOSUR), 2. Red GRAAL, 3.
Universidad Autnoma Metropolitana (UAM)
CDIGO: M6.CC01.2016
La situacin de salud en Mxico se encuentra en un estado delicado, casi de pronstico reservado. La medicin de los indicadores de salud colectiva, sobre todo los que
ataen a los grupos ms vulnerables (muerte materna, tuberculosis, desnutricin,
etc.), as lo demuestran.
Aun con la grave situacin de salud y social que se tiene en Mxico, en el 2016
al sector salud le recortaron 2,062.6 millones de pesos (mdp). Adems de recortes
presupuestales, el sector salud se ve afectado por la forma opaca y discrecional en
que se llegan a utilizar parte de sus recursos, sin rendicin de cuentas. Los grupos de
poblacin ms vulnerables siguen recibiendo atencin de insuficiente calidad y prolongados tiempos de espera.
En este contexto, prximamente se efectuar la reforma del sector salud, en la que se
esperan cambios dirigidos a la construccin del Sistema Nacional de Salud Universal
(SINASU), por la que se llegar a la universalidad de los servicios de salud, con
lo que el financiamiento de dichos servicios ya no estara en funcin del rgimen
laboral, sino de un porcentaje de los impuestos recaudados por el gobierno federal,
principalmente el Impuesto al Valor Agregado (IVA).
Es esa propuesta la respuesta para lograr un sistema de salud resolutivo? Las evidencias indican que no. La reforma que se vislumbra es eminentemente administrativa,
para ahorrar recursos en la mayor medida de lo posible. No tiene un componente de
integralidad y, hasta su inminente promulgacin, tampoco se han anunciado medidas
efectivas para mejorar la calidad de la atencin. De manera adicional, los alcances
de la reforma van en sentido contrario a las necesidades de la poblacin: Mejoramiento de la resolutividad de los servicios mediante la reduccin de stos, por muy
universales que sean, a simples paquetes bsicos (mnimos)? Se mejorar la salud
1. Basado en ponencia presentada en la Mesa Redonda La reforma Pea de la Salud. Mxico, D.F.:
Centro de Cultura Casa Lamm, 24 de agosto de 2015.

56

de la poblacin, ofrecindole solo ocuparse de los problemas de salud estipulados en


el CAUSES (Catlogo Universal de Servicios de Salud) del Seguro Popular, reduciendo la cobertura de ms de 10 mil posibles problemas de salud a menos de 400?
Como sector salud, tampoco vislumbra atender de manera integral, junto con otros
sectores gubernamentales (economa, desarrollo social, secretara del trabajo y previsin social, hacienda y crdito pblico, entre otras), los determinantes sociales de
la salud. Peor an, en la exposicin desigual de riesgos para la salud que hay entre los
distintos grupos de poblacin, la tendencia es asignar muchos ms recursos a donde
menos se necesitan, y destinar menos a donde ms se necesitan. Cunto personal
de salud altamente calificado, especialistas, con los mejores reconocimientos acadmicos, tcnicos y humanos atienden a la poblacin de zonas socioeconmicamente
marginadas? Cul es el perfil del personal que atiende dichas zonas? En qu horarios
y bajo qu condiciones? Ha creado el sistema las condiciones para que dicho tipo de
personal encuentre las motivaciones para desempear sus funciones en ese tipo de
zonas? Cules son los esquemas de contratacin para dar estabilidad a las y los trabajadores del sector salud? Otro aspecto no considerado, es la falta de participacin
de la poblacin en el diseo, organizacin, ejecucin y evaluacin de los servicios de
salud.
De igual manera, para diversos problemas de salud altamente impactantes en trminos de morbi-mortalidad, como la insuficiencia renal crnica y diversos tipos de
cncer, no se tiene ni la infraestructura, ni los recursos (humanos, financieros y tecnolgicos) para su atencin oportuna.
En conclusin: No es necesaria una reforma administrativa universal, sino una que
realmente responda a las necesidades de salud de la poblacin.
Autor de correspondencia: hsanchez@ecosur.mx

57

TITULO: Mxico: Garantas explcitas y degradacin constitucional del derecho a


la salud
AUTOR: Gustavo Leal Fernndez1,, Hctor Javier Snchez Prez*2,3, Jorge Leonel
Len Corts2,3
INSTITUCION: 1. Universidad Autnoma Metropolitana (UAM), 2. El Colegio
de la Frontera Sur (ECOSUR), 3. Red GRAAL
CDIGO M6.CC02.2016
El presente trabajo se enfoca al anlisis de la situacin de Mxico sobre una propuesta
de cobertura universal que se pretende imponer a la poblacin. La citada propuesta
se ha debatido en el plano nacional e internacional, pero desafortunadamente, con
una pobreza evidente, sin potencia analtica y repitiendo un discurso trillado, hueco
y pobre, va los intrpretes y los analistas que estn en las organizaciones internacionales, en los gobiernos y en quienes estn financiando los discursos del poder. Debido
a ello, es necesario denunciar que, lejos de estar discutiendo en materia de salud lo
que la poblacin requiere hoy da, los intereses econmico-polticos y sus intrpretes,
inventaron una supuesta cobertura universal que en los hechos solo significa una
reduccin de derechos no solo en materia de salud, sino tambin en otra serie de
prestaciones sociales.
Para el caso de Mxico tenemos en el escenario tres generaciones de trabajadores: los
jubilados, los activos y los de nuevo ingreso, quienes han manifestado tres agendas
diferentes frente a esta reforma para una cobertura universal hueca e impuesta. En
nuestra opinin, este debera ser el centro del debate hoy da en Mxico.
La sociedad est movilizada, el gobierno mexicano ha sido denunciado como propio
de un doble discurso que niega que haya privatizacin, cuando diariamente lo que
est haciendo es subrogar servicios y seguir introduciendo esquemas de Asociacin
Pblico Privada (APP) y no la mejora de servicios. Por tanto, toda la retrica de
los organismos internacionales que han estado avalando las coberturas universales,
est absolutamente vaca de contenido respecto a lo que los gobiernos en Mxico
hacen sistemticamente. No hay una sola entidad en el pas de las 32 estados que lo
conforman, que escape de esta demagogia de la universalidad y, en los hechos, hacen
muy poco o nada para mejorar los servicios de salud que la poblacin necesita y,
simultneamente, en todos los estados se tiene contra la pared a las tres diferentes
generaciones que prestan dichos servicios.
Venturosamente, en la red de servicios de salud, pblicos y privados, se ha introducido en el debate, tanto el asunto de la privatizacin partiendo de que ya es un hecho
como la denuncia de la propuesta del gobierno mexicano para dar universalidad de

58

los servicios que, por un lado, nadie se la pidi y segundo, constituye una degradacin
fctica del derecho a la salud.
Lo que el gobierno mexicano ha presentado va la titular de la Secretara de Salud
(SSA), la Dra. Mercedes Juan, es una intencin de achicar los paquetes de atencin
al nivel de la cobertura bsica que implanta el Seguro Popular2 en Mxico, va tres
paquetes: El Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES)3, el Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos4 y el Seguro Mdico Siglo XXI5.
Sin embargo, ningn mexicano bajo el amparo de estos programas tiene proteccin
de cobertura universal, lo que tiene es un derecho de salud degradado. La demagogia
de la SSA se materializa, como dice su titular, que lo que se quiere vender es un derecho explcito. Pero, Qu lo que est en las actuales leyes del Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS) y del Instituto de Seguridad Social y Servicios para los
Trabajadores del Estado (ISSSTE)6, no es explicito?, Por qu va ser explicito lo que
ella quiere presentar como paquetes bsicos? Este es el fondo de la demagogia del
gobierno mexicano, es un aplanamiento a la baja del derecho a la salud y lo peor, se
tiene la evidencia, gracias a los documentos que ha hecho pblicos el sector privado,
de que el proyecto real del gobierno de Pea Nieto, es que un asegurado mexicano
que tenga el Seguro Popular, complemente en el corto plazo su proteccin social a
travs de seguros suplementarios o complementarios, esquemas que por primera vez
se conocen en Mxico, porque se haban guardado en secreto.
A partir de dichas consideraciones, debe sealarse que, frente al desafo del modelo de
cobertura universal que quieren imponer y que ha sido dolosamente enmascarado,
2. El Seguro Popular es un programa gubernamental que se encarga de brindar servicios de salud a
todas las personas inscritas en el denominado Sistema de Proteccin Social en Salud (SPSS), y tiene
la capacidad de trabajar con distintos proveedores de servicios de salud tanto pblicos como privados
en todos los estados de la repblica mexicana. Su principal objetivo es proteger a toda la poblacin
que no cuente con un seguro social de gastos mdicos, buscando que las personas afiliadas al Seguro
Popular, tengan acceso a servicios de salud, mdicos, hospitalarios y farmacuticos.
3. Es el documento de referencia que sirve de herramienta indicativa e instrumental de los servicios
de salud a los que tiene derecho un beneficiario del SPSS. Su principal objetivo es definir y establecer las acciones integrales de salud, denominadas intervenciones, que agrupan a un conjunto de
enfermedades y actividades de salud que deben ser cubiertas por el Sistema; constituye el documento
descriptivo de atencin a la salud de la persona, mediante la definicin de los servicios de salud de
primero y segundo niveles de atencin y complementariamente, se integra con el Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos (FPGC) y el Seguro Mdico Siglo XXI.
4. Este fondo, constituido dentro del SPSS, est destinado a apoyar el financiamiento de la atencin
de enfermedades de alto costo y que, en consecuencia, provocan gastos catastrficos.
5. El Programa Seguro Mdico Siglo XXI forma parte del Seguro Popular. Su objetivo general es
financiar, mediante un esquema pblico de aseguramiento mdico universal, la atencin de los nios y nias menores de cinco aos de edad, que no sean derechohabientes de alguna institucin de
seguridad social, a efecto de contribuir a la disminucin del empobrecimiento de las familias por
motivos de salud.
6. El IMSS y el ISSSTE son las principales instituciones de seguridad social para los trabajadores
mexicanos, tanto en empresas privadas (IMSS) como del Estado (ISSSTE).

59

los principales problemas no se encuentran en la inter-sectorialidad o en la atencin


primaria para el caso mexicano dado que en dichos aspectos no se toca el fondo del
debate, sino en el hecho de que el gobierno quiere dejar a la prxima generacin
con un derecho disminuido, porque por fortuna, el contrato colectivo y las condiciones de trabajo podrn amparar a las generaciones de mexicanos que ya estn trabajando y a las generaciones que tienen el derecho an a una prestacin en general.
Esto debiera ser el centro de atencin. Como ya nos sucedi con en el sistema de
pensiones, ahora tratan en el sector salud de apoderarse, con una intermediacin
financiera de aseguramiento que no construye un enlace virtuoso, sino un enlace
vicioso, que va a dejar a la mayora de la poblacin sin proteccin efectiva alguna.
En el caso particular de la propuesta de seguridad social universal del presidente
Enrique Pea Nieto, estamos ante un cuadro amplio de iniciativas que van desde el
sistema de pensiones, hasta un seguro de desempleo, pasando por la intervencin en
el sistema de ahorro para el retiro, la puesta en marcha de un nuevo rgimen de incorporacin fiscal (que cambia las reglas administrativas del denominado Rgimen
de Pequeos Contribuyentes Repecos)7, as como la modificacin a la baja de
prestaciones sociales y deducibilidad, entre otros.
Es decir, estamos ante un paquete muy amplio de reformas que va a medio camino
y que tiene como caracterstica principal la siguiente: a la prxima generacin de
mexicanos, vctima de la reforma laboral de noviembre del ao 2012, se le est anticipando un futuro de desproteccin social fctica, dado que lo que se pretende es
sustituir el sistema de seguridad social integral que tenemos, por uno de proteccin
social mnima o bsica. En este trabajo slo se han abordado las afectaciones que tendrn lugar en el rea de la salud, pero vale para todo el conjunto de las prestaciones
sociales en el pas.
Es necesario enfatizar que el gobierno mexicano se ha amparado perfectamente en los
documentos de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), del Banco Mundial,
de la Fundacin Mexicana para la Salud, de la Fundacin Espinosa Yglesias y, por supuesto tambin, de la dimensin de cobertura efectiva de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) y de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). La OPS no
est exenta de este debate, debido a que ha militado abiertamente por este modelo de
universalidad. La propuesta de Pea Nieto es compleja; nadie debe negar que debiramos discutir posibles universalidades, pero no como la que propone este gobierno.
Nadie debera tampoco negarse a abrir el debate de este esquema de modernizacin
que tiene la agenda de reformas del gobierno mexicano. Son complejas, son 13, y si
7. Rgimen de Pequeos Contribuyentes es un rgimen tributario opcional. En l pueden pagar sus
impuestos las personas fsicas que se dediquen al comercio, industria, transporte, actividades agropecuarias y ganaderas, siempre que estimen que sus ingresos o ventas no sean mayores a 2 millones de
pesos (alrededor de 125,000 dlares estadounidenses) al ao.

60

bien la de salud y seguridad social no ha sido an presentada, hay claras evidencias


de que la intencin es la de vincular a Mxico con el mundo, a travs de un modelo
de modernizacin en la globalidad, que nos lleva a una especie de esclavismo global,
donde solo suceden situaciones aberrantes, como la de que a un joven mexicano de
23 aos se le est ofreciendo en este momento, si tiene suerte, la posibilidad de que
reciba un empleo con un ingreso de 4,000 pesos8 mensuales en un trabajo formal,
pero reciba 30 aos despus, una pensin de tan slo $1,092.00 pesos por mes, que
le administr durante 30 aos una compaa administradora de fondos para el retiro
(Afore), lo cual es inaceptable, ya que a las y los jvenes mexicanos se les est lanzando a un futuro de desproteccin social bsico.
Pero el gobierno mexicano quiere vender su reforma de seguridad social, como un
proyecto de modernizacin que ampla derechos, lo que es una vil demagogia. Por
ello, es necesario debatir, revisar con sumo cuidado el debate parlamentario que
aprob 13 reformas9 lo cual no fue un debate, sino una serie de votaciones a dedo,
es decir, bajo consigna. De esta manera, cuando el presidente Pea Nieto dice que
hubo debate, particularmente en la reforma energtica, oculta que las oposiciones
presentaron argumentos en contra, y el gobierno y sus partidos satlites, guardaron
silencio frente a esas crticas, y aun as sostienen que las reformas son legtimas, lo
cual como puede verse, es inexacto.
En materia de seguridad social, el proyecto de modernizacin, lo que est haciendo
es colocar a un joven mexicano frente al mercado global con un esquema de proteccin social mnimo, pero eso s, vendiendo la mano de obra del pas en los mbitos
internacional y nacional, a un costo laboral muy barato y con una degradacin
ambiental absoluta para el pas. Esto es de suma importancia, esto es lo debiera enfatizarse en el debate. Lo que est en juego es el futuro para la prxima generacin
que se quedara sin prestacin social alguna. Los paquetes bsicos complementarios,
va seguros suplementarios o complementarios privados, como muestran experiencias
dolorosas, particularmente, la colombiana, no han sido en modo alguno experiencias
exitosas que merezcan replicarse en el pas.
La propuesta de universalidad del gobierno mexicano tiene adems, la siguiente
nota: no atiende lo que se requiere y no cubre las necesidades actuales y futuras de la
poblacin. Lo que en el sector salud mexicano se requiere son dos cosas claramente
comunicadas: 1. Mejorar servicios; y, 2. Ampliar el catlogo de intervenciones del
gobierno a lo que hoy nos enferma y nos mata. Sin embargo, justamente la propuesta
gubernamental va en el sentido inverso: por universalidad ofrece degradar el derecho
a la salud, y adems quiere reducir prcticamente al mnimo las prestaciones de los
jvenes, dejndolas solo para que tengan que comprar un seguro complementario,
8. El tipo de cambio respecto al dlar estadounidense (USD) es, en promedio, para fines del mes de
noviembre de 2015, de 16 pesos mexicanos por 1 USD.
9. Laboral, de Transparencia, Cdigo procedimental penal, Nueva Ley de Amparo, Educativa, Telecomunicaciones, Financiera, Fiscal, Poltico-electoral, Energtica y Anticorrupcin, entre otras.

61

sin garantizarles empleo formal. Esto es inviable y esto es lo que hay que frenar. Toda
la retrica de la universalidad que tenemos en Mxico est trasladada a una decisin
autoritaria que no ha sido consultada con nadie y que quiere imponer una modernizacin a costa de la prxima generacin.
No obstante, en este difcil y complejo escenario, hay tres agendas que constituyen
promesas prometedoras: la de los jubilados y pensionados, la de los trabajadores activos, y la de los trabajadores de nuevo ingreso. Estos tres tipos de trabajadores se
encuentran en condiciones de precariedad laboral:
Los jubilados y pensionados han visto cmo sus fondos son administrados por
empresas privadas que les cobran altos porcentajes por el manejo de sus cuentas.
Los activos tienen miedo de ser vctimas de otra cuasi-iniciativa que est por
entrar: una comisin para la vigilancia de la prctica y de los servicios, que la
titular de la SSA, Dra. Mercedes Juan, pretende introducir, incluso ya fondeada
con 70 millones de pesos para el presupuesto 2016, pasando la responsabilidad
de la calidad al prestador directo de los servicios, es decir, proponiendo, en pocas
palabras, que el gobierno mexicano se lave las manos y deje ahora en el prestador
pblico o privado, en la unidad directa pblica o privada, la responsabilidad de la
calidad, para incluso fincarle responsabilidades penales, si en algn momento hay
una negligencia; y,
Los trabajadores de nuevo ingreso, que cada vez adquieren mayor conciencia de
la magnitud de recortes en prestaciones sociales y de salud que les amenaza con
mayor fuerza, conforme van aprobndose las reformas impuestas por la administracin gubernamental.
El enfoque gubernamental de estas propuestas es lo que ha llevado bsicamente a las
y los jvenes, as como a los trabajadores activos, a ver como un riesgo potencial cualquier proyecto de modernizacin que, amparado en la petulante cobertura universal,
lo nico que realmente est haciendo, es colocar a los que prestan el servicio, frente
a toda la responsabilidad, con un Estado que ahora los va a penalizar como si fuera un
ente normativo de un pas de primer mundo.
Este tema tambin es de un gran relieve. En Mxico tenemos un desafo extraordinario, tenemos tres generaciones con tres agendas, con tres planes de accin que se han
unificado venturosamente, que han denunciado va la movilizacin, el absurdo del
doble discurso de Enrique Pea Nieto y su secretara de salud Mercedes Juan, del director del IMSS y del director del ISSSTE, cuando dicen que ellos no privatizan, que
quieren ampliar la cobertura, cuando en verdad hacen completamente lo contrario.
Estos jvenes, juntos con los activos y los jubilados, tienen el futuro del debate de
la poltica de salud; no los acadmicos, no los funcionarios internacionales, no las
asociaciones que estn en el debate permanente internacional que han hecho de este
lenguaje de la universalidad, verdaderamente una demagogia para viajar, colocarse, y

62

presumir algo que no existe en ningn pas de Amrica Latina, ms que en el sentido
inverso, universalizar para restar, no para dar, y proyectos de gobierno que, como polticas pblicas, insumen recursos extraordinarios dejando a la siguiente generacin
frente a un enorme y lgubre desafo: sin empleo digno, sin condiciones formales
y con un esquema de seguridad social que solo les garantizara pensiones ridculas,
frente a un proceso de envejecimiento vertiginoso.
Autor de correspondencia: hsanchez@ecosur.mx

63

Mesa 7: Salud y ambiente


TTULO: Cambio climtico y biodiversidad: implicaciones sociales en el sur de
Mxico
AUTORES: Jorge L. Len-Corts*1,2, Hctor J. Snchez-Prez1,2, Gustavo Leal-Fernndez3
INSTITUCIONES: 1. El Colegio de la Frontera Sur, Unidad San Cristbal, Chiapas, Mxico, 2. Red GRAAL, 3. Universidad Autnoma Metropolitana, Unidad
Xochimilco, Mxico, D.F., Mxico
CDIGO: M7.CC01.2016
Una de las principales amenazas para la biodiversidad es el cambio climtico. Ciclos
biolgicos estn siendo alterados por sus efectos, generando temperaturas extremas,
eventos meteorolgicos severos, sequas, inundaciones, aumento del nivel del mar y
de sus temperaturas superficiales, acidificacin de los ocanos y el derretimiento de
los glaciares. Es probable que los impactos del cambio climtico sean ms crticos en
regiones con precario desarrollo humano.
En el sur de Mxico, la produccin de energa y el uso de la tierra son las principales fuentes de gases de efecto invernadero. En numerosas comunidades, la lea es la
principal fuente de energa en la vivienda y el uso de la tierra se debe principalmente
a la creacin de pastos para la produccin de ganado en zonas que fueron ocupadas
por bosques y selvas.
La deforestacin y la degradacin de los bosques tienen impactos negativos en
la biodiversidad: la desaparicin de los bosques y prdida de hbitat, y la disminucin o extincin poblacional de especies de plantas y animales, y en segundo
lugar, los gases de efecto invernadero emitidos por la tala de bosques (los agricultores suelen quemar la biomasa) contribuyen al cambio climtico, que en s mismo representa una amenaza a la biodiversidad. Los efectos del cambio climtico
repercutirn en el mbito econmico, social y ambiental y alterarn la dinmica
de las sociedades en una variedad de formas que apenas estamos empezando a
entender.
A continuacin, presentamos algunas de las razones (varias presentadas ejecutivamente por diversos organismos internacionales, e.g. Comisin Global sobre Economa y Clima) por las que el cambio climtico debe considerarse un aspecto socioambiental de urgente relevancia. Discutimos y contextualizamos brevemente sus
implicaciones en el Sur de Mxico.

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Biodiversidad. En las ltimas dcadas los efectos del cambio en los regmenes climticos se han acentuado, y sus efectos han sido reportados en un amplio rango de
ecosistemas y regiones. La respuesta de los sistemas fsicos al cambio climtico incluye la reduccin de glaciares, derretimiento del suelo congelado, alteracin en el
punto mximo de descarga de los ros asociado con el derretimiento adelantado de la
nieve, el incremento de la temperatura promedio en ros y lagos con efectos sobre la
estratificacin de organismos de agua dulce, y el aumento en la erosin en las costas.
Los estudios acerca del impacto del clima extremo y el cambio climtico sobre la biodiversidad son amplios y comprenden desde impactos de eventos aislados de clima extremo y estudios experimentales de tolerancias fisiolgicas, hasta correlaciones a travs
del tiempo entre las tendencias climticas y cambios de distribucin espacio-temporal,
fenologa, cambios genticos y de conducta de numerosas plantas y animales silvestres.
Agricultura. Los pequeos agricultores que ya tienen dificultades para obtener un
precio justo por sus productos, debern ahora prever el efecto de las variaciones del
clima, las cuales podrn facilitar la aparicin y colonizacin de plagas, lo que a su
vez les incrementar los costos y, todo ello en un contexto en que los productores
debern competir con los sistemas agrcolas de monocultivo a gran escala para permanecer en el mercado.
Los efectos del cambio climtico podrn empeorar la competitividad de los agricultores, a travs de una mayor incidencia de climas atpicos, de los cambios en los patrones de produccin debido a una mayor frecuencia de temperaturas relativamente
altas y extremas, as como al consabido efecto de los patrones de precipitacin. Ello
en conjunto representa una amenaza directa al rendimiento de los cultivos. Por
ejemplo, la restauracin de tan slo el 12% de las tierras erosionadas podra alimentar
a 200 millones de personas para el ao 2030, al tiempo que fortalecera la capacidad
de recuperacin del clima y reducira las emisiones de dixido de carbono de pases
desarrollados. La productividad en el uso de la tierra determinar si el mundo es capaz
de alimentar a una poblacin estimada de ocho mil millones para el 2030, manteniendo al mismo tiempo entornos naturales o semi-naturales.
Sin duda las implicaciones de las variaciones climticas (cada vez ms recurrentes y
extremas), inciden de manera importante sobre la fuente de ingresos de numerosos
grupos de poblacin. Numerosas comunidades rurales en el Sur de Mxico dependen de la venta de productos agrcolas (caf, fruta, verduras, maz, entre otros). Los
pequeos agricultores son parte integral de la sociedad rural y, en consecuencia, los
efectos del cambio climtico sobre los agricultores pueden poner en peligro el suministro y la auto-suficiencia alimentaria de por s ya diezmada hace dcadas, as
como el aumento en la volatilidad de los precios de los alimentos.
Comunidades en zonas rurales y urbanas. Millones de personas sobreviven en la
pobreza extrema y muchos dependen de recursos naturales de los alrededores para

65

su supervivencia. La pobreza y la desigualdad empeorarn con el cambio climtico


debido a que los grupos desfavorecidos no disponen de los recursos humanos y de
infraestructura para hacer frente a los efectos del cambio climtico tales como inundaciones extremas o sequas que pueden desplazarlos o cambiar su forma de vida.
Gran parte del crecimiento urbano actual carece de planificacin y estructura, lo que
se traduce en elevados costos econmicos, sociales y ambientales.
Las zonas marginadas de numerosas reas urbanas o semi-urbanas en el Sur de Mxico se han degradado aun ms debido a una mayor demanda de servicios ambientales
(e.g. regulacin y abasto de los mantos freticos, regulacin del micro-clima), a la
contaminacin y propagacin de focos de infeccin y, en general, a la enorme presin
y sobreexplotacin de los recursos naturales. Las zonas de alta marginacin estn en
mayor riesgo de generar nichos de oportunidad para la propagacin de vectores de
enfermedades transmisibles (e.g. dengue, paludismo), lo que probablemente aumentar a medida que los incrementos en la temperatura se manifiesten.
Capacidad de adaptacin. Los pases en desarrollo que no contribuyen de manera
significativa al incremento en la cantidad de gases de efecto invernadero en la atmsfera, podran estar en desventaja al tratar de hacer frente a los efectos del cambio climtico. Los pases en desarrollo, a la vez que no disponen de infraestructura
slida para mitigar los efectos del cambio climtico, tambin carecen de los recursos tecnolgicos y financieros suficientes para frenar su capacidad de adaptacin
ante dichos cambios. Adems, estas regiones tienen que lidiar con altos ndices de
pobreza y desigualdad social y econmica, lo que se ha exacerbado con el cambio
climtico.
Con la creciente demanda de recursos naturales, la degradacin de fuentes de agua y
combustibles o materiales derivados del bosque, a menudo grupos de poblacin vulnerables (i.e. mujeres, nios y ancianos) requieren emplear mayor tiempo y esfuerzo,
recorrer mayores distancias para encontrar suministros. Adems, dichos grupos pueden resultar ms propensos y susceptibles a la exposicin prolongada de condiciones
micro-climticas extremas.
Los nios y ancianos pueden estar propensos a las dolencias relacionadas con el efecto de temperaturas extremas, la desnutricin debido a la escasez de alimentos o al aumento en los precios, as como la propagacin de enfermedades emergentes, debido
a la presencia frecuente de inundaciones.
Fenmenos de migracin. Numerosos grupos de poblacin podran verse obligados
a desplazarse de sus lugares de residencia, ya que estn expuestos a cambios en las
condiciones originales de su entorno, por ejemplo, los cambios atpicos en el nivel
del mar, la presencia de sequas o lluvias prolongadas, que en conjunto anteponen
presin sobre los recursos naturales y materiales de los que la poblacin depende en
el corto, mediano y largo plazo.

