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Journal clinique t biologique

PSYCHOSOMATIQ~~

l'hjlpotiese . 1~'';p;
d'un

<<

travail de la maladie

>>

Jean-Louis Pedinelli*
La maladie somatique reste pour nous un domaine a la fois tranger, inquitant et
fascinan t. Devant la maladie, nous sommes ainsi parfois partags entre une position
contre-transfrentielle hgmoniste, ramenant toute maladie soma tique a une causalit psychique (voire a une tiologie psychologique), et une position de refus, rejetant hors de notre champ le somatique non hystrique . Les avances des thories psychosomatiques se fondant sur les conceptions psychanalytiques (16, 21)
montrent qu'il existe, al'intrieur de ce champ, au moins trois types de problmatiques : celle du _fapport entre malade et mdecin, celle des Jiens entre une organisation psychique et l'apparition d'une maladie et celle des laborations psychiques
propres ala situation de maladie. Ce dernier point constituera le centre de notre rflexion.
Les sujets prsentant une affection organique chronique sont confronts a
une ralit matrielle et biologique difficile, mais aussi a la signification que
cette atteinte implique pour eux . Partags entre!' en-trop >> du symptme ou
de la douleur et !' en-moins >> de la
perte, ils vivent sur deux plans (plan de
la maladie et plan du sujet) qui se
conjuguent ou au.cont-raire se sparent
selon les momenrs et/o::les sujets. La
question concrete est alors de savoir
comment << vivre avec ~a >> (la douleur ,
la maladie, le handicap ... ) et comment
ne pas << vivre pour ~a >> ou ne pas << vivre contre ~a >>. L'exprience clinique
des sujets atteints d'une maladie somatique grave montre que la dcouverte
de la maladie est suivie, apres une priode d'incertitude, d'un ensemble .de
remaniements qui vont dans le s~ns
d'une redistribution des investissements. Ces manifestations concretesque l'on a parfois voulu considrer
comme des phases, voire des stadesconstituent les aspects cliniques d'un
processus psychique autonome. Aussi
est-il possible d'avancer l'existence
d'un << travail de la maladie >> reprable
a partir d'un << texte de la maladie >>,
c'est-a-dire a partir de ce que les sujets
disent de leur maladie ou de ce qu'ils en
donnent a Jire aux autres.
Ce travail >> peut etre con~u, au sens

16

* Jean-Louis Pedinelli. Charg de rec~er


ches au CNRS. Centre de Recherche Universitaire en Psychiatrie et Psychopathologie.
Service de Psychiatrie et de Psychologie Mdicale. CHU. 80030 Amiens Cdex.

large, comme la totalit des oprations


psychiques impliques dans le rapport
du sujet a sa maladie. Mais au plan mtapsychologique, il peut etre dfini plus
prcisment a partir de la conception
freudienne de la douleur (4, 6) et du
travail du deuil. En effet, la maladie organique s'assortit d'une atteinte narcissique, mais aussi objectale, le malade
cessant d'aimer aussi longtemps qu'il
souffre, disait Freud dans 1'/ntroduction au narcissisme (4). L'atteinte narcissique se situe toutefois selon deux dimensions qui corresponden! a deux aspects du << travail de la maladie >> : la
douleur et la perte. L'atteinte narcissique ne laisse cependant pas le su jet devant un << vide >> incomblable. mais implique une tentative' Cl'~laboration. Si
l'on reste fidele a la ligne trace par
Freud dans I'Appendice C de lnhibition, symptme et angoisse,_ ce << travail >> peut etre considr comme !'ensemble des procdures conomiques et
signifiantes spcifiques qui assurent la
transformation de l'atteinte organique
en atteinte narcissique et en douleur
psychique (17, 18), et qui permettent
un r-investissement libidinal. En effet, la notion de << travail >> dsigne un
processus autonome de transformation
aboutissant a une fin; a !'instar du
<< travail du deuil >>, le << travail de la
maladie >> n'est done pas la simple raction a l'atteinte organique, mais une
opration complexe visant une restauration et possdant un caractere de ncessit.
Les notions de << travail de la souffrance >> (9, 10, 11), de<< travail de la maladie >> (18) dsignent done un processus

~\

o". .

essentiellement diffrent de la cm
sion et de la somatisation . Ce proces
se distingue aussi de la notion de << 1
vail du symptme organique >> pro
se par Groddeck (8) dont le m
nisme se rapproche de celui de
conversion. Ce travail est n
moins tributaire de la ralit de l'exj
rience de la ma1adie; on ne peut pa1
de travail de la maladie >> chez un
jet indemne d'affection somatique
dont I'atteinte n'est ni atteste par
discours reconnu (mdica!), ni
de subtiles modifications conomiqu
Une position rigoriste amenerait de
a parler de travail de la maladi
lorsqu'il y a bien modification doul<
reuse et/ou lorsque la maladie est sig
fie au sujet par le'discours d'un au
et/ou atteste par le jeu de l'preuve
ralit. Parler de << travail de la m a
die >> revient done a proposer une lech
psychanalytique des discours et c
investissements des sujets malades e
situer les formes d'laboration indi
duelle de 1' << vnement interne >> (J
qu'est la maladie . L'hypocondriaq
pose, comme il se doit, un problem<
cette conception puisqu 'il y a chez
douleur, certitude d'etre malade et
boration autour de l'atteinte soma
que. Le rapport entre l'hypocondrie
le travail de la maladie >> est comr
rabie a celui qui existe entre le trav
du deuil et le travail de la mlancoli
l'hypocondrie S!St le ngatif du trav
de la mala die >>.

LE MODELE
DE LA DOULEUR
Le modele freudien de la douleur pe
met de mieux appr0cher k travai! .
la maladie >>. La douleur et le risqt
d'hmorragie narcissique li a l'effra
tion du pare-excitation impliquent
mise en place de mcanismes transfo
mant les effets de la douleur , dont l'a
pect dsorganisateur avait t mentio .
n des l'Esquisse (2). L' hallucinatic
de l'organe malade >>, les reprsent
tions du symptme procedent selon
mcan(sme dcrit par Freud ( 4, 6) c
focalisation de la libido et de l'intr
sur la zone lse . Cette reprsentatic
d'une partie du corps est essentiel
dans le mesure ou elle produit un obj.
(l'organe), un espace (celui du corp
et un investissement (la libido est rit
vestie sur une partie du corps) . Il s'ag
toutefois, dans la douleur, d'un inve
tissement narcissique >> par son orig
ne et par son objet (6).
Si la douleur entraine une stase de la l
bido du moi, elle est aussi cratrice
souffrir, reprsenter l'organe , se plai1
dre, sont des situations qui suppose1
une activit imaginaire, une labor;
tion psychique et la rfrence a un at
tre. La douleur permet done I'appar
tion d'un mcanisme reprsentatif, J
production d'un objet, qui peut etJ
pris dans un ensemble de scenes ( dr;
me dn symptme >> tel qu 'il est racont

i'

par le malade). Le passage de la dou:onver:)Cessus f~~ .Ieur physique a la reprsentation supe tra- t pose un processus semblable a celui de
propo- !.':' la fonction diagnostique du reve )) (5)
mca- '5 qui consiste en un~ laboratio~ imagide la !~\ naire d'une sensatwn. Cette elaboranan- k tion de la douleur constitue un processus complexe - qualifi de naturel >>
l'expparler ~1 par M. Fain (3) - qui donne le modele
du premier temps du travail de lamaun su- r,'
}Ue ou ,. !adie >>.
par un ; Cependant, la douleur rintroduit aussi
!l par i la dimension de l'altrit, du double,
tiques. ! comme le souligne Monique Schneider
t done
(22) a propos d'un reve de Freud (3) :
ade >>
" C' est la douleur qui a une fonction acouloucouchante en rendant ncessaire la pro: sgnduction d'un personnage fonctionnant a
autre
la fois comme double reni et comme
1ve de
autre. La douleur pourrait ainsi conduimalare a une ptrification du jeu du fort-da.
ecture
L'autre devient le lieu du fort, lieu ou
:t des
vient tomber ce qu'on a voulu jeter de
!Seta 1 soi. (La blessure, le couple et l'autre
ndvi comme objet, p. 641) . La douleur n' est
done pas simplement destructrice mais
>~ (12) r
1aque
elle est aussi productrice de reprsenta!me a )
tions de l'organe, de scenes et de scnarios, et sa reprsentation implique la
ez lu
:t la- 1
rapparition d'un autre qui peut occum a t- ,1
per diffrentes positions. Cette analo.re et 1
gie permet de restituer l'importance
ompa- t
des phnomenes de ddoublement ,
raval r
d'expulsion- voire de projection vers
:ole;
l'autre - des aspects ngatfs de soi,
aval
phnomenes qui se retrouvent dans les
l\. checs du traval de la maladie .
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3.

CLINIQUE

l.

