Terapia farmacolgica

ALASTAIR J.J. WOOD, M.D., Editor

La disfuncin erctil
Tom F. Lue, M.D.

La disfuncin erctil se define como la incapacidad

de conseguir y mantener una ereccin suficiente para
permitir un coito sexual satisfactorio.1 Se ha calculado
que afecta a unos 20 o 30 millones de hombres en los
Estados Unidos.2,3 Puede estar ocasionada por dao
psicolgico, neurolgico, hormonal, arterial o cavernoso o ser consecuencia de una combinacin de estos factores. En este artculo proporcionamos una breve visin
general de la fisiologa de la ereccin y de la fisiopatologa de la disfuncin erctil, seguida de una discusin
sobre el tratamiento farmacolgico para este trastorno.
La fisiologa de la ereccin del pene
La ereccin del pene es un suceso neurovascular
modulado por factores psicolgicos y por el estado
hormonal. Durante la estimulacin sexual, los impulsos
nerviosos causan la liberacin de neurotransmisores de
las terminaciones nerviosas cavernosas y de los factores de relajacin de las clulas endoteliales del pene,
ocasionando la relajacin del msculo liso en las arterias y arteriolas que nutren al tejido erctil y un aumento del flujo sanguneo en el pene. Al mismo tiempo, la
relajacin del msculo liso trabecular aumenta la distensibilidad de los sinusoides, facilitando el llenado
rpido y la expansin del sistema sinusoidal (Fig. 1). El
plexo venular de la subtnica est por tanto comprimida entre la trabcula y la tnica albugnea, ocasionando
una oclusin casi total de la salida del flujo venoso.4,5
Estos sucesos atrapan la sangre dentro del cuerpo

18

cavernoso y levantan el pene de una posicin dependiente a una posicin erecta, con una presin intracavernosa de aproximadamente 100 mmHg (en la fase de
ereccin completa).
Durante la masturbacin o el coito, ambas dos
cosas desencadenan el reflejo bulbocavernoso, los
msculos isquiocavernosos comprimen fuertemente la
base de la cuerpo cavernoso llena de sangre y el pene
se pone an ms duro, con una presin intracavernosa
que alcanza varios cientos de milmetros de mercurio
(la fase de ereccin rgida). Durante esta fase, la entrada y salida de fluido sanguneo cesa temporalmente.6
El desentumecimiento puede ser el resultado del cese
de la liberacin de neurotransmisor, de la irrupcin de
unos segundos mensajeros a travs de las fosfodiesterasas o de la descarga simptica durante la eyaculacin.
La contraccin del msculo liso trabecular reabre los
canales venosos, la sangre atrapada es expulsada y
vuelve la flacidez.
La neurofisiologa de la ereccin del pene
El pene est inervado por nervios autnomos y
somticos. En la pelvis, los nervios simpticos y parasimpticos se fusionan para formar los nervios cavernosos, que se introducen en el cuerpo cavernoso, cuerpo esponjoso y el glande para regular el flujo sanguneo durante la ereccin y el desentumecimiento. El
Este artculo se ha publicado en la revista The New England Journal of
Medicine, 2000

RET, Revista de Toxicomanas. N. 35 - 2003

componente somtico, el nervio pudendo, es responsable de la sensacin del pene y de la contraccin y relajacin de los msculos estriados extracorpreos (bulbocavernosos e isquiocavernosos).

tres factores: la actividad intrnseca miognica,7 la

transmisin neuroadrenrgica,8 y los factores de contraccin derivados del endotelio, tales como la prostaglandina F2_ y las endotelinas. 9,10

Flacidez del pene

La ereccin del pene

El mantenimiento de msculo liso intracorpreo

en un estado semicontrado (Fig. 2), es el resultado de

El xido ntrico liberado durante la neurotransmisin no adrenrgica y no colinrgica y por el endotelio

Prstata
Nervio cavernoso
(autonmico)
Vena dorsalprofunda
Arteria dorsal
Arteria dorsal

Nervio dorsal
(somtico

Nervio dorsal

Erecto

(somtico

Arteria circunfleja

Vena circunfleja

Espacios
sinusoidales

Flcido
Arterias helicinas
Vena dorsalprofunda
Tnica albugnea
Espacios sinusoidales
Cuerpo cavernoso

Msculo liso
trabecular
Plexo venular
subtunical

Arteria cavernosa

Figura 1. Anatoma y Mecanismo de la Ereccin del Pene.

Los nervios cavernosos (autonmicos), que viajan posterolateralmente hacia la prstata, entran en el cuerpo cavernoso y el cuerpo esponjoso para regular el flujo sanguneo peneano durante la ereccin y el desentumecimiento. Los nervios dorsales (somticos), que son ramas de los nervios pudendos, son responsables principalmente de la sensacin peneana. Los mecanismos de
ereccin y flacidez se muestran en las imgenes superiores e inferiores respectivamente. Durante la ereccin, la relajacin del
msculo liso trabecular y la vasodilatacin de las arteriolas ocasionan un aumento del flujo sanguneo, que expande los espacios sinusoidales para alargar y ensanchar el pene. La expansin de los sinusoides comprime el plexo venular subtunical contra la tnica albugnea. Adems, el estiramiento de la tnica comprime las venas emisarias, reduciendo as al mnimo el flujo
sanguneo de salida. En el estado de flacidez, el flujo de entrada a travs de las arterias helicinas contradas y tortuosas es mnimo y hay un flujo de salida libre va el plexo venular subtunical.
RET, Revista de Toxicomanas. N. 35 - 2003

19

Clula
muscular lisa

Adernrgico
Noradrenalina

Clula
endotelial

Proteina G
Efector
(Fosfolipasa C)
Diacilglicerol

Receptores

Protein
cinasa C

Inositol
trifosfato
aumentado

Adenil
ciclasa
Endotelio
AMPc
disminuido
Prostaglandina F2_

Retculo
endoplasmtico

Calmodulin/
Ca2+

Miosina cinasa
de cadera
ligera
Inactivo

Calmodulin/Ca2+
miosina cinasa de cadera ligera
Activo
Fosforilacin de la
miosina de cadera ligera
Ca2+

Aumentado
Ca2+

Circulacin de los puenyes de

miosina a lo largo de la actina

Estimulacin
Inhibicin

Contraccin del
msculo liso

Figura 2. Mecanismo molecular de la contraccin del msculo liso peneano.