66

Las regiones insulares o aquellas localizadas sobre el nivel del mar pueden ser particularmente vulnerables a inundaciones. Los centros urbanos importantes localizados
a lo largo de la costa o en zonas bajas alrededor de las desembocaduras de grandes
ros (i.e. el caso de los efectos sociales de los desastres por inundaciones en Tabasco),
constituyen zonas de riesgo de peligros relacionados con el clima, incluyendo cambios atpicos en el nivel del mar y las inundaciones provocadas por las precipitaciones
severas.
En principio, la accin inmediata de la poblacin afectada es buscar sitios relativamente seguros. El Sur de Mxico se ha caracterizado precisamente por registrar
fenmenos de migracin, en buena medida generados por una bsqueda de mejores
entornos socio-ambientales.
En conclusin, debido a que los efectos del cambio climtico no son simplemente
ambientales sino econmicos y sociales, las polticas pblicas existentes enfocadas a
la mitigacin de los efectos del cambio climtico, deben adoptar un enfoque holstico
y trascender disciplinas, sectores y la divisin pblico-privada. Abordar el cambio
climtico debe ser una preocupacin de toda la sociedad en su conjunto.
Los desafos econmicos y sociales que enfrenta la poblacin humana como consecuencia del cambio climtico, incluyendo la escasez de energa, los daos a la infraestructura, la mortalidad y las enfermedades relacionadas con el incremento en
la temperatura, la migracin, y la escasez de alimentos y agua, estn relacionados
entre s. Las prdidas econmicas hacen que sea difcil para la poblacin mantener
sus medios de vida y, por lo tanto, pueden exacerbar la marginacin social. Al mismo
tiempo, algunas de las caractersticas demogrficas y socioeconmicas de numerosas
comunidades en el Sur de Mxico, las hacen particularmente proclives a los impactos del cambio climtico. Es hora de considerar que el ser humano no es una entidad
separada del entorno.
Autor de correspondencia: jleon@ecosur.mx

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TITULO: Riesgo microbiolgico para la salud por consumo de agua en San Cristbal de Las Casas, Chiapas
AUTORES: Ane Galdos Balzategui*1, Jess Carmona de la Torre1, Hctor Javier
Snchez-Prez1,2, Juan Jess Morales Lpez1, Arturo Torres Dosal1, Sergio Gmez Urbina1
INSTITUCIN: El Colegio de la Frontera Sur ECOSUR, Mxico, 2. Red
GRAAL
CDIGO: M7.CC02.2016
El conocimiento sobre la relacin existente entre el agua, el saneamiento y la higiene con la salud se remonta siglos atrs. Existe una gran evidencia cientfica sobre
los peligros microbianos derivados del agua. Los riesgos para la salud relacionados
con el agua de consumo ms comunes y extendidos son las enfermedades infecciosas
ocasionadas por agentes patgenos como bacterias, virus y parsitos (como protozoos
y helmintos). Estos organismos, predominantemente son de origen fecal y, por lo
tanto, son conocidos como patgenos entricos.
La diarrea es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en nios menores de cinco aos. El 88% de las enfermedades diarreicas, aproximadamente el 3,1%
de las muertes anuales, y el 3,7% de la carga de enfermedad anual en todo el mundo
son atribuidos al agua insalubre, al mal saneamiento y a la falta de higiene.
La desnutricin es el factor responsable de ms de un tercio de las muertes infantiles,
y la asociacin entre la falta de nutricin y las enfermedades infecciosas est ms que
establecida. Para el 2001, estaban registradas un total de 1.415 especies de organismos infecciosos identificados como patgenos para los seres humanos, de los cuales
aproximadamente 150 estn presentes en el agua.
Mxico en la actualidad enfrenta diversos problemas de abastecimiento de agua, tales
como escasez y contaminacin. La proteccin y vigilancia de los riesgos para la salud
derivados del consumo de agua entubada, competencia de la Comisin Federal para la
Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), en la mayora de casos se reduce
a la cloracin de manera intermitente y al monitoreo de los niveles de cloro residual.
Slo contempla a las cabeceras municipales del pas, dejando fuera de vigilancia a numerosas localidades ubicadas fuera de la sede municipal, pese a que tienen sistemas formales de red de abastecimiento. De igual manera, tambin se omite la proteccin y vigilancia a la poblacin mexicana que no cuenta con abastecimiento de agua entubada.
San Cristbal de Las Casas, cabecera municipal y de la regin de los Altos, es la tercera
ciudad ms grande del Estado de Chiapas, Mxico. Al igual que muchas localidades,

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carece tanto de planta de tratamiento de aguas residuales como de planta de potabilizacin. El nico tratamiento que recibe el agua entubada es desinfeccin con cloro,
de manera irregular, en los sistemas de bombeo y conduccin de los manantiales,
especficamente en los tanques elevados de almacenamiento temporal que bombean
el agua y en los crcamos de bombeo. Debido a las caractersticas del suministro, la
calidad del agua potable de la ciudad se ve amenazada y por consiguiente supone un
riesgo de salud pblica.
El presente estudio se realiz con el objetivo de cuantificar el riesgo para la salud
pblica generado por el Sistema de Agua y Alcantarillado Municipal (SAPAM) de
San Cristbal de Las Casas, mediante una Evaluacin Cuantitativa del Riesgo Microbiolgico (ECRM).
En la tercera edicin de sus Guas para la calidad del agua potable, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) promueve el uso de la evaluacin del riesgo, junto con
la gestin del riesgo, para el control de la seguridad del agua potable. La ECRM proporciona una herramienta para estimar la carga de enfermedad de microorganismos
patgenos en el agua, utilizando la informacin acerca de la distribucin y la presencia del agente patgeno o un sustituto adecuado. Esta informacin puede ser utilizada
para tomar decisiones sobre el manejo adecuado del sistema de abastecimiento del
agua. La gran mayora de ECRM ha sido utilizada nicamente en pases desarrollados.
Recientemente se han llevado a cabo estudios que han demostrado que la ECRM se
puede utilizar en pases con escasez de datos, y que el resultado puede proporcionar
informacin valiosa para la gestin del suministro de agua.
Para llevar a cabo la ECRM en la presente investigacin, se analiz la contaminacin por Escherichia coli en muestras de agua de todas las fuentes del SAPAM. Posteriormente se estim la concentracin de cuatro patgenos de referencia (E. coli
O157:H7, Campylobacter, Rotavirus y Cryptosporidium) utilizando datos publicados de
la razn de stos con E. coli. El riesgo se estim utilizando funciones dosis-respuesta
publicadas y recomendadas para cada patgeno.
Se emple un modelo exponencial para el Cryptosporidium, y -Poisson para el resto
de organismos. La caracterizacin del riesgo se determin principalmente a partir de
dos indicadores de salud: probabilidad de infeccin anual y Aos de Vida Ajustados
por Discapacidad (AVAD). Para el clculo del riesgo de infeccin se realizaron simulaciones Monte Carlo parciales, un enfoque utilizado para evaluar la incertidumbre
asociada a las estimaciones llevadas a cabo con pequeas bases de datos microbiolgicos.
Los resultados del monitoreo de calidad bacteriolgica del agua (CBA) del SAPAM
confirman la irregularidad en el proceso de desinfeccin, ya que todas las fuentes
presentaron contaminacin fecal por lo menos en alguna de las muestras de agua. La
concentracin media fue de 893.15 UFC/100 ml coliformes totales y 167.45 UFC/100

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ml E. coli, superando considerablemente los niveles marcados por la Normativa Oficial Mexicana NOM-127-SSA1-1994. Las diferencias observadas de frecuencia y
concentracin de la CBA entre fuentes, visibilizan la desigualdad en cuanto a la
exposicin microbiolgica y, por consiguiente, al riesgo para la salud entre barrios y
colonias de la ciudad.
En cuanto al riesgo para la salud, la probabilidad de infeccin anual fue mayor que el
nivel de seguridad establecido por la EPA en todos los patgenos. La suma de la carga
de enfermedad fue de 2,40 x 10-3 Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD)
por persona y ao, mucho ms elevada que el nivel de referencia de la OMS. El riesgo no fue homogneo para toda la poblacin, ya que la desigualdad en la exposicin
se traduce de la misma manera en una desigualdad en el riesgo para la salud, segn
fuente de agua de abastecimiento.
El presente estudio ha demostrado que el agua distribuida por el SAPAM no es apta
para consumo humano, por lo tanto, no se debera de hablar de suministro de agua
potable, sino slo de suministro de agua. Los resultados obtenidos muestran que el
sistema de agua de la ciudad de San Cristbal de Las Casas, representa un serio peligro para la salud de sus habitantes. Debido a todo ello, es necesario y urgente mejorar
la calidad microbiolgica del agua del SAPAM.
Autor de correspondencia: ane.galdos84@gmail.com

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TTULO: Observatorio Centroamericano de Salud Ocupacional y Ambiental (OCSOA)


AUTORES: Indiana Lpez*1,4, Lino Carmenate2, Marianela Rojas3, Aurora Aragn1, Alex Herrera3
INSTITUCIONES: 1. Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua, Ncleo de
Len. (UNAN-Len), 2. Universidad Nacional Autnoma de Honduras (UNAH),
3. Universidad Nacional de Costa Rica, 4. Red GRAAL
CDIGO: M7.CC03.2016
Los Organismos Regionales vinculados a temas de salud y seguridad en el trabajo
promueven en sus lneas estratgicas el desarrollo de sistemas de informacin como
actividades prioritarias y de inmediata atencin para vigilar y promover, la salud, la
seguridad y el bienestar de la poblacin trabajadora en Centroamrica.
La creacin del Observatorio Centroamericano de Salud Ocupacional y Ambiental
(OCSOA), surge en el marco del Programa Salud Trabajo y Ambiente (SALTRA),
como un proyecto que pretende brindar el acompaamiento tcnico a organizaciones
e instituciones regionales y nacionales, en el registro, sistematizacin y anlisis de datos a partir de fuentes primarias y secundarias. Se propone un sistema de informacin
para vigilar y monitorear los principales indicadores sobre condiciones de trabajo,
empleo y salud, asumiendo el compromiso de transferir la informacin a tomadores
de decisiones y colaborar en el desarrollo de polticas pblicas que contribuyan a mejorar la salud de los trabajadores y las trabajadoras.
La pertinencia del OCSOA se fundamenta en que actualmente la disponibilidad de
informacin sobre salud ocupacional y ambiental en Amrica Central es dispersa,
escasa y deficiente, lo que ha constituido una barrera para la toma de decisiones polticas dirigidas a mejorar la salud de los aproximadamente 18 millones de trabajadores
centroamericanos.
Desde el 2003 el Programa SALTRA realiza significativos esfuerzos para atender acciones vinculadas con salud y seguridad en trabajo, desde el mbito de la investigacin, formacin y extensin. Ha agrupado a ocho de las universidades pblicas
centroamericanas, priorizando acciones en el desarrollo de estudios e intervenciones
en sectores como la agricultura, manufactura, construccin, y servicios. Incorpora en
su anlisis aspectos de gnero y otros determinantes sociales de la salud, para explicar
ampliamente y desde diversos puntos de vista la situacin laboral en la regin.
Adems, proyectos para la obtencin de datos primarios sobre accidentes ocupacionales fatales y no fatales, enfermedades ocupacionales, exposicin a agentes

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carcinognicos e importacin de plaguicidas, son algunos ejemplos de su experticia. Ms recientemente SALTRA co-lidera el proyecto de las Encuestas Centroamericanas de Condiciones de trabajo y Salud (ECCTS). La I ECCTS se realiz en
2011 y la II ECCTS se planea realizar en 2016. El objetivo principal de las ECCTS,
que se llevan a cabo en numerosos pases del mundo, es proporcionar informacin
fiable sobre las condiciones de trabajo y salud de las personas que trabajan, mostrado la necesidad de contar con evaluaciones sistemticas y peridicas de las condiciones de trabajo.
La propuesta inicialmente se desarrollar en un perodo de 48 meses con tres fases de
implementacin:
La fase 1 consiste en la Conformacin de la estructura organizativa regional y nacional. Esta se realizar durante el primer ao de ejecucin se establecern las condiciones bsicas para lograr el funcionamiento del observatorio, y la constitucin del
equipo de trabajo, la adquisicin y puesta en marcha de las tecnologas de la informacin y la comunicacin que apoyarn todas las funciones del observatorio una vez
que comience su operacin.
Fase 2 es el Desarrollo y gestin del sistema de informacin. Tendr una duracin
de 18 meses, 6 de los cuales se superponen con la fase 1, y permitir ejecutar las actividades y tareas de la lnea de accin correspondiente al desarrollo del Sistema de
informacin como la herramienta central que permitir la entrada y salida de datos
para su uso en las distintas acciones que se generen desde el Observatorio.
Fase 3 es la Operacionalizacin del observatorio. Tendr una duracin de 30 meses, 6
de los cuales se superponen con la fase 2, y permitir ejecutar las actividades y tareas
correspondientes con las lneas de accin vinculadas con la vigilancia de los indicadores, la formacin, investigacin, asesora y acompaamiento; as como la difusin
y promocin como eje transversal de las actividades del observatorio.
Para la puesta en marcha del OCSOA, se toma en cuenta el trabajo desarrollado por
SALTRA a travs de las distintas reas de accin en la que este Programa ha incursionado. As se han definido las siguientes como las lneas de accin de esta propuesta:
(1) Sistema de Informacin, esto permitir la recoleccin y anlisis de datos as como
la devolucin y el intercambio de informacin de alta calidad, exacta, confiable,
completa, oportuna, necesaria y validada en relacin con la salud ocupacional y
ambiental, dirigida a personas, organizaciones e instituciones pblicas y privadas,
nacionales e internacionales; que faciliten la toma de decisiones y la adopcin de
acciones y polticas necesarias para desarrollar programas e intervenciones basados
en evidencias. Por tanto, el Sistema de informacin dentro del Observatorio abarca
dos reas estrechamente integradas, el uso de las Tecnologas de la Informacin y las
Comunicaciones (TIC) y la Gestin de Datos e Informacin (GDI).

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(2) Vigilancia de indicadores, mediante esta lnea de accin se pretende vigilar el


comportamiento de indicadores sobre salud ocupacional y ambiental mediante las
tareas de diseo y rediseo, clculo, comparacin y anlisis de indicadores. La definicin de cules son los indicadores ms sensibles para evaluar y dar seguimiento
a la situacin de salud ocupacional y ambiental en Amrica Central ha sido objeto
de debate desde varias organizaciones, destacndose, los resultados obtenidos por el
Programa Salud, Trabajo y Ambiente en Amrica Central (SALTRA) que dise
los Indicadores en Salud Ocupacional y Ambiental (ISOA) y por la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) a travs de los indicadores incluidos en el Plan de
Trabajo 2015 2025.
La accin estratgica se basar en la vigilancia de los ISOA que fueron elaborados utilizando los siguientes criterios tcnicos: La disponibilidad de datos a nivel nacional y la
certeza de contar con la informacin requerida. Aunque algunos pases pueden tener
acceso a otras fuentes de datos para la vigilancia de la salud ocupacional y ambiental
(SOA), los ISOA-SALTRA representan un ncleo o conjunto mnimo de indicadores.
(3) Formacin, el principal objetivo consiste en fortalecer competencias relacionadas con el quehacer del Observatorio en temas de formacin priorizados a partir del
anlisis de la situacin regional y nacional en salud ocupacional y ambiental. El Observatorio pretende establecer reas de formacin continua en el mbito nacional y
regional para fortalecer capacidades en el anlisis de datos, tanto de fuentes primarias
como secundarias que estarn disponibles en el sistema de informacin. Adems,
ofrecer de manera continua actividades educativas en temas como: epidemiologa,
demografa, bioestadstica, vigilancia de la salud, formas de comunicacin y otros,
que sean establecidos como necesarios para el aprovechamiento de la plataforma.
(4) Investigacin, el objetivo de esta lnea consiste en identificar y desarrollar investigaciones relacionadas con las funciones del observatorio, cuya funcin ms importante ser poner al servicio de los usuarios las investigaciones y mtodos estndares
relevantes en temas de salud ocupacional y ambiental. Otra funcin ser la produccin de resultados generados de investigaciones en grupos de poblacin donde no
existen datos y que no se pueden obtener de instituciones o de organizaciones, como
es el caso de los trabajadores en economa no formal. Las encuestas nacionales y/o
regionales como la ECCTS, sern una de las fuentes de datos importantes para documentar las exposiciones, los problemas de salud y los avances en salud ocupacional y
ambiental de los pases de Centroamrica.
(5) Asesora y acompaamiento, el cual pretende brindar asesora y acompaamiento a las instancias gubernamentales y no gubernamentales nacionales y regionales en
los procesos de toma de decisin relacionados con salud ocupacional y ambiental.
(6) Promocin y difusin, el principal objetivo es promover y difundir peridicamente los
resultados generados por el observatorio. Para ello se proponen las siguientes actividades:

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(a) Desarrollo de alertas informativas, se generarn trimestralmente alertas informativas sobre las acciones que se llevan a cabo desde el observatorio, por ejemplo
anlisis de indicadores, actualizacin o ampliacin de nuevas fuentes primarias o
secundarias.
(b) Informe anual de indicadores de salud ocupacional y ambiental en la regin. Para
su promocin y difusin se organizarn conferencias en los pases de la regin.
(c) Boletn Las Noticias Centroamericanas, los miembros del Observatorio participarn en la escritura de artculos sobre acciones que se estn desarrollando desde sus
pases en temas de Salud Ocupacional y Ambiental.
(c) Participacin en Conferencias o Congresos Internacionales, estos sern aprovechados para promover las acciones que realiza el observatorio, adems de consolidar
alianzas con colaboradores claves.
Y por ltimo se han planteado los resultados esperados de este observatorio, los cuales
van de acordes con los objetivos planteados (Figura 1).
Figura 1. Resultados esperados del Observatorio Centroamericano de Salud Ocupacional y Ambiental

Autor de correspondencia: indianalopezb@gmail.com

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TTULO: Obesidad, diabetes y cambio climtico


AUTOR: Marcos Arana Cedeo*1,2
INSTITUCIONES: 1. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, 2. Centro de Capacitacin en Ecologa y Salud para Campesinos,
Proyecto Alimente
CDIGO: M7.CC04.2016
El cambio climtico constituye una grave amenaza para la seguridad alimentaria
mundial y en especial, para las comunidades que hasta la actualidad han logrado proteger sus medios de vida y sus sistemas alimentarios tradicionales. Tambin profundiza las desigualdades sociales y afecta los derechos humanos de mltiples maneras
(derecho a la vida, la salud, a una alimentacin adecuada, al agua y a una vivienda
adecuada, entre otros). Existe tambin una relacin entre los factores de origen antropognico del calentamiento global y los determinantes de la grave epidemia de
obesidad y diabetes que afecta grandes regiones del planeta y que en Mxico ha alcanzado proporciones desastrosas.
La produccin y transformacin industrial de los alimentos y los subsecuentes cambios en la cultura alimentaria dominada ahora por alimentos procesados y por un
consumo de carnes y lcteos por parte se varios sectores de la poblacin que exceden
los lmites de una alimentacin saludable. Los sistemas agro-industriales son una de
las principales causas de la desaparicin de bosques, de acaparamiento de tierras y
de contaminacin del agua, el suelo y el aire; tambin son una fuente importante de
emisin de gases con efectos de invernadero (GEI). Por lo tanto, los esfuerzos realizados para promover una alimentacin saludable y para eliminar la obesidad, son
tambin importantes acciones para combatir el cambio climtico.
De acuerdo a la Organizacin de la Naciones Unidas para la Alimentacin y la Agricultura (FAO), la cra de animales para el consumo humano genera el 18% de las
emisiones de GEI, sin contar las emisiones atribuibles al cambio en el uso de la tierra
y la deforestacin. Alrededor del 70% de las tierras agrcolas y el 30% de la superficie
de tierras del todo el planeta se usan para la produccin ganadera. Entre 30-50% de
los alimentos producidos en el mundo se desperdician. A pesar que de alrededor del
70% de los alimentos que consume la poblacin mundial son producidos por pequeos productores, el 80% de las emisiones agropecuarias de carbono provienen de los
sistemas de produccin industrial de alimentos.
Mientras que las corporaciones biotecnolgicas defienden que los cultivos genticamente modificados ayudan a reducir las emisiones de GEI y a mitigar el cambio climtico, tienden a minimizar la importancia de la diversidad vegetal, la salud

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reproductiva y la vida marina. Estas corporaciones estn introduciendo en el mercado


y en nuestros campos cultivos, biotecnolgicos Fito-mejorados para ser resistentes
a las sequas, la salinidad e incluso a las inundaciones, sin una prueba adecuada de su
inocuidad y sin conocimiento suficiente sobre sus efectos a largo plazo.
La alta velocidad con la que se han multiplicado estos cultivos est siendo acentuada artificialmente por un temor inducido en los gobiernos y agricultores, a que todo
retraso en la adopcin de medidas modernas de mitigacin del cambio climtico
podra tener consecuencias desastrosas. Este pnico alienta la incorporacin nuevos
cultivos biotecnolgicos, desalienta la bsqueda de otras formas de adaptacin de
cara a los efectos del cambio climtico e inhibe la adopcin de principios precautorios, las cuales no son instrumentadas debido a la eficacia del cabildeo de las compaas transnacionales y al frecuente conflicto de intereses que contamina la toma de
decisiones en materia de polticas alimentarias.
De este modo, gran parte de los apoyos para la agricultura favorecen los intereses
de las explotaciones agrcolas y los terratenientes ms grandes, creando una amplia
desigualdad en las zonas rurales y obligando a los agricultores de subsistencia, a pequea escala y a las personas sin tierra, a migrar a las ciudades a buscar empleo. Como
resultado, se estima que la produccin de alimentos supone entre el 17% (emisiones
directas) y el 32% (incluidas las emisiones indirectas de los cambios en el uso de la
tierra, los fertilizantes sintticos, etc.) de las emisiones globales de GEI.
Esta situacin tiene un paralelo en los patrones del consumo de alimentos en la
poblacin. La mayor ingesta de energa de los preescolares en Mxico proviene
de productos procesados y el 12% de las caloras que consumen provienen del
consumo de refrescos embotellados, cada mexicano consume 163 litros de refresco/ao.
El dramtico declive de la lactancia materna que experimentan Mxico y muchos
pases, tambin impulsa el consumo de productos lcteos industrializados. Esta situacin constituye por un lado, un determinante importante para la alta prevalencia de
obesidad en mujeres y nios, y por otro, implica una sobredemanda de leche, energa
para su transformacin, agua, zinc, plsticos, paales desechables y medicamentos,
producto de la substitucin de la lactancia natural.
Los programas para aliviar la desnutricin y el hambre en Mxico no tienen en consideracin su impacto ambiental. Mxico es el mayor importador de leche en el mundo, la cual se destina principalmente para la industria y para los programas sociales
gubernamentales. El cambio en la cultura alimentaria que alientan los programas
sociales, como la Cruzada Nacional contra el Hambre, no slo no han tenido un
efecto demostrable en la reduccin de la desnutricin, sino que acentan el consumo
de alimentos procesados, al desarrollo de hbitos no saludables y al desplazamiento de la produccin de alimentos tradicionales, operando de este modo, de manera

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contraria a los compromisos internacionales que el pas ha adquirido con relacin a


las acciones de adaptacin y mitigacin del cambio climtico.
El gran reto es ahora, cmo enfrentar los problemas de nutricin de una manera congruente con las acciones contra el cambio climtico. Las dietas saludables tienen una
menor huella de carbono que las dietas de riesgo. La prevencin y el tratamiento de
la obesidad constituyen una forma efectiva de mitigacin del cambio climtico.
Autor de correspondencia: marcos.arana@prodigy.net.mx

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Mesa 8: Tuberculosis. Algunas consideraciones


para su anlisis y afrontamiento
TTULO: Tuberculosis infantil. Una aproximacin desde la Investigacin Operativa en Brasil y Hait
AUTORES: Tomas M. Perez-Porcuna*1,2, Patricia Comella-Barrios1, Rosa Abellana1,
Adriana Malheiro4,5, Samira Bhrer6, Flor Martinez-Espinosa7,8 y Carlos Ascaso1,3
INSTITUCIONES: 1. Departament de Salut Pblica, Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, Catalunya, Spain, 2.Servei de Pediatria, CAP
Valldoreix, Unitat de Investigaci Fundaci Mtua Terrassa, Hospital Universitari
Mtua Terrassa, Terrassa, Catalunya, Spain, 3.Institut dInvestigacions Biomdiques
August Pi i Sunyer, Barcelona, Catalunya, Spain, 4. Laboratrio de Imunologia Bsica e Aplicada, Fundao de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas, Manaus,
Amazonas, Brazil, 5.Universidade Federal do Amazonas. Manaus, Amazonas, Brazil,
6. Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, Universidade Federal de Gois,
Gois, Goinia, Brazil, 7. Fundao de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado
(FMT-HVD), Manaus, Amazonas, Brazil, 8. Instituto Lenidas e Maria Deane - Fiocruz Amaznia, Fundao Oswaldo Cruz, Manaus, Amazonas, Brazil
CDIGO: M8.CC01.2016
La tuberculosis (TB) es un importante problema de salud mundial y se estima que
entre un 5-15% de los casos son peditricos. El diagnstico de la TB en nios es
difcil debido a una sintomatologa poco especfica y a un bajo rendimiento de los
mtodos microbiolgicos, sugiriendo un probable subdiagnstico. La evaluacin de
las tcnicas diagnsticas contribuye a la implementacin de estrategias que mejoren
la eficacia y la precocidad del diagnstico.
El objetivo de este trabajo fue estudiar el diagnstico de la infeccin por Mycobacterium tuberculosis a travs de diferentes tcnicas, en nios entre 0 y 6 aos contactos
de pacientes con TB.
Dos estudios de comparacin de test diagnsticos fueron realizados en Manaus, Amazonas, Brasil de Marzo de 2009 hasta Febrero de 2010. En el estudio de infeccin
por M. tuberculosis fueron comparadas la prueba de la tuberculina (TST) y el Quantiferon Gold in tube (QFN) en 135 nios. Fueron estudiadas variables que pudiesen
estar asociadas al comportamiento de las pruebas y evaluados cofactores que pudiesen
explicar las discordancias entre los resultados de ambas pruebas. En el estudio de la
enfermedad fueron comparadas tcnicas microbiolgicas (LJ y MGIT) y moleculares

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(PCR) en 32 nios con contacto reciente a caso ndice de TB intradomiciliar y TST


positivo o sospecha clnico radiolgica de TB.
En el estudio de infeccin, el TST present resultado positivo (10 mm) en el 34.6%.
El QFN present resultado positivo en 26.5% y un 14% de resultados indeterminados. El TST estuvo relacionado a la intensidad de exposicin (OR=1.286, p=0.005)
y al tiempo de exposicin (OR=1.149, p=0.009). El QFT estuvo asociado a la intensidad de exposicin (OR=1.101, p=0.045).
La concordancia entre los test fue razonable (Kappa=0,35 p<0,0001). Los resultados
discordantes se asociaron en el grupo TST (+) a la presencia de helmintos intestinales (OR=0.064, p=0.048) y en el grupo TST (-) a niveles de ferritina (OR=0.956,
p=0.035) y a menores tiempos de exposicin (U=581 p<0.001). En el estudio diagnstico de enfermedad la tasa de resultados positivos fue baciloscopa 0%, el cultivo
en medio slido LJ 9.7% el cultivo en medio lquido MGIT 22.6% y la PCR 45.2%.
El TST fue a nica variable clnica asociada a cultivo positivo. La recogida sistemtica de muestra respiratorias y su cultivo en medio liquido MGIT en los nios con TST
(+) diagnostic un 33% ms de casos que usando slo los escores clnicos. La PCR no
present concordancia con los test microbiolgicos ni con la sintomatologa clnica.
El TST se present como una prueba til y el QFN como una prueba complementaria
en el diagnstico de la infeccin por M. tuberculosis. Los helmintos intestinales, los
niveles de ferritina y el tiempo de exposicin fueron cofactores relacionados con los
resultados discordantes entre TST y QFT. El MGIT fue ms rpido y sensible que el
LJ. El uso sistemtico del MGIT en nios con contacto epidemiolgico reciente y
TST (+) permiti mejorar la sensibilidad del diagnstico de la TB en sus fases iniciales. La PCR presento una pobre performance operativa para el diagnstico de TB
pulmonar.
Autor de correspondencia: tomas.perez.porcuna@gmail.com

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TTULO: Tuberculosis y migrantes. Frontera norte de Mxico (Coahuila). Propuesta


AUTOR: Juan Salinas*1,2
INSTITUCIONES: 1. Secretara de Salud de Coahuila, 2. Red GRAAL
CDIGO: M8.CC02.2016
El Estado de Coahuila, Mxico, participa en el proyecto Tuberculosis Transfronteras,
el cual tiene como objetivo principal analizar la prevalencia de Tuberculosis Pulmonar que, pueda estar asociada al flujo migratorio, entendindose a los migrantes como
un grupo vulnerable y, al proyecto, como una alternativa para la atencin a grupos
de difcil acceso a salud.
El proyecto aprovechar el flujo migratorio a travs de las casas de migrantes en
Coahuila, las cuales son tres (dos en la localidad de Piedras Negras, una en Acua y
otra en Saltillo), que tienen un flujo medio anual de 19,000 migrantes y, en las cuales
la Secretara de Salud de Coahuila es normativa en cuestiones de salud y, de hecho,
es uno de los programas prioritarios de atencin (Tuberculosis en Migrantes) del Programa Estatal de Mycobacteriosis.
La metodologa a utilizar ser la encuesta, que incluye las variables diseadas por el
grupo, para ser sintomtico Respiratorio SR (tosedor de dos semanas o ms para
Mxico), lo que detonara la toma de muestra de expectoracin, para un posterior
anlisis estadstico de los datos clnicos y los resultados de laboratorio. Si extrapolamos los indicadores de la poblacin general, sera del 2.5% al 4% de los migrantes
(entre 500 y 600 SR anuales), de los cuales esperaramos un 3% de detecciones (20
casos), con la salvedad de que por ser un grupo vulnerable estas cifras podran ser mas
altas.
El proyecto esta en espera de contar con deteccin de cidos nucleicos bacterianos,
como estndar de deteccin en el Laboratorio Estatal de Salud Pblica, puesto que
consideramos que sera la mejor opcin para el proyecto. De las ganancias importantes, adems de caracterizar las tasas asociadas de Tuberculosis Pulmonar al flujo
migratorio transfronteras, sera la estandarizacin del estudio de esta poblacin vulnerable y, la generalizacin del mtodo de deteccin para todo paciente SR.
Autor de correspondencia: juansalinas@prodigy.net.mx

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TTULO: Tuberculosis trans-fronteras. El caso de Ecuador


AUTORES: Natalia Romero-Sandoval*1,2, Hctor Javier Snchez Prez2,3, Miguel
Martn Mateo2,4, Grupo TB-TRANSF-EC 4,5,6
INSTITUCIONES: 1. Facultad de Ciencias Mdicas, de la Salud y de la Vida,
Universidad Internacional del Ecuador, 2. Red GRAAL 3. El Colegio de la Frontera
Sur - ECOSUR, Mxico, 4. Unidad de Bioestadstica. Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Barcelona, 5. Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria,
Universidad Central del Ecuador, 6. Postgrado de Medicina Familiar y Comunitaria,
Universidad Nacional de Loja, Ecuador, 7. Distrito de Salud Loja, Ministerio de Salud Pblica, Ecuador.
CDIGO: M8.CC03.2016
La atencin primaria en salud (APS) est basada en un enfoque integral que busca
la equidad de subgrupos y poblaciones en mayor riesgo. La tuberculosis pulmonar
(TBP) es una de las enfermedades que ms demanda la atencin en la APS. La tasa
oficial global de TBP para Ecuador fluctu entre 62,41 para el ao 1995 y 38,23 por
100 000 habitantes para el 2012. A lo largo de del periodo 2006 2012 la tasa de
identificacin de sintomticos respiratorios ha disminuido del 4% calculado por el
Programa Nacional de Control de TBP (PNCTB) a ser menor al 1% entre los demandantes espontneos de las consultas mdicas del primer y segundo nivel de atencin, as como los resultados de baciloscopa positiva muestran un descenso en la tasa
de positividad (5,6% a 2,9% en el mismo periodo).
Este estudio propone identificar las caractersticas de los tosedores crnicos y SR identificados en comunidades de las fronteras norte andina, sur andino y sur oriental de Ecuador y contrastar frente a la situacin oficial con el fin de fortalecer el control de la TBP.
El estudio fue transversal, se aplic un cuestionario exprofeso dirigido a los participantes mayores de 15 aos que por demanda espontanea acudieron a unidades de
salud y en visitas comunitarias durante periodos de tres semanas y que fueron sintomticos respiratorios (SR) (tos productiva mayor de dos semanas). A los SR se analiz una muestra de esputo para baciloscopa analizada en los laboratorios del PNCTB.
En el componente norte andino participaron 1267 personas, 948 (74,8%) fueron
mujeres, 470 (37,1%) indicaron tener menos de 45 aos. Se autoidentificaron con la
etnia mestiza 1015 (80,1%) y el resto indgena. 204 (16,1%; IC95% 14,13-18,15) son
de Colombia, 1061 (83,7%; IC95% 81,61-85,71) de Ecuador y 1 persona declar ser de
Bolivia. Respecto al antecedente personal de TBP 4 personas (0,3%; IC95% 0,08-0,63
equivalente a 300 por 100.000 habitantes) informaron tener historia pasada de TBP.
El antecedente de la presencia de un familiar con TBP viviendo en su hogar en los

81

ltimos dos aos fue indicado por ocho participantes (0,6%; IC95% 0,24-1,03 equivalente a 600 por 100 000 habitantes).
Los participantes que declararon movilizarse fueron 749 (59,1%; IC95% 56,35-61,80),
el motivo de movilizacin fue por trabajo en 179 (23,9%; IC95% 20,83-26,97) personas, atencin medica en 90 (12,0%; IC95% 9,75-14,42). Se identific que la movilizacin temporal fue expresada por 741 (98,9%; IC95% 98,13-99,60), participantes.
Se encontr 18 sintomticos respiratorios (1,4%; IC95% 0,79-2,05). 2,8%; IC95%1,254,70 en los hombres (RP 2,97; IC95%1,19-7,42) y 2,8%; IC95%1,49-4,46 en los menores de 45 aos (RP 4,40; IC95% 1,58-12,28), no hubo diferencias por la condicin de
movilidad. Cuatro de cada diez SR tuvieron entre dos y cinco sntomas para TBP
(fatiga, fiebre inespecfica, prdida de peso, prdida de apetito, hemoptisis). Ninguna
persona fue positiva para TBP.
En el componente sur andino (FSA) y sur oriental (FSO) los resultados de TBP se
muestran en el Cuadro 1. El 33%; IC95% 31,03-34,99) de aquellos que habitan en la
FSA declararon salir de su lugar de residencia habitual de manera temporal y menos
del 1% se autodefini indgena, mientras que estas caractersticas se registraron en
el 70,8% (IC95% 68,6-70,8) y el 81,6%, respectivamente en la FSA. Entre quienes
declararon tener un familiar con TB en los ltimos dos aos en las dos zonas (n=51)
el 27,5% presenta tos crnica (RP 3,44 IC95% 2,15-5,50; OR 4,36; IC95% 2,31 8,23).
Siete de cada diez SR presentaron dos o ms de los sntomas asociados a TBP.
Cuadro 1. Resultados de la bsqueda activa de TBP en la frontera sur andina y oriental