11 y a de nombreuses fa<;:ns d'etre malade, et la spcificit de la maladie vient


fournir un matriel particulier au travai!. L'exprience concrete de !a mabdie dpend de l'importance et de la forme des symptmes, de la prsence et de
la nature de la douleur, des modifications qu'entralne la malade, des rapports avec l'institution mdicale et, naturellement, de l'organisaton psychique des sujets. Les thoriciens des
<< coping process >> (15, 19) ou du << dena! >>ont point les variations des mcanismes de dfense devant la maladie .
Malgr ces diffrences, on repere dans
le << texte de la maladie >>des invariants
du << travail de la maladie >> . Ce texte
qui << parle >>la maladie n'est naturelle- '
ment pas le seullieu ou viennent s' actualiser les processus, m'ais il en fournit
les ndices. A cet gard, le livre de Fritz
Zorn (24) est un bon exemple de cette
laboration qui peut etre lue autant
comme tmognage d'un chec de la
fonction imaginaire (21) que comme
une forme de << travail de la maladie >>
dont il releve les aspects les plus loquents : << La question du cancer se prsente d'une double maniere : d'une
part, c'est une maladie du corps, dont il
est bien probable que je mourrai prochainement, mais peut-tre puis-je la
vaincre et survivre ; d'autre part, e' est
une maladie de l'me, dont je ne peux
dire qu'une chose : c'est une chance

Ce

qu'elle se soit enfin dclare ...


n'est
done pas mon autobiographie que j'es"
saie d'crire ici, mais seulement l'histoire et l'volution d'un seul aspect de ma
vie, mme s'il en est jusqu'a:pr~sent l'aspect dominant, asavoir celuiae mamaladie. >> (Mars, p. 33-34 .) Cette rcri,ture du pass , l'tablissement d'une relation entre le fait organique et l'histoire rpondent drectement au processus
du << travail de la maladie >>.
L'exprience clinique montre que la
prsence du << travail de la maladie >>
s' affirme dans plusieurs .l ments du
discours des malades :
- la description du symptme, qui peut
s'accompagner d'une plainte douloureuse et d'une reprsentation de l'organe malade : << Je suis essouffle, j'arrive pasa tespirer ' j'arrete pas de haleter
pour arriver a respirer mieux mais <;a
russit pas quand c,est la vraie crise .
Au dbut , je paniqu ais paree que je
manquai s d'air et je faisai s tout pour

respirer, maintenant je m' nerve. J' ai


toujours vu mon petit frere qui en
avait, <;a me faisait drle paree que
pour moi , mon petit frere, l tait important, je prfrais souffrir a sa place
et je disais pourquoi il me donne pas <;a
a mois ... )) (rualade asthmatique). << Je
sens queje fais de la tension paree que
ma tete s'enfle comme si elle allait clater, j'ai l'impression qu'elle devient
norme et qu 'il n'y a plus qu'elle .. . >>
(malade hypertendue);
- l'laboration de thories tiologiques
de la maladie (14, 20), qui comporten!
une question sur l'origine et parfois sur
la filiation : << Je suis comme <;a depuis
I'enfance . Je crois que c'est a cause de
ma mere ; je devais etre allergique a
elle paree que je crois qu' elle me dclenche des crises. Elle a toujours t
jalouse de moi a cause de mon pere ,
elle savait qu'il m'aimait bien, mais je
crois que <;a ne !ui plaisait pas, comme
mon mari age d'ailteurs . Elle trouve pas

Journal clinique et biologique

.;

i#

'15

r:

.~

:.

- mais aussi l'ide de gurison, le discours sur le temps (ruptures temporelles entre << avant >> et << maintenant >>,
dimension de continuit, discours sur le
pass, investissement du futur), la relation a l'institution mdicale (soignants,
diagnostic, thrapeutique).
Ces diffrents lments peuvent faire
l'objet de plusieurs lectures (causalit
de la maladie, expression fantasmatique a travers la maladie ... ). On peut,
en effet, entendre les noncs prcdents dans ce qu'ils rvelent de la problmatique du sujet ou meme leur attribuer un caractere d'exactitude dans
la dfinition de !'origine de la maladie .
Mais, considrs comme dans leur dimension d'nonciation, ils appartiennent aussi au << travail de la maladie ,
lequel procede par deux oprations
principales qui concernent la mise en
reprsentation de la maladie et l'laboration de la perte.

REPRSENTATIONS
DE LA MALADIE
ET DE LA PERTE
Le << travail de la maladie opere de
maniere analogue a la douleur dans la
mesure ou il engage le corps, la maladie, le symptme, dans une laboration
mon mari a son gout, elle le trouve trop
vieux ... Je crois que c;a y est pour beaucoup dans !'origine de ma maladie .
Bien sur, on m'a dit que j'tais allergique mais les mdecins, ils n'en savent
pas plus que moi, alors l'allergie ce
n'est pas tres srieux comme explication. Moi, je crois quand meme quema
mere a une importance (malade souffrant de dermatose);
- la formulation de reprsentations
tio-pathogniques : << Il me faut des
fortifiants pour le cerveau. Les poumons donnent une mauvaise circulation du san~ et j'ai le cerveau qui manque d'oxygene. Il est mal oxygn,
c'est pour c;a que je pense tout c;a, que
je n'arrive pasa me souvepir et que j'ai
des drles d'ides que j'aurais pas eues
avant. Il faut me fortifier le cerveau >>
(mala de insuffiant respir.atoire);
- l'inscription de la maladie liaris l'histoire (7) du sujet avec les remaniements qu'elle implique : << C'est depuis
la mort de ma J.llere; la premiere fois,
c'est quand la voisine m'a dit que ma
mere tait morte. Apres j'ai fait trois
syncopes le jour de l'enterrement de
ma mere. Je l'ai vue morte et je l'ai pas
reconnue : elle tait en ranimation et
le mdecin a demand a mon pere s'il
fallait arreter paree qu'il y avait plus
ren a faire; lui, il savait pas, alors il a
demand a ma sceur et a moi et on dit
que oui, il fallait arreter, c'est nous qui
avons dcid (malade atteinte d'un
psoriasis);

objet pourvu de qualits, de dfauts (1) :.\~


et engag dans un scnario. cest plus a.
partir de la reprsentation de mots, que
de la reprsentation de choses qu'opere 1
le << travail . Mais lorsqu'il n'y a pas 1
d'organe pouvant faire l'objet d'une l
<< inculpation , on peut retrouver des
dplacements sur un autre organe ou
bien sur le traitement ou une autre reprsentation a partir du nom de la maladie : les mythes individuels et collectifs sur le << cancer >>, la << tuberculose >> , le << sida >> en tmoignent . Cette
dimension mythique << convoque >>
l'histoire du sujet au rendez-vous de la
maladie, le travail oprant comme resignification de la maladie a partir
d'une r-criture de I'histoire (7) .
trm
La mise en reprsentation du corps ma- ta
lade ne correspond done pas seulement
- pl a
au phnomene rgressif retrouv dans
- ta
la douleur. Elle se double d'un rinves- ta
tissement des objets. L'investissement
in di
narcissique de la partie lse ou malade
sert alors au passage de la libido narcist'ac
sique a la libido objectale. Le << travail
ractE
de la maladie ,, consiste Junc aussi en
palie
un rinvestissement de la libido sur
mei/1
l'objet, rinvestissement auquella mise
Dr. h
en reprsentation de l'organe sert de
pralable ou de support. Cette dmarche implique un investissement qui
11
peut aboutir a une rotisation des asn'E
pects de la maladie. C'est prcisment
ici que peut se situer la distinction bien
Stab
connue entre une organisation opra-1
toire qui ne produit que des reprsenta 7
- E
tions << banales >> reprenant le discours

V
V

ce

Forme ct

rianeptine

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tnse par

sdatifs e
l'anxit e

dpouNu
ne rqique)

imaginaire et, parfois, dans un rcit.


Cette laboration imaginaire participe
plus souvent de la mise en mots de la
sensation dplaisante, mais elle peut
aussi se fonder sur les objets du traitement ou sur les discours tenus par les
soignants. Le discours, si descriptif
soit-il, constitue en fait une symbolisation de la maladie . La mise en reprsentation peut procder d'une laboration de l'organe malade a partir des lments extrieurs que le su jet se forme :
dans le diabete par exemple, << le pancras >>, << mon pancras est un mot
qui ne suppose pas forcment de reprsentation visuelle, mais qui dsigne un

mdica! dans son aspect le plus << raliste et une organisation qui, une fois
dpass le mouvement de retrait libidinal, rinvestit les objets a travers lamaladie .
Le << travail de la maladie concerne
aussi la dimension de la perte, qu'il
s' agisse des objets, des capacits ou de
soi. La maladie implique done une forme de travail de deuil qui a ceci de pa rticulier qu'il porte finalement plus sur
soi que sur les objets extrieurs. Le
<< travail de la maladie est ici particulierement difficile puisqu'il suppose a la
fois une laboration de la perte et un
renOJ}f_en:JCUt a certains (l<;ne:rt<: riF> cr~i

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Tablea u A

c.ornpiiHe

Journal clinique et biologique

~r,

il semble bien que


t rside dans le fait qu'il est
de se
sparer d'objets que de voir porter atteinte a l'image de soi et aux idaux.
Renoncer a l'idal de toute-puissancebattu en breche par la mala die- constitue une opration dlicate dont la russite dpend de Ja place dvolue a cet
idal. Etre malade, c'est renoncer a la
certitude' d'etre intouchable, mais c'est
aussi se placer dans le registre de
l'chec devant l'Idal du Moi. C'est
bien ici que se situe 1' investissement
en nostalgie >>, moment ncessaire,
dans lequelle su jet ne reste pas << cras >> sous le rel de la perte, ou en proie
a une srie de dnis, mais a partir duque! il peut abandonner certains investissements pour les restaurer aux objets. Mais c'est bien du cot de la mise
en reprsentation de cette perte, du
sens qui lui est confr au regard de la
castration, ou, au contraire, de la
<< perte d'objet >> , que se constitue
l'lment le plus important du << travail
--...._de la maladie " La dimension de la
perte se manifeste cependant aussi
dans le proces de gurison, le renoncement a la maladie apparaissant comme
une opration extremement difficile
pour certains sujets; . la maladie, le
symptme, la condition de malade, le
traitement doivent alors faire l'objet
d'un investissement en nostalgie dont
les checs sont patents chez les malades
organiques devenus hypocondriaques ,
chez les pathomimes >> ou les << hospitalophiles >>.

