ATENCIN INTEGRADA DE LA EMBARAZADA Y EL RECIN NACIDO

FECHA:

HORA

N HISTORIA CLNICA

INSTITUCION

URGEN
CONT
CIAS
ROL

Identificacin TI - CC

MOTIVO DE CONSULTA/ENFERMEDAD ACTUAL/REVISION POR SISTEMAS

CONSULTA
CONSULTA
EXTERNA
EDAD: AOSINICIAL
17 AOS

Embarazo de 12 semanas, hace 1 con fiebre nocturna, prdida de apetito y

TELFONO FIJO/CELULAR

malestar general

DIRECCION

MUNICIPIO

QUIBDO

NOMBRE DE LA MADRE:

LAURA

MUNICIPIO

QUIBDO

PESO

50 KG

TALLA

1.49 M

IMC

22.52

T.A.

125/80

F.C.
Antecedentes Obstetricos
Gestaciones

F.R.

TEMP. C

Partos

Abortos

Espontneos

Prematuros

Hijos <2.500

Cesreas

HEMOCLASIFICACION

Provocado

COOMBS

Hijos >4.000

FECHA ULTIMA MENSTRUAC

Hijos Malformados

SI NO S

Hipertensin/Preeclampsia/Eclampasia en el ltimo embarazo

Fecha ltimo parto

2 AOS

Cirugas tracto reproductivo

EDAD GESTACIONAL

12 SEMANAS

Otros antecedentes

FECHA PROBABLE PARTO

VERIFICAR EL RIESGO DURANTE LA GESTACIN QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:

SI NO

Ha tenido control prenatal?

Cuantos controles
Percibe movimientos fetales?

Ha tenido fiebre recientemente?

Le ha salido lquido por la vagina?
Ha tenido flujo vaginal?
Padece alguna enfermedad?
Cul?

SI
SI
SI
SI
SI

Altura uterina (cm)

NO
NO
NO
NO
NO

SI NO
S
Cul?
I S NO Cul?
Consume drogas?
CERVEZA
I
Ha sufrido violencia o maltrato?
SI NO
Recibe algn medicamento?
Cul?

Cigarrillo?

Explique

SI NO

Inmunizacin toxoide tetnico?

# Dosis

No correlaci n con
edad
gestacional
Embarazo
M ltiple
Podali
Presentaci n an Trans
mala
Inteco
Palidez
verso Lev

Mano e
palmar
Caranso
Pies
Edema
Convulsione Visis n
P
rdida
de
Cefalea
s
borrosa
Signos de enfermedad
conciencia
San intensade
Cavidad
Inflam
trnasmisi n sexual
gra
Cari
Halito
bucal
aci n
do
es
sis

Hto

GESTACI N CON RIESGO

INMINENTE

GESTACI N
RIESGO

DE ALTO

Hb
VRDL 1
VRDL 2

Observaciones

VIH1

LOS PADRES NO SABEN DEL EMBARAZO

VIH2

GESTACION
RIESGO

Hepatitis B
Otro
Ecografa

DE BAJO

Es importante que usted llene todos los datos, estos los utilizar en el momento de clasificar el riesgo
de la enfermedad.
Recuerde que datos como el que los padres desconozcan el embarazo son factores de riesgo para el
embarazo actual y la salud de la madre.
Utilice siempre los cuadros de procedimiento para clasificar: Aunque Laura tiene muchos factores de riesgo
como la edad, toma cerveza, fuma, etc en este momento lo principal es que su embarazo cursa con palidez
intensa y se Clasifica como GESTACIN CON RIESGO INMINENTE. Recuerde que con al menos uno de
los signos que aparecen en la columna roja es suficiente para clasificar as el riesgo.
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL:

SI NO
SI NO
SI NO

Ha tenido contracciones?
Ha tenido hemorragia vaginal?
Le ha salido lquido por la vagina?
De qu color?

Contracciones en 10 min
FC fetal
Dilatacin cervical

Cef
Pod
lica
lica
Otra:
Mano
Edema:
Cara
Pies
Hemorragia
s
vaginal
Hto
Presentacin

SI
SI NO
SI NO

Ha tenido dolor de cabeza severo?

Ha tenido visin borrosa?
Ha tenido convulsiones?
Observaciones

PARTO CON RIESGO

INMINENTE
PARTO

DE ALTO RIESGO

PARTO

DE BAJO RIESGO

Hb
Hepatitis B
VRDL antes del parto2
VIH

ATENCIN DEL RECIN NACIDO EN SALA DE PARTOS

Fecha de nacimiento: Da

Mes:

Ao:

Hora:
Nombre:

Sexo:

Peso (kg)

Talla (cm)

F.C.

