Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Infeco pelo
HIV na Ateno
Bsica
Manual para Profissionais Mdicos
O Manejo da
Infeco pelo
HIV na Ateno
Bsica
Manual para Profissionais Mdicos
Braslia-2015
Aline Coletto
Ana Flvia Nacif P. Coelho Pires
Ana Izabel Costa de Menezes
Ana Lcia Ferraz Amstalden
Ana Monica de Mello
Antnio Neves
Beatriz Bergamini Sossai
Camila Alves Bastos
Charleni Scherer
Cynthia Jlia Braga Batista
Damiana Bernardo de Oliveira Neto
Daniela Cerqueira Batista
Daniela Cristina Moreira M. de Figueiredo
Davi Rumel
Deisy Rodrigues Felicio de Souza
Denise Serafim
Denise Arakaki
Drurio Barreira
Elizabethe Fagundes
Eduardo Malheiros
Ellen Zita Ayer
Fabiana Sales Vitoriano Uchoa
Fabrcio de Maicy Bezerra
Francisca Lidiane Sampaio Freitas
Fernanda Borges Magalhes
Fernanda Dockhorn Costa Johansen
Gabriella Nunes Neves
Gerson Fernando Mendes Pereira
Helena Barroso Bernal
Ivo Brito
Joo Paulo Toledo
Josli Maria Arajo
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
O Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica - Manual para Profissionais Mdicos - Ministrio da Sade,
Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio da Sade, 2015.
24 p. : il.
1. O Manejo da Infeco pelo HIV na Ateno Bsica - Manual para Profissionais Mdicos
CDU 000.00:000.000
Esse manual rene recomendaes relativas ao manejo de pessoas infectadas pelo HIV na
ateno bsica pacientes assintomticos, estveis, em uso de esquemas de primeira
linha de tratamento. Coinfectados, gestantes, crianas e pacientes com indicao de uso
de segunda ou terceira linhas de tratamento, condies que envolvem maior complexidade
no manejo, no foram contempladas neste manual.
Ministrio da Sade
1
2
Estratificao de risco
3
4
Pg.
7
Pg.
11
Pg.
22
Primeira consulta
Ministrio da Sade
Ectoscopia geral;
Pesagem;
Medida da presso arterial;
Clculo do ndice de massa corprea;
Exame do aparelho cardaco, respiratrio e abdominal.
c) Exames complementares
Hemograma
Contagem de LT-CD4+ e carga viral do HIV
Avaliao heptica e renal (AST, ALT, Cr, Ur, Na, K, exame bsico de urina)
Exame parasitolgico de fezes
Testes no treponmicos (VDRL ou RPR)
Testes para hepatites virais (anti-HAV, anti-HCV, HBs Ag, anti-HBcT e anti-HBs para
verificao de imunizao)
IgG para toxoplasma
Sorologia para HTLV I e II e Chagas (considerar triagem na rotina para indivduos
oriundos de reas endmicas)
Dosagem de lipdios
Glicemia de jejum
Prova tuberculnica (PT)
Radiografia de trax
Ministrio da Sade
Estratificao de risco
Logo nas consultas iniciais, importante reconhecer quais os usurios portadores de HIV
podero ser acompanhados na Ateno Bsica e quais devero ser encaminhados para seguimento
nos Servios de Ateno Especializada SAE.
Para isso, critrios claros precisam estar definidos em um modelo de estratificao de risco.
A seguir, apresentamos uma proposta de modelo para estratificao de risco:
Servio responsvel pelo
acompanhamento
Condies
Assintomticos estveis
Ateno Bsica
Sintomticos, coinfectados*,
gestantes, crianas
Essa proposta deve ser adaptada de acordo com as realidades locais, a depender da
capacidade da rede de servios instalada e da disponibilidade de profissionais de sade.
Enfatizamos novamente que este manual contm recomendaes relativas a pacientes
assintomticos estveis, com indicao de uso de primeira linha de tratamento.
Coinfectados, gestantes, crianas e pacientes com indicao de uso de segunda ou terceira
linhas de tratamento, condies essas que envolvem maior complexidade no manejo, no foram
contempladas neste manual.