, .r')
.

CONCLUSION :
D'UN RINVESTISSEMENT
On ne peut rellement parler de << travail de la mal:::die si l'on ne mentionne pas la logique du processus qui va
dans le sens d'un rinvestissement,
d'une << objectalisation {>Our reprendre le terme de Gutton (10) et de Slama

(23), a partir des deux oprations prcdentes ( laboration de la maladie et


de ses objets, laboration de la perte).
Comme dans le deuil, le rinvestissement se dmarque du dni et procede
par une re-sexualisation du corps et des
objets qui se distingue du mouvement
partiel conditionn par l'investissement hallucinatoire de l'organe mala.de . Ce processus dont les effets sont
perceptibles dans les rapports du malade a son corps, dans ses thories de la

1ade >> (qui s'associe ou s'oppose a la


<< maladie du mdecin >>) et, d'autre
part, une capacit de rinvestissement
libidinal - rognisation ou rotisation
- du corps et des objets s' appuyant
avant tout sur la maladie et le traitement. Cet accomplissement du travail
peut done se heurter aux idaux, pratiques et reprsentations de la Mdecine . En effet, la re-libidinisation du
corps qui soutint l'investissement obj ectal mis en cause par la maladie ( cf. la

...

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filiation et dans son rapport aux objets


suppose un placement de la libido et un
dpassement du morcellement induit
par la maladie. Or, il est classique de
remarquer que l'effectuation du << travail de la maladie >> emprunte au registre de l'hystrie (23) et de l'expressivit . Le rinvestissement, dont les premiers aspects apparaissent dans l'investissement de l'organe et la mise en reprsentation du corps malade, passe
done par une rotisation, parfois nergiquement combattue par le sujet, de
certa\nes zones corporelles.
.
Le << travail de la maladie >> suppose
done , d'une part, une production et
une affirmation de la << maladie du ma-

question de !'incapacit d'aimer mentionne par Freud en 1914) s'oppose


tres prcisment a la fois a la position
<< opratoire >> ou << alexithymique >>
dcrite chez certains malades organiques et a la reprsentation mdicale du
corps , reprsentation d'ailleurs fort
proche de celle de la<< pense opratoire >>. A l'issue d'une lente laboration
des effets de la maladie somatique en
souffrance psychique et en reprsentations, la rapparition d'une activit libidinale dgage du repli narcissique auquel la maladie et/ou la douleur contraignent le sujet constitue le gage le
plus sur de l'effectuation du << travail de
la maladie >> .

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7
\0 Expansion Scienti{ique Franfaise, 1996

L'ENFANT ET LA MALADIE SOMATIQUE :


LE TRAVAIL DE LA MALADIE

J.-L. PEDINIELLI

1
,

P. BERTAGNE 2 , M. MONTREUIL 3

RSUM

- - - - - - - - SUMMARY - - - - - - - -

La maladie somatique de 1' enfant n' est pas toujours susceptible de recevoir une interprtation en termes psychosomatiques. Dans la plupart des cas, l'atteinte narcissiqe produit une rgression qui est suivie par un long travail d'laboration (travail de la maladie) qui aboutit a une
restitution des investissements libidinaux apres qu'ils
aient t retirs sur le Moi. Les manifestations de ce travail " se reperent pri.cipalement dans les jeux de 1' enfant,
dans ses thories infantiles de la maladie ainsi que
dans la maniere dont il se reprsente son corps malade.
Le role des parents est dterminant dans les checs de ce
processus psychique qui tend vers l'intgration de la maladie de l'enfant dans son histoire.

The child and the somatic disease: the diseao;;e work "
- The child's somatic disease is not always likely to receive an
interpretation in psychosomatic terms. In most of the cases,
the narcissistic impairment results in a regression which is
followed by a long elaboration work (disease work) which
leads to a restitution of the libidinal cathexes after they have
been removed on the Ego. The manifestations of this work
are mainly spotted in the child's games, in his infantiles theories of the disease as well as in the way he represents his
diseased body. The parents' role is determining in the failures
of this psychic process which tends towards the integration of
the child's disease in his lifestory.

MOTS CLS : Psychosomatique- Maladie- Enfant- laboration - Thories de la rnaladie- Reprsentation.


INDEX TERMS: Psychosornatics- Disease- Child- Elaboration - Theories of the disease - Representation.

Plusieurs problmatiques permettent d'envisager


la question de la maladie organique chez l' enfant,
la principale tant le paradigme psychosomatique. Toutefois, la notion de psychosomatique
n' est pas suffisante pour parler de la maladie
somatique dans la mesure ou elle implique le plus
souvent l'ide d'une tiologie ou d'une p,athognie
psychologiques dont la ralit reste d'ailleurs a
dmontrer dans les faits [1], meme si la clinique
offre parfois matiere a de saisissants rapprochements. En fait, rdui.re la question de la maladie
somatique a celle de la psychosomatique quivaut
a privilgier i:ndment un mode de (( lecture )} et
l. Professeur de Psychopathologie clinique, UFR de Psychologie et
Sciences de l'ducation, Universit d'Aix-Marseille-I, 29, avenue
Roben-Schuman, 13621 AIX-EN-PROVENCE CEDEX l.

2. Psychiatre des Hopitaux, Praticien Hospitalier, Centre Hospitalier


de Castelluccio, BP 85, 20176 AJACCIO CEDEX.
3. Psychologue clinicienne, Maitre de Confrences, Universit de Lille-

m, 59653 VILLENEUVE D'ASCQ CEDEX.


Tirs a part: Dr P. Bertagne, adresse ci-dessus.

une hypothese soit tres spcifiques, soit globalistes, selon les paradigmes auxquels on se rfere,
paradigmes dont la lgitimit pistmologique est
discutable lorsqu'ils prtendent fournir, en se
fondant sur le corpus psychanalytique, une tiologie au trouble [2]. La ralit clinique dborde
largement l'opposition entre somatique et
psychosinatique si, du moins, on souhaite donner a ces tei-rn.es une significatio:q_ prcise. Les
positions des psychosomaticiens sont sur ce point
exemplaires d'une dlimitation prcise de ce qui
pourrait etre nomm psychosomatique et de ce
qui ne saurait certainement pas l'etre.
Kreisler [3] dcrit le domaine de la clinique psychosomatique comme celui des maladies physiques dans le dterrninisme ou l'volution desquelles on peut reconnaftre le role prvalent des facteurs psychiques ou conflictuels (p. 373). Le type
de maladie, le postulat de causalit et l'existence
de processus particuliers sont les trois conditions
ncessaires pour utiliser la notion de psychosomatique. Mais les exclusions qu'il mentionne ont
Neuropsychiatr. Enfance Adolesc., 1996, 44 (1-2), 22-31.

'.

L'ENFANT ET LA MALADIE soMATIQUE

aussi leur importan ce dans la mesure ou elles


accrditent l'existence d'autres processus psychologiques dans la pathologie purement organique. En effet, il exclut- comme n'tant pas psychosomatiques- les consquences psychiques des
maladies somatiques , la consquence directe de
comportements anormaux (pathomimie, autoagression :Udirecte), l'expression physique de phnomenes mentaux (conversion), les troubles

mentaux directement provoqus par une agression


du systeme nerveux central, les faux problemes

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(offre symptomatique). Psychosomatique, pathomimie, conversion, consquences psychologiques


de la maladie, troubles psycho-organique,
demande exprime a partir du symptme organique, constituent done les six entits mettant en
jeu le corps malade et se distinguant de la pathologie psychosomatique . Chacune de ces situations, auxquelles on serait tent d'ajouter l'hypocondrie, procede d'un ensemble de processus
autonomes. Autrement dit, !'ensemble des symptomes somatiques observs chez l'enfant ne saurait etre considr comme psychosomatique, a
moins de donner a ce terme une extension telle
qu'il dsigne toute situation somatique distincte
des maladies mentales.
Une semblablc opposition, qui repose sur le meme
principe causaliste, se retrouve exprime par
Michel Fain qui spare radicalement hystrie de
conversion, psychosomatique et somatique, tout
en indiquant en creux la spcificit du somatique.
A propos d'un cas d'asthme chez l'enfant, il
souligne l'existence de quatre ventualits :
1) l' atteinte est purement organique, 2) le trouble
est purement hystrique, 3) le trouble est psychosomatique, 4) il y a hystrisation secondaire (le
phnomene peut survenir dans les cas 1 et 3, suivant des mcanismes diffrents). Fain prcise
alors que : << dans le cas 1, qui a bnfici d'une

rgression narcissique normale, le trouble a pu survenir au moment d'une pousse instinctuelle visant
un objet. Il se produit alors un phnomene identique au reve et une partie de la libido reste attache
a l'objet. Si cet attachement trouve une satisfaction
dans les soins apports justement par l'objet en raison de la maladie, les conditions a une hys!risation secondaire sont alors runies. Une partie de la
symptomatologie persiste alors et n 'a plus de tendances spontanes a la rmission, le Moi tendant a
s'difier en incluant cette partie de la symptomatologie dans son organisation ([3] p. 386-387).

nt

Le maintien, par Michel Fain, de la possibilit


d'une superposition entre phnomenes narcissiques et hystrisation s~condaire, implique
ncessairement un imaginaire de la maladie
comme en tmoigne la rfrence analogique au
reve. n existerait done deux systemes dans le cas
de la maladie << purement organique : la rgression narcissique, distincte des phnomenes psy-

31.