SR identificados datos oficiales


2014
Nmero de encuestas
SR identificados estudio
SR esperados segn datos oficiales
G = -2ln LR
Valor p
Enfermos esperados datos oficiales
Nuevos enfermos encontrados
Tasa
G = -2ln LR

Ecuador
4%
(Esperado)

30/100.000

FSO*
0.98%
(Observado)
1598
123 (7.7%)
0.9
165.1
<0.001
0
2
1.25/1000
11.8

FSA**
0.99%
(Observado)
2149
107 (5.0%)
1.2
136.1
<0.001
0
3
1.40/1000
18.25

*FSO: Frontera Sur Oriental


**FSA: Frontera Sur Andina

G = -2ln LR: Verosimilitud

Entre los 540 participantes que declararon vivir en hacinamiento el 9,4% fueron
tosedores crnicos (OR 1,18; IC95% 0,85 1,66). El 18,8% (21/112) de quienes viven

82

en promedio a ms de una hora de distancia de los servicios de salud fueron tosedores crnicos (RP 2,38 IC95% 1,57 3,59; OR 2,70; IC95% 1,64 4,46). La tasa de
incidencia acumulada de SR de 6,3% est lo suficientemente lejos de la cifra oficial
(0,99%), ms aun si se considera que esta tasa se genera en tres semanas de bsqueda
activa.
La tasa de incidencia acumulada de TBP de 140 por 100 000 habitantes en tres semanas fue al menos cuatro veces mayores a la registrada a nivel nacional, de 38.23
en igual denominador pero en las 52 semanas del ao o 18 veces mayor frente a la
provincial: 7,7 por 100 000 habitantes en el ao 2012. Llama la atencin de que en
la frontera norte andina no se haya detectado enfermos por baciloscopa.
Equipo TB-TRANSF-EC: Cristina Aldaz6, Mara Carpio7, Claudia Ortiz4, Vernica Arias5, Alex
Castillo5, Sara Bravo5, Laura Saca5, Mauricio Naula5, Freddy Llerena5, Carina Basantes5, Ximena
Durn5, Liliana Carrin6, Roberto Coronel6, Carla Herrera6, Carlos Iiguez6, Ins Guerrn6, Elder
Jumbo6, Edwin Nagua6, Mario Ordoez6, Paola Paqui6, Manuel Procel6.
Financiamiento: Universidad Internacional del Ecuador, Fondo I-TB01-2014. Hctor Javier Snchez Prez fue investigador Prometeo, Secretara Nacional de Ciencia, Tecnologa y Saberes Ancestrales (SENESCYT) Ecuador para el periodo septiembre diciembre 2014.
Autor de correspondencia: nromero@internacional.edu.ec

83

TTULO: Retraso diagnstico en pacientes con tuberculosis pulmonar en Arica,


Chile
AUTORES: Olivia Horna-Campos*1,6, Katina Latorre Progulakis2,7, Fresia Caba4,6,
Leticia Jadue3, Sergio Alvarado1,6, Dante Caceres1,6, Miguel Martn4,6
INSTITUCIONES: 1. Escuela de Salud Pblicas. Facultad de Medicina. Universidad de Chile 2. Estudiante del Doctorado en Pediatria, Obstetrcia i Ginecologia,
Medicina Preventiva i Salut Pblica. Universidad Autnoma de Barcelona 3.Estudainte de Magister en Salud Pblica. Universidad de Chile, 4. Universidad SEK, 5.
Unidad de Bioestadstica. Universidad Autnoma de Barcelona, 6. Red GRAAL, 7.
Universidad de Tarapac
CDIGO: M8.CC04.016
La lucha contra la tuberculosis (TB) es el diagnstico precoz y tratamiento oportuno
y correcto de los casos, en especial de los casos contagiosos, que desde el punto de
vista epidemiolgico son los responsables de la diseminacin de la enfermedad. Cada
ao un paciente con Tuberculosis Pulmonar (TBP) bacilfera infecta entre 10-20
personas, de ellos un 10% llegarn a desarrollar la enfermedad, 5% en los primeros
dos aos despus del contagio y el otro 5% a lo largo de su vida. Las personas que
presentan signos y sntomas de TB deberan acudir a un centro mdico para consultar
y realizarse el diagnstico, y en el caso de tener tuberculosis, deberan empezar tratamiento de inmediato.
Lamentablemente, este proceso puede ser interrumpido por un retraso en la decisin
de visitar un mdico, demora en la obtencin del diagnstico y la demora en recibir tratamiento. Internacionalmente el retraso o demora en el diagnstico ha sido
responsabilidad tanto del paciente como de los propios sistemas de salud y se han
identificado diversos factores atribuibles a cada uno de ellos.
En Chile cada ao se diagnostican y tratan alrededor de 2500 casos y mueren 250 personas por esta enfermedad. La tasa de incidencia para el 2013 fue de 12,6 x 100.000
que le permite ubicarse entre los pases de baja prevalencia y que en nuestra sociedad
ha hecho pensar que la TB no existe y ante sntomas compatibles de la enfermedad
difcilmente se sospecha.
Esta tasa haba tenido una tendencia declinante sostenida, de 7,5% anual entre los
aos 1996 y 2000 y de 4,2% en el perodo 2005-2010, pero en los ltimos aos se ha
observado una desaceleracin registrando un descenso de 1,3% anual, dato inferior
al promedio de disminucin a nivel mundial (2,2%). Igual que la tasa de incidencia,
la tasa de mortalidad, empez a descender, logrando tasas de 1,4 por 100.000 habitantes los aos 2008 y 2009. Sin embargo, en el ao 2010 sta experiment un ligero

84

aumento (1,5 muertes por 100.000 habitantes), que representa un 10% de fallecidos
entre los enfermos, cifra dos veces ms a la recomendada por la OMS (5%).
Aunque estas cifras representan el total nacional, las realidades regionales son muy
heterogneas. La tasa de mortalidad en Arica y Parinacota es 6.5 por 100.000, 4.3
veces mayor a la nacional y su tasa de incidencia es la ms alta del pas 36,2 x 100,
000 hab en el 2013, 03 veces ms que la nacional. Un diagnstico bacteriolgico
tardo o Retraso total (RT), es aquel que se realiza cuatro semanas despus de la aparicin de los sntomas, esta demora conlleva a un deterioro de la salud del paciente
aumentando la morbilidad y la mortalidad.
El retraso en el diagnstico/inicio de tratamiento puede ser atribuido al paciente
(RP) y a los servicios de salud (RSS). Respecto al RP, diferentes estudios atribuyen al
paciente, la decisin de no consultar, recibir tratamiento con medicina alternativa,
el bajo conocimiento de la enfermedad y una mala interpretacin de la sintomatologa, la auto-medicacin, entre otros. Respecto al RSS, se relaciona a la falta de
pericia del especialista, a las consultas privadas, a la ignorancia del personal, a la falta
de rapidez del laboratorio o a la falta de insumos en este y a la falta de acceso a los
servicios de salud.
Finalmente la no existencia de estudios de retraso diagnstico en el pas, se incrementan en gran medida, los fracasos, recadas y la propagacin de cepas resistentes,
reforzando as la necesidad de hacer el estudio.
Nos propusimos un estudio transversal descriptivo. La muestra estuvo conformada
por pacientes con TBP, mayor o igual a 18 aos,con TBP confirmada mediante baciloscopa y/o cultivo, que se atendieron en los cinco Centros de Salud Familiar (CESFAM) de la ciudad de Arica (CHILE, Regin de Arica y Parinacota), que aceptaron
participar voluntariamente en el estudio, previa informacin y firma de consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes MDR, pacientes que no quisieron
participar voluntariamente y pacientes trasladados y con fichas extraviadas.
Todos los participantes respondieron una encuesta estructurada, que recoge datos
socio-demogrficos y antecedentes de salud y enfermedad de TB. Se revis la ficha
clnica y libro de registro de pacientes con TBP, para verificar, fechas de diagnstico.
La encuesta tuvo una duracin promedio de 15 minutos y se realiz durante el tiempo
que el paciente tomaba su tratamiento en el establecimiento de salud. El proyecto
fue aprobado por el comit de tica de la Universidad de Chile y Universidad de
Tarapac.
La informacin ha sido recolectada desde el 02 de Enero de 2014 hasta Julio del 2015.
Se consider RT, al tiempo transcurrido desde el comienzo de los primeros sntomas y
el diagnstico/inicio del tratamiento. El RP, se consider al tiempo comprendido entre
la aparicin de los primeros sntomas y la primera consulta en el servicio de salud y

85

se consider RSS, al tiempo entre la primera consulta y el inicio del tratamiento. Se


realiz un anlisis de frecuencias para describir la muestra, y se calcularon la Mediana y
el Rango Interquartlico. Luego se realiz un anlisis bivariado, para asociacin de variables, utilizando Chi2 (p<0,05).El paquete estadstico que se utiliz fue STATA 12.0.
Se entrevistaron, 60 pacientes con TBP, de los cuales, 82% eran nuevos y un 18% eran
antes tratados. El 61,67% (37) fueron hombres, el 47,54% tenan entre 45 a 64 aos, el
49,2% tiene menos de 12 aos de estudios y 62,3% se encontraba trabajando al momento de enfermar. El 65% fue diagnosticado en la primera consulta y el 70% de ellos, realiz esta consulta en el sistema pblico. El 51,67% de los pacientes presentaban al menos
una comorbilidad, siendo la enfermedad ms frecuente la Diabetes e Hipertensin y un
6,67% era VIH positivo. El 90% de los pacientes presento tos y expectoracin como primer sntoma. El 47,5% tenan ascendencia aymara, y solo el 15% (6) eran extranjeros.
Para estimar el tiempo aceptable de retraso atribuido al paciente y los SSS se calcularon las medianas (Cuadro 1). La mediana atribuida al paciente fue de 20 das (RIQ
7-80). Presentaron RAP 53,3% (32), de ellos, el 61,67% demoraron ms de 15 das
en consultar a un mdico y un 38,33% tardaron ms de 30 das. La mediana atribuida
al RSS fue 8 das (RIQ 2-32). El 28,12% de los pacientes consult ms de una vez y
el 40%, tuvo un retraso > 17 das.
Un total de 44 (73,33%) del total de la muestra present retraso total (RT), con una
mediana de 46 das, (RIQ 24,5-106,5 das). Los que presentaron RT, fueron hombres
68,2%, la mitad perteneca al grupo etario de 45 a 64 aos y tenan ascendencia indgena y 63% estaban trabajando. Los que presentaron retraso atribuido al paciente
adems de compartir las caractersticas observadas en el RT, el 49,2% tienen al menos 12 aos de escolaridad.
Los pacientes que presentaron RSS, haban consultado al menos dos veces antes del
diagnstico (59,37%). Al realizar asociacin bivariada de variables, el sexo mostr
mayor asociacin al RT aunque no fue significativa OR=2,75 (IC95% 0,73-10,55).
Se observa significancia estadstica entre escolaridad y RP (p=0,028), y el n de
consultas y RSS (p=0,004).
La mediana de RT obtenido fue 16 das sobre lo considerado un diagnstico oportuno, alto si lo comparamos con estudios realizados Espaa donde encontraron una
mediana de 15 das y de 22 das. Si lo comparamos con estudios realizados en pases
de alta prevalencia de TB la mediana observada en nuestro estudio es inferior, en
Zambia, se obtuvo una mediana de 63 das; y en Colombia se encontr una mediana
de 120 das, ms del doble de lo presentado en este estudio. En Chile no hay estudios
que hagan referencia a esta problemtica.
La mediana en das de RP, fue de 20 das (RIQ=7-80), similar a un estudio en Vietnam 2007, que encontr una mediana de 21 das, prximo a un estudio en Francia,

86

2012 que encontr 14 das y muy distante de un estudio en Mxico, 2012 que obtuvo
53,5 das. El retraso atribuido al paciente se asoci a tener menos de 12 aos de estudios, esta asociacin ha sido observada en el estudio de Akrim y Bennaride (2014).
El tiempo de 15 a ms das que tardaron en consultar evidencia la falta de informacin de los pacientes para reconocer los sntomas.
La mediana en das de RSS, fue de 8 das (RIQ= 2-32), muy inferior a los estudios
realizado en India y Espaa que obtuvieron 23 y 20 das respectivamente. El 40%
tuvo un retraso > 17 das, esto se explica en parte por los trmites que exige el sistema para prestar la atencin (tiempo de espera para la consulta, laboratorios clnicos
y rayos X). Esta demora sugiere falta de entrenamiento de los mdicos y personal sanitario. El RSS se asoci con el nmero de consultas previo al diagnstico, tambin
observado en el estudio de Akrim y Bennani, lo cual da cuenta de la falta de sospecha
diagnstica frente a sntomas claros de la enfermedad.
La gran mayora de los pacientes que presentaron RT o RP fueron hombres, aunque
no se observ asociacin estadstica, podra estar relacionado al gnero, dado que
son los hombres los que desarrollan mayor actividad social y laboral que las mujeres,
especialmente en esta zona fronteriza. As mismo se observ que la mayora tena
entre 45 a 64 aos, similar a lo observado en Mxico, etapa econmicamente activa,
lo cual podra estar relacionada con la actividad laboral que realizan, dado que por
la proximidad a los pases limtrofes, la mayora de los entrevistados trabajan en actividades comerciales, transporte y venta ambulante, que lo expone a estar en mayor
contacto con posibles personas enfermas de TB, y que por carecer de trabajo estable,
no acuden a los servicios de salud.
La limitacin del estudio fue el tamao muestral, si bien, fue pequeo son prcticamente todos los pacientes en tratamiento de TB en la zona, lo cual es importante
para evaluar el programa y plantear estrategias de mejoras para acortar el periodo de
exposicin y contagio al bacilo y a la enfermedad.
Cuadro 1. Tiempo en das de retraso total (RT), retraso atribuido al paciente (RAP) y al servicio
de salud (RSS)
Variables

p25

mediana

p75

RI

Retraso Total (RT)

24,5

46

106,5

82

Retraso Paciente(RAP)

20

79,5

72,5

Retraso Atribuido al Servicio Salud (RASS)

32

30

p25: percentil 25, p75: percentil 75, RI: recorrido intercuartlico.

Autor de correspondencia: ohornac@gmail.com

87

TTULO: Anlisis de datos y medicin de desigualdades sociales en salud


AUTOR: Oscar J. Mjica
INSTITUCIN: Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial
de la Salud; Washington DC, USA
CDIGO: M8.CC05.2016
Se presentaron algunos avances y desafos en la medicin y anlisis de los determinantes sociales y las desigualdades en salud en las Amricas, una de las regiones
del mundo con ms altas desigualdades en la distribucin del ingreso, la riqueza y el
capital humano. La presentacin se estructur alrededor de cinco ejes temticos: 1)
lo axiolgico-conceptual; 2) lo metodolgico-instrumental; 3) lo contextual y documental; 4) lo poltico-estratgico; y, 5) lo institucional y propositivo.
En el campo axiolgico-conceptual, se destac el avance en la adopcin ms
explcita y consistente de definiciones estandarizadas, especialmente en las nociones de equidad en salud, determinantes social de la salud, desigualdad e inequidad, as como en las premisas centrales que vinculan salud, equidad, desarrollo y
sostenibilidad.
En especial, se destac el reconocimiento del vnculo entre el imperativo de reducir
las desigualdades sociales en la salud y la necesidad de actuar sobre los determinantes sociales de la salud para lograrlo, tal como enfatiza el Informe de la Comisin
sobre los Determinantes Sociales de la Salud. En este aspecto, se plante el desafo
de desplazar el paradigma dominante del factor de riesgo por el de la determinacin
social de la salud para dotar de racionalidad las propuestas de poltica que se dirigan
a promover la equidad social en salud.
En el campo metodolgico-instrumental, se subray la propuesta de monitoreo de
desigualdades sociales en salud de OMS, el marco de Minujin y Delamnica para la
evaluacin de la salud poblacional (nivel y brecha de desigualdad), el empleo del
anlisis exploratorio de datos (ms centrado en la extraccin de patrones que en
los reclamos de causalidad) y la incorporacin progresiva de la visin multidisciplinaria de la epidemiologa social para el monitoreo de las desigualdades en la salud.
Se plante el desafo de construir competencias profesionales y capacidades institucionales, incluyendo sistemas de informacin sensibles a la equidad, para el monitoreo de desigualdades sociales en salud, haciendo uso sistemtico del armamentario
instrumental disponible hoy para ello, as como de acentuar el nfasis en el componente propositivo del monitoreo, cual es el de informar polticas sanitarias e intervenciones pro-equidad especficas al patrn de desigualdad prevalente.

88

En el tema contextual y documental, se insisti en la relativa abundancia de documentacin actual sobre la presencia y profundidad de las desigualdades sociales de
brecha y gradiente en salud en las Amricas, tanto entre pases como al interior de
ellos, as como su apreciable refractariedad al cambio, a pesar de significativas mejoras en las condiciones socioeconmicas experimentadas particularmente durante la
ventana temporal de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Se present, a manera de ejemplo, la magnitud de la desigualdad en la incidencia
de tuberculosis entre pases de las Amricas (Figura 1). Se plante como desafo la
urgencia por documentar la efectividad de las intervenciones puestas en marcha para
reducir desigualdades, as como su impacto en la salud poblacional.
Figura 1. Desigualdad social en la incidencia de tuberculosis entre pases de las Amricas, 2009

En cuanto a lo poltico-estratgico, se destac la creciente importancia estratgica de la


inequidad (en especial la inequidad de ingreso) en las esferas de gobierno, basada ms
en un imperativo poltico que en un imperativo moral de justicia social: la inequidad
social se empieza a percibir como una amenaza a la gobernabilidad de los colectivos humanos, la institucionalidad democrtica y el imperio de la ley. Esto abre una ventana
de oportunidad para avanzar explcitamente la agenda de la equidad social y en salud
como prioridad poltica para la sostenibilidad de la agenda de desarrollo 2030.
Se destac la creciente percepcin regional, en las deliberaciones de los cuerpos directivos de OPS, por ejemplo, de considerar equidad como objetivo de poltica va la
creacin de oportunidades iguales para la salud.
En este sentido, se reiter la relevancia contempornea de las tres principales recomendaciones de la Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud para
reducir las desigualdades en salud:

89

1) priorizar la universalidad (acceso y cobertura);


2) fortalecer la intersectorialidad y la gestin de territorios mediante el enfoque
de salud en todas las polticas; y,
3) comandar la evidencia (i.e., la evidencia de la determinacin social de las
desigualdades en salud).
Finalmente, se presentaron algunos avances en lo institucional y propositivo, desde
la OPS y sus cuerpos de gobierno, destacando la adopcin de instrumentos de poltica
y planeacin indita y explcitamente centrados en el principio de equidad.
Como ejemplos, se citaron la poltica de presupuesto de OPS, que incorpora un elemento de distribucin progresiva y proequitativa de los recursos, as como el Plan
Estratgico de cooperacin tcnica 2014-2019, que incorpora con igual novedad y
explicitez mtricas de desigualdad (de brecha y gradiente, absoluta y relativa) dentro
de los indicadores de sus metas de impacto.
Se destac tambin el mejor y mayor alineamiento estratgico entre los planes y
programas de cooperacin tcnica dirigidos a los determinantes sociales de la salud,
la salud en todas las polticas (incluyendo su plan de accin), el acceso universal
en salud y cobertura universal de salud (incluyendo su estrategia) y la agenda de los
Objetivos de Desarrollo Sostenible, identificando como denominador comn la reduccin contnua de las desigualdades sociales en salud y la bsqueda de la equidad
en salud y la justicia social.
Autor de correspondencia: mujicaos@paho.org

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TTULO: Determinacin de espoligotipos de Mycobacterium tuberculosis en aislamientos clnicos provenientes de los Altos de Chiapas, Mxico
AUTORES: Lucio Vera-Cabrera1, Molina-Torres C.A.1, Orizaga y Quiroga T.L. 1,
Ocampo-Candiani J. 1, Anaximandro Gmez-Velasco*2, Alied Bencomo-Alerm3,
Muoz-Jimnez S.G. 3, Hctor Javier Snchez-Prez2,4
INSTITUCIONES: 1. Laboratorio Interdisciplinario de Investigacin Dermatolgica, Departamento de Dermatologa, Universidad Autnoma de Nuevo Len, 2.
Departamento de Salud, ECOSUR, Unidad San Cristbal, 3. Programa de Prevencin y Control de la Tuberculosis, regin Altos de Chiapas, Jurisdiccin Sanitaria II,
Secretara de Salud del Estado de Chiapas, 4. Red GRAAL
CDIGO: M8.CC06.2016
A pesar de los intensos esfuerzos de prevencin y control, la tuberculosis (TB) sigue
representando un problema de salud pblica a nivel mundial. En 2013, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estim 8.6 millones de casos nuevos de TB y 1,4
millones de personas murieron de la enfermedad. Adems, se estima que la forma
latente deTB afecta un tercio de la poblacin mundial.
Aunque existe una alta prevalencia de TB en Mxico, existe poca informacin disponible con respecto de la diversidad gentica de Mycobacterium tuberculosis, y por lo
tanto es necesario realizar estudios que determinen las cepas que estn enfermando
a la poblacin. En el mbito de la salud pblica, estos estudios son tiles para identificar las cadenas de transmisin, para detectar brotes, para diferenciar los casos de
TB debido a la reactivacin endgena, y para identificar poblaciones clonales con
distribuciones geogrficas nicas.
En este estudio preliminar, hemos analizado la diversidad gentica de las cepas de M.
tuberculosis aisladas de la regin de los Altos de Chiapas mediante el uso de espoligotipos, mtodo basado en la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
La espoligotipificacin es un mtodo que ha sido aplicado para caracterizar los subtipos de Mycobacterium y ha ganado una mayor aceptacin internacional, ya que es un
mtodo rpido y de fcil aplicacin. Adems existe una base de datos internacional
que ha clasificado en subtipos (SITs, (spoligo international type). Tambin es un
mtodo adecuado para estudiar la recombinacin gentica, ya que muestra una variedad extensa de polimorfismos entre cepas, y puede ser utilizado, tanto para estudios
epidemiolgicos y moleculares, como para estudios de evolucin molecular en TB.
Se han colectado 62 muestras de esputo para aislar clulas de M. tuberculosis. De este
nmero, a 20 muestras no se les pudo aislar la bacteria debido a contaminacin. Del

91

resto de muestras (40), se aisl y cultiv la bacteria. A cada cultivo se les extrajo el
ADN para posteriormente realizar la espoligotipificacin.
Con base en este mtodo de subtipificacin, se ha podido determinar que las cepas
aisladas pertenecen a los siguientes SITs: el 15% pertenecen al SIT 53, el 14% al SIT
119, el 12% al SIT 42, el 5% al SIT 47%, y el 5% al SIT 93. Es interesante observar
que un 22% de las cepas analizadas no pudieron tipificarse con el mtodo, lo cual los
clasifica temporalmente como cepas hurfanas.
La mayora de los aislados provienen solo de algunos municipios de la regin de los
Altos, por lo que no se tiene una muestra representativa de la diversidad gentica de
M. tuberculosis para la regin. Debido a ello, es necesario obtener ms muestras de los
municipios faltantes. El estudio continuar con recoleccin de muestras para obtener
resultados concluyentes. Tambin se secuenciar las cepas hurfanas para bsqueda
de cepas precolombinas.
Autor de correspondencia: agv23@yahoo.com

92

TTULO: Experiencias en la formacin de una red virtual de investigacin en atencin primaria /medicina familiar
AUTORES: Jos Manuel Ramrez Aranda*1, Azucena Maribel Rodrguez Gonzlez1,
Issa Gil Alfaro1, Flix Gilberto Islas Ruz1
INSTITUCIONES: 1. Red Mexicana de Investigadores en Medicina Familiar AC
CDIGO: M8.CC07.2016
La necesidad de desarrollar redes de investigacin basadas en la prctica de la medicina familiar en todo el mundo fue planteada como la 5 Recomendacin de la
Conferencia de WONCA en Kingston Ontario, Canad en el 2003, desde entonces
se ha experimentado un desarrollo de la redes de investigacin en todo el mundo.
La investigacin es una estrategia fundamental en el fortalecimiento de medicina
familiar como especialidad, es necesaria para demostrar, entre otras cosas, la eficacia
y costo-eficiencia de las numerosas intervenciones clnicas y de trabajo con familias
utilizadas en la prctica y a su vez, vigorizar la posicin de la disciplina como el elemento fundamental del primer nivel de atencin.
La web ya se ha utilizado en investigacin, para intercambio de informacin y contacto entre investigadores, no obstante hay ahora sitios exclusivos para acadmicos.
Las redes acadmicas de investigacin son grupos de investigadores y profesionales en
diversa reas. En Mxico, estas redes implementadas en atencin primaria formaran
una comunidad virtual para mancomunar los esfuerzos, recursos, y talentos en investigacin, realizar estudios multicntricos y desarrollar una cultura de investigacin en
atencin primaria para una prctica clnica ms resolutiva y de mayor calidad.
Nos propusimos describir las experiencias en el proceso de formacin, logros y retos
de una red de investigacin en medicina familiar y atencin primaria.
En Mxico se inici el primer esfuerzo en el Congreso Nacional de Aguascalientes
del Colegio Mexicano de Medicina Familiar (COMMEFAC) en mayo 2010, el cual
cristaliz en la formacin de la Red de Investigadores del Colegio Mexicano de Medicina Familiar (RICOMEMF), con 17 miembros activos pertenecientes a las asociaciones de 8 estados.
Actualmente cuenta con 40 miembros activos, adems de casi igual nmero de
colaboradores (generalmente residentes de MF que hacen el levantamiento de
los datos) de 18 estados de la Repblica. Los objetivos de su formacin fueron
promover al desarrollo de la investigacin cientfica en atencin primaria con
solidez, disciplina y compromiso y vincular efectivamente la prctica clnica

93

con la investigacin. Adems de que es una excelente estrategia para desarrollar competencias en investigacin para los miembros nobeles; para aprender
haciendo.
Cmo integrar la red? Se conforma con los miembros activos del colegio, que pertenezcan a alguna de las asociaciones, certificados y con la voluntad de participar
honorficamente.
a. Estructura. Consta de un coordinador general y coordinadores de los grupos
operativos. El primero es moderador, gestor de la apertura del sitio en el
internet- quien propone la agenda de la reunin y modula las intervenciones
y los participantes quienes interactan de acuerdo a cierto cdigo de tica y
profesionalismo. Sin embargo, el sitio electrnico permite flexibilidad para
moderar.
b. Cmo seleccionar a los integrantes. Los integrantes son generalmente autoseleccionados, cuidando los requisitos mencionados.
c. Cmo comunicarse. Este rubro es fundamental dado que la base del funcionamiento de las redes es la comunicacin virtual, ya sea asincrnica (correo
electrnico) sincrnica (mensajera instantnea, salas de Chat, o el manejo
de programas electrnicos interactivos gratuitos como el Oovoo, (http://www.
oovoo.com/) y actualmente el Anymeeting (https://www.anymeeting.com/). La
ventaja es la gratuidad de estos sitios (hasta cierto nmero de participantes) y
la desventaja es que limita el nmero de miembros interactuando vg 12 en el
primero y 24 en la sala del Anymeeting, aunque este ltimo permite el uso de
audio, lo cual es una gran ventaja para el moderador.
A fin de permitir que una conversacin progrese dentro de un orden pertinente
para su comprensin se establecen las pautas de participacin. As, se sigue una
agenda de trabajo enviada previamente. Ante toda cortesa en la comunicacin,
orden y coherencia en las intervenciones, textos cortos, no mayor a cuatro lneas
en cada mensaje; claridad en los objetivos del encuentro, se recomienda escribir
en Word su participacin ms extensa (resea de la reunin anterior), para obviar
tiempo. Hay reuniones generales de 90 minutos y reuniones de grupos operativos
con sus respectivos coordinadores.
Para la recopilacin de la informacin se usa Survey monkey (https://
es.surveymonkey.com/) un sitio gratuito con opcin de paga que permite incluso
obtener estadsticas. Hay reglas establecidas como ingresar puntualmente, saludo
simple y corto (en caso de llegar retrasados). Se evitan discusiones o debates prolongados.
Puntos crticos. Se han identificado dos puntos nodales en el funcionamiento de la
red, tan cruciales que determinan la sustentabilidad del grupo como tal. La definicin del problema a investigar y la autora por el trabajo realizado. En el primero,

94

para conciliar los intereses diversos que son el punto de arranque de cualquier investigacin, la red utiliza adems de una comunicacin constante semanal o quincenal, la tcnica de consenso llamada nominal de grupo que permite ampliar la
participacin y acordar con base en los criterios de factibilidad, relevancia y trascendencia el mejor problema para la mayora.
En cuanto a la autora, la estructura de la red permite la formacin de varios grupos
cada uno con sus respectivos coordinadores y bajo la conduccin de la coordinacin
general, de tal manera que al concluirlo sern ellos los autores de la investigacin,
la cual sera presentada o publicada respetando la jerarqua en la responsabilidad y
trabajo realizado.
Logros. Se ha constituido un grupo de profesionales afines a la investigacin
que ha logrado hasta ahora un trabajo de investigacin ya publicado (Estilos de
vida en Mdicos Familiares Mexicanos) uno enviado a publicacin (Caractersticas de la atencin mdica de los pacientes con sntomas fsicos mdicamente
No Explicados en el primer nivel de atencin). Cuatro han sido ya terminados
(Fortalezas y debilidades en investigacin de Mdicos Familiares del Colegio
Mexicano de Medicina Familiar; Adaptacin transcultural y validacin del
SDM-Q Doc versin espaol, Caractersticas de los instrumentos de investigacin utilizados en dos congresos nacionales de Medicina Familiar y Frecuencia y actitudes de mdicos familiares sobre el uso del placebo en la prctica
clnica).
Actualmente hay tres en desarrollo de protocolo (Ciberadiccin y su efecto en
factores psicosociales de adolescentes; Impacto de la continuidad / longitudinalidad de la atencin en pacientes hipertensos; e Identificacin y uso de habilidades
para el abordaje familiar en mdicos familiares), todos ellos con sus respectivos
coordinadores.
La RICOMEMF tiene las siguientes caractersticas: Es virtual, utilizando las tecnologas de Informtica y comunicacin, econmica, con una estructura simple y definida, reglas de interaccin con cdigos de tica y profesionalismo. Las
ventajas son variadas: productividad cientfica, formacin acadmica, adems de
intercambio de ideas, y estrechamiento de vnculos entre colegas afines. Es una
forma de crear un espacio de aprendizaje autnomo y de adquirir competencias
en investigacin.
Aqu identificamos no solamente los elementos tecnolgicos y su uso, sino tambin
las piezas de informacin sobre la organizacin y funcionamiento de un grupo de
profesionales a distancia. En conclusin: Las redes son factibles, viables y representan una estrategia efectiva para consolidar nuestro cuerpo de conocimientos,
probar la eficacia de las intervenciones en la disciplina y fortalecer la atencin
primaria y medicina familiar.

