Informe Plan de Gestion Gerente 2015

INFORME ANUAL DE CUMPLIMIENTO
PLAN DE GESTION
2015
VIVIANA FERNANDA MENESES ROMERO

GERENTE
HOSPITAL SIMN BOLVAR III NIVEL

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
BOGOT, MARZO DE 2016
Sede Principal - Calle 165 # 7-06

Cdigo Postal 110131
Tels. 6767940 - Atencin al Usuario 6770230
Sede Clnica de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Fray Bartolom de las Casas - Carrera 65 # 103-66
Tel. 6176595 - Atencin al Usuario 2717899
www.esesimonbolivar.gov.co
INFORME DE EVALUACIN DE PLAN DE GESTIN

NOMBRE ESE
NOMBRE GERENTE
FUNCIONARIOS QUE
CERTIFICAN
RESULTADOS DE
INDICADORES
(nombre, cargo)
NOMBRE REVISOR
FISCAL
NOMBRES Y
APELLIDOS
NOMBRES Y
APELLIDOS
NOMBRES Y
APELLIDOS
NOMBRES Y
APELLIDOS
NOMBRES Y
APELLIDOS
NOMBRES Y
APELLIDOS
HOSPITAL SIMN BOLVAR III NIVEL E.S.E.

VIVIANA FERNANDA MENESES ROMERO
Mara Eugenia Rodrguez Profesional Especializado Calidad
Isabel Victoria Pineda S. - Jefe Oficina Asesora de Planeacin
Rafael Mauricio Sop Solano Subgerente Financiero y
Comercial
Sonia Esmeralda Snchez R. Subgerente Administrativa
Guillermo Villamil Iregui Subgerente Cientfico
Flaminio Chaparro
INTEGRANTES JUNTA DIRECTIVA
Dra. Alicia Tatiana Sanz Montao
Presidente Junta Directiva
Representante de la Alcalda Mayor de Bogot
Dr. Jos Daro Tllez Cifuentes
Representante de la Secretara de Salud Distrital
Dr. Daniel Antonio Montenegro Escovar
Representante de los Profesionales Hospital Simn Bolvar
Sr. Julio Ernesto Castro Garca
Representante de los Gremios de la Produccin
Dr. Carlos Alberto Gaidos Nates
Representante de las Asociaciones Cientficas
En Proceso de Eleccin
Representante Asociacin de Usuarios

Cdigo Postal 110131
INDICADOR 1: Mejoramiento continuo de la calidad aplicable a entidades no

acreditadas con autoevaluacin en la vigencia anterior
INDICADORES DE DIRECCION Y GERENCIA

LINEA BASE (Cierre Ao 2014): 2.30
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: >=1.20
RESULTADO 2015 : 2.76
1. ANLISIS RESULTADO DEL INDICADOR (Comparativo con el perodo anterior)
Se realiza autoevaluacin de estndares de acreditacin bajo la metodologa identificando
oportunidades de mejora, fortalezas y calificando con hoja radar por grupo de estndares,
presentado resultados de mejora en los estndares Direccionamiento, Gerencia, Atencin
al Cliente asistencial, Gerencia del ambiente fsico y mejora continua de la calidad.
2. LOGROS
Se presenta un incremento en la autoevaluacin de acreditacin del 20.00%, cumpliendo
con la meta estndar requerida por la Resolucin 743 de 2013.
Esto se debi a la estrategia planteada de realizar seguimiento por cada uno de los
colderes de cada grupo de estndares y reunin de avances los ltimos martes de cada
mes.
Teniendo en cuenta los resultados se fortalecer la estrategia antes sealada con los
colderes para la vigencia 2016 y se solicitar a cada uno de estos la evidencia de los
avances en dichas reuniones.
3. DIFICULTADES
Las principales dificultades presentadas ha sido la entrega de las evidencias que soportan
las acciones realizadas por parte los colderes durante la vigencia, debido en gran medida
a la cultura organizacional frente al no soporte de las acciones realizadas.
4. EVIDENCIAS Y SOPORTES
Documento de autoevaluacin. (Anexo 1 - Indicador 1 y Anexo en CD)

Cdigo Postal 110131
Certificacin de Resultados de Autoevaluacin expedido por la Profesional

especializada del Grupo de funcional de Calidad del Hospital Simn Bolvar
con el resultado de las mejoras para el ao 2014. (Anexo 1 - Indicador 1)
La Hoja de Vida del indicador. (Anexo en CD Indicador 1)