La noradrenalina de las terminaciones nerviosas simpticas y las endotelinas y prostaglandina F2_ del endotelio, activan los
receptores de las clulas del msculo liso para iniciar la cascada de reacciones que ocasionan la elevacin de las concentraciones de calcio intracelular y la contraccin del msculo liso. La protena Cinasa C es un componente regulador del calcio independiente, fase sostenida de respuestas contrctiles inducidas por los agonistas.

es probablemente el principal neurotransmisor que

media en la ereccin del pene.11,12 Dentro del msculo,
el xido ntrico activa una guanilil ciclasa soluble, que
eleva la concentracin intracelular de guanosina cclica
monofosfato (GMP). La GMP cclica a su vez activa a
una protena cinasa especfica, que produce la fosforilacin de ciertas protenas y canales de iones, ocasionando
la apertura de canales de potasio y la hiperpolarizacin
de la membrana celular-muscular, secuestro de calcio
intracelular a travs del retculo endoplasmtico y bloqueo del flujo de calcio por la inhibicin de los canales

20

de calcio. La consecuencia es una cada de las concentraciones de calcio citoslico y la relajacin del msculo
liso (Fig. 3). Durante el regreso al estado de flacidez, el
GMP cclico es hidrolizado a GMP por la fosfodiesterasa tipo 5. Tambin se encuentran otras fosfodiesterasas
en el cuerpo cavernoso pero no parece que tengan un
papel importante en la ereccin. La comunicacin entre
la clulas musculares lisas tiene lugar a travs de espacios en las uniones de las membranas de clulas adyacentes, lo que permite el paso de iones y de segundos
mensajeros para sincronizar la actividad muscular.13
RET, Revista de Toxicomanas. N. 35 - 2003

Nervio cavernoso

Adrenrgico

Clula
muscular lisa
Colinrgico

Clula
endotelial

Acetilcolina

Inositol
trifosfato
aumentado

Forskolin

Prostaglandina E1
Receptores
Proteina G
Adenil
ciclasa

Ca2+
L-arginina
O2

AMPc
PDE 2, 3, 4

ATP

ONSe

5AMP

Nervio
cavernoso

Ca2+

K+

Ca2+
disminuido
xido
ntrico

GMPc-protein
cinasa
especfica

Guanilil
ciclasa
GTP

Papaverina

AMPc- protein
cinasa
especfica

Retculo
endoplasmtico

Ca2+

La cabeza de la
miosina se
separa de la actina

Relajacin del
msculo liso
cGMP
PDE 5
5GMP
Ca2+

Sildenafilo
Papaverina
Zaprinast

Estimulacin
Inhibicin

Figura 3. (pagina de enfrente) Mecanismo molecular de la relajacin del msculo liso peneano
El AMP cclico (AMPc) y el GMP cclico (GMPc), los segundos mensajeros intracelulares mediadores de la relajacin del msculo liso, activan sus protein cinasas especficas, que producen la fosforilacin de ciertas protenas para causar la apertura de
los canales de potasio, cerrando los canales de calcio y el secuestro del calcio intracelular por el retculo endoplasmtico. La
cada resultante del calcio intracelular lleva a la relajacin del msculo liso. El sildenafilo inhibe la accin de la fosfodiesterasa (PDE) tipo 5, aumentando as la concentracin intracelular de GMPc. La papaverina es un inhibidor no especfico de la fosfodiesterasa. La GTP significa guanosina trifosfato, y eNOS xido ntrico sintetasa endotelial.

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21

Tabla 1. Clasificacin y causas frecuentes de disfuncin erctil.

Categora de disfuncin erctil

Trastornos frecuentes

Fisiopatologa

Psicognica

Presencia de ansiedad
Problemas en la relacin
Estrs psicolgico
Depresin

Prdida de libido, sobreinhibicin o

secrecin de xido ntrico daada

Neurognica

Accidente vascular cerebral o

enfermedad de Alzheimer
Lesiones en la mdula espinal
Ciruga plvica radical
Neuropata diabtica
Lesin plvicas
nervioso o interrupcin de la
transmisin neuronal.

Incapacidad para iniciar el impulso

Hormonal

Hipogonadismo
Hiperprolactinemia

Prdida de libido y liberacin

inadecuada de xido ntrico

Vascular (arterial o
cavernosa)

Arteriosclerosis
Hipertensin
Diabetes mellitas
Traumatismo
Enfermedad de Peyronie

Flujo arterial inadecuado o

venoclusin daada

Inducida por frmacos

Frmacos antihipertensivos y
antidepresivos
Antiandrgenos
Abuso de alcohol
Consumo de tabaco

Causada por otras

enfermedades sistmicas
y por el envejecimiento

Edad avanzada
Diabetes mellitus
Problemas renales crnicos
Cardiopata isqumica

Patofisiologa de la disfuncin erctil

La disfuncin erctil puede clasificarse como psicognica, orgnica (neurognica, hormonal, arterial, cavernosa o inducida por frmacos), o mezcla de psicognica
y orgnica (Tabla 1). Esta ltima forma es la ms comn.
Disfuncin erctil psicognica
Causas comunes de disfuncin erctil psicognica
incluyen la presencia de ansiedad, la tirantez en la relacin, la falta de estmulo sexual y los trastornos psi-

22

Supresin central
Disminucin de la libido
Neuropata alcohlica
Insuficiencia vascular
Habitualmente multifactorial,
ocasionando disfunciones
neurales y vasculares

quitricos conocidos, tales como depresin y esquizofrenia. La fuerte asociacin entre depresin y disfuncin erctil ha sido confirmada en dos estudios
recientes.14,15 En los hombres con esquizofrenia, el
problema ms notificado es la disminucin de la libido; los frmacos neurolpticos mejoran la libido pero
conducen a dificultades para la ereccin, el orgasmo
y la satisfaccin sexual.16
Disfuncin erctil neurognica
Los trastornos neurolgicos, enfermedades tales
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como el Parkinson, el Alzheimer, el accidente vascular

cerebral y traumas cerebrales causan a menudo disfunciones erctiles por disminucin de la libido o por impedir el inicio de una ereccin. En hombres con lesiones en
la mdula espinal, el grado de funcionalidad erctil
depende enormemente de la naturaleza, localizacin y
extensin de la lesin. La participacin sensitiva de los
genitales es esencial para conseguir y mantener una ereccin de reflexognica, y esto se convierte ms importante a medida que los efectos de los estmulos psicolgicos
amainan con la edad.

