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J Fr. Ophtalmol.

, 2007; 30, 7, 757-767

REVUE GNRALE

2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Biomatriaux dans la chirurgie du cristallin


T. Amzallag, J. Pynson

F
M
C

Institut Ophtalmique, Somain.


Correspondance : T. Amzallag, Institut Ophtalmique de Somain, 28, rue Anatole France 59490 Somain.
Communication prsente lors du Carrefour de la Recherche Clinique et Fondamentale sur les biomatriaux au 112e congrs de la Socit Franais
dOphtalmologie en mai 2006.
Reu le 17 janvier 2007. Accept le 23 mars 2007.

Lens biomaterials for cataract surgery


T. Amzallag, J. Pynson
J. Fr. Ophtalmol., 2007; 30, 7: 757-767
The first lens implantations were performed by Sir Harold Ridley in 1949 using rigid polymethyl-methacrylate (PMMA) lenses. This biomaterial was used exclusively for more than
30 years. In the early 1970s, Charles Kelman introduced phacoemulsification, reducing the
incision size and beginning biomaterial diversification, including foldable materials. More than
50 years after the introduction of PMMA, the range of biomaterials used for intraocular lenses
remains extremely limited. Among the materials tested, acrylic polymers and silicon elastomeres are the only remaining materials used for optics. In vivo tolerance is no longer the
sole criterion in choosing biomaterials: clinical performance now plays a major role, including
injection abilities, optical qualities, and long-term postoperative intraocular behavior. Together
with lens design, the analysis of the physical and chemical characteristics of biomaterials will
contribute to the choice of the best intraocular lens.

Key-words: Surgery, crystalline lens, cataract, biomaterial, intraocular lenses.


Biomatriaux dans la chirurgie du cristallin
Les premires implantations furent pratiques par Sir Harold Ridley en 1949 laide dimplants
rigides en poly-mthyl-mthacrylate (PMMA). Ce biomatriau a t utilis exclusivement pendant plus de 30 ans. Lavnement, grce Charles Kelman au dbut des annes soixante-dix,
de la phacomulsification, en rduisant la taille des incisions, a conduit la diversification des
biomatriaux et lintroduction des matriaux souples. Plus de 50 ans aprs lavnement du
PMMA, le nombre de matriaux utilisables pour la fabrication des lentilles intra-oculaires reste
extrmement limit. De lensemble des matriaux qui ont t essays, il ne reste gure que la
famille des polymres dacryliques et celle des lastomres de silicone, tout au moins pour ce
qui est de la nature des optiques. Si au dpart il sagissait principalement de tolrance in vivo,
il sagit aujourdhui galement de performances. Ces performances concernent laptitude
linjection, les qualits optiques ou le comportement intra sacculaire postopratoire long
terme. Lanalyse des caractristiques physico-chimiques des biomatriaux, contribue, avec celle
de son dessin, au choix dune lentille intra-oculaire.

Mots-cls : Chirurgie, cristallin, cataracte, biomatriau, implants intraoculaires.

INTRODUCTION
La chirurgie moderne de la cataracte
ne se conoit plus sans le remplacement du cristallin opacifi, lentille
intra-oculaire (LIO) convergente biconvexe et filtrante, par un implant
de puissance quivalente ou permettant de corriger tout ou partie des
amtropies propratoires ventuelles.
Nous disposons maintenant dun
recul significatif sur limplantation
intra-oculaire puisque les premires furent pratiques par Sir Harold
Ridley en 1949. Il sagissait alors
dimplants rigides en poly mthylmthacrylate (PMMA). Lavnement,
grce Charles Kelman au dbut
des annes 70, de la phacomulsification a notablement modifi la
donne en raison de la rduction
drastique de la taille des incisions.
Mais ce nest qu partir des annes
80, aprs les premires implantations dimplants souples, qua t
donn le dpart de la diversification des biomatriaux.
Si au dpart il sagissait principalement de tolrance in vivo, ce qui doit
demeurer notre proccupation permanente, il sagit aujourdhui galement de performances.
Ces performances en terme daptitude linjection, de qualit optique
ou de comportement intra-sacculaire
postopratoire long terme constituent un enjeu notable pour lopr
de cataracte, et donc pour son chirurgien.

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T. Amzallag, J. Pynson

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BIOMATRIAUX
DES OPTIQUES

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Comprendre les bases chimiques


des matriaux dimplant permet de
mieux apprhender leur comportement physique lors de la chirurgie.