Quarante-quatrieme Anne, N 1-2, Janvier-Fvrier 1996

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chosomatiques ( rgression qui se rapproche


de ce que Freud [ 4, S] a mentionn a propos de la
douleur dans : Pour introduire le narcissisme et
Inhibition, symptome et angoisse) et le systeme
secondaire d' laboration de la maladie ou des faits
organiques. Par ailleurs, le type de symptomatologie offert par la maladie possede une importance
dans la mesure ou les troubles re<;oivent
secondairement des valeurs symboliques ;, qui
utilisent le matriel offert par la maladie, ce
que Freud [6] avait dja repr lorsque, dans
l'Introduction a la psychanalyse, il voquait la
maniere dont les symptmes fournis par la ralit
devenaient le reprsentant des fantaisies inconscientes. L'interprtation ouvre done sur la coexistence, dans les troubles somatiques; de plusieurs
formes d' laboration qui ne rpondent pas a u
modele traditionnel du trouble psychosomatique
tel que l'ont magistralement dcrit Marty, de
M'Uzan, Sami Ali, ou J. McDougall.
En termes cliniques, les dfinitions de Fain et
Kreisler _ auteurs peu enclins a une mconnaissance du champ psychosomatique- invitent a penser que tout symptme somatique chez
l'enfant n'est pas automatiquement ni exclusivement psychosomatique. L'hypothese psychosoma tique ne peut etre avance qu'a .certaines
conditions et n'annule pas l'existence de phnomenes psychiques secondaires (consquences psychologiques de la maladie, sens secondaire du
symptme, utilisation de la maladie par le
sujet ... ) qui ne possedent aucun rle tiologique.
Une rflexion sur le symptme somatique chez
l'enfant se doit done de distinguer les phnomenes
psychosomatiques, de ce qui appartient a l'hystrie (voire a une hystrisation secondaire ) et de
ce qui corresponda l'laboration de sa maladie
par l'enfant. Ce n'est certes pas la nature mdicale
du symptme qui dtermine le type de processus
psychologique, la rfrence de Fain a l'asthme est
sur ce point exemplaire. Tout vnement somatique actuel, dplaisant, angoissant pour l'enfant
et/ou les parents, renvoie a l'histoire propre du
malade.

NOTION DE << TRAVAIL


DE LA SOUFFRANCE
OU DE << TRAVAIL DE LA MALADIE

~; 'f-e malade, qui est celui qui connat le mieux sa maladie,


n 'a pas toujours les moye~ ni l'audace d'exprimer
et de rationaliser cette connaissance,
mais il a toujours son ide . (S.-D. Kipman)

Les concepts de travail de la 'maladie et de


texte de la maladie [7, 8] ou celui de travail de
la souffrance [9] ont t forgs pour dsigner les
phnomenes psychologiques qui accompagnent

la maladie somatique. La clinique des maladies


chroniques notamment rriontre que la chronicit_
de la maladie ne se double pas d'une immobilisation des processus psychiques mais suscite une
conomie spcifique ( conomie de maladie ") et
une modification de la subjectivit, tant dans le
rapport au corps et a la maladie que dans la relation a l'histoire personnelle. Cette modification
reflete bien un ensemble d' oprations psychiques
ralisant une forne d'laboration de l'vnement
qu' est la maladie pour le psychisme qui tente qe
la reprsenter et de lui preter d'autres significations. En termes plus cliniques, l'existence d'une
maladie somatique met le patient - terme dja
bien vocateur- en position de ractif , c'est-adire en victime d'une agression qui induit des
modifications conomiques, historiques et signi'fiantes . Mais l'exprience montre aussi que le
malade peut etre actif", voire acteur " au sens
ou il tente de produire une reprsentation de sa
propre maladie; s'il n'est pas l'auteur du dysfonctionnement physiologique, illui est nanmoins
loisible - mais a-t-ille choix ? - d'etre le promoteur de sa ma:Iadie propre. La maniere d'en parler, de la vivre, d' en grer les alas, de leur donner
un sens, les modifications du comportement traduisent cette dirnension active du rapport a la
maladie. Plus une maladie est chronique, plus elle
impose a u malade de dvelopper ce que les AngloSaxons nomment des coping process impliquant un choix entre le rejet (vivre contre sa maladie), l'alination (vivre pour sa maladie) et
l'assomption (vivre avec sa maladie).

no~s

tes tntn:sformations sous malc:die,


}es_a:rons
nommes <<. travail de la maladze , ralite clinique
kux symptmes fugaces parfois insaisissables,
~ais perceptible dans le travail a u long cours avec
tles patients dits somatiques . Le travail de la
trzaladie est un processus comportant un carac'tere de ncessit, compas d'une succession de
jP,hases et entrainant la production de reprsenta( /t ions apres transformation - sou~ douleur psy_chique -de l'tat antrieur; le travazl comporte des
" jeffets d'laboration et, potrr reprendre le modele
~ du travail du deuil, de libration. En ce sens, pour
~ [sauvegarder la dimension de passage , d' la;:_! )boration , de << transformation productrice , nous
-~ avons dfini ce travail comme l' ensemble des proi , cdures conomiques et signifiantes spcifiques
qui assurent la transformation de l'atteinte orga!nique en atteinte narcissique__et en _douleur ~s~1chique, et qui permettent un remvestissement libi'- dinal. Cliniquement, ce travail de la maladie " se
manifeste a travers diffrents phnomenes psy1
chiques que nous pouvons nommer (( indices
.j fdont les exemples les phl s frque:rits s'averent etre
~ /la mise en reprsentation du symptme et de
\1 i. l'organe malade, la formulation de thories tio\ : pathogniques individuelles de la maladie, l'ins-

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l
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. . de la maladie
. dans l'historre,
. 1'"mvestisse.
. !.-~\/ tl l
cnption
~~'
'i l
ment des objets de la maladie et du traitement . ....J\:3/ ~Le terme de travail de la maladie peut ne pas
etre univoque : torture et productiori sont deux
aspects smantiques du mot que la diachronie a
spar. Aussi, parait-il opportun de considrer que
ce terme possede deux sens diffrents correspon- _
dant a deux aspects du processus. Le premier senrl
est le plus vident: le patient est travaill (tortur mais aussi transform, produit, par sa maladie). La maladie provoque, quel que soit le sujet
est-on tent d'crire, des effets subjectifs, cono- 1
miques, signifiants, comportementaux, effets_que J
Freud a magistralement dcrits : << Il est umver--sellement connu, et il nous semble aller de soi que
celui qui est afflig de douleur organique et de
malaises abandonne son intret pour les choses du
monde extrieur, pour autant qu 'elles n 'ont pas de
rapport avec sa souffrance. Une observation plus
prcise nous apprend qu 'il retire aussi son intret
libidinal de ses objets d'amour, qu'il cesse d'aimer
aussi longtemps qu 'il souffre. La banalit de ce fait
ne doit pas nous empecher de lui donner une traduction dans les termes de la thorie de la libido.
Nous dirions alors : le malade retire ses investissements de libido sur son moi, pour les
mettre a nouveau apres la gurison '' Son ame
se resserre au trou troit de la molaire nous dit
W. Busch a propos de la rage de dents du poete.
Libido et intret du moi ont ici le meme destin, et
sont a nouveau impossibles a distinguer l'un de
l'autre . ([ 4], p. 88-89). S'il y a dja oprations psychiques, mise en reprsentation, il est encare difficile de parler de travail de la maladie , mais
nous sommes bien en prsence de modifications
psychiques imposes par la maladie. Le deuxieme'!
sens correspond plus prcisment a une opration J
complexe aboutissant a la possibilit de vivre _ayec
la maladie e'est-a-dire de rompre avec la posltwn
de rgredsion, de stase narcissique qu' elle f
implique. n y a done (( travail de la maladie
lorsque le sujet a russi a dpasser cette position
d' atteinte narcissique pour rinvestir l' extrieur et
son propre corps en tant que corps rogene. n faut
done parler de travail " a u sens psychanalytique
impliquant un changement de position, un pro- ~ .
. j~ .
cessus inluctable, a?outi_ssant a un prc;>duit et a u .jif
dpassement de la s1tuation de maladie ; ce tra- ~f 1
vail correspond a tine possibilit d'investissement
;.r
nomme . objectalisation , selon le mot d~
P. Gutton.
L.i

i/',

...