Temp ( C)

PC (cm)

5 min

T RMINO

POST RMINO

Edad gestacional (sem)

APGAR 1 min

PRET RMINO

10 min

Observaciones

PEG
BPN

AEG
MBP
N

GEG
EBPN

VERIFICAR LA NECESIDAD DE REANIMACIN

Prematu
ro
Apnea
Bradicar
dia
REANIMACION

Hipot
No respiraci n o
Meconio Respiraci n
Cianosis
nico
No llanto
Jadeo
Hipoxe
dificultosa
persistente
Estimul
Ventilacion con
Compresiones
mia
Intubaci
aci n
presi
n positiva
toracicas
Medicamentos:
n

REANIMACI N
CUIDADOS

RUTINARIOS

VERIFICAR RIESGO NEONATAL: PRIMERA VALORACIN DEL RECIN NACIDO

SI NO

Ruptura prematura de membranas

Tiempo
Fiebre materna:
Corioamnioitis -FC:

S
I

Liquido

Norm
Norm
al
Taq
Bra
al Nor
Vitalidad
uic
dic
mal
Icte
Pali
ardi
ardi
Pl
Cia
rici
dez
a
a
tor
nos
a
Anomalas congnitas
a
is
Respiracin
Llanto

NO Tiempo:

S TORCH SIDA
NOHistoria de ingesta de:
Cigarrill
I
Drogas
o
Antecedente de violencia
o Maltrato:
SI
Infeccin intrauterina:
Madre <20 aos

Alcohol

Otras alteraciones

Anor
Anor
mal
Anor
mal
mal
SI

ALTO

RIESGO AL NACER

MEDIANO
NACER

RIESGO AL

Cul?

Lesiones debidas al parto

BAJO

COMPLETAR EXAMEN FSICO Y EVALUAR OTROS PRBLEMAS:

ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES

DIAGNSTICO

DIAGNSTICOS

Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE:

1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
AL SERVICIO (Signos de Alarma):

TRATAMIENTO

2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE

CONTROL
Recin nacido
Madre
3. Cundo volver a consulta de nio
Sano o crecimiento y desarrollo:

4. Referido a consulta de:

5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS:

El 1 mes, Despertar si en 3 horas no
ha comido
Leche materna exclusiva
Sacar gases y acostar boca arriba
Revisin por mdico a los 3 das
del alta
Programa de Crecimiento y
Desarrollo
Programa de Vacunacin
6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO:

7. OTRAS RECOMENDACIONES:

NOMBRE Y CDIGO

FIRMA

RIESGO AL NACER

CDIGO

FECHA:

CONS
ATENCIN INTEGRADA DE LA EMBARAZADA Y EL
RECIN NACIDO
UR
HORA

MUNICIPIO

CONS
ULTA
ULTA

N HISTORIA CLNICA

INSTITUCION

Identificacin TI - CC
QUIBDO

NOMBRE DE LA MADRE:

LAURA

EXTER
INICI
NA
AL

MOTIVO DE CONSULTA/ENFERMEDAD ACTUAL/REVISION POR SISTEMAS

EDAD: AOS

Embarazo de 12 semanas, hace 1 con fiebre nocturna, prdida de apetito y

TELFONO FIJO/CELULAR

malestar general

DIRECCION

17 AOS

MUNICIPIO

QUIBDO

PESO

50 KG

TALLA

1.49 M

IMC

22.52

T.A.

125/80

F.C.
Antecedentes Obstetricos
Gestaciones

F.R.

TEMP. C
Partos

Abortos

Espontneos

Prematuros

Hijos <2.500

1
1

Cesreas

HEMOCLASIFICACION

Provocado

COOMBS

Hijos >4.000

FECHA ULTIMA MENSTRUAC

Hijos Malformados

FECHA PROBABLE PARTO

Hipertensin/Preeclampsia/Eclampasia en el ltimo embarazo

Fecha ltimo parto

CO
GE
NT
NCI
RO
AS
L

2 AOS

Otros antecedentes

EDAD GESTACIONAL

Cirugas tracto reproductivo

12 SEMANAS

Deben llenar todos los datos.

Recuerde que datos como el que los padres desconozcan el embarazo son factores de riesgo para el embarazo actual y la salud de
la madre.
Es importante siempre utilizar los cuadros de procedimiento.
Hola
Deben llenar todos los datos del encabezado de la historia clnica disponible y eso est muy bien
Recuerda que datos como el que los padres desconozcan el embarazo son factores de riesgo para el embarazo actual y la salud de la madre.
De acuerdo por la palidez extrema se clasifica como Gestacin con riesgo inminente. Pero con fiebre y anemia severa adems vive en Quibdo pudiera tratarse de Malaria y eso sera una enfermedad sistmica severa y tambin se calificara igual.
Es importante siempre utilizar los cuadros de procedimientos.
Felicitaciones est muy bien