Cdigo Postal 110131

INDICADOR 2: Efectividad en la Auditoria para el mejoramiento continuo de la
calidad de la atencin de salud
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: >= 0.90
RESULTADO 2015: 0.91
Se realiz cierre de planes de mejora del SUA, se revisaron 549 acciones que se
encontraban en los planes de mejora en los diferentes grupos de los estndares de
calidad, de los cuales se cumplieron 500 actividades. El resultado de los estndares dio el
cumplimiento por estndar as DIRECCIONAMIENTO 95%, GERENCIA 97%, GERENCIA
DEL TALENTO HUMANO 76%, GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO 100%, GERENCIA
DE LA INFORMACIN 97%, GESTIN DE LA TECNOLOGA 93%, MEJORA CONTINUA
DE LA CALIDAD 93%.
2. LOGROS
Se presentaron avances en los resultados obtenidos en mejora continua de la calidad y
gerencia de la informacin frente a lo presentado en el ao anterior, lo cual permiti
superar el porcentaje promedio de los planes de mejora frente al resultado de la vigencia
anterior.
3. DIFICULTADES
Debido a los diversos requerimientos diarios de cada uno de los lderes de

procesos, se dificult el cumplimiento del cronograma establecido para las
reuniones de los equipos de Autoevaluacin y Mejoramiento, para realizar la
autoevaluacin y el seguimiento de los planes de mejora.
Certificacin de la Oficina de Calidad sobre el cumplimiento de los planes de

mejoramiento continuo implementados con enfoque en acreditacin expedido
por la Profesional especializada del Grupo de funcional de Calidad del Hospital
Simn Bolvar con el resultado de las mejoras para el ao 2015. (Anexo 1 Indicador 2)
Cdigo Postal 110131
La Hoja de Vida del indicador. (Anexo en CD, Indicador 2)

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INDICADOR 3: Gestin de Ejecucin del Plan de Desarrollo Institucional

LINEA BASE (Cierre Ao 2014): 0. 90
Se observa que el Hospital presenta cumplimiento en sus Planes Operativos Anuales, se
evidencia que las reas que alcanzan un cumplimiento con mayores posibilidades de
mejoras son la subgerencia Financiera y Comercial y la Subgerencia Administrativa.
2. LOGROS
Se cumplieron los seguimientos al POA, se cumpli con las metas proyectadas para la
vigencia 2015 para cada una de las reas de gestin.
Teniendo en cuenta los resultados se decide como mejora, fortalecer el seguimiento de
los POA para de esta manera mantener su cumplimiento en las reas con mayores
mejoras a realizar. Estableciendo y presentando a la Junta Directiva con la periodicidad
establecida, los dos indicadores por rea con ms dificultades en su cumplimiento y las
acciones de mejora propuestas para lograrlo.
3. DIFICULTADES
Insuficiencia de personal que permita mejorar el seguimiento a los diferentes indicadores.
Informe del responsable de Planeacin - INFORME PLANEACION POAS

2015. (Anexo 1 - Indicador 3)
Certificado de cumplimiento por metas del POA firmado por parte de la
responsable de la Oficina de Planeacin (Anexo 1 - Indicador 3)

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INDICADOR 5: Evolucin del Gasto por Unidad de Valor Relativo Producida
INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: < 0.90
Para la vigencias 2015 se present un aumento en la produccin de la Institucin
apoyado por los servicios de salas de cirugas, apoyo diagnstico y teraputico, consultas
especializadas. En la vigencia 2015 se realiz una Produccin Equivalente UVR a
19.893.828,67 con un gasto total de 125.555 millones frente al ao anterior que la
Produccin Equivalente UVR fue de 14.305.355,07 con unos gastos a precios constantes
2015 de 125.126 Millones. Lo que refleja que frente al ao 2014, el ao 2015 realiz que
se optimiz los recursos del hospital.
2. LOGROS
Se sobrepas el cumplimiento de la meta esperada en la vigencia 2015 dando

como resultado el 0.75, en la evolucin del gasto de la unidad de Valor Relativo
Producida.
3. DIFICULTADES
La produccin del hospital no aument en la proporcin que se tena proyectada en
algunos servicios tal como Hospitalizacin, debido principalmente por la no apertura de
las camas proyectadas para Salud Mental en la Unidad de la Clnica de Medicina Fsica y
Rehabilitacin Fray Bartolom de las Casas y la ampliacin de la capacidad instalada de
Medicina Interna.
Ficha Tcnica SIHO 2014-2015, deflactado 2015. (Anexo 1 - Indicador 5)

Hoja de Vida Indicador. (Anexo en CD, Indicador 5)
Ejecucin Presupuestal 2014 y 2015. (Anexo en CD, Indicador 5)
Cdigo Postal 110131

Cdigo Postal 110131
INDICADOR 6: Proporcin de Medicamentos y Material Medicoquirrgico

adquiridos mediante los siguientes mecanismos: 1. Compras conjuntas; 2.
Compras a travs de cooperativas de las ESES; 3. Compras a travs de
mecanismos electrnicos

1. ANLISIS RESULTADO DEL INDICADOR (Comparativo con el perodo
anterior)
En el resultado del indicador se evidencia el incremento en la compra de medicamentos y
material Medicoquirrgico mediante compras conjuntas y mecanismos electrnicos,
comparado con lo realizado en la vigencia 2015, este incremento fue posible porque el
Hospital ha adquirido ms medicamentos y elementos Medicoquirrgico a travs del
proceso de compra electrnica, aumentando de un 51% en la vigencia 2014 a un 83% en
la vigencia 2015.
2. LOGROS
Incrementar la compra de los medicamentos y materiales medicoquirrgicos frente al ao
pasado en ms de 30 puntos porcentuales.
Realizar acuerdos comerciales con los proveedores con mayor capacidad de negociacin.
Superar la meta establecida por la Resolucin en el periodo de la vigencia 2012- 2015.
3. DIFICULTADES
No contar con las disponibilidades presupuestales vigentes a travs de compras
conjuntas.
Informe del responsable de compras firmado por el Revisor Fiscal sobre la

proporcin de Medicamentos y Material Medicoquirrgico adquiridos mediante

Cdigo Postal 110131
Compras conjuntas y / o Compras a travs de mecanismos electrnicos.