Evaluacin y tratamiento para

hombres con disfuncin erctil
Recogida de la historiaclnica
Examen fsico
Pruebas de laboratorio

Valoracin
Hallazgos clniclamente significativos
Objetivos y preferencias del paciente (y de su pareja)
Educacin
Sexual, fisiolgica y fisiopatolgica
Consejo
Opciones diagnstica y teraputicas

Causas hormonales de disfuncin erctil

El dficit de andrgenos disminuye las erecciones
nocturnas y la libido. No obstante, se mantiene la ereccin como respuesta a una visin sexualmente estimulante se mantiene en hombres con hipogonadismo, demostrando que los andrgenos no son esenciales para la ereccin.17 La hiperprolactinemia de cualquier causa ocasiona disfunciones tanto reproductivas como sexuales, puesto que la prolactina inhibe la actividad central dopaminrgica y, por tanto, la secrecin de la hormona liberadora de gonadotrofina, ocasionando hipogonadismo hipogonadotrfico.
Causas vasculares de disfuncin erctil
Los factores de riesgo ms frecuentes asociados con
la insuficiencia generalizada arterial del pene incluyen
hipertensin, hiperlipidemia, consumo de tabaco, diabetes mellitus e irradiacin plvica.18,19 La estenosis focal
de la arteria peneana comn ocurre, con ms frecuencia,
en hombres que han sufrido traumatismos plvicos no
punzantes o traumatismos perineales (por ejemplo, accidentes de bicicleta).18 En los hombres que sufren hipertensin, el dao en la funcin erctil no es por un aumento de la presin arterial en s misma, sino por las lesiones
estenticas arteriales asociadas.20
El fallo de las venas al cerrarse durante una ereccin
(disfuncin venooclusiva) puede causar disfuncin erctil.21 La disfuncin venooclusiva puede estar causada por
la formacin de grandes canales venosos drenando el
cuerpo cavernoso, por cambios degenerativos en la tnica albugnea (debido a la enfermedad de Peyronie, edad
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Toma
compartida
de
decisiones

Hipogonadismo

Problema complejo
Remitido a
especialistas para
evaluacin y
tratamiento

Terapia
andrgena

Sntomas
cardiacos

Modificacin del
estilo de vida
Cambio de medicacin

Evaluacin
cardiolgica

Insatisfaccin
con el resultado
Terapia
oral

Insatisfaccin con
el resultado

Preferencia del
paciente o contraindicacin de
sildenafilo

Remitir al
departamento
de urologa

Dispositivo de constriccin por vaco

o
Terapia transuretral
o
Inyeccin intracavernosa

Insatisfaccin con el resultado

Ciruga vascular del pene

o
Implante de pene

Figura 4. Acercamiento al Diagnstico y Tratamiento

de la Disfuncin Erctil.

23

avanzada o diabetes mellitas) o a daos traumticos

(fractura de pene), alteraciones estructurales en el msculo liso cavernoso y el endotelio, pobre relajacin del
msculo liso trabecular (en hombres con ansiedad y
con excesivo tono adrenrgico22) y comunicaciones
resultantes de una correccin quirrgica de priapismo.
Disfuncin erctil inducida por frmacos
Se ha informado de que muchos medicamentos causan disfuncin erctil. Las vas de neurotransmisin central, incluyendo las vas serotoninrgicas, noradrenrgicas y dopaminrgicas involucrados en la funcin sexual,
pueden verse alteradas por antipsicticos, antidepresivos
y frmacos antihipertensivos de accin central.
Los frmacos bloqueadores _andrenrgicos
pueden causar disfunciones erctiles potenciando la
actividad _1-adrenrgica en el pene. Se ha reportado
que los diurticos tiazdicos producen disfuncin
erctil, pero se desconoce la causa. La espironolactona
puede causar fallos erctiles as como ginecomastia
y disminucin de la libido.
El consumo de cigarrillos puede inducir vasoconstriccin y fuga venosa peneana debido a su efecto contrctil sobre el msculo liso cavernoso.23 El alcohol en
pequeas cantidades mejora la ereccin y aumenta la
libido por su efecto vasodilatador y la supresin de la
ansiedad; no obstante, grandes cantidades pueden cau-

sar una sedacin central, disminucin de la libido y disfuncin erctil transitoria. El alcoholismo crnico
puede causar hipogonadismo y polineuropata, que
podran afectar al funcionamiento nervioso peneano.24
Se ha reportado que la cimetidina, un antagonista de los
receptores H2 de la histamina, reduce la libido y causa
fallos erctiles; acta como un antiandrgeno y puede
causar hiperprolactinemia.25 Otros frmacos que se
sabe que causan disfunciones erctiles son los estrgenos y los frmacos con accin antiandrognica, tales
como el ketoconazol y el acetato de ciproterona.
La disfuncin erctil debida a otras enfermedades sistmicas y al envejecimiento
La funcin sexual decae progresivamente en los
hombres sanos cuando envejecen. Por ejemplo, aumenta
el periodo de latencia entre la estimulacin sexual y la
ereccin, las erecciones son menos rgidas, la eyaculacin es menos enrgica, disminuye el volumen de la eyaculacin y se alarga el periodo refractario entre las erecciones.26 Tambin hay una disminucin en la sensibilidad del pene frente la estimulacin tctil,27 una disminucin en las concentraciones sricas de testosterona28 y un
aumento del tono del msculo cavernoso.22
Alrededor del 50 por ciento de los hombres con
diabetes mellitus crnica tienen disfunciones erctiles.
Adems de afectar a pequeos vasos sanguneos, la

Tabla 2. Pruebas urolgicas y radiolgicas especializadas para hombres con disfuncin erctil.
Prueba

Indicaciones

Combinacin de inyeccin peneana de un

vasodilatador y estimulacin sexual

Valoracin de la funcin vascular peneana.