Les optiques dimplant peuvent tre


constitues de matriaux trs divers
aux comportements diffrents [1].
Aprs plusieurs dcennies de PMMA
rigide, de nouveaux matriaux permettant le pliage et linjection de
limplant ont t dvelopps. Il est
assez surprenant de noter que, plus
de 50 ans aprs lavnement du
PMMA, le nombre de matriaux
utilisables pour la fabrication des
lentilles intra-oculaires reste extrmement limit. De lensemble des
matriaux qui ont t essays, il ne
reste gure que la famille des polymres dacryliques et celle des lastomres de silicone, tout au moins
pour ce qui est de la nature des optiques (fig. 1). Dautres polymres
sont ltude comme le polyurthane ou les silico-hydrogels. Toutefois, le recul clinique est aujourdhui
insuffisant pour dterminer si ces
matriaux trouveront leur place dans
le futur.
Peu de biomatriaux savrent
tre de bons candidats pour la ralisation dune lentille intra-oculaire
en raison de nombreuses contraintes parfois particulirement exigeantes (tableau I).

Matriaux rigides
Le PMMA a t le premier matriau historiquement employ pour
la fabrication des implants intraoculaires. Ce matriau rigide la
temprature ambiante appartient
la famille des polymres dacrylique. La chane carbone de base
est lacrylate avec deux parties
variables A et R qui conditionnent
en grande partie les proprits
physico-chimiques des polymres
obtenus.
Le matriau final peut tre soit rigide, comme le PMMA, ou souple,
comme tous les drivs souples de
lacrylique. Il peut tre soit hydrophile comme les hydrogels ou hydrophobes. Le mthacrylate est
obtenu en remplaant sur le squelette une molcule dhydrogne
par un groupe mthyl en position
A, transformant ainsi lacrylate en
mthacrylate. Le PMMA est un polymre dans lequel un groupe mthyl est rajout sur le mthacrylate
en position R (fig. 2). Le matriau
obtenu est hydrophobe et rigide

ACRYLIQUE

PDMS

PDMDPS

HYDROPHILE

POLYHEMA
HYDROGELS

Matriaux souples
Les principaux matriaux souples
sont des drives de lacrylique,
comme le PMMA, ou des copolymres de silicone.

Drivs de lacrylique
Ces produits sont les premiers
avoir t implants dans un il humain en 1978 en Inde par Mehta
qui a prcd Thomas Mazzocco
et Graham Barett au dbut des
annes 80. Il sagissait alors dun
implant en poly (hydroxy thyl mthacrylate).
Si lon souhaite rendre souple et
pliable le PMMA, il est ncessaire

Acrylate
Radical (A) = H

Acrylique
Radicaux (A) and (R)

MATERIAUX SOUPLES
SILICONE

la temprature ambiante. Sa temprature de transition est leve,


100 Celsius. Il est utilis pour fabriquer des implants de chambre
postrieure, mais galement des
implants de chambre antrieure
appui angulaire et des implants
fixation irienne parfois utiles pour
la correction de certaines aphaquies.
Les modifications apportes sur le
radical R ont des consquences importantes sur les proprits physicochimiques des polymres obtenus
(tableau II).

HYDROPHOBE

Figure 1 : Principaux matriaux doptique dimplants souples.


Figure 2 : Famille des acrylates : acrylique, acrylate, mthacrylate, le PMMA.

O
R

Mthyl Mthacrylacrylate
Radicaux (A) and (R) = methyl
CH3

CH3 (methyl group)

CH3 (methyl group)

1 2

MthAcrylate
Both radical (A) = mthyl CH 3

HYDROGEL
COPOLYMERES

CH3 (methyl group)

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Biomatriaux dans la chirurgie du cristallin

Tableau I
Proprits exiges pour un matriau destin
la fabrication dune lentille intraoculaire.
Biocompatibilit
Absence de cytotoxicit
Absence de mutagnicit
Absence de raction inflammatoire ou cellulaire in situ
Paradoxalement effet cytostatique
bienvenu vis--vis des cellules
endothliales capsulaires
Proprits physiques
Rsistance la traction
Stabilit dimensionnelle
Pliabilit
Rsistance aux dchirures
Rsistance la strilisation (oxyde
dthylne ou autoclave)
Proprits optiques
Transparence
Rsolution optique
Absence de coloration dans le
temps
Filtre des ultraviolets
Proprits chimiques
Absence de relargage
Stabilit dans le temps (absence
de dgradation)

Tableau II
Incidence du radical R sur les proprits physiques et optiques des matriaux de lentilles
intra oculaires.
R

Caractristiques

Mthyl (CH3)

Rigide

Hydroxy Ethyl
(C2H1OH)

Souple ltat
hydrat

Phnyl Ethyl
(C2H2-C6H4)