(Anexo 1 - Indicador 6)
Certificado del cumplimiento del indicador firmado por el Revisor Fiscal (Anexo
1 - Indicador 6)

Cdigo Postal 110131
INDICADOR 7: Monto de la deuda superior a 30 das por concepto de salarios del

personal de planta y por concepto de contratacin de servicios, y variacin del
monto frente a la vigencia anterior

LINEA BASE (Cierre Ao 2014): Deuda de $ 0 pesos
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: 0 o Variacin Negativa
RESULTADO 2015: Deuda de $ 0 pesos
anterior)
Se realizaron los pagos por concepto de salarios del personal de planta en un trmino
menor o igual a 30 das con corte a 31 de diciembre de 2014, aconteciendo lo mismo
frente a los contratos de prestacin de servicios, sobre los cuales se cancelaron los
honorarios observando los mismos tiempos.
Se Observa que para este ao no se han presentado deudas superiores a 30 das, lo cual
no se present en el ao anterior.
2. LOGROS
Mantener los pagos por conceptos de salarios, honorarios y rdenes de prestacin de
servicios en un trmino menor de 30 das a corte de 31 de diciembre de 2015.
Para continuar con la eficiencia en la deuda de este rubro se determina mantener las
acciones para realizar los pagos oportunamente y dar cumplimiento al programa de
saneamiento fiscal y financiero, para cubrir las necesidades que garanticen el flujo de
efectivo suficiente para el pago oportuno de salarios y dems obligaciones de nmina al
personal de planta y honorarios a contratistas.
3. DIFICULTADES
En la vigencia 2015 debido al flujo de capital y las acciones administrativas no se
presentaron dificultades.
Certificacin del Monto de la deuda superior a 30 das por concepto de salarios del
personal de planta y por concepto de contratacin de servicios, y variacin del monto
frente a la vigencia anterior expedida por el Revisor Fiscal. (Anexo 1 - Indicador 7)
Cdigo Postal 110131

Cdigo Postal 110131
INDICADOR 8: Utilizacin de informacin de registro individual de prestaciones

RIPS

LINEA BASE (Cierre Ao 2014): 4
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: 4
RESULTADO 2015: 4
anterior)
En los meses de febrero, mayo, agosto y noviembre, se presentaron a la Junta Directiva
del Hospital, los informes producto de los datos extrados del Registro Individual de
Prestacin de servicios RIPS (como consta en las actas 2, 6, 10 y 15 de 2015). Estos
informes se presentaron analizando y revisando la informacin con el fin de fortalecer los
procedimientos del Hospital, as como determinar su comportamiento epidemiolgico.
2. LOGROS
Conocer el comportamiento del hospital frente a sus procedimientos, facturacin,
pagadores, distribucin, rgimen de los pagadores y tipo de consultas.
Para mantener el anlisis de RIPS que sea oportuno y efectivo en conjunto con la
subgerencia cientfica, se continuar definiendo los aspectos claves a analizar, y as lograr
que la toma de decisiones se realice con datos veraces y oportunos.
3. DIFICULTADES
Para la presente vigencia no ocurri ninguna dificultad en la presentacin de RIPS
Informes de RIPS. (Anexo 1 - Indicador 8)

Actas de Junta Directiva en donde se presentaron los RIPS. (Anexo 1 Indicador 8)

Cdigo Postal 110131
INDICADOR 9: Resultado equilibrio presupuestal con recaudo

ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: >= 1
anterior)
El cierre de la vigencia 2015 present un ingreso total de $116,462 millones y un total de
gasto de $141,158 millones, arrojando un equilibro presupuestal con recaudo del 83% con
una calificacin media, esto hace que se presente un dficit presupuestal para el cierre de
la vigencia de ($24,696 millones)
2. LOGROS
Debido a los menores ingresos el Hospital termin para la vigencia con un equilibrio del
0.83.
3. DIFICULTADES
Dificultades en acceder a los recursos por la venta de servicios de salud a las entidades
responsables de pago en el menor flujo de caja por el no giro de las cuentas presentadas
y conciliadas.
Se realiz control del gasto en cada uno de los rubros, este fue afectado por dos
aspectos, como son, mayor gasto en insumos, medicamentos, material Medicoquirrgico
y personal e increment en Honorarios al personal de contrato debido a la ampliacin de
capacidad instalada en el servicio de urgencias.
Ficha Tcnica SIHO 2015. (Anexo 1 - Indicador 9)

Hoja de vida indicador. (Anexo en CD, Indicador 9)
Ejecucin Presupuestal 2015. (Anexo en CD, Indicador 9)

Cdigo Postal 110131
INDICADOR 10:
Oportunidad de la entrega de reporte de informacin en
cumplimiento de la circular nica expedida por la superintendencia Nacional de
Salud o la norma que la sustituya