Prueba teraputica para los hombres que escojan terapia intracavernosa.

Ultrasonografa duplex (color)

Valoracin de la funcin vascular y evaluacin de la enfermedad de

Peyronie.

Cavernosografa

Hombres jvenes con fuga venosa congnita o traumtica.

Arteriografa plvica

Hombres jvenes con insuficiencia arterial traumtica.

Monitorizacin peneana nocturna (Sistema

Ambulatorio de Rigidez y Tumescencia
RigiScan, Timm Medical, Minneapolis)

Diferenciacin entre la disfuncin erctil psicognica y la orgnica.

24

RET, Revista de Toxicomanas. N. 35 - 2003

diabetes puede afectar a las terminales nerviosas cavernosas y a las clulas endoteliales, ocasionando un dficit de neurotransmisores.11 La insuficiencia renal crnica se ha asociado frecuentemente con una disminucin
de la funcin erctil, problemas con la libido e infertili-

dad. El mecanismo es probablemente multifactorial,

involucrando unas concentraciones sricas bajas de testosterona, insuficiencia vascular, el uso de mltiples
medicamentos y la neuropata autonmica y somtica,29 y el estrs psicolgico. Los hombres con angina,

Tabla 3. Opciones de tratamientos para hombres con disfuncin erectil.

Tratamiento

Coste

Ventajas

Desventajas

Recomendaciones

Terapia psicolgica

Entre 50$ y
150$ por
sesin

No invasivo.
Involucra a la pareja.
Curativo.

Lleva tiempo.
Resistencia del
paciente.

Tratamiento de primera lnea.

Se puede combinar con otros
tratamientos.

Sildenafilo oral

10$ por
dosis

Dosificacin oral.
Efectivo.

Las enfermedades
cardiovasculares
son una contraindicacin
para algunos hombres.
1-Hora de espera

Tratamiento de primera lnea.

Contraindicado con nitratos.

Alprostadil
transuretral

25$ por
dosis

Terapia local.
Escasos efectos
secundarios
sistmicos.

Moderadamente
efectivo (43-60%
con Actis*).
Requiere entreno en
la consulta.
Causa dolor peneano.

Tratamiento de segunda
lnea.

Alprostadil
intracavernoso o
mezcla de
frmacos

Entre 5$ y
25$ por
dosis

Muy efectivo
(hasta un 90%).
Escasos efectos
secundarios
sistmicos.

Requiere inyeccin.
Alto porcentaje de
abandonos.
Puede causar
priapismo o fibrosis.
Causa dolor peneano.

Tratamiento de segunda
lnea.

Dispositivo
constrictor de vaco

Entre150$
y 450$ por
dispositivo

Es el menos caro.
No tiene efectos
secundarios
sistmicos

Ereccin antinatural.
Causa petequia.
Causa insensibilidad
(20%).
Eyaculacin atrapada.

Tratamiento de segunda
lnea.

Tratamiento
quirrgico
Prtesis (de todo
tipo)

Entre
8.000$ y
15.000$

Muy efectivo.

Ereccin antinatural
(dispositivo semirgido).
Infeccin.
Requiere cambiarse
a los 5 - 10 aos.
Requiere anestesia
y ciruga.

Para hombres insatisfechos

con el tratamiento mdico.

Ciruga vascular

Entre
10.000$ y
15.000$

Curativo.

Escasos resultados
en hombres mayores
con enfermedades
generalizadas.
Requiere anestesia
y ciruga.

Para hombres jvenes

con disfuncin erctil
congnita o traumtica.

*Actis es un dispositivo ajustable de constriccin peneana.

Las combinaciones de frmacos contienen dos o tres de los siguientes frmacos: papaverina, fentolamina y alprostadil.
RET, Revista de Toxicomanas. N. 35 - 2003

25

infarto de miocardio e insuficiencia cardaca pueden

tener disfunciones erctiles debido a la ansiedad, depresin o a la insuficiencia arterial peneana concomitante.
Diagnstico de la disfuncin erctil
La disfuncin erctil es, ocasionalmente, el sntoma inicial de una variedad de enfermedades, tales como
la diabetes mellitas, la cardiopata isqumica, la hiperlipidemia, la hipertensin, la compresin de la mdula
espinal y el tumor hipofisario. Consecuentemente,
cuando un paciente presenta una disfuncin erctil, se
debe realizar una historia completa (mdica, sexual y
psicosocial), el paciente debera someterse a un examen
fsico y a pruebas de laboratorio apropiadas con el
nimo de identificar de que enfermedad se trata (Fig.
4). Una historia psicosocial detallada puede revelar
problemas psicolgicos muy arraigados o relaciones
conflictivas que pueden tratarse satisfactoriamente nicamente por medio de profesionales de la salud mental.
La exploracin fsica debera incluir una evaluacin de
las mamas, la distribucin del vello, el pene y los testculos; palpaciones de los pulsos femorales y pedios y
pruebas sobre la sensibilidad genital y perineal. Las

pruebas de laboratorio recomendadas incluyen anlisis

de orina, un anlisis de sangre completo y mediciones
sricas de glucosa, creatinina, colesterol, triglicridos y
testosterona mientras el paciente esta en ayuno. Si la
concentracin de testosterona srica del hombre es
baja, se le debera medir la testosterona libre (o biodisponible) la prolactina y la hormona luteinizante.
Entonces, el mdico debera valorar los hallazgos,
informarse sobre los objetivos y las preferencias del
hombre (y su pareja), analizar otros tests diagnsticos
(Tabla 2) y las opciones teraputicas (Tabla 3), y proporcionar informacin sobre fisiologa sexual y fisiopatologa para que la participacin del hombre y de su
pareja en el proceso de toma de decisiones se base en
una informacin adecuada. Algunos hombres pueden
beneficiarse si son remitidos a ms pruebas y tratamiento. Las indicaciones para remitirle a un especialista incluyen el complejo gonadal u otros trastornos
endocrinos, un dficit neurolgico sugestivo de enfermedad cerebral o de mdula espinal, los problemas psicolgicos profundos o los problemas psiquitricos, la
enfermedad de Peyronie, la disfuncin erctil post
traumtica o primaria, y las enfermedades cardiovasculares activas, especialmente si el hombre quiere tomar