:1'

LE TRVAIL DE LA MALADIE
CHEZ L'ENFANT

La question de 1'existence d'un travail de la


maladie " chez l' enfant se pose a la fois d'un point
de vue clinique et d'un point de vue thorique.
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1
L'ENFANT ET LA MALADIE SOMATIQUE

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Existe-t-il chez l'enfant des manifestations psychologiques qui voquent cette laboration de la
maladie et, si l'hypothese se confirme, quelles sont
leurs particularits ? Les manifestations du " travail de la maladie chez l'enfant pourraient toutefois etre diffrentes dans la mesure ou elles integrent plus directement les positions parentales, ou
certains indices langagiers ne sont pas prsents
ou exprims diffremment et dans la mesure ou
elles dpendent des tapes de dveloppement [10,
11]. Le travail clinique aupres d'enfants prsentant des affections somatiques chroniques (diabete, maladies respiratoires, atteintes endocriniennes) nous servira ici de guide pour tenter de
dfinir non pas simplement l'effet de la maladie
sur l'enfant mais les oprations psychiques qu'il
utilise pour laborer cette atteinte narcissique.
La maladie, la situation de maladie possedent par
elles-memes des effets sur le psychisme, effets
bruts que l'on ne saurait qualifier de consquences
d'un travail . Classiquement, on reconnait que
la maladie- et plus encare la douleur- reprsente
une blessure narcissique et qu' elle induit des phnomenes rgressifs, une ractivation des conflits
redipiens et prredipiens se manifestant par des
angoisses de castration, mais aussi de morcellement et d!'! perte d' objet auxquelles l'enfant oppose
des mcanismes de dfense aux effets parfois massifs (identification projective, projection, clivage)
et mettant en pril son conomie interne. Les
modifications de l'image du corps sont d'autant
plus importantes qu'elles prennent place a un
moment du dveloppement ou se constituent les
principales instances de la personnalit. Kipman
[12] peut ainsi avancer que " son identit incorporera, au meme titre que la couleur de ses yeux,
son statut de malade. Ce qui deviendra trange,
anormal, c'est l'etre sain, indemne" L'angoisse des
parents, les modifications conomiques provoques par la maladie et les soins, les significations
qui lui sont confres, les mcanismes de dfense
utiliss produisent, dans les situations de maladie
chronique particulierement, des conduites classiquement dcrites : opposition, perscution, soumission, maintien de la dpendance, inhibition,
collaboration ... n s'agit la de ractions a la maladie tmoignant dja d'un mnimum d'laboration
de la souffrance mais surtout de positions transitoires exemplaires d'une tentative de dpassement
(durcharbeiten) d'une crise m~mentane. L'ide de
" travail de la maladie >> tente de regrouper ces diffrents phnomenes selon une logique commune
et les meten relation avec d'autres phnomenes
plus complexes rvlateurs d'un processus d'intgration de la maladie.

e.

La ralisation de 1' entre en maladie >> apparait a


partir du moment ou l' enfant ressent l' existence
d'un malaise localis dans le corps mais aussi ou
on lu dit qu'il est malade ou bien lorsqu'il est hos-

IC.

Quarante-quatrieme Anne, N o 1-2, Janvier-Fvrier 1996

la
nt

25

pitalis, au lit .... Or il existe manifestement une


difficult de reconnaissance de la notion de maladie par l'enfant : les termes malade >>, maladie >>
dsignent plus une situation (etre au lit, ne pas
aller a l'cole, prendre des mdicaments ... ), une
crainte des parents ( tu n 'es pas malade a u
moins ? ) ou un ensemble d'attitudes parentales
que la reconnaissance d'un dysfonctionnement du
corps, du somatique, dont il possede une tout
autre exprience. Si la souffrance et la douleur
peuvent dborder l' enfant, ({ etre malade )) o u
avoir une maladie ne sont pas automatiquement des ralits perceptibles. Tel enfant pense
que ses vomissements sont provoqus par l' odeur
du rniforme qu' on lui a tendu et ne reconnait
done pas l'existence d'un malaise pralable (inversion de la causalit des oprations), tel autre sait
qu'il est malade paree qu'il reve d'une boite de
peinture aux couleurs meles qui le dgoutent, tei
autre ne se rend pas compte qu'il a une angine
avec 39 de temprature et ne per~oit dans la
maladie que la raison - incomprhensible d 'interdits qu'on lui oppose Uouer, aller a
l'cole ... ). Par ailleurs, il existe chez l'enfant, au
gr de l'age, des forines spcifiques de mconnaissance de l'intriorit corporelle, de la localisation et de la fonction des organes [13]; la reconnaissance prcise des dysfonctionnements corporels (localisation, nomination, description) est
alors tributaire de l'apprentissage et de la possibilit d'tablir une relation entre les termes
employs et le rfrent. Si le passage d'un dplaisir indiffrenci de la douleur a la souffrance de
la maladie est difficile pour l'enfant, la reconnaissance de l'organe malade suppose de subtiles
modifications de la perception de soi-meme : du
mota la visualisation de l'intriorit du corps, de
la sensation a la reprsentation topologique de la
souffrance. De maniere inverse, l'existence d'une
maladie chronique apportant ncessairement des
connaissances anatomiques n' est pas sans consquences sur le dveloppement cognitif et sur la
visualisation, parfois tres objectiviste, de parties
du corps [14].
La reconnaissance peut done, a certains moments,
s'oprer avant tout par la conjonction entre un tat
de,malaise indiffrenci, une situation, et un discours parental qui nomme la raison du malaise ;
c'est dire l'importance du dscours des autres, des
mots, mais aussi des lieux; des insignes du soin
(blouse, stthoscope), des actes (thrapeutiques),
ou des diffrentes ingestions (mdicaments avals, injections, suppositoires, gouttes ... ) auxquelles est soumis l'enfant. Aussi 1' entre en
maladie - c'est-a-dire la reconnaissance de l'tat
de maladie - peut-elle etre notablement plus
longue que chez l'adulte et procder avant tout
d\ine rfrence aux ralits extrieures : les rituels
mdicaux, les attitudes et les types de personnes

1
J.L. PEDINIELLI, P. BERTAGNE, M. MONTREUIL

:ndecins, infirmieres), les objets (blouses, insruments ... ) les discours et, partant, le renvoi a
me expnence antrieure, constituent pour
enfant les signes les plus srs de l'apparition de
a maladie.
~e jeu constitue sans doute l'aspect le plus foniamental de ce '' travail de la maladie . On sait
iepllis Freud [15] que certains jeux d'enfants pos;edent une fonction particuliere : '' on voit bien
]Ue les enfants rpetent dans le jeu tout ce qui leur
2 fait dans la vie une grande impression, qu 'ils
abragissent ainsi la force de l'impression et se rendent pour ainsi dire maftres de la situation . Mais
cette interprtation en terme de maitrise ne
rend pas compte des diffrentes manifestations
du jeu. La reproduction par l'enfant de situations
mdicales se dcompose en deux sries que distingue la position des acteurs : dans la plupart des
cas, l'enfant reproduit sur des objets (humains ou
non humains) les vnements mdicaux (rituel,
examens, soins ... ) dont il a t la victime impuissante mais rarement silencieuse. De cette srie de
jeux reproductifs se distinguent les jeux reproduisant sur l'auteur du geste mdica! ce meme
geste, la rciprocit et le'choix de l'auteur constituant pour l'enfant un lment dterminant dans
une stratgie de justice qui engage, sous l'allure
de la loi du talion, le couple agression-rparation.