95

A fin de compartir mas experiencias sobre las dificultades y oportunidades en el creacin y sostenimiento de una red virtual de investigadores, se invita visitar sitio de la
red: http://www.investigadoresap.com.mx/index.html o escribirnos a
mail@investigadoresap.com.mx.
Autor de correspondencia: sersabe2010@gmail.com

96

TTULO: Modelo para el control de la Tuberculosis en grandes ciudades. Innovaciones en el control de la tuberculosis
AUTOR: Joan-Pau Millet*1,2
INSTITUCIONES: 1. Unidad de Investigacin en Tuberculisis de Barcelona
(UITB), 2. Servicios Clnicos S.A.U
CDIGO: M8.CC08.2016
En la Mesa de Tuberculosis de la Reunin GRAAL se centr en el tema de la participacin de diversos actores sociales en la lucha contra la tuberculosis (TB) y la
presentacin de la Red Iberoamericana de Tuberculosis. En la segunda parte de la
mesa, present cmo a partir del liderazgo del Dr Joan A. Cayl, se ha organizado
los ltimos 25-30 aos el Programa de prevencin y Control de la Tuberculosis
de Barcelona (PPCTB) y cmo ste se ha sabido adaptar con los aos, a las necesidades cambiantes de la poblacin a partir de la incorporacin de estrategias
innovadoras.
Estas estrategias han sido: la incorporacin al Programa de TB de enfermeras
de Salud Pblica, de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) o la figura de
la enfermera gestora de casos en los centros de referencia. Todo ello viene muy
bien explicado y complementado con ms informacin en un video promocional
que tambin fue presentado en la reunin. Este est disponible en: https://www.
youtube.com/watch?v=mE1nZn3bCmE
En Barcelona, la epidemiologa de la tuberculosis (TB) ha sufrido un importante
cambio en los ltimos 25 aos. Ha pasando de ser una TB centrada en poblacin
infectada por el VIH y en usuarios a drogas inyectadas (UDI) en la dcada de los
aos 90, a ser una TB centrada en poblacin sobre todo inmigrante de zonas de
alta incidencia de TB.
El perfil del paciente autctono implicado es el de una persona mayor, afectado
por enfermedades crnicas o autoinmunes y bajo tratamientos inmunosupresores.
Respecto a la incidencia, sta sufri un aumento importantsimo tras la creacin
del programa debido a la mejora en la vigilancia, deteccin y notificacin de los
casos hasta alcanzar un pico a principios de los 90.

97

Figura 1. Evolucin de la incidencia de tuberculosis en la ciudad de Barcelona en el periodo 19862014

La Evolucin de la Tuberculosis en Barcelona.


1986-2014
80

casos/100,000 hab.

67 67

70
60
50

Inicio del
Programa
TB 46

40
30

58 59

Menor incidencia
Menor UDI entre los presos
Infeccin VIH tratada con
TARGA
Aumento en inmigracin

62 62
58

54
49
44
38 37

36

35

Alta incidencia
Asociacin VIH-UDI
Prisin

27

20

33 32

30
26

31
27

27

24

26 25
21 20

18

10

20
13

20
11

20
09

20
07

20
05

20
03

99

20
01

97

95

93

91

89

87

85

Con la madurez del programa, la aparicin y extensin del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) y la implementacin del tratamiento directamente
observado (TDO) entre los colectivos ms vulnerables, se consigui un descenso
de la incidencia del orden del 10% anual hasta mediados de 2004. Ello fue posible
gracias al diagnstico de altos porcentajes de bacilferos y altos porcentajes de tratamientos completados.
A partir de entonces fruto de la llega de inmigracin, el declive de la incidencia se
atenu hasta rondar los 25 casos por 100.000 habitantes. Los ltimos aos se han
caracterizado por una nueva adaptacin del PPCTB a las necesidades de la ciudad
mediante una reorganizacin asistencial con la creacin de cinco unidades de TB y
con la incorporacin de la figura de la gestora de casos en las diferentes unidades de
vigilancia de TB. stas se incorporan al trabajo en equipo con el personal de enfermera de Salud Pblica y la ya consolidada figura de los ACS, incorporados a principios de siglo como mediadores para mejorar la adherencia a tratamientos y el estudio
de los contactos.
La mediana de incidencia en la ciudad de Barcelona fue de 26,3 casos por 100.000
habitantes en el perodo 2003-2008. La incidencia de TB pas a ser hasta cuatro veces superior entre la poblacin inmigrante que en la autctona (tasas de 100 y 23,3
casos por 100.000 habitantes, respectivamente). Esta diferencia de tasas se explica
por el cambio demogrfico de la ciudad de Barcelona donde la poblacin extranjera
pas del 3,5% en el ao 2000 al 15,6 % en el 2006.
La inmigracin procede muchas veces de pases de alta endemia donde existe una alta
movilidad tanto de los inmigrantes como de viajeros. Es precisamente el colectivo de

98

los inmigrantes uno de los que existe menor adherencia al tratamiento. En el caso de
los presos, dadas las condiciones de institucionalizacin, la incidencia de TB es tambin mayor que en la comunidad. Sin embargo, entre ste colectivo se ha demostrado
tambin la eficacia del tratamiento de la infeccin latente (TITL).
As pues, el perfil epidemiolgico de la enfermedad est cambiando, siendo no slo
la incidencia de TB lo que ms preocupa sino tambin la coinfeccin por el HIV, la
afectacin predominante del colectivo de inmigrantes y la aparicin los ltimos aos
de un aumento de MDR. Hace aos que se conoce que en Barcelona el nmero de
casos de TB en inmigrantes ha aumentado y que algunos de estos casos se pueden
presentar en forma de brotes. Se hace, por ello necesario, emplear ms esfuerzos en
el diagnstico precoz, en el cribado de contactos y en el asegurar tratamientos ms
completos y exitosos.
El colectivo de inmigrantes junto con el de UDI es ms vulnerable al abandono de
tratamiento, con el riesgo de aumentar la resistencia a drogas. Para ellos, la aplicacin del programa DOTS sigue siendo una prioridad.
Figura 2. Evolucin de la distribucin de los casos de tuberculosis y su proporcin entre autctonos
e inmigrantes

Tuberculosis en Barcelona. 1995-2014


Distribucin en autctonos e inmigrantes
900

porcentaje

100

800

90

700

80

600
casos

inmigrantes

70
54,2%

500
400
300

49%

60
50
40
30

200

20

100

10

porcentaje de inmigrantes

autctonos
casos

0
14
20 3
1
20 2
1
20 1
1
20 0
1
20 9
0
20 8
0
20 7
0
20 6
0
20 5
0
20 4
0
20 3
0
20 2
0
20 1
0
20 0
0
20 9
9
19 8
9
19 7
9
19 6
9
19 5
9
19

Como vemos, pues, para conseguir mejorar el control de la TB es fundamental, como


se ha hecho desde el PPCTB de Barcelona, que todos los programas conozcan la
poblacin a la que representan y que sepan adaptarse a los cambios demogrficos y
poblacionales con el fin de adecuar sus programas a las necesidades cambiantes de la
poblacin.

99

Figura 3. Resume esquemticamente los diferentes actores involucrados en el Programa de tuberculosis de Barclona y sus principales funciones

Programa de Control de la TB en Barcelona


Enfermeria gestin de casos en
la unidad clnica de TB
Seguimiento del paciente. Educacin
sanitaria. Censo de contactos.
Cribaje de contactos familiares
Coordinacin en el Hospital

Enfermeria de Salud
Publica
Vigilancia activa de casos
Seguimiento del paciente
Censo de contactos
Cribaje de contactos
comunitario
Cumplimiento del
tratamiento

Investigacin
aplicada
Estudios multicntricos
Estudios
multidisciplinarios
>125 Artculos multicentricos y multidisciplinares n TB y VIH

Encuesta epidemiolgica

Servicios de TDO
TDO domicilio-clnica
TDO en Prisin y CAS

Agentes de Salud Comunitarios-paciente


inmigrante
Acompaar al pacientes a las visitas mdicas.
Traduccin.

Refuerzo del tratamiento y control de las visitas.


Censo de contactos
Visitas al domicilio y al hospital
Asistencia social: recursos sociales y administrativos

Autor de correspondencia: jmillet@aspb.cat

100

TEMA: Uso de biosensores para el diagnstico rpido de TBP


AUTORES: Evangelyn Alocilja*1, Kasey Pryg1, John Shinners1, Nathan Murray1,
Sanjay Srivastava1, Anaximandro Gomez-Velasco2, Hctor Javier Sanchez-Prez2,3
INSTITUCIONES: 1. Nanobiosensors laboratory, Department of Biosystems and
Agricultural Engineering, Michigan State University, East Lansing, USA, 2. El Colegio De La Frontera Sur (ECOSUR), 3. Red GRAAL
CDIGO: M8.CC09.2016
Las enfermedades infecciosas (EIs) continan siendo un problema a nivel global.
El diagnstico de las EIs continua siendo un desafo debido a que las tcnicas convencionales son caras porque requieren infraestructura, equipo y personal calificado
tienen una capacidad limitada para diferenciar entre mltiples patgenos, se requiere
de mucho tiempo para obtener resultados, en algunos casos hasta meses, alto costo de
reactivos e insumos y su corto tiempo de almacenamiento.
Para combatir la propagacin de EIs, son necesarios mtodos ms precisos, rpidos,
y accesibles para la identificacin de patgenos para que se pueda realizar un mejor
diagnstico de la enfermedad y ofrecer un tratamiento oportuno. Una prueba sencilla, barata, fcil de usar e interpretar, sin necesidad de infraestructura, operable en
distintos sitios (hospital, centros de primer nivel de atencin y comunidades) y que
permita cuantificar la carga bacilar de diferentes muestras (esputo, jugo gstrico, entre otros tejidos), sera un gran aporte para un diagnstico mucho ms temprano de
la tuberculosis (TB) que contribuira significativamente en la reduccin de la cadena
de transmisin de la enfermedad.
La nanotecnologa y biosensores son alternativas potenciales para el diagnstico y monitoreo de enfermedades infecciosas. Los biosensores son dispositivos analticos que
integran un elemento biolgico (el cual puede ser una clula, tejido, anticuerpos, cidos nucleicos, etc.) de deteccin en estrecho contacto con un transductor de seal que
convierte y cuantifica la respuesta biolgica en una seal elctrica medible. Nanopartculas magnticas elctricamente activas cubiertas con polianilina (NP-MEAs, por
sus siglas en ingls electrically active polyaniline coated magnetic nanoparticles) han
sido diseadas para aprovechar sus propiedades magnticas y elctricas.
En este estudio hemos evaluado NP-MEAs acoplados a un biosensor para capturar
y detectar Mycobacterium smegmatis en esputo artificial. Hemos determinado que las
NP-MEAs detectan, capturan y concentran hasta 10 clulas por mililitro, lo que
representa una diferencia significativa en comparacin con la baciloscopa estndar si consideramos que para tener una baciloscopa positiva se necesitan por lo
menos 5,000 clulas por mL. Esta estrategia ha sido utilizada para detectar diversos

101

patgenos como Escherichia coli O157:H7, Shigella boydii, Mycobacterium avium, Salmonella entrica, virus de la influenza humana, material gentico de Mycobacterium
tuberculosis, esporas de Bacillus cereus, y virus del dengue.
Autor de correspondencia: alocilja@egr.msu.edu

102

TTULO: Mejorando los diagnsticos de tuberculosis usando microscopa / Improving Tuberculosis Diagnostics Using Smear Microscopy
AUTORES: John Shinners1, Kasey Pryg1, Nathan Murray1, Evangelyn Alocilja*1.
INSTITUCIONES: 1. Nanobiosensors laboratory, Department of Biosystems and
Agricultural Engineering, Michigan State University, East Lansing
CDIGO: M8.CC10.2016
A pesar de ser una tcnica barata y de rpida ejecucin, la baciloscopa tiene importantes desventajas, siendo las principales su baja sensibilidad (50-70%), se requieren
de preferencia, al menos tres muestras para confirmar la presencia o ausencia del
bacilo, no es sensible en muestras provenientes de nios y de pacientes inmunosuprimidos (debido al bajo nmero de clulas de Mycobacterium tuberculosis en la expectoracin y en muestras paucibacilares), y el nmero de clulas de M. tuberculosis
requeridas para su deteccin es de por lo menos 5,000 clulas por mililitro.
Una de las limitantes para el diagnstico de la TB (en cualquiera de sus formas), es
que las muestras clnicas necesariamente deben cumplir una serie de condiciones
(cantidad, calidad de la muestra, etc.), de las que depende la eficiencia de los resultados microbiolgicos. La mayora de las muestras clnicas (esputo, jugo gstrico,
biopsias, lquidos cefalorraqudeo, pleural, peritoneal, etc.) remitidas al laboratorio para descartar infeccin micobacteriana, proceden de zonas no estriles donde
existe una compleja matriz orgnica (protenas, lpidos y carbohidratos) y una gran
variedad de microorganismos. Por otro lado, muestras paucibacilares requieren una
concentracin que mejore la deteccin, tanto en el examen microscpico como en
el cultivo.
Todo lo anterior dificulta la realizacin de la baciloscopa, sin embargo, continua siendo el mtodo principal de deteccin de la tuberculosis pulmonar (TBP), sobre todo en
pases no desarrollados que, debido a sus escasos recursos, no les permite la implementacin de mtodos ms sensibles y especficos. Incrementar la sensibilidad de la baciloscopa es una opcin viable que permitira aumentar la proporcin de casos detectados
y, por ende, contribuir de una mejor manera, a tratar de manera ms oportuna a las
personas con TBP y a reducir la cadena de transmisin de la enfermedad.
Nanopartculas magnticas (NP-Ms) sintetizadas con grupos funcionales para reconocer componentes de la pared celular de bacterias han sido diseadas para aprovechar sus propiedades magnticas para la deteccin de patgenos de importancia
mdica. Las propiedades magnticas de las NP-Ms pueden aprovecharse para aislar y
capturar clulas de M. tuberculosis a partir de muestras clnicas y, por lo tanto mejorar
la sensibilidad de la baciloscopa.

103

En este estudio se analizaron cuatro diferentes NP-Ms (MNP1-MNP4) diseadas


para reconocer grupos funcionales de la pared celular de M. tuberculosis. Para examinar la eficiencia de captura y concentracin de las NPs, se utiliz esputo artificial y
Mycobacterium smegmatis como bacilo modelo. Diferentes concentraciones de NPs y
clulas de M. smegmatis se mezclaron en el esputo artificial y las muestras se transfirieron en una barra magntica para aislar las bacterias del complejo matriz.
Las muestras extradas fueron cultivadas en medio slido (7H11-ADC) para determinar la eficiencia de captura de las NPs-Ms. De los cuatro tipos de NPs, MNP1
fue la que mejor eficiencia de captura (80-92%) obtuvo, la cual vari en funcin de
la concentracin de las clulas (10^5-10^1). Este tipo de NPs puede incorporarse
en muestras clnicas (esputo, jugo gstrico, etc.) e incrementar la sensibilidad de la
baciloscopa y, por lo tanto, mejorar el diagnstico de TB. Parte de estos estudios ya
se estn realizando para experimentar la eficiencia de la MNP1 en muestras clnicas.
Autor de correspondencia: alocilja@egr.msu.edu

104

SECCIN II
Aportaciones en forma
de ponencias extensas

Seccin II
Aportaciones en forma de ponencias extensas

TTULO: Ateno sade da pessoa com deficincia no Brasil: avanos e desafios


AUTORES: Rosana Ferreira Sampaio*1,2, Mariana Anglica Peixoto de Souza1, Fabiane Ribeiro Ferreira1
INSTITUCIN: 1. Ncleo de Estudo e Pesquisa sobre Incapacidade e Trabalho
(NEPIT), Programa de Ps-graduao em Cincias da Reabilitao, Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG)/Brasil, 2. Red GRAAL
CDIGO: M3.PE01.2016
Breve contextualizao: O Modelo Brasileiro de Ateno Sade
O modelo brasileiro de ateno sade o resultado de um movimento que envolveu vrios setores e grupos sociais do pas e ficou conhecido como Reforma
Sanitria. Num momento de recuperao das instituies democrticas, abolidas pelo Regime Militar institudo em 1964, na nova Constituio Brasileira
de 1988 a Sade reconhecida como um direito do cidado e dever do Estado,
dando incio ao processo de criao de um sistema de sade pblico, universal,
descentralizado e com participao da populao (Paiva, 2014; Fidelis & Falleiros, 2010).
Desde ento, o Sistema nico de Sade (SUS) vem sendo pensado, revisado e ampliado na perspectiva de atender aos seus trs princpios doutrinrios: Universalidade, Equidade e Integralidade. Inspirado em documentos mundiais importantes como
o Informe Dawson, o SUS prope uma organizao de servios baseada em territrios
geograficamente definidos, com graus diferenciados de complexidade e funcionamento em rede (Campos, 2006).
Vrias foram as reformas que incrementaram o Sistema pensado inicialmente, merecendo destaque o Programa de Sade da Famlia, hoje uma estratgia, que impulsionou a reorganizao do modelo assistencial no sentido de fortalecer a Ateno Bsica
(AB) como coordenadora do cuidado. Sendo o primeiro nvel de ateno em sade e
o contato preferencial para a entrada do indivduo na rede de servios, a AB promove
aes no mbito individual e coletivo.

107

Essas aes abrangem desde aquelas que objetivam a promoo da sade e preveno
de doenas, passando por aes que buscam soluo de problemas que envolvem
menor complexidade tecnolgica, at condutas destinadas a direcionar casos mais
graves para nveis de ateno de maior complexidade tecnolgica (Paiva, 2014).
Desta forma, a AB organiza o fluxo dos servios que compem as redes de sade de
forma hierarquizada, ou seja, do mais simples ao mais complexo.
Diante de tamanha reponsabilidade e com funo abrangente, a AB nos diferentes
municpios brasileiros conta atualmente com profissionais de vrias reas da sade
organizados em diferentes equipes. Vale destacar o crescimento do nmero de profissionais no mdicos, o que impulsiona, de certa forma, a reordenao do trabalho
em sade e faz surgir novas perspectivas diante das demandas dos usurios. Demandas
estas cada vez mais influenciadas pelas mudanas no perfil de doenas da populao
brasileira em envelhecimento e pelos problemas frutos do processo de urbanizao
acelerado.
Para atender amplamente a um dos princpios do SUS, a Integralidade, no que se
refere ao cuidado e aos servios, os profissionais e suas equipes, em todos os nveis de
ateno, esto sendo desafiados a atuar em rede tendo como foco a famlia e como
coordenador a AB. a partir da demanda apresentada pelo usurio e sua famlia que
os vrios servios disponveis no SUS devem ser acionados em um trabalho integrado, parcimonioso e efetivo objetivando uma melhor qualidade de vida para quem
busca assistncia. Essa horizontalizao da organizao modifica o modelo assistencial, de incio representado graficamente como uma pirmide e rompe com as prticas cuidadoras segregadas, descontinuas e desumanizadas.
As Redes, portanto, so compostas pela AB e por pontos de ateno secundria e
terciria, estes considerados de maior densidade tecnolgica ofertam servios especializados seguindo o processo de territorializao. Concebidos como os ns da Rede,
devem se articular entre eles e com a AB em defesa da sade das populaes. Essa
articulao tem se mostrado um grande desafio, principalmente no que diz respeito
transferncia de informaes relevantes sobre os pacientes, tanto entre profissionais
quanto entre servios, embora o sistema esteja gradativamente sendo informatizado
e conte com a tecnologia de Acolhimento para conhecer as demandas dos pacientes
em seu primeiro contato com o servio.
O acolhimento visto como o incio de uma negociao com os usurios sobre seu
processo teraputico, e ainda, como uma possibilidade para a reorganizao dos processos de trabalho em sade, resgatando a equipe multiprofissional e permitindo a
construo de vnculos e corresponsabilizao (Franco et al., 1999; Mitre et al., 2012).
Desde 2011 foram organizadas e pactuadas entre as trs esferas do governo algumas
redes especficas para o enfrentamento de situaes de sade consideradas vulnerveis, denominadas redes temticas. Entre elas est a Rede de Cuidado Pessoa com

108

Deficincia no mbito do SUS, criada em 2012, estabelecendo as diretrizes para o


cuidado das pessoas com deficincia temporria ou permanente; progressiva; regressiva ou estvel, intermitente ou contnua.
A implantao destas redes visa a descentralizao do cuidado em reabilitao com
vistas a ampliar o acesso e qualificar o cuidado; garantir a articulao e a integrao
dos pontos de ateno qualificando o cuidado por meio do Acolhimento e classificao de risco; desenvolver aes de preveno e de identificao precoce de deficincias; ampliar a oferta de rtese, prteses e meios auxiliares de locomoo; promover a reabilitao e a reinsero no mercado de trabalho e promover mecanismos de
educao permanente para profissionais de sade (Portaria793, de 24/04/12).
grande o desafio que se coloca para a consolidao e o fortalecimento da rede
de cuidados sade da pessoa com deficincia, tendo em vista a complexidade dos
problemas e o crescimento das demandas deste segmento populacional, somados
carncia de registros de experincias exitosas e inovadoras no pas. A magnitude do
problema foi evidenciada pelo censo de 2010 que mostrou que 24% da populao
brasileira declarou perdas funcionais que interferem nas atividades de vida diria e
na participao social. Entre as pessoas com 65 anos ou mais esta proporo cresce
para 68% e ainda, entre 2000 a 2010, a inicidncia de todos os tipos de deficincias
foi maior neste grupo etrio.
A rede composta por diferentes servios distribudos em trs segmentos: Ateno
Bsica, Ateno Especializada e Ateno Hospitalar (Urgncia e Emergncia). Com
este arranjo organizativo faz-se necessrio avanar no sentido de articular e alinhar as
aes desenvolvidas nos diferentes servios, definindo objetivamente as responsabilidades de cada componente e os fluxos de acesso e de circulao dos usurios.
O Protocolo de Levantamento de Problemas para a Reabilitao (PLPR): acesso
qualificado por meio do Acolhimento
O planejamento e tomada de deciso na clnica e pesquisa no campo da sade sempre
tm uma base terica que orienta o pensamento e conduta profissional ou seja, o
modo como os profissionais lidam com fenmenos como funcionalidade, incapacidade, dependncia, independncia, adoecimento e sade tem relao com os modelos
tericos e conceituais utilizados por eles (Sampaio & Luz, 2009). Para a compreenso
e abordagem da funcionalidade humana, atualmente, o principal orientador tem sido
o modelo biopsicossocial da Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) da Organizao Mundial de Sade (OMS).
A CIF pertence famlia das classificaes da OMS e foi proposta em 2001 e busca
sintetizar as diferentes dimenses de sade sob uma perspectiva biolgica, individual
e social. Assim, seu modelo prope a compreenso da funcionalidade e incapacidade humana como uma interao dinmica entre o indivduo com uma condio de

109

sade (ex: doena, envelhecimento, gravidez) e os fatores contextuais pessoais (ex:


caractersticas sociodemogrficas, percepo da sade, condies de enfretamento,
etc.) e ambientais (ex: ambiente fsico, ambiente social, etc.) (Sampaio & Luz, 2009;
WHO, 2001).
O ano de 2012 foi marcante para a adoo do modelo biopsicossocial nos servios
de reabilitao do Brasil, por meio de normatizao do Ministrio da Sade que estabeleceu a utilizao da CIF nesses servios. A Resoluo 452 de 2012 preconiza
o uso da CIF nos diversos mbitos do SUS e Sade Suplementar, como ferramenta
clnica e estatstica para a coleta e registro de dados dos pacientes e da populao;
para permitir a avaliao dos processos de trabalho, impactos e aes dos profissionais
da reabilitao; no planejamento dos servios; na padronizao das informaes de
sade, alimentando bases de dados dos SUS; e ainda, na construo de indicadores
referentes funcionalidade humana. Considerando que o processo de reabilitao se
inicia pela identificao de problemas e necessidades e que essa primeira etapa fundamental para organizar o fluxo dos usurios entre servios e componentes da rede de
reabilitao, foi construdo um protocolo denominado Protocolo de Levantamento
de Problemas para a Reabilitao (PLPR).
A concepo do PLPR foi pautada na busca por um instrumento, que permitisse alcanar a subjetividade do indivduo e favorecesse uma perspectiva funcional e abrangente da sade e dos problemas relacionados sade apontados pelo paciente. O
protocolo foi elaborado por pesquisadores da Universidade Federal de Minas Gerais,
com a participao de profissionais e gestores de uma rede de servios pblicos de
reabilitao. O objetivo do PLPR sistematizar o primeiro contato do paciente com
um servio de reabilitao, orientando o profissional que realiza o acolhimento na
identificao das principais demandas do paciente, do local mais apropriado para o
incio do cuidado e de quais profissionais devero ser envolvidos na abordagem de
cada caso.
Tem como finalidade os seguintes propsitos: 1) fornecer informaes importantes
para a tomada de decises clnicas e de fluxo e 2) possibilitar a criao de banco de
dados com informaes sobre funcionalidade e incapacidade, que permita conhecer
as demandas da populao que procura e utiliza estes servios, contribuindo para
orientar o planejamento das aes em reabilitao. O PLPR pode ser utilizado por
qualquer profissional de reabilitao que receber o usurio, ou seja, que realizar o primeiro atendimento. O PLPR representa uma inovao na assistncia sade, mais
especificamente na reabilitao, e foi desenvolvido para permitir a tomada de deciso
adequada e com menor tempo e custo para o usurio e para os servios de sade.
PLPR: algumas notas tcnicas
O protocolo se constitui em trs partes que possibilitam o levantamento das caractersticas sociais e de sade (que inclui questes sobre escolaridade, situao familiar

110

e de trabalho, condio de sade, motivo de busca pela reabilitao, fatores de risco,


auto-percepo da sade, necessidade de rteses ou prteses, tratamentos em andamento, dentre outras) e uma Breve Descrio Funcional (BDF) do paciente (em
relao s funes do seu corpo, suas atividades dirias e participao em situaes da
sua vida) (Figura 1).
A BDF composta por 25 itens alocados em 10 domnios da funcionalidade: Mobilidade, Comunicao, Eutrofia, Auto-cuidado, Dor e desconforto, Atividade interpessoal, Energia e sono, Afeto, Tarefas e demandas gerais e Trabalho remunerado. A
seleo dos itens para compor a BDF teve como referncia grupos de informaes mnimas, propostos pela OMS, que devem ser obtidas para a descrio de pessoas com
alguma incapacidade (Cieza et al., 2014) e sugestes dos profissionais de reabilitao,
visando contemplar a atuao de equipes multidisciplinares.
A classificao da magnitude do problema em cada item da BDF dada pelo prprio
paciente, em escala visual de 11 pontos (Figura 1), registrada pelo profissional no
protocolo, de forma condizente com os qualificadores da CIF: 0 (nenhuma deficincia ou dificuldade), 1 (deficincia ou dificuldade leve), 2 (deficincia ou dificuldade
moderada), 3 (deficincia ou dificuldade grave) ou 4 (deficincia ou dificuldade completa).
Figura 1. Protocolo de Levantamento de Problemas para a Reabilitao. 2015

A primeira pgina do PLPR apresenta um quadro com a Sntese da BDF, cujo preenchimento aps a aplicao do protocolo fornece informao visual para facilitar a

111

identificao dos itens que representam as principais demandas funcionais do paciente; assim como o Resultado do PLPR, onde o profissional deve registrar a demanda
principal apresentada pelo paciente, o local para incio do processo de reabilitao,
os profissionais envolvidos no cuidado e um coordenador para os casos mais complexos que envolvem diferentes equipes e locais de tratamento. As decises registradas
no Resultado do PLPR so tomadas pelo profissional que acolheu o paciente com
base em seu raciocnio clnico e expertise e considerando todas as informaes coletadas com o PLPR.
A aplicao do PLPR no acolhimento do paciente permite que o incio do processo de reabilitao seja pautado em informaes relevantes a respeito da funcionalidade do indivduo, mantendo uma abordagem individualizada e sistematizada
em toda a rede. Adicionalmente, o PLPR possibilita o clculo de um escore total
(eBDF), obtido a partir de uma frmula simples, que atribui pesos a cada um dos
10 domnios da BDF, equalizando a importncia de cada um deles no escore final.
O eBDF pode variar de 0 a 100 pontos, sendo que pontuaes maiores representam
pior funcionalidade. Embora uma pontuao crescente signifique pior funcionalidade, baixo eBDF no significa que o indivduo no apresente um problema a ser
abordado revela apenas uma melhor funcionalidade diante de um grupo que teve
pontuaes maiores. Nesse sentido, o eBDF viabiliza a comparao do desempenho funcional entre pacientes, independente do seu diagnstico, posicionando-os
em um continuo de prioridade com base na funcionalidade. Assim, o eBDF pode
auxiliar no planejamento dos servios de reabilitao, incluindo a identificao de
maior demanda por determinados profissionais ou servios e o manejo da fila de
espera, a partir de critrios funcionais.
Colocando em prtica: primeiros resultados
Desde 2012 o PLPR vem sendo aplicado em servios da rede pblica de reabilitao
de Belo Horizonte, por profissionais de equipes multidisciplinares de reabilitao, em
indivduos com diferentes caractersticas, condies de sade e demandas funcionais.
Belo Horizonte uma das cidades mais populosas do Brasil, com cerca de 2,3 milhes
de habitantes. A cidade possui uma ampla rede de servios de reabilitao, atendendo
os trs nveis de ateno previstos na legislao: ateno bsica (AB), ateno especializada (AE) e rede hospitalar. Tais servios contam com equipes multidisciplinares
que incluem fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, nutricionistas,
psiclogos, assistentes sociais, farmacuticos e educadores fsicos, totalizando mais de
500 profissionais no ano de 2013 (SMSA, 2013).
At o momento, mais de 600 pacientes indicados para a reabilitao na cidade foram
acolhidos utilizando o PLPR. Essas primeiras experincias de aplicao do protocolo
permitiram aprimorar os itens e o layout do PLPR, estimar o tempo de aplicao (15
a 30 minutos), assim como contriburam para delinear o perfil e demandas funcionais
da populao atendida pela rede.