Tabla 4. Eficacia de sildenafilo en hombres con disfuncin erctil*

Respuesta

Causa de la disfuncin erctil

Diabetes
mellitus
(N=268)

Medula osea
daada
(N=178)

Prostatectoma
radical
(N=198)

Causas
psicignicas
(N=179)

Depresin
(N=151)

Porcentaje de pacientes
Mejora en la ereccin
Placebo
Sildenafilo
Coito con xito
Placebo
Sildenafilo

10
57

12
83

15
43

26
84

18
76

12
48

13
59

NA
26 (a los 0-6 meses)
60 (a los 18-24 meses)

29
70

No se midi
No se midi

* La mayora de los datos son del prospecto de sildenafilo (Viagra, Pfizer, New York, 1998). La dosis es entre 50 y 10 mg. NA significa no aplicable.
Los datos son de un ensayo no controlado con placebo.35 El porcentaje de satisfaccin con el tratamiento fue ms alto en hombres que haban sido sometidos a una prostatectoma bilateral conservadora del nervio.

26

RET, Revista de Toxicomanas. N. 35 - 2003

sildenafilo. Si el hombre est tomando frmacos o drogas

recreativas o algn medicamento que se sepa que produce disfuncin erctil o tiene factores de riesgo vascular,
puede ser til un cambio en el uso del frmaco o del estilo de vida. Si se detecta hipogonadismo primario, el tratamiento de eleccin es una terapia andrognica. Este
acercamiento al diagnstico y al tratamiento de la disfuncin erctil,30 hechos a medida para cada hombre segn
su estado de salud y sus aspiraciones, se recoge en la
Figura 4.

que estimula el crecimiento de la prstata, la terapia

andrgena est contraindicada en hombres con cncer
de prstata u obstruccin del cuello de la vejiga causada por hipertrofia de prstata. Los hombres que se
someten a tratamientos de testosterona de larga duracin deberan controlarse cada seis meses el hematocrito y la testosterona srica, los lpidos y los antgenos
prostticos especficos.

Terapia farmacolgica para la disfuncin erctil

El sildenafilo es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5, que inactiva el GMP cclico. Desde su
aparicin en 1988, se ha convertido en el frmaco de eleccin para la mayora de los hombres con disfuncin erctil. Cuando la estimulacin sexual libera xido ntrico al
msculo liso del pene, la inhibicin de la fosfodiesterasa
tipo 5 por el sildenafilo causa una marcada elevacin de
las concentraciones de GMP cclico marcadas en el glande, cuerpo cavernoso y cuerpo esponjoso, ocasionando
un aumento de la relajacin del msculo liso y una mejor
ereccin. El sildenafilo no tiene efecto en el pene sin estimulacin sexual, cuando las concentraciones de xido
ntrico y de GMP cclico son bajas.
El sildenafilo se ha evaluado en 21 ensayos clnicos
de hasta seis meses de duracin en ms de 3000 hombres
y en 10 grandes estudios abiertos. En la mayora de los
hombres en estos estudios, la disfuncin erctil estaba
causada por factores orgnicos o por la combinacin de
factores orgnicos y psicognicos. Los resultados estaban
basados principalmente en los informes de los hombres
(y algunas veces de sus parejas) y en puntuaciones del
ndice Internacional de Funcin Erctil (Internacional
Index of Erectile Function). Este ndice es un cuestionario validado con cinco campos principales: la funcin
erctil (seis preguntas), la funcin orgsmica (dos preguntas), el deseo sexual (dos preguntas), la satisfaccin
con el coito (tres preguntas), y la satisfaccin sexual en
general (dos preguntas).34 En estos estudios, el nmero
de erecciones y la puntuacin de la rigidez del pene
(Tabla 4), la funcin orgsmica y la satisfaccin sexual
general fueron significativamente ms elevados con
sildenafilo que con placebo.35-37 De todos modos, el sil-

Andrgenos
Histricamente, los andrgenos fueron conocidos
como reforzadores de la funcin sexual masculina.
Hoy, se dispone de tratamientos ms efectivos, y la
terapia con testosterona debera desaconsejarse para los
hombres cuya disfuncin erctil no est asociada con
hipogonadismo. En un estudio de 12 hombres con una
funcin gonadal normal que tenan disfuncin erctil,
pareci que la terapia a base de andrgenos activaba su
comportamiento sexual sin reforzar la capacidad erctil
y no tuvo efectos secundarios sobre el estado de nimo
y los sntomas psicolgicos.31
En hombres con hipogonadismo, los preparados
orales de testosterona son menos efectivos que los preparados de testosterona intramusculares y transdrmicoss32,33 y pueden ser hepatotxicos (causando colestasis, hepatitis, y tumores benignos o malignos). El
cipionato de testosterona y el enantato de testosterona
se usan a menudo como terapia sustitutiva; la dosis
habitual es de 200 mg intramusculares cada dos o tres
semanas. Su principal desventaja es el efecto montaa
rusa: tienen una gran actividad durante la primera
semana tras la inyeccin, con un decremento posterior.
Ahora estn disponibles dos preparados transdrmicos
de testosterona. La aplicacin diaria de estos preparados eleva las concentraciones sricas de testosterona a
un nivel normal en ms de un 90 por ciento de los hombres. Los efectos secundarios ms comunes son irritacin de la piel y la dermatitis por contacto. Debido a
RET, Revista de Toxicomanas. N. 35 - 2003

Sildenafilo

27

denafilo tena un efecto mnimo sobre la libido.