10
Uma vez definido, pelos critrios de estratificao de risco, que um paciente poder ser
acompanhado na Ateno Bsica, uma srie de medidas devero ser realizadas, como colocado
a seguir:
Valor do CD4
Frequncia de solicitao
A cada 6 meses
- Em uso de TARV
- Assintomtica
- Com carga viral indetectvel
No solicitar
A cada 6 meses
11
Ministrio da Sade
Quadro 2. Frequncia de solicitao de exames de carga viral para HIV para monitoramento
laboratorial de PVHA, de acordo com a situao clnica
Situao clnica
Frequncia de solicitao
A cada 6 meses
Aps 8 semanas
Peridodicidade
Observao
Hemograma
3-6 meses
Anual
Testes no treponmicos
(VDRL ou RPR)
Anti-HCV
6 meses
Dosagem de lipdios
Glicemia de jejum
Densitometria ssea
Fundoscopia
1 http://www.sbn.org.br/equacoes/eq1.htm; http://mdrd.com/
2 http://dab.saude.gov.br/cnhd/score_framingham/framingham.php
12
Indicao
1. Escolha
Alternativas
Critrios de suspenso
Toxoplasma
gondii
Pacientes com
IgG positiva para
toxoplasma e
LT-CD4+ < 100
clulas/mm3
Sulfametoxazol
+ trimetoprima
(800/160mg) uma
vez por dia
PT > 5mm ou
histria de contato
com paciente
bacilfero ou
radiografia de trax
com cicatriz de TB
sem tratamento
prvio
Isoniazida 5mg/kg/
dia (dose mxima
300mg/dia). A
associao com
piridoxina 50mg/dia
pode reduzir o risco
de neuropatia
Dapsona 50mg/
dia + pirimetamina
50mg/semana
+ cido folnico
10mg trs vezes
por semana ou
clindamicina 600mg
3 vezes por dia +
pirimetamina 2550mg/dia + cido
folnico 10mg trs
vezes por semana
Pneumocystis
jirovecii
Mycobacterium
tuberculosis
(tuberculose
latente)
Complexo
Mycobacterium
avium
LT-CD4+ < 50
clulas/mm3
Sulfametoxazol
+ trimetoprima
(800/160mg) trs
vezes por semana
Azitromicina
1.200mg por
semana
Dapsona 100mg/
dia ou pentamidina
300mg aerossol
uma vez por ms
(respirgard II).
Claritromicina
500mg duas vezes
por dia
Durao de no
mnimo 6 meses
Cryptococcus
sp. Histoplasma
capsulatum
Herpes simplex
13
Ministrio da Sade
1. Escolha
Alternativas
Critrios de suspenso
Toxoplasma gondii
Clindamicina
600mg trs
vezes ao dia +
pirimetamina 2550mg uma vez ao
dia + cido folnico
10mg uma vez ao
dia
*Acrescentar
cobertura profiltica
para pneumocistose
Claritromicina
500mg duas vezes
ao dia + etambutol
15mg/kg/dia (mximo
1.200mg/dia)
Azitromicina 500mg
uma vez ao dia +
etambutol 15mg/
kg/dia (mximo
1.200mg/dia)
Cryptococcus sp.
Fluconazol 200mg
uma vez ao dia
Isospora belli
Sulfametoxazol
+ trimetoprima
(800/160mg) trs
vezes por semana
Itraconazol 200mg
duas vezes ao dia
ou anfotericina B
desoxicolato 1mg/kg
uma vez por semana
Citomegalovrus
(no indicada
rotineiramente
para doena
gastrointestinal)
Ganciclovir EV
5mg/kg cinco vezes
por semana
Pneumocystis
jirovecii
Complexo
Mycobacterium
avium (MAC)
Sulfametoxazol +
trimetoprima (800/
160mg) trs vezes
por semana
Dapsona 100mg/
dia ou Pentamidina
300mg aerossol
uma vez por ms
(respirgard II)
Pirimetamina 25mg
uma vez ao dia
+ cido folnico
10mg trs vezes por
semana
Foscarnet 90120mg/kg uma vez
ao dia
14
Trmino do tratamento da
criptococose e boa resposta
TARV com manuteno de LT-CD4+
> 200 clulas/mm3 por mais de 6
meses
No h recomendao especfica.
No entanto, indica-se a suspenso
da profilaxia com LT-CD4+ estvel >
200 clulas/mm3 por mais de 3 meses
Boa resposta TARV com
manuteno de LT-CD4+ > 100-150
clulas/mm3 por mais de 3-6 meses
Histoplasmose
Itraconazol 200mg
(doena
uma vez ao dia
disseminada ou
infeco de sistema
nervoso central)
Candidase
esofgica
Herpes simplex
(infeco
recorrente > 6
vezes por ano)
Imunizaes
Adultos e adolescentes que vivem com HIV podem receber todas as vacinas do calendrio
nacional, desde que no apresentem deficincia imunolgica importante. medida que aumenta
a imunodepresso, eleva-se tambm o risco relacionado administrao de vacinas de agentes
vivos, bem como se reduz a possibilidade de resposta imunolgica consistente.
Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos
ou com imunodeficincia grave (contagem de LT-CD4+ < 200 clulas/mm3), at que um grau
satisfatrio de reconstituio imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral, o que proporciona
melhora na resposta vacinal e reduo do risco de complicaes ps-vacinais.
A administrao de vacinas com vrus vivos atenuados (poliomielite oral, varicela, rubola,
febre amarela, sarampo e caxumba) em pacientes com imunodeficincia deve ser condicionada
anlise individual de risco-benefcio e no deve ser realizada em casos de imunodepresso grave,
como colocado no quadro a seguir:
Indicar o uso
No vacinar
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade (Funasa). Recomendaes para vacinao
em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia, 2002.
15
Ministrio da Sade
O esquema vacinal bsico para adultos e adolescentes que vivem com HIV apresentado a seguir:
Esquema vacinal para pacientes maiores de 13 anos infectados pelo HIV
Vacina
Trplice viral1
Varicela2
Recomendao
Uma ou duas doses nos suscetveis com LTCD+ > 200 clulas/mm3
Duas doses com intervalo de trs meses nos
suscetveis com LT-CD4+ > 200 clulas/mm3
Febre amarela3
Hepatite A
Hepatite B4
Influenza
1 Considerando os atuais surtos de sarampo na Europa e nos EUA, eventuais viajantes HIV+ que receberam apenas uma dose em seu
histrico vacinal devem receber uma segunda dose se estiverem com LT-CD4+ > 200 clulas/mm3.
2 Existem poucos dados que respaldem seu uso de rotina em adultos e adolescentes HIV+ suscetveis varicela. contraindicada em
gestantes.
3 Contraindicada em gestantes.
4 A imunogenicidade e eficcia da vacina contra hepatite B so inferiores em pacientes imunodeprimidos em relao aos
imunocompetentes. Doses maiores e nmero aumentado de doses so necessrios induo de anticorpos em nveis protetores.
Por esse motivo, so recomendadas quatro doses de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose habitual.
16
17
Ministrio da Sade
Iniciar TARV
coinfeco HIV-HCV
Iniciar TARV
18
A TARV poder ser iniciada desde que a pessoa que vive com HIV seja esclarecida sobre
os seus benefcios e riscos, alm de estar fortemente motivada e preparada para o tratamento,
respeitando-se a autonomia do indivduo. Em nenhuma situao dever haver qualquer tipo de
coero para incio da TARV.
Uma vez iniciada, a TARV no dever ser interrompida.
A utilizao de terapia antirretroviral no elimina a possibilidade de transmisso sexual
do HIV. Alm disso, h fatores que podem aumentar a possibilidade de transmisso, como a
presena de doenas sexualmente transmissveis. Portanto, o uso de preservativos deve ser
sempre estimulado, mesmo em pacientes que apresentem supresso viral.
Sndrome de Reconstituio Imune (SRI)
A SRI apresenta quadro clnico de carter inflamatrio exacerbado, associado ao incio
da TARV, que se caracteriza por agravamento de uma doena j diagnosticada, bem como o
aparecimento de uma doena no diagnosticada previamente, exacerbando uma doena
subclnica preexistente.
A SRI ocorre principalmente em pacientes que apresentam baixas contagens de CD4 ao
iniciarem a terapia antirretroviral.
Deve-se suspeitar de SRI nas seguintes situaes:
Critrios para suspeita clnica de Sndrome da Reconstituio Imune
1. Piora de doena reconhecida ou surgimento de nova manifestao aps incio da TARV
2. Presena de Imunodepresso grave (contagem de LT-CD4+ <100) antes do incio ou modificao
do esquema
3. Relao temporal entre incio da TARV e o aparecimento das manifestaes inflamatrias
(dentro de 4 a 8 semanas do incio da TARV).
4. Presena de resposta imune, virolgico ou ambas aps incio da TARV.
5. Excluso de falha teraputica, reao adversa ou superinfeco.
Quando da suspeita de SRI, o paciente dever ser encaminhado para avaliao urgente a
um mdico que tenha experincia no manejo antirretroviral, em servio especializado.