112

A maioria dos pacientes acolhidos na rede pblica de reabilitao do municpio


eram do sexo feminino; com mdia de idade de 57 anos (46% com 60 anos ou
mais); casados; no eram alfabetizados ou possuam, no mximo, ensino fundamental incompleto e eram responsveis pela renda familiar. Inativos quanto situao
de trabalho, sedentrios e utilizavam, na ocasio, pelo menos um tipo de medicamento. Consideraram sua sade fsica e mental entre muito boa a moderada.
Relataram dificuldade grave ou completa (qualificadores 3 ou 4 da CIF) em pelo
menos um dos itens da BDF e identificaram os domnios dor e mobilidade como os
de maior impacto na sua funcionalidade. Entre esses pacientes, predominou a indicao para o incio da reabilitao na AB sob os cuidados de apenas um profissional
da equipe de reabilitao.
O valor mdio do eBDF foi 27,54 (escala de 0-100 pontos) e pode ser considerado
expressivo, visto que esses indivduos buscaram o servio de reabilitao por apresentarem alguma dificuldade funcional. A anlise das mdias do eBDF em relao
s caractersticas dos pacientes revelou que as mulheres, os pacientes que iniciaram
a reabilitao na AE, os no alfabetizados, aqueles que avaliaram sua sade fsica e
emocional como ruim ou muito ruim, os que tinham menos de 60 anos de idade,
quem se declarou sedentrio, que estavam em sobrepeso e os tabagistas apresentaram
maior mdia no eBDF, indicando pior funcionalidade, quando comparados queles
do sexo masculino, que iniciaram a reabilitao na AB, alfabetizados, com avaliao
positiva da sade fsica e emocional, com mais de 60 anos de idade, ativos, sem sobrepeso e no tabagistas (Figura 2).
Figura 2. Quem tem maior pontuao no Escore total da Breve Descrio Funcional? Comparao
da mdia do Escore Total da Breve Descrio Funcional (eBDF), de acordo com as caractersticas dos
pacientes (n=683). Belo Horizonte, 2014

Todas as diferenas entre as mdias foram significativas (p< 0,05).

113

J a anlise comparativa dos pacientes indicados para iniciar o cuidado na AB e aqueles indicados para a AE, possvel caracterizar dois grupos distintos a partir dos resultados do PLPR. Os pacientes indicados para iniciar a reabilitao na AE estavam
em faixa etria produtiva e apresentaram maior nmero de qualificadores graves nos
itens da BDF. Para seu cuidado, foi indicado um servio com maior disponibilidade
de tecnologia e equipamentos, proporcionando atendimento adequado s demandas
e otimizao do retorno s atividades dirias e laborais.
Considerando as caractersticas e funes preconizadas para a AE, o PLPR possibilitou a conduo da tomada de deciso do local para incio do cuidado, demonstrado
pela adequao dos perfis dos pacientes para este nvel de ateno. J aqueles que
iniciaram a reabilitao na AB estavam concentrados em faixas etrias mais avanadas e apresentavam menor comprometimento funcional. Assim, por apresentarem
quadros de menor complexidade, esses pacientes podem ser atendidos com qualidade
em servios menos especializados, como os encontrados na AB (Tabela 2).
Tabela 2. Quem vai para a Ateno Bsica ou para a Ateno Especializada? Caractersticas dos
pacientes de acordo com o local indicado para o incio da ateno (n=507). Belo Horizonte, 2014
Caractersticas dos
pacientes
Idade
N qualificadores graves
Pontuao no eBDF

Indicados para a
Ateno Bsica
Mais velhos
(Mdia 58 anos; DP = 16,05)
Menor nmero
(Mdia 5,22; DP = 5,35)
Menor pontuao na eBDF
(Mdia 26,00; DP = 17,16)

Indicados para a
Ateno Especializada
Mais novos
(Mdia 51 anos; DP = 12,51)
Maior nmero
(Mdia 8,16; DP = 5,28)
Maior pontuao na eBDF
(Mdia 34,81; DP = 15,58)

Todas as diferenas entre as mdias foram significativas (p< 0,05).

Merece destaque que o uso do PLPR no acolhimento evidenciou a AB como o nvel


preferencialmente identificado para o incio do processo de reabilitao, reafirmando
o papel dos servios de baixa complexidade e prximos ao indivduo na coordenao
do cuidado. reconhecida a potencialidade da AB em resolver aproximadamente
80% dos problemas de sade da populao (Campos et al., 2014). Na maioria das
situaes, a partir dela que se acessa os servios da AE. Segundo Campos et al.
(2015), uma nova perspectiva de organizao da rede de cuidados prope que a AE
deve ser compreendida como local de realizao de aes especficas e pontuais, articulando os demais servios da rede.
Alm disso, ao auxiliar na determinao da necessidade de ateno nica ou mltipla
quanto ao nmero e especializao profissional, o PLPR otimizou a utilizao dos servios da rede e a produtividade dos profissionais. Contudo, ainda que o acolhimento
de um indivduo utilizando o PLPR tenha direcionado para a abordagem de um nico ncleo profissional, as caractersticas do protocolo ainda o mantm coerente ao

114

princpio da integralidade. Mesmo abordagens profissionais singulares podem se beneficiar de estratgias advindas do trabalho em equipe multidisciplinar (por exemplo,
com o apoio matricial entre profissionais da rede) e o protocolo favorece tambm a
identificao da necessidade de recorrer a tais estratgias.
Onde estamos, para onde vamos
A Constituio Federal de 1988 procurou assegurar ao cidado brasileiro o direito
universal sade, porm necessrio efetiv-lo na prtica do cuidado. O SUS continua a ser motivo de debates e vem instituindo reformas incrementais para efetivar
seus princpios doutrinrios de forma a garantir um futuro onde o atendimento universal e integral possa ser a realidade de todos.
Em relao Rede de Cuidados a Pessoa com Deficincia, esta tem recebido investimentos no sentido de capacitar os profissionais e promover sua reorganizao e interao com a grande Rede de Sade. As parecerias entre o governo e a universidade
potencializam as mudanas e favorecem a adequada formao de profissionais, numa
tentativa de que as novas geraes concluam suas graduaes e possam se inserir no
mercado de trabalho com uma boa compreenso da proposta do SUS, para que efetivamente contribuam para sua consolidao.
Como resultado positivo destas parcerias podemos destacar o PLPR, que tem sido
objeto de estudo e vem apresentando resultados promissores que podero contribuir
para a eficincia e reorganizao da assistncia. O protocolo tem despertado interesse, at mesmo de outros pases, pelo seu potencial de sintetizao e organizao de
informaes, o que favorece as primeiras tomadas de deciso baseadas na funcionalidade humana. Por facilitar a implementao na prtica desse novo paradigma da
sade, espera-se, num futuro prximo, que o PLPR ao ser informatizado na rede SUS
possa ser utilizado, entre outros fins, para favorecer a Equidade no que se refere ao
acesso aos servios de sade.
Pesquisa financiada pelo Ministrio da Cincia, Tecnologia e Inovao (MCTI), Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e Ministrio da Sade Rede Brasileira de Avaliao de
Tecnologias em Sade (REBRATS)
Autor de correspondencia: sampaioufmg@gmail.com

115

Bibliografa
Campos GWS. Reforma da Secretaria de Estado de So Paulo durante os anos 70 e o
Sistema nico de Sade (SUS). Rev Sade Pblica 2006; 40(1): 20-38.
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www.biomedcentral.com/1471-2458/14/218
Fidelis C, Falleiros I. Na corda bamba de sobrinha: a sade no fio da histria. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 2010; 340 p.
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World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability
and Health: ICF. 1st ed. Geneva: World Health Organization; 2001.

116

Ttulo: Gnero y feminizacin en el campo profesional mdico de Ecuador


Autores: Rita Bedoya Vaca*1, 2, 4, Natalia Romero Sandoval3, 4
Instituciones: 1. Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, 2. Universidad Autnoma
de Barcelona, 3. Universidad Internacional del Ecuador, 4. Red GRAAL
Cdigo: M4.PE01.2016
Introduccin
En Ecuador, donde habitan algo ms de 14 millones de habitantes y uno de cada
dos es menor de 25 aos, existen 22 facultades de medicina. La formacin de pregrado dura seis aos, luego de lo cual el nuevo mdico debe realizar un ao de servicio rural y aprobar un examen de habilitacin profesional que le permita ejercer
como mdico general. Desde el ao 2007 la formacin mdica ha aumentado su
accesibilidad, puesto que la educacin superior es gratuita en las universidades pblicas y la nica condicin es aprobar un examen nacional, no as los programas de
especializacin.
La presencia de la mujer, tanto en pre como en pos grado, se ha incrementado de
manera progresiva. En la universidad pblica, en la cohorte 2008-2013 al ingreso, el
ndice de paridad de gnero (IPG) fue 1,37 (IC95% 1,31-1,43) y al egreso 1,02 (IC95%
0,98-1,11), mientras que en la universidad privada el IPG al ingreso fue 1,42 (IC95%
1,34-1,51) y al egreso fue 0,63 (IC95% 0,56-0,69) (Bedoya Vaca, Martn Mateo, &
Romero Sandoval, 2014).
Por otro lado, el sistema de salud ecuatoriano se caracteriza por juntar al subsistema
pblico y privado, si bien el Ministerio de Salud Pblica es el ente rector del mismo.
En el primero trabaja el 47% de los profesionales mdicos y los servicios de internacin representan el 27% del total disponible en el pas. El sistema privado, a ms de
ofrecer tambin servicios en los tres niveles de atencin, capta el mayor nmero de
mdicos especialistas (Lucio, Villacrs, & Henrquez, 2011).
La declaracin de responsabilidad del Estado para que se cumplan los derechos ciudadanos est enmarcada en la vigente Constitucin de Ecuador, ampla las opciones de
acceso a la educacin universitaria, tanto de tercer como de cuarto nivel, as como el
acceso universal a la salud, enfatiza las polticas de equidad de gnero, entre otros. El
Plan Nacional del Buen Vivir, instrumento que operativiza la Constitucin, muestra
el modelo de desarrollo econmico y social del pas, centrado en el hombre, (entendido como ser humano) en el cual la educacin superior es uno de los puntales para
el progreso del pas (Plan Nacional para el Buen Vivir - Un Cambio de Paradigma,
2009).

117

A pesar de lo indicado, no se ha encontrado que el enfoque de gnero matice la construccin del currculo de la formacin mdica, as como tampoco la direccionalidad
en la seleccin de la profesin y la especialidad mdica, ni en el escogimiento del
campo de trabajo (sector pblico o privado).
En este estudio se propuso analizar las percepciones que sobre gnero, sexo y feminizacin conciben los y las estudiantes de posgrado de especialidades mdicas y mdicos especialistas en ejercicio profesional, y el impacto en la decisin del campo
de trabajo para ejercer la profesin. Este componente forma parte del proyecto Feminizacin de la Profesin Mdica en Ecuador, 2014, auspiciado por el Ministerio
de Salud Pblica de Ecuador, la Red de Investigacin Grups de Reserca dAmerica
y Africa LLatines GRAAL e inscrito como tesis doctoral en la Universidad Autnoma de Barcelona.
Palabras clave: mdico, gnero, formacin, Ecuador, investigacin cualitativa
Materiales y mtodos
Este estudio fue cualitativo, mtodo interpretativo-explicativo, la poblacin fue
definida bajo criterios de conveniencia-pertinencia y el muestreo fue terico.
Se realizaron entrevistas grupales, semiestructuradas, a 30 mujeres y 16 hombres estudiantes de posgrado de universidades pblicas y privadas, y entrevistas a
profundidad a 17 mdicas y 14 mdicos especialistas que trabajaban en cuidado
directo de pacientes en el sistema pblico y en el sistema privado, en los tres
niveles de atencin. El trabajo de campo se realiz durante los meses de abril a
julio del 2014.
Los criterios de inclusin fueron que los mdicos especialistas deban tener entre
35 a 45 aos de edad y los postgradistas estar en plena actividad acadmicaasistencial. Las caractersticas de los participantes se muestran en el Cuadro 1. Se
transcribieron la totalidad de las entrevistas de manera secuencial y en paralelo
se desarroll un primer anlisis, a partir de los discursos transcritos. Se seleccionaron los fragmentos tomando en cuenta la relevancia/pertinencia, coincidencia/
divergencia. El anlisis estuvo permeado por el enfoque de gnero que consider
las diferencias entre lo masculino y lo femenino.
Durante el proceso se cont con l apoyo de una investigadora experta en gnero y otra experta en investigacin cualitativa, quienes aportaron en la definicin de las categoras. Los discursos fueron organizados en tres categoras:
percepcin de sexo, gnero y feminizacin; para codificar el contenido se utiliz el programa N vivo 10. La saturacin del discurso se logr con seis grupos
focales y 31 entrevistas individuales, en las tres categoras. La triangulacin se
realiz mediante los expertos, la fuente bibliogrfica y la retroalimentacin de
los participantes.

118

Cuadro 1. Caractersticas de los participantes


Caracterstica
Especialidades
Traumatologa
Ciruga
Ginecologa
Medicina interna
Medicina familiar
Dermatologa
Geriatra
Fisiatra
Emergencia
Pediatra
Radiologa
Anestesia
Psiquiatra
Lugar de trabajo
Sistema pblico
Sistema privado

Mdicos especialistas n=31


Hombre=14
Mujer=17
1
1
2
1
2
2
3
3
1
2
2
1
3
2
1
1
1
2
3 (21%)
11 (79%)

Residentes posgrado =46


Hombre =16
Mujer= 30

5
1
3

2
8
4

12 (70%)
5 (30%)

Resultados
Los especialistas coincidieron, mayoritariamente, en no diferenciar el trmino sexo
del trmino gnero. El fragmento de discurso representativo fue:
Para m es lo mismo sexo hombre, mujer. Gnero masculino femenino. (01H1 0034)
Los discursos divergentes de las y los especialistas marcan el uso del concepto cromosmico para definir sexo y, las diferencias en la identidad sexual para definir gnero,
como se muestra en el fragmento:
Sexo est definido genticamente hombre / mujer, gnero, tiene que ver con la
identidad que finalmente adquiere un ser humano respecto de su atraccin sexual.
(01M3 0037)
Los posgradistas mostraron un discurso coincidente respecto al gnero, introdujeron
como categora identificativa, el comportamiento de un hombre y una mujer en la
sociedad; es decir su rol; mientras que el trmino sexo fue definido basado en los aspectos fsicos.
H. gnero se refiere al rol que uno desempea en la sociedad y el sexo es algo
fsico, es lo que diferencia fsicamente a un hombre de una mujer, mientras que el

119

gnero tiene que ver el rol, con el desenvolvimiento que uno tiene en la sociedad.
(P1GFR)
No se encontraron entre los posgradistas discursos divergentes.
Los discursos coincidentes de especialistas, al definir feminizacin, revelaron la analoga de liderazgo. El argumento declarado fue que una mayor presencia de mujeres,
entendida como mayor cantidad, no determina que los servicios de salud se feminicen, se requiere que se desarrolle un liderazgo femenino que tomar ms tiempo, ya
que la forma de ejercer una direccin o jefatura, actualmente, por varias mujeres, est
an bajo un modelo patriarcal y tradicional.
El liderazgo ha sido masculino, histricamente.
existen ms mujeres por ejemplo en mi especialidad, pero en los hospitales no
tienen posiciones de liderazgo o incluso cuando ejercer un puesto en el que hay poder
no cambia las cosas porque muchas mujeres son ms autoritarias que los hombres,
tal vez porque creen que deben ser ms duras para que les hagan caso. Por otro
lado, sigue siendo muy difcil abrirse campo como mujer especialmente en el mbito
privado.(02M3 7002).
Un discurso divergente, expresado por una mdica especialista que trabaja en el mbito pblico, seal que cuando las mujeres tienen oportunidad de ejercer una jefatura de servicio, s ejercen un liderazgo diferente.
Yo soy jefe de servicio, en mi servicio somos solamente mujeres, nosotras nos tratamos entre compaeras con solidaridad, hay otro servicio en la que la jefa es mujer,
pero su trato hacia los compaeros es ms autoritario que de cualquier hombre. Si lo
pienso bien creo que nosotras somos una excepcin y que la profesin en verdad no
est feminizada. Tal vez algn da.(01M3 0037).
Los discursos coincidentes de los y las posgradistas plantearon que la mayor presencia
de mujeres en los diferentes mbitos del sector salud no determina que la profesin
se feminice, se hizo hincapi en que son los hombres los que toman las decisiones, se
toman las decisiones de manera patriarcal, sin tomar en cuenta el punto de vista de
las y los mdicos, dejando entrever que una toma de decisiones participativa sera un
estilo de liderazgo femenino.
ms mujeres estamos trabajando en medicina, a veces llegamos a ser mayora incluso en espacios en los que antes solo estaban los hombres por ejemplo los
quirfanos, pero las decisiones ms importantes todava las toman los hombres, e
incluso cuando tenemos una ministra mujer se toman decisiones ms autocrticas
al estilo de lo que hace el presidente, a quien yo considero machista y autocrtico,

120

aunque se podra pensar que una ministra mujer estara ms sensible con nosotras las mdicas, ella no toma en cuenta lo que a nosotras nos puede importar.
(P2GFP).
Discusin
La definicin de los trminos propuestos en esta investigacin sita el marco referencial con el cual los hombres y las mujeres se posicionan en un determinado
campo profesional, en este caso la definicin que los mdicos especialistas realizan de
los trminos sexo y gnero refleja su pensamiento patriarcal, en contraposicin a la
percepcin de los estudiantes de posgrado que demuestran una reflexin inclusiva al
considerar al gnero separado del termino sexo y pensar en el gnero como posibilidad de orientacin sexual diferente (Butler, 2015).
Esta situacin, sin embargo, podra estar matizada por la diferencia de edad entre los
dos grupos entrevistados. En esta investigacin uno de los criterios de inclusin fue
que los mdicos especialistas deban tener entre 35 a 45 aos, por lo tanto, estos mdicos fueron formados en la dcada de los noventa en la que en Ecuador el discurso
dominante fue patriarcal, a pesar de la presencia de los movimientos feministas que
lucharon para conseguir igualdad de derechos para hombres y mujeres en la educacin y el acceso al trabajo en todas las reas incluida la medicina (Herrera, 2013).
En contraposicin, los posgradistas, en su mayora, s diferencian los trminos sexo
y gnero, introducen al concepto gnero como el rol social que los hombres y las
mujeres viven en la sociedad (Butler, 2015). Este grupo profesional, formado como
mdicos ya en el siglo XXI, han recibido influencias del feminismo de la diferencia,
especialmente de los grupos Gay, Lesbian, Bisexual, Transgender (GLBT) que han
sido muy activos en su lucha para reivindicar los derechos a la identidad sexual distinta, de manera particular en la ltima dcada, como lo muestra el estudio de Lizet
Coba en su descripcin de los movimientos feministas en Ecuador y Amrica latina
(Coba & Herrera, 2013).
La presencia de los diferentes movimientos feministas ha calado en los mensajes que
potencialmente podran incidir en la incorporacin de nuevos constructos y posicionar las diferencias entre sexo, gnero y feminizacin. (Castro, 2014) En Ecuador, en
los ltimos 10 aos, los medios de comunicacin manejan de manera ms abierta el
tema y, en el mbito jurdico se han dado pasos para incluir conceptos y construcciones sociales distintas a las patriarcales, como la legalizacin de la unin libre del
mismo sexo, con iguales derechos al matrimonio heterosexual (Guayasamin, 2010).
El currculo oculto, que est influenciado por el momento histrico y la ideologa dominante posiblemente cambi a partir de que se dej de penalizar la identidad sexual
distinta. En Ecuador los grupos GLBT y los grupos feministas adquirieron notoriedad
en el mbito nacional y los servicios de salud asumieron un enfoque orientado hacia

121

los derechos sexuales y reproductivos, (Ordez, 2013) lo que sin duda configur el
currculo oculto que influenci en la formacin de los mdicos posgradistas. La universidad ecuatoriana, en trminos generales, no cuentan con un currculo de gnero
explcito (Charvet & de Cultura, 2010).
Los mdicos especialistas y los posgradistas coinciden en su apreciacin de que ha
mejorado el acceso de la mujer a la educacin, que existe un mayor nmero de mujeres estudiando medicina, incluso, en ocasiones llegan a ser mayora en espacios
tradicionalmente ocupados por hombres, como son los quirfanos; sin embargo, la
presencia de ms mujeres no ha generado la interpelacin en las relaciones de poder
ni en las relaciones organizacionales de los servicios sanitarios, estos resultados coinciden con lo encontrado en otros espacios en Latinoamrica (Arrizabalaga, Abellana, Vias, Merino, & Ascaso, 2014).
Un estudio realizado en Mxico en el ao 2014 report maltrato durante la formacin y en el ejercicio profesional de las mdicas y encontr que el mayor nmero de
mujeres mdicas no cambi esta condicin. (Castro, 2014) El estudio realizado por
Pozzi en el Distrito Federal de Mxico, 2014, hall que el mayor nmero de mujeres
estudiando y ejerciendo medicina no necesariamente feminiza la profesin. Coincide
con esta investigacin en que las mujeres cuando adquieren posiciones de liderazgo o
en especialidades como la obstetricia pueden ser ms autoritarias y menos comprensivas que los hombres (Pozzio, 2012).
La construccin de lo femenino en el campo profesional mdico surge desde distintos
actores, los y las maestros que participan en la construccin del oficio, el entorno
organizativo de los servicios, las normativas presentes en la contratacin, los y las
pacientes, y est claro que no es territorio exclusivo de las mujeres, que corresponde
a un momento histrico determinado y que cambia con el tiempo.
Autor de correspondencia: rbedoyaec@yahoo.com

122

Bibliografa
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123

TTULO: La inseguridad alimentaria entre mujeres viviendo con el VIH en la Repblica


Dominicana: Un estudio cualitativo
AUTORES: Kathryn P. Derose,*1 Denise D. Payn,1 M. Altagracia Fulcar,2 Sergio
Terrero,3 Hugo Faras,4 y Kartika Palar5
INSTITUCIONES: 1. RAND Corporation, 2. Programa Mundial de Alimentos
(PMA)
Repblica Dominicana, 3. Universidad Iberoamericana, Repblica Dominicana, 4.
PMA Oficina Regional para Amrica Latina y el Caribe, 5. Universidad de California, San Francisco.
CDIGO: M5.PE02.2016
Introduccin
En Amrica Latina, la epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) est
concentrada entre grupos marginados. A travs del mundo, estructuras econmicas
y sociales contribuyen a esta epidemia (Parker, Easton, & Klein, 2000) y ciertos grupos, como las mujeres, pueden enfrentar mltiples formas de marginacin por tener
el VIH (Earnshaw & Kalichman, 2013; Rodrigo & Rajapakse, 2010). La discriminacin asociada con el VIH puede afectar a las personas en varios mbitos, como en
su lugar de empleo o entre sus redes sociales, y puede exacerbar su vulnerabilidad a
factores econmicos como la inseguridad alimentaria. Es importante investigar cmo
la discriminacin y el estigma relacionado con el VIH contribuyen a la inseguridad
alimentaria en mujeres con el VIH dentro de sus contextos particulares.
La seguridad alimentaria que segn la Organizacin Mundial de la Salud consiste en el
acceso a una cantidad suficiente de alimentos nutritivos e inocuos es reconocida como
un derecho humano por varias organizaciones internacionales y pases. Sin embargo, un
alto porcentaje de personas con el VIH sufre de inseguridad alimentaria (Weiser et al.,
2011). En estudios pilotos realizados en la Repblica Dominicana, encontramos que un
68% de nuestra muestra de personas con el VIH sufran de inseguridad alimentaria moderada o severa. Es preocupante porque la inseguridad alimentaria afecta la adherencia
al tratamiento antirretroviral (Young, Wheeler, McCoy, & Weiser, 2014) y empeora los
resultados de salud como la supresin viral, la morbilidad, y la mortalidad (Tsai et al.,
2011; Weiser et al., 2011). Adems, la carga de inseguridad alimentaria tiende a ser ms
pesada para las mujeres con el VIH, debido a las desigualdades econmicas y sociales
que enfrentan en muchas sociedades (Rodrigo & Rajapakse, 2010; Weiser et al., 2011).
El propsito de este trabajo es explorar los factores estructurales (econmicos, sociales, culturales) que pueden contribuir a la inseguridad alimentaria de las mujeres con

124

el VIH en la Repblica Dominicana. Como parte de un proceso de planificar programas y acciones para abordar la inseguridad alimentaria entre personas con el VIH,
realizamos una investigacin en conjunto con varias instituciones y socios locales en
el pas. Para el trabajo actual, propusimos las siguientes preguntas de investigacin:
Cules son los factores estructurales que ms influyen en la inseguridad alimentaria entre mujeres con el VIH en la Repblica Dominicana y cmo interactan
estos factores?
Cmo influye la inseguridad alimentaria en el bienestar de mujeres con el VIH
en la Repblica Dominicana?
Nuestro marco conceptual viene de Weiser et al. (2011) y est presentado en la Figura 1. Este marco indica que hay varios factores estructurales que influyen en la inseguridad alimentaria de las personas con el VIH, como factores ecolgicos, econmicos,
y sociales. Tambin demuestra que la inseguridad alimentaria influye en los resultados del VIH a travs de varias vas, incluyendo vas nutricionales, psicosociales, y del
comportamiento (por ejemplo, la adherencia al tratamiento). Al final, reconoce que
el VIH puede tambin llevar a la inseguridad alimentaria, y a largo plazo, contribuir
a los factores estructurales.
Figura 1. Marco conceptual de la inseguridad alimentaria y sus vnculos con el VIH

Adems, cabe destacar el impacto de la pobreza en nuestro marco conceptual. Primero, la inseguridad alimentaria est correlacionada con la pobreza, pero no todas las
personas que son pobres tienen inseguridad alimentaria y la inseguridad alimentaria
tiene otros determinantes adems de la pobreza. Segundo, la pobreza es un factor de
riesgo tanto para contraer el VIH, como para empeorar los resultados de la salud de

125

personas con el VIH. Las mujeres que viven en pobreza son particularmente vulnerables a estas consecuencias negativas de la salud en sociedades donde son excluidas
o marginadas de las instituciones econmicas y sociales (como los sectores laboral y
educacional).
Pero la relacin entre la pobreza y los resultados de salud entre las personas con el
VIH es complicada porque el VIH tambin puede ser una causa de la pobreza. Gastos
mdicos o gastos indirectos (por ejemplo, una persona con el VIH puede perder su
trabajo si se ausenta) pueden agravar la pobreza en las personas con el VIH (Rodrigo & Rajapakse, 2010; Tsai et al., 2011). Hasta ahora, mucha de la evidencia de las
relaciones entre la pobreza, la inseguridad alimentaria, y el VIH viene de estudios
en pases en la frica subsahariana o en los Estados Unidos (Rodrigo & Rajapakse,
2010; Tsai et al., 2011; Weiser et al., 2011). Es importante explorar las mltiples
maneras en que las mujeres con el VIH en Amrica Latina enfrentan la inseguridad
alimentaria y otras vulnerabilidades, y cmo interactan estas vulnerabilidades dentro de sus contextos socioculturales.
Materiales y mtodos
El contexto
La Repblica Dominicana es un pas con 10.4 millones de personas y la mayor parte
vive en las ciudades principales o en sitios urbanos (69.7%). Aunque el Banco Mundial clasifica el pas como un pas medio-alto en trminos de su economa, el nivel de
desigualdad de ingreso ha estado aumentando desde el 2000. En el 2014, el porcentaje de la poblacin que viva en pobreza era ms de 35%. La mayora de los adultos
tienen un nivel bajo de educacin y el promedio de aos en la escuela es 7.5 (2012).
Entre las personas de 15 a 49 aos de edad, la prevalencia general del VIH es 1.0% y
aproximadamente 69,000 personas viven con VIH en el pas.
Diseo de investigacin
Utilizamos un diseo cualitativo para cumplir los objetivos del estudio. Realizamos
entrevistas semiestructuradas en profundidad con una muestra de 30 mujeres, elegidas por conveniencia de tres regiones localizadas en el suroeste del pas (Santo
Domingo, San Pedro de Macors, y La Romana). Seleccionamos estas regiones
por su media-alta prevalencia del VIH (con respecto al resto del pas) y porque su
ubicacin facilit la coordinacin del trabajo de campo. Las participantes tenan
que ser mujeres adultas (18 aos o ms), estar registradas en la clnica del VIH, ser
residentes de una zona urbana o peri-urbana, e indicar que experimentaban la inseguridad alimentaria en meses recientes. Fue importante incluir experiencias con
la inseguridad como un criterio porque, como anotamos anteriormente, la pobreza
est correlacionada con la inseguridad alimentaria, pero es posible que una persona pobre tenga acceso a suficientes alimentos (Young et al., 2014). El estudio fue

126

aprobado por el Comit de Proteccin de Sujetos Humanos de RAND, y fue revisado por el Consejo Nacional de Biotica en Salud del Ministerio de Salud Pblica
(Repblica Dominicana).
Recoleccin y anlisis de datos
A travs de un proceso participativo entre los investigadores, los colaboradores del
Programa Mundial de Alimentos (PMA), y unos miembros de las redes de personas
viviendo con el VIH en la Repblica Dominicana, creamos una gua de entrevista.
Los temas principales del gua incluyeron las causas de la seguridad alimentaria, la
situacin alimentaria y econmica, el tratamiento y atencin del VIH, el estigma
causado por el VIH, las relaciones de pareja, la salud mental, y los efectos de la inseguridad alimentaria. Dos personas locales (dominicanas), con amplia experiencia
con el tema del VIH y la inseguridad alimentaria, fueron capacitadas en el uso de
la gua y tcnicas para profundizar los temas de inters. Todas las entrevistas fueron
grabadas en audio (con permiso) y transcritas palabra por palabra.
Se combinaron procedimientos de codificacin de contenido (Altheide, 1996; Krippendorff, 1980) con un acercamiento inductivo (Miles & Huberman, 1994; Strauss
& Corbin, 1990) para identificar los temas ms importantes y emergentes. Se construy un libro de cdigos con 9 categoras principales (vivienda, vecindario, situacin alimentaria, situacin econmica, tratamiento y atencin por el VIH, salud
mental, estigma por el VIH, salud sexual y experiencias de pareja, y migracin), y
varias sub-categoras. Dos miembros del equipo codificaron las transcripciones usando un programa de computadora llamado Dedoose, haciendo codificacin doble cada
3-4 entrevistas y resolviendo diferencias por consenso.
Resultados
La inseguridad alimentaria es una experiencia vivida intensamente por mujeres con
el VIH en la Repblica Dominicana. Todas las participantes hablaron de sus dificultades para obtener alimentos y sus estrategias para enfrentar esta realidad, como
reducir sus porciones de comida o la cantidad de comida en general, y quedarse sin
comida para poder drsela a sus hijos. El anlisis identific tres ejes principales como
factores determinantes de la inseguridad alimentaria entre las mujeres con el VIH:
discriminacin laboral (sectores formal e informal), discriminacin social (el estigma
relacionado con el VIH), y violencia domstica o de pareja ntima.
Discriminacin laboral
La razn principal dada por las entrevistadas por su inseguridad alimentaria fue
la dificultad en conseguir o mantener empleo. Una mujer relacion la dificultad
de conseguir trabajo directamente con el tener el VIH y no con el nivel educacional:

127

A veces uno quisiera defender de algo ms, y t sabes que todo aqu cuesta y para la
persona que tiene el VIH es muy difcil conseguir el empleo. Por ms profesional que
sea, todo se le ve limitado. Y a veces se me hace difcil conseguir la comida porque lo
que gano no es suficiente
Al hablar de la dificultad en conseguir empleo para las personas con el VIH, varias mujeres compartieron experiencias acerca de la discriminacin laboral hacia las
personas con el VIH. Por ejemplo, hablaron de cmo en la industria de turismo, les
hacen la prueba del VIH o anlisis mdicos como requisito para conseguir empleo.
Una mujer explic:
Yo solicit trabajo, como en dos o tres hoteles. Pero me mandaban a hacer la prueba
y de ah me afueraban.
Otra mujer describi su experiencia de conseguir un trabajo en un hotel pero fue
despedida cuando su empleador se dio cuenta de su estatus:
Yo fui a un hotel a buscar trabajo, me dieron trabajo, pero cuando me hicieron los
anlisis no me aceptaron.
Una mujer ofreci su sugerencia para confrontar el problema de la discriminacin
laboral que se creen trabajos solamente designados para las personas con el VIH:
No, lo mismo, que ha cambiado por eso, porque es que uno est desesperado. Si
hubiera como trabajo especial para estas personas que tienen que VIH que no le
exijan anlisis ni nada porque ya saben que son personas positivas, la cosa estuviera
mejor, pero es difcil llegar a un sitio y desde que te s positiva no te dan trabajo. Me
gustara que hubiera trabajos especiales para esta, para nosotros.
Como resultado a experiencias con la discriminacin y el estigma percibido, muchas
mujeres expresaron miedo o vergenza de buscar un trabajo. Es ms, varias mujeres
haban internalizado sus experiencias de discriminacin (o las experiencias de otras
personas con VIH) y ya no se sentan motivadas a buscar un trabajo porque crean
que los empleadores las iban a rechazar o revelar su condicin. Este tipo de estigma
internalizado o estigma anticipado puede limitar oportunidades econmicas y contribuir a la inseguridad alimentaria porque puede afectar la decisin de buscar empleo.
Una mujer decidi dejar su trabajo como resultado del estigma interno despus de
recibir su diagnstico de VIH. Ella cont cmo esta decisin result en la inseguridad
alimentaria:
En la zona franca estaba trabajando y cuando me dijeron, porque no tena conocimiento cual eran mis derechos, yo abandon el trabajo, abandon mi empleo...y los
primeros das s consegua los alimentos, pero despus mientras iba pasando el tiempo
no consegua dinero.