Souple + indice
de rfraction
lev

de substituer certains groupes mthyl situs en position part des


molcules dhydrogne et de remplacer les groupes mthyl en position R par des groupes spcifiques
variant dun matriau lautre.
Si un groupe hydroxy thyl est
plac en position R sur le mthacrylate, on parle de poly HEMA
ou PHEMA (fig. 3). Ce matriau
acrylique hydrophile pliable

temprature ambiante fait partie


de la famille des hydrogels, vaste
ensemble de polymres hydrophiles et insolubles dans leau qui
comprend des polymres base
desters acryliques, damides (vinylpyrrolidone) ou dacrylates, ce qui
est le cas de lHEMA et des
acryliques hydrophiles utilises pour la fabrication des lentilles intra-oculaires (fig. 4 et 5).
Dautres groupes peuvent tre
placs en position R sur des polymres hydrophobes (fig. 6 et 7). Cest
le cas du groupe phnylthyl du matriau Acrysof, premier acrylique
hydrophobe pliable commercialis
en France. Cest le cas des groupes
thyl et trifluorothyl du matriau
Sensar. Dans les deux cas, il existe
une alternance dacrylate et de mthacrylate. Ces modifications permettent de passer dun matriau
hydrophobe rigide, le PMMA, des
matriaux hydrophobes souples
la temprature du bloc opratoire.
Plus rcemment dautres matriaux
acryliques hydrophobes ont t mis
au point.
La temprature de transition des
implants en acrylique est comprise
entre celle de la silicone et celle du
PMMA. Certains implants en acrylique, en particulier parmi les hydrophobes, prsentent des variations de
flexibilit en fonction de la temprature du bloc opratoire. Il faut donc
prendre garde leur temprature de
stockage qui influe sur leur dformabilit, mais galement sur leur
rsistance. Plus la temprature est
leve, plus limplant est souple et
ventuellement fragile, modifiant
son comportement lors de linjection.

Structure chimique
des acrylates et proprits
des LIO
Teneur en eau
Du fait de la prsence dune fonction carbonyl (C = 0), la teneur en
eau des acryliques nest jamais
nulle. Ainsi, mme les matriaux dits
hydrophobes ont une teneur en
eau de lordre de 0,2 %, ce qui explique lexistence possible de micro-

vacuoles (glistening) lorsque ces


matriaux sont plongs en milieu
aqueux. Ce phnomne augmente
avec la temprature.
Toutefois, les matriaux ayant une
fonction hydroxy (OH) ont eux une
forte affinit pour leau et sont dits
hydrophiles . La teneur en eau du
poly HEMA est de 38 %. En copolymrisant du MMA, lorigine du
PMMA rigide et trs faible teneur
en eau, avec de lHEMA, on peut
moduler la teneur en eau du copolymre. Cest le cas aujourdhui de la
majorit des acryliques hydrophiles
utiliss pour la ralisation de lentille
intra-oculaire, dont la teneur en eau
se situe en gnral entre 18 et
26 %.
Souplesse
Tous les matriaux sont souples
une certaine temprature : encore
faut-il quils le soient temprature du bloc opratoire. La temprature laquelle un matriau passe
de ltat rigide ltat souple est
appele la temprature de transition vitreuse (Tg). La Tg dpend de
la structure et de la polarit du polymre. Par exemple, des chanes
polymres courtes, peu lies entre
elles, contenant peu de groupes
polaires et libres de groupes fort
encombrement striques, auront
une Tg basse et seront souples
temprature ambiante.
En revanche, la prsence de
groupe mthyl ou phnyl, fort
encombrement strique, augmente
la Tg qui est par exemple denviron
100 C pour le PMMA.
Les polymres hydrophiles sont
un cas particulier : en effet, lors de
lhydratation leau va jouer le rle
de plastifiant. Cest ainsi que le
PHEMA a une Tg 50 C ltat
sec mais est parfaitement souple
temprature ambiante lorsquil est
hydrat.
Rsistance mcanique
Les proprits mcaniques des polymres dpendent de nombreux
facteurs tels que la longueur des
chanes, leur orientation, la taille et
la forme des structures supramolculaires ou la densit du rseau tridimensionnel.

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Hydroxy Ethyl MethAcrylate : HEMA


Radical (A) is a methyl group
(R) is a ethyl group with a hydroxy group

CH3 (methyl group)

3
4
5

O
C2H4 (ethyl group)
OH (hydroxy group : water transmitter)
Methyl MethAcrylate : MMA
Both radical (A) and (R)

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Hydroxy Ethyl MethAcrylate : HEMA


Radical (A) is a methyl group
(R) is a ethyl group with a hydroxy group

CH3 (methyl group)

CH3 (methyl group)

CH3 (methyl group)

C2H4 (ethyl group)

Les agents pontants sont lun


des facteurs cls de la rsistance
mcanique. Ce sont des composs utiliss en trs faible quantit
pour crer des liens lintrieur
des chanes polymres. On peut
donner en exemple lthyl glycoldimthacrylate (EGDM).
La rsistance mcanique des acryliques est excellente, ce qui se traduit
par exemple par le bon comportement des lentilles intra-oculaires
(LIO) de linjection (extension ou
cisaillement), une bonne mmoire
de forme et une rsistance aux
impacts de laser Nd:Yag.
Mise en forme
Les acryliques rigides temprature
ambiante peuvent tre usins (par
tournage, surfaage et polissage) ou
mouls alors que les acryliques souples sec temprature ambiante
doivent tre mouls. Du fait des
rtractations de la matire aprs
moulage, les qualits optiques, en
particulier la rsolution des LIO moules, sont lgrement infrieures
celles des implants usins. En revanche, du point de vue industriel, le
moulage permet une fabrication en
grande quantit.