Como iniciar a TARV?
Como regra, o esquema de primeira linha de tratamento deve ser o seguinte:
Esquema de terapia Inicial primeira linha
Tenofovir300mg + lamivudina 300mg + efavirenz 600mg
Utilizar a dose fixa combinada (1 cpsula por dia) sempre que disponvel
19
Ministrio da Sade
1 opo
2 opo
3 opo
Utilizar
Situao clnica
Zidovudina (AZT)
Abacavir (ABC)
Didanosina (ddI)
Contraindicao ao TDF
Contraindicao ao TDF e AZT
Contraindicao ao TDF, AZT e ABC
1 opo
Utilizar
Situao clnica
Nevirapina (NVP)
Contraindicao ao EFV
O uso da nevirapina:
Na impossibilidade de uso do EFV, a nevirapina preferencial em relao aos inibidores
da protease (segunda linha de tratamento), exceto nos casos de exantema com EFV. Isso
porque a NVP est associada a maior toxicidade heptica, exantema e risco de sndrome de
Stevens-Johnson.
20
Por isso, sempre que o tratamento for iniciado com nevirapina, suas doses devem
ser aumentadas de forma escalonada para diminuir o risco de exantema: inicia-se com 1
comprimido ao dia durante 14 dias e aps esse perodo a dose deve ser aumentada para
1 comprimido a cada 12 horas.
O quadro a seguir apresenta a posologia dos ARV que compem esquemas de primeira linha de
tratamento:
Abacavir (ABC) 300mg
Didanosina (ddI)
Efavirenz (EFZ)600mg
Lamivudina (3TC)150mg
250mg
400mg
Nevirapina (NVP)200mg
Tenofovir (TDF)300mg
Tenofovir + lamivudina (TDF300mg + 3TC300mg)
Tenofovir + lamivudina + efavirenz (TDF300mg + 3TC300mg+
EFV600mg)
Zidovudina + lamivudina (AZT300mg + 3TC150mg)
Zidovudina (AZT)100mg
1 comprimido de 12/12h ou
2 comprimidos 1x/dia
< 60 kg: 1 cpsula 1x/dia
> 60 kg: 1 cpsula 1x/dia
1 comprimido 1x/dia
1 comprimido de 12/12h ou
2 comprimidos 1x/dia
1 comprimido de 12/12h
1 comprimido 1x/dia
1 comprimido 1x/dia
1 comprimido 1x/dia
1 comprimido de 12/12h
3 comprimidos de 12/12h
Interaes medicamentosas:
Esto mais relacionadas com antirretrovirais que no fazem parte dos esquemas da
primeira linha de tratamento. Para informaes sobre possveis interaes medicamentosas,
acessar www.aids.gov.br/pcdt/anexos
Eventos adversos:
Principais eventos adversos decorrentes do uso de TDF:
Droga com potencial nefrotxico e de levar a diminuio da densidade ssea. Ateno no
uso, principalmente em pacientes diabticos, hipertensos, negros, idosos e em uso de outras drogas
nefrotxicas.
Tambm podem acontecer com menor frequncia: nusea, vmito, diarreia, flatulncia,
anorexia, cefaleia, depresso, insnia, astenia, neuropatia perifrica e mialgia.
Principais eventos adversos decorrentes do uso de EFV:
Tonturas, sonhos vvidos, ansiedade, depresso, distrbios do sono, cefaleia, dificuldade de
concentrao e alucinaes, que costumam desaparecer entre 2 e 4 semanas.
21
Ministrio da Sade
Tambm podem acontecer com menor frequncia: rash cutneo, sndrome de StevensJohnson, dor abdominal, diarreia, nusea, vmitos, pancreatite, hepatite, insuficincia heptica,
psicose, mania, tendncia suicida, amnsia, ataxia, convulses, viso embaada, ginecomastia
e fotossensibilidade.
Esquemas de segunda e terceira linhas de tratamento:
Como colocado anteriormente, este documento se refere ao acompanhamento de
pacientes assintomticos, em uso de primeira linha de tratamento. Para mais informaes sobre
esquemas antirretrovirais de segunda e terceira linhas, acessar o documento Protocolo Clnico
e Diretrizes Teraputicas de Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos em: www.aids.gov.br/pcdt.
22
CV indetectvel
Realizao de genotipagem e
Outros materiais sobre ateno s pessoas que vivem com HIV esto
disponveis em www.aids.gov.br/pcdt e www.aids.gov.br/hivab
23