Au-dela de la mise en jeu de la maitrise des situations, c'est-a-dire d'une domination- certes illusoire au regard du rel du soin - exerce par
l'enfant et d'une tentative de dpasscment d'une
preuve se manifeste encore autre chose. D'une
part, la permutation du sujet et del' objet entraine
un retoumement de la position passive en position active, restituant a l'enfant sa dimension de
sujet. D'autre part, la reproduction perceptible
dans ces jeux est autant une rparation qu'une restitution, rparation d'un vol dont l'enfant a t
victime et qui conceme autant l'effraction douloureuse, le sadisme de l'adulte que le fait d'etre
laiss en plan (liegen lassen), abandonn par la
mere, restitution d'une forme d'identit puis'q ue
la souffrance ouvre une breche mettant en pril
les assises narcissiques du sujet, breche que le jeu
tente de combler. Cette reproduction par le jeu
permet ainsi l'laboration de la souffrance et non
pas seulement son abraciion.
Les ractions de l'enfant a la douleur voquent
bien les difficults d'une perlaboration. Nul
n'ignore l'hyperexpressivit mimique, gestuelle,
'l.<lC.aled.e.tenfant lorsque la douleur est brutale et
~~~ ~e ~~~ -~-n.-re"'J-a.n.t'tl.e , tout
autre est la raction des enfants, et m eme des adolescents, devant des douleurs chroniques in tenses
acompagnant une atteinte somatique. On
remarque souvent l'apparition d'une sorte d'atonie psychomotrice s'accompagnant d'une dsaf-

fection, d'une recherche de l'isolement, d'une passivit qui, du fait de leur aspect silencieux, tendraient a faire douter de la souffrance de l'enfant
d'autant que l'absence de plainte ou le dni
exprim sont courants. Ce n'est qu'a partir d'un
second temps que la douleur peut occasionnellement etre reprise dans le jeu et dans le discours.
Comme le rappelle Gutton " la souffrance peut,
ainsi, faire l'objet d'une perlaboration, l'intgrant
dans les filieres associatives du sujet. Tout se passe
comme si l'tat de souffrance une fois travers cdait
le pas au rcit fantasmatique intrieur. Ce premier
rcit est alors l'objet d'une r-criture dans laquelle
le pass se voit li a toute une srie de prsents successifs. Lors de cette construction romanesque,
l'enfant noue avec l'autre des positions transfrentielles dont l'volution l'amene ade nouvelles trajectoires associatives [9].
Parmi les autres situations aussi frquemment
rencontres dans la clinique psychologique des
enfants atteints de maladies somatiques chro: ...
niques et tmoignant d'une intgration de la souf,.
france dans l'existence de l'enfant, il faut mentionner les diffrentes formes de thories mdi:. t
cales infantiles [16, 12] dont le contenu peut etre
fonction de l'age et de l'volution de la maladie.
La question de l'age est naturellement plus
dterminante ici que chez l'adulte et l'on peut difficilement se dpartir d'une perspective
dveloppementale pour aborder le contenu mani'
feste des reprsentations de la maladie et les signi. ~fications inconscientes qui les supportent,
d'autant que, comme nous le rappelle Freud dans
le Moi et le (:a [17]" .. .la maniere dont on acquiert,
dans les affections douloureuses, une nouvelle
connaissance de ses organes est peut-etre exemplaire
de la maniere dont, d'une {a9on gnrale, on arrive
a se reprsenter son propre corps . Nous parlerons
ici des enfants d'age scolaire, c'est-a-dire d'enfants
en priode de latence ; s'il existe bien aussi des
manifestations rappelant le travail de la maladie au cours des priodes cedipienne et pr-cedipienne, elles prennent aussi d'autres formes.
L'enfant n'chappe pas a une recherche d'une
vrit sur sa maladie, une vrit qui serait la
sienne. La ques.tion de la vrit ne recoupe pas,
pour nous, celle d~ la ralit ; elle correspond au
contraire a une tentative de donner un sens a cette
exprience et de rintgrer la maladie dans son
univers. Au cours de cette recherche apparaissent
./1-' ~
ce qu'il faut bien nommer des '' thories de la mala/
..~"-..~..- -::.
die qui tentent d'tablir une relation entre ce que
l'enfant ressent, ce qu'il observe des attitudes de ;l'i/:.~; i
l'entourage, et un ensemble de significations ~..... .. _.,.--- ~ ~
dotes d'un sens et visant a assurer une origine a
cette exprience.
La conception du chaos reprsente les pro~ \ ,{.~::C.:,
ductions les moins labores et dessine un univers ~ 1\',:>\
dans lequel tout devient menar;:ant comme si la "t '\~.;:)

~-

Neuropsychiatr. Enfance Adolesc.

L'ENFANT ET LA MALADIE SOMATIQUE

participait d'une confusion entre le Moi,


et ses objets. Ces reprsentations que l'on
qualifier de thorie prcoce archai"que " sont
en fait des projections sur la situation de malade
d'angoisses paranoi:des. Le terme de thorie
n' est ici recevable que dans le cas des thories
sexuelles infantiles dans la mesure ou l'enfant
n'affirme pas rellement une conception de la
maladie qui soit soumise a un prncipe explicatif.
Prcisment, le chaos tmoigne d'une position de
moindre raction a la douleur et au traumatisme
provoqu par la maladie. Il s'agit en fait d'une
position rgressive dfensive correspondant a la
ractivation des angoisses les plus archai:ques
(morcellement, vidage, destruction ... ) qui est toujours susceptible de rapparaltre lorsque la douleur se fait trap forte, .lorsque le sujet perd ses
points d'appui relationnels ou, en vrit, lorsque
aucune laboration psychique, aucune symbolisation n'apparat, c'est-a-dire lorsque le travail
de la maladie n'advient pas.

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r d'un
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tala:ediune
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pas,
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son
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r-

Les thories anthropocentriques peuvent rap-

peler certaines conceptions magiques attribuant

a l'autre la responsabilit de la maladie. L'autre a


" dcid que l'enfant devait souffrir et les soins sont
un alourdissement de sa peine. Le mal, la mala1
die, la souffrance sont des objets imposs de l'ext. rieur et il faut les liminer. La question de l'ori.L--gine de la faute, mais aussi du masochisme est
naturellement pose par cette forme particuliere
de reprsentation. L'enfant possede la croyance
en ce que l'adulte peut faire quelque chose mais
cette croyance peut etre ambivalente ; l'adulte,
parent ou soignant, est autant celui qui peut aider,
gurir, que celui qui provoque la maladie. Les
termes mdicaux possedent alors une valeur particuliere faisant exister le mal ou s'intgrant aux
rituels; leur appropriation par l'enfant s'associe a
un mode de pense magique qui fait dpendre certains aspects de la maladie de l'usage des mots.
Enfin, la dimension du sadisme n' est pas absente
de ces tentatives de mise en sens de la maladie,
qu'il s'agisse de la projection d'un dsir sadique
sur la personne de l'adulte ou bien des fantasmes
agressifs de l'enfant intgrant la maladie.

roe rs
i la

Les thories traumatiques sont naturellement


les plus frquentes et les plus otganises. L'enfant
attribue sa maladie a une origine extrieure, considere qu' elle provient d'un accident. Ces thories
operent do:qc a la fois une externalisation de la
cause de la maladie et une insertion biographique
de celle-ci. La cause de la souffrance est situe
dans le temps et prend place dans la biographie
de l'enfant ; il peut done la nommer, la dater,
!'investir d' affects et exprimer son dsagrment.
Cette mise en place de la maladie dans le temps
est dja une forme d' laboration, mais on ne
pourra parler de travail de la maladie qu'a partir du moment ou elle sera intgre dans l'histoire

ese.

Quarante-quatrieme Anne, No 1-2, Janvier-Fvrier 1996

'l.laque
; de
:lnS

te

27.

individuelle et non pas simplement date comme


rpondant a un vnement extrieur. Les thones
trauma tiques possedent en meme temps une fonction unifica trice et dfensive pour l' enfant ; la
cause de la souffrance destructrice et morcelante
esta l'extrieur, le corps demeure invest, le role
de mauvais objet perscuteur tant tenu par l' vnement extrieur.

,
! ., '1'

. '" \''
'-

Dans les thories du plaisir pun, la responsa- t~~


bilit n'est plus seulement celle des autres, mais ~ ~
aussi celle de l'enfant lui-meme, coupable d'etre
malade. C'est done sa faute s'il est malade. La
question de la faute, au-dela d'une interrogation
sur les pchs vniels , engage l'enfant sur la
voie d'un questionnement sur le plaisir coupable
dont la sanction serait a !'origine de la maladie.
La maladie prend alors place dans le contexte de
la satisfaction secrete, interdite et honteuse qui
voque les interdits qui touchent la sexualit
infantile. Mais si la maladie est ainsi pose comme
l'effet d'une punition du plaisir, l'inverse apparat
aussi sous la forme d'une maladisation " du plaisir, avec les retentissements que comporte une
telle position.
Les thories de la transmission familiale reprsentent une autre dimensionen ce qu' elles mettent
en relation la maladie avec un ou plusieurs
membres de la famille considrs comme pouvant
etre a !'origine de l'affection. '' Venir de , etr5
comme , etre (au sens d'identification) son y
paifois peu diffrencis, voire considrs comme
quivalents par l'enfant qui, a partir de l'existence' ..
de la maladie chez un autre membre du groupe,
tablit une relation d'identit, de causalit (sur l~
mode de la contamination), avec l'autre. Les diff-::rentes formes d'identification (au trait commun,
rgressive, primordiale) peuvent se rencontrer