128

Otra mujer resolvi no revelar su estatus a sus colegas o a su empleador porque tena
miedo que su empleador la fuera a despedir a causa de esta informacin:
Sigue igual, porque estuviese peor si lo saben en el trabajo y me botan. Pero como
no lo saben en mi trabajo y yo siempre me he mantenido en mi trabajo.
La discriminacin laboral y el estigma externo tambin afectaban la posibilidad de
conseguir o mantener un trabajo en la economa informal, por ejemplo, en trabajos
domsticos o cuidado de los nios. Una mujer comparti que perdi su trabajo despus de que su jefa se enter de su estatus:
Incluso que cuando yo me enter de m situacin, estaba trabajando cerca de m
casa y la doa se enter y ella me suspendi del empleo y despus de eso ha sido una
dificultad para yo conseguir un empleo, una dificultad terrible
En muchos casos, este tipo de trabajo no requiere un contrato o reglas formales, lo
cual dificulta el uso de recursos legales para confrontar la discriminacin o el estigma
cuando estos hechos se presentan.
Estigma y discriminacin social
Experiencias con el estigma y la discriminacin se manifestaron tambin en las redes sociales, particularmente a nivel del hogar y el vecindario. El estigma externo
ms comn era el chisme y abuso verbal. Varias mujeres reportaron que sus vecinos
hablaban mucho de su condicin o usaban malas palabras en contra de ellas, lo
cual las hizo sentir deprimidas, angustiadas, o humilladas. Una mujer relat que antes haba aceptado ayuda en forma de alimentos de parte de sus vecinos, pero ya no
aceptaba ese tipo de ayuda porque resultaba en pltica:
Entonces hubo un tiempo que yo estuve mal en mi casa y la gente iba y me llevaba
comida y eso, pero esa gente habla mucho despus. Entonces yo no acepto eso.
Para las mujeres que eran madres, las consecuencias podan ser an ms dainas; una
mujer dijo que ella poda aguantar el chisme contra ella, pero no poda aguantar murmuraciones que su hija tambin tena el VIH por el potencial de un dao psicolgico.
Varias mujeres compartieron que se mudaron despus de enfrentar este tipo de estigma
externo y optaron por quedarse en su hogar para evitar la interaccin con sus vecinos.
Tambin las mujeres hablaron de experiencias con el estigma social por la transmisin del VIH. Explicaron que sus conocidos asuman que ellas haban sido infectadas
con el VIH por vas que no son socialmente aceptadas:
Todas las personas piensan que si t tienes el VIH fue porque t fuiste una vagabunda, entiendes, o que tu pareja es un mujeriego, un sinvergenza, entiendes?

129

Otras mujeres decidieron no compartir su diagnstico con sus conocidos por el temor
de ser juzgadas acerca de las maneras de cmo se contagiaron con el VIH.
En vez de recibir apoyo social de parte de sus familiares, varias mujeres en la muestra fueron marginadas y despreciadas en sus propios hogares resultando en angustia o depresin.
Esta mujer relat cmo su familia rechaz la comida que preparaba y tambin a su hijo:
Y si yo haca algo en la casa, [mi hermana] no lo coma. Como le digo ni me cargaban al
nio. Nada. Te digo, que yo tuve que irme de ah, porque verdad con esa situacin.
Y yo me puse hasta delgada con ese tiempo, que no poda con esa carga no poda.
Y esta otra mujer expres cmo cambi su relacin con su familia despus de que fue
diagnosticada:
Los cambios es que cuando t tienes una enfermedad as, la familia se aleja. La
familia te da un trato diferente y si tiene una pareja tambin te trata, te trata emocionalmente y de todas maneras mal. Entonces ha sido difcil de todas maneras para
yo conseguir los alimentos despus que tengo esta enfermedad. Mientras no la tena,
la vida como que era diferente.
Desigualdad de gnero: La violencia domstica
Aunque dos mujeres indicaron que sus parejas las haban apoyado emocionalmente,
en la gran mayora de los casos, las mujeres describieron cmo sus maridos/parejas las
haban estigmatizado y maltratado. Estas mujeres relataron experiencias con varios
tipos de abuso por su pareja, incluyendo el abuso verbal, fsico, y sexual. El abuso fsico surgi como un problema comn, demostrando claramente la desigualdad entre
los gneros, y un desequilibrio de poder entre las mujeres y los hombres. La mayora
de mujeres revelaron que haban sido abusadas fsicamente por su pareja, y algunas,
como esta mujer, mencionaron el rol del alcohol:
Oh, l era un hombre muy violento! Bebe todos los das. Me maltrataba mucho,
mucha violencia y yo decid dejarme de l.
Muchas decidieron separarse de su pareja, lo cual result en una escasez an ms grave de alimentos y aislamiento, como esta mujer expres:
Antes, cuando yo tena mi esposo, yo coma bien. Pero despus que l no est, ya
no es lo mismo, porque yo soy padre y madre, sola para todo.
Discusin
Aunque las personas con el VIH pueden enfrentar estigma en muchos pases, la
manera en la que ste se manifiesta y su severidad, son socioculturales. Por eso

130

es importante conocer a profundidad las perspectivas de personas afectadas antes de disear o implementar programas, polticas, u otras acciones para abordar
las necesidades de las personas con el VIH. Nuestro estudio exploratorio con
mujeres con el VIH en la Repblica Dominicana demuestra la interseccionalidad
de varias categoras de discriminacin (por el VIH, el gnero y la clase social) y
cmo esta interseccionalidad contribuye a la inseguridad alimentaria entre las
mujeres con el VIH. El estigma y la discriminacin contra personas con el VIH
resulta de creencias y prejuicios acerca de esta enfermedad, como tambin hacia
clases sociales bajas, mujeres, y ciertos tipos de empleo (Earnshaw & Kalichman,
2013).
En nuestra muestra, el tipo de discriminacin que ms afectaba a la inseguridad alimentaria de las mujeres, segn sus perspectivas, se constitua de la discriminacin
laboral contra las personas con el VIH. Aunque es completamente ilegal en la Repblica Dominicana exigir la prueba del VIH como condicin de empleo y negar el
trabajo por un estatus positivo (Ley No. 135-11, aprobada en el 2011), esta prctica
se vea comn en nuestra muestra, especialmente entre mujeres que haban buscado
empleo en las industrias de turismo y las zonas francas. Este tipo de discriminacin
excluye a mujeres con el VIH de estos sectores productivos, unos de los ms importantes de la economa del pas, e incrementa la probabilidad de experimentar la
inseguridad alimentaria.
Es ms, la discriminacin laboral hacia las personas con el VIH, junto con la discriminacin de gnero, contribuye a la tendencia de las mujeres a participar en trabajos
en la economa informal que no tienen las mismas protecciones, o que son riesgosos
para su salud y que las dejan ms vulnerables a largo plazo (Weiser et al., 2011). Las
barreras que enfrentan las mujeres para encontrar un trabajo en el sector formal tambin puede llevarlas al trabajo sexual, exponindolas a riesgos como el abuso sexual
o enfermedades infecciosas (Rodrigo & Rajapakse, 2010).
En futuros estudios, es importante examinar el grado y la severidad de la discriminacin laboral hacia personas (y especialmente mujeres) con VIH en la Repblica Dominicana, para desarrollar estrategias para disminuirla y expandir las oportunidades
de empleo para mujeres con VIH.
El estigma y la discriminacin hacia las personas con VIH estn ms acentuados
hacia las mujeres, y resulta no solamente en el desempleo, sino tambin en su aislamiento social y angustia. Experiencias de rechazo de parte de la familia y vecinos
pueden hacer que las personas con el VIH se sientan desvalorizadas y desapoderadas
dentro de sus crculos interpersonales. Es ms, el abandono de su pareja priva a las
mujeres de un importante soporte emocional y financiero. Entre las mujeres participantes en el estudio, el estigma internalizado fue acompaado de efectos psicolgicos
como angustia, depresin, y ansiedad, los cules pueden tener otras consecuencias
como la falta de cuidado de s mismo.

131

Otros estudios han mostrado resultados psicolgicos semejantes en personas con el


VIH que pueden resultar en peores resultados de la salud fsica (Earnshaw & Kalichman, 2013). Hubo casos de mujeres en la muestra que decidieron trasladarse para
evitar este estigma o abuso. Pero una mudanza puede resultar en an ms inseguridad
alimentaria, porque la mujer se puede encontrar ms aislada y sin una ayuda informal
crtica (por ejemplo, alimentos compartidos o ayuda econmica).
Limitaciones
La forma de seleccin de las participantes no permite generalizar que los resultados
de nuestra investigacin apliquen a todas las mujeres afectadas por el VIH en la
Repblica Dominicana. Tambin debemos resaltar que debido a que reclutamos a
travs de las clnicas donde reciben la atencin, nos pudo haber faltado en el grupo
entrevistado, las mujeres que han dejado de asistir a la clnica, o lo hacen muy infrecuente. Sin embargo, el modo elegido (i.e., entrevistas semiestructuradas) facilita la
oportunidad de explorar las experiencias vividas por las participantes, y el nmero
de las mismas, para un estudio cualitativo, fue suficiente para conocer la amplitud de
experiencias.
Implicaciones
Es necesario implementar acciones a varios niveles para disminuir la inseguridad
alimentaria en las mujeres con el VIH. Nuestro estudio revel que las mujeres con el
VIH necesitan ms apoyo de parte de instituciones pblicas y sociales para promover
su desarrollo econmico y proteger su salud y sus derechos humanos. A corto plazo,
se necesitan estrategias de proteccin social para fomentar la seguridad alimentaria
y estabilidad econmica de las personas con el VIH, particularmente las mujeres. A
mediano plazo, se requiere concientizar a las personas con el VIH y a la poblacin en
general, haciendo nfasis en los derechos de las mujeres y la aplicacin de las leyes
existentes de no discriminacin laboral hacia las personas con el VIH. A largo plazo,
urgen polticas pblicas para reducir inequidades econmicas y sociales a nivel nacional e internacional.
Autor de correspondencia: derose@rand.org

132

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133

TTULO: Agendas regionales en salud pblica


AUTOR: Ezequiel Consiglio*1,2
INSTITUCIONES: 1. Instituto de Salud Comunitaria. Universidad Nacional de
Hurlingham. 2. Red GRAAL
CDIGO: M6.PE01.2016
Introduccin
La enunciacin de agendas en salud pblica se trata de un tema complejo debido a
que, por un lado, requiere de un consenso en su construccin, en la obtencin de
recursos para su ejecucin y en la decisin de evaluar sus resultados. Por otra parte, intentar discutir una agenda regional latinoamericana, implica adems tener en
cuenta la heterogeneidad poltica, econmica y social de la Regin. Dicha heterogeneidad debe, ante todo, ser respetada a la hora de construir, ejecutar, y evaluar una
agenda en salud, hecho que adems, le suele conferir una gran amplitud temtica y
metodolgica.
El propsito de este resumen es proponer algunos temas considerados por el autor
como de carcter prioritario, no tanto para excluir otras temticas sino para jerarquizar una importancia que si bien puede ser circunstancial tambin aspira a evidenciar
que enlazan otras temticas y por consiguiente pueden ser tenidos en cuenta desde el
punto de vista estratgico.
En la Regin de las Amricas, probablemente con una mirada particular hacia la Regin Latinoamrica y Caribe (LAC), est vigente una agenda postulada por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) que se inici en al ao 2008 y se prev
concluya en 20171, es decir que est concluyendo. Recordemos, que esta agenda y otros
documentos de importancia de la agencia regional, implica un acuerdo de los pases
miembro a travs de sus mximos representantes en materia de salud, y que el Consejo
Superior de la propia OPS, dispone la discusin de un nmero limitado de temas especficos pero que forman parte de esa agenda de carcter general, y de esa forma actualizan su programacin, de carcter normativo cada ao. A lo largo de la dcada que prev
esta agenda regional, difcilmente quede algn tema de importancia por discutir, tal su
amplitud. Es en este marco que se considera de inters poder ensayar la postulacin de
algunas cuestiones de acuerdo a los criterios ya mencionados.
Materiales y mtodos
Este trabajo tuvo como documento inicial a la ya mencionada Agenda para Agenda
de Salud para las Amricas 2008-2017 de la OPS.

134

No se efectu una bsqueda sistemtica sino que se plante una exposicin basada
en informacin emprica reciente con una mirada poltica fundamentada en la evolucin de los problemas, en la posibilidad de resolverlos, en la autonoma regional
requerida para hacerlo y sobre todo, las sinergias que se puedan lograr planificando
sobre uno de los temas hallados, en relacin a otros tambin aqu presentados.
Los temas que quedan propuestos entonces, son: ambiente, cambios demogrficos
(particularmente envejecimiento poblacional), financiacin de la seguridad social,
fuerza de trabajo y una discusin conceptual sobre las matrices disciplinares en el
campo de la salud.
Resultados
El vnculo entre ambiente y salud es complejo y merece una discusin epistemolgica
y metodolgica amplia. De acuerdo a esquemas conceptuales propios, podra decirse que existen diferentes planos en materia ambiental que sintetizan exposiciones
y resultados caractersticos, y que bien pueden ser considerados no slo para una
comprensin dinmica del tema, sino para poder establecer diferentes medidas de
promocin y prevencin. As, la vivienda, el ambiente laboral, el ambiente urbano
y el ambiente natural o ecolgico, evidencian estas distintas especificidades. Estos
territorios a su vez son influenciados por niveles jerrquicos desde lo macro hasta lo
molecular, de acuerdo con una mirada social de la epidemiologa.
La problematizacin del ambiente en Latinoamrica no es nueva. Ms all de la
abundancia discursiva de la ltima dcada, ya en la dcada del 70 pueden reconocerse los primeros pensamientos vinculados a esta materia; es decir, se trata de una
apelacin que tiene algo ms de cuatro dcadas durante las cuales se ha llegado a una
incorporacin definitiva en los discursos polticos de la regin, tanto oficiales como
de oposicin. En esa mirada inicial, adems, se inscribi el problema ambiental vinculado con el de los recursos naturales y de los alimentos, de manera estratgica y de
alguna manera, original.
Actualmente, sin embargo, observamos que algunos pases desarrollados sealan los
efectos perniciosos en el ambiente vinculados con proyectos de desarrollo mientras
que por otro lado, subyace la necesidad de alimentos, y el lugar que de manera implcita o explcita se les otorga a los pases de las Amricas en la produccin de los
mismos. Sin embargo, no somos nosotros los que ms contaminamos toda Latinoamrica produce entre cinco y siete veces menos de carbono en forma de Dixido de
Carbono (CO2) que los Estados Unidos de Amrica, y no parece ser la contaminacin lo nico que deba discutirse.
El legtimo derecho al desarrollo propio, tantas veces postulado por agencias internacionales y pases desarrollados, debe ser tenido en cuenta a la hora de reclamar sobre
aspectos ambientales. El tema ambiental debera considerar los aspectos histricos

135

de los pases denominados desarrollados: la posibilidad de aprender de ellos, de sus


procesos de degradacin locales, es de suma importancia. Y por otro lado, nos es
menos cierto, que la Regin debera darse una agenda propia y original en materia
ambiental.
El envejecimiento poblacional plantea un desafo que se expande a todo el orbe. En
la Regin, se prev un incremento importante de las personas mayores de 65 aos,
como resultado de una transicin demogrfica que tiene diferentes expresiones segn
los distintos pases, pero que se viene dando en todos ellos. Este proceso de envejecimiento poblacional, implica no slo las especificidades en materia de asistencia de
los adultos mayores, sino que plantea desafos referidos a la promocin de la salud en
grupos de jvenes y en la prevencin de enfermedades, particularmente no trasmisibles, para que el incremento de la esperanza de vida al nacer se acompae de calidad
de vida. Por otra parte, estos cambios demogrficos, nos interpelan sobre otro de los
temas tomados como prioritarios: la financiacin de los sistemas de salud.
Al desempleo y a la economa informal, como problemas econmicos y sociales, se
suma la disminucin del cociente trabajador activo / trabajador pasivo por razones
demogrficas. Las polticas de inclusin social en particular a travs del trabajo, adquieren as un protagonismo esencial para mitigar los cambios no deseados del proceso de envejecimiento. Incluso, las contribuciones sociales, o cotizaciones en el marco
de la seguridad social, que se pierden para la financiacin debido a la informalidad
laboral, deberan ser tenidas en cuenta para la generacin de nuevos mecanismo,
originales, basados en el hecho que la economa popular genera riqueza. Ms aun, se
podra pensar que la lucha contra la exclusin propende a una lgica de obtencin
y optimizacin de recursos que sera el verdadero concepto de eficiencia ya que se
aparta de la dimensin econmica exclusiva.
El territorio de discusin de la financiacin de la seguridad social intercepta con el de
las inversiones destinadas a tecnologas.
En el universo de las tecnologas en salud se pueden identificar desde mtodos diagnsticos hasta conformacin de equipos de trabajo como dispositivos de intervencin.
Se trata, por lo tanto, de una amplia gama de instrumentos o de grupos de trabajo,
adaptados para prcticas especficas. Sin desmedro de la importancia de cada una de
estas herramientas, son los medicamentos los que plantean problemas concretos en
trminos de accesibilidad, por su costo. El desarrollo, la produccin, su distribucin,
y la adherencia de los pacientes y el monitoreo de sus efectos teraputicos y adversos,
se inscribe en lo que conocemos como objetivos de la industria farmacutica.
Esta industria tiene un fuerte anclaje en compaas transnacionales con alta capacidad de innovacin. Pero en virtud de los precios que se forman en torno de estos
productos, particularmente cuando son nuevos, la regin se ha visto compelida a
establecer acuerdos estratgicos entre pases de la regin e incluso a nivel local entre diferentes laboratorios, para bajarlos precios de los medicamentos. Una industria

136

local, basada tanto en capitales nacionales como en la produccin pblica, podra


facilitar esta regulacin de precios, la produccin de drogas para enfermedades desatendidas y la incorporacin de trabajadores altamente calificados, ya que se trata de
una actividad con alto valor agregado.
El ltimo de los temas de inters regional es la fuerza de trabajo del campo de la salud.
Se trata de un campo transversal a los plateados hasta ahora, en mayor o menor medida. Por un lado la definicin estratgica de la atencin primaria no parece haberse
acompaado de la formacin suficiente para que se cumplan sus objetivos de mayor
cobertura con calidad, esto ltimo adems, muy ligado al proceso de coordinacin
asistencial que incluye, a la referencia y contra-referencia, por ejemplo, que optimice
los dos primeros niveles de atencin.
Por otra parte, hay una marcada desigualdad entre la profesin mdica y otras especialidades, particularmente la enfermera, que es llamativo y ha motivado algunas
acciones sostenidas en el tiempo que parecen lograr resultados deseados a mediano
y largo plazo. Asimismo el envejecimiento poblacional plantea un requerimiento
de cuidados domiciliarios, incremento de especialidades relacionadas con patologas
prevalentes no trasmisibles y aquellas que se relacionan directamente con el envejecimiento, como es la geriatra (una de las especialidades menos convocantes). Asimismo, las pruebas de eficacia, efectividad y eficiencia de las nuevas tecnologas determinan perfiles de investigacin que no abundan en la regin. En conjunto, parece
estar pendiente una discusin sobre currculas actualizadas.
Se han propuesto algunos temas que no excluyen otros pero, en cualquier caso, deberan poder darse una sinergia en otras temticas para no caer en una actitud de
proliferacin continua de programas inconexos y mal planificados, Los ejemplos aqu
identificados, de manera conceptual no se agotan, entonces.
Si bien las agendas regionales de Salud cuentan con el apoyo de las principales autoridades en la materia, creemos que debiera haber un espacio de dilogo permanente
para que la agenda se transforme en eje de gestin.
Autor de correspondencia: econsiglio_ar@hotmail.com

137

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pdf?sequence=1

138

TTULO: Bioindicacin y Salud Pblica: Rol de las aves rapaces como indicadores
ambientales y de biodiversidad
AUTORES: Ricardo Figueroa R1, Sergio Alvarado O* 2,3
INSTITUCIONES: 1. Escuela de Graduados, Facultad de Ciencias Forestales y
Recursos Naturales, Universidad Austral, Valdivia, Chile, 2. Laboratorio de Ecologa
de Vida Silvestre, Facultad de Ciencias Forestales y Conservacin de la Naturaleza,
Universidad de Chile, 3. Programa de Salud Ambiental, Instituto de Salud Poblacional, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
CDIGO: M7.PE01.2016
Introduccin
La evidente prdida de biodiversidad ocurrida en las ltimas dcadas a escala global no solo podra afectar directamente la salud y seguridad humana en trminos
de potenciales medicinas, recreacin o prevencin, sino tambin de manera indirecta debido a la extincin de especies vegetales y animales que prestan servicios
ecosistmicos fundamentales a la sociedad humana (Erlich & Wilson 1991). Dependiendo de las particularidades de cada ecosistema, las especies nativas pueden
ser importantes en la prevencin de incendios, control de enfermedades, composicin atmosfricas, calidad del suelo y agua, control de especies invasoras y
mantencin de la biodiversidad local.
La comunidad de depredadores tope es uno de los primeros componentes de los
ecosistemas naturales en ser afectado por los cambios ambientales y ecolgicos
(Ray et al. 2005). Recordemos que los depredadores tope estn en la cima de las
pirmides trficas y cualquier alteracin que afecte negativamente los niveles
trficos inferiores (e.g., presas, plantas) o la calidad de sus hbitats reproductivos
pondr en riesgo su viabilidad poblacional.
Esta misma sensibilidad, sin embargo, les otorga la virtud de ser indicadores
confiables de la calidad ambiental y la salud de los ecosistemas. Adems, una
fraccin importante de los depredadores tope consume grandes cantidades de
animales que trasmiten enfermedades o que son plagas agrcolas o forestales. De
esta manera, las aves rapaces son esenciales para la funcionalidad y balance de
los ecosistemas naturales. El objetivo de este trabajo es mostrar el rol de las aves
rapaces como especies indicadoras de salud de los ecosistemas y como estas se
relacionan con aspectos de la salud pblica que aun permanecen ocultos debido
a la poca o nula interaccin entre el rea de la salud y de la conservacin biolgica.

139

Aves Rapaces como Indicadores Ambientales


Las aves rapaces son sensibles a cambios ambientales an muy poco evidentes al ojo
humano, y de ah, son excelentes indicadores del estado de nuestro entorno. Su desaparicin en sitios donde ellos histricamente existieron es una clara seal de la ocurrencia de alteraciones importantes a los sistemas naturales causadas por la actividad
humana. Uno de los ejemplos ms conocidos es la extincin del halcn perdiguero
en casi toda su rea de distribucin en Norte Amrica durante la dcada de 1950
como consecuencia del uso indiscriminado del DDT, un pesticida rganoclorado que
fue utilizado en reas agrcolas (Newton 1998).
El DDT fue traspasado desde las presas contaminadas (aves insectvoras) hacia los
halcones, acumulndose en sus tejidos adiposos. Este compuesto qumico alter el
metabolismo del calcio impidiendo el desarrollo completo del grosor de la cscara
de sus huevos disminuyendo finalmente su xito reproductivo (Newton 1998). Esto
fue una clara evidencia de la alta sensibilidad de un depredador tope a un cambio
ambiental no visible.
Ms recientemente, la preocupacin por el decline poblacional de algunas especies
de buitres asiticos (Gyps bengalensis, G. indicus y G. tenuirostris) condujo al descubrimiento que ste haba sido causado por el efecto letal una droga antiinflamatoria
de uso veterinario (diclofenaco de sodio), acumulada en cadveres del ganado domstico. Esta droga, aplicada en dosis normales en animales domsticos, causa falla
renal con resultado de muerte en los buitres. Altas mortalidades de buitres tambin
pueden ocurrir por el consumo de cadveres de animales envenenados con carbofurano, un plaguicida altamente txico usado como insecticida (Pavokovic & Susic
2005). De esta manera, las mortalidades irruptivas de buitres pueden advertir de un
problema de salud ambiental que no podra ser detectado tan fcilmente por los organismos pertinentes.
Actualmente varias especies de aves rapaces son parte de programas de monitoreo
ambiental a travs del mundo. Por ejemplo, el guila real, guila pescadora, guila de
cola blanca, halcn peregrino, halcn esmerejn y el gerifalte son parte del Programa de Monitoreo de Ecosistemas Terrestres de Noruega.
Este programa ha permitido detectar niveles elevados de sustancias contaminantes (e.g., bifenilos policlorados) en las cscaras de los huevos de varias de
las especies mencionadas. En Italia el halcn lanario (Falco biarmicus) est
siendo utilizado en deteccin de pesticidas rganoclorado y bifenilos policlorados presentes en ambientes naturales. En Suecia, el guila de cola blanca es
usada para detectar la presencia de sustancias qumicas potencialmente dainas
(e.g., iclorodifenil dicloro-etano, DDE) en la costa bltica (Helander et al.
2008). Estos estudios corroboran la eficacia de las aves rapaces como centinelas
ambientales.

140

Palabras Claves: Aves rapaces, Bioindicacin, Especie indicadora


Aves Rapaces como Indicadores de Biodiversidad
La presencia y abundancia de aves rapaces en un rea particular a menudo est ligada
a aquellos sitios ms productivos ecolgicamente, y de ah, a sitios con una mayor
biodiversidad. Existe evidencia que la seleccin de hbitat por algunos depredadores
est vinculada fuertemente a la distribucin y abundancia de sus presas. Lo anterior
implica tambin que los depredadores tope ocupan sitios donde la abundancia de
alimento sea predecible o estable. Por otra parte, las aves rapaces requieren de reas
extensas de territorio por pareja (Newton 1998).
Aquellas reas que son capaces de sustentar poblaciones viables de depredadores
tope, sustentaran de forma automtica poblaciones de especies ms pequeas y
menos demandante de rea. Este supuesto es lo que sustenta la aproximacin de
la especie paragua; vale decir, aquellas especies que requieren reas extensas de
hbitat permitirn la proteccin de otras especies si su hbitat es suficientemente
protegido.
Por otra parte, las aves rapaces pueden promover un incremento de biodiversidad.
Las aves rapaces ejercen acciones claves dentro de los ecosistemas debido a que su
impacto por depredacin puede generar un efecto en cascada a lo largo de las cadenas
trficas, lo que ltimamente cambia la estructura comunitaria con efectos positivos
sobre el nmero de especies (Power 1992). Las aves rapaces pueden crear espacios
libre de enemigos para ciertas especies al eliminar o limitar la presencia de sus competidores directos. Las aves rapaces pueden proporcionar indirectamente recursos
esenciales para otras especies. Adems, sus restos de presa y regurgitados atraen insectos carroeros o coprfagos.
Un estudio realizado en los Alpes italianos detect que varias especies de aves
rapaces fueron indicadoras de sitios ms ricos en especies. El azor comn (Accipiter gentilis), mochuelo pigmeo (Glaucidium passerinum), mochuelo boreal
(Aegolius funereus), el crabo comn (Strix aluco), autillo europeo (Otus scops)
y bho chico (Asio otus) estuvieron relacionada a una mayor riqueza de aves y rboles en aquellos sitios donde estuvieron presentes (Sergio et al. 2005). Adems,
el autillo europeo fue indicadora de una mayor riqueza de lepidpteros (Sergio et
al. 2005).
Una especies aparte fue el bho real (Bubo bubo) cuya presencia estuvo vinculada a
una mayor riqueza de aves, reptiles y anfibios (Sergio et al. 2005). En nuestro pas, el
concn parece ser un buen indicador de la diversidad taxonmica y funcional de aves
en bosques andinos del sur de Chile (Ibarra & Martin 2015). Esta especie de bho
est asociada a sitios con una alta complejidad estructural del hbitat boscoso, y de
ah, a sitios con alta diversidad de especies (Ibarra & Martin 2015).