Entre ms de 3700 hombres con 1631 pacientes/aos
de exposicin a sildenafilo, la mayora de efectos adversos fueron entre leves y moderados y auto limitados.37
Entre los hombres que tomaban entre 25 y 100 mg de sildenafilo, el 16 por ciento comunicaron cefalea, el 10 por
ciento rubefaccin, el 7 por ciento dispepsia, el 4 por
ciento congestin nasal y el 3 por ciento visin anormal
(descrita como un matiz transitorio de color o un aumento de la sensibilidad a la luz). Estos porcentajes fueron el
doble de altos entre los hombres que tomaban 100 mg de
sildenafilo que entre los que tomaban dosis ms bajas. El
efecto visual est relacionado probablemente con la inhibicin de la fosfodiesterasa tipo 6 en la retina. No se ha
informado de ningn dao visual crnico y la incidencia
de efectos secundarios en la vista era similar entre hombres diabticos y hombres no diabticos.38 Sin embargo,
debido a la corta duracin de las pruebas clnicas y a la
dificultad de detectar cambios sutiles en la retina, todava
se desconoce la seguridad a largo plazo del tratamiento
con sildenafilo. En hombres con enfermedades de la retina, se debe realizar una consulta oftalmolgica antes de
iniciar el tratamiento con sildenafilo.
En la mayora de los hombres, los efectos cardiovasculares (congestin nasal, cefalea y rubefaccin) fueron
leves y transitorios. El porcentaje de efectos cardiovasculares graves (angina y trastornos de la arteria coronaria)
fue de 4,1 por 100 hombres/ao de tratamiento entre los
que tomaban sildenafilo y de un 5,7 por 100 hombres/ao
para los que tomaban placebo. El porcentaje de infarto de
miocardio fue de 1,7 y de 1,4 por 100 hombres/ao para
los grupos de sildenafilo y placebo, respectivamente.37
No obstante, puesto que la mayora de los estudios excluan a hombres que tomaban nitratos y a aquellos con
patologas mdicas concomitantes, podra esperarse
que la incidencia de efectos cardiovasculares graves
fuese ms alta entre la poblacin general. Entre finales
de marzo hasta mediados de noviembre de 1998, se dispensaron ms de 6 millones de recetas ambulatorias de
sildenafilo (alrededor de 50 millones de comprimidos)
a ms de 3 millones de hombres. Durante el mismo
periodo, la FDA inform de la asociacin de 130 muertes a la terapia con sildenafilo (Tabla 5).

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Tabla 5. Muertes asociadas a terapia con sildenafilo en

los Estados Unidos.*
Causa de la muerte

Infarto de miocardio claro

o sospechoso
Paro cardiaco
Sntomas cardacos
Cardiopata isqumica
Accidente vascular cerebral
Homicidio o ahogarse
Desconocido
Total

Numero de
pacientes
41
27
6
3
3
2
48
130

* Las muertes fueron notificadas por la FDA desde finales de

marzo hasta mediados de noviembre de 1998. Durante este
periodo, se dispensaron 6 millones de recetas ambulatorias,
en dosis que iban desde 25 hasta 100 mg.
La media de edad de los pacientes era de 64 aos (rango
entre 29 y 87). Diecisis pacientes que murieron utilizaban
nitroglicerina u otros nitratos. Cuarenta y cuatro pacientes
murieron antes de pasadas 4 horas tras la ingestin de sildenafilo; 27 de estos murieron durante el coito sexual o inmediatamente despus.

Se pens que la actividad sexual contribua al infarto de miocardio solo en un 0,9 por ciento de los 858
hombres de un estudio.39 As, el aumento absoluto de
riesgo causado por la actividad sexual es bajo (una
posibilidad de uno entre un milln en hombres sanos).
De acuerdo con los datos del Centro Nacional para
Estadsticas de Salud (Nacional Center for Health
Statistics) y el Estudio Cardiolgico de Framingham, el
porcentaje de muertes por infarto de miocardio o un
accidente vascular cerebral repentino en hombres en la
franja de edad en la que la disfuncin erctil es corriente es aproximadamente del 170 por milln de hombres
por semana. Por lo tanto, parece que la terapia con sildenafilo es segura para la mayora de los hombres. No
obstante, dado que la mayora de hombres que han
muerto padecan una enfermedad cardiovascular, hay
que valorar el estado cardiovascular cuidadosamente
antes de iniciar el tratamiento. La combinacin de
nitratos y sildenafilo ha resultado en una hipotensin
aguda y ha causado 16 muertes en Estado Unidos. Por
RET, Revista de Toxicomanas. N. 35 - 2003

lo tanto, la terapia con nitratos es una contraindicacin

absoluta del sildenafilo. Como respuesta a la preocupacin de los mdicos, la Asociacin Americana del
Corazn ha publicado una gua para la terapia con sildenafilo (Tabla 6).40
Tabla 6. Recomendaciones para el uso de sildenafilo en
hombres con enfermedad cardiaca.*

1. El sildenafilo est absolutamente contraindicado en

hombres que toman frmacos a base de nitratos de
larga duracin o de corta duracin.
2. Si el hombre padece una cardiopata isqumica estable y no necesita nitratos con regularidad, debera
discutirse cuidadosamente con l los riesgos del sildenafilo. Si el hombre necesita nitratos debido a limitaciones de ejercicio leves y/o moderadas debido a
cardiopata isqumica, no se debera dar sildenafilo.
3. Todos los hombres que tomen un nitrato orgnico
(incluido nitrato de amilo) deberan ser informados
sobre la interaccin hipotensora del nitrato-sildenafilo.
4. Los hombres deben estar avisados del peligro de
tomar sildenafilo 24 horas antes o despus de haber
tomado un preparado a base de nitratos.
5. Antes de prescribir sildenafilo, puede ser indicado realizar una prueba de esfuerzo rutinaria a los hombres
con enfermedad cardaca para valorar el riesgo de
isquemia cardaca durante el coito.
6. La monitorizacin inicial de la presin arterial despus de la administracin de sildenafilo puede estar
indicada en hombres con insuficiencia cardaca congestiva que tienen la presin arterial baja lmite (borderline) y un estado de bajo volumen y en hombres
que estn siendo tratados con regimenes antihipertensivos complicados con mltiples frmacos.
* Las recomendaciones fueron preparadas por la
Asociacin Americana del Corazn (AHA).40