dans le matriel clinique, meme si elles ne possedent pas les memes consquences. Mais quel que
soit l'autre, le len identificatoire implique toujours
la question de la filiation et ces thories impliquant
la famille et la place de la maladie dans la famille
possedent la proprit d'intgrer la maladie dans
l'univers du sujet, dans le groupe familial et de restituer un len entre l' enfant et son entourage. Ce
type de roman familial est, comme le rappelle
Siip.a [18], structur par la mgalomanie infantile, mais il correspond a un,indniable travail psychique de remise en cause des investissements et
de production de reprsenta.tions.

t).

En reva~che, contrairement a ce qui se produi;-~


chez l'adolescent et chez l'adulte, nous ne retrou- , -- '\'
vons chez l'enfant que tres peu de thories mdi- "'. .,.././)
cales reprenant strictement le langage et la posi- ~-- ,
tion des mdecins a l'gard del~ maladie. Bienque l' on retro uve dans les propos' manifestes des
enfants des mots mdicaux, des tentatives d'explication reprenant le discours mdical qui leur a t

28

J.L. PEDINIELLI, P. BERTAGNE, M. MONTREUIL

tenu, il est tres rare de retrouver des thories de


ce type. Ces dernieres impliquent une forme particuliere d'obj~ctivation de la maladie coupant le
sujet de celle-ci pour en faire un objet extrieur
distinct de lui-meme et ds-insre de son histoire.
Ces thories, bien que rpondant a une tentative
de mise en mots des interrogations sur la maladie, peuvent en fait etre considres comme des
checs des oprations du " travail de la maladie
dans la mesure ou elles operent plus par un dni
de la souffrance, une rpression de l'affect et de
l'laboration fantasmatique comme s'il existait
une impossibilit a aborder le vcu de la maladie.
Ces thories sont d'ailleurs parfois appuyes sur
des phnomenes de clivage ou une rduction de
l'imaginaire.
D'autres lments comme la mise en reprsentation du corps, la nomination de la maladie, la
rptition/restauration de la difficult provoque
par la maladie tmoignent aussi de la raction de
1'enfant a la maladie et surtout de ses tentatives
d' laboration, de reprsentation de ce qui se produit en lui et autour de lui. C'est dire que ces reprsentations complexes de la maladie procedent
autant des images que des sensations, des motions o u des mots entendus. Qu' elles soient tiologiques (donner un sens), pathogniques (rendre
compte du mcanisme de la maladie ou du symptme ou de l'tat de souffrance) leur intret ne
rside pas simplement dans leur contenu mais
aussi dans la fonction qu' elles remplissent. La gurison, dans les maladies ou elle est possible, reprsente aussi une difficult magistralement tudie
par Daniele Brun [19] dans la mesure ou la maladie de l'enfant est a situer, dans le psychis~e de
la mere, de la question du dsir inconscient
d'infanticide. La " perte de la maladie pour heureuse qu'elle soit n'en demeure pas moi:ris une
perte, l'enfant pouvant se reprsenter comme
priv de quelque chose a quoi il aura bien du mal
a renoncer. Quelques cas d' enfants rptant apres
gurison les symptmes de la maladie, cherchant
a provoquer des conduitf(S de soins chez les a u tres
(care-eliciting behavior), s'engageant dans une
forme d' hypocondrie secondaire a la gurison
rvelent bien cette fixation morbide tmoin d'un
irralisable deuil de la maladie, de ce qu'elle
implique et de ce qu' elle reprsente. La notion de
bnfices secondaires n'apparait pas suffisante
pour rendre compte de l' ensemble de ces
condultes ; ce que perd l'enfant n'est pas une
simple satisfaction indirecte mais bien quelque
chose qui a trait al'identit et a l'objet, fut-il investi
par la libido narcissique.
Une des particularits de la situation de l'enfant
malade rside encare dans sa dpendance de
l'unit familiale - ou, dans un contexte inconscient, la relation mere-enfant- ce qui implique
une interaction entre le << travail de la maladie ,,

de l'enfant et la maniere dont les parents investissent la maladie ainsi que ce qu' elle provoque de
remaniements inconscients chez eux. n y a chez
les parents del' enfant malade des phnomem!s qui
rappellent le travail de la maladie , avec ses spcificits. Mais la maladie de l'enfant, l'atteinte narcissique qu'elle constitue, les angoisses et mcanismes qu'elle suscite, placent les parents devant
la ncessit d'oprer un ensemble d'laborations
particulierement douloureuses [20]. Chez eux
aussi, apparaissent des thories de la maladie (tres
infiltres de culpabilit renforce dans le rel par
la transmission gntique de certaines maladies),
des modifications de l'investissement de l'enfant,
des transformations de la reprsentation de leur
place, une mise en reprsentation et un investissement de l'organe malade de l'enfant. Cet imaginaire parental peut etre autant un contexte
accueillant aux conceptions de l'enfant sur sa
propre maladie qu'un obstacle a l'activit fantasmatique de l'enfant reprsentant alors un danger
pour les constructions parentales.
Les fantasmes parentaux sur l'enfant malade, la
maniere dont eux-memes ragissent a ce que la
maladie del' enfant provoque en eux, l'laboration
qu'ils tentent de produire de la maladie et de la
souffrance de l' enfant, leurs ractions a cette
atteinte narcissique, induisent chez l'enfant des
limitations de la fonction imaginaire et de la possibilit qu'il a d'laborer sa maladie. Le" trap de
sens de la maladie pour les parents est ressenti
par lui comme un danger dont il doit se garder par
une forme de rpression de l'activit imaginaire,
de l'expression des affects, de clivage entre la
maladie relle et sa pense. Le poids de l'organi-(!
sation imaginaire de la famille, bien que reposant;
sur les fantasmes parentaux apparait, comme un
phnomene bien plus complexe dans la mesure ou
e'est la place de 1'enfant dans le mythe familia[ qui
est en cause::;D ne s'agit plus de l'enfant et de sal
maladie, mais de la place qu'occupe la maladid
dans un imaginaire familia! contraignant ; 1~
maladie devient l'lment par lequell'enfant v~
prendre une autre place que la sienne et danh
laquelle son identit est aline. Le travail a opL
rer sur sa maladie rencontre alors quelques diffi\.
cults puisque la relation a l'atteinte somatique
est toujours mdiatise par autre chose a quoi .
l'enfant n'a pas acces. laborer la maladie
.
aussi laborer cette place que lui confere le
familia! radicalement opaque pour 1'enfant.
Les << rcits de la maladie voquent ainsi une /
forme d'exigence de construction et d'introduction de la maladie dans l'histoire de l'enfant. Celui-J
ci difie ainsi a partir de son histoire propre une
ou des thories qui donnent sens a sa souffrance, \
aux contraintes imposes, aux expriences dsa- ,
grables. La maladie est alors lue a travers le pass
mais aussi rintgre dans le roman familia! de i

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L'ENFANT ET LA MALADIE SOMATIQUE

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; elle se constitue en de multiples scnaqu'infiltre la nvrose infantile et dont elle se


comme reprsentant si, du moins, l'acces aux
formations inconscientes demeure possible.
L'absence de possibilit de nvrotisation du
trouble, de retour du refoul a l'occasion de la
maladie et du travail que le sujet opere sur elle,
signerait pour nous un fonctionnement, pour le
coup,
authentiquement
psychosomatique.
L'impossibilit de donner a la maladie un autre
sens que celui confr par le mdical, l'absence de
la fonction imaginaire et de surgissement de rejetons de l'inconscient, la dispartion de l'affect,
meme si on ne les considere pas comme des
causes de la maladie, sont caractrstiques d'un
mode de fonctionnement psychosomatique.

DU

CHECS
TRAVAILDELAMALADIE

Tout enfant n'est pasa meme d'oprer ce travail


de la maladie )) qui suppose a la fois des conditions
favorables, une organisation des processus psychiques permettant la mobilit des investissements et une tolrance aux outrages narcissiques
ainsi qu'aux fantasmes inconscients ractivs par
la situation de maladie. A l'instar de ce qui se produit dans le travail du deuil, le renoncement, le
rinvestissement en nostalgie et le retour de
l'investissement vers d'autres objets, supposent la
stabilit de l'investissement d'objet et la capacit
a tolrer la perte.
L'chec du '' travail de la maladie se manifeste
cliniquement de plusieurs mameres correspondant au jeu de diffrents processus. Un phnomene courant rside dans une substitution du
corps malade a u corps rogene de l'enfant, opration d'autant plus facilite que celui-ci traverse
la prode de latence. L'enfouissement de la vi e
libidinale del' enfant est alors la prncipale consquence de l'impossibilit de faire face aux effets
de la maladie : le corps libidinal se confond avec
le soma, ds-objectalisation d'autant plus
inquitante qu' elle impliqwe des remaniements
tres pjoratifs du narcissisme secondaire. Mais
l'chec de ce travail se dduit aussi de situations
figes, strotypes, reprables dans le jeu ou le
rcit, tmoignant de la rptition de l'identique,
comme si aucune liaison (Bindung) n'tait possible, a l'iv-star de ce que Freud a pu reconnaitre
dans la nvrose traumatique. Certains enfants,
quant a eux, s'identifient completement avec la
maladie, telle qu'elle est vue par la Mdecine, de
telle sorte que leur discours n' est jamais que celui
du malade rduit a etre le porte-parole )) de la
maladie; ren de subjectif, d'individuel n'apparait
dans les entretiens comme si au bon leve se