141

Aves Rapaces como Promotores de la Salud Pblica


Una gran parte de las especies que transmiten enfermedades a los humanos son roedores. De hecho, muchos agentes patgenos letales cumplen su ciclo biolgico dentro
de las poblaciones de distintas especies de roedores. Las enfermedades transmitidas o
promovidas por roedores silvestres incluyen la peste bubnica, la fiebre hemorrgica
argentina y boliviana, la fiebre de Lassa, el sndrome cardiopulmonar por hantavirus,
entre otras. Es sabido que las aves rapaces son importantes depredadores de roedores
silvestres y comensales.
La dieta de varias especies de bhos, halcones y aguiluchos incluyen roedores adultos
machos (Figueroa et al. 2007), de esta manera, las aves rapaces cumplen un importante rol en la dinmica ecolgica y epidemiolgica de los agentes causantes de enfermedades zoonticas. Aunque no extinguen la enfermedad, los depredadores logran
mantener a los roedores reservorios en un nivel poblacional que no representa un
riesgo mayor para las poblacin humana.
En nuestro pas varias especies de aves rapaces son importantes depredadores de roedores silvestres que transmiten leptospirosis y sndrome cardiopulmonar por hantavirus. Estas incluyen al aguilucho comn (Buteo polyosoma), el milano bailarn
(Elanus leucurus), el peuco (Parabuteo unicinctus), la lechuza blanca (Tyto alba) y
el concn (Strix rufipes) (Figueroa et al. 2007).
La lechuza blanca, el milano bailarn y el aguilucho comn incluyen una gran proporcin de individuos adultos del ratn colilargo (Oligoryzomys longicaudatus), reservorio del sndrome cardiopulmonar por hantavirus (Figueroa et al. 2007). Muchas
otras especies de aves rapaces que consumen en menor cantidad u ocasionalmente
roedores silvestres pueden tambin contribuir conjuntamente al control de enfermedades zoonticas.
En parte, la irrupcin de enfermedades de origen zoontico es favorecida por la ausencia de los depredadores de los agentes causantes. A menudo, esta ausencia es causada por extincin local debido a la destruccin del hbitat y la persecucin humana.
Una manera de recuperar las poblaciones de los depredadores de roedores es restaurar
sus hbitats ya sea de manera natural o artificial.
En Chile, varios investigadores han realizado experiencias de manipulacin o modificacin de hbitats para atraer aves rapaces. El mtodo ms usado es la instalacin
de cajas anideras las cuales han permitido atraer y aumentar el nmero de lechuzas
blancas, chunchos y cerncalos (Figueroa et al. 2007).
Autor de correspondencia: salvaradoacci@gmail.com

142

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143

TTULO: Intoxicacin por mordeduras de serpientes en agricultores de la regin


costa de Ecuador
AUTORES: Miguel Delgado1-2, Virginia Ruiz*3, Natalia Romero-Sandoval3-4
INSTITUCIONES: 1. Hospital Luis Vernaza. Guayaquil Ecuador, 2. Universidad
de Especialidades Espritu Santo. Guayaquil Ecuador, 3. Red GRAAL, 4. Universidad Internacional del Ecuador. Facultad de Ciencias Mdicas, de la Salud y de la
Vida. Quito Ecuador
CDIGO: M8.PE01.2016
Introduccin
El envenenamiento por mordedura de serpiente representa un importante problema
de salud pblica en pases tropicales y subtropicales. En Ecuador existen 40 especies de
serpientes venenosas, 17 de ellas corresponden a la familia Viperidae (vboras) y 23 a la
familia Elapidae (coral y serpiente marina). Por la frecuencia de accidentes reportados
en la literatura son de importancia mdica las serpientes de la familia Viperidae, especialmente la especie Bothrops asper. (Coloma, Quiguango-Ubills, & Ron, 2010).
Bothrops asper (conocida como serpiente X) est presente en varias provincias de la
sierra y en todas las provincias de la costa ecuatoriana.(Cisneros-Heredia & Touzet,
2004) La costa de Ecuador es una regin tropical que centra su actividad econmica
en la agricultura y donde se report el 56% de los accidentes, segn los casos proporcionados por el Ministerio de Salud Pblica durante el lapso de 10 aos (GonzlezAndrade & Chippaux, 2010).
Los envenenamientos por Bothrops asper se asocian a manifestaciones patolgicas locales y sistmicas. La patogenia de las alteraciones locales tales como edema, ampollas,
dermatonecrosis, mionecrosis y hemorragia se explica por la accin directa de las metaloproteinasas dependientes de zinc y fosfolipasas A2. (Gutirrez & Rucavado, 2000) Las
alteraciones sistmicas como la coagulopata, hemorragia sistmica, hipovolemia, choque e insuficiencia renal aguda son inducidos principalmente por la accin de metaloproteinasas tipo P-III del veneno de serpiente y otras protenas que convierten este tipo
de envenenamiento en moderado o grave (Gutirrez, Escalante, & Rucavado, 2009).
El objetivo del trabajo presentado fue identificar las manifestaciones clnicas, clasificacin del envenenamiento, complicaciones y cantidad de veneno aplicada en los
agricultores afectados procedentes de la costa ecuatoriana.
Palabras clave: mordeduras de serpientes, Bothrops asper, suero antiofdico, complicaciones

144

Materiales y mtodos
Se realiz un estudio descriptivo retrospectivo. Se analizaron los datos obtenidos de
171 historias clnicas de pacientes ingresados en el Hospital de Infectologa en Guayaquil Ecuador, atendidos en el perodo comprendido de enero de 2007 a diciembre
de 2010.
Las variables sexo, edad, presencia de manifestaciones locales y sistmicas, grados de
severidad segn la clasificacin internacional para Bothrops asper por Otero-Patio
(R. Otero-Patio, 2009), complicaciones, aplicacin de medidas prehospitalarias y
nmero de frascos de antiveneno administrado fueron analizadas as como tambin
el tiempo para llegar al hospital desde que ocurri la mordedura.
Para determinar la asociacin entre los grados de severidad y el nmero de frascos de antiveneno, se utiliz el paquete estadstico SPSS v18 para el anlisis
descriptivo de la variable nmero de frascos de suero antiofdico, a travs del
estimador puntual y los intervalos de confianza de la media por cada grado de
severidad.
Resultados
De los 171 pacientes atendidos, 134 (78,4%) fueron hombres. La media de edad fue
de 40,2 aos (mnimo 14 y mximo 90 aos). De las manifestaciones locales, se encontr con mayor frecuencia al edema en 156 (91,2%) pacientes, seguido de dolor
(143; 83,6%). Para las manifestaciones sistmicas, los trastornos de la coagulacin se
presentaron con mayor frecuencia en 148 individuos (86,5%) seguido de gingivorragia (23; 13,5%) y vmito (22; 12,9%).
Se presentaron 66 (38,6%) casos de mordedura leve, 48 (28,1%) pacientes catalogados como moderada y 57 (33,3%) personas con envenenamiento severo. Las complicaciones ms frecuentes fueron absceso y falla renal aguda con 27 casos (15,8%)
cada una, seguidas de recurrencia (18 pacientes; 10,5%), hemorragia digestiva alta
(16 casos; 9,4%) y necrosis (13; 7,6%).
La medida prehospitalaria ms utilizada fue el torniquete, con 14 casos (63,3%),
seguida de atencin por el curandero, 4 personas (18,2%) y finalmente succin de
herida y aplicacin de limn con 2 casos (9,1%) de cada una de ellas. Antes de dos
horas de ocurrida la mordedura llegaron al hospital 44 pacientes (25,7%).
De 870 ampollas de suero antiofdico aplicadas en 171 pacientes, la media fue de
cinco ampollas, con un rango entre 0 a 16. Cuando se asoci el nmero de ampollas
por grados de severidad, se aplicaron como media de 3,5 ampollas para el grado leve
(DT 2,7, IC 95% 2,9 4,2), para el moderado 5,2 (DT 2,5, IC 4,4 5,9) y 6,7 (DT
3,1, IC95% 5,9 7,6) para el severo.

145

Discusin
Los resultados de sexo y edad encontrados en el estudio son acordes a lo que define la literatura mundial en torno a la elevada frecuencia de envenenamientos en
agricultores hombres de edades jvenes econmicamente activos que constituyen el
sostn de sus familias, situacin que genera un importante impacto social.(Gutirrez,
Theakston, & Warrell, 2006).
Debido a los efectos del veneno en tejidos y hematotoxicidad, las manifestaciones
clnicas de edema y trastornos de la coagulacin fueron los ms frecuentemente reportados. La conjuncin de manifestaciones locales y sistmicas (R. Otero-Patio,
2009) proporciona la informacin requerida para clasificar el grado de envenenamiento segn su severidad.
La severidad reportada como ms frecuente fue el envenenamiento leve, situacin
que llama la atencin en un hospital de tercer nivel, especializado en infectologa.
Una posible explicacin de tal fenmeno radica en la falta de antiveneno en los centros de asistencia sanitaria cercanos al accidente que obliga a los mdicos a referir a
las vctimas a una casa de salud que disponga del tratamiento especfico.(Gutirrez
et al., 2006).
Entre las complicaciones se present falla renal aguda en 15,8%, frecuencia que se
incluye dentro de lo reportado por la literatura mundial para serpientes Bothrops.
(D. R. Otero-Patio, 2014) Sin embargo, la proporcin reportada en el estudio es
superior a las publicadas en trabajos de serpientes Bothrops de Brasil como 1,4%
(Bucaretchi, Herrera, Hyslop, Baracat, & Vieira, 2001) o 1,6% (Ribeiro & Jorge,
1997).
La infeccin de tejidos blandos puede presentarse del 11 30% e incluye a imptigo,
celulitis, absceso o fascitis (D. R. Otero-Patio, 2014). El absceso fue una complicacin que se report en el 15,8% de los pacientes del estudio, frecuencia encontrada
dentro del rango mencionado por la literatura para serpientes Bothrops.
Los aspectos culturales de una poblacin son un determinante social de gran impacto en la salud. Precisamente la medida que se contraindica en casos de mordeduras
por serpientes causantes de efectos de necrosis tisular es el torniquete, tal y como lo
describen Gil-Alarcn, et al, en el algoritmo de manejo para accidente ofdico (GilAlarcn, Snchez-Villegas, & Reynoso, 2011).
Sin embargo fue la medida prehospitalaria ms utilizada dentro de los registros hallados en las historias clnicas (63,3%), seguida de acudir a un curandero (18,2%).
El trabajo de Gil-Alarcn sostiene que dentro de los mitos difundidos para el tratamiento inicial se encuentran estas dos medidas que generan retraso en la aplicacin
inmediata de suero antiofdico. (Gil-Alarcn et al., 2011).

146

El tratamiento para el envenenamiento por mordedura de serpiente es la aplicacin


del antiveneno especfico. La dosis inicial depende del grado de severidad calificado mediante la conjuncin de las manifestaciones locales y sistmicas tomando en
cuenta la capacidad de neutralizacin de cada ampolla. Para Ecuador, durante el
perodo del estudio se utiliz un antiveneno de produccin nacional que neutralizaba
25 mg de veneno de Botrhops asper por cada ampolla de 10 ml ([Ecuador, 2008).
En el presente trabajo se evalu la cantidad total de viales de suero antiofdico aplicadas a cada paciente. Los estudios publicados por Otero-Patio (R. Otero-Patio,
2009) mencionan claramente las dosis de antiveneno para el manejo inicial de la
intoxicacin. Sin embargo, la literatura internacional en torno a la aplicacin de
antiveneno en dosis adicionales es controversial y depende del cuadro clnico del paciente posterior a las 12 horas de aplicada la dosis inicial (D. R. Otero-Patio, 2014).
Para el envenenamiento leve se utiliz una media de 3,5 ampollas, 5,2 para el moderado y 6,7 para el severo, lo que permite concluir que no se lleg a la neutralizacin mnima del veneno por grados de severidad, pues el esquema recomendado
para el manejo inicial define que para el tratamiento del grado leve se inicie como
mnimo con 4 ampollas (neutralizacin mnima de 100 mg de veneno), 8 para el
moderado (neutralizacin de no menos de 200 mg) y para el severo iniciar con 12
ampollas (capacidad neutralizadora de mnimo 300 mg de veneno) (D. R. OteroPatio, 2014).
Si bien la terapia inicial con suero antiofdico tiene el objetivo de neutralizar la
misma cantidad de veneno inoculado, la bibliografa que menciona la eleccin de
la cantidad de viales adicionales posteriores a la dosis inicial administrada, se define
de acuerdo a estudios preclnicos que evaluaron la efectividad del antiveneno para
las toxinas producidas por la mordedura de B. asper (R. Otero-Patio et al., 2012)
constituyndose la nica evidencia disponible en la cual basar el accionar clnico.
La permanencia de signos como hemorragia local y sistmica, hematuria o edema
definen clnicamente la aplicacin de una nueva dosis de antiveneno. El cese de las
hemorragias debe presentarse dentro de seis a 12 horas de instaurado el tratamiento
con suero antiofdico; pero si no se cumple este criterio dentro de las 12 o 24 horas
del manejo inicial, autores como Otero-Patio sugieren instaurar tres viales adicionales a las dosis iniciales.
A pesar de que la neutralizacin del veneno es adecuada, el edema puede seguir progresando durante 12 a 48 horas y su avance cesa de seis a 12 horas en el 60 a 70%
de los pacientes. Por este motivo es mejor excluir al edema como criterio de xito
teraputico y para definir si se requieren dosis adicionales de antiveneno. Si el edema
persiste durante el segundo da de administrada la primera dosis, luego de descartar infeccin secundaria se podra aplicar una dosis adicional de tres frascos. (D. R.
Otero-Patio, 2014).

147

Los resultados analizados en el presente trabajo permiten concluir que el accidente


ofdico es un problema que todava enfrenta la regin costa de Ecuador como una
enfermedad de tipo ocupacional que afecta principalmente a los agricultores jvenes,
sustento econmico de sus familias, que requiere del tratamiento especfico con antiveneno proporcionado a los pacientes en cantidades insuficientes. Estas caractersticas la convierten en una enfermedad desatendida.
Figura 1. Cantidad de ampollas de suero antiofdico aplicado a los pacientes segn grados de severidad de la intoxicacin

Autor de correspondencia: virgipav@yahoo.com.mx

148

Bibliografa
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150

TTULO: Tuberculosis infantil en Chiapas, Mxico


AUTORES: Bencomo-Alerm A*1,2, Gmez-Velasco A.2,3, Snchez-Prez H.J2,3
INSTITUCIONES: 1. Programa de Prevencin y Control de la Tuberculosis de los
Altos de Chiapas, Jurisdiccin Sanitaria II, 2. Red GRAAL, 3. Departamento de
Salud, ECOSUR
CDIGO: M8.PE02.2016
Introduccin
La Tuberculosis (TB) contina siendo un importante problema de salud pblica,
al considerarse la enfermedad infecciosa que causa ms muertes en personas en
edad productiva, incluso ms que el VIH (WHO, 2014). Cada ao entre 8 y 9
millones de personas desarrollan esta enfermedad y mueren a consecuencia de la
misma alrededor de 2 millones (WHO, 2014). Se estima que cada ao se infectan
3.1 millones de nios por TB y que, del total de casos reportados cada ao, los
nios contribuyen con 530 000 casos y de estos mueren 74 000, representando del
5 al 30% de todos los casos debido a esta enfermedad (WHO, 2014). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) afirma que, en regiones donde la incidencia es
mayor al 15% del total de casos, es la expresin del pobre control de la infeccin.
Sin embargo, la situacin real de la epidemia en la edad peditrica (0 a 19 aos)
se desconoce con precisin, por lo que se le considera como la epidemia oculta
(Donald, 2004).
Si bien la aparicin de un caso de TB peditrico en la comunidad se considera como
un caso centinela, es decir es una indicacin de que existe transmisin activa de la
enfermedad en la comunidad, los nios no han sido una prioridad para los programas
de TB por varias razones: a) no suelen ser esputo positivo, por lo que no se les considera agentes capaces de transmitir la enfermedad, lo que se traduce que las notificaciones de diagnstico y tratamiento estn significativamente infra documentadas; b)
el subregistro ha impedido el reconocimiento del problema en toda su dimensin, no
incluyendo los estudios epidemiolgicos de prevalencia, a los nios; c) la percepcin
errnea de que es suficiente tratar a los adultos para disminuir la incidencia en nios
(Cuevas et al., 2012).
Por otra parte, el diagnstico en el nio suele ser complejo, representan slo el
2% de los casos notificados como esputo positivos, siendo difcil aislar a la bacteria
causante de la enfermedad (Mycobacterium tuberculosis) en la mayora de los casos,
por lo que el diagnstico suele depender de los recursos disponibles en cada sitio,
del inters y compromiso del personal de salud, as como del nfasis que se ponga

151

en el estudio a los contactos comprendidos en este grupo de edad (Cuevas et al.,


2012; Graham et al., 2012; Pearce et al., 2012).
No obstante las consideraciones anteriores, la notificacin de casos en edad peditrica ha ido aumentando en el mundo de manera paulatina a partir del ao 2000. Sin
embargo, los nios menores de cinco aos estn subrepresentados, situacin paradjica, si tomamos en cuenta que es precisamente este grupo etreo el que tiene ms
riesgo de infectarse y, por condiciones propias de su edad, de evolucionar a las formas
activas de la enfermedad, con expresiones graves de la misma, con porcentajes tal
altos como el del 40 al 50% (Marais et al., 2004).
Si bien se han obtenido logros importantes en el mbito mundial en el control de
la TB, en lo que respecta a la curacin de pacientes y vidas salvadas, en trminos de
velocidad de reduccin de la incidencia, esta sigue siendo muy lenta, menos del 2%
al ao. El logro de la meta propuesta como parte de la estrategia post 2015, para el
2035 de menos de 10 casos por cada 100,000 habitantes, implica que la velocidad de
reduccin debera alcanzar al menos el 17% (WHO, 2014).
Ms de un tercio de la poblacin mundial se encuentra infectada por el bacilo
de la TB y esto representa el verdadero gran problema que enfrentan los programas nacionales, ya que un porcentaje elevado de estas personas desarrollarn la
enfermedad en algn momento de sus vidas (WHO, 2014). En el escenario contemporneo, donde las condiciones de vida de la gran mayora de las poblaciones
muestran un deterioro a nivel global, la poblacin envejece, ms de un mil millones de personas padecen hambre, la pandemia de la diabetes crece sin control y
el VIH contina siendo un problema que afecta de manera importante a extensas
poblaciones del mundo, sobre todo del continente africano (WHO, 2014). Ante
este panorama, las acciones que se realicen en los nios son de gran trascendencia,
no solo por los daos a la salud que la TB les puede ocasionar, sino porque adems,
desde el punto de vista de salud pblica, representan la carga de la enfermedad
para el futuro.
Brasil (31%), seguido por Per (11%) y Mxico (10%) son los pases de la regin
de las Amricas con mayor porcentaje de casos peditricos notificados (Castellanos-Joya et al., 2014). En el 2013, en Mxico, de los 19 738 casos nuevos de TB
en todas sus formas notificados en el pas, solo el 8,3% correspondieron a casos
en menores de 19 aos, siendo los mayores de 15 aos los que ms figuraron en el
diagnstico (Castellanos-Joya et al., 2014). Para el estado de Chiapas, en el 2012,
los menores de 19 aos representaron el 12% del total de los casos notificados
(Enrquez-Ros, 2014).
En Chiapas, al realizar un anlisis comparativo de la notificacin de casos peditricos
del 2005 al 2011, en la Jurisdiccin Sanitaria No. II, que corresponde a la regin de
los Altos de Chiapas, donde se concentra la mayor parte de la poblacin indgena

152

del estado y los municipios con ms alto ndice de marginacin y menor desarrollo
humano, encontramos porcentajes de notificacin con amplias variaciones a lo largo
del citado periodo.
Palabras clave: tuberculosis peditrica, escala OMS diagnstico TB, Mxico,
Chiapas
Materiales y mtodos
El presente trabajo corresponde a un estudio de diseo transversal descriptivo, en el
que la poblacin analizada estuvo conformada por todos los contactos de 0-19 aos
de pacientes adultos diagnosticados con TB en todas sus formas, en el primer nivel
de atencin, durante los meses de enero a diciembre del 2012 dentro del Programa
de Prevencin y Control de la Tuberculosis de la Jurisdiccin Sanitaria No. II de la
regin Altos de Chiapas, Mxico.
El objetivo del estudio fue aumentar la deteccin de casos de TB infantil (o peditrica) con ayuda de la Escala de Riesgo de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
para el diagnstico de TB en pediatra (WHO, 1996).
Para ello se aplic dicha escala, en el periodo citado, a todas y todos los contactos
menores de 19 aos, la cual consiste en un sistema de puntuacin que considera los
siguientes aspectos clnicos de las y los menores analizados: a) antecedentes de exposicin; b) estado nutricional; c) inmunizacin con BCG; d) referencia por parte
de la madre, de enfermedad en el nio, o prdida de ste en la capacidad de jugar; e)
presencia de adenopatas (WHO, 1996).
No obstante, para efectos de este estudio, se excluyeron las caractersticas clnicas que
no son posibles de identificar en el primer nivel de atencin. De acuerdo a las guas de
aplicacin de la escala, un puntaje por encima de un determinado umbral indica una alta
probabilidad de TB (WHO, 1996) (Cuadro 1).
En esta investigacin, a aquellos contactos con cinco o ms puntos se les refiri al
servicio de pediatra de la Secretara (Ministerio) de Salud de la regin, donde se les
realiz: evaluacin clnica, radiografa de trax antero-posterior y lateral, PPD, biometra hemtica completa, prueba de VIH, baciloscopa, PCR y cultivo de muestras
de esputo y jugo gstrico.

153

Cuadro 1. Escala de riesgo de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para el diagnstico de


TB en pediatra1
Indicador
Duracin de la enfermedad < 2 semanas
2-4 semanas
> 4 semanas
Nutricin
> 80%
60-80%
< 60%
Historia familiar de TB
Ninguna
Reportada por familiar
BK+ probado
PPD positivo
Desnutricin sin mejora 4 semanas despus del
tratamiento
No respuesta a tratamiento anti-paldico
Hallazgos Focales
Agrandamiento indoloro ganglios
Inflamacinde huesos
Masas Abdominales o Ascitis
Hallazgos anormales en LCR
Deformidad angulada de la columna
Total de puntos

Puntaje
0
1
3
0
1
3
0
1
3
3
3
2
3
3
3
3
4
0-13

Fuente: Tomado y adaptado de WHO, 1996.


1
Para realizar el diagnstico con la escala, se considera el siguiente sistema de puntuacin 0-2 puntos, sin TB;
3-4, mantener en observacin y repetir estudios; 5-6, probable TB y realizar estudios para confirmar diagnstico; 7 puntos, diagnstico de TB

Resultados
Se aplic la escala a 222 contactos menores de 19 aos (nueve menores de un ao, 46
de 1-4 aos, 65 de 5-10 aos y 102 mayores de 10 aos) en los que se diagnosticaron
19 casos de TB. La distribucin de los casos identificados de TB entre los contactos
se muestra en la Cuadro 2.

154

Cuadro 2. Casos de TB en menores de 19 aos diagnosticados mediante la Escala de Riesgo de la


OMS, entre contactos de casos de TB en adultos de la Jurisdiccin Sanitaria No. II de los Altos de
Chiapas, 2012.
Edad

Contactos
Estudiados

< 1 ao
1a4
5 a 10
11 <19
Total

9
46
65
102
222

Casos de TB
detectados entre
contactos
1
3
2
13
19

% de casos de TB
detectados entre
contactos
11,1
6,5
3,07
12,7
8,5

Fuente: Plataforma nica de Vigilancia Epidemiolgica. Jurisdiccin Sanitaria No. II. SUIVE. DGE.

Al comparar el nmero de casos de TB peditricos en aos anteriores, de los que se


dispone informacin (2005-2012), y tal como se puede apreciar en la Figura 1, con el
uso de la Escala de Riesgo la OMS, aument de manera significativa la deteccin de
casos de TB peditrica en 2012 respecto de otros aos. Por ejemplo, en un 80% con
respecto a 2005 ao de mayor notificacin y ms del 100% de casos entre 2006 y
2011. De igual manera se puede sealar que, mientras en la regin de los Altos, en
el ao 2008, se diagnosticaron 78 casos de TB en todas sus formas (TBTF) y solo
tres casos fueron peditricos (3.8% del total), y en el 2011 se registraron 70 casos
de TBTF y siete (10%) fueron peditricos, en 2012, de los 93 casos registrados, 19
(20.4%) fueron peditricos.
Figura 1. Nmero de casos de TB reportados en la jurisdiccin sanitaria No. II para el periodo de
2005-2012

Fuente: Plataforma nica de Vigilancia Epidemiolgica. JS No. II. SUIVE. DGE.

155

Discusin
Al igual que en muchos pases de escasos recursos, la regin de Los Altos de Chiapas se enfrenta a importantes dificultades en la deteccin de casos de TB no solo en
adultos, sino particularmente en nios. Debido a las dificultades tcnicas en el diagnstico de TB peditrica mediante datos clnicos, estudios radiolgicos, o exmenes
de laboratorio, el uso de herramientas que permitan identificar casos con mayor probabilidad de padecer TB, de una manera relativamente sencilla y con pocos recursos,
resulta de suma utilidad.
En este sentido, la Escala de Riesgo de la OMS utilizada en este estudio para diagnosticar TB en nios, aun cuando al igual que otras existentes para el diagnstico de
TB infantil- se le ha atribuido una baja sensibilidad y especificidad como herramienta
diagnstica, contribuy a detectar un nmero de casos significativamente mayor en
la zona de estudio, en el primer nivel de atencin. En otros estudios, este tipo de guas
han sido usadas generalmente en el rea hospitalaria, donde llegan nios en condiciones de mayor gravedad y que consiguieron a acceder a dichos servicios de salud
(Pearce et al., 2012).
La aplicacin de este tipo de instrumentos de manera rutinaria en el primer nivel
de atencin tendra, al menos, las siguientes ventajas al aplicarse como parte del
estudio a contactos de TB en adultos: a) pone el foco de atencin en la poblacin
infantil, aspecto que generalmente pasa poco advertido por los sistemas de salud; b)
sirve de herramienta para que el personal de salud advierta los signos y sntomas de la
enfermedad en las y los nios que, en el caso de los ms pequeos, suele ser diferente
que en los adultos; c) alerta a la madre sobre sntomas que pueden corresponder a la
enfermedad; d) es un instrumento perfectible que puede incorporar las percepciones
de la madre del nio afectado y que escapan a la observacin del trabajador de salud.
Los nios y los adolescentes deben ser incluidos en los tres puntales de la salud pblica, es decir, (i) la investigacin op eracional, que aporte suficiente informacin, (ii)
para el desarrollo de polticas pblicas adecuadas en salud, y (iii) su implementacin
en la prctica clnica, sobre todo en el primer nivel de atencin. La estrategia mundial post 2015 establece la atencin integrada centrada en el paciente.
En este sentido, el Roadmap para la TB infantil: Towards Zero Deaths (hacia las
cero muertes), documento avalado por organismos internacionales como la OMS,
Stop TB Partnership, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),
Save the Children, los CDC (USA), la Unin Internacional de Lucha Contra la
Tuberculosis y Enfermedades del Pulmn (IJTLD), el Grupo de Tratamiento en Accin (Treatment Action Group), entre otros, especifica como uno de sus diez pasos,
la necesidad de aprovechar todas las oportunidades para el diagnstico de TB infantil
(de 0 a 18 aos de edad) con el fin de garantizar, en la mayor medida de lo posible,
la identificacin de nias y nios con TB hasta su curacin. La escala peditrica de

156

diagnstico de TB adaptada a los entornos culturales, consensada con padres y con


trabajadores de salud del primer nivel de atencin, puede convertirse en una herramienta til que aporte significativamente a este propsito.
Autor de correspondencia: alliedb@hotmail.com

157

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158

TTULO: Tuberculosis en los Altos de Chiapas, Mxico: un anlisis desde el uso de


los sistemas de informacin geogrfica
AUTORES: Gmez-Velasco A.*1,4, Luna-Velasco S.H.1, Bonifaz W.1, Valencia E.2,
Bencomo-Alerm A.3, Snchez-Prez H.J1,4
INSTITUCIONES: 1 Departamento de Salud, ECOSUR, 2 Laboratorio de Anlisis e Informacin geogrfica y estadstica, ECOSUR, 3 Programa de Prevencin y
Control de la tuberculosis de los Altos de Chiapas, Jurisdiccin Sanitaria II, 4. Red
GRAAL
CDIGO: M8.PE03.2016
Introduccin
Chiapas fue uno de los primeros estados de Mxico en donde la estrategia del Tratamiento Acortado y Estrictamente Supervisado (TAES) fue iniciada en 1996 para
prevenir y controlar la tuberculosis (TB) (SSA, 2008). A pesar de ello, la TB
contina siendo un problema de salud pblica en todo el estado, e histricamente
ha figurado como uno de los primeros lugares del pas en cuanto a morbilidad y
mortalidad, con tasas que en muchas ocasiones, duplican o triplican el promedio
nacional (Reyes-Guilln et al., 2008; Snchez-Prez et al., 2006; Snchez-Prez et
al., 2001).
Una de las regiones que ha tenido consistentemente altas tasas de incidencia y
mortalidad es la de los Altos de Chiapas. Esta regin presenta caractersticas sociales, econmicas, tnicas, polticas, religiosas y culturales que influyen de manera
negativa en la prevencin y control de la TB, tal y como lo demuestran diversos
estudios de base poblacional (Meza-Palmeros et al., 2013; Njera-Ortiz et al., 2008;
Njera-Ortiz et al., 2012; Snchez-Prez et al., 2006; Snchez-Prez et al., 2010). La
regin de los Altos de Chiapas est conformada por 18 municipios, 16 de ellos considerados eminentemente indgenas y donde se concentran 15 de los municipios
del estado con ms bajo ndice de desarrollo humano (CEIEG, 2014; CONAPO,
2014).
La estrategia TAES tiene como principal objetivo asegurar la adherencia del tratamiento de un paciente diagnosticado con tuberculosis (TB), es decir, se enfoca
principalmente al individuo(SSA, 2008). Sin embargo, la transmisin de la TB se
muevems all de los casos individuales e incluyen espacios pblicos, como las comunidades y ciudades. En este sentido, el anlisis de casos de TB por reas geogrficas,
puede ser utilizado para analizar la dinmica de transmisin de la enfermedad en una
regin determinada para visualizar sus tendencias espacio-temporales y determinar
focos rojos.