LINEA BASE (Cierre Ao 2014): 100%
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: Cumplimiento dentro de los trminos
previstos
RESULTADO 2015: 100%
anterior)
El Hospital Simn Bolvar, trabaja bajo parmetros de transparencia y cumplimento
oportuno en cada una de sus gestiones tanto internas como a entes de Control. Es por
esta razn que trimestralmente la presentacin de la circular nica se hace de manera
oportuna.
De acuerdo a lo programado, se realiz entrega de manera oportuna, por cada una de las
sedes: El HSB y la Clnica Fray
2. LOGROS
Se entrega de forma oportuna la informacin manteniendo la misma actualizada
permitiendo tomar decisiones con informacin real y efectiva.
3. DIFICULTADES
Para la presente vigencia no se present ninguna dificultad en la entrega de informacin
de la Circular nica
Reporte Circular nica con oportunidad, Superintendencia de Nacional de Salud
Indicador No 10. (Anexo 1 - Indicador 10)


Cdigo Postal 110131
INDICADOR 11: Oportunidad en el reporte de informacin en cumplimiento del

decreto 2193 de 2004 o la norma que lo sustituya

LINEA BASE (Cierre Ao 2014): 100%
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: Cumplimiento dentro de los trminos
previstos
RESULTADO 2015: 100%
anterior)
Se entregan de forma oportuna la informacin requerida en el decreto 2193 de 2004. La
lnea base era una entrega del 100% de los informes, la meta esperada era la entrega al
100% de los informes requeridos por el Decreto, objetivo que se cumpli.
2. LOGROS
Se entrega de forma oportuna la informacin manteniendo la misma actualizada
permitiendo tomar decisiones con las mismas con informacin real y efectiva
3. DIFICULTADES
Aun cuando se cumple con los tiempos establecidos para el cargue de la informacin, el
periodo de cierre financiero dificulta descargar oportunamente la ficha tcnica para clculo
de los indicadores.
Certificado de entrega Oportuna del reporte de informacin en cumplimiento del

decreto 2193 de 2004 Suscrito por la direccin de Prestacin de Servicios y Atencin
Primaria del Minsalud. (Anexo 1 - Indicador 11)

Cdigo Postal 110131
INDICADOR 12: Evaluacin de aplicacin de gua de manejo especfica para

Hemorragias de III trimestre o trastornos hipertensivos gestantes
INDICADORES GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL

anterior)
Evaluacin de aplicacin de gua de manejo especfica para trastornos hipertensivos en la
gestacin fueron auditadas 88 durante la vigencia de las cuales 82 de las guas superaron
el 90% establecido como nivel de calidad en la aplicacin de la gua, de acuerdo con los
parmetros establecidos por la Secretaria Distrital de Salud, gua establecida por el
Hospital. De acuerdo con los datos anteriores y a corte de 31 de diciembre de 2015, se
obtiene como resultado de la medicin para el ao del 0.93.
2. LOGROS
El ltimo trimestre el indicador de adherencia a la gua pese a que disminuy un punto
porcentual frente al trimestre anterior se mantiene en un nivel sobresaliente. Esto se debe
a que por ser un hospital de tercer nivel existe mayor control sobre los protocolos y sus
seguimientos.
3. DIFICULTADES
La alta rotacin de personal hace necesario que para garantizar la aplicacin de las guas,
se efecten continuamente procesos de induccin y reinduccin.
Informe del Comit de Historias Clnicas - Actas Comit de Comits. (Anexo en CD,
Indicador 12)
Certificacin suscrita por Presidente de Historias Clnicas. (Anexo 1 - Indicador 12)

Cdigo Postal 110131
INDICADOR 13: Evaluacin de aplicacin de gua de manejo de la primera causa

de egreso hospitalario o de morbilidad atendida

RESULTADO : 0.947
anterior)
Para el diagnstico de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la vigencia, se
tiene en cuenta en el primer trimestre de 2015 la Primera patologa atendida durante el ao 2014 fue
complicaciones del embarazo, siendo de esta patologa las guas existentes ms representativas: la de
hemorragias III trimestre del embarazo o trastornos hipertensivos gestantes, por esta razn se aplic la
auditora a 67 guas de las cuales 67 guas superaron los rangos establecidos de las guas, dando como
resultado de cumplimiento del 100% de evaluacin de guas. Del segundo trimestre en delante de acuerdo al
Plan de Mejoramiento propuesto por la Junta Directiva, se depura el perfil epidemiolgico y da como primera
causa la Esquizofrenia, analizando la gua adoptada por la institucin donde se analizan 292 casos de los
cuales cumplen con lo establecido 273 casos dando como cumplimiento para los tres trimestres finales el 0.93
2. LOGROS
Para el ao 2015 el cumplimiento teniendo los casos atendidos por las dos causas estudiadas fue
del 0.947, ya que se analizaron 359 casos y 340 de los mismos cumplieron con los requisitos
exigidos por las guas adoptadas por el Hospital
3. DIFICULTADES
Acorde con la patologa presentada en el primer trimestre para el anlisis del presente indicador se
constituye como dificultad la remisin inoportuna por parte de las instituciones de niveles de
complejidad diferentes al tercero para la atencin de las maternas de alto riesgo. Para la patologa
estudiada para el segundo trimestre en adelante la dificultad consiste en la alta rotacin de personal
hace necesario que para garantizar la aplicacin de las guas, se efecten continuamente procesos
de induccin y reinduccin.
Informe del Comit de Historias Clnicas - Actas Comit de Comits. (Anexo en CD, Indicador
13)
Cdigo Postal 110131
Certificacin suscrita por Presidente de Historias Clnicas. (Anexo 1 - Indicador 13)