substituait l'enfant bon malade - situation qui
Quarante-quatrieme Anne, N 1-2, Janvier-Fvrier 1996

implique que pour etre bon )) au regar d ci


parents et de substituts il faut etre malade )) (
le faire reconnaitre. On sait ce que l'adolescenc
rserve souvent a ce type de position. L' expren c
de la souffrance peut elle aussi disparaitre che
certains faisant l'objet d'un dni ou d'une fom1
de rpudiation, ren ne venant attester la possihi
lit d' expression ni m eme l'existence de cette souJ
france . Le corps possede ainsi une positim
d'extra-territoralit, le sujet tant radicalemen
tranger a ce qui peut s'y produire. L'rotisation
que l'on serait tent de nommer ftichiste , d'unf
zone corporelle ou d'instruments utiliss pour l(
traitement (par exemple seringue pour les enfant~
diabtiques insulino-dpendants), coustitue elle
aussi une forme d'absence d'laboration, le fonctionnement partiel rgressif tmoignant de !'incapacit a intgrer la maladie a l'exprence globale
du sujet.
L'ensemble de ces manifestations, que nous considrons comme des ndices d'un chec du travail
de la maladie " , peut etre ramen a u jeu d e
quelques mcanismes. Le clivage entre le corps
rogene et le soma, entre les reprsentations imaginaires individuelles et la ralit corporelle est
sans doute le plus oprant. Mais il coexiste aussi
avec des mcanismes plus pr oches de ceux rencontrs chez l'adulte comme le rejet de l'affect, la
dliaison entre affects et reprsentations et la stagnation de la vie imaginaire. La diffrence rside
cependant dans le fait que, chez l'enfant, ces phnomenes qui pourraient s'apparenter a la vie
opratoire ", sont le plus souvent transitoir es et
limits a la sphere des reprsentations de la maladie. L'absence d' laboration psychique de la maladie, !'incapacit de l'intgrer a l'histoire propr e et
de lui donner sens, la rduction des possibilits de
reprsentation ne sont pasen eux-memes des fa cteurs tiologiques, pas plus qu'ils ne nous paraissent responsables de la maladie elle-meme ou de
son volution. Mais parmi les facteurs influen<;:ant
positivement ou ngativement le cours du travail de la maladie >>, au-dela d'une hypothtique
structure >> ou d'une organisation psychique telle
que nous la restituent Joyce McDougall [21] ou
H. Krystal [22], il en est deux dont l'importance
est dterminante : le rle des fantasmes parentaux
- et le poids de l'organisation imaginaire d e la
' f:~e.

Parmi les checs manifest'es du travail de la maladie >>, l'existence d'une maladie clive du sujet, !
dni, projete sur le corps per<;:u comme insup- ~ ___
portable, voire objet de perscution par les parents ' /'-"\
o u les mdecins demeure un phnomene aux , , '\
consquences extremement proccupantes tant \r:~.\~
pour la maniere dont l'enfant malade vit que pour r ~ ~:.
1
le dveloppement psychique ultreur. De meme
tlile reprsentation de la maladie comme un corps \
tranger interne mena<;:ant l'intgrit corporelle et \

J.L. PEDIN1ELLI, P. BERTAGNE, M. MONTREUIL

30

l'quilibre psychique, reprsentation reposant le


! plus souvent sur le clivage du moi suscite-t-elle les
~emes interrogations. En certaines occasions, les
defenses maniaques employes par l' enfant - et
-.. 1\encourages par l'entourage - comme mca\ n~smes . de .dfense contre les manifestations
) depress1ves inhrentes aux effets de la maladie ou
,..{.. de la condition de malade, peut aussi constituer
1
une forme de dni s'OJWosant momentanment ou
CJ.finitivement au travail de la maladie et ren1dant impossible l'laboration psychique.
Il reste que les principales difficults dans
l'assomption de la maladie par l'enfant provient
des parents et plus particulierement des rgressions qu'impose la maladie. Ainsi que l' ont relev
Gutton et Slama [18] un mode de relation induit
par la rgression narcissique chez les parents peut
aboutir a une forme d'inhibition, chez l'enfant, de
l'activit reprsentative de la maladie. Ces parents
semblent ne faire qu'un avec l'enfant comme si se
rtablissait une unit duelle originaire. La maladie perd alors le sens propre que pouvait lu confrer l'enfant pour se rduire a un phnomene
concernant avant tout les parents ; s'il peut alors
sembler s'accommoder de la maladie c'est qu'elle
ne ~eur appartient pas, Son retour risque de se produrre sous la forme de la gratification narcissique
ou de la perscution manant des parents ou de
leurs substituts. Dans cette situation ou les
parents ne peuvent envisager l'enfant malade,
l'att~inte narcissique tant insupportable, l'enfant
se s1tuant dans une position proche du faux self
est susceptible de produire des phnomenes
dpressifs ou projectifs en relation avec les modifications de l'attitude ou des dfenses parentales.

*
**

CONCLUSION

L'existence d'un travail de la maladie >>implique


unefac;on diffrente de concevoir l'approche des
enfants prsentant une pathologie somatique,
approche complmentaire de la problmatique
psychosomatique et des soins organiques. Ce
concept nous parait particulierement important
pour les praticiens qui travaillent dans des services
de Mdecine ou de Pdiatrie, avec les particularits qu'impliquent de telles institutions. La situation est naturellement totalement diffrente dans
le cadre de la cure psychanalytique, l'objet de la
cure se situant ailleurs. Si, comme le dit Jean
Cournut [23], le travail du psychanalyste ira traquer ce que la douleur actuelle rveille : double sens,
double scene, et aussi double personne ; a qui du
pass~ rel ou imaginaire s'adresse aussi la plainte
du hzc et nunc >>, on mesure ce qui peut distinguer
l'intervention de praticiens - y compris de psychanalystes - dans un cadre qui n' est pas celui de
la cure. Leur rle est de crer un espace de parole
ou d'action -le jeu et le dessin sont bien des modes
de communication mais ne nous paraissent pas
etre des paroles - dans lequelles lments concrets
du {( travail de la maladie , a savoir le {( texte , le
{( rcit de la maladie, pourraient etre exprims
et accueillis. Reconnaitre, faciliter (lever les obstacles), accompagner ce travail, tant dans une activit psychothrapique que, plus simplement, dans
la relation et savoir reconnaitre ala fois le malade
et l'enfant qui s'expriment dans la maladie revet
un caractere d'imprieuse nsessit. Mais l'enfant,
meme s'il est seul dans la souffrance, est toujours
entour des fantasmes, angoisses, attentes de ses
parents et de son entourage. Il importe done que
soit mnag, pour les parents un lieu d'coute qui
leur permette en formulant leur angoisse d' laborer l'atteinte reprsente par la maladie de l'enfant
et de ne pas peser plus lourdement sur la souffrance de l'enfant.

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situa!dans
de la
Jean
a trasens,

SOMATISCHE ERKRANKUNGEN VON KINDERN:


DIE KRANKHEITSARBEIT

EL NIO Y LA ENFERMEDAD SOMATI CA:


EL TRABAJO DE LA ENFERMEDAD

Nicht immer ist bei somatischen Erkrankungen von Kindem eine psychosomatische Interpreta!ion gerechtfertigt. In den meisten Fii.l.len produziert die narzil3tische Krnkung eine Regression, und die darauf folgende langwierige Verarbeitungsttigkeit (sog. Krankheitsarbeit )
fhrt zur Wiederherstellung der libidin<lsen Besetzungen, nachdem
diese auf das Ich zurckgezogen worden sind. Diese Arbeit des
Kinds wird hauptsachlich in seinen Spielen und kindlichen Theorien
vom Kranksein und von seinem kranken K<lrper erkennbar. Das
Verhalten der Eltem ist ausschlaggebend fr Erfolg oder Mil3erfolg
dieses psychischen Prozesses, der auf die Integrierung der Krankheit
des Kinds in dessen Lebensgeschlchte hinauslauft.

La enfermedad somtica del nio no siempre es susceptible de ser interpretada en trminos psicosomticos. En la mayora de los casos, el
ataque narcisista produce una regresin seguida de un largo trabajo
de elaboracin (trabajo de la enfermedad) que culmina en una restitucin de las investiduras libidinales despus de que stas hayan sido
retiradas del Yo. Las manifestaciones de este trabajo se detectan
principalmente en los juegos del nio y en sus teoras infantiles de la
enfermedad , as como en la manera en que se representa su cuerpo
enfermo . El papel de los padres es determinante en los fracasos de este
proceso psquico tendente a la integracin de la enfermedad del nio
dentro su hlstoria .

ui du
lainte
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aro le
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obsactidans
Jade
~evet

fant,
ours
~ses

que
!qui
:ibofant
ouf-

"Le pouvoir mdica!, pouvoir d'abord d'une comptence tres


spcifique est, notre sens, inluctable. 11 s'inscrit dans la
premiere dimension de la mdecine, sa dimension scientifique et technique. C'est le pouvoir sur la maladie.
11 apparait sans doute, parfois, et aune premiere analyse,
dmesur et un peu effrayant, un peu exorbitant, un peu
injuste aussi, car il s'exerce sur le corps et !'esprit de
l'homme, de l'homme malade surtout, sur la collectivit
aussi dans ce qu'elle a de plus prcieux, la sant.
Mais il ne sera plus dmesur, s'il est port par l'humanisme de son exercice, cette philosophie qui met l'homme
et les valeurs humaines au-dessus des autres valeurs, cet
humanisme de la qua lit de la relation du mdecin avec son
de l'coute, de l'information, du dialogue ... , humadu contrat d'estirite et de 1=onfiance rciproques qui
entre eux".

mee.
Psa.
San

372 pages, 120 F (140 F Franco domicile)


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~se.

Quarante-quatrieme Anne, No 1-2, lanvier-Fvrier 1996