159

Los Sistemas de Informacin Geogrfica (SIGs), son herramientas que permiten realizar dicho tipo de anlisis. En este estudio, hemos utilizado los SIGs
para identificar cules son los municipios de la regin de los Altos de Chiapas,
Mxico, con las tasas ms altas de incidencia de TB para el periodo 1997-2012,
y describir los cambios de su distribucin espacio-temporal en el periodo estudiado.
Palabras clave: tuberculosis, Altos de Chiapas, SIGs
Materiales y mtodos
Los registros de los casos de TB (todas sus formas), para el periodo de 1997-2012
de los municipios que conforman la regin de Los Altos de Chiapas, fueron obtenidos de cuatro fuentes de datos: (i) la plataforma de Sistema Nacional de Vigilancia (SINAVE), (ii) encuestas de hogares, (iii) encuestas de usuarios en hospitales,
y (iv) visitas a centros de salud institucionalizados y autnomos de la regin. Los
datos de la poblacin por cada municipio se obtuvieron del Consejo Nacional de
Poblacin(CONAPO, 2015).
Posteriormente, se estimaron tasas de incidencia por cada 100,000 habitantes para
cada municipio. Para fines comparativos y contrastar con los promedios nacional y
estatal, las tasas de incidencia se delimitaron en los rangos utilizados regularmente
por la Secretara de Salud de Mxico, en las siguientes categoras: de 0-7.1; 7.2-14.8;
14.9- 23.9; y ms de 24 por cada 100,000 habitantes.
Los datos de incidencia fueron almacenados en una base de datos, la cual contiene
y comparte un campo comn para relacionar los datos de cada municipio: nombre
y coordenadas geogrficas. El campo comn sirvi para que mediante el uso de
SIG, a travs del programa ArcGIS utilizando ArcMap 9.3 (ESRI), permitiera la
asignacin de atributos espaciales (coordenadas) a la cuadro. De esta manera se
generaron mapas para analizar la distribucin espacio-temporal de los casos de TB
de los municipios que conforman la regin Altos de Chiapas durante el periodo
estudiado (1997-2012).
Resultados
Un total de 1326 casos de TB (todas sus formas) fueron registrados para el periodo de
1997-2012. Sin embargo, este nmero no refleja la magnitud real de la enfermedad
debido a los altos niveles de sub-registro y sub-diagnstico de la TB en la regin estudiada (Snchez-Prez et al., 2002).
Los mapas elaborados mediante los SIGs revelaron que las tasas de incidencia de
TB (por 100,000 habitantes), sobrepasan el nivel nacional y estatal en la mayora
de los municipios que conforman la regin al inicio del periodo estudiado. En

160

1998 (Figura 1A), ocho de 19 municipios10 tuvieron tasas de incidencia mayores


de TB (todas sus formas) respecto a las del pas en su conjunto (>24 por cada
100,000 habitantes, mientras que la tasa global para todo el pas en ese ao fue
de 18.73).
Posteriormente, a partir del ao 2004 disminuyen y en ningn municipio de la regin
se observaron tasas de incidencia mayores al promedio nacional y estatal. Sin embargo, a partir del ao 2005 y hasta el 2012, en dos municipios se vuelven a observar
altas tasas de incidencia. Finalmente slo en un municipio (Chalchihuitn) se observa tasa de incidencia de TB (todas sus formas) mayor a 24 por 100,000 habitantes
(65.19), mientras que en ese ao, para Mxico fue de 16.8 y para Chiapas de 24.8 por
100,000 habitantes (Figura 1B).
Figuras 1A y 1B. Distribucin espacial-temporal de las tasas de TB en los Altos de Chiapas, para
1998 (A) y 2012 (B)

Por otro lado, el uso de SIGs tambin permiti la identificacin de dos grupos de
municipios con altas tasas de incidencia de TB: el primer grupo lo conforman los
municipios (Aldama, Chalchihuitn, Chenalh, Larrainzar, y Pantelh) que en el
periodo 1998-2000presentaron tasas 24 casos por cada 100,000 habitantes, y el segundo grupo, los municipios (Amatenango del Valle, Altamirano, Chanal, Huixtn
y Las Rosas) del periodo 2006-2008, donde las tasas de incidencia fueron menores a
1 por 100,000 habitantes.
Es interesante destacar que para el 2010, dos de los municipios del segundo grupo
(Altamirano y Chanal), las tasas de incidencia regresaron a niveles ms altos en
comparacin con el promedio nacional y estatal, lo que revela, por una parte, la
10. La regin de los Altos de Chiapas lo conforman 18 municipios, pero para fines de este estudio,
con base a la operatividad de la jurisdiccin sanitaria de la regin, se incluy al municipio de Altamirano por presentar caractersticas sociodemogrficas, culturales y tnicas similares al resto de los
municipios de la regin.

161

posibilidad de una gran variacin de la distribucin espacio-temporal de la TB en la


regin, as como los posibles problemas de subregistro de casos, aspecto documentado
en otros estudios por nuestro grupo de trabajo (Snchez-Prez et al., 2002).
Discusin
A travs del uso de Sistemas de Informacin Geogrfica (SIGs), se pudo tener una
aproximacin a la distribucin espacio-temporal de la TB en la regin de los Altos
de Chiapas para el perodo de 1997-2012. Los datos obtenidos revelan gran variacin
de la distribucin de la TB (todas sus formas) entre los municipios, y altas tasas de
incidencia comparados con el nivel estatal y nacional, lo cual es consistente con
otros estudios efectuados al respecto (Meza-Palmeros et al., 2013; Njera-Ortiz et
al., 2008; Njera-Ortiz et al., 2012; Snchez-Prez et al., 2006; Snchez-Prez et al.,
2010). No obstante, un aporte de este estudio es el haber identificado los municipios
que deben considerarse, debido a sus altas tasas de incidencia, como focos de rojos de
transmisin de la TB.
La TB est asociada a la pobreza y marginacin social (Meza-Palmeros et al., 2013;
Njera-Ortiz et al., 2008; Snchez-Prez et al., 2006). La regin de los Altos de Chiapas se caracteriza en que la mayora de sus municipios se ubican en niveles de desarrollo humano muy por debajo delos promedios nacional y estatal (CONAPO, 2014).
Sin embargo, segn los anlisis efectuados mediante SIGs, en la actualidad no todos
los municipios mostraron altas tasas de incidencia de TB.
Posibles explicaciones al respecto, son: (a) migracin interna entre municipios, un
individuo que vive en un municipio puede migrar a otro (por ejemplo, de una de muy
alta marginacin, a la ciudad de San Cristbal de Las Casas cabecera regional de
los Altos) donde puede desarrollar la enfermedad y ser diagnosticado ah y recibir el
tratamiento anti-tuberculosis por parte del programa; (b) el anlisis de la distribucin
espacio-temporal se realiz a nivel municipal, por lo que es muy probable que las diferencias existentes en la incidencia de TB entre las comunidades al interior de los
municipios de la regin, hayan quedado sin ser visibilizadas.
En cuanto a las limitaciones de este estudio, pueden sealarse las siguientes: (a) la
mayor parte de los registros de TB fueron obtenidos de instancias oficiales, y se tiene
conocimiento de que existen altos ndices de sub-registro y sub-diagnstico (NjeraOrtiz et al., 2008; Snchez-Prez et al., 2002), y por lo tanto es difcil estimar la
magnitud real de transmisin de TB; (b) se han realizado pocos estudios de base poblacional, y stos se han enfocado en algunos municipios; y (c) no existen estudios
de base poblacional reciente.
La distribucin espacio-temporal de la TB en esta regin de Chiapas tambin puede
explicarse en correlacin con otras variables: demogrficas (edad, sexo), socio-econmicas, (migracin interna, acceso a servicios de salud), y biomdicas (asociacin a

162

otras enfermedades, diversidad gentica de Mycobacterium tuberculosis, y susceptibilidad del hospedero), factores que se estn explorando para entender la dinmica de la
transmisin de la TB en los Altos de Chiapas.
Autor de correspondencia: agv23@yahoo.com

163

Bibliografa
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164

TTULO: La Tisis y El Sifn


AUTOR: Dorian Buridn Nez Ovilla*1
INSTITUCIONES: 1. Clnica de Tuberculosis. Hospital Regional de Alta Especialidad Ciudad Salud (HRAECS). Secretara de Salud. Mxico
CDIGO: M8.PE04.2016
Introduccin
En Mxico se reportaron 15,843 casos de Tuberculosis Pulmonar (TBP) en el 2011.
El 7.8% se relacionaron con el binomio TB-VIH/SIDA, pero el 20.8% fue relacionado con Diabetes Mellitus (DM); el ao 2012 esta relacin haba alcanzado el 21%,
con 3,677 pacientes nuevos. En el 2013, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) en Mxico realiz una revisin de su cohorte de casos y encontr
hasta un 30% de TB-DM. En el 2011 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
mape el porcentaje de pacientes con Tuberculosis (TB) atribuibles a DM en un rango de edades de 20-79 aos, ubicando a Mxico dentro de los lugares ms altos. En el
2010, el Green Light Committee public una asociacin de TBP farmacorresistente
con DM en un 49% de los casos (CENAPRECE, 2010).
En Pars, el 23 de Marzo 2012 en El Da Mundial de la Lucha contra la TB, la Unin
de Lucha contra la TB y la Fundacin Mundial de Diabetes hizo un llamado para
una mayor conciencia sobre la co-epidemia TB-DM, esperando 522 millones de diabticos para el 2030 en el mundo, de los que 80% vivirn en pases de medianos o
bajos recursos, incluyendo a Mxico. El binomio TB-DM en Mxico ha aumentado
en 176% en los ltimos 10 aos; solo en Chiapas en el 2013 hubo 232 casos en tratamiento, con una tasa que aument de 4.6 a 17.5% en dicho ao.
La DM, llamada as por Areteo de Capadocia desde el ao II D.C., que en griego
significa Sifn, refirindose al signo ms llamativo, la eliminacin exagerada de agua
por el rin, expresando que el agua entraba y sala del organismo sin fijarse en l.
La definicin actual la considera un desorden metablico de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglucemias crnicas con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y que resulta de defectos en la secrecin y/o secrecin
de la insulina (Guas de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes de Diagnstico,
Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2, 2013).
El diagnstico se basa en tres puntos:
1. Sntomas de diabetes ms una glucemia casual medida en plasma venoso, igual
o mayor a 200.

165

2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso, igual o mayor a 126 mg/dl.


3. Glucemia medida en plasma venoso, igual o mayor a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa.
A su vez, el diagnstico de TB debe ser hecho con el estndar de oro mediante
identificacin de la micobacteria por cultivo lquido o slido; si el bacilo es viable in
vitro, el diagnstico ser positivo (Mdecins Sans Frontires and Partners In Health,
2014), a diferencia de las tcnicas moleculares que nos demuestran material gentico
compatible con la micobacteria sin poder diferenciar la viabilidad. Sin embargo, para
fines de diagnstico rpido, el cuadro clnico compatible, ms una prueba de reaccin
en cadena de polimerasa en tiempo real es fuertemente recomendada por la OMS
(WHO, 2011).
Materiales y mtodos
En 2014, la prensa internacional, CNN Mxico public La Diabetes podra aumentar
la epidemia de Tuberculosis en el mundo? en el que se enfatiz diagnstico temprano de
ambas enfermedades y el control de las mismas con el tratamiento oportuno.
Boucot KR (Boucot, 1957) llam a la TB diabtica Enfermedad fulminante, aguda,
exudativa. Una vez cavitada, es ms difcil de tratar se recomiendan programas de
monitoreo anual basados en la tuberculina. Las causas por los que los diabticos son
ms susceptibles son desconocidas: factores bioqumicos, hormonales, nutricionales
o hereditarios. Antes, se postulaba que era producto de reactivacin de infeccin
latente ms que de infeccin reciente (Root, 1934).
Un artculo de revisin, encontr que diversos estudios han demostrado que la TB
es diferente en pacientes con DM, por ejemplo, presentaciones atpicas, mayor gravedad de los sntomas y mayor frecuencia de cavitacin; mostraron tambin mayor
frecuencia de fiebre, hemoptisis, baciloscopas persistentes positivas, consolidaciones, cavidades, y lesiones de campo pulmonar inferior en las radiografas de trax, as
como una mayor tasa de mortalidad, se confirm que las manifestaciones clnicas y
las radiografas de trax de pacientes TB asociados con DM tipo 2 se apartan significativamente de la presentacin tpica (Wang CS, Yang CJ, Chen HC, Chuang SH,
Chong IW, Hwang JJ, Huang MS. , 2009).
En este sentido, la DM parece tener un efecto negativo en los resultados del tratamiento de TB en la farmacocintica de los frmacos, por lo que se propuso un
aumento de riesgo de fracaso del tratamiento; sin embargo, posteriormente se lleg
a la conclusin de que la DM no altera la farmacocintica de los frmacos antiTB
durante la fase intensiva, sino que la exposicin reducida a la Rifampicina (R) de los
pacientes diabticos en la fase de continuacin (Alisjahbana, B., Sahiratmadja, E.,
Nelwan, E. J., Purwa, A. M., Ahmad, Y., Ottenhoff, et al, 2007), relacionado a un aumento de peso corporal y a posibles diferencias en el metabolismo heptico, es decir,

166

que en la fase esterilizante disminuy la efectividad de la R (Nijland, H., Ruslami, J.,


Stalenhoef, E., Nelwan, B. Alisjahbana, R. H. Nelwan, A. van der Ven, et al, 2006;
Rovina R., Hanneke M., Nijland, I., Gusti N., Adhiarta, Sri H., Kariadi, et al, 2010).
En un estudio reciente se evaluaron parmetros bioqumicos e inmunolgicos al mismo tiempo en que se realiz la evaluacin farmacocintica de Rifampicina (R). Los
porcentajes de CD8 (+), linfocitos T y clulas NK fueron disminuidos en pacientes
con TB y TB-DM2 que tenan alto factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y bajos
niveles de interleucina-17 (IL-17), en comparacin con voluntarios sanos. La absorcin retardada de R en los pacientes con TB y TB-DM fue pobre y ms lenta en el
grupo de pacientes con DM debido al pobre control glicmico.
El aclaramiento de R tambin fue ms lento en dicho grupo, prolongando as el tiempo medio de residencia de R; se observ una asociacin significativa entre el control
glucmico, el aumento de las concentraciones sricas de TNF- y farmacocintica de
RIF en los pacientes TB-DM (Medelln-Garibay SE, Cortez-Espinosa N, Miln-Segovia RC, Magaa-Aquino M, Vargas-Morales JM, Gonzlez-Amaro R, et al, 2015).
Esta alteracin metablica y condiciones inmunes pueden ser factores a tener en
cuenta en la gestin de la terapia anti-TB cuando la TB y la DM2 estn simultneamente presentes. Medelln-Garibay SE y col. (2014) en un estudio efectuado
en pacientes con TB mexicanos, demostraron que en los procesos de absorcin y
distribucin es en donde ocurren las principales diferencias en los parmetros farmacocinticos de R relacionndose nuevamente con la normalizacin del volumen
corporal, adems, las diferencias en los parmetros farmacocinticos observados por
sexo deben ser considerados para nuevas recomendaciones de dosificacin, pues fue
retrasado para el sexo femenino (Medelln-Garibay SE, Miln-Segovia R del C, Magaa-Aquino M, Portales-Prez DP, Romano-Moreno S., 2014)
En suma, la DM predispone a la alteracin de la migracin de los neutrfilos y a la
alteracin de los fagocitos; por ende, la actividad bactericida disminuye y hay predisposicin a presentar infecciones pigenas. Debido a ello, el riesgo de desarrollar
TB cuando se vive con DM es mayor que cuando no se tiene DM y, tambin es ms
complicado el manejo cuando se ha desarrollado la enfermedad.
Resultados
Las recomendaciones internacionales para el manejo del binomio TB-DM son pobres. Las ms recientes Guas de manejo, a pesar de ser las ms prestigiosas a nivel
internacional, nicamente dedican de 1 a 3 pginas para este binomio. En la Clnica
de Tuberculosis del HRAECS llevamos un manejo integrado:
1. Una evaluacin inicial de la Persona Afectada con Tuberculosis (PAT)
es indispensable: el historial de TB, las co-morbilidades, los exmenes de

167

laboratorio iniciales con la bsqueda intencionada de la posibilidad de


complicaciones preexistentes y futuras, as como una exploracin fsica minuciosa.
2. La Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013 para la Prevencin y
Control de la Tuberculosis, incluye en su tratamiento recomendado la pirmide de xito de tratamiento en donde describe los tipos de tratamiento usados en
Mxico.
Figura 1. Pirmide de xito de tratamiento, Mxico

Para el manejo de la DMT2, la Asociacin Latinoamericana para la Diabetes propone dos algoritmos, de acuerdo a las cifras de glicemia y/o Hemoglobina Glucosilada
al momento del diagnstico (Figura 2).

168

Figura 2. Manejo de la DMT2, la Asociacin Latinoamericana para la Diabetes

Qu antidiabtico oral (ADO) usar?; la metformina es la nica biguanida disponible, se debe considerar como el ADO de primera lnea en todas las personas
con DM2 y en particular en las que tienen sobrepeso (Recomendacin A), las
sulfonilureas se pueden considerar como ADO de primera lnea en personas con
peso normal o que tengan contraindicacin a la metformina (recomendacin
A).
El pobre control, aunado a reacciones secundarias e interacciones farmacolgicas con
el tratamiento antiTB, ha hecho que las recomendaciones para no caer en el fracaso
de manejo, coadyuvando a un adecuado control metablico, sean las de la utilizacin
de Insulina, preferentemente de accin prolongada, basndose en las recomendaciones de su uso habitual.

169

Conclusiones
El binomio TB-DM es observado desde hace ms de 70 aos y ha sido descrito lentamente a travs de diferentes publicaciones cientficas. Existe una clara relacin entre
la posibilidad de desarrollar TB por el descontrol metablico ocasionado por DM; por
tanto, toda persona con DM deber investigarse la presencia de TB y toda persona
con TB deber excluirse DM. Asimismo, todos los casos de binomio TB-DM debern
ser evaluados por personal capacitado para el manejo integrado simultneamente.
Para el tratamiento antifmico deber considerarse el uso de Isoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida y Etambutol a dosis ajustadas a necesidades de cada PAT durante todo
el esquema de los seis meses, basndose en el control metablico con la implementacin de insulina de accin prolongada, sin ADO para evitar interacciones y complicaciones. Aun faltan investigaciones con mayor nmero de poblacin estudiada
y con mejores directrices que mejoren cada da la lucha contra la TB y su aliada
perfecta, la DM.
Autor de correspondencia: drdorianb@homail.com

170

Bibliografa
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171

TTULO: Estrategias del Programa Integrado de Investigacin en Tuberculosis (PII


TB): La Red Iberoamericana de Innovaciones en el Control de Tuberculosis
AUTORES: Teresa Rodrigo*1, 2, 3,4, Joan A. Cayl1, 2, 4,5
INSTITUCIONES: 1. Programa Integrado de Investigacin en Tuberculosis (PII
TB) de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Barcelona, Espaa, 2. Unidad de Investigacin de Tuberculosis de Barcelona, Espaa, 3.
Fundacin Respira de la SEPAR. Barcelona, Espaa, 4. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP), Espaa, 5. Servicio
de Epidemiologia. Agencia de Salud Pblica de Barcelona. Barcelona, Espaa
CDIGO: M8.PE05.2016
Introduccin
La Tuberculosis (TB) ha sido siempre la enfermedad de la injusticia y el fiel reflejo
de las situaciones de inequidad que siempre se han dado a lo largo de toda la historia. Por ello, no es de extraar que, en la actualidad, en este mundo que cada ao
constata un peor reparto de la riqueza y un incremento constante de la pobreza, la
TB siga siendo la enfermedad infecciosa humana ms importante (WHO, 1994).
Todo ello a pesar de que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la declar
emergencia global en 1993 (WHO, 1994), en 2014 (WHO, 2015), 9,6 millones de
personas se vieron afectados por esta vieja enfermedad y 1.5 millones murieron a
consecuencia de ella a pesar de ser una enfermedad curable y considerada como causa de muerte innecesariamente prematura y evitable (Rutstein, D., Beremberg, W.,
Chalmers, T.C., Child, C.G., Fishmann, A.P., Perrin, E.B., 1976), y que por tanto,
debera desaparecer como motivo de defuncin (Ordobs, M.; Gandarillas, A.; Fernndez de la Hoz, K. y Fernndez Rodrguez, S., 2003).
El Programa Integrado de Investigacin en Tuberculosis (PII TB), tiene como
prioridades: la relacin de la investigacin con la mejora del control de la TB
(ms an, ante la ausencia de un programa de control nacional de TB), la coordinacin entre todos los profesionales sanitarios implicados en el control de la TB
y la publicacin y difusin de los resultados en revistas cientficas, congresos, talleres y reuniones de mbito nacional e internacional. Sus objetivos son: facilitar
la investigacin sobre TB en Espaa, incorporar el concepto de evaluacin en la
prctica clnica, estimular la formacin en investigacin, establecer una coordinacin estable entre centros investigadores en TB y mejorar la prevencin y el
control de la TB.
Palabras clave: PII TB, Tuberculosis, Control, Red Iberoamericana

172

Materiales y mtodos
La estructura organizativa se basa en un Comit Ejecutivo constituido por nueve
expertos en TB de los cuales uno es el Director del PII TB y otro es la Gestora de
Proyectos encargada de la gestin de la base de datos y de la coordinacin del amplio
equipo de colaboradores que participan en los estudios llevados a cabo.
El papel de dicho Comit es: evaluar propuestas para anlisis de datos y nuevos estudios; impulsar publicaciones a partir de los proyectos de investigacin; promover la
proyeccin y la imagen del Grupo; impulsar la formacin y docencia en TB; solicitud/
Aprobacin de los presupuestos adicionales (El Programa Integrado de Investigacin
en Tuberculosis - PII TB, 2015).
Cuenta con cinco lneas de investigacin:
a) Investigacin Clnico-Epidemiolgica;
b) Investigacin Microbiolgica;
c) Investigacin Tecnolgica-Gestin Clnica;
d) Investigacin Evaluativa;
e) Cooperacin Internacional.
La informacin obtenida de cada paciente se almacena en un Cuaderno de Recogida
de Datos electrnico (CRD) disponible en una aplicacin informtica a la que se
accede a travs de una web mediante un identificador y una clave personalizados para
cada uno de los investigadores colaboradores (Figura 1). El control de la cumplimentacin de las encuestas y la base de datos, se lleva a cabo mediante comunicacin
telefnica y correo electrnico.
Figura 1. Aplicacin informtica del PII TB

173

El CRD recoge (Figura 2):


Datos sociodemogrficos: edad; sexo; pas de origen; situacin laboral; profesin;
convivencia; fecha y lugar de asistencia; antecedentes de uso de tabaco, alcohol
y otras drogas.
Patologas asociadas: VIH; otras inmunodepresiones.
Anamnesis: antecedentes de TB; fecha de inicio de los sntomas.
Mtodos diagnsticos: fecha de solicitud pruebas diagnsticas; localizacin de la
TB; enfermedades asociadas; baciloscopia; cultivo; radiologa; sensibilidad a frmacos.
Tratamiento: pauta; fecha de inicio del tratamiento; fecha prevista de finalizacin; evolucin clnica; adherencia al tratamiento; tratamiento directamente observado (TDO); comprensin del tratamiento.
Conclusin final de la terapia: curacin, tratamiento completado, fracaso, traslado, abandono, muerte por TB, muerte por otra causa, fecha de defuncin, prolongacin de tratamiento, perdido.
Figura 2. Variables del Cuaderno de Recogida de Datos (CRD)

Los resultados de las investigaciones llevadas a cabo deben ser difundidos tanto mediante publicaciones cientficas como en ponencias y comunicaciones nacionales
e internacionales y su base de datos debe apoyar la realizacin de tesis doctorales a
cuantos investigadores colaboradores as lo soliciten.
Resultados
En la actualidad, cuenta con 148 investigadores colaboradores de 87 centros sanitarios. Se han realizado 15 estudios que han generado 18 publicaciones as como 7
documentos sobre normativas o consensos sobre temas relativos a la enfermedad. Se

174

han llevado a cabo 29 ponencias y comunicaciones de mbito nacional e internacional y se ha dirigido una tesina de Master de Salud Pblica. As mismo, estn en
marcha otros 5 proyectos. Durante el primer ao de su existencia, el Twiter del PII
TB (@SEPAR_PII_TB) ya ha twiteado 260 mensajes y cuenta con 174 seguidores.
Cumpliendo con los objetivos de establecer la coordinacin entre centros investigadores en tuberculosis y mejorar la prevencin y el control de la TB y basndose en la
implicacin respecto de dichos objetivos de organizaciones internacionales y sociedades cientficas comprometidas con el tema, se inici desde el PII TB la puesta en
marcha de la Red Iberoamericana de Innovaciones en el Control de la Tuberculosis.
Figura 3. La Red Iberoamericana de Innovaciones en el Control de la Tuberculosis (RIITB)

V I EN CU EN T RO
GRA A L
@SEPAR_PII_TB

GRAAL
Grupos
Reserca
Amrica
frica
Latinas

LNEA DE COOPERACIN INTERNACIONAL

RED I B EROA M ERI CA N A DE


I N N OVACI ON ES EN EL
CON T ROL DE L A T B
(RI I T B )

http://www.separ.es/investigacion/piis/pii-tuberculosis/rediberoamericana-de-innovaciones-en-el-control-de-la-tb

Las principales medidas para el control de la TB se siguen basando en el diagnstico


precoz, el cumplimiento de tratamiento y la revisin de contactos (Frieden, T.R.,
Teklehaimanot, A., Chideya, S., Farmer, P., Kim, J.Y., Raviglione, M.C., 2009), pero
la implantacin de las mismas, especialmente en pases con pocos recursos y alta incidencia de TB, sigue siendo dificultosa.
Objetivos
Objetivo principal: Crear una Red Temtica sobre Tuberculosis con la finalidad de compartir
experiencias exitosas entre los grupos de los pases participantes, que faciliten la interaccin, la
cooperacin y la transferencia de conocimientos y tecnologas en relacin al control de la TB.
Objetivos secundarios: Se pretende un mejor control de la TB en Espaa y en pases de
Amrica Latina a partir de:

Reducir las cifras de retraso diagnstico


Mejorar el cumplimiento del tratamiento antituberculoso

175

Fomentar la revisin de los contactos, en especial en casos bacilferos


Identificar y cuantificar factores de riesgo de trasmisin de la enfermedad tuberculosa
Metodologa de la Herramienta
Los pases participantes en la Red podrn disear una estrategia novedosa que se
compartir con los dems pases. Para recoger la informacin de los casos nuevos de
TB de los proyectos en marcha, se podr utilizar la encuesta del Programa Integrado
de Investigacin en Tuberculosis (PII TB) disponible en la pgina web (Estudios PII
TB, 2015).
La Red dispone de un Grupo Coordinador al que se presentarn los protocolos de
dichas acciones para ser evaluados por el mismo. Una vez aprobados, cada Grupo de
Trabajo pondr en marcha su proyecto durante un periodo de un ao.
Al final de cada anualidad se realizar un taller en cualquiera de los pases componentes de la Red (en funcin de las necesidades y operatividad del momento), en el
que los Grupos participantes presentarn la experiencia exitosa que hayan llevado a
cabo y que consideren de mayor inters para compartir con los otros componentes de
la Red. Dicha experiencia ser evaluada por el Grupo Coordinador y se analizar la
oportunidad de que las mejores estrategias presentadas sean adoptadas por los otros
pases.
Se ha definido como experiencia exitosa aquellas estrategias cuyos resultados muestren mejora en los indicadores recomendados por los organismos internacionales de
prestigio para el control de la TB, tras las acciones llevadas a cabo.
Los Grupos de Trabajo que participen debern estar liderados por un investigador
principal y coordinados por la gestora de proyectos del PII TB. Anualmente los responsables de los diferentes proyectos debern hacer llegar los indicadores cuantitativos de seguimiento de su propuesta y la evaluacin ex-post al final del mismo.
Los indicadores recomendados son:
Revisin contactos:
Porcentaje de casos con contactos estudiados; n contactos estudiados /
caso; n enfermos con TB detectados; n infectados; n quimioprofilaxis;
n pacientes que finalizan quimioprofilaxis; causa abandono.
Retraso diagnstico:
Retraso diagnstico (mediana das entre fecha inicio de sntomas a fecha
inicio de tratamiento); retraso debido al paciente (mediana das entre fecha inicio de sntomas a fecha 1 consulta); retraso debido al sistema (mediana das entre fecha 1 visita a fecha inicio de tratamiento).

176

Cumplimiento del tratamiento:


Tasa de cumplimiento ((n curados + n tratamientos completados x 100 /
n curados + n tratamientos completados + abandonos + perdidos); porcentaje de tratamiento exitoso (curados y tratamientos completados); porcentaje de abandonos; porcentaje de perdidos.
Evaluacin
Test de tendencia anual de los indicadores cuantitativos de los proyectos.
Comparativo de los indicadores obtenidos y los recomendados por los organismos internacionales para el control de la enfermedad.
Ser condicin imprescindible la difusin de los trabajos en diversos foros
(congresos, talleres, jornadas, etc) as como la publicacin de los mismos
en revistas cientficas.
Se fomentar la elaboracin de tesis doctorales por parte de investigadores.
Resultados esperados
Todos los pases participantes de la Red Temtica podrn intercambiar experiencias tanto metodolgicas como de resultados en lo referente a acciones con
xito llevadas a cabo en los principales campos de intervencin en el control
de la TB pudiendo aplicarlas en su entorno al objeto de obtener los mismos
beneficios.
Los profesionales participantes podrn obtener un importantsimo cmulo de experiencias que a su vez incrementarn el conocimiento del resto.
Ser condicin imprescindible la difusin de los trabajos en diversos foros (congresos, talleres, jornadas, etc) as como la publicacin de los mismos en revistas
cientficas.
Beneficios de los resultados
Se facilitar la interaccin, la cooperacin y la transferencia de conocimientos y tecnologas entre los grupos de los pases participantes, todos ellos con
elevadas tasas de incidencia de TB, en relacin al control de la infeccin y la
enfermedad.
El intercambio de experiencias traer, un importante enriquecimiento en conocimientos y una alta motivacin de los recursos humanos disponibles.
Se puede obtener importantes mejoras en el control de la TB mediante el diagnstico precoz, la mejora en el cumplimiento de la terapia y el incremento del
estudio de los contactos de pacientes tuberculosos bacilferos.
Los investigadores contarn con la posibilidad de llevar a cabo sus tesis doctorales.
La experiencia del PII TB relacionando investigacin con intervenciones de salud
pblica se valora como muy positiva. Si se consigue que el PII TB y una red temtica

177

como la RIITB compartan experiencias que pueden motivar a los profesionales de


la salud a enfatizar en la puesta en marcha de acciones que mejoren las medidas de
control de la TB se contribuir a la erradicacin de esta vieja enfermedad.
Autor de correspondencia: pii_tb_teresa_rodrigo@separ.es

178

Bibliografa
El Programa Integrado de Investigacin en Tuberculosis (PII TB). Recuperado el 22
de octubre de 2015, de http://www.separ.es/investigacion/piis/pii-tuberculosis
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Ordobs, M.; Gandarillas, A.; Fernndez de la Hoz, K. y Fernndez Rodrguez, S.
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Normas de publicacin

Actas del Encuentro GRAAL, rgano oficial de difusin de Red de Investigacin


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publicados en dos formatos: comunicacin corta y ponencias extensas.
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internacional, a travs de formato electrnico, en el entendido de que se respetarn
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necesariamente comparten las opiniones o conclusiones expresadas por los autores
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para los trabajos aceptados en formato comunicacin corta y a las que deben adaptarse los manuscritos son:

181

Texto en letra Arial 10, espacio interlineal 1,5.


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Autor (es)
Institucin
Contenido siguiendo el formato Introduccin, Materiales y mtodos, Resultados
y Discusin, sin estar separado cada apartada por subttulos.

Las normas tcnicas de publicacin definidas por el Comit Editorial de GRAAL


para los trabajos aceptados en formato ponencia en extenso y a las que deben adaptarse los manuscritos son:
Texto en letra Arial 10, espacio interlineal 1,5.
Mximo de 10 pginas.
Todos los trabajos deben incluir:








Ttulo (mximo 20 palabras)


Autor (es)
Institucin
Palabras clave
Introduccin
Material y Mtodos
Resultados (incluye 2 tablas y 1 figura, mximo)
Discusin (incluye las conclusiones)
Bibliografa (mximo de 10 citas en norma APA)

En el caso de presentaciones de carcter conceptual o en las que se utiliza una tcnica


cualitativa de anlisis, agradecemos estructurar el trabajo que permita una lectura
fcil, clarificante y definida del tema, sin sobrepasar las 10 pginas.

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