Cdigo Postal 110131
INDICADOR 14: Oportunidad en la realizacin de Apendicetoma

1. . ANLISIS RESULTADO DEL INDICADOR (Comparativo con el perodo
anterior)
Fueron atendidos en el Hospital con diagnstico de apendicitis 405 pacientes, de los cuales fueron
atendidos antes de 6 horas despus del diagnstico, 336 pacientes, por lo anterior y a corte de 31
de diciembre de 2015, se obtiene como resultado de la medicin para el ao el 83%.
2. LOGROS
Se present un crecimiento frente al ao anterior del 2%, debido a los controles que se dieron para
el cumplimiento de la meta.
Como es una enfermedad no programada se crearon estrategias en sala de ciruga para la
priorizacin de esta en aras de disminuir el tiempo de oportunidad y dar respuesta efectiva a esta
enfermedad, como la revisin de las guas mdicas ajustando los tiempos de respuesta acorde a los
requisitos de la Resolucin 743 y en beneficio de los pacientes.
3. DIFICULTADES
La alta demanda del servicio de urgencias y las limitaciones de atencin en la subred norte y
poblaciones aledaas, genera sobreocupacin y por consiguiente demora en los diagnsticos
presuntivos de apendicitis, durante todo el recorrido de atencin y tratamiento.
De la misma forma el Hospital al ser de tercer nivel se encuentra con diagnsticos de alta
complejidad que por sus caractersticas tienen una prioridad de salas superior a la apendicetoma
afectando directamente el resultado de este indicador.
Informe de Subgerencia Cientfica (Anexo 1 - Indicador 14)

Cdigo Postal 110131
Certificacin suscrita por Presidente de Comit de Historias Clnicas. (Anexo 1 Indicador 14)

Cdigo Postal 110131
INDICADOR 15:
Nmero de pacientes peditricos con neumonas broncoaspirativas de origen intrahospitalario y variacin interanual

LINEA BASE (Cierre Ao 2014): 0
ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: 0 o variacin Negativa
RESULTADO 2015: 0
anterior)
Nmero de pacientes peditricos con neumonas bronco aspirativas de origen intra
hospitalario y variacin inter anual. De acuerdo con lo auditado y a corte de 31 de
diciembre de 2015 se presentaron cero (0) casos por esta patologa
2. LOGROS
No se ha presentado pacientes con neumonas bronco aspirativas de origen intra
hospitalario asegurando la salud de los pacientes por esta patologa.
3. DIFICULTADES
Para la presente vigencia no se han presentado dificultades de pacientes peditricos con
neumonas bronco-aspirativas de origen intrahospitalario
Actas Comit de Calidad. (Anexo 1 - Indicador 15)

Certificacin suscrita por la subgerencia cientfica. (Anexo 1 - Indicador 15)

Cdigo Postal 110131
INDICADOR 16:
Oportunidad en la atencin especfica de pacientes con
diagnstico al egreso de infarto agudo del miocardio (IAM)

ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: >=0.90
anterior)
Se presentaron 56 casos con diagnstico al egreso de infarto agudo del miocardio (IAM),
de los cuales 52 fueron atendidos oportunamente de acuerdo al tiempo establecido,
segn lo auditado con corte a 31 de diciembre de 2015
2. LOGROS
Se logr cumplimiento del indicador, por lo cual se han mantenido las capacitaciones que
se realiza al personal con el fin de dar respuesta oportuna y as asegurar el tratamiento
del paciente en la primera hora, realizando el diagnstico y disminuyendo la posibilidad de
complicaciones posteriores.
3. DIFICULTADES
La correlacin Clnica frente a los exmenes de apoyo diagnstico en ocasiones no son
concluyentes para el inicio de la terapia correspondiente, eventualmente la sintomatologa
clnica con la que consulta el paciente no es clara, dificultando el diagnstico inicial.
Actas Comit de Calidad. (Anexo 1 - Indicador 16)


Cdigo Postal 110131
INDICADOR 17: Anlisis de mortalidad intrahospitalaria

anterior)
En la vigencia 2015 se presentaron 515 muertes superiores a 48 horas de las cuales la
totalidad fue revisada por el grupo de estadsticas vitales, Mortalidad y Seguridad del
Paciente, realizando un anlisis especial de 470 casos de estas muertes, obteniendo
como resultado de la medicin para el ao el 91% de anlisis de mortalidad
intrahospitalaria.
2. LOGROS
Mediante la implementacin del procedimiento de anlisis de mortalidad en el que se
toman para revisin en Comit aquellas mortalidades relacionadas con eventos de inters
en salud pblica, las relacionadas con eventos adversos e inconsistencias en bases de
datos del aplicativo RUAF -ND y el seguimiento de los requerimientos de las instancias de
control, se logr garantizar el anlisis sistemtico de las mortalidades hospitalarias
identificando oportunidades de mejora.
Desde la implementacin de la Resolucin se realizaron por parte del Comit, las
acciones necesarias para realizar el anlisis requerido para as asegurar la identificacin
de debilidades del Hospital en el proceso de atencin de los pacientes. En particular la
consecucin de un mdico que permite el apoyo del anlisis del servicio de medicina
interna.
3. DIFICULTADES
Para el cumplimiento de esta meta la dificultad con la que cuenta el hospital se encuentra
en la obtencin de las historias clnicas oportunas y completas lo cual genera demora en
el anlisis de los casos.