OH (hydroxy group : water transmitter)

PMMA Hydrophilie 0,2% +

HEMA Hydrophilie 38%

Figure 3 : Poly (hydroxy thyl mthacrylate) ou poly HEMA ou PHEMA.


Figure 4 : Matriau acrylique hydrophile.
Figure 5 : Implants acryliques hydrophiles.

Les silicones
Les implants souples en silicone
(fig. 8) ont t les premiers tre
utiliss en grande quantit. Ils sont
actuellement supplants par les
drivs des acryliques, quils soient
hydrophiles ou hydrophobes.
Le squelette de llastomre de
silicone est constitu dune alternance datomes de silicone et
doxygne appel siloxane (fig. 9)
sur lequel des radicaux organiques
peuvent tre placs. En fonction
du degr de polymrisation des
chanes de polysiloxane, on peut
obtenir des huiles de silicone ou
des lastomres. En gnral les
lastomres de silicone sont obtenus
par vulcanisation : deux composs,
lun comportant le siloxane et un
agent pontant, lautre le siloxane
et un initiateur (groupes vinyl) sont
mlangs en prsence dun catalyseur (platine). La raction se pro-

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Biomatriaux dans la chirurgie du cristallin

6
7

Figure 6 : Matriaux acryliques hydrophobes.


Figure 7 : Implants acryliques hydrophobes.

duit dans un moule qui a la forme


de loptique de la LIO ou de lensemble sil sagit dune LIO monobloc.
Le poly (dimthyl siloxane) (PDMS),
matriaux le plus ancien, comporte
deux groupes mthyl placs sur chaque atome de silicone.
Afin daccrotre lindice de rfraction, et donc diminuer lpaisseur
des optiques, dautres lastomres
ont t labors en remplaant
certains groupes mthyl par des
groupes phnyl aboutissant au poly
(dimthyl diphnyl siloxane) (PDMDPS). Globalement, plus le ratio
phnyl/mthyl est lev, plus lindice
de rfraction lest galement.
Les lastomres de silicone sont
en fait les seuls matriaux vrita-

blement hydrophobes avec une teneur en eau gale zro. La Tg des


silicones est trs basse : infrieure
100 C. Le matriau est donc
souple temprature ambiante. La
rsistance mcanique des silicones
est galement excellente ce qui explique que les LIOs en silicone aient
t les premires lentilles avoir
t injectes.

5 Implants ophtalmiques Lentilles intra-oculaires) laquelle se


rfrent tous les fabricants de lentilles.
Elle comporte une liste de tests
propres aux lentilles intra-oculaires
raliser sur le matriau et/ou sur
la lentille finie avec en particulier
ltude :
du taux dextractibles (rsidus
de synthse du polymre) ;
de la stabilit hydrolytique ;
de la photostabilit ;
de la rsistance au laser
Nd:Yag ;
des rsultats de limplantation
oculaire chez lanimal.
Pour autant ces tests ne donnent
quune ide approximative de la biocompatibilit intrasacculaire car ce
site dimplantation a des caractristiques uniques (absence dinnervation et de vascularisation,
ractions post-chirurgicales faisant
intervenir plusieurs lignes cellulaires, prolifration secondaire in situ)
et parce que le biocomportement de
limplant dans son site dimplantation est au moins aussi important
que sa biocompatibilit et que ce
biocomportement est fonction de
nombreux autres facteurs comme le
comportement mcanique, la souplesse, les proprits de surface, le
design
Dautre part, si lon peut supposer
des diffrences de comportement in
vitro et in vivo, par exemple vis--vis
du type de cellules inflammatoires
rencontres en postopratoire prcoce ou de ladhsivit bactrienne,
les corrlations cliniques nont pas
t clairement dmontres.

INJECTABILIT
Indice de rfraction

BIOCOMPATIBILIT
La biocompatibilit des LIO est
aujourdhui dfinie par une srie de
normes ISO portant sur les biomatriaux en gnral et par une
norme spcifique (ISO/FDIS 11979-

Lindice de rfraction est un lment


important puisquil conditionne
lpaisseur de loptique. Pour les
matriaux courants, les indices de
rfraction vont de 1,43 (silicone
premire gnration) 1,55
(matriau Acrysof) avec 1,46 environ pour les acryliques hydro-

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8 9
10

Figure 8 : Implants en silicone.


Figure 9 : Matriaux silicone.
Figure 10 : Implants destins la micro-incision.