El sildenafilo se absorbe bien en ayunas y la concentraciones plasmticas son mximas entre 30 y 120
minutos (60 de media). Se elimina principalmente por
metabolismo heptico, y la vida media terminal es de
aproximadamente 4 horas. La dosis inicial recomendada es de 50 mg. tomados una hora antes de la actividad
sexual. La frecuencia mxima recomendada es de una
vez al da. Segn la eficacia y los efectos secundarios,
la dosis puede aumentarse a 100 mg o disminuirse a 25 mg.
RET, Revista de Toxicomanas. N. 35 - 2003

Antagonistas de los receptores adrenrgicos

Yohimbina
La Yohimbina es un antagonista de los receptores
_2 adrenrgicos producido en la corteza de unos rboles llamados yohim. Presumiblemente acta en los
receptores adrenrgicos en centros cerebrales asociados con la libido y la ereccin del pene. Un metanlisis de siete estudios aleatorios controlados con placebo de 419 hombres con disfuncin erctil debido a
causas diversas, concluy que la yohimbina era mejor
que el placebo para todos los tipos de disfuncin
erctil combinada y que los efectos eran ms notables
con respecto a la disfuncin erctil no orgnica.41
Los efectos secundarios que se reportaron con ms
frecuencia fueron palpitaciones, temblor fino, elevacin de la presin arterial y ansiedad. La yohimbina
no es recomendable para hombres con disfuncin
erctil orgnica puesto que su efecto, en estos casos,
es marginal.
Fentolamina
Se ha informado que la fentolamina oral mejora la
funcin erctil.42,43 En un ensayo clnico de 459 hombres con disfuncin erctil entre leve y moderada, se
observaron mejores erecciones en el 37 por ciento de
los hombres tratados con 40 mg de fentolamina, en un
45 por ciento de los tratados con 80 mg y en el 16 por
ciento de los que haban recibido placebo.44 Los efectos secundarios incluyeron dolor de cabeza, rubefaccin facial y congestin nasal. La fentolamina oral no
ha sido aprobada por la FDA, aunque est disponible en
varios pases de Amrica del Sur.
Apomorfina
La apomorfina es un potente emtico que acta en
los receptores dopaminrgicos centrales (D1 o D2).
Cuando se inyecta por va subcutnea, induce erecciones en ratas y en humanos,45 pero los efectos secundarios, principalmente nauseas, limitan seriamente su utili-

29

dad clnica. Ahora se est sometiendo a ensayos clnicos una formulacin sublingual. En un estudio de 457
hombres con disfuncin erctil que no tenan un componente orgnico principal, el 52 por ciento de los que
tomaban una dosis de 4 mg consiguieron la ereccin,
en comparacin con un 35 por ciento de los del grupo
placebo. Adems, el 43 por ciento de los que estaban
en el grupo de tratamiento fueron capaces de llevar a
cabo un coito, en comparacin con el 27 por ciento de
los del grupo placebo. No obstante, el 17 por ciento de
los hombres en tratamiento comunicaron tener nauseas
y el 4 por ciento necesitaron un frmaco antiemtico.46 La apomorfina sublingual no ha obtenido la
aprobacin de la FDA.

de la interaccin farmacolgica. Las desventajas principales son dolor en el pene entre moderado y fuerte, una
baja tasa de respuesta y una eficacia inconsistente.52,53 En
un estudio de 51 hombres, el uso de un instrumento constrictor ajustable (Actis, Vivus, Mountain View, Calif.)
colocados en la base del pene despus de la administracin transuretral de alprostadil result en un coito satisfactorio en el 69 por ciento de los casos.54
La primera aplicacin (habitualmente una dosis de
500 _g) debera realizarse en la consulta del mdico,
debido a las complicaciones potenciales de hemorragia,
reflejo vasovagal, hipotensin y priapismo.
Dependiendo de la respuesta de la ereccin, se puede
instruir al hombre para aumentar o disminuir la dosis
(subirla hasta 1000 _g o bajarla hasta 250 _g).

Trazodona
Terapia Intracavernosa
La trazodona es un antagonista de la serotonina y
un inhibidor de la recaptacin, utilizado como sedante
y como antidepresivo, que en raros casos provoca priapismo. Se cree que su efecto sobre la ereccin es el
resultado de la actividad serotoninrgica y _-adrenoltica. Aunque se ha reportado que la trazodona por si sola
o en combinacin con la yohimbina mejora la funcin
erctil en algunos hombres,47,48 sus efectos beneficiosos no han sido probados en un ensayo multicntrico
doble- ciego controlado con placebo.
Terapia Transuretral
La prostaglandina E1 es un cido graso insaturado
carbono-20 endgeno derivado del cido araquidnico
y alprostadil es una forma sinttica ms estable de prostaglandina E1. En dos grandes estudios clnicos multicntricos, doble ciego, controlados con placebo, que se
realizaron en Estados Unidos50 y en Europa,51 el
alprostadil transuretral fue efectivo en el 43 por ciento
de los hombres con disfuncin erctil debida a varias
causas orgnicas. Los efectos secundarios ms frecuentes fueron dolor de pene, (32 por ciento) y dolor o quemazn uretral (12 por ciento).
Las ventajas de la terapia transuretral incluyen la
aplicacin local, mnimos efectos sistmicos y la rareza