Cdigo Postal 110131
Actas Comit de Mortalidad. (Anexo en CD, Indicador 17)


Cdigo Postal 110131
INDICADOR 18: Oportunidad en la atencin de consulta de pediatra

ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: <=5
RESULTADO : 3.38
anterior)
Se cumpli con la meta establecida de acuerdo a la frmula del indicador expresada en la
Circular nica, dado que dentro de la sumatoria de tiempos entre la asignacin de cita y
la consulta, transcurrieron desde la fecha en que el paciente solicita la cita y fue atendido
26.886 das para 7.970 pacientes de pediatra en la vigencia 2015, dando como promedio
3.37 das en la oportunidad de pediatra.
2. LOGROS
Este indicador present un promedio de 3.37 das para dar respuesta a la atencin
requerida de acuerdo con lo auditado con corte a 31 de diciembre de 2015 de la Circular
nica, evidenciando un mejoramiento frente a la oportunidad en la atencin de pediatra
de la vigencia anterior.
3. DIFICULTADES
Determinar con tiempo las horas programadas para la especialidad y no contar con el
personal suficiente para la confirmacin de las citas y la dificultad que las llamadas de
confirmacin se realizan en su mayora a celular.
Certificado Superintendencia Nacional de Salud Indicador 18. (Anexo 1- Indicador 18)


Cdigo Postal 110131
INDICADOR 19: Oportunidad en la atencin gineco-obstetricia

ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: <= 8
anterior)
57.858 das para 14.520 pacientes en la vigencia 2015, dando como promedio 3.98 das
en la oportunidad de Gineco-obstetricia.
2. LOGROS
Oportunidad en la atencin Gineco Obsttrica. Este indicador present en promedio para
la vigencia de 2015 un total de 3.98 das, de acuerdo con lo auditado con corte a 31 de
diciembre de 2015 en la Circular nica. Disminuir en un 30% el resultado del ao anterior
debido a los controles y manejo de citas programadas.
3. DIFICULTADES
confirmacin se realizan en su mayora a celular.
Certificado Superintendencia Nacional de Salud Indicador 19. (Anexo 1 - Indicador 19)


Cdigo Postal 110131
INDICADOR 20: Oportunidad en la atencin de medicina interna

ESTANDAR RESOLUCIN 743 DE 2013: <= 15
anterior)
72.945 das para 8.637 pacientes en la vigencia 2015, dando como promedio 8.45 das en
la oportunidad de Medicina Interna.
2. LOGROS
Oportunidad en la atencin de Consulta de Medicina Interna. Este indicador present un
promedio para la vigencia de 8.45 das; Disminuyendo a un 40% frente a lo presentado el
ao anterior debido al manejo de programacin de citas y la confirmacin con los
pacientes de su asistencia a la consulta.
3. DIFICULTADES
confirmacin se realizan en su mayora a celular. No asistencia por parte de los pacientes
sin causa aparente a la consulta.
Certificado Superintendencia Nacional Salud Indicador 20. (Anexo 1 - Indicador 20)


Cdigo Postal 110131
ANEXO 1
EVALUACION PLAN DE GESTION AO 2014 -RESOLUCION 743 DE 2013
INDICADORES DE GESTION APLICAN A PRIMERO, SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE
ATENCION
DIRECCION Y GERENCIA 20%
AREA DE
GESTION
INDICADOR
RELACION FOLIOS, ARCHIVOS: FISICO /

MAGNETICO
NOMBRE FUNCIONARIO
QUIE CERTIFICA O
SUSCRIBE INFORME
Mejoramiento continuo de la calidad aplicable a entidades acreditadas
Mejoramiento continuo de la calidad

aplicable a entidades no acreditadas con
autoevaluacin en la vigencia anterior
Certificacin de Resultados
de Autoevaluacin expedido
por
la
Profesional
especializada del Grupo de
funcional de Calidad del
Hospital Simn Bolvar con el
resultado de las mejoras para
el ao 2014. (F-1)
Documento
de
autoevaluacin de la Oficina
de
Calidad
sobre
el
cumplimiento de los planes
de mejoramiento continuo
implementados con enfoque
en acreditacin expedido por
la Profesional especializada
del Grupo de funcional de
Calidad del Hospital Simn
Bolvar con el resultado de
las mejoras para el ao 2014.
(M)
La Hoja de Vida del
indicador. (M)
Mara Eugenia
Rodrguez
Profesional
Especializado
Calidad
Mejoramiento continuo de calidad para entidades no acreditadas sin

autoevaluacin en la vigencia anterior
Efectividad en la auditoria para el
2 mejoramiento continuo de la calidad de la

atencin en salud
Gestin de ejecucin del Plan de
Certificacin de la Oficina de
Calidad o Oficina de Control
Interno sobre el cumplimiento de
los planes de mejoramiento
continuo implementados con
enfoque en acreditacin expedido
por la Profesional especializada
del Grupo de funcional de
Calidad del Hospital Simn
Bolvar con el resultado de las
mejoras para el ao 2014. (F-1)
La Hoja de Vida del indicador. (M)
Informe del responsable de Planeacin