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philes. La possibilit de raliser des


optiques fines comporte toutefois le
risque deffet de halos ou dblouissement par rflection sur la face antrieure trop plate de loptique. Ceci
peut-tre compens en ralisant des
optiques biconvexes asymtriques
pour augmenter la convexit de la
face antrieure.

Souplesse et pliabilit
La pliabilit peut tre mesure au
laboratoire en testant la force
exercer pour plier des optiques
standards de 6 mm de diamtre et
de 20 dpt par exemple.
Le comportement des diffrents
matriaux se rvle sous la forme
dune courbe spcifique, vritable
signature du matriau. La corrlation est assez bonne avec le
comportement de limplant lors de
linjection : lorsque les forces exercer sont faibles, limplant se laisse facilement dformer lors de linjection
et inversement.

Rsistance mcanique
Les proprits mcaniques des polymres dpendent de la longueur des
chanes, de leur orientation, de la
taille et de la forme des structures
supramolculaires ou de la densit
du rseau tridimensionnel. Concernant les acryliques, les agents pontants, utiliss en trs faible quantit,
constituent un lment cl de la
rsistance mcanique, amliorant
notablement leur rsistance lors de
linjection. Plus gnralement, la rsistance mcanique des matriaux
utiliss aujourdhui peut tre considre comme excellente.

Spcificit de la micro-incision
(fig. 10)
La phacomulsification bi-axiale
permettant le traitement de la cataracte par une incision gale ou
infrieure 1,5 mm, il est ncessaire de disposer dimplants spcifiquement destins une telle

taille dincision. Les implants habituels, quel que soit leur matriau,
ne peuvent tre injects par une
micro-incision. Il a donc fallu dvelopper des lentilles destines cet
usage. Parmi les biomatriaux actuellement disponibles, les acryliques hydrophiles sont les mieux
adapts la micro-incision.

OPACIFICATION CAPSULAIRE
POSTRIEURE
(fig. 11)
Lopacification capsulaire postrieure reprsente le principal inconvnient et la principale gne
postopratoire pour le patient aprs
chirurgie de la cataracte.
La ncessaire comprhension de
ses mcanismes de survenue, destine rduire son occurrence et
donc les complications lies son
traitement, a mis en avant un
certain nombre de facteurs pr-

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Biomatriaux dans la chirurgie du cristallin

1a 1b
1c 1d

763

Figure 11 : Biomatriaux et opacification capsulaire postrieure (Acrysof, Sensar, Silicone, Acrylique hydrophile).

pondrants dont la morphologie


des implants intra-oculaires utiliss
pour corriger optiquement laphakie gnre par le traitement
chirurgical extracapsulaire de la
cataracte.
Distinguer le rle du dessin de
limplant par rapport celui du matriau dont il est fait nest pas ais
tant il savre quils sont intimement
lis. Toutefois, des grandes lignes
se dgagent indniablement la
lumire des rsultats des tudes
cliniques, histopathologiques et exprimentales menes rcemment
[2].
La gomtrie des implants ne peut
tre considre de manire isole,

mais sintgre dans une interprtation multifactorielle. Apple et al. [3],


aprs avoir quantifi le taux de Nd :
Yag pour 8 types dimplants rigides
et pliables sur une srie de
5 416 yeux pseudophaques obtenus
post mortem entre janvier 1988 et
janvier 2000, ont cherch identifier
les facteurs contribuant la rduction de lopacification capsulaire
postrieure. Aprs analyse histopathologique, ils ont rapport un
taux lev de Nd : Yag associ aux
quatre dessins les plus anciens (20,3
33,4 %) alors que pour les quatre
dessins les plus modernes quel que
soit le matriau, les taux taient infrieurs (0,9 % 17,1 %). Les im-

plants souples taient par ailleurs


associs des taux de Nd : Yag infrieurs ceux des implants rigides (14,1 % contre 31,1 %). Ces
auteurs proposent six facteurs chirurgicaux ou lis limplant, susceptibles de limiter lopacification
capsulaire postrieure :
la qualit de lhydrodissection ;
le positionnement de limplant
dans le sac capsulaire : ncessaire
lamlioration de leffet barrire de
loptique [4]. Celui-ci est maximal
lorsque limplant est strictement
dans le sac capsulaire et en contact
direct avec la capsule postrieure ;
la taille du capsulorhexis : un
capsulorhexis plus petit que lopti-

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que aide squestrer loptique dans


le sac capsulaire par rapport lhumeur aqueuse. Placer le rhexis sur le
bord de loptique contridue crer
un rapport troit avec la capsule postrieure ;
la biocompatibilit de limplant.
Dun point de vue clinique et indpendamment des tests ncessaires
la commercialisation dun implant, la
biocompatibilit peut tre dfinie
comme sa capacit inhiber la stimulation postopratoire de la prolifration des cellules pithliales.
langulation postrieure de la
LIO et convexit postrieure [5, 6].
Tout ce qui peut crer un rapport
intime entre la capsule postrieure
et la face postrieure de la LIO est
efficace. Une relative adhsivit du
matriau peut favoriser ce phnomne [7-13] ;
leffet barrire de loptique
comme une seconde ligne de dfense vis--vis du matriel cortical
ou des cellules rsiduelles [4, 6,
12, 14-17].
764