30

Los frmacos intracavernosos ms usados en los

Estados Unidos son alprostadil y una combinacin de
papaverina, fentolamina, y alprostadil (trimix).
Papaverina
La papaverina es un inhibidor inespecfico de la
fosfodiesterasa que incrementa la concentracin de
AMP cclico y GMP cclico en el tejido peneano erctil.55 Las dosis usuales van desde los 15 a los 60 mg. Es
muy efectivo (hasta un 80 por ciento) en hombres con
disfuncin erctil psicgena y neurgena, pero es
menos efectiva en hombres con disfuncin erctil de
causa vascular (36 a 50%). Sus ventajas incluyen el
bajo coste y la estabilidad a temperatura ambiente. Su
desventajas principales son el priapismo (hasta en un
35 por ciento de casos) la fibrosis corporal (hasta un 33
por ciento de casos) e incrementos ocasionales en la
concentraciones sricas de aminotransferasa.
Fentolamina
La fentolamina es un antagonista competitivo de
los receptores a- adrenrgicos. Cuando se usa sola no
produce erecciones rgidas56 cunado se combina con
RET, Revista de Toxicomanas. N. 35 - 2003

papaverina, las tasas de xito van desde un 63 a un 87

por ciento.56-58 La mayora de los urlogos prescriben
una combinacin de 30mg de papaverina y 0,5 a 1mg
de de fentolamina y los rangos de dosis habituales
desde 0,1 a 1ml. Los efectos secundarios de fentolamina incluyen hipotensin y taquicardia refleja.
Alprostadil
Se han usado tres formulaciones de alprostadil para
inyeccin intracavernosa: Prostin VR (Pharmacia &
Upjohn) una formulacin peditrica; Caverject
(Pharmacia & Upjohn), un polvo liofilizado; Edex
(Schwarz Pharma), que contiene alprostadil en un complejo con a-ciclodextrina.
Alprostadil es el nico frmaco intracavernoso
aprobado en los Estados Unidos. Su eficacia es superior
a la de la papaverina y la combinacin de papaverina y
fentolamina; ocasiona ereccin en ms de un 70 por
ciento de hombres.59,61 Adems, alprostadil se asocia
con una relativamente baja tasa de priapismo (de 0,35 a
4 por ciento) y fibrosis (de 1 a 23 por ciento). 61-64
El rango usual de dosis va de 5 a 20 _g. El efecto
secundario ms frecuente es la ereccin dolorosa (de 17
a 34 por ciento de hombres).61,62 El efecto hiperalgsico es ms prominente en hombres con lesin parcial del
nervio, como aquellos con neuropata diabtica y aquellos que han sufrido ciruga plvica radical.
Polipptido intestinal vasoactivo
El polipptido intestinal vasoactivo es un potente
relajante del msculo liso originalmente aislado del
intestino delgado. La inyeccin de polipptido intestinal vasoactivo solo no ocasiona una ereccin rgida,65
pero cuando se combin con fentolamina, un 67 por
ciento de 70 hombres tuvo erecciones suficientes para
un coito.66 Los efectos secundario ms frecuentes
incluyen rubefaccin facial transitoria (53 por ciento),
dolor (20 por ciento) dolor en el lugar de la inyeccin
(11 por ciento) y rubefaccin del tronco (9 por ciento).
La combinacin est disponible en diversos pases,
pero no en los Estados Unidos.
RET, Revista de Toxicomanas. N. 35 - 2003

Combinaciones de frmacos
Las combinaciones tales como de papaverina y
alprostadil,67 de ketanserin y alprostadil,68 y fentolamina y alprostadil69 han demostrado ser superiores a
alprostadil solo. La terapia intracavernosa de ms xito
usada en los Estados Unidos es una combinacin conteniendo tres frmacos, papaverina, fentolamina y
alprostadil (trimix). La dosis usual de la solucin trimix
va desde 0,1 a 0,5 ml. La tasa de respuesta para esta
solucin es tan alta como del 90 por ciento.70 Aunque
no ha sido aprobada por la FDA se usa extensamente en
los Estados Unidos.
Otros aspectos de la terapia con inyeccin intracavernosa
Los hombres deben recibir entrenamiento y educacin adecuados por medio de personal mdico antes de
iniciar las inyecciones en casa. El objetivo es alcanzar
una ereccin que sea adecuada para mantener un coito
pero que no dure ms de una hora. Los dos efectos
secundarios principales de la inyeccin intracavernosa
son priapismo y fibrosis (que puede ocasionar desviacin peneana, ndulos, o placa). El priapismo se puede
prevenir por medio de un cuidadoso ajuste de la dosis.
Para prevenir la fibrosis, nosotros de forma preventiva,
instruimos a los hombres a comprimir el lugar de la
inyeccin durante 5 minutos (hasta 10 minutos en hombres que tomen anticoagulantes). La terapia de inyeccin
intracavernosa est contraindicada en hombres con anemia de clulas falciformes, esquizofrenia u otros trastornos psiquitricos, o insuficiencia venosa severa.
Aunque la tasa de respuesta es alta, en estudios a
largo plazo, entre un 38 y un 80 por ciento de los
pacientes dejaron el tratamiento.71,72 Algunos hombres
alternaron la terapia con inyeccin con sildenafilo o
alprostadil transuretral, prefiriendo la inyeccin cuando
se deseaba una ereccin de larga duracin.
Medicaciones transdrmicas
No ha sido aprobada por la FDA ninguna medicacin
transdrmica para el tratamiento de la disfuncin erctil y

31

no hay ninguna disponible para su uso clnico. La pasta o

crema de nitroglicerina, la crema de alprostadil, y una
crema conteniendo aminofilina, dinitrato de isosorbide y
mesilato de co-dergocrina se han usado en estudios piloto en hombres con disfuncin erctil; los resultados han
sido contradictorios.73
Conclusiones
Las tres dcadas pasadas han sido testigo de un
cambio dramtico en el tratamiento de hombres con
disfuncin erctil. Las opciones de tratamiento han progresado desde una terapia psicosexual y prtesis peneanas (aos 70) pasando por revascularizacin, dispositivos para constriccin por vaco y por la terapia de
inyeccin intracavernosa (aos 80), a la farmacoterapia
oral y transuretral (aos 90). El descubrimiento de la
va de l GMP cclicoxido ntrico para la funcin erctil y el desarrollo de sildenafilo ha sido solo el ms
reciente de los avances.
La bibliografa de este artculo est a disposicin del lector en la direccin de
correo lydiazuloaga@telefonica.net

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