Cdigo Postal 110131
Mara Eugenia
Rodrguez
Profesional
Especializado
Calidad
Isabel Victoria
FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA 40%
desarrollo institucional
Riesgo Fiscal y financiero (Aplica a ESE

clasificadas con categorizacin de riesgo
alto o medio)
Evolucin del Gasto por Unidad de Valor
5 relativo producida (2)
Proporcin de medicamentos y material medicoquirrgicos adquiridos mediante: 1.-compras

conjuntas
2.-Compras a
travs de cooperativas de Empresas Sociales del
Estado
3.-Compras a travs de los
mecanismos electrnicos
Monto de la deuda superior a 30 das por

concepto de salarios de personal de planta
o por OPS y variacin del monto frente a la
vigencia anterior
Utilizacin de informacin de registro
8 individual de prestaciones RIPS
- INFORME PLANEACION POAS 2014 Pineda S. - Jefe

(F-19). La Hoja de Vida del Oficina Asesora de
indicador. (M)
Planeacin
Acto Administrativo
mediante el cual se adopt
el PSFF -Resolucin 453 de
2013 del Hospital Simn
Bolvar. (F-5)
Rafael Mauricio
Sop Solano
Subgerente
Financiero y
Comercial
Ficha Tcnica SIHO 2014. (F-3) Rafael Mauricio
Ficha Tcnica SIHO 2013-2014, Sop Solano
deflactado 2014. (F-3)
Subgerente
Ficha Tcnica SIHO 2013. (M)
Financiero y
Hoja de Vida Indicador. (M)
Ejecucin Presupuestal 2013 y Comercial
2014. (M)
Certificado del responsable de
compras firmado por el Revisor
Fiscal sobre la proporcin de
Medicamentos
y
Material
Medicoquirrgico
adquiridos Flaminio Chaparro
mediante Compras conjuntas Revisor Fiscal
y / o Compras a travs de
mecanismos electrnicos. (F-4)
La Hoja de Vida del indicador.
(M)
Certificacin expedida por el

Revisor Fiscal. (F-1)
Flaminio Chaparro
La Hoja de Vida del Revisor Fiscal
indicador. (M)
Informes de RIPS. (M)
Isabel Victoria
Actas de Junta Directiva en
Pineda S. - Jefe
donde se presentaron los RIPS.
Oficina Asesora de
(F-12)
Planeacin
(M)
Resultado equilibrio presupuestal con
9 recaudo
Oportunidad de la entrega de reporte de
10 informacin en cumplimiento de la circular

nica
11 Oportunidad de la entrega de reporte de
informacin en cumplimiento del decreto

2193
Ficha Tcnica SIHO 2014.

(F-3)
Hoja de vida indicador. (M)
Ejecucin Presupuestal
2014. (M)
Reporte Circular nica con
oportunidad,
Superintendencia de
Nacional de Salud. (F-1)
Rafael Mauricio
Sop Solano
Subgerente
Financiero y
Comercial
Isabel Victoria
Pineda S. - Jefe
Oficina Asesora de
Planeacin
Certificado de entrega
Oportuna del reporte de
informacin en cumplimiento
del decreto 2193 de 2004
Rafael Mauricio
Sop Solano
Subgerente

Cdigo Postal 110131
Suscrito por la direccin de

Prestacin de Servicios y
Atencin Primaria del Minsalud.
(F-1)

Cdigo Postal 110131
Financiero y
Comercial
INDICADORES DE GESTION CLINICA-ASISTENCIAL APLICAN A SEGUNDO Y

TERCER NIVEL DE ATENCION
GESTION CLINICA ASISTENCIAL 40%
AREA DE
GESTION
No
INDICADOR
Evaluacin y aplicacin de
gua de manejo especfica:
Hemorragias de III
12
trimestre y trastornos
hipertensivos en la
gestacin
Evaluacin de aplicacin
de gua de manejo de la
13 primera causa de egreso
hospitalario o de
morbilidad atendida
14
Oportunidad en la realizacin de
Apendicetoma
Nmero de pacientes
peditricos con neumonas
15 bronco-aspirativas de
origen intrahospitalario y
variacin interanual
16 Oportunidad en la
atencin especfica de
pacientes con diagnstico
al egreso de infarto agudo
del miocardio (IAM)
RELACION FOLIOS, ARCHIVOS: FISICO / MAGNETICO
Informe del Comit de Historias

Clnicas - Actas Comit de
Comits (M)
Certificacin suscrita por la
subgerencia cientfica. (F-2)
(M)
Informe del Comit de Historias
Clnicas - Actas Comit de
Comits (M)
(M)
NOMBRE FUNCIONARIO
QUIE CERTIFICA O
SUSCRIBE INFORME
Luis Gerardo
Cano Villate
Subgerente
Cientfico
Luis Gerardo
Cano Villate
Subgerente
Cientfico
Informe del Comit de Historias Clnicas