Gomtrie similaire
et matriaux diffrents
Exprimentalement, il a t dmontr trs tt quun bord aigu postrieur permet de limiter la migration
des cellules pithliale capsulaires
(CEC), et ce avec diffrents matriaux, en particulier le PMMA [17], le
silicone [18] ou dautres matriaux
acryliques hydrophobes [19]. Nishi et
al. [19] ont conclu quil nexistait pas
de diffrence significative en terme
de prvention de lopacification capsulaire postrieure (OCP) entre les
LIO testes prsentant un bord postrieur carr indpendamment de
leur matriau.
Cliniquement, ces observations ne
sont pas systmatiquement confirmes dans le temps, mme si certaines tudes retrouvent des rsultats
proches du produit de rfrence. Le
recul reste souvent encore modeste,
eu gard au dlai ncessaire pour
comparer deux LIO performantes, et
leur impact est souvent limit par
lexistence de variables multiples.
Cependant, force est de constater
que les performances globales des

J. Fr. Ophtalmol.

diffrentes LIO concernant lopacification capsulaire postrieure,


quel que soit leur matriau, se sont
amliores par loptimisation de leur
dessin.

Apport de la gomtrie
au matriau
Le matriau peut aider la gomtrie limiter lOCP en facilitant la
formation effective et rapide dune
angulation capsulaire postrieure
et en favorisant un contact troit
entre face postrieure de la LIO et
la capsule postrieure.
Nishi et al. [20] ont soulign le rle
de la vitesse de constitution de langulation capsulaire postrieure pour
la prvention de lopacification capsulaire postrieure, aprs avoir valu cliniquement comment et
quelle vitesse langulation capsulaire
postrieure se cre au bord de loptique aprs chirurgie de la cataracte
pour trois types de LIO en Acrysof
en silicone et en PMMA. Ils ont
constat que les capsules antrieures et postrieures adhraient lune
lautre, la seconde tant attire par
la premire. Cette adhsion progressait toujours de la priphrie vers le
bord de loptique de manire ce
quventuellement la capsule postrieure se drape autour de la face
postrieure de la LIO bien que de
faon non circonfrentielle dans
certains cas. Langulation capsulaire
tait complte un mois avec les
LIO pliables, plus tard avec le
PMMA. un an, le drapage capsulaire tait ferme et compltement
circonfrentiel pour toutes les LIO.
Les auteurs ont conclu que la formation dune angulation capsulaire
progressait de la mme faon, mais
des vitesses diffrentes dune
LIO lautre, suggrant que ce
processus dpend du dessin mais
galement du matriau. Ses rsultats indiquent que la prvention
de lopacification capsulaire postrieure passe par une angulation
capsulaire postrieure circulaire,
mais galement par la vitesse de sa
formation.

Matriau performant et bords


carrs
Exprimentalement, Nishi et al. [21]
ont dmontr que pour un mme
matriau performant (Acrysof), les
bords carrs de la LIO ont un
meilleur effet prventif sur lopacification capsulaire postrieure.
Souhaitant distinguer le rle de ladhsivit du matriau acrylique hydrophobe par rapport au dessin de la
LIO dans la formation de lopacification capsulaire postrieure, ils ont
implant trois types dAcrysof
3 pices spcifiquement prpars :
des LIO Acrysof bords ronds,
bords carrs et bords dpolis. Avec
le bord rond, aucune angulation
capsulaire na t constate et de
nombreuses CEC ont migr en arrire de loptique. Avec le bord carr,
une angulation capsulaire aigu est
survenue, inhibant significativement
la migration cellulaire. Avec le bord
dpoli, une angulation capsulaire
tait cre, mais moins marque
quavec le bord carr. Un peu plus
de CEC a migr en arrire. Acrysof
perd donc exprimentalement son
effet prventif sur lopacification
capsulaire postrieure lorsque loptique comporte des bords arrondis.
Leffet prventif dAcrysof serait
donc principalement d ses bords
carrs. Le matriau acrylique joue
peut-tre un rle complmentaire en aidant crer une angulation capsulaire aigu. La formation
dune angulation capsulaire est la cl
de la prvention de prvention de
lopacification capsulaire postrieure
par la LIO.
Une des hypothses expliquant
les rsultats positifs de la LIO
Acrysof monobloc, qui seront
confirmer sur une plus longue priode dobservation, fait intervenir
la bio adhsivit du matriau
Acrysof. Il a t dmontr que
le matriau acrylique hydrophobe
Acrysof pouvait accrotre ladhsion entre la capsule postrieure et
la LIO [11-13]. Ce scellement entre
optique et capsule postrieure
peut aider rduire la migration
des CEC de lquateur vers la
capsule postrieure. Linnola et al.

Vol. 30, n 7, 2007

[7-10, 22] proposent une thorie


impliquant ce concept. Ils mettent
lhypothse quun matriau biocompatible bioactif permet aux
CEC rsiduelles de lier la fois la
LIO et la capsule postrieure. Cela
produirait un aspect de sandwich incluant la LIO, une monocouche de cellule et la capsule
postrieure. Ce sandwich scell
incluant le bord carr du matriau
pourrait prvenir la migration des
CEC et lopacification capsulaire
postrieure.
Pour cette LIO, les caractristiques dadhsivit du matriau permettraient dattnuer lutilit de
langulation postrieure des haptiques pour une action du bord postrieur carr.
Liliana Wener a ralis deux tudes avec Linnola, en utilisant des
yeux de cadavres implants avec
des lentilles fabriques partir de
divers matriaux [10, 22].
Dans la premire tude [10], des
analyses immunohistochimiques la
recherche de la prsence de protines dadhsion telles que la fibronectine, la laminine, la vitronectine,
et le collagne IV ont t ralises
sur des yeux pseudophaques. Les
auteurs ont dmontr que la fibronectine est le mdiateur de
ladhsion entre la LIO acrylique hydrophobe utilise et la capsule : ils
ont observ soit un contact direct de
la lentille avec la capsule par lintermdiaire dune couche de fibronectine, soit linterposition dune
monocouche cellulaire. La mme srie dtudes a dmontr la prsence
dun tissu fibrocellulaire entre la capsule et les LIOs en PMMA et en silicone, form plutt de collagne IV,
mais sans vritable adhsion entre
ces deux types de LIOs et la capsule
postrieure.
Dans la deuxime tude [22], les
analyses immunohistochimiques
ont t ralises directement la
surface des LIOs, explantes des
yeux de cadavres, et ont permis de
confirmer la prsence dune plus
grande quantit de fibronectine
la surface de la lentille acrylique
hydrophobe.

Biomatriaux dans la chirurgie du cristallin

Si diffrents travaux ont montr


que le dessin de la LIO est plus
important pour la prvention de
lopacification capsulaire postrieure que le matriau de la lentille
[16-21, 23-27], il reste que les proprits adhsives et les diffrentes
protines observes la surface
des lentilles pourraient au moins
en partie expliquer les diffrents
taux dopacification capsulaire antrieure (OCA). En effet, lOCA dpend seulement du contact entre
la surface antrieure de limplant
et la surface interne de la capsule.
Les bords carrs de loptique, trs
importants pour la prvention de
lopacification capsulaire postrieure, seraient sans influence sur
lOCA.

BIOMATRIAUX ET QUALIT
OPTIQUE
Indice de rfraction
Lindice de rfraction a t cit
parmi les causes possibles de dysphotopsies postopratoires dcrites par certains patients au mme
titre que la forme carre des bords,
et les rayons de courbure des faces
de limplant. Il sagit l dun problme complexe. Des bords modifis ont alors t proposs afin de
bnficier dune arte postrieure
aigu dans le but de prvenir
lopacification capsulaire postrieure, associe une face latrale
incline et un bord antrieur arrondi destins limiter les phnomnes dblouissement. Les bords
carrs ont ensuite t dpolis dans
le mme but sur certains implants.
Des recherches sur la rpartition
des convexits des faces vont dans
le mme sens. Le but de cette
optimisation des surfaces et des
bords consiste limiter les phnomnes dblouissement tout en
conservant la prvention de lopacification capsulaire postrieure,
en particulier pour les matriaux
dont lindice de rfraction est
lev.

Exprimentalement, Holladay et
al. [28] ont constat limportance
des bords dans la survenue de phnomnes de halos et de croissants
lumineux en priphrie rtinienne.
Ces phnomnes sont plus frquents lorsque les bords sont accessibles, cest--dire si limplant est
dcentr, si loptique est de petit
diamtre (5,5 mm), lorsque la pupille est dilate et avant que ne survienne lopacification de la capsule
antrieure qui saccompagne souvent dune diminution des phnomnes lumineux parasites (moins
de lumire arrive alors sur le bord).
Erie et al. [29] ont mis en vidence
le rle de lindice de rfraction lev
et de la convexit des faces de
limplant, dans les phnomnes
de rflexion externe et interne, en
particulier pour les lumires incidentes latrales. Ces tudes ont
men des modifications des
rayons de courbures antrieures
et postrieures afin de rduire ces
phnomnes.
Bien que ces phnomnes de dysphotopsies ne soient pas totalement
lucids ni rsolus, dindniables
amliorations ont t apportes. Les
modifications de la gomtrie des
bords, des faces, de la texture et de
lindice de rfraction de limplant
constituent les principaux paramtres contribuant limiter la gne des
patients.