- Actas Comit de Comits (M)
Luis Gerardo Cano
Certificacin suscrita por la subgerencia Villate Subgerente
cientfica. (F-2)
Cientfico
Acta Comit de Calidad. (M)

La Hoja de Vida del indicador .
(M)
Acta Comit de Calidad. (M)
(M)

Cdigo Postal 110131
Luis Gerardo
Cano Villate
Subgerente
Cientfico
Luis Gerardo
Cano Villate
Subgerente
Cientfico
Anlisis de mortalidad
17
intrahospitalaria
Actas Comit de Mortalidad. (M)

Luis Gerardo Cano
Villate Subgerente
Certificacin suscrita por la subgerencia
Cientfico
cientfica. (F-2)
INDICADORES DE GESTION CLINICA-ASISTENCIAL APLICAN A SEGUNDO Y

TERCER NIVEL DE ATENCION
GESTION CLINICA ASISTENCIAL 40%
AREA DE
GESTION
No
INDICADOR
RELACION FOLIOS, ARCHIVOS: FISICO / MAGNETICO
Certificado Super Salud

Indicadores 18. (F-1)
Oportunidad en la
18 atencin de consulta de
subgerencia cientfica. (M)
pediatra
(M)
Oportunidad en la
19
atencin gineco-obstricia subgerencia cientfica. (M)
(M)
Oportunidad en la
20 atencin de medicina
subgerencia cientfica. (M)
interna
(M)
NOMBRE FUNCIONARIO
QUIE CERTIFICA O
SUSCRIBE INFORME
Luis Gerardo
Cano Villate
Subgerente
Cientfico
Luis Gerardo
Cano Villate
Subgerente
Cientfico
Luis Gerardo
Cano Villate
Subgerente
Cientfico
ANEXO 2
RESOLUCION 743 DE 2013 DEL MINISTERIO DE SALUD Y LA PROTECCION
SOCIAL
ANEXO 3
Cdigo Postal 110131
MATRIZ CALIFICACION

Cdigo Postal 110131

Informe Plan de Gestion Gerente 2015

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INFORME ANUAL DE CUMPLIMIENTO

VIVIANA FERNANDA MENESES ROMERO

HOSPITAL SIMN BOLVAR III NIVEL

BOGOT, MARZO DE 2016

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INFORME DE EVALUACIN DE PLAN DE GESTIN

HOSPITAL SIMN BOLVAR III NIVEL E.S.E.

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INDICADOR 1: Mejoramiento continuo de la calidad aplicable a entidades no

INDICADORES DE DIRECCION Y GERENCIA

Documento de autoevaluacin. (Anexo 1 - Indicador 1 y Anexo en CD)

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

Certificacin de Resultados de Autoevaluacin expedido por la Profesional

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INDICADORES DE DIRECCION Y GERENCIA

Debido a los diversos requerimientos diarios de cada uno de los lderes de

Certificacin de la Oficina de Calidad sobre el cumplimiento de los planes de

La Hoja de Vida del indicador. (Anexo en CD, Indicador 2)

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INDICADOR 3: Gestin de Ejecucin del Plan de Desarrollo Institucional

INDICADORES DE DIRECCION Y GERENCIA

Informe del responsable de Planeacin - INFORME PLANEACION POAS

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INDICADOR 5: Evolucin del Gasto por Unidad de Valor Relativo Producida

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

Se sobrepas el cumplimiento de la meta esperada en la vigencia 2015 dando

Ficha Tcnica SIHO 2014-2015, deflactado 2015. (Anexo 1 - Indicador 5)

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INDICADOR 6: Proporcin de Medicamentos y Material Medicoquirrgico

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

Informe del responsable de compras firmado por el Revisor Fiscal sobre la

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

Compras conjuntas y / o Compras a travs de mecanismos electrnicos.

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INDICADOR 7: Monto de la deuda superior a 30 das por concepto de salarios del

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

La Hoja de Vida del indicador. (Anexo en CD, Indicador 7)

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INDICADOR 8: Utilizacin de informacin de registro individual de prestaciones

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

Informes de RIPS. (Anexo 1 - Indicador 8)

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INDICADOR 9: Resultado equilibrio presupuestal con recaudo

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

Ficha Tcnica SIHO 2015. (Anexo 1 - Indicador 9)

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

Reporte Circular nica con oportunidad, Superintendencia de Nacional de Salud

Indicador No 10. (Anexo 1 - Indicador 10)

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INDICADOR 11: Oportunidad en el reporte de informacin en cumplimiento del

INDICADORES FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA

Certificado de entrega Oportuna del reporte de informacin en cumplimiento del

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INDICADOR 12: Evaluacin de aplicacin de gua de manejo especfica para

INDICADORES GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INDICADOR 13: Evaluacin de aplicacin de gua de manejo de la primera causa

INDICADORES GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL

Certificacin suscrita por Presidente de Historias Clnicas. (Anexo 1 - Indicador 13)

Sede Principal - Calle 165 # 7-06

INDICADOR 14: Oportunidad en la realizacin de Apendicetoma

INDICADORES GESTIN CLNICA O ASISTENCIAL

Informe de Subgerencia Cientfica (Anexo 1 - Indicador 14)