Transmission, longueurs
dondes, filtres
Si le cristallin est un dioptre convergent biconvexe dou dun pouvoir
accommodatif, il est galement un
filtre contribuant la protection
rtinienne. Si tous les implants
commercialiss sont munis dun
filtre protgeant des ultraviolets,
certains implants dont galement
destins filtrer la partie potentiellement toxique des longueurs dondes
dans le bleu. Si cet effet protecteur
se vrifiait, ce type de filtration
pourrait devenir, comme celle des
ultraviolets, un standard en termes
dimplantation.

765

T. Amzallag, J. Pynson

Lumire bleue
Le spectre lumineux visible se situe
entre les ultraviolets et les infrarouges entre 400 et 700 nm. La lumire
bleue correspond aux longueurs
dondes les plus courtes comprises
entre 400 et 500 nm. Elle correspond la longueur done la plus
nergtique dans le spectre visible,
ce qui explique sa phototoxicit
rtinienne. Cette phototoxict rtinienne concerne galement les ultraviolets vis--vis desquels nous
nous protgeons dj.

Implants filtrant
les ultraviolets

avec filtre aux ultraviolets. La rhodopsine et les pigments des cnes


ont des pics dabsorption dans lultraviolet proches, ce qui explique
pourquoi les photorcepteurs sont
si sensibles aux radiations UV. Les
cnes ayant un renouvellement
plus lent que les btonnets, ils sont
plus susceptibles de prsenter des
dommages permanents.
Des maculopathies induites par
la lumire du microscope opratoire et susceptibles de rduire
lacuit visuelle postopratoire ont
t rapportes [30-32].
Les yeux pseudophaques exposs
de hautes intensits de lumire
contenant des ultraviolets proches
prsentent une diminution de
lacuit visuelle 6 mois plus tard. Une
diminution de lacuit visuelle du
pseudophaque (sans filtre aux ultraviolets) en relation avec lexposition
aux ultraviolets a galement t retrouve [33, 34]. Ces rsultats plaident en la faveur de lintroduction
de filtres UV dans les LIO.

en France. Ils ne sont pas les premiers puisque des implants en


PMMA munis dun filtre jaune sont
dj utiliss, en particulier en Russie et au Japon.
Grce au chromophore jaune
intgr dans leur matriau, ces
implants prsentent des caractristiques dabsorption de la lumire proches de celles dun cristallin sain dun adulte de 53 ans,
et ce, en particulier pour les courtes longueurs donde comprises
entre 400 et 470 nanomtres
(fig. 13). Cette proprit de filtration dcrot rapidement audessus de 470 nm pour se rapprocher de celle dun enfant, puis
de celle dune LIO filtre UV, pour
prserver la qualit de vision des
couleurs du patient. Comme tous
les implants commercialiss en
France, ils sont galement quips dun filtre UV.
Les rsultats anatomiques postopratoires sont tout fait comparables ceux de la mme lentille
non teinte. La lueur pupillaire
nest pas influence par la teinte
jaune de limplant et aucun patient
ne dcrit de modification des couleurs.

Implants filtrant la lumire


bleue (fig. 12)
Plusieurs implants pliables filtrant
la lumire bleue sont disponibles

Transmission de la lumire
100,0
Implant avec
filtre UV

90,0
80,0
Transmission (%)

766

Le cristallin absorbe les ultraviolets


de 300 380 nm. Lextraction du
cristallin expose donc la rtine
aux ultraviolets proches (UVA). La
transmittance dun implant en
PMMA est de 70 % 300 nm et
de 90 % 350 nm. Les yeux aphaques et les yeux pseudophaques
sans filtre UV sont 46 fois plus
sensibles que les yeux phaques
380 nm. Les yeux pseudophaques
avec implant sans filtre UV prsentent une diminution du nombre de
cnes S compar aux yeux controlatraux porteurs dun implant

J. Fr. Ophtalmol.

70,0

Cristallin dun enfant de 4 ans

Cristallin dune personne


de 43 ans

60,0
SN60AT, 30.0D

50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
300

12 13
Figure 12 : Implants filtrant la lumire bleue.
Figure 13 : Transmission de la lumire travers diffrents types de filtres.

350

400

450

500
550
Longueur d'onde (nm)

600

650

700

Vol. 30, n 7, 2007

Lexamen clinique postopratoire ne prsente pas de particularit en particulier lexamen du fond


dil.

CONCLUSION
Lanalyse des caractristiques physico-chimiques des biomatriaux,
contribue, avec celle de son dessin,
au choix dune lentille intra-oculaire.
Laptitude de ces biomatriaux une
injection sre et un biocomportement intrasacculaire postopratoire
long terme de qualit, contribue
la scurit des procdures chirurgicales de cataracte. cet gard, les
tests en laboratoire nautorisent pas
de prdiction parfaite. Lobservation
et lvaluation clinique conservent
donc toute leur importance.

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